Campus Brugsesteenweg Roeselare
Patiëntenklever
Uw onderzoek is gepland op ... U wordt verwacht om ... (aanmelden aan het onthaal)
Breng deze brochure mee op de dag van uw onderzoek. Meer info: http://coloscopie.vives.be/story.html of www.szr.be ->aanbod - endoscopie - e-learningmodule coloscopie
Administratie: Tarificatie ok
Scan ok
Dictaat ok
Infobrochure
Darmonderzoek
2
Checklist planning onderzoek
3
Inleiding
4
Wat is een coloscopie?
5
Is er een alternatief?
5
Is een coloscopie veilig?
5
De voorbereiding van het darmonderzoek
6
Geboekt in de endoscopieagenda?
J/N
Dagverloop
8
Samen met gastroscopie?
J/N
Invullijst voor anesthesie (door patiënt in te vullen) 10
Contact
Door aanvrager (arts, verpleegkundige, secretariaat, andere) in te vullen
Contact
Medicatielijst (door patiënt in te vullen)
13
Checklist tijdens opname
14
Checklist pre - endoscopie
15
Checklist post - endoscopie
16
Recoveryfiche na endoscopie
17-18
Anesthesiefiche
19-20
Maag-darm-leverartsen Dr. Dirk De Pooter Dr. Jef Dewyspelaere Dr. Pieter Vandecandelaere Secretariaat artsen t 051 23 62 73 e
[email protected] Dagziekenhuis t 051 23 61 60 Oncologisch dagziekenhuis t 051 23 69 15 Geriatrisch dagziekenhuis t 051 23 65 17
Checklist planning onderzoek Paraaf: ... Onderzoek uit te voeren door
Opname in
dr. Dirk De Pooter dr. Jef Dewyspelaere dr. Pieter Vandecandelaere
Infobrochure darmonderzoek
Infobrochure darmonderzoek-coloscopie
Inhoud
dagziekenhuis oncologisch dagziekenhuis geriatrisch dagziekenhuis opname
Opname reeds doorgebeld?
Aan: ...
Voorbereiding
thuis (dag)ziekenhuis
Sedatie
sedatie algemene anesthesie Rx thorax / EKG (enkel op doktersadvies)
J/N
Anticoagulatie? nee ja: mag verder ja: te stoppen wat stoppen? .... wanneer? ... Voorbereiding met Meebrengen
Moviprep Picoprep (apart blad mee te geven)
papieren voor werkverlet hospitalisatieverzekering ...
Patiënt gewezen op
noodzaak chauffeur (pag. 5) voorbereiding (pag. 6-7) invullijst (pag. 10-13)
Dienst endoscopie t 051 23 67 66 e
[email protected] 2
3
Geachte patiënt
Infobrochure darmonderzoek-coloscopie
Als uw voorbereiding niet vlot verloopt of als u de dag van het onderzoek merkt dat de stoelgang om 10 uur nog geen helder vocht is, neemt u best contact op met de dagkliniek zodat u eventueel vroeger kan komen om extra voorbereid te worden. Veel succes! Het endoscopieteam
Bij een coloscopie wordt via de aars een soepel buisje in de dikke darm gebracht. Op die manier kan de volledige dikke darm en eventueel ook het laatste stukje van de dunne darm bekeken worden. Daarnaast kunnen ook kleine stukjes worden weggenomen voor onderzoek onder de microscoop of kunnen poliepen verwijderd worden.
Infobrochure darmonderzoek
Samen met uw arts werd beslist om een darmonderzoek uit te voeren. In deze infobrochure vindt u alle nuttige informatie die u zal toelaten om de voorbereiding voor uw onderzoek op een goede manier uit te voeren. Voor de voorbereiding heeft u Moviprep nodig, vrij te verkrijgen bij de apotheker. Daarnaast zijn er een aantal pagina’s (pag. 10 t.e.m. 13) waar wij u vragen om informatie in te vullen die nuttig is om uw onderzoek in goede en veilige omstandigheden te laten verlopen. Er zijn ook een aantal pagina’s die enkel bestemd zijn voor de artsen en de verpleegkundigen. Ze zijn een extra garantie voor onze zorg voor u. Op deze pagina’s hoeft u dus zelf niets in te vullen. Pagina 5 dient u onderaan te ondertekenen om toestemming te geven voor dit onderzoek.
Wat is een coloscopie?
Is er een alternatief? Door middel van een coloscopie kan men het best de dikke darm onderzoeken. Een onderzoek met opspuiten van contrast via de aars en het nemen van RX foto’s of een speciale CT scan kan een alternatief zijn, maar deze onderzoeken zijn minder goed voor het opsporen van kleine poliepjes of ontstekingen. Bij deze alternatieve methodes kunnen geen stukjes weefsel worden weggenomen voor onderzoek en kunnen poliepen niet verwijderd worden.
Is een coloscopie veilig? De risico’s bij een coloscopie zijn vrij klein. Er kan een bloeding optreden, na het verwijderen van een poliep of bij het nemen van een biopsie, maar deze zijn bijna altijd beperkt en kunnen, tijdens het onderzoek, gestopt worden. Er kan ook een klein scheurtje in de darm ontstaan, dit is gelukkig zeldzaam, maar wanneer dit gebeurt kan een nieuw onderzoek soms noodzakelijk zijn. Het infectierisico is zeer klein bij een darmonderzoek. Na elk onderzoek worden de toestellen grondig gereinigd en gedesinfecteerd. De meeste gebruikte kleine instrumenten zijn ‘wegwerp’ en worden dus niet hergebruikt. Voor eventuele verder uitleg kan u steeds de dienst endoscopie of het secretariaat inwendige ziekten contacteren. Ook uw huisarts kan u zeker verder helpen bij vragen of onduidelijkheden. Ik begrijp wat het onderzoek inhoudt en begrijp ook de risico’s van het onderzoek. Datum: ... Naam: ... Handtekening: ...
4
5
De voorbereiding van het darmonderzoek Infobrochure darmonderzoek
Week voor het onderzoek Geen fruit/groenten met pitjes of zaadjes eten bijv. kiwi’s, druiven, tomaten, ... . Geen champignons of erwten eten. Geen brood met veel zaadjes, geen extra zemelen eten. Dag voor het onderzoek Restenarm dieet = wit brood, aardappelen, pasta, vlees. Wat mag niet: groenten en fruit. Veel plat water drinken kan zeer nuttig zijn.
18 uur: inname 1 liter Moviprep + 1 liter heldere vloeistof. Vanaf 20 uur mag u niets meer eten, heldere vloeistof mag wel nog. De ochtend van het onderzoek
Moviprep is een drank die sterk laxerend werkt waardoor u regelmatig naar het toilet zal moeten gaan. Moviprep veroorzaakt een dunne tot waterige stoelgang en spoelt uw dikke darm op een veilige manier geheel schoon. Moviprep® heeft een citroen- of sinaasappelsmaak. Moviprep® wordt goed verdragen en kan door vrijwel iedereen gebruikt worden (volwassenen, ouderen, hart- en nierpatiënten).
Infobrochure darmonderzoek
Propere darmen verbeteren het succes van het onderzoek. Het is belangrijk dat de darmen voldoende leeg en proper zijn. Indien dit niet het geval is, zal het onderzoek afgebroken en op een later tijdstip herhaald moeten worden. Het is voor u van groot belang deze instructiefolder aandachtig te lezen en nauwkeurig te volgen, tenzij uw arts u anders heeft geïnformeerd. Een goede voorbereiding begint (zo mogelijk) één week voor het onderzoek.
Wat is Moviprep?
Moviprep is zonder voorschrift te verkrijgen in de apotheek. Algemene informatie
Concrete voorbereiding voor het darmonderzoek met Moviprep
Concrete voorbereiding voor het darmonderzoek met moviprep.
Geen ontbijt nuttigen. Indien u thuis uw 2de dosis inneemt: Om 7 uur inname 1 liter Moviprep + 1 liter heldere vloeistof (als de stoelgang dan nog niet volledig bestaat uit helder vocht: gelieve naar het ziekenhuis te komen voor een eventuele derde dosis). Meld u aan op de opnamedienst op het afgesproken uur. Vanaf 11 uur mag u niets meer drinken. Indien u in het dagziekenhuis uw 2de dosis inneemt: U mag u aanmelden op de opnamedienst om 7.30 uur. Vandaar wordt u verder geholpen naar het dagziekenhuis, waar u de tweede dosis zal aangeboden worden.
Open de verpakking van Moviprep en open 1 plastic folie met zakje A en zakje B.
Leeg zowel zakje A als B in een maatbeker van 1 liter. Giet water in de beker tot aan het merkteken van 1 liter.
Roer de oplossing tot het poeder geheel is opgelost. Dit kan 5 minuten duren.
Giet de oplossing in een glas.
Drink de vloeistof binnen 1 à 2 uur op. Drink bijv. iedere 10 à 15 minuten een glas tot de kan leeg is. Drink naast iedere liter Moviprep ten minste één liter heldere vloeistof, zoals bijv. water, heldere soep, vruchtensap zonder vruchtvlees, frisdranken, thee of koffie zonder melk.
Om 17 uur best nog iets eten. Herhaal stap 1 tot 6 voor de tweede liter Moviprep. Gebruik hiervoor de tweede folie met zakje A en B zakje.
6
7
Dagverloop U wordt opgenomen op het afgesproken uur.
Infobrochure darmonderzoek
Bij opname zal u steeds gevraagd worden of de voorbereiding goed gegaan is en of de stoelgang al helder geworden is.
Wanneer u in het endoscopielokaal bent zal u de afgesproken verdoving krijgen.
Uw arts komt langs op de kamer wanneer alle darmonderzoeken gebeurd zijn: we vragen u dan ook wat geduld te hebben. Als u voldoende gerecupereerd bent van het onderzoek en de verdoving mag u het ziekenhuis verlaten.
Indien de voorbereiding nog onvoldoende is zal de verpleegkundige u vertellen hoe de verdere voorbereiding zal gebeuren (meestal is dit nog verder drinken van het product dat u reeds thuis ingenomen heeft).
Tijdens het onderzoek kan u, wanneer u niet volledig slaapt, gevraagd worden om te veranderen van positie. Soms zal de verpleegkundige ook wat duwen op de buik om het toestel vlotter door de darm te laten glijden.
Wanneer de darmvoorbereiding voldoende is vragen we u om verder nuchter te blijven. Dit is zeker belangrijk wanneer u ook een maagonderzoek krijgt en/of u het onderzoek krijgt onder algemene narcose.
Tijdens het onderzoek kan u wat krampen ondervinden omdat er lucht in de darm geblazen wordt om een goed zicht te hebben op de darmwanden.
Per dag zijn er verschillende patiënten die een darmonderzoek krijgen. Niet iedereen kan dan ook als eerste aan de beurt zijn, het is mogelijk dat u moet wachten alvorens u aan de beurt bent. U kan zich hier best op voorzien door bijv. een boek mee te brengen. Onvoorziene omstandigheden kunnen het aangegeven richtuur van het onderzoek dwarsbomen.
8
Na het onderzoek kan u last hebben van de lucht in de darmen. Ga dan best op de linkerzijde liggen en laat de lucht ontsnappen door windjes te laten. Bij hevige pijn of bloedverlies moet u steeds de verpleegkundige of de arts verwittigen.
Wanneer u het onderzoek onder algemene narcose krijgt zal u na het onderzoek terug wakker worden en, wanneer u voldoende terug bewust bent, terug naar de kamer gebracht worden.
Infobrochure darmonderzoek
Aan het onthaal (ingang ziekenhuis) krijgt u klevers en wordt u de weg gewezen naar uw kamer.
Wanneer het bijna uw beurt is wordt u naar het endoscopie lokaal gebracht door de verpleegkundigen, dit gebeurt steeds in een bed, gezien u verdoving zal krijgen. U zal ook een ‘operatieschort’ aankrijgen, dit om uw eigen kledij te beschermen.
Na het onderzoek mag u zelf de wagen niet besturen. U moet daarom een chauffeur inschakelen.
Zorg dat u de nacht na het onderzoek niet alleen bent zodat, mochten er complicaties zijn, iemand u kan helpen.
Wanneer u het onderzoek onder ‘sedatie’ krijgt gaat u onmiddellijk na het onderzoek terug naar de kamer.
9
Door patiënt in te vullen
13. Lijdt u aan een te hoge bloeddruk?
Invullijst voor anesthesie
14. Werd u ooit verteld dat u: - een hartgeruis hebt? J/N - een hartklepafwijking hebt? J / N
Algemeen
Infobrochure darmonderzoek
Gewicht: ...
kg
Lengte: ...
15. Hebt u soms hartproblemen zoals: - hartkloppingen J/N - een hartoverslag J / N - borstpijn J / N
cm
2. Vertoonde u een ongewone reactie na algemene of plaatselijke verdoving? Zo ja, welke? ....................................................................... .....................................................................................................................
J/N
16. Wordt u snel kort van adem bij inspanning?
J/N
17. Bent u soms kort van adem in rusttoestand?
J/N
3. Bent u allergisch of overgevoelig? Zo ja, aan wat? Antibiotica Jodium Kleefpleister Andere: ...
J/N
18. Bent u kort van adem als u plat ligt op bed zonder kussens onder uw hoofd?
J/N
19. Hebt u vaak gezwollen enkels of voeten?
J/N
4. Hebt u een longfoto gehad de laatste 12 maanden?
J/N
20. Bent u het laatste jaar flauwgevallen of onwel geworden?
J/N
5. Hebt u een hartfilmpje/ECG gehad de laatste 6 maanden?
J/N
6. Bent u opgenomen geweest in een ziekenhuis de laatste 6 maanden? Zo ja, waarvoor? ................................................................ .....................................................................................................................
J/N
21. Lijdt u aan of hebt u ooit last gehad van de volgende aandoeningen? - spataders in de benen J/N - flebitis in de benen J / N
7. Bent u in behandeling voor een ziekte? Zo ja, welke? ................... .....................................................................................................................
J/N
8. Bent u reeds geopereerd geweest? Zo ja, voor welke ingre(e)p(en) en wanneer? ................................................................... ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... .....................................................................................................................
J/N
9. Hebt u ooit bloed gekregen? Zo ja, waren er complicaties? ........ .....................................................................................................................
J/N
10. Rookt u of hebt u gerookt? Zo ja, hoeveel en hoelang? ................. .....................................................................................................................
J/N
11. Drinkt of dronk u regelmatig alcohol? Zo ja, specifieer: ............... .....................................................................................................................
J/N
12. Lijdt u aan een hartziekte of hebt u ooit hartproblemen gehad? Zo ja, specifieer: ...................................................................................... ..................................................................................................................... 10
Mond, luchtwegen en longen 22. Hebt u een vals gebit? J / N Zo ja, is het een los of vast gebit? (schrappen wat niet past) 23. Hebt u loszittende tanden? J / N 24. Kan u uw mond volledig opendoen?
Hart- en vaataandoeningen
Infobrochure darmonderzoek
1. Leeftijd: ... jaar
J/N
J/N
25. Hebt u één van de volgende aandoeningen? - astma J/N - chronische bronchitis J / N - tuberculose J / N
Maag, darmen en lever 26. Lijdt u aan of hebt u ooit last gehad van één van de volgende aandoeningen: - een maagbreuk J / N - geelzucht J / N - een leveraandoening J / N - een maagzweer J / N
J/N 11
Nieren 27. Lijdt u aan of hebt u ooit last gehad van een nieraandoening?
Door patiënt in te vullen J/N
Bloed
Infobrochure darmonderzoek
Naam J/N J/N J/N J/N
Dosis (mg)
Hoeveelheid per dag
Uren Infobrochure darmonderzoek
28. Bloedt u abnormaal lang na bij: - een snijwonde - een tand uittrekken - een operatie - een neusbloeding
Medicatielijst
Stofwisseling 29. Hebt u een suikerziekte?
J/N
30. Hebt u de laatste 6 maanden cortisone ingenomen?
J/N
31. Lijdt u aan of hebt u ooit last gehad van uw schildklier?
J/N
Zenuwstelsel 32. Lijdt u of hebt u ooit één van volgende zenuwaandoeningen gehad? - epilepsie - hersentrombose/hersenbloeding - verlamming of krachtsvermindering - zenuwletsel - multiple sclerose - migraine
J/N J/N J/N J/N J/N J/N
Rug en spieren
U dient volgende medicatie te stoppen voor het onderzoek (medicatie + moment van stoppen).
PS: bij hoofdpijn/griep enkel paracetamol nemen (aspirine werkt 1 week bloedverdunnend)! Notities
33. Hebt u nu of vroeger last gehad van de rug?
J/N
34. Lijdt u of een familielid aan een spieraandoening?
J/N
Verloskunde 35. Bent u of zou u zwanger kunnen zijn? 12
J/N 13
Door verpleging en artsen in te vullen tijdens het verblijf Checklist tijdens opname
Paraaf: ...
Bloedverdunners gestopt
Correcte identiteit patiënt?
J/N
Dieetmaategelen in acht genomen
Gaat de patiënt akkoord?
J/N
Heeft de patiënt een vals gebit?
J / N (Indien ja, verwijderen)
Is de patiënt nuchter?
J/N
J/N
Dag voor het onderzoek
Restenarm dieet
Extra plat water drinken
Moviprep ( 17 uur starten, (A+B) in 1 L water
Zijn er gekende allergieën? J / N (Indien ja: Welke? Ingevuld op anesthesie fiche?)
Nog 1 L water extra
Anesthesist Dr. ...
Is de vragenlijst ingevuld?
Pre-op vragenlijst ingevuld?
Dag van het onderzoek
Zeer belangrijk! Regelmatige controle ontlasting.
Moviprep ( 7 uur starten, (A+B) in 1 L water + 1 L water)
Indien geen vlotte voorbereiding, bij controle ontlasting verwittig endo (6766) - donkerbruin: nogmaals 1 L Moviprep + 1 L water - lichtbruin tot geel: nog 1 L water extra - lichtgeel, helder en zonder vlokjes: verwittig endo (6766) dat patiënt klaar is
Bij algemene narcose om 11 uur stoppen met drinken.
Voorbereiding klaar om
...
uur
Vertrokken naar endoscopie om
J/N
Moeilijke ademhaling/aspiratierisico? J/N Indien ja, uitrusting en hulp beschikbaar? J / N Verhoogd risico op bloeden? J/N Indien ja, adequate toegangsweg aanwezig + bloed besteld? J/N Maag-darmarts Dr. ... Kritische stappen? Te voorziene procedures, mogelijke problemen?
... ...
Infobrochure darmonderzoek
Infobrochure darmonderzoek
Checklist pre-endoscopie Verpleegkundige Paraaf: ...
Week voor het onderzoek
uur
Mee te geven naar endoscopie: Deze bundel Papieren ivm werkverlet, verzekering, ...
14
Door verpleging en artsen in te vullen
...
Verwachte onderzoekstijd? Positionering?
15
RECOVERYFICHE NA ENDOSCOPIE Ingreep: … Anesthesie: dr. … Supervisor anesthesie: dr. … Internist: dr. … Operatieverpleegkundige(n): … Datum: … Afdeling: … Anesthesie: Algemeen Sedatie
PATIËNTENKLEVER
Checklist post-endoscopie
POSTANESTHESIOLOGISCHE INSTRUCTIES
Infobrochure darmonderzoek
Verpleegkundige
Algemeen: zo snel mogelijk alle medicatie per os.
CAVE ALLERGIE: …
Toegediende medicatie:
Rapifen Dormicum Dolantine Algemene anesthesie
Uitgevoerd onderzoek:
Diagnostisch (ileo)coloscopie Poliepectomie Dilatatie Andere ...
A. VOCHTBELEID
Glucion 5%
…
ml/u
Stero Iso
…
ml/24u
Andere: …
ml/u
b.1 Te volgen protocol: PACU met zonder NSAID’s b.2 Dagziekenhuis: Paracetamol … x … gr IV/PO Zaldiar … x … comp. C. ANTIËMETICA i.g.v nausea / braken I. POSTOPERATIEVE TECHNISCHE ONDERZOEKEN c.1 Protocol: PONV protocol volw. Labo: Recovery Complet Iono Dextro c.2 Geen protocol: Stolling Andere: … J. POSTOPERATIEVE PER OS INNAME Litican (1 amp = 50 mg): … x … amp IV/d B. ANALGETICA:
D. SPASMOLYTICA
Avessa (1 amp = 4 mg): … x … amp IV/d
Zijn de biopten, poliepen, cultuur, .... correct gelabeld en getekend? J / N / NVT
Patiënt mag drinken vanaf … Niets per os tot nader order
Indien buikkrampen 1 amp Buscopan/100 ml fysiol IV/15’
K. BELEID DIABETES
E. LAAG MOLECULAIR GEWICHT HEPARINES
Clexane SC: 20 mg 40 mg … mg om … u Fraxiparine SC: 30 mg 60 mg om … u Geen F. AËROSOLS (puffs indien mogelijk) Combivent/ … u Andere: … G. THUISMEDICATIE Verder te zetten vanaf vandaag morgen met uitzondering van … H. CONTROLE PARAMETERS 3x/dag eerste 24u Ademhaling HR SatO2 BD
Bijspuitschema: protocol endocrinologie
Correcte overdracht aan recovery of verpleegeenheid?
J / N
Anesthesist Anesthesist overloopt samen met verpleegkundige belangrijke items voor de recovery
J / N / NVT
Overdracht planning achteraf aan recovery of verpleegeenheid
J / N / NVT
Gastro-enteroloog
ONTWAAKZAAL
Zijn de staaltjes gelabeld en het voorschrift ingevuld?
J / N / NVT
Uur
Infuus/medicatie
Handtekening anesthesist
en eten vanaf …
Patiënt verlaat het dagziekenhuis met toestemming van de behandelende arts. Dr.: (stempel / handtekening)
Patiënt kreeg richtlijnen en ontslagbrief huisarts mee.
Locatie pijn: … VAS P
VAS N/B
BD
uur
mmHg 220
VAS 10
200
Andere aandachtspunten
180 160 140 120 100 80 60
Ontslag om ... uur ... Naam verpleegkundige bij ontslag: ... 16
40
Brief mee:
20 SatO2 %
0
17
Beademing
18
ETT/nasale tube/larynxmasker, O2 aan … l/min Aspiratie Aspect: slijmerig/bloederig/waterig O2 masker / neusbril, O2 aan … l/min aërosol met … om … u
Modus: … O2 conc.: … Frequentie: …
Emotionele ondersteuning Volume: … Drukken: …
Pt is angstig, onrustig Info gegeven, geluisterd Pt is wel / niet gerustgesteld
Occas. voorlichting over gebruik pcea/pcia pomp Rooming-in
PARAAF:
Vitale parameters BD ongeveer 20% lager dan de dagelijkse bloeddruk BD ongeveer 20% - 40% lager dan de dagelijkse bloeddruk BD > 40% lager dan de dagelijkse bloeddruk
2 1 0
Gang Stabiele gang, geen duizeligheid Gang met ondersteuning Geen gang mogelijk, met duizeligheid
2 1 0
Nausea, braken Minimaal tot geen Matig: succesvol behandeld met parenterale anti-emetica Ernstig: blijft ondanks herhaaldelijk behandeling
2 1 0
Pijn: minimaal tot geen pijn, controleerbaar met orale analgetica Aanvaardbaar Onaanvaardbaar
2 0
Hemostase Minimaal bloedverlies: geen nood aan verbandwissel Matig bloedverlies: nood aan twee verbandwissels Ernstig bloedverlies: meer dan drie verbandwissels TOTAAL:
2 1 0 …
Ontslag door anesthesist (initialen en uur) Ontslag door behandelend arts (initialen en uur)
… …
Ontslag door anesthesist (initialen en uur): … 2 1 0 2 1 0
Zuurstofsaturatie > 92% bij lucht Nood aan O2 suppl. om > 90% < 90% mét O2 supplement 2 1 0 2 1 0
TOTAAL bij aankomst in OWK … TOTAAL bij vertrek uit OWK (min.9/10) …
Postanesthesie Ontslagscore ( minimum 9/10)
DAGCENTRUM
Spontane diurese vóór
ontslag uit dagcentrum ja neen
Patiënt begeleid? (invullen door dagcentum) ja
Patiënt verpleegd door: … ATCD: ja neen
Bewustzijn Volledig wakker Wekbaar bij aanspreken Geen respons
CARDIOVASCULAIR
2 1 0
Gewicht: …
Circulatie BD ong. 20% lager dan norm. BD 2 BD ong. 20%-50% lager dan norm. BD 1 BD > 50% lager dan norm. BD 0
RICHTLIJNEN VOOR DE VERPLEEGKUNDIGE AFDELING
2 1 0
Cardiovasculaire technische onderzoeken
Andere …
EF … %
……………………….……………………….
RV dilatatie: ja neen
PHT: ja neen
…
Astma bronchiale
Aantal E PC te kruisen preoperatief: … E
Allergie: ja neen IDDM …
Te tekenen door de patiënt vóór de premedicatie en vóór ingreep Ondergetekende, Verklaart te voldoen aan de volgende veiligheidsvoorschriften voor dagchirurgie:
………….
………….
………….
………….
Plaatjes
………….
Na ………….
………….
K ………….
………….
CI ………….
………….
PTT ………….
………….
aptt ………….
………….
Fibr ………….
………….
Glyc ………….
………….
Great ………….
………….
Ur ………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
- Hij/zij kan op ieder ogenblik op een huisarts beroep doen.
Ht ………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
- Hij/zij is vannacht niet alleen thuis.
LABO
THUISMEDICATIE
Handtekening patiënt (ouder/voogd bij minderjarige) + datum:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. - Hij/zij zal de eerste 24u geen ingewikkelde machines besturen.
…
- Hij/zij zal zelf geen voertuig besturen.
…
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
… - Hij/zij beschikt over begeleid transport naar huis.
…
…
…
…
Specificering pathologie: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
…
aangegeven door de chirurg.
…
Ethyl: …
Losstaande tanden: ja neen Zo ja, welke: ………………………………………………………………………………
Coagulopathie: ja neen
- Hij/zij is nuchter behalve voor inname medicatie, noch eten noch drinken na 24u tenzij anders
…
NIDDM
Rugpathologie: ja neen
INFORMED CONSENT VOOR DAGHEELKUNDE
Maaglijden: ja neen
ANDERE ANTECEDENTEN ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
RX thorax: …
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
… LFO: …
Tabak …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
Emfyseem Bijkomende preoperatieve onderzoeken: …………………………………………………………………………..……….…………..
Chronische bronchitis
PULMONAIRE ANTECEDENTEN ja neen
- Andere onderzoeken: ……………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………….
Atria: … Preoperatieve ademhalingskiné
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Kleppen: normaal
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…
Palpitaties: ja neen
abnormaal: prothese AI AS AZ MI MS MZ gradiënt … mmHg
LV systolische functie: normaal abnormaal: …
RSR; … …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
- EKG: RSR; NL ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. - Echo cor:
Aërosol combivent
RSP: ja neen
OOL: ja neen
Dormicum siroop: gewichtsschema een ½ uur vóór ingreep
Orthopneu: ja neen
Cardiovasculaire anamnese
Te geven medicatie de dag van de ingreep:
Dyspneu bij inspanning: ja neen
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
tenzij anders aangegeven door anesthesist: dr. ………………………………………..……………………………………………..
Dyspneu in rust: ja neen
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Xanax … mg een ½ uur vóór ingreep
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
LMGH: laatste dosis clexane, fraxiparine of andere 12u ten laatste vóór ingreep gegeven
AHT: ja neen
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Klepafwijkingen: ja neen
HDC: ja neen
Specificering cardiovasculaire aandoeningen: ………………………………………………………………………………………….…………………………………………..
CABG: ja neen
vóór ingreep: ………………………………………………………………………………………………………………………………..………….
PTCA: ja neen
Gemodifieerde Aldrete Score
Thuismedicatie verder gegeven avond vóór ingreep. Eventueel te stoppen medicatie de dag
Angor: ja neen AMI: ja neen
Laatst gegeten / gedronken om: … uur …
Gezien door dr.: ……………………………………………………………
2 1 0
MEDDOS
Ademhaling Diep ademhalen en hoesten 2 Dyspnoe, moeilijke ademhaling Apnoe
PREOPERATIEF NAZICHT
2 1 0
Overdrachtsinfo aan de verpleegafdeling Los gebit te verwijderen
Toezicht AH 2 1 0
Bloeddruk: …
Toezicht veneus infuus verband venflon oké (onderarm – handrug nieuw verband aangebracht elleboogplooi – L/R) refill oké venflon paraveneus, herplaatst + verband controle inloopsnelheid Activiteit 4 extremiteiten 2 extremiteiten 0 extremiteiten
kg
Pt is nuchter Hulp bij verplaatsen v.d pt binnen de afdeling / volledige hulp Pt verbed / installatie van niet bedlegerige pt / volledige hulp Aanbieden bedpan / urinaal / mictie ja neen Aanbieden bedpan / reinigen stuit / stoelgang ja neen
19
H.-Hartziekenhuis Roeselare-Menen vzw Rode-Kruisstraat 20, 8800 Roeselare t 051 23 71 11 Stedelijk Ziekenhuis Roeselare Brugsesteenweg 90, 8800 Roeselare t 051 23 61 11
[email protected] www.azdelta.be
docnr azd 001_A4broch
AUT
Temp °C CVD mmHg
Scandi 2% … ml
160 140
MS BS Verwarmingsdeken Bloedverwarmer
Cellsaver … ml
Controle positionering
Bloedverlies ml
Fraxiparine SC … ml
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
… ml
Clexane SC 0,2 ml
0,4 ml
Urinedebiet (totaal) ml
Andere analgetica: ……………………………………………………………………………………………………………..
20
150 mg
Dafalgan suppo 80 mg
Dipidolor … mg IV
40
40 mg
Voltaren suppo 20 mg
300 mg
60
Diclofenac 75 mg … amp IV IM
100 mg
Avessa 4 mg … amp IV
Solumedrol 40 mg … amp IV
80
100
Litican 50 mg … amp IV
Contramal 100 mg … amp IV
DHBP 2,5 mg … amp IV
120
PEROP ANALGETICA - ANTI EMETICA - LMGH fysiol 100 ml
180
CVK li re jugularis subclavia fem Temp: centr perif …
200
Art. Kath. li re rad brach fem Allen test OK
Preop bloedafname … ml
220
260
AANVULLENDE ANESTHESIOLOGISCHE VERRICHTINGEN
Sufenta … µg
240
Naropine … % … ml
Ander: ………………………………………………………………………………………………………………………………..
Chirocaine 0,5% … ml
Marc Hb … ml
LOCOREGIONAAL TOEGEDIENDE MEDICATIE
Chirocaine 0,25% … ml
SatO2%
Ander vocht
PLA 1000 ml
ETCO2mmHg
L… - L…
Ander perifeer blok: …………………………………….………………. Echo: ………….………….…………….
T… - L…
Voluven 500 ml
O2/lucht O2/N2O
Sevo vol% Des vol%
…………………………………………
Interscaleen Femoraal Plexus axillaris Stimuplex Katheter
T… - T…
niveau L … - L …
Epiduraal: katheter
Rachi: … G
Masker Ventilatie SA
LMA 1 1,5 2 2,5 3 4 5 ETT NTT NR … cuff gewap.
…………………………………………
Anesthesioloog: Dr…………………………………………………………………..………………………………. Supervisor anesthesioloog: Dr.………………………………………………………………………………… Chirurg: Dr..……………………………………………………………………………………………………………… Anesthesie vpk: ………………………………………………………………………………………………………. Datum ingreep: …………………………………… Zaal OP: …………………….. Afd: ……………………. …………………………………………
…………………………………………
Cefazoline gr
Rob 0,5 mg/Neostig 2,5 mg
Ultiva µg/kg/’
Suf Fenta
Miva (mivac) Listhenon mg
Nimb (cis) Esm (roc) mg
Ket Hypno (mg)
Dipr mg TCI Dipr µg/ml
Tijd
Ingreep: ………………………………………………………………………………………………………………………………….
PATIËNTENKLEVER
Dienst anesthesie - reanimatie - pijntherapie
