PATIËNTENSTROMEN EN ZORGLOGISTIEK IN HET ZIEKENHUISGEBOUW

PATIËNTENSTROMEN EN ZORGLOGISTIEK IN HET ZIEKENHUISGEBOUW Logistiek en bouw

Vastgesteld

door het College bouw zorginstellingen op 5 maart 2007

© College bouw zorginstellingen, 2007 Rapportnummer 606

Patiëntenstromen en zorglogistiek in het ziekenhuisgebouw logistiek en bouw

INHOUDSOPGAVE Samenvatting

3

1. Inleiding

10

2. Zorglogistiek 2.1 Verschillende soorten van logistiek 2.2 Procesgerichte benadering 2.3 Afdeling- en ketenlogistiek 2.4 Beslissingsniveaus en zorglogistiek

13 13 13 13 13

3. Lessen uit de industrie 3.1 Processen in de industrie en de zorg 3.2 Lean Thinking 3.3 Het focused Factory concept

17 17 17 20

4. De logistieke hoofdstructuur 4.1 Inleiding 4.2 Ordening op basis van doelgroepen of thema’s 4.3 Ordening op basis van proceskenmerken of stromen 4.4 Ordening op basis van product- marktcombinaties 4.5 Relatie met het schillenmodel 4.6 Evaluatie

23 23 23 25 28 30 31

5. Logistieke hoofdstromen 5.1 Stromen acute patiënten 5.2 Stromen electieve patiënten

33 34 35

6. Analyse van recente plannen voor vervangende nieuwbouw 6.1 Inleiding 6.2 Reinier de Graaf Gasthuis, Delft 6.3 Deventer Ziekenhuis, Deventer 6.4 Martini Ziekenhuis, Groningen 6.5 Maaslandziekenhuis (Orbis Medisch Zorgconcern), Sittard 6.6 Mesos Medisch Centrum, Utrecht 6.7 Evaluatie

37 37 37 39 40 42 43 44

7. Conclusies en vervolg 7.1 Conclusies ten aanzien van de logistieke hoofdstructuur en bouw 7.2 Vervolg

45 45 47

Referenties Bijlage 1: Brief d.d. 5 maart 2007 aan de minister van VWS Bijlage 2: Overzichtstekeningen geanalyseerde ziekenhuisplannen

Cbz/nr 1 0046-07 Zorglogistiek en bouw Rapport.doc

49

2


SAMENVATTING Door de toegenomen mondigheid van de klant en de introductie van een markt voor de zorg is het voor instellingen een noodzaak om zowel klantgericht als met een concurrerende prijs zorg aan te bieden. Dit heeft consequenties voor de organisatie van de zorgprocessen. Zorglogistiek staat daarom volop in de belangstelling. Zorglogistiek en bouwkundige infrastructuur zijn nauw met elkaar verbonden omdat de bouwkundige infrastructuur de organisatie van de zorgprocessen dient te ondersteunen. Toch heeft deze relatie tot nu toe relatief weinig aandacht gekregen. Dat is begrijpelijk omdat het bij de optimalisatie van de zorgprocessen thans veelal om projecten voor enkele doelgroepen gaat en de optimalisatieslag zich (mede daardoor) meestal binnen de bestaande gebouwde infrastructuur voltrekt. Daarom heeft het Bouwcollege, binnen het kader van zijn werkprogramma, onderzoek gedaan naar de mogelijkheden voor zorglogistieke optimalisatie voor de ziekenhuiszorg en de gevolgen hiervan voor de bouw. De nadruk ligt op de ziekenhuisbrede structuur voor de organisatie van de zorgprocessen, de logistieke hoofdstructuur, en de consequenties hiervan voor de bouw. Het onderzoek is in hoofdzaak gebaseerd op literatuuronderzoek, analyse van bouwplannen van ziekenhuizen en gesprekken met instellingen.

Zorglogistiek en bouw Zorglogistiek is de coördinatie van alle stappen in het zorgproces die nodig zijn om de vraag van de klant, tegen een concurrerende prijs en een concurrerend serviceniveau, te beantwoorden. Zorglogistiek is een vorm van productielogistiek(-besturing). Bij het serviceniveau, de klantgerichtheid, gaat het bijvoorbeeld om wachttijden voor een eerste poli bezoek en doorlooptijden van eerste polibezoek tot en met ontslag. Een serviceaspect van een ander type is de afstand en de route die een patiënt in een instelling moet afleggen. Hier gaat het om de patiëntenlogistiek. Het is een aspect van de zorglogistiek. De relatie bouw en (zorg)logistiek heeft twee aspecten. Het eerste aspect is de omvang van de met het gebouw verbonden capaciteitsoorten zoals bijvoorbeeld operatiekamers. Het verhogen van het serviceniveau kan, zonder aanvullende maatregelen, ten koste gaan van de doelmatigheid door een lage bezetting van de capaciteiten. Voor de instelling is het nu zaak om het productieproces zo in te richten dat zowel het serviceniveau voor de cliënten als de doelmatigheid van het aanbod toeneemt. Het tweede aspect betreft de stromen van patiënten, bezoekers aan patiënten, personeel en goederen. Dit raakt de bouwkundige lay-out. Omdat het verbeteren van de ene soort logistiek ten koste kan gaan van de andere moet een prioritering worden aangebracht. Klantgericht organiseren impliceert dat de patiëntenlogistiek hoge prioriteit krijgt. De relatie zorglogistiek (productielogistiek) en lay-out planning, waarbij patiëntenlogistiek en personeelslogistiek de verbindende schakels zijn, is nog niet systematisch onderzocht. In dit onderzoek geven we daar aanzetten voor. Klant- en procesgericht organiseren Een belangrijke les uit de industriële productielogistiek is dat de traditionele aanbodgerichte organisatie op basis van afdelingen voor gelijksoortige activiteiten dient te worden vervangen door een organisatie


3


die is georiënteerd op de klantvraag en de hierop gerichte processen. Voor een logistieke optimalisatie is het vervolgens van belang gelijksoortige processen te clusteren. Naast het inmiddels alom bekende focused factory concept, waarin het gaat om het afsplitsen van processen die zich lenen voor standaardisatie, is met name het brede paradigma van Lean Thinking voor de curatieve zorg relevant. Kern van Lean Thinking is dat het productieproces zodanig wordt ingericht dat alle vormen van verspilling (Waste) worden geëlimineerd. Vormen van verspilling zijn ondermeer: wachttijden, reistijden, voorraden, onnodige processtappen, fouten en ook kosten voor de productiecoördinatie. Gerelateerd aan Lean Thinking is het Just In Time (JIT) principe: gedreven door de klantvraag worden onderdelen geproduceerd als ze nodig zijn voor de productie, niet later maar ook niet eerder. JIT is niet alleen voor de goederenlogistiek maar ook voor de zorglogistiek toepasbaar. Over het algemeen zijn de ziekenhuizen in ons land nog overwegend aanbodgericht georganiseerd. De instellingen trachten de organisatie in meer of mindere mate te kantelen naar een meer op de klantvraag en daarbij behorende processen gerichte oriëntatie. Dit kantelen is op twee organisatie- en besluitvormingniveaus van de instelling aan de orde: - het niveau van de afzonderlijke patiëntengroepen. Hier gaat het om de operationele coördinatie van de activiteiten van de diverse disciplines op basis van klinische paden en de capaciteiten middelenplanning op basis van zorgprogramma’s; - het niveau van de ziekenhuisbrede structuur waarbinnen de processen voor de afzonderlijke patiëntengroepen worden georganiseerd en geoptimaliseerd: de logistieke hoofdstructuur. Klinische paden (zorgpaden) en zorgprogramma’s dienen ertoe de zorgprocessen voor afzonderlijke patiëntengroepen te stroomlijnen. Bij klinische paden/zorgpaden gaat het om de optimalisering van de kwaliteit en doelmatigheid van de zorgprocessen door protocollering en evaluatie. De nadruk ligt op de interdisciplinaire coördinatie. Bij de zorgprogramma’s gaat het om de tactische en operationele planning en beheer van capaciteiten en middelen. Belangrijke kenmerken van de zorgprocessen in ziekenhuizen zijn de variabiliteit en de onzekerheid. Deze kenmerken zijn betrekkelijk omdat ook voor de zorgprocessen standaardisering in zorgprogramma’s mogelijk is waardoor de processen planbaar worden. Veel ziekenhuizen hebben de ambitie om op korte termijn 60 tot 80% van de zorg in een relatief beperkt aantal zorgprogramma’s te vatten. De met zorgprogramma’s en zorgpaden te behalen winst wordt optimaal benut door een digitalisering van de informatiestromen in een elektronisch patiëntendossier (EPD). Zorgprogramma’s die gekoppeld zijn aan een EPD bieden ook de mogelijkheden om een relatie met de capaciteitsplanning te leggen en hierbij het Just in Time principe toe te passen. Hierdoor worden doorstroming en capaciteitsbenutting geoptimaliseerd. Bovendien wordt de administratieve lastendruk voor professionals er aanzienlijk door verminderd.

De logistieke hoofdstructuur en bouw Voor het kantelen van de instellingsbrede structuur voor de organisatie van de zorgprocessen naar een ordening die op de klantvraag is gericht, onderkennen wij in hoofdlijnen twee invalshoeken: - doelgroepen of thema’s zoals moeder en kind;


4


-

“stromen” op basis van proceskenmerken waarbij het onderscheid electief/ spoed de belangrijkste is. De twee ordeningsprincipes sluiten elkaar niet uit. Doelgroepen Een toenemend aantal grote ziekenhuizen kiest voor een organisatie op basis van brede doelgroepen of thema’s. Hierbij worden de medische (poort) specialismen of delen daarvan geclusterd. Dit is een internationale trend. In enkele plannen voor vervangende nieuwbouw van ziekenhuizen in ons land wordt dit ook vertaald naar de ruimtelijke organisatie. De patiëntgebonden voorzieningen voor patiënten uit één doelgroep worden bij elkaar geplaatst en eventueel gedeconcentreerd. Dit leidt tot korte afstanden voor de patiënt en mogelijkheden om een bouwdeel een eigen, op de soort zorg afgestemde, “identiteit” te geven. De laboratoria (voor zover deze diensten niet zijn uitbesteed) en kapitaalintensieve shared recources zoals de OK, IC en hartbewaking blijven hierbij uit oogpunt van kwaliteit en doelmatigheid gecentraliseerd. Veelal worden de erkende specialismen in zijn geheel in een cluster ondergebracht. Dit is gunstig uit oogpunt van personeelslogistiek. In het ErasmusMC echter worden erkende specialismen voor meerdere doelgroepen ingezet. De omvang van de productie en van de formatie van medisch personeel van dit academisch ziekenhuis laten dit ook toe. Voorzover de clustering samengaat met een ruimtelijke deconcentratie heeft dit een prijs: minder flexibele inzet van met name spreekuureenheden en (eventueel) bedden en, ingeval van deconcentratie van medische technologie en menskracht, schaalnadelen. Een ordening op basis van doelgroepen vereist een zekere omvang van de organisatie. Om de gedachten te bepalen: een verzorgde bevolking van tenminste zo’n 240.000 inwoners. Stromen De gedachte achter de stromenbenadering is dat in een ziekenhuis patiëntenstromen te onderscheiden zijn die verschillen uit oogpunt van zowel logistieke proceskenmerken als bijvoorbeeld planbaarheid, bedrijfscultuur, gewenste sfeer et cetera. In de huidige praktijk beperkt de organisatie van de zorgprocessen op basis van proceskenmerken zich hoofdzakelijk tot het tot op zekere hoogte scheiden van de spoedeisende zorg van de electieve zorg en het creëren van productiestraten volgens het focused factory concept. Wij komen tot de volgende vijf primaire stromen: vijf primaire stromen Spoedeisende 1. Eenvoudige spoedeisende zorg, see & treat benadering toepasbaar zorg 2. Complexere spoedeisende zorg 3. Kortdurende electieve zorg met een in hoge mate standaardiseerbaar zorgproces Electieve zorg 4. Electieve zorg met een geringe standaardiseerbaarheid (case management) 5. Langdurige of chronische electieve (poliklinische) zorg De voor de industrie ontwikkelde Customer Value Strategy van Treacy en Wiersema zien wij als een variant van de stromenbenadering. In deze leer worden drie marktstrategieën onderscheiden: operational excellence (procesoptimalisatie), product leadership (productoptimalisatie) en customer


5


intimacy (optimalisatie klantrelatie). De strategieën stellen verschillende eisen aan de organisatie van de bedrijfsprocessen, de bedrijfscultuur en de uitstraling van het gebouw. Enkele meerlocatie- ziekenhuizen gebruiken de benadering voor het profileren van de afzonderlijke locaties, ook in bouwkundig opzicht. Scheiden stromen Voor een zorglogistieke optimalisatie moeten de stromen met gelijksoortige zorgprocessen zoveel mogelijk gescheiden worden door een goede capaciteitsplanning en/of een ruimtelijke scheiding. Voor het scheiden van de stroom spoedpatiënten van de electieve patiënten wordt (voor nieuwbouw), met het oog op de patiëntenlogistiek, een aparte vrije route voor de spoedpatiënten gecreëerd van de SEH naar de beeldvormende techniek, de OK, de verloskamer, de IC en CCU. Een verdere scheiding van spoed en electief kan worden gerealiseerd door de oprichting van een acute opnameafdeling bij de SEH die een veel ruimere functie heeft dan de in veel ziekenhuizen bestaande observatieunits. Er zijn aanwijzingen dat door de gerichte werkwijze op deze afdelingen de totale verblijfsduur van spoedpatiënten in het ziekenhuis daalt. De mate van standaardiseerbaarheid van het zorgproces is van belang met het oog op de toepasbaarheid van het focused factory concept. Dit concept is niet voor alle zorgproducten toepasbaar, maar wel breder dan alleen de hoogvolume kortdurende electieve zorg (cataract-, heupoperaties etc). Eerder gaf het Bouwcollege aan dat het bijvoorbeeld ook voor chronisch zieken toepasbaar is. Een bij het focused factory concept behorende strategische keuze met consequenties voor de bouw is: een aparte focuskliniek of een “kliniek in een kliniek” en, hiermee samenhangend, wel of niet een gespecialiseerde OK? Het blijkt dat ziekenhuizen hierin verschillende keuzen maken. Een focused factory als “kliniek in een kliniek” zoals dat door de uitvinder van het concept werd bepleit is uit oogpunt van benutting van de infrastructuur, en met name voor de OK, doelmatiger. Een aparte focuskliniek heeft als voordeel dat eenvoudiger de bedrijfscultuur voor de zorgverleners, de sfeer voor de cliënt en de uitstraling van het gebouw kan worden afgestemd op de soort zorg. Daarnaast kan een aparte focuskliniek een rationele keuze zijn uit oogpunt van vastgoedbeleid en marktstrategie, wanneer een locatie na een fusie vrijkomt. Het zorgproces van een chronisch zieke die over een lange periode regelmatig voor controle en ondersteuning bij de zelfzorg een beroep doet op het zorgaanbod verschilt niet wezenlijk van dat voor de electieve patiënt. Hier staat echter tegenover dat de zorg voor en ondersteuning van chronisch zieken een heel eigen karakter heeft en in belangrijke mate niet-medisch specialistisch is. Deze kenmerken én het grote volume zijn argumenten om de zorgprocessen als aparte substroom te onderscheiden. Op grond hiervan pleitte het Bouwcollege er in een eerder advies voor om voor de chronisch zieken kleinschalige voorzieningen buiten de hoofdlocatie van een ziekenhuis te realiseren. Consequenties bouwkundige hoofdstructuur Een logistieke ordening op basis van stromen en een ordening op basis van doelgroepen leiden tot een andere wijze waarop de diverse stromen zich door het gebouw bewegen. Dit heeft gevolgen voor de ruimtelijke plaatsing van de functies poliklinisch spreekuur, onderzoek en behandeling en verpleging in het gebouw. We hebben vijf plannen voor vervangende nieuwbouw geanalyseerd. Een relatie tussen het ordeningsprincipe en de hoofdstructuur van het gebouw, dat wil zeggen de wijze waarop de bouwdelen zijn gerangschikt (in bijvoorbeeld een passagestructuur of een kamstructuur), hebben we niet gevonden.


6


Flexibiliteit gebouw en doelmatigheid gebruik capaciteiten Voor de stromenbenadering blijft, ceteris paribus, de ruimtelijk-bouwkundige structuur van de patiëntgebonden voorzieningen functioneel: spreekuurunits, voorzieningen voor onderzoek en behandeling respectievelijk algemene bedden worden bij elkaar geplaatst. De stromen staan hier dwars op. De capaciteiten voor met name verpleging en poliklinisch spreekuur kunnen zo flexibel ingezet worden voor de diverse specialismen/doelgroepen. Voor de functies worden in bouwplannen in meer of mindere mate specifieke gebouwonderdelen gemaakt. De omzetting van capaciteiten van bijvoorbeeld een verpleegafdeling in een spreekuurafdeling is dan minder makkelijk te realiseren. Bij de ordening op basis van doelgroepen worden de patiëntgebonden voorzieningen zo veel mogelijk geclusterd. Dit vereist een uniforme structuur, vloeroppervlak en verdiepingshoogte, en daarmee met flexibiliteit in het gebruik per bouwdeel. De capaciteiten voor de functies kunnen niet flexibel worden ingezet voor verschillende doelgroepen. Tussen capaciteiten kan wel betrekkelijk eenvoudig worden geschoven. Logistieke optimalisatie en optimalisatie vastgoedportefeuille De stromenbenadering sluit goed aan bij het door het Bouwcollege voor het strategisch vastgoedbeleid geïntroduceerde schillenmodel. Het model bevordert een flexibele vastgoedportefeuille. In het model worden de activiteiten van een ziekenhuis, op basis van de eisen die aan het gebouw worden gesteld, verdeeld over een kern met drie schillen. De kern wordt hotfloor genoemd en omvat de kapitaalintensieve hightech functies die sectorspecifieke eisen aan het gebouw stellen zoals de OK. De eerste schil, de “fabriek”, omvat de medische en andere ondersteunende voorzieningen De tweede schil omvat de hotelfunctie: het beddenhuis. De buitenste schil huisvest activiteiten die ook in een gewoon kantoor kunnen worden ondergebracht, zoals het poliklinisch spreekuur houden. In een extreme variant is de opbouw van de kern en de drie schillen bepalend voor de ruimtelijke organisatie van de zorgprocessen. Dit heeft gevolgen voor de functionele en bedrijfsorganisatorische relaties en de patiëntenlogistiek. In een hybride variant wordt daarom naar een balans gezocht tussen flexibiliteit uit oogpunt van vastgoedbeleid enerzijds en organisatorische doelmatigheid en patiëntenlogistiek anderzijds. De schil “fabriek”, laten we buiten beschouwing omdat de ondersteunende functies ook buiten het gebouwencomplex geplaatst of uitbesteed kunnen worden. Onderstaand schema toont per stroom welke markstrategie van toepassing is en, met een “X”, van welke schil gebruik wordt gemaakt. Relatie tussen stromen, strategie en schillen/ huisvestingscomponenten stromen marktstrategie schillen hotfloor hotel kantoor Spoed X Product leadership Electief, casemanagement X X X Electief, standaardiseerbaar Operational excellence x X X Chronisch (ambulant) Customer intimacy X De electieve patiënten met een standaardiseerbaar zorgproces maken in beperktere mate gebruik van de hotfloor dan de complexe spoedpatiënten en de patiënten met casemanagement.


7


Conclusies logistieke hoofdstructuur en bouw De bouwkundige infrastructuur moet en kan optimalisatie van de ziekenhuisbrede zorglogistiek ondersteunen. Voorwaarde is wel dat er een goed doordachte visie op de logistieke hoofdstructuur is. Het onderzoek biedt hier bouwstenen voor. We onderscheiden twee benaderingen voor het kantelen van de organisatie naar een oriëntatie op de klantvraag en daarbij behorende processen: de doelgroepen - en de stromenbenadering. De benaderingen sluiten elkaar niet uit. Dé ideale mix bestaat niet. Maatwerk is nodig waarbij omvang van het ziekenhuis, het functiepakket en de opleidingen onderzoeken onderwijs taken een rol spelen. Voor de logistieke processen in een ziekenhuis en ook de passende logistieke hoofdstructuur is de schaal waarop de instelling opereert van groot belang. Het volledig en over de volle breedte doorvoeren van de doelgroepenbenadering vereist een voldoende omvang van de organisatie, om de gedachten te bepalen: een adherente bevolking van tenminste 240.000 inwoners. Zij heeft met name meerwaarde bij de academische ziekenhuizen. In deze zeer grote ziekenhuizen kan zo door de vorming van herkenbare ruimtelijke eenheden de menselijke maat terug gebracht worden. De stromenbenadering kan als algemeen ordeningsprincipe worden gehanteerd. Voor kleinere ziekenhuizen is dit het hoofdordeningsprincipe. Beide ordeningsprincipes leiden tot een betere patiëntenlogistiek en hebben als uitgangspunt dat ook de sfeer en gebouwde omgeving et cetera voor de onderscheiden geclusterde processen verschilt. Dit kan meer geprononceerd tot uiting komen in de stromenbenadering. De stromenbenadering, met de daarvoor door ons onderscheiden vijf primaire stromen, biedt een goed uitgangspunt voor een logistieke optimalisatie waarbij ook rekening wordt gehouden met verschillen in marktstrategische prioriteiten. De doelgroepenbenadering is, wanneer de indeling gebaseerd is op een clustering van erkende specialismen, doelmatig uit oogpunt van personeelslogistiek. Bij de stromenbenadering kunnen de capaciteiten van met name bedden en spreekuureenheden flexibel worden ingezet voor de verschillende specialismen/ patiëntengroepen. De capaciteiten van deze functies kunnen daarentegen minder eenvoudig worden vergroot of verkleind. Voor de doelgroepen benadering geldt het omgekeerde. Een relatie tussen de logistieke hoofdstructuur en de bouwkundige hoofdstructuur, de wijze waarop de bouwdelen zijn gerangschikt, hebben we in recente plannen voor vervangende nieuwbouw niet gevonden. Wel stellen de twee benaderingswijzen verschillende eisen aan het dimensioneren van de bouwdelen. De doelgroepenbenadering gaat samen met een uniforme dimensionering van de bouwdelen en daardoor flexibiliteit in het gebruik. Dit leidt tot relatief lage aanpassingskosten gedurende de levensduur van het gebouw maar mogelijk tot relatief hoge initiële investeringen. Bij de stromenbenadering kunnen de bouwdelen worden afgestemd op de functie die er in gehuisvest. Dit gaat ten koste van de gebruiksflexibiliteit. Hier staat tegenover dat deze benadering goed aansluit bij het zogenaamde schillenmodel voor de huisvestingscomponenten dat is gericht op optimalisatie van de vastgoedportefeuille.


8


Vervolg De ontwikkelingen en inzichten in zorglogistiek en de relatie met de bouw staan niet stil. Voor het Bouwcollege blijft het een vast aandachtspunt. Wij zijn voornemens om de komende tijd de bevindingen in samenwerking met ziekenhuizen verder uit te werken. Het onderzoek krijgt ook een vervolg bij de uitwerking van het concept van het kernziekenhuis en het hierbij behorende schillenmodel voor de verschillende huisvestingscomponenten. Ziekenhuisprocessen zijn vanwege de onderlinge verwevenheid met elkaar en met de diverse capaciteitssoorten almede door de inherente onzekerheid van veel processen zeer complex. Voor het evalueren van strategische keuzen voor de organisatie van deze processen, zoals die in dit onderzoek aan de orde kwamen, is computersimulatie onontkoombaar. Nu onderzoeken we, in samenwerking met universiteiten en onderzoeksbureaus, de toepasbaarheid van computersimulatie voor strategische logistieke keuzen met grote consequenties voor bouw en huisvesting.


9


1. INLEIDING Zorglogistiek staat volop in de belangstelling. Zorglogistiek en bouwkundige infrastructuur zijn nauw met elkaar verbonden vanwege het uitgangspunt dat de bouwkundige infrastructuur de organisatie van de zorgprocessen dient te ondersteunen. Toch heeft deze relatie tot nu toe relatief weinig aandacht gekregen. Dat is begrijpelijk omdat het bij de optimalisatie van de zorgprocessen thans veelal om projecten voor enkele doelgroepen gaat en de optimalisatieslag zich (mede daardoor) meestal binnen de bestaande gebouwde infrastructuur voltrekt. Binnen het kader van het werkprogramma 2006 van het Bouwcollege onderzoeken we daarom de toepasbaarheid en toepassing van logistieke benaderingen voor de curatieve zorg en de gevolgen voor de bouw en de huisvesting van de zorgprocessen. De vraag voor het onderzoek is hoe de zorglogistieke optimalisatie kan worden ondersteund door het gebouw. De nadruk ligt op de ziekenhuisbrede structuur voor de organisatie van de zorgprocessen, de logistieke hoofdstructuur, en de consequenties hiervan voor de bouw. De context voor het onderzoek is de volgende. De patiënt heet inmiddels klant en accepteert bijvoorbeeld geen lange wachttijden meer. Daarnaast wordt voor de zorg een markt geïntroduceerd waarbij instellingen concurreren op prijs en kwaliteit. Door deze ontwikkelingen is het voor zorginstellingen een noodzaak om het serviceniveau voor de klant, de klantgerichtheid, en de doelmatigheid van het zorgaanbod te optimaliseren. Bij het serviceniveau moet, naast wachttijden, gedacht worden aan doorlooptijden van onder meer eerste polibezoek tot en met ontslag, het nakomen van een afgesproken datum voor een operatie en de tijdige beschikbaarheid van zorg in acute situaties. Een serviceaspect van een ander type is de afstand die een patiënt in een instelling moet afleggen voor bijvoorbeeld verschillende onderzoeken die bij hetzelfde bezoek na elkaar plaatsvinden. Bij doelmatigheid van het aanbod gaat het met name om: de bezettingsgraad van dure materiële voorzieningen en professionals (zo min mogelijk wachten ’reistijden’), de functionele relaties in het dagelijks werk tussen professionals en afdelingen en (mede in samenhang met deze punten) de exploitatiekosten. Het verhogen van het serviceniveau kan, zonder aanvullende maatregelen, ten koste gaan van de doelmatigheid door bijvoorbeeld lage bezettingsgraden. De uitdaging voor de instelling is nu om, door een goede afstemming van de diverse capaciteiten op elkaar en op de grote verscheidenheid aan zorgprocessen, zowel het serviceniveau voor de cliënt als de doelmatigheid te verbeteren. Dit is bij uitstek een zorglogistiek vraagstuk. Zorglogistiek omvat de coördinatie van alle stappen in het zorgproces die nodig zijn om de vraag van de klant afdoende te beantwoorden. In een marktomgeving dient dit te gebeuren tegen een concurrerende prijs en een concurrerend serviceniveau voor de cliënt. Het is een vorm van productielogistiek(-besturing). Naast wachttijden, doorlooptijden en leveringsbetrouwbaarheid is de wijze waarop patiëntenstromen door het gebouw bewegen, de patiëntenlogistiek, van betekenis voor het klantgerichtheid. Voor de patiëntenlogistiek is de lay-out, in het bijzonder de ruimtelijke plaatsing van de patiëntgebonden voorzieningen ten opzichte van elkaar, bepalend. Voor de lay-out planning zijn echter naast patiëntenstromen ook de stromen bezoekers aan opgenomen patiënten, de stromen personeel en de goederenstromen van belang. Omdat het verbeteren van de ene soort logistiek ten koste kan gaan van de andere moeten prioriteiten worden gesteld. Patiëntgericht organiseren impliceert dat de patiëntenlogistiek hoge prioriteit krijgt. Dit kan echter ten koste gaan van de doelmatigheid van het


10


aanbod wanneer dit leidt tot het opsplitsen van bepaalde capaciteiten, het ruimtelijk scheiden van, uit oogpunt van bedrijfsvoering samenhangende, capaciteitsoorten of langere looplijnen voor het personeel. Ook hier is de uitdaging daarom het zowel het serviceniveau voor de klant als de doelmatigheid van het aanbod te verbeteren. De relatie tussen (zorg)logistiek en gebouwde infrastructuur heeft aldus twee aspecten. De eerste is de omvang van de met het gebouw verbonden capaciteiten van bijvoorbeeld operatiekamers, faciliteiten voor beeldvormende diagnostiek en spreekuurafdelingen. Het tweede aspect betreft de ruimtelijke plaatsing van de met het gebouw verbonden capaciteiten, de bouwkundige lay-out, met het oog op de stromen van patiënten, bezoekers aan patiënten, personeel en goederen. De relatie zorglogistiek en lay-out planning, waarbij patiëntenlogistiek en personeelslogistiek de verbindende schakels zijn, is nog niet systematisch onderzocht. In dit onderzoek geven we daar aanzetten voor. Bij het onderzoek naar de toepasbaarheid van logistieke concepten nemen we ook belangrijke logistieke benaderingen uit de commerciële (maak) industrie onder de loupe. De zorgsector loopt achter op de maakindustrie in het overnemen van nieuwe benaderingen voor de productiebesturing. De laatste jaren neemt de belangstelling voor productielogistiek in de ziekenhuissector echter snel toe. Zo werd het focused factory concept ruim 30 jaar geleden voor de maakindustrie geïntroduceerd; het vond zo’n 5 jaar geleden zijn weg naar de ziekenhuiszorg en kan zich nu in een zeer grote populariteit verheugen. Denk hierbij aan de productiestraten voor bijvoorbeeld cataractoperaties en het vervangen van een versleten heup. Focused factory is echter slechts één van de relevante logistieke concepten uit de industrie. Deze rapportage is gebaseerd op literatuuronderzoek, analyse van bouwplannen van ziekenhuizen, gesprekken in instellingen en met onderzoekers alsmede op de resultaten van bijgewoonde symposia. In deze rapportage vindt de uitwerking plaats voor de ziekenhuiszorg. De bevindingen zijn in hoofdlijnen ook toepasbaar voor de curatieve GGZ.

Leeswijzer In het nu volgende hoofdstuk bespreken we het begrippenkader. Allereerst worden de verschillende soorten logistiek en relatie daartussen besproken. Hierop aansluitend lichten we onder meer toe dat een logistieke benadering een procesgerichte benadering impliceert en geven we aan wat het verschil is tussen een procesgerichte en een functioneel (aanbod)georiënteerde ziekenhuisorganisatie. In hoofdstuk 3 behandelen we de lessen die voor de curatieve zorg getrokken kunnen worden uit productielogistieke benaderingen uit de industrie. Na een korte schets van de verschillen tussen industriële processen en zorgprocessen gaan we in op deze lessen in algemene zin. Hierna bespreken we twee belangrijke en actuele paradigma’s voor de industriële productie: het brede paradigma van Lean Thinking en het meer specifieke Focused Factory concept. We geven aan wat de relevantie is voor de zorg en de huisvesting van zorgprocessen. De ziekenhuisbrede structuur voor de coördinatie van de zorgprocessen, de logistieke hoofdstructuur, is het onderwerp voor hoofdstuk 4. Al decennia trachten ziekenhuizen de organisatie te kantelen van een


11


aanbodgerichte naar een meer klantgerichte oriëntatie of beraden zich hierop. We bespreken, mede aan de hand van praktijkvoorbeelden, de belangrijkste benaderingen voor deze heroriëntatie van de logistieke hoofdstructuur: doelgroepen of thema’s en proceskenmerken of stromen. De bouwkundige consequenties van de twee benaderingen verschilt. De oriëntatie op basis van stromen werken we verder uit waarbij we vijf primaire stromen onderscheiden. In dit hoofdstuk gaan we ook in op de relatie tussen de logistieke hoofdstructuur en het door het Bouwcollege voor het strategische vastgoedbeleid geïntroduceerde schillenmodel voor de huisvestingscomponenten. In hoofdstuk 5 verbijzonderen we de logistieke hoofdstromen in een ziekenhuis nader. Voor de afzonderlijke stromen geven we voorbeelden van mogelijkheden van procesoptimalisatie met de consequenties hiervan voor bouw en huisvesting. In hoofdstuk 6 analyseren we de logistieke merites van vijf recente plannen voor vervangende nieuwbouw. Hierbij analyseren we de stromen van patiënten, bezoekers, medewerkers en goederen. In het laatste hoofdstuk trekken we conclusies met betrekking tot de logistieke hoofdstructuur en de consequenties voor de bouw en geven we het vervolg voor dit onderzoek aan.


12


2. ZORGLOGISTIEK In dit hoofdstuk geven we het conceptueel kader voor zorglogistiek.

2.1 Verschillende soorten van logistiek In de inleiding werd het begrip zorg(productie)logistiek omschreven als een vorm van productielogistiek of productiebesturing. Zij richt zich op het zogenaamde primaire proces; voor de zorg is dit het proces dat direct gericht is op de totstandkoming van het zorgproduct. Een andere, en waarschijnlijk bekendere, soort logistiek is de distributielogistiek. In deze logistiek gaat het om de fysieke stromen van goederen, patiënten, personeel en van bezoekers aan patiënten. In de zorg is, in tegenstelling tot de industrie, de goederenlogistiek van ondergeschikt belang. Distributielogistiek, met als componenten patiëntenlogistiek, personeelslogistiek et cetera, is een aspect van zorg(productie)logistiek. In de praktijk wordt zorglogistiek vaak patiëntenlogistiek genoemd. Wij onderscheiden de twee begrippen en reserveren het begrip patiëntenlogistiek voor de fysieke verplaatsing van patiënten.

2.2 Procesgerichte benadering Een logistieke benadering impliceert een procesgerichte benadering. De zorgprocessen omvatten de opeenvolgende “bewerkings”stappen die gezet moeten worden om de vraag van de cliënt te beantwoorden. In de ziekenhuiszorg gaat het hierbij om: het eerste consult aan een specialist, diagnostisch onderzoek A, tweede consult etc. Vanuit logistiek oogpunt is niet alleen de volgorde van de bewerkingen van belang, maar ook de tijdsduur hiervan, het beslag op de capaciteiten als een lab en professionals, de (wacht)tijd tussen de stappen en de totale doorlooptijd. Een procesgerichte benadering maakt het mogelijk systematisch te sturen op doelstellingen ten aanzien van bijvoorbeeld toegangstijden en doorlooptijden. Onderstaande figuur toont een eenvoudig rechttoe- rechtaan proces. Let wel: zorgprocessen zijn over het algemeen complexer met loops en onzekerheden in de overgangen van de ene naar de andere stap.


13


Figuur 1: Procesbeschrijving

Procesbeschrijving van een simpel

rechttoe-rechtaan proces

Throughput: proces met serie opeenvolgende bewerkingen

Input: vraag door patiënten

t leidt tot beslag op productiemiddelen

Capaciteiten (productiemiddelen) bewerking: consult, röntgenfoto etc

wachten

Output: doorlooptijd met componenten etc. bezettingsgraad capaciteiten (units)

capaciteitssoort: specialist, OK, IC etc

Het procesdenken is in de zorg nog niet sterk ontwikkeld maar neemt snel toe. Bij een groot aantal ziekenhuizen heeft het procesdenken door de introductie van klinische paden of zorgprogramma’s, al dan niet in samenhang met het project Sneller Beter, een impuls gekregen. In het signaleringsrapport Zorgpaden en zorginfrastructuur (2004)1 vestigde het Bouwcollege de aandacht op de relevantie van zorgpaden (klinische paden) voor strategische beslissingen over vastgoed. Ziekenhuizen zijn (in Europa) over het algemeen nog (overwegend) functioneel georganiseerd. Het is een organisatie met een afdelingstructuur op basis van de gespecialiseerde activiteiten (bijvoorbeeld polikliniek, röntgen, OK, verpleging) die vaak ook nog voor een deel naar medisch specialisme zijn verdeeld. Patiëntenstromen gaan kriskras door deze organisatie heen. Een procesgerichte organisatie volgt het zorgproces en staat daarmee dwars op een functionele organisatie. In een functionele organisatie staat de kwaliteit van de activiteiten en de doelmatigheid van de afdelingen centraal. Tezamen met de verregaande specialisatie van professionals en technologie is het binnen een functionele structuur moeilijk om processen en capaciteiten effectief op elkaar en op de klantvraag af te stemmen. Daarom trachten ziekenhuizen de organisatie al decennia in meer of mindere


14


mate te kantelen naar een meer patiënt- en procesgerichte oriëntatie, zijn hiermee bezig of oriënteren zich nog. Dit krijgt ziekenhuisbreed vorm in een organisatiestructuur op basis van doelgroepen of thema’s en in de ontwikkeling van klinische paden (zorgpaden) voor afzonderlijke patiëntengroepen.

2.3 Afdelingslogistiek en ketenlogistiek Bij de logistieke optimalisatie kan de aandacht gericht worden op: • een afdeling of afzonderlijke afdelingen. De nadruk ligt hierbij op het doelmatig gebruik (bezetting) van bijvoorbeeld de operatiekamers: afdelingslogistiek; • de afstemming tussen de afdelingen in een instelling en tussen de instelling en aanpalende voorzieningen met het oog op het zorgproces (zorgpad) van een patiëntengroep. De nadruk ligt hierbij op doelstellingen met betrekking tot bijvoorbeeld de doorlooptijd. Vissers en de Vries spreken dan van ketenlogistiek2. Het belang van ketenlogistiek kwam bijvoorbeeld naar voren uit het onderzoek van het Bouwcollege uit 2003 naar de mogelijkheden om de verpleegduur, de klinische doorlooptijd, te verkorten3. Het bleek dat door een betere afstemming van de schakels in de keten binnen het ziekenhuis en tussen het ziekenhuis en vervolgvoorzieningen de verpleegduur met 25 tot 50% kan worden bekort. De doelstelling voor de verpleegduur van Sneller Beter sluit hierbij aan. Traditioneel wordt veel aandacht geschonken aan afdelingslogistiek. De functionele organisatiestructuur werkt dit ook in de hand. Met het procesdenken komt de ketenlogistiek in beeld. Eenzijdig focussen op afdeling- of ketenlogistiek heeft echter het risico van suboptimalisatie. Om de kans op suboptimalisatie te minimaliseren is het van belang beide invalshoeken te integreren. Voorwaarde is wel dat zij voor een groep processen, in beginsel ziekenhuisbreed (op instellingsniveau), worden toegepast.

2.4 Beslissingsniveaus en zorglogistiek In dit onderzoek gaat het om beslissingen over zorglogistiek met belangrijke bouwkundige consequenties. Het zijn met name beslissingen op strategisch niveau. Wat betekent dit? Gewoonlijk worden drie beslissingsniveaus of planningsniveaus onderscheiden: strategisch, tactisch en operationeel. Voor de ziekenhuissector kan dit als volgt worden toegelicht. Beslissingen op strategisch niveau gaan over: de marktsegmenten waarop de organisatie zich wil richten, het hierbij behorende functie-/dienstenpakket, de (geaggregeerde) capaciteiten, locaties en de organisatiestructuur op hoofdlijnen. Beslissingen op tactisch niveau betreffen de toewijzing van capaciteiten aan specialismen en patiëntgroepen, de ontwikkeling van zorgprogramma’s en het stellen van prestatiecriteria voor de serviceniveaus en de capaciteitsbenutting. Beslissingen op operationeel niveau omvatten de dagelijkse inzet van middelen voor individuele patiënten. Hiernaast wordt in de productiebesturing onderscheid gemaakt tussen operational off line (operationele planning) en operational on line (de invoeging van bijvoorbeeld spoedpatiënten in een operatieprogramma). De drie niveaus zijn door voorwaartse en achterwaartse koppeling met elkaar verbonden. Elk hoger niveau heeft een langere planningshorizon en een taakstellend en voorwaarde scheppend kader voor


15


het lagere. Omgekeerd kan terugkoppeling van informatie over de feitelijke uitvoering leiden tot bijstellingen van de kaders hiervoor. Daarnaast kunnen beslissingen op bijvoorbeeld tactisch niveau leiden tot bijstelling van beslissingen op strategisch niveau. Wanneer bijvoorbeeld door een slimme planning de benuttingsgraad van de OK’s substantieel toeneemt, kan het nodig zijn om een strategisch besluit om een extra OK te bouwen in verband met een geplande volume-uitbreiding te heroverwegen. Zorglogistieke optimalisatie vergt beslissingen op zowel operationeel, tactisch als strategisch niveau en vanuit zowel het perspectief van de zorgprocessen (de vraag) als dat van de afdelingen (het aanbod). Voor de optimalisatie van de zorgprocessen gaat het op operationeel en tactisch niveau in het bijzonder om de ontwikkelingen en toepassing van zorgpaden en zorgprogramma’s voor de afzonderlijke patiëntengroepen. Voor de coördinatie van de besluitvorming over bijvoorbeeld de toewijzing van capaciteiten aan zorgprogramma’s dient, op strategisch beslissingsniveau, een ziekenhuisbrede structuur ontworpen te worden: de logistieke hoofdstructuur.


16


3. LESSEN UIT DE INDUSTRIE

3.1 Processen in de industrie en de zorg Walley van de Warwick Business School (UK) constateert dat business commentators breed van mening zijn dat de dienstensector achter loopt op de maakindustrie in het overnemen van productiemanagementconcepten.4 Dit geldt ook voor de zorgsector. De gezondheidszorg verschilt echter op een aantal belangrijke punten van de maakindustrie. Bijzonder voor de gezondheidszorg zijn de variabiliteit en onzekerheden in de vraag en het verloop van de zorgprocessen. De variabiliteit en onzekerheid in de vraag is echter betrekkelijk. De mate van onzekerheid in het procesverloop verschilt sterk per proces. Ook bij processen met onzekerheden is standaardisering binnen bandbreedtes mogelijk. Veel ziekenhuizen hebben de ambitie om op korte termijn 60 tot 80% van het zorgvolume, na de fase waarin een (voorlopige) diagnose is gesteld, in zorgprogramma’s te vatten, dat wil zeggen te standaardiseren. Deze relativering van de variabiliteit en onzekerheid neemt niet weg dat zorgprocessen flexibiliteit vereisen in de afstemming van vraag en aanbod in de verschillende fasen van het proces. De flexibiliteit kan in de zorg gecreëerd worden aan de aanbodzijde met bezettingsmarges en/of aan de vraagzijde met wachttijden aan de poort of tijdens het proces. Voor electieve patiënten moet op strategisch niveau een afweging gemaakt worden tussen doelmatigheid (bezettingsgraden) en serviceniveau (wachttijden, doorstroomtijden). Voor de spoedeisende hulp zijn wachtlijsten niet aan de orde; in de afweging wordt de acceptabele kans dat niet geleverd kan worden betrokken. Lessen die uit de industrie getrokken kunnen worden zijn met name: • Meer organiseren van de productie op geleide van de klantvraag; • Oriënteren op processen en externe ketens; • Clusteren van gelijksoortige processen; • Differentiatie van de processen naar bijvoorbeeld front office en back office of diagnostiek en behandeling; • Het onderscheiden van verschillende beslissing-(besturing)niveaus voor de productiebesturing, zoals besproken in het vorige hoofdstuk; • Digitaliseren van informatiestromen en in samenhang hiermee het ontwikkelen van beslissingsondersteunende software. Het procesdenken is bij deze lessen dominant. Met name twee baanbrekende en nog actuele paradigma’s voor de industriële productie zijn voor de curatieve zorg relevant: het brede paradigma van Lean Thinking en het meer specifieke Focused factory concept.

3.2 Lean Thinking De basis voor dit nog steeds actuele paradigma werd gelegd door Toyota Motor Company in de 50-er jaren. Het is geanalyseerd en beschreven door Womack en Jones (in 1990, 1996 en in recente


17


updates5). Het zorgde voor een radicaal nieuw en nog steeds actueel paradigma voor de productielogistiek, -management. Met Lean Thinking werd het bestaande concept van massaproductie met dure inflexibele apparaten, een verregaande arbeidsdeling en een functionele organisatie ter discussie gesteld. Dit traditionele concept gaat gepaard met productie in grote batches, met wachtrijen en dure voorraden om economies of scale te realiseren. Het leidt tot een productieorganisatie met lange doorlooptijden, storingen, fouten en een beperkt en inflexibel productieassortiment. Lean productie combineert de flexibiliteit van het ambachtswerk met de efficiency van de massaproductie. Het leidt ook tot minder ruimtebeslag, kans op fouten, uren voor engineering en verplaatsingen van personeel en goederen. De principes van Lean Thinking zijn geconcentreerd rond de volgende kernbegrippen: • Waarde (Value) voor de cliënt en Waarde stroom (value stream). Een waarde stroom omvat alle acties die nodig zijn om een product te maken. Iedere stap moet waarde toevoegen voor de cliënt. Alle vormen van verspilling (Waste) moeten worden geëlimineerd. Vormen van verspilling zijn: productkenmerken waar de cliënt niet om vraagt, wachttijden, reistijden, voorraden, onnodige processtappen, fouten en ook kosten voor de productiecoördinatie; • Flow en pull en het hieraan gelieerde concept van Just In Time (JIT): gedreven door de klantvraag worden onderdelen geproduceerd of capaciteiten beschikbaar gesteld als ze nodig zijn voor de productie (pull), niet later maar ook niet eerder. Het gevolg is: geen grote voorraden en wachtrijen; • Empowerment van arbeiders door het toekennen van meer bevoegdheden. Een lean productieorganisatie is procesgeoriënteerd. Zij is georganiseerd op basis van groepen van producten die homogeen zijn qua productielogistiek (product families). In relatief kleine productieeenheden wordt het proces zoveel mogelijk gestandaardiseerd. Voorzover batchproductie (groepsgewijze productie) noodzakelijk is, wordt een technologie gekozen die kleine batches toestaan en korte omsteltijden voor het betreffende apparaat hebben. De productieteams hebben grote bevoegdheden om het proces bij te sturen (zelfsturende teams): het zijn de proceseigenaren. Relevantie voor de zorg en bouw Hierna wordt de relevantie van de genoemde kernpunten van Lean Thinking voor de zorg en bouw besproken. Push en pull In het TPG rapport voor Sneller Beter wordt geconstateerd dat de ziekenhuisproductie gekenmerkt wordt door een push-benadering: de zorgvrager komt in het systeem, na elke processtap heeft de zorgvrager kans te moeten wachten voor de volgende processtap. In deze benadering is de beschikbare capaciteit bepalend voor de productie. Gepleit wordt voor een pull-benadering zoals dat met Lean Thinking werd geïntroduceerd. Hierbij is de zorgvraag bepalend voor het beschikbaar stellen van capaciteiten en worden de processen zoveel mogelijk gestandaardiseerd/voorspelbaar gemaakt. Niet de gehele ziekenhuisproductie, ook niet alle electieve zorg leent zich voor volledige pullbenadering. Een pull-benadering is mogelijk voor de zorgvraag met een voldoende voorspelbaar en ook geprotocolleerd procesverloop. Voor een deel van de electieve zorgvraag blijft een push-benadering onvermijdelijk. Vissers en De Vries stellen hierover in hun oratie (2005)6: ”Push for complexity and pull for simplicity”.


18


Ook voor de spoedeisende hulpvragen en de diagnostische fase is vaak een push-benadering nodig. Dit neemt niet weg dat ook voor de spoedzorg en diagnostiek een differentiatie en stroomlijning van de processen en een pull-benadering op onderdelen mogelijk is. Just in Time, zorgprogamma’s en digitalisering informatiestromen Voor goederen heeft het Just In Time principe ook zijn weg gevonden naar de zorg. Dit levert besparing op aan opslagruimten. Ook voor het primaire proces is het toepasbaar door uit te gaan van het principe dat pas capaciteit beschikbaar wordt gesteld als er een concrete vraag is. Dit vergt een goede planning en sluit aan bij een pull-benadering. De in een toenemend aantal ziekenhuizen ingevoerde of in ontwikkeling zijnde zorgprogramma’s kunnen hier een goede basis voor vormen. Orbis Medisch Zorgconcern in Sittard is voor de invoering van zorgprogramma’s een koploper. Het ziekenhuis heeft als doelstelling om voor 80% van het zorgvolume zorgprogramma’s te ontwikkelen en verwacht deze doelstelling dit jaar te realiseren. Belangrijk is dat de programma’s worden gekoppeld aan een elektronisch patiëntendossier. Het streven is de zorgprogramma’s te laten beginnen in de eerste lijn waardoor de huisarts een programma al kan openen. Door deze programma’s: • worden zorgprocessen gestroomlijnd wat leidt tot bijvoorbeeld een verkorting van de verblijfsduur van de patiënt in het ziekenhuis; • kunnen verschillen tussen planning volgens de programma’s en realisatie systematisch worden geanalyseerd; • wordt de administratieve lastendruk voor professionals verminderd wat leidt tot aanzienlijke besparingen op personeelskosten; • kan een capaciteitsplanning voor onderzoek en behandeling volgens het Just in Time principe worden gerealiseerd waardoor de doorstroming en capaciteitsbenutting kunnen worden geoptimaliseerd. Valuestreaming en ruimtebeslag De effecten van een kritische analyse van de acties in de waardeketen voor het ruimtebeslag en loopafstanden wordt geïllustreerd door een voorbeeld van het Bolton Hospital in Engeland7. Bij het herontwerp van de laboratoria werd een reductie van de oppervlakte met 50% gerealiseerd. Voor een routinebloed monster kon een vermindering van de loopafstand voor het personeel met 80% worden bereikt. Hieraan ligt ten grondslag een kritische analyse van de fysieke stromen van, in het geval van de laboratoria, patiëntenmateriaal en, daarmee samenhangend, personeel. Deze analyse leidde ondermeer tot het samenvoegen van ruimten en het verplaatsen van apparaten. De stroomlijning kan worden toegepast op alle processen in het ziekenhuis. In bovengenoemd voorbeeld van laboratoria ging het om stromen van patiëntenmateriaal en personeel. Voor andere processen kan het gaan om stromen van patiënten en personeel. Value streaming kan leiden tot bouwkundig compactere ziekenhuizen met als gevolg minder bouwvolume en kortere loopafstanden voor patiënten en personeel en bovendien tot minder processtappen met alle voordelen van dien.


19


Product families: organisatie van de productie op basis van logistiek homogene groepen Uit voorgaande bleek dat het binnen de functionele organisatiestructuur van ziekenhuizen moeilijk is om processen en capaciteiten effectief op elkaar en op de klantvraag af te stemmen. Een organisatie van de zorgprocessen op basis van doelgroepen en proceskenmerken is hier beter toe in staat. De uitdaging is om hiervoor een ziekenhuisbrede structuur te ontwerpen. Essentieel is hierbij de clustering van de processen naar logistiek zo homogeen mogelijke groepen (productfamilies). In het volgende hoofdstuk wordt dit uitgewerkt. De organisatie van de zorg in kleine zelfsturende teams In de zorg is het realiseren van dergelijke teams betrekkelijk moeilijk door de verregaande professionele specialisatie en de hierbij behorende bevoegdheidstoedeling. Voor de behandeling van een patiënt is het veelal onvermijdelijk dat meerdere gespecialiseerde afdelingen en professionals na elkaar worden ingeschakeld. De see and treat benadering op de spoedeisende hulpafdelingen, waarbij een team zelfstandig de relatief eenvoudige zorgvragen afhandelt, kan als voorbeeld van een zelfsturend team gezien worden. Met het oog op de doorstroming wordt er in de Engelse National Health Service voor gepleit om deze patiëntenstroom ook zoveel mogelijk ruimtelijk-bouwkundig te scheiden van de andere patiënten die voor spoedzorg komen. Verderop in dit rapport gaan we hier nader op in.

3.3 Het Focused Factory concept Het focused factory concept werd in 1974 door Skinner8 geïntroduceerd:" A factory that focuses on a narrow product mix for a particular market niche". Skinner publiceerde zijn concept tegen de achtergrond van de vermeende productiviteitscrisis in de VS. Skinner geeft aan dat de eenzijdige concentratie op kostenbeheersing, economies of scale en het steeds maar weer toevoegen van nieuwe producten aan de productmix, heilloos is. In de focused factory worden de productieprocessen die zich lenen voor standaardisatie en routinevorming, fysiek of in de capaciteitsplanning, afgescheiden van de andere processen. Een focused factory zal volgens Skinner beter presteren op kwaliteit en kosten dan een complexe fabriek vanwege de routine (mogelijkheid tot standaardisatie), het leereffect en omdat de gehele organisatie is gericht op een bepaalde taak. De organisatie volgens het focused factory concept bevordert de klantgerichtheid, de doorstroming en (onder hierna te bespreken voorwaarden) de benuttingsgraad van de infrastructuur. Het is volgens Skinner doelmatiger om een focused factory binnen een bestaande fabriek te realiseren dan als aparte fabriek met eigen gebouw. Relevantie Het focused factory concept wordt in Nederland en (al langer) in het buitenland toegepast voor hoogvolume electieve zorg. Toch is de ziekenhuiszorg in vergelijking met andere economische sectoren nog weinig gefocust. Voorbeelden van focused factories in Nederland zijn de hartchirurgische centra, het Rotterdamse oogziekenhuis, de Maartenskliniek (orthopedie) en de productiestraten voor bijvoorbeeld heup-, knie-, liesbreukoperaties in ziekenhuizen. Laatstgenoemde productiestraten worden gerealiseerd als “kliniek in een kliniek” in een algemeen ziekenhuis of als focuskliniek op bilocaties van ziekenhuizen.


20


Niet alle electieve zorg leent zich echter voor een focused factory. Het betreft de behandelingen waarvoor de, hiervoor beschreven, pull-benadering mogelijk is. In het signaleringsrapport Curatieve basiszorg (2005)9 gaf het Bouwcollege aan dat het focused factory concept niet alleen relevant is voor (operatieve) electieve behandelingen, maar ook voor chronisch zieken, bijvoorbeeld in de vorm van diabetescentra. Naast een focus op bepaalde doelgroepen/ ziektebeelden is de organisatievorm ook geschikt voor bepaalde verrichtingen of de diagnostische fase van het zorgproces. Voorbeelden zijn de préoperatieve screening van electieve patiënten en programma’s voor preventieve screening. De gevolgen van het focused factory concept voor de bouw zijn tweeledig. Ten eerste de keuze waar de focused factory wordt ondergebracht. In hoofdlijnen zijn er twee opties: in een aparte kliniek (een focuskliniek) of als “kliniek in een kliniek”. Ten tweede, en min of meer vergelijkbaar: een aparte gespecialiseerde OK voor spoedpatiënten? Een aparte focuskliniek of een “kliniek in een kliniek”? Ziekenhuizen maken verschillende keuzen: De Reinier de Graaf groep koos voor een focuskliniek in Voorburg en investeerde daar ook in. Het Atrium MC in Heerlen kiest voor de nieuwbouw voor een “kliniek in een kliniek” waarbij de bestaande focus factory op een nevenlocatie wordt gesloten. Over het geheel genomen wordt in Nederland en ook in het buitenland een nadruk gelegd op focused factories in aparte klinieken of locaties. Skinner pleitte er echter juist voor om de focused factory onder te brengen in bestaande voorzieningen (“plant in a plant”) omdat een aparte fabriek leidt tot onnodige investeringen en overhead. In geval van een “vrijgekomen” locatie na een fusie, kan de vestiging van de focused factory op de bilocatie wel een rationele keuze zijn uit oogpunt van vastgoedbeleid. Bij een vestiging in een afzonderlijke (bestaande) locatie wordt de routinezorg automatisch ook fysiek gescheiden van de spoedeisende zorg en complexe zorg. Dit kan een voordeel zijn omdat zo eenvoudiger de bedrijfscultuur (voor de zorgverleners), de sfeer voor de cliënt en de uitstraling van het gebouw kan worden afgestemd op de soort zorg. Een aparte gespecialiseerde OK’s ? Door dezelfde (soort) verrichting in serie achter elkaar uit te voeren treedt het effect van routinevorming op en worden omsteltijden van bijvoorbeeld een OK en het behandelteam vermeden waardoor de doorstroming en de benuttingsgraad toeneemt. Is het nu doelmatig om een OK uitsluitend te bestemmen voor gestandaardiseerde operaties? Neen, zo blijkt uit een simulatiestudie van de Universiteit Twente en het ErasmusMC10. In een simulatieonderzoek, op basis van de patiëntenmix van het ErasmusMC, werd het effect van verschillende focusconcepten op de bezettingsgraad van de OK’s en het benodigde aantal OK’s bepaald. De verschillende focusconcepten houden in: géén fysieke scheiding van patiëntenstromen, scheiding planbaar en niet-planbaar op één afdeling, idem maar over twee verschillende afdelingen, een deel van de specialismen behandelen hun patiënten op aparte OK’s en andere op gedeelde OK’s etc. Het blijkt dat minder specialiseren, dus minder differentiëren van patiëntenstromen, leidt tot een hogere benuttingsgraad van de OK’s en dus een lager benodigd aantal OK’s. Door een scheiding van goed planbare operaties en slecht planbare of spoedoperaties neemt de flexibiliteit, in casu de mogelijkheid om een spoedpatiënt in te voegen, af. De bezettingsgraad van


21


bijvoorbeeld een focus OK voor de goed planbare zorg neemt weliswaar toe, maar de haalbare benuttingsgraad van de hele afdeling daalt. In een andere simulatiestudie werd het effect van scheiding van spoed en electief en daarnaast van het slim plannen van de witte vlekken in het operatieprogramma op zowel bezettingsgraad van de OK, overschrijding van de geplande OKtijd en de wachttijd spoedpatiënten bepaald. Het blijkt dat het verdelen van de witte vlekken (geplande leegstand/ uitloop) over alle OK’s de beste resultaten geeft. Verdere verbetering kan worden gerealiseerd door een slimme verdeling van de witte vlekken over de OK’s11 .


22


4. DE LOGISTIEKE HOOFDSTRUCTUUR

4.1 Inleiding Bijzonder aan de ziekenhuisorganisaties is de grote verscheidenheid aan capaciteitsoorten, medische technologie en zorgprocessen en de onderlinge afhankelijkheid van processen en capaciteitsoorten van elkaar. Om de besturingscomplexiteit zo veel mogelijk te reduceren kiest een ziekenhuis een hoofdstructuur voor de organisatie van de productie- /zorgprocessen: de logistieke hoofdstructuur. Ziekenhuizen zijn nog overwegend functioneel, aanbodgericht, georganiseerd waarbij de activiteiten naar soort en functie in het proces worden samengebracht in afdelingen. Ziekenhuizen trachten de organisatie te kantelen naar een oriëntatie die meer is gericht op de klantvraag en hierbij behorend en processen of oriënteren zich hierop. De belangrijkste richtingen zijn: • doelgroep of thema (oncologie, moeder & kind etc); • proceskenmerken waarvan het kenmerk planbaarheid het bekendste is; • product-marktcombinaties volgens de, hierna te bespreken, customer value strategy van Treacy & Wiersema; Deze richtingen sluiten elkaar niet uit. De gevolgen van de drie richtingen voor de zorglogistieke doelstellingen en bouw zijn verschillend; zij worden hierna besproken.

4.2 Ordening op basis van doelgroepen of thema’s Om de organisatie meer op de klantvraag te richten kantelt een groeiend aantal (grote) ziekenhuizen de personele en ruimtelijke organisatie naar een focus op doelgroepen of zorgthema’s. Medisch specialismen (van de poortspecialisten) worden geclusterd rond samenhangende patiëntengroepen (in het vervolg gemakshalve clusters genoemd). Bij het ErasmusMC (het grootste ziekenhuis van ons land) kan een specialisme voor verschillende doelgroepen functioneren. Deze ontwikkeling is voor de grotere ziekenhuizen internationaal waarneembaar12 . In enkele plannen voor vervangende nieuwbouw van ziekenhuizen in ons land wordt dit ook vertaald naar de ruimtelijke organisatie. De indeling in doelgroepen hoeft niet samen te vallen met de divisie/afdelingsstructuur. In plannen waarin deze benadering consequent wordt doorgevoerd worden bijvoorbeeld het gespecialiseerde (functie)onderzoek, polikliniekunits, apotheek en (tot op zekere hoogte) bedden bij elkaar geplaatst en eventueel gedeconcentreerd. Dit leidt tot korte afstanden voor de patiënt en mogelijkheden om een bouwdeel een eigen, op de soort zorg afgestemde, “identiteit” te geven. De volgende (dure) faciliteiten blijven in deze ziekenhuizen als shared resources gecentraliseerd: laboratoria, operatiekamers, kapitaalintensieve vormen van beeldvormende diagnostiek (mogelijk met uitzondering van spoedradiologie) en de intensive care. Nederlandse voorbeelden van ziekenhuizen die voor de plannen voor vervangende nieuwbouw uitgaan van een doelgroepenbenadering zijn het ErasmusMC en de Reinier de Graaf Groep voor de hoofdlocatie in Delft.


23


In het plan voor de nieuwbouw van het Erasmus MC wordt de zorg georganiseerd in clusters rond 6 thema’s. In een cluster (thema) heeft een aantal specialismen hun basis. Daarnaast hebben in een cluster specialismen, die hun basis in een ander cluster hebben, substantiële patiëntenzorg (inclusief verpleging). Hieronder volgt de indeling in clusters (thema’s) met alleen de specialismen/afdelingen die hun basis in een cluster hebben. 1) Hersenen en zintuigen: neurochirurgie, neurologie, psychiatrie, oogheelkunde en KNO; 2) Oncologie: hematologie, interne oncologie en radiotherapie; 3) Afweer, stofwisseling & veroudering: dermatologie, algemene heelkunde, interne geneeskunde, MDL, allergologie, reumatologie. 4) Acute opvang en bewegingsapparaat: anesthesiologie, kaakchirurgie, orthopedie, plastische chirurgie, revalidatiegeneeskunde, afdeling SEH; 5) Circulatie: cardiologie, thoraxchirurgie en longziekten; 6) Groei, ontwikkeling & voortplanting: kindergeneeskunde, kinderchirurgie, kinder- en jeugdpsychiatrie, verloskunde, gynaecologie, klinische genetica en urologie. In bijvoorbeeld het cluster “hersenen en zintuigen” hebben de specialismen (afdelingen) kinder- en jeugdpsychiatrie, anesthesiologie, revalidatie en radiotherapie, die hun basis in een ander cluster hebben, substantiële patiëntenzorg. Een ander voorbeeld is de neurochirurgie. Dit specialisme heeft de basis in het cluster “hersenen en zintuigen” voor de neurotraumata levert het specialisme substantiële patiëntenzorg in het cluster acute opvang. De Reinier de Graaf Groep (RDGG) kiest voor de nieuwbouw van de hoofdlocatie in Delft voor 9 clusters, waarvan 8 gericht zijn op bepaalde doelgroepen. De clusters zijn: 1) SEH en bewegingsapparaat: naast algemene heelkunde, orthopedie en acute cardiologie ook urologie en pijnbehandeling. 2) Vitale functies: longziekten en cardiologie 3) Gastro enterologie: het specialisme MDL 4) Oncologie 5) Algemene interne, nefrologie en reumatologie 6) Neurologie en revalidatie 7) Poliklinische specialismen (oogheelkunde, dermatologie en kaakchirurgie) maar ook plastische chirurgie 8) Vrouw en kind 9) OK, IC en dagverpleging In hoofdstuk 6 analyseren we de logistieke aspecten van het bouwplan van dit ziekenhuis. Voordelen en beperkingen Voordelen van deze structuur zijn onder meer: • door de brede clusters ontstaat een robuuste organisatie; • het zoveel mogelijk bijeenbrengen van de diverse voorzieningen voor patiënten uit een doelgroep leidt tot een betere patiëntenlogistiek; • de herkenbaarheid voor zorgvragers en verwijzers wordt door de zorginhoudelijke invalshoek vergroot. Dit kan leiden tot betere mogelijkheden voor het creëren van een zorgcontinuüm op het grensvlak tussen de eerste- en de tweedelijn;


24


Beperkingen zijn: • de indeling in divisies/clusters is over het geheel genomen niet gebaseerd op logistieke/proceskenmerken. De ruimtelijke structuur zélf leidt daardoor niet tot een optimale afstemming van capaciteiten op processen (zorglogistieke optimalisatie); • divisieoverstijgende coördinatie blijft nodig voor multidisciplinaire zorgpaden (-trajecten, -programma’s).

4.3 Ordening op basis van proceskenmerken of “stromen” De gedachte achter de stromenbenadering is dat in een ziekenhuis patiëntenstromen te onderscheiden zijn die verschillen uit oogpunt van zowel logistieke kenmerken, als planbaarheid, bedrijfscultuur, gewenste sfeer etcetera. In de huidige praktijk beperkt de organisatie van de zorgprocessen op basis van proceskenmerken zich hoofdzakelijk tot het tot op zekere hoogte scheiden van de acute zorg van de electieve zorg en het creëren van productiestraten volgens het focused factory concept voor het daarvoor in aanmerking komende deel van de electieve zorg. In de productiemanagement literatuur wordt traditioneel een model voor het typeren van processen gehanteerd waarin volume en variabiliteit van de productie tegen elkaar afgezet worden. Aan het ene uiterste van een diagonaal staat het maatwerk (laag volume en hoge variabiliteit) en aan het andere uiterste staan massa- en procesproductie. Voor de ziekenhuiszorg kunnen de volgende aspecten genoemd worden die voor het typeren van de processen in logistiek opzicht relevant zijn: • Planbaarheid: acuut en electief; • Voorspelbaarheid van het procesverloop; • Volume; • Variabiliteit; • (Andere) kenmerken van het zorgpad: het aantal stappen in het proces, multi- of mono disciplinaire processen, zorgsetting, gebruikte capaciteitsoorten, de duur van de zorg, transmuraal of overwegend binnen het ziekenhuis. Planbaarheid: acuut-electief Het onderscheid acuut-electief is belangrijk, misschien wel het belangrijkste, omdat voor de patiëntengroepen sterk afwijkende (logistieke) doelstellingen en prioriteiten en daardoor ook andere prestatiecriteria voor de capaciteitsbenutting gelden. Voor de spoedeisende hulp is het doel om snel een (eerste) adequaat antwoord te bieden. Dit omvat in het algemeen het stabiliseren van de toestand van de patiënt en het zonodig verrichten van de eerste levensreddende handelingen, voorzover dit niet al in de pré-hospitale fase is gebeurd. Snelheid is bij deze processen dominant. Voor de capaciteiten staat de beschikbaarheidfunctie voorop. Om onnodige trade-offs te voorkomen moeten de acute en de electieve stromen elkaar niet in de weg zitten en daarom zoveel als mogelijk gescheiden worden, fysiek of door een goede planning. Een nadere verfijning van de mate van urgentie is uit logistiek oogpunt niet relevant.


25


Wel is het voor de primaire ordening relevant om onderscheid te maken tussen hulpvragen waarvan bij eerste triage duidelijk is dat nadere diagnostiek niet nodig (bijvoorbeeld een kleine snijwond) is en de hulpvraag kan worden afgedaan dor een verpleegkundige of (SEH)arts enerzijds en andere spoedeisende hulpvragen anderzijds. Op eerste genoemde groep kan de see and treat benadering (of fast track) worden toegepast. De see and treat benadering wordt in Engeland sterk gepromoot13. Het principe houdt in dat minder ernstige patiënten (categorie 5 van de Manchester Triage Schaal, MTS ) zo snel mogelijk na binnenkomst worden gezien én behandeld door een gekwalificeerd arts of team van arts en verpleegkundige of verpleegkundige. De benadering heeft ondermeer een verkorting van de wachttijden (gemiddelde en variatie) op de SEH tot gevolg14. Voor het scheiden van de stroom spoedpatiënten van de electieve patiënten wordt (voor nieuwbouw), met het oog op de patiëntenlogistiek, een aparte vrije route voor de spoedpatiënten gecreëerd van de SEH naar de beeldvormende diagnostiek, de OK, de verloskamer, de IC en de CCU. Een verdere scheiding van spoed en electief kan worden gerealiseerd door de oprichting van een acute opname afdeling bij de SEH die een veel ruimere functie heeft dan de in veel ziekenhuizen bestaande observatieunits. Er zijn aanwijzingen dat door de gerichte werkwijze op deze afdelingen de totale verblijfsduur van spoedpatiënten in het ziekenhuis daalt. In het volgende hoofdstuk gaan we, aan de hand van het praktijkvoorbeeld Atrium MC, nader in op de acute opname afdeling. Voorspelbaarheid procesverloop, volume en variabiliteit: standaardiseerbaarheid Voor de criteria voorspelbaarheid van het procesverloop en variabiliteit geldt mutatis mutandis wat voor het onderscheid acuut-electief geldt. Het realiseren van procesverbetering door standaardisatie en routinevorming voor patiëntengroepen die homogeen zijn qua behandeling en die een voorspelbaar procesverloop hebben kan worden belemmerd wanneer de “stroom” wordt onderbroken door andere patiënten. In de paragraaf over het focused factory concept werd dit toegelicht. Bredenhoff et al15 hebben een matrix ontwikkeld om de zorgprocessen in te delen naar de mate waarin een focused factory benadering mogelijk is. Het is een bewerking van en aanvulling op de hiervoor genoemde volume- variëteit matrix voor de industrie. Met de kenmerken: voorspelbaarheid van het proces, kennis over het procesverloop enerzijds en volume en variabiliteit anderzijds worden de patiënten ingedeeld. Onderstaande figuur toont de matrix. De mate waarin focused factory mogelijk is wordt aangegeven in orden van focus. Vijf orden van focus worden onderscheiden. Aan het ene uiterste van de diagonaal staan de patiëntengroepen met een laag volume, een hoge variabiliteit, een zorgproces dat niet voorspelbaar is en waarover geen of weinig kennis bestaat, bijvoorbeeld patiënten die voor de topreferentiefunctie naar een academisch ziekenhuis zijn verwezen. Dit is de vijfde orde focus. Aan het andere uiteinde van de diagonaal staat de eerste orde focus; het zijn de patiënten met een hoogvolume, een lage variëteit, een voorspelbaar procesverloop en een voldoende mate van kennis over procesverloop (evidence based). De behandeling van de patiënten uit de laatste groep leent zich bij uitstek voor een focused factory. Het organiseren van de zorg volgens het focused factory concept is zinvol voor de eerste en tweede orde van focus.


26


Figuur 2: Matrix van Bredenhoff et al voor de selectie van patiënten voor wie een focused factory benadering mogelijk is

Deze matrix richt zich op de electieve zorg. Voor een logistieke typering van de hele productenmix van een algemeen ziekenhuis is uitbreiding met het kenmerk planbaarheid (acuut versus electief) nodig. Daarnaast zijn nog andere logistieke kenmerken relevant. Duur van de zorg: chronisch zieken als aparte stroom? Van de andere aspecten verdient het aspect duur van de zorg nadere overweging in verband met de zorgvraag van chronisch zieken. Het feit dat een chronisch zieke over een lange periode regelmatig voor controle en ondersteuning bij de zelfzorg een beroep doet op het zorgaanbod is uit logistiek oogpunt niet zo relevant. Het proces verschilt niet wezenlijk van dat voor de electieve patiënten. Bij een plotseling verergeren van de situatie kan een spoedopname nodig zijn. Dit zijn uitzonderingssituaties. Deze spoedopname verschilt uit logistiek oogpunt echter niet van andere spoedopnamen. Hier staat echter tegenover dat de zorg voor chronisch zieken als COPD, chronisch hartfalen en diabetes een heel eigen karakter heeft. In het onderzoek Zorgpaden voor chronisch zieken van het Bouwcollege uit 200416 werd geconcludeerd dat bij deze zorg voorlichting, educatie en ondersteuning van de patiënt bij het zelf managen van de ziekte een belangrijke plaats innemen. De zorg is in belangrijke mate niet-medisch specialistisch: gespecialiseerd verpleegkundigen hebben een sleutelrol.


27


Deze kenmerken, het transmurale karakter van de zorg en ondersteuning én het grote volume zijn redenen om de zorgprocessen als aparte substroom te onderscheiden. Hiervoor gaven we aan dat een focused factory benadering ook zeer geschikt kan zijn voor chronisch zieken. Mede vanwege de bijzondere kenmerken van de hulpverlening pleitte het Bouwcollege er in genoemd advies voor om voor periodieke zorg en ondersteuning aan de chronisch zieken kleinschalige voorzieningen buiten de hoofdlocatie van een ziekenhuis te realiseren. Dit spoort met de hierna te bespreken Customer Intimacy Strategy. Vijf primaire stromen Wij komen op basis van bovenbesproken proceskenmerken tot vijf primaire stromen: twee stromen spoed en drie stromen electieve zorg. In onderstaande figuur worden ze weergegeven. Figuur 3: vijf primaire stromen Spoedeisende 1. Eenvoudige spoedeisende zorg, see & treat benadering toepasbaar zorg 2. Complexere spoedeisende zorg 3. Kortdurende electieve zorg met een in hoge mate standaardiseerbaar zorgproces Electieve zorg 4. Electieve zorg met een in geringe mate van standaardiseerbaar zorgproces (case management) 5. Langdurige of chronische electieve (poliklinische) zorg Het Deventer ziekenhuis gaat in het plan voor vervangende nieuwbouw uit van een vierstromen model: acuut, urgent, electief en chronisch. De stroom chronische zorg komt overeen met de stroom electief langdurig/chronsich. Het Deventer Ziekenhuis maken niet het onderscheid tussen de hoogvolume electieve zorg die zich leent voor standaardisatie en de andere electieve zorg. Het onderscheid acuut –urgent van het Deventer ziekenhuis heeft te maken met de uitstelbaarheid van de zorg en het wel of niet levensbedreigend zijn van de situatie waarin de patiënt verkeerd. Ons inziens is dit onderscheid binnen de spoedeisende zorg uit logistiek oogpunt minder relevant dan het onderscheid tussen complexere spoedeisende hulpvragen en de eenvoudige hulpvragen waarop de fast track benadering kan worden toegepast. Met de verfijning met de andere genoemde kenmerken komen we in het volgende hoofdstuk tot in totaal 11 logistieke hoofdstromen.

4.4 Ordening op product- marktcombinaties De voor de industrie ontwikkelde en in de zorg niet zo bekende Customer Value Strategy van Treacy en Wiersema17 kan gezien worden als een variant van de stromenbenadering. Het Atrium MC te Heerlen en het Amphia Ziekenhuis te Breda zijn ziekenhuizen met drie locaties. Beide ziekenhuizen gaan voor het profileren van de verschillende locaties uit van de Customer Value Strategy. Treacy & Wiersema onderscheiden drie strategieën voor ondernemingen om zich te profileren op de markt. De strategieën verschillen door de soort consumentenwaarde, bijvoorbeeld prijs en relatie met de klant, die benadrukt wordt. De strategieën stellen verschillende eisen aan de organisatie van de bedrijfsprocessen en de bedrijfscultuur. Zij concluderen in hun onderzoek dat ondernemingen die een


28


leider zijn geworden in hun bedrijfstak, dit hebben weten te realiseren door te focussen op bepaalde consumentenwaarden en niet door te proberen op het hele spectrum te excelleren. Slechts enkele ondernemingen lukt het om marktleider te zijn op twee gebieden. De volgende drie strategieën worden onderscheiden: • Operational excellence: doelstelling is het leveren van betrouwbare producten tegen een concurrerende prijs en met leveringsgemak voor de klant. De nadruk ligt op procesoptimalisatie; • Customer intimacy: de strategie is gericht op het onderhouden van langdurige relaties met klanten door precies in te spelen op de zich wijzigende vragen. Kennis van de klant, maatwerk en flexibiliteit staan voorop; • Product leadership: de strategie is gericht op het leveren van state-of–the-art producten. De nadruk ligt op creativiteit en snelheid bij het op de markt brengen van nieuwe vindingen. De drie strategieën/ consumentenwaarden kunnen worden gerelateerd aan (logistieke) proceskenmerken (variabiliteit, voorspelbaarheid vraag en procesverloop etc.). Atrium MC en het Amphia Ziekenhuis gebruiken de leer voor het profileren van de afzonderlijke locaties. Zij vertalen de drie strategieën als volgt naar de ziekenhuiszorg. Figuur 4. Klantwaarde strategieën bij het profileren van locaties van twee ziekenhuizen Operational excellence Product leadership Customer intimacy poliklinische zorg acute zorg plus de Atrium MC electieve zorg die in hoge mate gestandaardiseerd kan overige electieve zorg (case management) worden Amphia Ziekenhuis idem idem chronische zorg De twee nevenlocaties van het AtriumMC gaan zich na de nieuw-/verbouw volledig toeleggen op poliklinische zorg (customer intimacy). Het nu functionerende electief centrum in Brunssum wordt na de nieuw-/verbouw overgeheveld naar de hoofdlocatie volgens het “plant in a plant” concept van Skinner. Op de hoofdlocatie is de acute zorg een, ook ruimtelijk, herkenbare stroom (in het hoofdstuk 5 lichten we dit toe). In het Amphia Ziekenhuis zal op de locatie Oosterhout de nadruk komen te liggen op de routine electieve zorg (operational excellence); op de hoofdlocatie in Breda wordt de complexe electieve zorg en de zware acute zorg (product leadership) geconcentreerd en op de andere Bredase locatie komen een oncologisch dagcentrum (customer intimacy) en het moeder- en kindcentrum. Op laatstgenoemd centrum lijkt zowel operational excellence als product leadership van toepassing. Bouwkundige consequenties Het focussen van een locatie op één van de marktstrategieën heeft consequenties voor de bouwkundige infrastructuur en wel om twee redenen: • de hotfloor, omvattend de hightech en kapitaalintensieve voorzieningen, is hoofdzakelijk verbonden met productleadership en in mindere mate met operational excellence; • de drie marktstrategieën vergen niet alleen een andere bedrijfscultuur maar ook een andere sfeer voor de klant. Dit heeft gevolgen voor de gewenste uitstraling van het gebouw. Er zijn interessante parallellen met de door het Bouwcollege geïntroduceerde idee van het kernziekenhuis en het daarbij behorende schillenmodel voor de verschillende huisvestingcomponenten.


29


4.5 De relatie met het schillenmodel Voor het strategisch vastgoedbeleid is door het Bouwcollege het concept van het kernziekenhuis en het daarbij behorende schillenmodel voor de verschillende huisvestingscomponenten geïntroduceerd. In dit model worden de activiteiten van een ziekenhuis, op basis van de eisen die aan het gebouw worden gesteld, verdeeld over een kern met drie schillen. De kern is de hotfloor. Zij omvat de kapitaalintensieve hightech functies die sectorspecifieke eisen aan het gebouw stellen zoals de OK en de beeldvormende diagnostiek. De eerste schil is de “fabriek” en omvat de medisch ondersteunende voorzieningen zoals de laboratoria en de facilitaire voorzieningen als de technische dienst. De tweede schil omvat de hotelfunctie: het beddenhuis. De buitenste schil huisvest activiteiten die ook in een gewone kantooraccommodatie kunnen worden ondergebracht, zoals het poliklinisch spreekuur houden. Toepassing van dit model bevordert een flexibele vastgoedportefeuille. In een extreme variant is de opbouw van de kern en de drie schillen bepalend voor de ruimtelijke organisatie van de zorgprocessen: polikliniekunits, beddenhuis en de afdelingen met kapitaalintensief onderzoek en behandeling worden in drie afzonderlijke bouwdelen ondergebracht en dus ruimtelijk gescheiden. Dit heeft gevolgen voor de functionele en bedrijfsorganisatorische relaties en de patiëntenlogistiek. In een hybride variant wordt daarom naar een goede balans gezocht tussen flexibiliteit uit oogpunt van vastgoedbeleid enerzijds en organisatorische doelmatigheid en patiëntenlogistiek anderzijds, voornamelijk door het toevoegen van meer voorzieningen aan de hotfloor. Welke logistieke hoofdstructuur sluit hier bij aan? Een ordening op basis van proceskenmerken, de stromenbenadering, sluit goed aan bij het hybride model. De medisch ondersteunde voorzieningen, gehuisvest in de schil “fabriek”, laten we buiten beschouwing omdat deze ook buiten het gebouwencomplex geplaatst of aan een andere partij uitbesteed kunnen worden. Onderstaande figuur toont per stroom welke klantwaarde of marktstrategie volgens Treacy & Wiersema van toepassing is en van welke schil/ huisvestingscomponent gebruik gemaakt wordt. Figuur 5: Relatie stromen, marktstrategie en schillen/ huisvestingscomponenten stromen marktstrategie schillen hotfloor hotel kantoor Product leadership Spoed X Electief, casemanagement X X X Electief, standaardiseerbaar Operational excellence X X X Chronisch (ambulant) Customer intimacy X De stroom spoedpatiënten verbijzonderen we niet naar eenvoudig (see & treat) en complex omdat de patiëntenstroom ongedeeld de SEH binnenkomt. Voor de complexere spoedpatiënten ligt de nadruk op product leadership (product optimalisatie). Voor de eenvoudige spoedpatiënten ligt de nadruk op operational excellence (procesoptimalisatie). De complexe patiënten maken veel gebruik van voorzieningen in de hotfloor, zoals OK en de special care etc. Voor observatie al dan niet na de acute fase is ook een, relatief beperkt aantal, bedden in de hotfloor nodig. In de stabiele fase verschilt de spoedpatiënt niet meer van de electieve patiënt. Hij/ zij kan (eventueel per ambulance) worden overgebracht naar het ”hotel”. De complexere (electieve) patiënten maken gebruik van zowel de hotfloor, het “hotel” als de fabriek.


30


Voor de in hoge mate standaardiseerbare en veel voorkomende electieve zorg ligt de nadruk op operational excellence (proces optimalisatie). Deze patiënten maken gebruikt van drie schillen. In de hotfloor betreft het hoofdzakelijk de OK en de beeldvormende diagnostiek. De chronisch patiënten zijn poliklinische patiënten. De klantwaarde die hier bij hoort is customer intimacy. De zorg en ondersteuning aan deze cliënten kan worden aangeboden in kantoorachtige gebouwen die door de afwerking een sfeer kunnen krijgen die past bij deze cliënten.

4. 6 Evaluatie Voor het ontwerpen van een logistieke hoofdstructuur die op vraag en de daarbij behorende processen is gericht onderscheiden we twee benaderingen: de stromenbenadering en de doelgroepenbenadering. De twee benaderingen sluiten elkaar niet uit. Ideaal is een combinatie van de twee benaderingen. Verschillende aspecten spelen een rol bij de keuze van de mix voor een bepaald ziekenhuis. Naast de omvang van het ziekenhuis kunnen genoemd worden: het functiepakket, de opleidingen en de onderwijs- en onderzoekstaken. Voor de logistieke processen in een ziekenhuis en ook de geschikte logistieke hoofdstructuur is de schaal waarop de instelling opereert van groot belang. Het volledig en over de volle breedte doorvoeren van de doelgroepenbenadering vereist een voldoende omvang van de organisatie, om de gedachten te bepalen: een adherente bevolking van tenminste 240.000 inwoners. Deze benadering heeft met name meerwaarde bij de academische ziekenhuizen. In deze zeer grote ziekenhuizen kan zo door de vorming van herkenbare ruimtelijke eenheden de menselijke maat terug gebracht worden. De stromenbenadering kan als algemeen ordeningsprincipe worden gehanteerd. Voor kleinere ziekenhuizen is dit het hoofdordeningsprincipe. Beide ordeningsprincipes leiden tot een betere patiëntenlogistiek en hebben als uitgangspunt dat ook de sfeer en gebouwde omgeving et cetera voor de onderscheiden geclusterde processen verschilt. Dit kan meer geprononceerd tot uiting komen in de stromenbenadering. De stromenbenadering, met de daarvoor door ons onderscheiden vijf primaire stromen, biedt een goed uitgangspunt voor een logistieke optimalisatie waarbij ook rekening wordt gehouden met verschillen in marktstrategische prioriteiten/ klantwaarde strategieën volgens de leer van Treacy & Wiersema. Een doelgroepenbenadering op basis van clusters van erkende specialismen, is gunstig uit oogpunt van personeelslogistiek. Voor de stromenbenadering blijft, ceteris paribus, de ruimtelijk-bouwkundige structuur van de patiëntgebonden voorzieningen functioneel: capaciteiten voor spreekuur, onderzoek en behandeling respectievelijk algemene verpleging worden bij elkaar geplaatst. De stromen staan hier dwars op. Dit is uit oogpunt van benutting van de capaciteiten voor met name spreekuur houden en verpleging doelmatig omdat de capaciteiten zo flexibel ingezet kunnen worden voor de diverse specialismen/doelgroepen. Wanneer deze functies in specifieke gebouwonderdelen zijn ondergebracht is omzetting van capaciteiten minder makkelijk te realiseren. Bij de ordening op basis van doelgroepen worden de patiëntgebonden voorzieningen zo veel mogelijk geclusterd. Dit vereist flexibiliteit in het gebruik per bouwdeel en dus een uniforme structuur,


31


vloeroppervlak en verdiepingshoogte. Voor een doelgroep kan zo tussen capaciteiten voor met name verpleging en spreekuur houden betrekkelijk eenvoudig worden geschoven. Door de deconcentratie kunnen de capaciteiten voor deze functies daarentegen niet flexibel worden ingezet voor verschillende doelgroepen. De stromenbenadering sluit goed aan bij de hybride variant van het schillenmodel dat is gericht op de optimalisatie van de vastgoedportefeuille.


32


5. LOGISTIEKE HOOFDSTROMEN In het vorige hoofdstuk hebben we 5 primaire stromen in het ziekenhuis onderscheiden. Met enkele verfijningen werken we dit uit tot 14 en zonder dubbeltellingen, 11 logistieke hoofdstromen. Met deze stromen kunnen de zorglogistieke processen in hoofdlijnen worden beschreven en geanalyseerd. In onderstaande figuur zijn de stromen weergegeven. In de kolommen zijn drie aspecten verwerkt: • Zorgvorm: ambulant, dit is in een poliklinische setting en op de SEH, semi-ambulant, dit is in dagverpleging en in een observatorium of acute opnameafdeling en tot slot de zorg met een meerdaags verblijf als derde zorgvorm; • Frequentie en duur van de poliklinische zorg. We onderscheiden de stroom met incidentele contacten en de stroom met frequente en/of langdurige (chronische) contacten; • Voorspelbaarheid en variabiliteit proces en zorgvolume voor de zorg met een meerdaags verblijf. Hiervoor bleek dat deze kenmerken in een matrix gezet kunnen worden waaruit dan vijf orden van focus volgen. Hier vereenvoudigen we dit door onderscheid te maken tussen “in hoge mate standaardiseerbaar” en “overige”, de eerste en tweede orde van focus in de in hoofdstuk 4 besproken matrix (de zorg die zich leent voor organisatie in een focused factory) enerzijds en de andere patiëntengroepen anderzijds. We betrekken het voorlopig alleen op de zorg met een meerdaagse opname. Figuur 6: Logistieke hoofdstromen Ambulant

Semiambulant

Met meerdaags verblijf

Frequentie/duur contacten

Voorspelbaarh. variabiliteit proces en volume

Incidenteel

In hoge mate standaardiseerbaar

vaak, chronisch

Nummer

overig

1 2 en 3

?

SPOED

?

4 en 5 6 7 8

ELECTIEF

9 10

?

11,12, 13 en 14


33


Leesvoorbeeld: stroom 1 omvat de vraag naar spoedzorg die ambulant kan worden afgedaan en (zoals altijd bij spoedzorg) incidenteel is. De stromen 3 en 5, 12 en 9 alsmede 13 en 10 overlappen elkaar. Opgemerkt moet worden dat de onzekerheden in het procesverloop slechts ten dele in het schema tot uitdrukking komen. Wel voor bijvoorbeeld de overgang van de ambulante fase naar de klinische fase en bij de indeling van de zorg met meerdaags verblijf; niet voor de onzekerheden in de processen zelf. Met name in de diagnostische fase (de eerste stukjes van pijlen) is het procesverloop vaak onzeker: per stap wordt bekeken wat de volgende zal zijn (de push benadering), daarenboven is de uitkomst nog niet op voorhand bekend. De 14 stromen (11 exclusief de overlappingen) worden hierna toegelicht en besproken. Per stroom worden mogelijkheden van procesoptimalisatie, met de bouwkundige gevolgen hiervan, beschouwd

5.1 Stromen acute patiënten De stroom acute patiënten is uit logistiek oogpunt niet homogeen. We onderscheiden 6 stromen. Stroom 1: patiënten waarvan bij de eerste triage duidelijk is dat de hulpvraag kan worden afgedaan door een verpleegkundige of (SEH)arts en waarvoor geen beeldvormende diagnostiek of lab onderzoek nodig is. Op deze groep kan de in paragraaf 4.3 besproken see & treat benadering worden toegepast. Stroom 2: patiënten voor wie nadere diagnostiek nodig is (bijvoorbeeld een klant met pijn op de borst). Na diagnostiek zijn er twee mogelijkheden: naar huis of opnemen (stroom 3). Stroom 4: patiënten van wie niet binnen een korte/ afgesproken tijd een voorlopige diagnose gesteld kan worden of voor wie anderszins observatie en beoordeling nodig is. Hiervoor bestaan twee opties: • opnemen op een algemene verpleegafdeling of highcare afdeling; • opnemen op een observatorium of een meer dedicated acute opname afdeling naar Angelsaksisch voorbeeld. Na observatie kan een klinisch vervolg nodig blijken (stroom 5). Observatorium en acute opnameafdeling SEH afdelingen hebben vaak enkele observatiebedden. In de Angelsaksische landen hebben veel ziekenhuizen acute opname afdelingen/observatie en beoordelingafdelingen bij de SEH. De indruk bestaat dat deze over het algemeen groter zijn dan de hier bekende observatie-units. In Engeland wordt de ontwikkeling van deze afdelingen sterk gepromoot. Op een acute opnameafdeling kunnen patiënten met spoedeisende hulpvragen voor een beperkte tijd bijvoorbeeld maximaal 24 of 48 uur worden opgenomen om geobserveerd en onderzocht te worden. Met zo’n afdeling wordt een verhoging van de doorstroming op zowel de SEH als verpleegafdelingen (daling verpleegduur) gerealiseerd en wordt voorkomen dat het werk op de verpleegafdelingen wordt verstoord door spoedopnamen.


34


Uit onderzoek blijkt dat zowel de patiënt- als personeelsatisfactie toeneemt. De verbetering van de doorstroming kan worden bereikt door 24 uur beschikbaarheid van diagnostische faciliteiten, een actief beleid gericht op snelle diagnostiek, en afspraken over de maximale verblijfsduur18. Het AtriumMC in Heerlen heeft sinds kort een relatief grote acute opnameafdeling die geïnspireerd is door Angelsaksische ervaring. De afdeling beschikt over 66 bedden waarvan ongeveer de helft bewaakt (medium/high care niveau). Op de afdeling worden alle acute patiënten opgenomen waarvan op de SEH niet binnen twee uur een voorlopige diagnose is gesteld. Hiervan zijn alleen uitgezonderd de patiënten uit de hieronder te bespreken (stroom 6 ) die bijvoorbeeld direct worden opgenomen. Beleid is dat binnen 48 uur een werkdiagnose gesteld wordt op basis waarvan ook besloten wordt of de patiënt naar huis kan dan wel opgenomen moet worden. Met name dit beleid zorgt voor een verkorting van de totale verpleegduur. Hier is dus sprake van een pull benadering. Stroom 6 omvat patiënten van wie in de pré hospitale fase of bij eerste triage in het ziekenhuis duidelijk is dat bijvoorbeeld een acute operatie, bewaking (HC of CCU) of IC zorg (beademing) noodzakelijk is alsmede aanstaande moeders in verband met een bevalling en spoedopnamen psychiatrie. Het gaat hier bijvoorbeeld om patiënten met ernstig hersenletsel, patiënten na een CVA en neonaten. Bouwkundig- ruimtelijke consequenties Voor de toepassing van de see and treat benadering wordt in de NHS gepleit voor een vaste staf en aparte ruimten (voornamelijk behandelkamers). Dit lijkt echter alleen in grotere SEH’s haalbaar. Het heeft geen directe grote bouwkundige consequenties; het realiseren is meer een kwestie van capaciteitstoewijzing. Met een acute opnameafdeling zoals in het AtriumMC wordt een optimale scheiding tussen spoed en electief gerealiseerd, ook in ruimtelijk opzicht. Met zo’n afdeling kan onder meer een verkorting van de verpleegduur en daardoor een lagere behoefte aan bedden worden gerealiseerd De afdeling wordt annex de SEH en in de nabijheid van de afdeling voor beeldvormende diagnostiek gesitueerd. De stroom 6 omvat ook patiënten die direct na binnenkomst of na behandeling in de crashroom naar de OK gaan. Hiervoor gaven we aan dat uit onderzoek gebleken is dat een spoed OK niet zinvol is.

5.2 Stromen electieve patiënten We onderscheiden 8 stromen (6 zonder de doublures) met electieve patiënten. De eerste stroom (stroom 7) betreft patiënten die voor een consult, een poliklinische diagnostische of therapeutische verrichting de poli bezoeken en voor wie geen dag- of meerdaagse opname wordt voorzien. Voor patiëntengroepen die, gepland, een reeks onderzoeken moeten ondergaan wordt meer en meer gewerkt met one stop shopping, waarbij processen worden geparallelliseerd. Bouwkundige consequenties. One stop shopping heeft over het algemeen geen directe bouwkundige consequenties.


35


Bouwkundige consequenties heeft wel de keuze waar de polikliniek voor deze stroom wordt gevestigd: op de hoofdlocatie of op een volgens de besproken Customer Intimacy Strategy geprofileerde nevenlokatie. Stroom 8 omvat de chronische patiënten die voor periodieke controle en advies naar de polikliniek of andere voorziening buiten het ziekenhuisterrein gaan. We bespraken deze stroom in paragraaf 4.3. Tot deze stroom behoren naast de daar genoemde patiënten met COPD, chronisch hartfalen en diabetes ook bijvoorbeeld de (chronische)patiënten die nierdialyse moeten ondergaan. De stromen 9 en 10 omvatten de patiënten waarop de focused factory benadering van toepassing is: orde focus één en twee volgens de besproken matrix van Bredenhoff et al. De strategische en bouwkundige aspecten (een focuskliniek of een “kliniek in een kliniek”) werden in paragraaf 3.3 besproken. Hiernaast kan ook een déél van het proces, de pré- operatieve screening, volgens het focused factory concept worden georganiseerd. Dit zou ook buiten de hoofdlocatie kunnen. Dit heeft vanzelfsprekend bouwkundige consequenties. De stroom met dagopnamen en de stroom met een meerdaagse opname als follow up hebben we om de volgende redenen onderscheiden. De dagopnamen vertegenwoordigen een groot en toenemend volume. De processen hebben een eigen karakter door de (per definitie) zeer hoge turn over. Mede daarom worden de bedden voor de (heelkundige)dagopnamen vaak in de directe nabijheid van het OK complex/ verkoever gesitueerd. De in paragraaf 3.3 besproken strategische vraag of moet worden overgegaan tot een gespecialiseerde OK is ook hier aan de orde. De stromen 11 tot en met 14 omvatten patiënten van wie ook de voorlopige diagnose nog gesteld moet worden en waarbij dus ook nog onzeker is wat voor vervolg aangewezen is. Op de diagnostische fase is de push-benadering van toepassing (een orde van focus van 3 of meer). Deze onzekerheid kan voortduren in de vervolgfasen (stroom 14). In geval van een ziekenhuis met meer locaties, waarbij de locaties sterk zijn geprofileerd, zal deze stroom hoofdzakelijk worden geleid naar de locatie die is geprofileerd volgens het Product Leadership strategie (high tech faciliteiten). De andere substromen in de follow up bespraken we hiervoor al.


36


6. ANALYSE VAN RECENTE PLANNEN VOOR VERVANGENDE NIEUWBOUW

6.1 Inleiding In dit hoofdstuk analyseren we de logistieke hoofdstructuur van enkele plannen voor vervangende nieuwbouw. Gekozen is voor : • Twee grote topklinische ziekenhuizen, met een verwachte klinische adherentie in 2015 van zo’n 250.000 inwoners die in hun bouwplannen meer of minder geprononceerd uitgaan van een ordening op basis van doelgroepen. Het zijn de Reinier de Graafgroep in Delft en het Martini ziekenhuis in Groningen; • Het Deventer ziekenhuis, een middelgroot ziekenhuis met een verwachte klinische adherentie in 2015 van 160.000 inwoners. In het plan voor vervangende nieuwbouw is gekozen voor de stromenbenadering welke is uitgewerkt in een 4 stromenmodel; • Twee andere ziekenhuizen met klinische adherenties in 2015 van 155 en 172 duizend inwoners met een andere, tot nu toe gebruikelijke, structuur: het Mesos Medisch Centrum in Leidsche Rijn en het Maaslandziekenhuis (Orbis Medisch Zorgconcern) in Sittard. De analyse richt zich op de merites van de zorglogistieke logistieke hoofdstructuur en de relatie hiervan met de bouwkundige structuur. We analyseren achtereenvolgens de fysieke stromen van acute patiënten, electieve (poliklinische) patiënten, bezoekers, medewerkers en goederen. Het is een kwalitatieve analyse. In een BIJLAGE zijn overzichtstekeningen van de ziekenhuizen opgenomen. In de tekeningen is aangegeven hoe de functies waar de diverse stromen gebruik van maken over het gebouw zijn verspreid. Hiervan kan de routing van de stromen worden afgeleid. Een kwantificering van de stromen valt buiten het bestek van dit onderzoek. Zij kan deel uitmaken van vervolgonderzoek. Dit onderzoek blijft aldus beperkt tot een kwalitatieve analyse. Onderstaande analyse per ziekenhuis wordt afgesloten met enkele opvallende logistieke punten van het betreffende plan. We benadrukken dat het alleen punten zijn die opvallen in een onderlinge vergelijking van de plannen. Zo is in alle plannen een korte vrije route voor de acute patiënten gecreëerd. Alleen bij het Mesos Medisch Centrum gaan we daar op in omdat de route daar opmerkelijk kort is. 6.2 Delft - Reinier de Graaf Gasthuis Vervangende nieuwbouw op huidige locatie te Delft. Zorgstructuur Het ziekenhuis heeft gekozen voor een indeling in negen doelgroepen, genaamd zorgcirkels: SEH-bewegingsapparaat, Vitale functies, Gastro-enterologie, Oncologie, Interne geneeskunde, Neurologie en Revalidatie, Poliklinische specialismen, Vrouw en Kind en de zorgcirkel OK-verzorgingbehandeling. De indeling in doelgroepen heeft tot gevolg dat de gebruikelijke functies in het gebouw zijn samengevoegd. Zo zijn in principe in een doelgroep de voorzieningen voor de patiëntenhuisvesting,


37


onderzoek en behandeling geïntegreerd. De facilitaire functies vallen buiten de doelgroepen. De medisch ondersteunende functies blijven in een bestaand gebouw gehuisvest. Gebouwstructuur Het ontwerp voor de vervangende nieuwbouw kent een passagestructuur bestaande uit een negental identieke bouwblokken met elk vijf verdiepingen. De bouwblokken zijn gelegen aan een centrale as die een overkapping krijgt op de bovenste laag zodat een hoge ruimte ontstaat. In deze hoofdstraat zijn op elke verdieping loopbruggen aangebracht. Logistieke stromen 1a). Acute patiënt De route van acute patiënt gaat over alle verdiepingen. Voor de acute zorg zijn op de begane grond drie bouwblokken aan elkaar gesmolten. Op de vier verdiepingen daarboven betreft het telkens twee bouwblokken met aaneengeregen functies. De naastgelegen bouwblokken zijn te bereiken middels een loopbrug. Op de begane grond rijden de ambulances straks rechtstreeks in het bouwblok van de spoedeisende hulp. Naast deze afdeling is op de begane grond het observatorium geprogrammeerd. Een deel van de beeldvormende technieken is direct te bereiken vanaf de spoedeisende hulp. Op de eerste verdieping komt aansluitend aan de coronary care het tweede deel van beeldvormende technieken. De verlosafdeling op de derde verdieping is met de spoedlift te bereiken vanaf de spoedeisende hulp. Een verdieping hoger komt de spoedlift uit op de holding van het operatie-complex. De intensive care ligt in het bouwblok naast het operatie-complex. 1b). Poliklinische patiënt De grootste patiëntenstroom beweegt zich door het gehele gebouwcomplex. Ten eerste wordt dit veroorzaakt door de verspreiding van de spreekuurafdelingen over vijf verdiepingen van het gebouw. De hoofdentree bevindt zich aan één zijde van de passage. De beeldvormende technieken en het afnamelab hebben een centrale locatie op de begane grond. De ruimten voor algemeen orgaanfunctieonderzoek zijn verdeeld en liggen annex verscheidene spreekuurafdelingen. Op de eerste verdieping is in één bouwblok functieonderzoek en polikliniek van cardiologie samengevoegd. Voor longziekten geldt dezelfde samenvoeging in het tegenovergelegen bouwblok. De functieonderzoeken die gedaan worden bij klinische neurofysiologie (KNF) vinden plaats op de tweede verdieping in het bouwblok naast de polikliniek neurologie en neurochirurgie. Deze samenvoegingen zijn voordelig voor de poliklinische patiënt als er aansluitend een vervolgonderzoek nodig is. 2). Bezoekers klinische patiënt Ook de bezoekers van de klinische patiënt doorkruisen het gehele ziekenhuis. De bedden zijn verspreid over de verdiepingen één tot en met vier. Zij maken gebruik van dezelfde hoofdentree en parkeerterrein als de poliklinische patiënt. 3). Medewerkers Voor de medewerkers komt een aparte ingang aan de andere zijde tegenover de hoofdentree. Het parkeerterrein aan deze zijde van het complex is voor deze doelgroep gereserveerd. Naast de personeelsingang is een centrale kledinguitgifte gepland. Een medewerker werkt grotendeels op één en dezelfde verdieping door de samenvoeging van functies in één doelgroep. De arts bijvoorbeeld hoeft geen trap te lopen om achtereenvolgens spreekuur te houden, zijn klinische patiënten te bezoeken en een dossier te raadplegen. Deze stroom heeft het grootste voordeel van de indeling in doelgroepen.


38


4). Goederen De distributie van goederen gaat zoveel mogelijk buiten de kantoortijden plaatsvinden. Buiten het complex is een magazijn van waaruit men met klein vrachtverkeer het ziekenhuis gaat bevoorraden. Twee liften zijn aangewezen voor het goederenverkeer. Opvallend is dat het milieuplein voor de afvalgoederen niet direct naast het gebouw komt. Het transport van goederen is van ondergeschikt belang in de logistieke opzet. Enkele opvallende punten Sterk punt is de personeelslogistiek: door de zorgcirkels zijn de looplijnen voor de medewerkers relatief kort. Een ander sterk punt is de scheiding van de chronisch zieken van de andere poliklinische patiënten: de voorzieningen voor de chronisch zieken zijn geconcentreerd aan één zijde van het gebouwcomplex en de patiënten krijgen via de personeelsingang toegang tot het complex. Een minder sterk punt is dat de grote stromen van poli bezoekers en bezoekers aan opgenomen patiënten door het gehele gebouwencomplex gaan. 6.3 Deventer - Deventer Ziekenhuis Vervangende nieuwbouw op nieuwe locatie te Deventer Zorgstructuur De onderverdeling is gebaseerd op vier patiëntenstromen: de acute zorg, de urgente zorg, de electieve zorg en de chronische zorg. De acute zorg en de urgente zorg vormen één eenheid waarbij de urgente zorg tot doel heeft de acute zorg zoveel mogelijk te ontlasten. De huisvesting en situering van de electieve zorg en de chronische zorg wijkt niet veel af van de gebruikelijke opzet van een ziekenhuis. De chronische zorg is aan één zijde van het ziekenhuis geconcentreerd. De ordening van de afdelingen is gebaseerd op een indeling in functies waarbij sprake is van een onderscheid in verpleging, onderzoek en behandeling, medisch ondersteunende functies en facilitaire functies. Gebouwstructuur Het ziekenhuis bestaat uit een in een lichte staalconstructie uitgevoerd laagbouwgedeelte van twee bouwlagen met eronder een parkeergarage en een meer massieve, in een betonconstructie opgetrokken hoogbouw van vijf bouwlagen inclusief souterrain. In het laagbouwgedeelte zijn de drager en de inbouw strikt van elkaar gescheiden. Onder één groot plat dak zijn een aantal lichte units geplaatst. In de hoogbouw zijn dragende gevels toegepast en inwendig een kolommenstructuur. De hoogbouw is een enkele kamstructuur met drie taps toe lopende tanden. Logistieke stromen 1a). Acute patiënt Aan de achterzijde van de hoogbouw op de begane grond ligt boven het goederen laad- en losperron een platform voor de ambulances. Aan de ene zijde van de spoedentree liggen de traumakamers. Aan de andere zijde is de afdeling spoedeisende hulp gebundeld met de eerste hart hulp. Vanuit één teampost is zicht op de bedden van de spoedeisende hulp en de hartbewaking. Middels een doorloop op de begane grond is direct toegang tot de beeldvormende technieken. Boven de spoedeisende hulp liggen op de eerste verdieping de operatiekamers. De intensive care is gekoppeld aan de afdelingsgang van het operatiecomplex. De verlosafdeling ligt ook op de eerste verdieping maar dan wel aan de


39


andere zijde van het gebouw. De te doorlopen routes voor de acute patiënt zijn kort door de samenvoeging van de afdelingen op twee verdiepingen. 1b). Poliklinische patiënt De patiënt die het kortst verblijft in het ziekenhuis hoeft alleen op de begane grond te vertoeven. Alle spreekuurafdelingen, de beeldvormende technieken, het algemeen functieonderzoek en het afnamelab zijn rond een centrale hal gegroepeerd op de begane grond. De enige uitzondering vormen de spreekuurafdelingen voor vrouw en kind. Deze zijn gekoppeld aan de verpleegafdelingen vrouw en kind. Onder het ziekenhuis is een parkeergarage deels bestemd voor poliklinische patiënten. 2). Bezoekers klinische patiënt Met uitzondering van de afdelingen vrouw en kind zoals boven genoemd zijn alle standaard verpleegafdelingen op de tweede verdieping gehuisvest. De bezoekers kiezen op de begane grond een van de drie stijgpunten voor de desbetreffende afdeling. Voor de intensive care en de verpleegafdelingen vrouw en kind die op de eerste verdieping zijn gelegen zijn vanuit de centrale hal uitnodigde trappen gesitueerd die zorgen voor een korte verbinding. De bezoekers kunnen parkeren onder het ziekenhuis. 3). Medewerkers Voor de medewerkers is boven de spreekuurafdelingen in de laagbouw een kenniscentrum gerealiseerd. Bij de kantoren bevinden zich vergaderzalen en een personeelsrestaurant. Middels een trap is vanuit de kantoren de interne gang tussen de spreek-/onderzoekkamers op de begane grond te bereiken. De entree voor het personeel is in het souterrain waar zich ook de kledinguitgifte bevindt. Het personeel dient buiten op het terrein te parkeren. 4). Goederen Het souterrain is grotendeels bestemd voor de distributie van goederen en de verscheidene diensten. Vanuit een centrale gang zijn de drie stijgpunten te bereiken. Eenmaal op een verdieping voegt het goederenverkeer zich tussen het overige verkeer. Enkele opvallende punten Een sterk punt is de duidelijke routing van ambulante patiënten volgens de vier stromen. Een ander sterk punt is de scheiding van de werksoorten voor het primaire proces. Minder sterk punt zijn de relatief lange afstanden die bezoekers en medewerkers moeten afleggen. Oorzaak is de gekozen platte structuur met slechts drie bouwlagen. 6.4 Groningen - Martini Ziekenhuis Vervangende nieuwbouw op huidige locatie te Groningen zorgstructuur Het Martiniziekenhuis heeft een gemengde zorgstructuur doordat twee ordeningsprincipes zijn gehanteerd. In eerste instantie is een onderverdeling gemaakt in de electieve en de acute zorg welke zijn ondergebracht in afzonderlijke bouwdelen. Daarnaast zijn functies bij elkaar gegroepeerd die veel met elkaar samenwerken. Bijvoorbeeld het cluster vrouw en kind waarbij de spreekuurafdelingen,


40


verpleegafdelingen en de verloskamers zijn samengevoegd. Een ander voorbeeld is de samenvoeging van hartfunctieonderzoek met de spreekuur- en verpleegafdeling van cardiologie op één verdieping.

Gebouwstructuur De nieuwbouw bestaat uit twee lineaire strengen en is te rangschikken onder de lineaire structuren. Elke streng bestaat uit vier aan elkaar geschakelde bouwblokken. De bouwblokken zijn verdraaid ten opzicht van elkaar. Door deze hoekverdraaiing zijn beide strengen op twee plaatsen met elkaar verbonden. Op elke hoekverdraaiing is een stijgpunt gepositioneerd. De nieuwbouw is op de onderste vier bouwlagen verbonden met de oudbouw. In de oudbouw blijven de facilitaire functies, een aantal poliklinieken, fysiotherapie en de apotheek gehuisvest. In totaal telt de nieuwbouw zeven bouwlagen inclusief souterrain en techniek. De bouwblokken hebben een geringe bouwdiepte waardoor sprake is van veel daglicht. Voor de beeldvormende technieken en het operatiecomplex zijn twee bredere bouwblokken gecreëerd. Deze functies hebben ook minder daglicht nodig. Logistieke stromen 1a). Acute patiënt De route van de acute patiënt loopt via de spoedlift over vier bouwlagen. Op de begane grond kan men bij binnenkomst in de spoedeisende hulp direct met de spoedlift naar de beeldvormende technieken en de coronary care op de eerste verdieping. Op de tweede verdieping bevinden zich de verloskamers. Op de derde verdieping is het operatiecomplex en de intensive care. 1b). Poliklinische patiënt De meeste spreekuurafdelingen bevinden zich op de begane grond in de nieuwbouw en deels in de oudbouw. Een aantal is op de eerste en tweede verdieping gevestigd, waar ze zijn gekoppeld aan een bepaald specialisme of afdeling. Zo zijn de functies spreekuur, onderzoek en behandeling rondom vrouw en kind samengevoegd op de tweede verdieping. Op de eerste verdieping is de algemeen orgaanfunctie onderzoek gekoppeld aan de desbetreffende polikliniek. De beeldvormende technieken zijn ook op deze verdieping gehuisvest. Het afnamelab ligt centraal op de begane grond. Door de lineaire structuur is naast twee bouwblokken een hoofdgang geplaatst om de overige bouwblokken te kunnen bereiken. In het gebouw is een goede oriëntatie doordat vanuit deze hoofdas zicht is op het binnenplein. 2). Bezoekers klinische patiënt De verpleegafdelingen zijn verdeeld over vier verdiepingen. De bezoekers worden vanuit de hoofdingang op de begane grond verwezen naar twee stijgpunten. Aan een stijgpunt zijn vier bouwblokken gekoppeld. De routing voor de bezoekers is overzichtelijk door de geringe afsplitsingen. Naast de hoofdingang zijn commerciële voorzieningen voor bezoekers. 3). Medewerkers De kantoorruimten voor de medische staf, vergaderzalen en het personeelsrestaurant liggen in de oudbouw. Het personeel komt binnen via de oudbouw op de begane grond. In de nieuwbouw zijn de diverse functies boven elkaar gestapeld zodat het personeel zich verticaal in een bouwblok beweegt. 4).

Goederen


41


In de oudbouw komen de goederen binnen in het souterrain en van daaruit worden ze door het gehele ziekenhuiscomplex gedistribueerd. Onder de begane grond van de nieuwbouw is een verbinding vanuit de twee stijgpunten gemaakt naar de oudbouw. Vanuit de stijgpunten mengt het goederenverkeer zich met het overige verkeer. Opvallende punten Sterk punt is de overzichtelijke structuur met duidelijke routes voor de diverse gebruikers.

6.5 Sittard - Maaslandziekenhuis Vervangende nieuwbouw op nieuwe locatie te Sittard / Geleen Zorgstructuur In het plan is een strikte scheiding van patiënten-, medewerkers- en goederenverkeer doorgevoerd. Deze scheiding vertaalt zich in een opzet van zes centra die bestemd zijn voor specifieke gebruikers. Te onderscheiden zijn voor de patiëntgebonden functies een spreekuurcentrum, centrum voor screening en diagnostiek, behandelcentrum en verpleegcentrum. De medewerkers maken gebruik van een kennisen expertisecentrum dat te bereiken is vanuit het spreekuurcentrum en het centrum voor screening en diagnostiek. Voor de medisch ondersteunende en de facilitaire functies is een logistiek centrum opgericht. Gebouwstructuur Het Maaslandziekenhuis komt op een nieuwe locatie en heeft een passagestructuur. In de passage staan de liften en hangen bruggen die de bouwdelen met elkaar verbinden. De passage is zes bouwlagen hoog. In het souterrain loopt een gang waardoor alle liftenblokken zijn te bereiken. In het hart van het gebouw is haaks op de passage een bouwblok gesitueerd. Het gebouw telt in totaal zeven bouwlagen inclusief het souterrain en een laag met technische voorzieningen. Logistieke stromen 1a). Acute patiënt De spoedeisende hulp en de beeldvormende technieken liggen naast elkaar op de eerste verdieping. De ambulancehal zit in de parkeergarage en is te bereiken door een separate oprit naast de garage. De huisartsenpost zit aangesloten bij de spoedeisende hulp en de entree is te bereiken via de parkeergarage. Aan de andere zijde van de entree, in het hart van de passage, gaat de acute patiënt met de lift naar de derde verdieping waar zich het operatiecomplex, de gehele special care (intensive care, coronary care, eerste hart hulp) bevinden. De verlosafdeling is op de vierde verdieping gelegen met een horizontale verbinding naar de kraamafdeling en de kinderafdeling. 1b). Poliklinische patiënt Aan beide uiteinden van de passage is een entree. Op de begane grond is het merendeel van de spreekuurafdelingen gehuisvest. Het afnamelab ligt ook logischerwijs op de begane grond. De eerste verdieping bestaat uit een aantal spreekuurafdelingen en de beeldvormende technieken. Het algemeen orgaanfunctieonderzoek is verdeeld over deze twee verdiepingen met op de begane grond long - cardio en op de eerste verdieping KNF - vaatlab. Tegenover het operatiecomplex op de derde verdieping ligt


42


de poliklinische behandelafdeling. De spreek- en behandelvoorzieningen voor de kaakchirurgie zijn op de vierde verdieping gelegen nabij de verlosafdeling. Deze situering ligt niet voor de hand. 2). Bezoekers klinische patiënt Het verpleegcentrum is verdeeld over vier kwadranten op elk van de verdiepingen drie, vier en vijf. Deze indeling is overzichtelijk voor de bezoekers. Vanuit de passage zijn liftenblokken nabij de twee entrees aangewezen voor de verpleegafdelingen. Bij herhaald bezoek kan men anticiperen op de meest geschikte entree. 3). Medewerkers De medewerkers betreden het ziekenhuis in het souterrain aan twee zijden. Aan beide zijden is een centrale garderobe. De strikte scheiding van gebruikers heeft ertoe geleid dat de medewerkers van buitenaf hun werkplek kunnen bereiken zonder daarbij in contact te hoeven komen met een patiënt. De medewerkers bewegen zich per specialisme als regel verticaal van de verschillende werkgebieden. 4). Goederen Het souterrain is bestemd voor de goederen en diensten. De verdeling en distributie van goederen naar de diverse stijgpunten vindt plaats in het souterrain en gebeurt middels een automatisch goederensysteem. Hierbij is het wezenlijk dat de goederenstroom strikt gescheiden is van elk ander verkeer. Opvallende punten Een sterk punt is de scheiding van werksoorten voor zowel de primaire als de secundaire processen. Een ander sterk punt is de keuze voor twee ingangen voor zowel bezoekers aan de polikliniek als bezoekers aan opgenomen patiënten waardoor deze stromen dunner worden. 6.6 Utrecht – Mesos Medisch Centrum Vervangende nieuwbouw op nieuwe locatie te Leidsche Rijn. Het ziekenhuis heeft aangegeven dat, gezien tegenvallende aanbestedingsresultaten, een herontwerp voor de nieuwbouw van het ziekenhuis wordt voorbereid. Het geanalyseerde plan is dus voorlopig. Zorgstructuur De zorg is georganiseerd rondom vier specifieke categorieën: acute zorg, polikliniek, verpleging, diagnostiek en behandeling. In het cluster acute zorg zijn de huisartsenpost, spoedeisende hulp, observatorium, intensive en coronary care ondergebracht. Het cluster polikliniek omvat de spreekuurafdelingen en het kennisen expertisecentrum voor de medewerkers. Met uitzondering van de special care, vallen alle verpleegafdelingen onder het cluster verpleging. Toegevoegd aan dit cluster is de afdeling moeder en kind, inclusief de verloskamers, en een zotel waar patiënten verblijven die een lichte vorm van ziekenhuisgebonden zorg behoeven. De medisch ondersteunende functies, beeldvormende technieken, operatiekamers, algemeen orgaanfunctieonderzoek en paramedische diensten zijn gebundeld in het cluster diagnostiek en behandeling. Gebouwstructuur Het ziekenhuis heeft een Breitfuss-structuur bestaande uit een laagbouw van drie verdiepingen met daar bovenop een langwerpig volume van drie lagen hoog. De technische voorzieningen zijn geplaatst


43


tussen de twee hoofdvolumes op de vierde verdieping. De laagbouw is opgebouwd uit een zestal stroken met daartussen patio´s. De hoofdgangen lopen haaks op de stroken. Het bovengelegen volume heeft een dubbele gang indeling. De entree op de begane grond ligt in een glasoverkapte ruimte die drie verdiepingen telt. De hoofdontsluiting vindt op de eerste verdieping plaats. Logistieke stromen 1a). Acute patiënt Alle afdelingen met betrekking tot de acute zorgverlening liggen op de begane grond. De enige afwijking zijn de verloskamers, die overigens vallen onder het cluster verpleging, welke annex de kraamverpleging op de tweede verdieping liggen. De spoedeisende hulp en de huisartsenpost zijn geconcentreerd tot één afdeling op de begane grond. Daarachter ligt de stabilisatieafdeling met highcare/intensive care, coronary care en het observatorium. Het operatiecomplex ligt daar weer achter. Tegenover deze rij functies ligt, centraal in het gebouw, de afdeling beeldvormende technieken. Al met al een efficiënte opzet voor de acute patiënt omdat nagenoeg geen transport via de lift hoeft plaats te vinden. 1b). Poliklinische patiënt Op de eerste verdieping zijn de afdelingen gehuisvest voor spreekuur, algemeen orgaanfunctieonderzoek en afname. De poliklinische patiënt kan vanaf de entree op de begane grond, waar overigens de beeldvormende technieken liggen, met een roltrap naar de eerste verdieping. Tijdens zijn bezoek verblijft hij op één laag. Alle voorzieningen zijn voor de poliklinische patiënt op de eerste verdieping geconcentreerd. De poliklinische patiënt kan parkeren in een garage die rechtstreeks gekoppeld is aan het ziekenhuis. 2). Bezoekers klinische patiënt Ook de bezoekers kunnen gebruik maken van de parkeergarage. Vervolgens gaat de bezoeker op de eerste verdieping vanuit de centrale hal naar een centraal gelegen liftenblok. De verpleegafdelingen liggen op de vierde tot en met de zesde verdieping in het bovenste volume. 3). Medewerkers Voor de medisch specialisten is op dezelfde verdieping waar de spreekuurafdelingen liggen, een kennisen expertisecentrum gelegen. Voor het personeel is geen specifieke route uit het plan te waarnemen. 4). Goederen De goederen worden vanuit de op de begane grond gelegen faciliteiten gedistribueerd door het ziekenhuis. Het goederenverkeer is grotendeels gescheiden van de patiënten en bezoekers. Opvallende punten Een strek punt is de concentratie van alle voorzieningen voor de acute patiënten op de begane grond. 6.7 Evaluatie De vraag die naar voren komt bij de analyse is of een relatie kan worden gelegd tussen de zorgstructuur, de gebouwstructuur en de logistieke stromen. Om hier een antwoord op te kunnen geven hebben we gekeken naar de indeling van de functies in het gebouw. De stromenbenadering leidt tot een, tot nu toe, gebruikelijke functieindeling waarbij een onderscheid is gemaakt tussen verdiepingen


44


met spreekuurafdelingen, verpleegafdelingen, afdelingen voor onderzoek en behandeling en ondersteunende afdelingen, zowel medisch als facilitair. Bij drie van de vijf geanalyseerde ziekenhuizen zijn de functies op deze wijze verdeeld. Dit is gedaan bij het Maaslandziekenhuis, het Deventer Ziekenhuis en het Mesos Medisch Centrum. De andere twee geanalyseerde ziekenhuizen, Reinier de Graaf Gasthuis en Martini Ziekenhuis, gaan in meer of mindere mate uitgaan van een doelgroepenbenadering. In deze ziekenhuizen zijn de functies gemengd door het gebouw over verschillende verdiepingen en bouwdelen. Bij het Reinier de Graaf Gasthuis komt deze vermenging het meest tot uiting. De indeling in doelgroepen zorgt voor een samenvoeging van diverse functies op één verdieping waarbij binnen een bouwdeel meerdere functies liggen. Het Martini Ziekenhuis gaat niet zo ver. Daar hebben drie van de acht bouwdelen een mix van verschillende functies terwijl de andere vijf grotendeels bestaan uit een samenvoeging van spreekuurafdelingen en verpleegafdelingen. Bij de laatste twee genoemde ziekenhuizen maakt een uniforme structuur van een bouwdeel het mogelijk een functie op meerdere posities in het gebouw te plaatsen. De bouwdelen hebben een gelijke afmeting en verdiepingshoogte wat zorgt voor een grote flexibiliteit. Bij de ziekenhuizen met een indeling in stromen zijn voor elke functie toch min of meer specifieke gebouwonderdelen gemaakt. De omzetting van bijvoorbeeld een verpleegafdeling in een spreekuurafdeling is minder makkelijk te realiseren en heeft tot consequentie dat de patiëntenstromen door elkaar gaan lopen. Daar tegenover staat dat binnen functies eenvoudiger met bezettingen kan worden geschoven. Bijvoorbeeld een spreekuurafdeling die door meerdere specialismen kan worden gebruikt door een hoge mate van standaardisering van spreek-/onderzoekkamers. Uit de analyse blijkt een relatie tussen zorgstructuur en logistieke stromen. Een relatie tussen zorglogistieke structuur en gebouwstructuur, de wijze waarop de bouwdelen zijn gerangschikt, hebben we niet gevonden. Bij soortgelijke indelingen zijn diverse gebouwstructuren mogelijk. Zo hebben bijvoorbeeld het Maaslandziekenhuis en het Reinier de Graaf Gasthuis beide een passagestructuur maar een andere zorgstructuur.


45


7. CONCLUSIES EN VERVOLG

7.1 Conclusies ten aanzien van de logistieke hoofdstructuur en bouw De bouwkundige infrastructuur moet en kan de optimalisatie van de ziekenhuisbrede zorglogistiek ondersteunen. Voorwaarde is dat er een goed doordachte visie op de logistieke hoofdstructuur is. Het onderzoek biedt hier bouwstenen voor. We onderscheiden twee benaderingen voor het kantelen van de organisatie naar een oriëntatie op de klantvraag en daarbij behorende processen: de doelgroepen - en de stromenbenadering. De benaderingen sluiten elkaar niet uit. Dé ideale mix bestaat niet. Maatwerk is nodig waarbij omvang van het ziekenhuis, het functiepakket en de opleidingen onderzoeken onderwijs taken een rol spelen. Voor de logistieke processen in een ziekenhuis en ook de passende logistieke hoofdstructuur is de schaal waarop de instelling opereert van groot belang. Het volledig en over de volle breedte doorvoeren van de doelgroepenbenadering vereist een voldoende omvang van de organisatie, om de gedachten te bepalen: een adherente bevolking van tenminste 240.000 inwoners. Zij heeft met name meerwaarde bij de academische ziekenhuizen. In deze zeer grote ziekenhuizen kan zo door de vorming van herkenbare ruimtelijke eenheden de menselijke maat terug gebracht worden. De stromenbenadering kan als algemeen ordeningsprincipe worden gehanteerd. Voor kleinere ziekenhuizen is dit het hoofdordeningsprincipe. Beide ordeningsprincipes leiden tot een betere patiëntenlogistiek en hebben als uitgangspunt dat ook de sfeer en gebouwde omgeving et cetera voor de onderscheiden geclusterde processen verschilt. Dit kan meer geprononceerd tot uiting komen in de stromenbenadering. De stromenbenadering, met de daarvoor door ons onderscheiden vijf primaire stromen, biedt een goed uitgangspunt voor een logistieke optimalisatie waarbij ook rekening wordt gehouden met verschillen in marktstrategische prioriteiten. De doelgroepenbenadering is, wanneer de indeling gebaseerd is op een clustering van erkende specialismen, doelmatig uit oogpunt van personeelslogistiek. Bij de stromenbenadering kunnen de capaciteiten van met name bedden en spreekuureenheden flexibel worden ingezet voor de verschillende specialismen/ patiëntengroepen. De capaciteiten van deze functies kunnen daarentegen minder eenvoudig worden vergroot of verkleind. Voor de doelgroepen benadering geldt het omgekeerde. Een logistieke ordening op basis van stromen en een ordening op basis van doelgroepen leiden tot een andere wijze waarop de diverse stromen zich door het gebouw bewegen. Dit heeft gevolgen voor de ruimtelijke plaatsing van de functies poliklinisch spreekuur, onderzoek en behandeling en verpleging in het gebouw. Een relatie tussen de logistieke hoofdstructuur en de bouwkundige hoofdstructuur, de wijze waarop de bouwdelen zijn gerangschikt (bijvoorbeeld in een passagestructuur of een kamstructuur) hebben we in recente plannen voor vervangende nieuwbouw niet gevonden. Wel stellen de twee benaderingswijzen verschillende eisen aan het dimensioneren van de bouwdelen. De doelgroepenbenadering gaat samen met een uniforme dimensionering van de bouwdelen en


46


daardoor flexibiliteit in het gebruik. Dit leidt tot relatief lage aanpassingskosten gedurende de levensduur van het gebouw maar mogelijk tot relatief hoge initiële investeringen. Bij de stromenbenadering kunnen de bouwdelen worden afgestemd op de functie die er in gehuisvest. Dit gaat ten koste van de gebruiksflexibiliteit. Hier staat tegenover dat deze benadering goed aansluit bij het zogenaamde schillenmodel voor de huisvestingscomponenten dat is gericht op optimalisatie van de vastgoedportefeuille.

7.2 Vervolg De ontwikkelingen en inzichten in zorglogistiek en de relatie met de bouw staan niet stil. Voor het Bouwcollege blijft het een vast aandachtspunt. Wij zijn voornemens om de komende tijd de bevindingen in samenwerking met ziekenhuizen verder uit te werken. Het onderzoek krijgt ook een vervolg bij de verdere uitwerking van het concept van het kernziekenhuis en het hierbij behorende schillenmodel voor de verschillende huisvestingscomponenten. Het onderzoek krijgt hiernaast een vervolg in een lopend onderzoek dat we doen naar de toepasbaarheid van computersimulatie voor strategische keuzen met betrekking tot de organisatie van de zorgprocessen met grote consequenties voor de bouw en huisvesting. Toepasbaarheid computersimulatie Bij het optimaliseren van zorgprocessen moeten doelen vanuit het perspectief van de klant en vanuit het perspectief van de kwaliteit en doelmatigheid van het zorgaanbod gediend worden. Dat is in ziekenhuizen met een grote verscheidenheid aan zorgprocessen en capaciteitsoorten, die onderling op een complexe wijze zijn verweven, geen eenvoudige opgave. De Operations Research (OR) biedt krachtige technieken om de werking van systemen of processen te optimaliseren. OR wordt kort en krachtig gedefinieerd als mathematische besliskunde. De belangstelling in de zorg voor technieken uit de OR was tot voor kort nog bescheiden, maar neemt snel toe. Hetzelfde geldt voor de belangstelling voor de zorg van wetenschappers en consultants die de technieken ontwikkelen respectievelijk toepassen. Computersimulatie is een instrument uit de OR waarmee inzicht verkregen wordt in de werking van de processen en waarmee de effecten van scenario’s kunnen worden geëvalueerd en geoptimaliseerd. Het is met name relevant bij complexe processen. Zorgprocessen zijn complex omdat een wijziging in één proces of capaciteit vrijwel altijd consequenties heeft voor andere processen en/of capaciteiten en veel processen met onzekerheden zijn omgeven. Simulatie modellen zijn toepasbaar op afdelingsniveau, op het niveau van een (deel van) een proces binnen een instelling, ziekenhuisbreed voor afdelingen en processen en voor instellingsoverstijgende processen (ketens). In 2004 heeft het Bouwcollege door de Universiteit Maastricht onderzoek laten doen naar de effecten van bedrijfstijdverlenging in ziekenhuizen. Hierbij werden enkele processen met computersimulatie afdelingsoverstijgend geanalyseerd19. OR projecten voor logistieke optimalisatie hebben nu in hoofdzaak betrekking op beslissingen op operationeel en tactisch niveau, bijvoorbeeld de optimalisatie van de OK-planning en -roostering, een geïntegreerde planning van de OK en de IC.


47


We onderzoeken nu in samenwerking met universiteiten en onderzoeksbureaus nader de toepasbaarheid van (ziekenhuisbrede) simulatiemodellen voor logistieke vraagstukken op strategisch beslissingsniveau met consequenties voor bouw. In het kader van dit onderzoek hebben we reeds overleg gevoerd met diverse personen die betrokken zijn bij de ontwikkelingen en toepassing van de simulatiemodellen. Dit deel van het onderzoek loopt nog.


48


Referenties 1

College bouw ziekenhuisvoorzieningen (Bouwcollege): Zorgpaden en zorginfrastructuur, Utrecht oktober 2004 2 Vissers J, De Vries G: Sleutelen aan Zorgprocessen, oratie Erasmus universiteit 2005 3 Bouwcollege: Ontwikkelingen bedgebruik ziekenhuizen (deel 2: mogelijkheden voor verkorting verpleegduur); Utrecht, mei 2003 4 Walley P: Designing the accident and emergency system: lessons from manufacturing, Emerg Med J 2003;20:126-130 5 Womak JP, Jones DT: Lean Thinking; Free Press 2003 6 Zie 2 7 Jones DT, Mitchell A: Lean Thinking for the NHS, NHS Confederation 2006 8 Skinner, W: The focused factory, Harvard Bus Rev May-June 1997, 113-121 9 Bouwcollege: Curatieve basiszorg, vraag, aanbod en infrastructuur, Utrecht mei 2005 10 Prinsen S, Hans EW, Houdenhoven M van, Wullink G, Kazimir G: Focus op OK; NFU conferentie OK benchmark, 20 jan 2006; 11 Lans M van der, Hans EW, Houdenhoven M, van, Hurink JL, Wullink G, Kazimir, G: Anticipating Emergency Surgery in Operating Room Departments, wordt nog gepubliceerd; 12 Lega F, DePietro, C: Converging patterns in hospital organization: beyond the professional bureaucracy, Health Policy 74 (2005) 261-268. 13 Zie bijvoorbeeld: Improving Emergency Care in England, National Audit Office. 13 Oct 2004; Laeman, AM: See and Treat: a management driven method of achieving targets or a tool for better patient care? One size does not fit all. Emerg Med J 2003; 20; 118; Windle J, Mackway- Jones, K Don’t throw triage out with the bathwater, EMJ 2003; 20:199-120, Castille K, Cooke M: One Size does not fit all, EMJ 2003; 20: 120-122. 14 NHS Modernisation Agency: Making See and Treat Work for patients and staff, Feb 2004 www.modern.nhs.uk /emergency 15 Bredenhoff E, Schuring R, Caljouw R: Zorg in focus, Medisch Contact 20 aug 2004 1304-1308 16 zie 1 17 Treacy M, Wiersema F: Customer intimacy and other value disciplines; Harvard Bus Rev Jan Feb 1993 18 Cooke MW, Higgins J, Kidd P: Use of emergency observation and assessment wards: a systematic review. EMJ 2003:20;138-142 19 Bouwcollege: Effecten van bedrijfstijdverlenging in ziekenhuizen; Utrecht, juli 2004


49

College bouw zorginstellingen Postbus 3056 3502 GB Utrecht T (030) 298 31 00

Bijlage 1

F (030) 298 32 99 E [email protected] I www.bouwcollege.nl

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Postbus 20350 2500 EJ DEN HAAG

Datum

5 maart 2007

Kenmerk Afdeling

Betreft

Vij R&D

Uw brief van Uw kenmerk

Rapport Patiëntenstromen en zorglogistiek in het ziekenhuisgebouw

Hierbij doen wij u ter kennisname toekomen de executive summary1 van het rapport “Patiëntenstromen en zorglogistiek in het ziekenhuisgebouw”. Het rapport, dat deel uit maakt van het door u goedgekeurde Werkprogramma 2006, is vastgesteld door het Bouwcollege in zijn vergadering van 5 maart 2007. Het rapport bevat de bevindingen van het onderzoek van het Bouwcollege naar de toepasbaarheid en toepassing van logistieke benaderingen voor de curatieve zorg en de gevolgen voor de bouw. Uit het onderzoek blijkt dat de bouw de optimalisatie van de zorglogistiek moet en kan ondersteunen. Hiervoor is wel een voorwaarde dat het ziekenhuis een goed doordachte visie op de ziekenhuisbrede structuur voor de organisatie van de zorgprocessen, de logistieke hoofdstructuur, heeft. Het rapport biedt hier bouwstenen voor. Voor de optimalisatie van de zorglogistiek is het van belang de zorgprocessen te clusteren in gelijksoortige stromen: spoed, planbaar, chronisch etc. Deze stromen verschillen ook qua gewenste uitstraling van het gebouw. Dit is met name van belang voor de chronisch zieken. Een ander punt dat in het rapport aan de orde komt is het EPD. Dit is in de eerste plaats van belang voor de kwaliteit van zorg. Daarnaast biedt het mogelijkheden om de met zorgprogramma’s te behalen zorglogistieke winst te optimaliseren. Het onderzoek ligt in het verlengde van eerdere rapporten van het Bouwcollege zoals het rapport uit 2003 over het onderzoek naar mogelijkheden om de verpleegduur in ziekenhuizen te verkorten en het rapport Zorgpaden en zorginfrastructuur uit 2004.

1

zie de samenvatting in dit rapport

Bezoekadres Cbz/nr 2 0047a-07.doc

Churchilllaan 11 3527 GV Utrecht

Patiëntenstromen en zorglogistiek in het ziekenhuisgebouw

Het Bouwcollege wil met het rapport het veld een handreiking bieden voor de ontwikkeling van strategische keuzen inzake de zorglogistieke structuur in relatie tot de bouw. Het zal dan ook vooral onder de aandacht van het veld worden gebracht. Voor het Bouwcollege blijft zorglogistiek in relatie met de bouw een vast aandachtspunt. Wij zijn voornemens om de komende tijd de bevindingen verder uit te werken waarbij zal worden samengewerkt met ziekenhuizen. Hierbij zullen wij ook de toepasbaarheid van computersimulatie voor strategische keuzen zoals die in het onderzoek aan de orde komen verder onderzoeken. Hoogachtend,

het College bouw zorginstellingen,

M. Verweij, arts

Cbz/nr 2 0047a-07.doc

drs. R.L.J.M. Scheerder

2

BIJLAGE 2 bij het rapport PATIËNTENSTROMEN EN ZORGLOGISTIEK IN HET ZIEKENHUISGEBOUW Logistiek en bouw

Overzichtstekeningen van vijf geanalyseerde ziekenhuisplannen

Cbz nr 0046a-07.doc

Cbz nr 0046a-07.doc

Inhoudsopgave Sittard - Maasland Ziekenhuis

Bonnema Architecten

Deventer - Deventer Ziekenhuis

de Jong Gortemaker Algra architecten en ingenieurs

Utrecht - Mesos Medisch Centrum de Jong Gortemaker Algra architecten en ingenieurs Getoond ontwerp is voorlopig. Het Mesos Medisch Centrum heeft aangegeven dat, gezien tegenvallende aanbestedingsresultaten, een herontwerp voor de nieuwbouw van het ziekenhuis wordt voorbereid. Delft - Reinier de Graaf Gasthuis

AWG EGM architecten

Groningen - Martini Ziekenhuis

Burger Grunstra architecten adviseurs

Leeswijzer bij de overzichtstekeningen Bij de analyse van de vijf ziekenhuizen zijn kleuren toegekend aan de functies waar de desbetreffende stroom gebruik van maakt. Deze kleuren staan weergegeven in de legenda. Bijvoorbeeld het doel van de bezoeker van de klinische patiënt is de verpleegafdeling. Alle verpleegafdelingen zijn in elk plan groen ingekleurd om aan te geven waar de bezoeker naar toe moet in het gebouw. Op de overzichtstekeningen van het Maaslandziekenhuis zijn op verdieping 3, 4 en 5 groen ingekleurde functies te zien. Concreet betekent dit dat de bezoeker dus naar één van deze verdiepingen gaat. Een ander voorbeeld in dit ziekenhuis is de route van de acute patiënt. Deze komt voornamelijk komt op verdieping 1 en 3. Dit is te zien aan de oranje kleur die op de tekeningen is weergegeven. Een klein deel van verdieping 4 is ook nog oranje ingekleurd. Dit zijn de verloskamers.

Cbz nr 0046a-07.doc

Legenda

Acute patiënt

Poliklinische patiënt

intensive care

spreekuurafdeling

coronary care

algemeen orgaanfunctieonderzoek

beeldvormende diagnostiek

nucleaire geneeskunde

spoedeisende hulp

poliklinische behandeling

operatieafdeling

fysiotherapie

verlosafdeling

algemene patiëntenvoorzieningen - gemeenschapsruimten - maatschappijvoorzieningen afnamelab radiotherapie dialyse revalidatiedagbehandeling

Bezoekers

Medewerkers

algemene verpleging

algemene personeelsvoorzieningen

kinderverpleging

- centrale stafaccomodatie

kraamverpleging

- beschikbaarheidsdienst

dagverpleging

- personeelsgarderobe - personeelsrestaurant- en recreatie kantoorachtige voorzieningen - bestuur en directie - administratie - archief - centrale medische administratie - opleiding personeel

Goederen

centrale sterilisatieafdeling apotheek laboratorium klinische chemie laboratorium medische microbiologie laboratorium klinische pathologie centrale keuken civiele diensten - beddencentrale - linnenverzorging - centraal magazijn - huishoudelijke dienst

geel

verkeer

grijs

techniek

- werkplaatsen technische dienst

Cbz nr 0046a-07.doc

Sittard - Maaslandziekenhuis ▼ acuut

verdieping 1

hoofdentree ►

◄ hoofdentree

begane grond

goederen ▼

kelder Cbz nr 0046a-07.doc

Bonnema architecten

verdieping 5

verdieping 4

Cbz nr 0046a-07.doc

verdieping 3 Deventer - Deventer Ziekenhuis

hoofdentree ▲

◄ acuut

begane grond

medewerkers ►

◄ goederen

Cbz nr 0046a-07.doc

souterrain de Jong Gortemaker Algra architecten en ingenieurs

verdieping 3

verdieping 2

Cbz nr 0046a-07.doc

Utrecht - Mesos Medisch Centrum (voorlopig ontwerp)

verdieping 2

◄ medewerkers

verdieping 1 stabilisatieafdeling ◄ acuut

◄ hoofdentree

goederen ► begane grond Cbz nr 0046a-07.doc

Utrecht - Mesos Medisch Centrum (voorlopig ontwerp)

verdieping 2

◄ medewerkers

verdieping 1 stabilisatieafdeling ◄ acuut

◄ hoofdentree

goederen ► begane grond Cbz nr 0046a-07.doc

de Jong Gortemaker Algra architecten en ingenieurs

verdieping 6

verdieping 5

verdieping 4

verdieping 3 Cbz nr 0046a-07.doc

Delft - Reinier de Graaf Gasthuis

verdieping 2

▲ acuut

verdieping 1

begane grond Cbz nr 0046a-07.doc

goederen ►

hoofd◄ entree goederen ►

medewerkers ►

AWG EGM architecten

verdieping 4

verdieping 3 Cbz nr 0046a-07.doc

Groningen - Martini Ziekenhuis

Burger Grunstra architecten adviseurs

begane grond Cbz nr 0046a-07.doc

hoofdentree ►

acuut ▼

◄ medewerkers

isometrie

Cbz nr 0046a-07.doc

PATIËNTENSTROMEN EN ZORGLOGISTIEK IN HET ZIEKENHUISGEBOUW

Recommend Documents