Parkinson Primer Pada Usia Lanjut

Parkinson Primer Pada Usia Lanjut Gene Dwi Pramana 102011243 Kelompok BP8 Email : [email protected]

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat. Telp. 021-56942061

Pendahuluan Penyakit parkinson merupakan gangguan pergerakan progresif lambat dengan penyebab yang tidak diketahui yang terutama mengenai neuron pars kompakta substansia nigra yang mengandung dopamine dan berpigmen. Biasanya terjadi pada masa dewasa lanjut tetapi kadang-kadang terjadi sedini dasawarsa keempat. Riwayat keluarga biasanya tidak ada.1 Skenario: Seorang laki-laki usia 62 tahun datang ke poliklinik diantar keluarganya dengan keluhan kedua tangannya gemetar sejak 1 tahun yang lalu. Pasien merasakan kedua tangannya gemetar saat pasien tidak menggerakan tangannya namun menghilang bila pasien melakukan aktivitas dan saat pasien tertidur. Pasien merasa badannya semakin kaku, berjalan semakin lambat dan postur tubuh semakin membungkuk serta bicaranya semakin tidak jelas. Anatomi Medulla Spinalis merupakan bagian dari Susunan Syaraf Pusat. Terbentang dari foramen magnum sampai dengan L1, di L1 melonjong dan agak melebar yang disebut conus terminalis atau conus medullaris. Terbentang dibawah conu terminalis serabut-serabut bukan syaraf yang disebut filum terminale yang merupakan jaringan ikat. Terdapat 31 pasang syaraf spinal: 8 pasang syaraf servikal, 12 Pasang syaraf Torakal, 5 Pasang syaraf Lumbal, 5 Pasang syaraf Sakral dan 1 pasang syaraf koksigeal. Akar syaraf lumbal dan sakral terkumpul yang disebut dengan Cauda Equina. Setiap pasangan syaraf 1

keluar melalui Intervertebral foramina. Syaraf Spinal dilindungi oleh tulang vertebra dan ligamen dan juga oleh meningen spinal dan CSF.2 Anamnesis

Untuk menetapkan diagnosis terhadap suatu penyakit, kita memiliki suatu tahapan yang pasti. Tahap pertama yaitu anamnesis, yang kedua adalah pemeriksaan fisik dan yang terakhir adalah pemeriksaan penunjang. Yang harus pertama kali dilakukan adalah menganamnesis pasien. Anamnesis harus dilakukan dengan sangat teliti dikarenakan dengan anamnesis maka diagnosis dapat tercapai hampir 80%. Anamnesis dimulai dengan menanyakan identitas diri pasien berupa: a. Nama. b. Usia c. Pekerjaan. Pekerjaan penting untuk diketahui karena pada beberapa penyakit ada yang memiliki resiko besar penyebab suatu penyakit dari pekerjaan yang dilakukannya. d. Tempat tinggal. Tempat tinggal dapat membantu mengarahkan kemungkinan yang dialami oleh pasien karena beberapa daerah banyak yang menjadi endemik terhadap suatu penyakit karena masalah sanitasi misalnya. e. Menanyakan keluhan utama f. Kita menanyakan keluhan lain selain yang diadukan pasien pada pertama kali. g. Lamanya dari sakit, interval, kapan terjadinya nyeri, apa ada diare dan muntah, warna dan konsistensi feses, terdapat darah atau tidak di feses atau muntahan dan riwayat penyakit terdahulu yang ditakutkan menjadi penyebab penyakit sekarang.1 Pada kasus ini, yang perlu diperhatikan adalah sudah sejak kapan pasien menderita hal tersebut, apakah ada gejala lain yang ditimbulkan misalnya sering berdarah pada mulut dan merasa penurunan aliran pernafasan,rasa mengganjal di tenggorokan, rasa tidak nyaman,apakah ada trismus, riwayat penyakit sebelumnya dan penyakit sekitar lingkungan, rasa nyeri pada benjolan tersebut, adakah keluhan seperti demam, malaise, sakit kepala,nyeri 2

pada telinga yang diperburuk dengan mengunyah,dan apakah ada penurunan berat badan pada beberapa bulan terakhir.2 Pada anamnesis ini, yang harus ditanyakan kepada pasien adalah: a. Identitas pasien: didapatkan usia 60 tahun. b. Keluhan utama: benjolan pada bawah telinga sejak 6 bulan yang lalu dan semakin membesar hingga membuat telinga terangkat. c. Keluhan penyerta: mata kanan tidak dapat menutup sempurna d. Riwayat penyakit yang pernah diderita: tidak disebutkan e. Riwayat pekerjaan: tidak disebutkan f. Riwayat sosial: tidak disebutkan. Pada kasus ini, dimana pasien datang dengan keluhan gemetar, maka perlu digali lebih pada anamnesis yaitu berupa gejala-gejala yang mungkin timbul seperti: dimana pertama kali pertama keluhan terjadi? Apa terjadi saat istirahat? Apa semakin parah dari bulan terakhir dan apakah perubahannya cepat? Apakah suara terdengar kecil? Apa air liur sering menetes? Apakah pasien merasa sering depresi? Apa pasien mengalami indra penciuman yang menurun? Apa pasien mengalami penurunan ekspresi wajah? Apakah merasa lelah?Apakah pasien sulit berdiri atau duduk? Apakah pasien jika berpikir merasa lebih lambat dari sebelumnya? Lalu tanya juga apakah ada riwayat mengkonsumsi obat obatan seperti dopamin antagonis seperti haloperidol,clozapine, risperidone,quetiapine dan yang lain nya, serta anti emetik seperti metoklorperamid, domperidon, promethazine dan penggunaan anti trisiklik antidepresan seperti amoxapine,clomipramine, dan trimipramine.3,4 Pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik merupakan pemeriksaan dimana kontak pasien dengan dokter secara langsung yaitu berupa inspeksi,palpasi,perkusi dan auskultasi. Pada pemeriksaan fisik, selain memeriksa keadaan organ-organ pasien,yang harus dilakukan adalah memeriksa keadaan umum pasien (pemeriksaan tanda vital) yang terdiri dari tekanan darah, pernafasan, nadi, suhu. 5 Keadaan umum dimulai dengan penilaian keadaan umum pasien yang mencakup: 1. Kesan keadaan sakit. 3

2. Kesadaran pasien. 3. Status gizi pasien. Dengan penilaian keadaan umum maka dapat diperoleh kesan apakah pasien dalam keadaan akut yang memerlukan pertolongan segera atau pasien dalam keadaan relatif stabil sehingga dapat dilakukan anamnesis secara lengkap baru dilakukan pertolongan.5 Kesadaran dapat diperiksa jika pasien dalam keadaan sadar. Penilaian kesadaran terdiri dari:5 1. compos mentis: Pasien sadar sepenuhnya dan memberi respon adekuat terhadap semua stimulus yang diberikan. 2. Apatik: Pasien dalam keadaan sadar, tetapi acuh tak acuh terhadap keadaan sekitarnya dan baru memberikan respon ketika diberikan stimulus. 3. Somnolen: Pasien tampak mengantuk, selalu ingin tidur, tidak responsif terhadap stimulus ringan tetapi masih memberikan respon terhadap stimulus yang agak keras tetapi kemudian tertidur lagi. 4. Sopor: Pasien tidak memberikan respon ringan maupun sedang tetapi masih memberikan sedikit respon terhadap stimulus yang kuat, reflek pupil terhadap cahaya masih kuat. 5. Koma: Pasien tidak dapat bereaksi terhadap stimulus apapun. 6. Delirium: Kesadaran yang menurun secara kacau, biasanya disertai dengan disorientasi, iritatif, dan salah persepsi terhadap rangsangan sensorik hingga sering terjadi halusinasi. Status gizi pasien secara klinis dilakukan terutama dengan inspeksi, palpasi dan antropometri. Melalui inspeksi dapat dinilai postur tubuh pasien. Jika pasien malnutrisi, tentunya terlihat kurus. Tetapi catatan dimana keadaan pasien tidak sedang mengalami pembengkakan ataupun asites. Penilaian antropometri kita melihattinggi dan berat badan dari pasien. Selain status gizi, pasien juga harus diperiksa tanda-tanda vital yang mencakup nadi, tekanan darah, pernafasan, dan suhu. 5,6 Dalam melakukan pemeriksaan terhadap nadi, pemeriksaan yang dilakukan mencakup:5,6 a. Frekuensi atau laju nadi. Penghitungan nadi harus disertai dengan penghitungan laju jantung untuk menyingkirkan kemungkinan terdapatnyaa pulsus defisit. Pada orang demam dengan 4

kenaikan suhu badan 1°C diikuti oleh kenaikan denyut nadi sebanyak 15-20x/menit. Akan tetapi, kenaikan denyut nadi tersebut tergantung pada penyakit yang diderita oleh pasien. b. Irama nadi. Dalam keadaan normal, irama nadi adalah teratur. Jika terjadi aritmia yaitu ketidakteraturan nadi, denyut nadi teraba lebih cepat pada waktu inspirasi dan lebih lambat pada waktu ekspirasi. Akan tetapi, keadaan tersebut merupakan keadaan normal yang menunjukkan adanya cadangan jantung. Dapat pula dijumpai keadaan yang disebut sebagai ketidakteraturan yang teratur seperti nadi yanng teraba sepasang-sepasang atau teraba sebagai kelompok tiga. c. Isi atau kualitas nadi. Dalam pemeriksaan kualitas nadi dapat dijumpaiadanya nadi yang teraba sangat kuat dan turun dengan cepat akibat tekanan nadi yang besar. d. Ekualitas nadi. Dalam keadaan normal, isi nadi teraba sama pada keempat ekstremitas. Melalui pemeriksaan tanda-tanda vital, dapat diketahui kelainan-kelainan yang mungkin di derita oleh pasien. Pengukuran tekanan darah yang dilakukan pada satu ekstremitas, yang umumnya dipergunakan adalah lengan kanan atas untuk menghindari kesalahan akibat terdapatnya koarktasio aorta sebelah proksimal dari arteri subklavia kiri yang menyebabkan tekanan darah pada lengan kanan tinggi dan tempat lain rendah. Ketika melakukan pengukuran tekanan darah hendaknya dicatat keadaan pasien ketika melakukan pemeriksaan karena keadaan tersebut dapat mempengaruhi hasil dan penilaiannya.5 Pernafasan yang harus diperiksa pada pernafasan pasien mencakup:6 a. Laju pernafasan. b. Irama atau keteraturan. c. Kedalaman. d. Tipe atau pola pernafasan. Pengukuran suhu tubuh dapat dilakukan pada aksila, mulut pada bawah lidah, dan rektum. Jika dari hasil pemeriksaan suhu tubuh di dapatkan hasil diatas normal yaitu diatas 37°C maka pasien harus ditangani dengan segera begitupun jika didapatkan hasil dibawah 37°C.5 Setelah melakukan pemeriksaan terhadap keadaan umum pasien, maka dilakukan pemeriksaan khusus yang dimulai dari inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. Pada saat inspeksi, dilakukan inspeksi umum dan inspeksi lokal. Pada inspeksi umum, pemeriksa dapat 5

melihat perubahan yang terjadi secara umum sehingga dapat diperoleh kesan keadaan umum pasien, sedangkan pada inspeksi lokal dilihat perubahan lokal hingga sekecil-kecilnya.5,6 Pada penyakit parkinson, yang perlu diperiksa adalah inspeksi, karena pada parkinson kadang terjadi kiphosis yang bisa menyebabkan tergaanggunya kapasitas paru-paru, lalu pemeriksaan resting tremor dengan cara pasien diminta relax pada keadaan duduk dengan tangan yang bertumpu kepada paha. Pasien diminta menghitung mundur dari 10 sampai 1 agar membantu tremor terjadi. Serta tremor postural seperti merentangkan tangan dan tremor kinetik pada saat menunjuk hidung sangat disarankan. Akan tetapi, karakteristiknya tetap resting tremor. Selain itu cara memeriksa rigiditas adalah dengan cara memfleksikan dan mengekstensikan ekstremitas pada saat pasien relax.3,4 Bradikinesia adalah penurunan dari kecepatan pergerakan dan penurunan dari gerakan spontan dan amplitudo dari gerakan. Biasanya bradikinesia dipresentasikan oleh micrographia(tulisan

tangan

kecil),hypomimia(expresi

wajah

sangat

sedikit/seperti

toppeng),penurunan kedipan mata,dan hypophonia(suara lembut). Cara memeriksa kecepatan dan amplitudo adalah pasien diminta membuka tangan dan menyentuh ibu jari dengan telunjuk secepat mungkin, berdiri dari kursi dengan tangan disilangkan ke badan dan berdiri dan yang terakhir kita mengobservasi cara jalan dan ayunan tangannya.4 Pada pemeriksaan postural refleks, pasien diminta berdiri dengan mata terbuka lalu pemeriksa menarik bahu pasien ke arah pemeriksa, jika pasien tidak bisa menyeimbangkan diri dan jatuh, maka pemeriksaan positif. akan tetapi, jika pasien butuh 1 sampai 2 langkah, untuk stabil, maka tes dianggap negatif.3,4 Dan yang terakhir adalah tes dari disfungsi laring dan disfagia. Caranya adalah pasien diminta menyebutkan Ka berulang atau ah. Dan juga memakai spatle tounge menyentuh dinding di belakang uvula(gag reflex).3,4 Pemeriksaan Penunjang Penyakit Parkinson ditegakan dari diagnosis klinis. Tidak ada biomarker laboratorium untuk kasus ini, dan penemuan pada pemeriksaan rutin magnetic resonance imaging (MRI) dan computed tomography (CT) scan memberikan hasil yang relative normal. Positron emission tomography (PET) dan single-photon emission CT (SPECT) mungkin akan menunjukan hasil konsisten pada penyakit Parkinson, dan tes olfaktori mungkin dapat memberikan bukti-bukti yang mengarah pada penyakit Parkinson, tapi pemeriksaan ini bukanlah pemeriksaan rutin yang haruws dilakukan. (Tes olfaktori dapat membuktikan hyposmia, yang merupakan tanda motoric penyakit Parkinson selama bertahun-tahun. Tetapi, 6

kehilangan fungsi olfaktori tidak spesifik dan dapat juga terjadi pada penyakit Alzheimer.4 Tidak ada studi radiologi atau laboratorium yang dibutuhkan pada pasien dengan presentasi atipikal. Kebanyakan pasien berusia 55 tahun ke atas dan memiliki progresifitas lambat dan gejala Parkinson asimetris dengan tremor istirahat dan bradikinesia atau kekakuan. Pasien tanpa tremor sebaiknya dipertimbangkan untuk menjalani evaluasi MRI untuk menyingkirkan dugaan lesi otak seperti tumor, stroke, dan demielinisasi.4 Pada pasien dengan presentasi yang tidak biasa, pemeriksaan diagnosis yang dilakukan bertujuan untuk menyingkirkan diagnose banding. Tes tersebut meliputi serum seruloplasmin, sfingter elektromiografi, atau pungsi lumbal.4 Konsentrasi serum seruloplasmin dilakukan untuk tes skrining penyakit Wilson pada pasien yang usianya kurang dari 40 tahun yang datang dengan gejala-gejala penyakit Parkinson. Jika level seruloplasmin rendah, pengukuran ekskresi tembaga urin 24 jam dan pemeriksaan slit lamp untuk cincin Kayser-Fleischer harus dilakukan. Hasil abnormal pada urinary sfingter elektromiografi ditemukan pada pasien dengan multiple system atrophy.4 Sebuah respon substansial dan berkelanjutan untuk obat dopamin (agonis dopamin atau levodopa) membantu memastikan diagnosis penyakit Parkinson. Tidak jelas apakah reaksi akut levodopa atau apomorphine memiliki keuntungan apapun atas kriteria diagnostik klinis.4 Pada masyarakat umum, ada tingkat kesalahan diagnosis tinggi antara penyakit Parkinson dan tremor esensial. Untuk ahli saraf gangguan gerakan, ketika sebuah diagnosis yang keliru penyakit Parkinson dibuat, kemungkinan besar benar diagnosis adalah parkinsonisms atipikal (MSA, progressive supranuclear palsy [PSP], degenerasi ganglionic corticobasal [CBD]). Pada awal perjalanan penyakit, mungkin akan sangat sulit untuk membedakan antara penyakit Parkinson dan parkinsonisms atipikal. Gangguan ini juga tidak memiliki biomarker laboratorium, dan, karena itu, membedakan antara mereka didasarkan pada kriteria klinis. Pengujian penciuman dapat membantu membedakan penyakit Parkinson dari PSP dan CBD, tetapi penciuman juga berkurang di MSA.4 Diagnosis Kerja Diagnosis parkinson seringkali diambil berdasarkan gambaran klinis pasien

7

Akinesia5 Gerakan fisik yang ‘bertambah lambat’ (bradikinesia) dapat dikeluhkan oleh pasien penyakit Parkinson, dan terutama mengalami kesulitan pada gerakan motorik kompleks, misalnya berpakaian, mencukur, menulis (tulisan tangan menjadi lebih kecil-mikrografia). Kurangnya gerakan spontan dapat bermanifestasi sebagai: -

Kurangnya ekspresi wajah, pasien seringkali dideskripsikan memiliki wajah yang tidak ekspresif dan seperti topeng.

-

Kesulitan mengubah posisi, misalnya berganti posisi di tempat tidur.

-

Percakapan sedikit dan monoton.

-

Posisi berdiri dan pola berjalan yang abnormal, sebagian disebabkan karena akinesia dan sebagian lagi karena hilangnya kontrol postural normal.

Pola Berjalan5 Postur pasien akan menjadi fleksi, atau membungkuk, kadang dideskripsikan sebagai postur simian atau seperti kera. Pasien mungkin tidak mampu mempertahankan posisi berdiri normal sebagai respons tekanan dari belakang, dan pasien jatuh ke depan (propulsi), atau bila ada gaya dorong dari depan, maka akan jatuh ke depan (retropulsi). Pasien dapat mengalami kesulitan dalam memulai (inisiasi) berjalan, sehingga pasien seperti membeku, begitu pula dalam gerakan berbelok. Pasien dapat menggunakan gerakan trik untuk mengatasi ini dengan sengaja melangkah melebihi tongkat saat hendak mengubah posisi atau melalui pintu. Langkah menjadi kecil-kecil dan terseret, dan pola berjalan dideskripsikan sebagai pola festinant, yaitu pola dimana pasien tampak seperti terburu-buru untuk menjaga titik pusat gravitasi tubuhnya. Tidak ada ayunan lengan saat berjalan. Instabilitas postural berat pada penyakit parkinson tahap lanjut menyebabkan peningkatan risiko jatuh. Rigiditas5 Peningkatan tonus otot pada penyakit Parkinson berbeda dengan spastisitas dimana tonus pada penyakit Parkinson relatif konstan selama pemeriksaan kisaran gerak sendi 0 disebut juga rigiditas pipa (lead pipe rigidity). Rigiditas roda gerigi (cogwheel rigidity) dapat dianggap sebagai akibat tremor pada penyakit Parkinson yang terjadi pada lead pipe rigidity. Fenomena ini paling sering ditemukan pada fleksi dan ekstensi berulang pada pergelangan

8

tangan. Rigiditas pada satu lengan dapat terlihat jelas dengan meminta pasien mengangkat dan menurunkan lengan yang lain secara simultan berulang-ulang (sinkinesis). Tremor5 Tremor didefinisikan sebagai gerakan sinus ritmis yang involunter dan berulang, biasanya terjadi pada satu atau lebih anggota gerak, tetapi kadang meliputi kepala (titubasi), wajah, rahang, atau batang tubuh. Pada penyakit Parkinson, dapat ditemukan tremor yang: -

Terutama terjadi pada tangan, tetapi dapat juga pada anggota gerak atas dan bawah, dan jarang pada rahang dan bibir, tidak terjadi pada kepala atau leher.

-

Tremor pada tangan dideskripsikan sebagai gerakan membuat pil (pill rolling).

-

Mempunyai frekuensi karakteristik 3-6 Hz.

-

Terjadi saat istirahat dan dieksaserbasi dengan ansietas atau stress.

-

Membaik dan dapat menghilang saat bergerak.

Pada penyakit Parkinson tahap awal, tremor dan tanda-tanda fisik lainnya umumnya simetris, bahkan unilateral. Sebagian kecil pasien memperlihatkan hanya akinesia dan rigiditas, tanpa tremor. Pasien lain mungkin mengalami tremor postural dan bukan tremor istirahat yang klasik. Tanda dan Gejala Lainnya5 -

Nervus kranialis. Pemeriksaan gerakan mata dapat menunjukan kerusakan ringan pada pandangan ke atas. Kelopak mata tampak bergetar (blefaroklonus). Refleks glabela dipicu dengan kekuatan berulang pada dahi. Pada individu yang tidak terkena, akan terjadi kelelahan refleks sehingga respons menjadi negatif, sementara pada penyakit Parkinson terjadi respons kedip pada setiap ketukan, tanpa adanya kelelahan. Akan tetapi, tanda ini tidak spesifik untuk penyakit Parkinson.

-

Anggota gerak – kekuatan otot, refleks tendo, dan sensasi normal; refleks plantar ke arah bawah. Nyeri atau sakit otot seringkali terjadi – banyak pasien mengalami sindrom ‘frozen shoulder’.

-

Otonom. Kulit menunjukan tekstur seboroik yang berminyak. Sering terjadi konstipasi. Gambaran otonom lainnya, misalnya hipotensi postural, masih lebih ringan dibandingkan dengan sindrom Shy-Drager.

-

Kesulitan menelan, termasuk menelan ludahnya sendiri, sehingga mengakibatkan pasien cenderung berliur (sialorea). 9

-

Insomnia, depresi, dan demensia sering ditemukan pada pasien penyakit Parkinson tahap lanjut.

Diagnosis Banding 1. Atipikal Parkinson4 Presentasi klinis dini yang mengarah pada atipikal Parkinson yang membedakannya dengan penyakit Parkinson meliputi: • Mengalami jatuh pada awal penyakit atau pada presentasinya • Minimnya respon terhadap levodopa • Onset penyakit yang simetris • Progresifitas penyakit yang berlangsung cepat • Tidak ada tremor • Disautonomi (seperti, inkontinensia urin, inkontinensia fecal, kateterisasi untuk retensi urin, gangguan ereksi persisten, hipotensi ortostatik prominen) Atipikal Parkinson biasanya disertai dengan sedikit atau tanpa tremor, berhubungan dengan kesulitan dini bicara dan keseimbangan relative, dan dengan sedikit atau tanpa respon terhadap medikasi dopaminergic. Multiple system atrophy (MSA) terjadi secara relative simetrik dan memiliki karakteristik Parkinson, seringkali disertai dengan kombinasi disfungsi system ototnom, kortikospinal, dan serebellar. Supranuclear palsy progresif (PSP) relatif simetris dan ditandai dengan parkinsonisme dengan jatuh awal (sering pada tahun pertama) dan supranuclear sebuah gaze palsy di mana pasien mengalami kesulitan dengan gerakan menatap ke bawah secara sukarela. Degenerasi ganglionic corticobasal (CBD) biasanya sangat asimetris dan ditandai dengan gangguan kortikal (kesulitan mengidentifikasi objek, apraxia) dan ganglionic basal (biasanya ditandai kekakuan di lengan). Penyakit tubuh Lewy ditandai dengan disfungsi kognitif substansial dalam waktu 1 tahun onset parkinson. Halusinasi yang umum sering terjadi. Pasien dengan onset parkinson sebelum usia 40 tahun harus diuji untuk penyakit Wilson, dimulai dengan pengukuran serum ceruloplasmin dan evaluasi ophthalmologic untuk cincin Kayser-Fleischer. 2. Parkinson Plus Syndrome4 Beberapa gangguan neurodegenerative primer berbagai fitur Parkinson , seperti bradikinesia , kekakuan , tremor. Gangguan ini memiliki presentasi klinis yang kompleks yang mencerminkan degenerasi di berbagai sistem saraf. 10

Sindrom Parkinson-plus memberi respon yang buruk terhadap pengobatan standar untuk penyakit Parkinson. Selain kurangnya respon terhadap carbidopa / levodopa ( Sinemet ) atau agonis dopamin pada tahap awal penyakit ini , petunjuk klinis lain sugestif dari sindrom Parkinsonplus adalah sebagai berikut : • Onset dini demensia • Onset dini ketidakstabilan postural • Onset dini halusinasi atau psikosis dengan dosis rendah carbidopa / levodopa atau agonis dopamin • Tanda-tanda pada mata , seperti gangguan tatapan vertikal , berkedip pada saccade , tersentak gelombang persegi , nystagmus , blepharospasm , dan apraksia pembukaan kelopak mata atau penutupan • Piramid tanda-tanda saluran tidak dijelaskan oleh stroke sebelumnya atau lesi sumsum tulang belakang • Gejala otonom seperti hipotensi postural dan inkontinensia pada awal perjalanan penyakit • Ditandai tanda gangguan simetris dalam tahap awal penyakit ini

Etiologi Walaupun etiologi penyakit Parkinson masih belum jelas, diperkirakan penyababnya adalah faktor genetik dan lingkungan. Faktor genetik yang sudah terbukti menyebabkan penyakit Parkinson berperan dalam 10% kasus.4 Penyebab Lingkungan Faktor risiko lingkungan biasanya berhubungan dengan terjadinya penyakit Parkinson termasuk penggunaan pestisida, tinggal di lingkungan industri, konsumsi air sumur, pajanan herbisid, dan kedekatan dengan tanaman industri atau tambang. Pada studi meta-analisis ditemukan bahwa pajanan pestisida dapat meningkatkan risiko penyakit Parkinson sampai 80%. Studi The National Institutes of Health-AARP Diet and Health, menunjukan hasil metaanalisis studi prospektif, bahwa konsumsi kafein yang lebih tinggi berhubungan dengan risiko penyakit Parkinson yang lebih rendah pada pria dan wanita. Hubungan serupa juga ditemukan pada perokok dan risiko penyakit Parkinson. Mekanisme biologis yang mendasari

11

hubungan terbalik antara kafein atau merokok dan risiko penyakit Parkinson tidak dijelaskan dengan baik. Gangguan MPTP dengan fungsi mitokondria4 Beberapa orang yang diidentifikasi mengalami gejala-gejala parkinson setelah injeksi diri 1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahydropyridine (MPTP). Pasien-pasien ini mengalami bradikinesia, kekakuan, dan tremor, yang berkembang selama beberapa minggu dan membaik dengan terapi penggantian dopamin. MPTP melintasi sawar darah-otak dan dioksidasi menjadi 1-metil-4-phenylpyridinium (MPP +) oleh monoamine oxidase (MAO)-B. MPP + terakumulasi dalam mitokondria dan mengganggu fungsi I kompleks rantai pernapasan. Sebuah kemiripan kimia antara MPTP dan beberapa herbisida dan pestisida menyatakan bahwa toksin lingkungan yang mirip MPTP mungkin menjadi penyebab penyakit Parkinson, tetapi tidak ada agen tertentu yang diidentifikasi. Meskipun demikian, aktivitas I kompleks mitokondria berkurang pada penyakit Parkinson, menunjukkan jalur umum dengan MPTP-induced parkinson. Hipotesis Oxidasi4 Hipotesis oksidasi menyebutkan bahwa kerusakan eadikal bebas, hasil dari metabolism oksidasi dopamine, berperan dalam terjadinya penyakit Parkinson. Metabolisme oksidasi dopamine oleh MAO membentuk formasi hydrogen peroksida. Normalnya, peroksida dibersihkan secara cepat oleh glutation, tapi juka hydrogen peroksida tidak dibersihkan secara adekuat, maka akan terbentuk radikal hidroksil reaktif yang bisa bereaksi dengan membrane sel lipid dan menyebabkan peroksidase lipid dan kerusakan sel. Pada penyakit Parkinson, jumlah glutation berkurang, diduga menjadi penyebab hilangnya proteksi terhadap radikal bebas. Jumlah zat besi bertambah pada substansia nigra dan menyebabkan sumber donor electron, sehingga memacu formasi zat radikal bebas. Penyakit

Parkinson

berhubungan

dengan

bertambahnya

onset

dopamine,

berkurangnya mekanisme proteksi (glutation), bertambahnya zat besi (molekul prooksidasi), dan tanda-tanda meningkatnya lipid peroksidase. Hipotesis ini berkembang seiring dengan meningkatnya onset dopamine yang berhubungan dengan administrasi levodopa sehingga terjadi peningkatan kerusakan oksidatif dan juga meningkatkan hilangnya neuron dopamine. Tetapi, tidak terbukti dengan jelas bahwa levodopa menambah progresifitas penyakit. Faktor Genetik4 12

Meskipun mekanisme yang mutasi genetik menyebabkan penyakit Parkinson tidak diketahui, bukti sampai saat ini menyatu pada mekanisme yang terkait dengan agregasi protein yang abnormal, cacat degradasi protein ubiquitin-dimediasi, disfungsi mitokondria, dan kerusakan oksidatif. Perubahan Konformasi dan Agregasi Alpha-Synuclein4 Agregasi abnormal alpha-synuclein adalah komponen mayor tubuh Lewi dan neurit Lewi, yang merupakan penemuan karakteristik patologis pada penyakit Parkinson. Disfungsi alfa-synuclein diduga memiliki peran sentral dalam pathogenesis penyakit Parkinson, dan mngetahui hubungannya dengan proses perjalanan penyakit memegang peran mayor dalam usaha penyembuhan. Alfa-synuclein merupakan asam amino 140 yang tidak dapat rusak pada pH netral. Namun, ketika berikatan dengan membrane atau vesikel yang mengandung fosfolipid ang bersifat asam, zat tersebut akan berubah menjadi struktur alfa-heliks. Normalnya, alfasynuclein ditemukan pada terminal neuron presinaps dan mungkin memiliki peran dalam fungsi protein SNARE (soluble N-ethylmaleimide-sensitive factor activating protein receptor) yang terlibat dalam pelepasan neurotransmitter. Pada kondisi tertentu, alfasynuclein beragregasi menjadi oligomer yang kemudian akan dikonversi menjadi beta-kaya sheet struktur beta yang berlembar berhubung dgn urat saraf yang membentuk badan Lewy dan neurites pada penyakit Parkinson. Beberapa bukti menyatakan bahwa itu merupakan zat oligomer intermediet larut yang bersifat toksik pada neuron. Elevasi level alfa-synuclein menyebabkan agregasi abnormal. Jumlahnya secara normal diregulasi oleh system keseimbangan sintesi dan degradasi. Multiplikasi SNCA meningkatkan sintesis alfa-synuclein dan menyebabkan penyakit Parkinson. Mulainya penyakit Parkinson tidak diketahui. Pada penyakit Parkinson, patologi synuclein mulai dari batang otak bagian bawah, bulba olfaktorius, naik menuju otak bagian tengah, dan bahkan memperbaiki neurokorteks. Mencegah penyebaran alfa-synuclein abnormal mungkin merupakan kunci untuk mengurangi atau menghentikan progresifitas penyakit Parkinson. Patofisiologi Tidak ada kriteria standard yang spesifik untuk diagnosis neuropatologik penyakit Parkinson, penemuan karakteristik spesifik dan sensitive belum diterbaitkan secara resmi. 13

Tapi terdapat 2 temuan neuropatologik mayor pada penyakit Parkinson:4 • Hilangnya neuron dopaminergic berpigmen pada substansia nigra pars kompakta. • Munculnya badan Lewi dan neurit Lewi. Hilangnya neuron dopamine paling sering terjadi pada bagian ventral lateral substansia nigra. Kira-kira 60-80% neuron dopaminergic hilang sebelum tanda-tanda motoric penyakit Parkinson menimbulkan gangguan.4 Pada beberapa individu yang dikira normal secara neurological ternyata memiliki badan Lewi pada pemeriksaan otopsi saat kematiannya. Penemuan badan Lewi yang tidak disengaja ini dihipotesiskan sebagai fase presimptomatis penyakit Parkinson. Prevalensi bertambahnya badan Lewi meningkat sebanding dengan umur.4 Sirkuit Motorik pada Penyakit Parkinson Motor sirkuit ganglia basalis memodulasi output kortikal yang penting untuk pergerakan normal.4Signal dari korteks serebri diproses melewati sirkuit motoric basal ganglia-thalamokortikal dan kembali ke area yang sama melalui jalur umpan balik. Output dari sirkuit motoric langsung mengarah ke segmen internal globus palidus (GPi) dan substansia nigra pars reticulata (SNr). Output penghambat ini kembali menuju ke jalur thalamokortikal dan menekan pergerakan.4 Kedua jalur yang terdapat pada sirkuit basal ganglia, secara langsung dan tidak langsung adalah sebagai berikut:4 

Pada jalur langsung, hasil dari striatum secara langsung menginhibisi GPi dan SNr; neuron striatal mengandung reseptor D1 menggantikan jalur langsung dan aliran ke GPi/SNr



Jalur tidak langsung mengandung koneksi inhibisi diantara striatum fan segmen eksternal globus palidus (GPe) dan diantara GPe dan Subthalmic Nucleus (STN); neuron striatal dengan reseptor D2 adalah bagian dari jalur tidak langsung dan aliran ke GPe

STN ini memiliki pengaruh rangsang pada GPi dan SNr. GPi/SNr mengirip output inhibisi ke ventral lateral nucleus (VL) thalamus. Dopamin dilepaskan dari neuron nigrostriatal (substansia nigra pars compacta (SNpc)) untuk mengaktifkan jalur langsung dan menghalangi jalur tidak langsung. Pada penyakit Parkinson, berkurangnya dopamine striatal menyebabkan bertambahnya output inhibisi dari GPi/SNr melalui kedua jalur baik langsung maupun tidak 14

langsung 4 Bertambahnya inhibisi jalur thalamokortikal menekan adanya pergerakan. Melalui jalur langsung, berkurangnya stimulasi dopamine striatal menyebabkan berkurangnya inhibisi GPi/SNr. Melalui jalur tidak langsung, berkurangnya inhibisi dopamine menyebabkan bertambahnya inhibisi GPe, menghasilkan disinhibisi pada STN. Bertambahnya output STN meningkatkan output inhibisi GPi/SNr ke thalamus.4 Epidemiologi Penyakit Parkinson sering ditemukan sebagai kelainan neurologis yang umum, mengenai kira-kira 1% individu yang berusia lebih dari 60 tahun. Insiden penyakit Parkinson diperkirakan sebesar 4.5-21 kasus per 100,000 populasi pertahun, dengan sebagian besar studi mencapai perkiraan 120 kasus per 100,000 populasi.4 Insiden dan prevalensi penyakit Parkinson bertambah seiring dengan bertambahnya usia, dan onsetnya kira-kira dimulai ketika berusia 60 tahun. Onset pada orang yang berusia lebih muda dari 40 tahun jarang ditemukan. Penyakit Parkinson lebih sering terjadi 1.5 kali lebih sering pada pria daripada wanita.4 Tatalaksana Non-Medika Mentosa 1. Latihan Fisik4 Terapi latihan pada pasien dengan penyakit Parkinson dengan menggunakan berbagai intervensi fisioterapi mungkin memainkan peran dalam meningkatkan gaya berjalan, keseimbangan dan fleksibilitas, kapasitas aerobik, inisiasi gerakan, dan kemandirian fungsional. Studi umumnya telah menyarankan peningkatan hasil fungsional, tetapi manfaat yang diamati kecil dalam besarnya dan tidak berkelanjutan setelah penghentian latihan. 2. Terapi Bicara4 Obat-obatan dan operasi tidak dapat secara efektif mengobati manifestasi laring pada penyakit Parkinson. Untuk alasan ini, terapi bicara memainkan peran kunci dalam perbaikan fungsi vokal penyakit itu. Terapi bicara efektif dalam mengobati manifestasi laring penyakit

15

Parkinson, tetapi meskipun sejumlah besar pasien mengalami gejala vokal, diperkirakan hanya 3-4 % pasien dengan penyakit Parkinson menjalani terapi ini. The Lee Silverman Voice Treatment ( LSVT ) adalah program yang dirancang untuk meningkatkan intensitas vokal pada pasien dengan penyakit Parkinson. Pengobatan berfokus pada satu set sederhana tugas yang dipraktekkan secara intensif, 4 sesi per minggu selama periode 4 minggu, sehingga memaksimalkan phonatory dan fungsi pernapasan. Tujuan dari LSVT adalah untuk meningkatkan kinerja vokal untuk 6-24 bulan tanpa intervensi interval. LSVT berfokus pada upaya memaksimalkan vokal ("berpikir keras, berpikir berteriak") dan memaksimalkan persepsi sensorik vokal dan kenyaringan oleh terapis. Terapis yang mengukur hasil memberikan umpan balik yang konstan kepada pasien selama sesi dan mendorong pasien untuk memonitor diri sendiri dan mengkalibrasi kenyaringan mereka. Setelah LSVT, pasien dengan penyakit Parkinson berbicara dengan volume normal dan dengan kualitas suara yang sehat. Dalam penelitian dengan tindak lanjut 2-tahun, pasien yang menerima LSVT dipertahankan atau ditingkatkan intensitas vokal dibandingkan dengan tingkat pretreatment . Ketidakmampuan glotis dan fungsi menelan membaik setelah LSVT, tanpa ada perubahan yang signifikan dalam hyperfunction supraglottal. Awal positron emission tomography (PET) scan setelah pelatihan LSVT pada pasien dengan Parkinson penyakit menunjukkan penurunan aktivitas di globus pallidus, efek yang mirip dengan Pallidotomy. LSVT juga merangsang koordinasi motor keluar sistem phonatory dalam bentuk peningkatan ekspresi orofacial. 3. Pengaturan Diet5 Dukungan nutrisi yang tepat sangat penting bagi pasien dengan penyakit Parkinson , termasuk serat makanan yang cukup untuk mencegah masalah umum sembelit. Levodopa diserap melalui asam amino netral sistem carrier aktif besar dan karena itu bersaing dengan diet protein untuk penyerapan, efek ini umumnya relatif kecil dan tidak penting secara klinis untuk sebagian besar pasien, terutama mereka dengan penyakit atau sedang. Dalam diet rendah protein , total asupan protein harian tersebar kurang lebih sama sepanjang hari . Dalam diet protein, orang hanya mengkonsumsi makanan yang sangat rendah protein siang hari dan kemudian makan makanan tinggi protein di malam hari. Sayangnya, diet ini sulit untuk mengikuti , konsultasi diet mungkin dianggap bermanfaat bagi pasien yang 16

diet tersebut. Untuk pasien dengan penyakit Parkinson awal dan moderat, pertimbangan yang sangat berbeda. Seperti pasien dengan penyakit Parkinson lebih lanjut, pasien dengan penyakit Parkinson awal dan moderat akan mendapatkan penyerapan paling lengkap dan konsisten levodopa dengan mengkonsumsi levodopa dengan dosis setengah jam atau lebih sebelum makan atau 1 jam atau lebih setelah makan. Namun, kebanyakan pasien dengan penyakit atau sedang tidak akan melihat perbedaan manfaat klinis , apakah mereka mengkonsumsi levodopa mereka dengan makanan atau terpisah dari makanan. Bahkan jika ada beberapa pengurangan manfaat klinis saat levodopa diambil dengan makanan , hal ini dapat diatasi dengan meningkatkan dosis levodopa, jika perlu. Pada pasien dengan penyakit awal, perhatian utama mengenai levodopa biasanya mual , yang dapat dihindari jika mereka mengambil dosis levodopa mereka pada saat setelah makan. Oleh karena itu , pada penyakit Parkinson awal, itu adalah umum untuk menginstruksikan pasien untuk mengambil levodopa mereka setelah makan untuk mengurangi kemungkinan mual. Medika Mentosa Terapi penggantian dengan dopamin sendiri tidak mungkin dilakukan pada penyakit Parkinson karena dopamin tidak menembus sawar darah-otak. Akan tapi prekursornya, levodopa (L-dopa) dapat menembus otak, tetapi dimana levodopa mengalami dekarboksilasi menjadi dopamin. Levodopa yang diberikan secara oral dimetabolisme luas di luar otak sehingga diberikan bersama dengan inhibitor dekarboksilase ekstraserebral selektif (karbidopa atau benserazid). Obat ini sangat menurunkan dosis efektif dengan mengurangi metabolit perifer dan mengurangi efek samping perifer (mual, hipotensi postural). Levodopa, bersama dengan inhibitor dekarboksilase perifer, merupakan terapi utama. Obat dopaminergik lainnya yang digunakan pada penyakit Parkinson adalah agonis dopamin dan amantidin kerja langsung yang menyebabkan pelepasan dopamin. Beberapa efek samping perifer dari obat-obat dopaminergik dapat dikurangi dengan domperidon, suatu antagonis dopamin yang tidak menembus otak. Inhibisi monoamin oksidase B (MAOB) dengan selegilin mempotensiasi kerja levodopa. Entakapon menghambat katekol-O-metiltransfarase (COMT) dan mencegah konversi perifer levodopa (inaktif) menjadi 3-O-metildopa. Obat ini meningkatkan waktu paruh levodopa dalam plasma dan meningkatkan aktifitasnya.7

17

Pada penyakit Parkinson, pelepasan dopamin (inhibisi) menurun dan interneuron kolinergik eksitasi pada striatum menjadi relatif ‘overaktif’ karena neuron nigostriatum mengalami degenerasi secara progresif. Pendapat sederhana ini memberikan pemahaman rasional untuk terapi dengan obat antimuskarinik. Obat ini paling berguna dalam mengendalikan tremor yang biasanya merupakan gambaran yang jelas pada Parkinson. Penghentian obat antimuskarinik bisa memperburuk gejala.6,7 Prognosis Penyakit parkinson bersifat progresif. Pasien yang tidak diterapi biasanya akan mencapai derajat disabilitas berat yaitu imobilitas, disertai risiko yang mengancam nyawa seperti bronkopneumonia, septikemia atau emboli paru, rata-rata setelah 7-10 tahun menderita penyakit Parkinson. Terapi saat ini sebagian besar bersifat simtomatik, tetapi mungkin dapat juga memperpanjang harapan hidup rata-rata.5 Komplikasi Jika tidak diobati dengan levodopa, penyakit ini dapat menyebabkan disabilitas dari pasien serta bisa menyebabkan berbagai penyakit bila tidak di rawat dengan baik, misalnya infeksi.3,4,5 Kesimpulan Pasien tersebut diduga menderita parkinson primer, akan tetapi pemeriksaan penunjang seperti CT-scan dapat dilakukan sebelum tindakan, dan jika tidak terdapat fasilitas CT-scan, maka dapat di pakai punksi lumbal dengan mengeluarkan lcs sebanyak 20cc dan melihat apakah ada perbaikan. Jika ada berarti diagnosis adalah NPH dan jika tidak ada berarti terbukti bahwa pasien tersebut menderita parkinson primer sehingga harus segera diberikan terapi agar mencegah progresifitas.

18

Daftar Pustaka 1.

Graber MA. Buku saku dokter keluarga. Ed 3. Jakarta: EGC; 2006; h. 605

2.

Lippincott Williams, Wilkins. Neuroanatomy, Fourth Edition. Maryland;2008.p.177

3.

Gleadle J. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Erlangga; 2007; h.102,8

4.

Isselbacher KJ. Harrison prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam. Jakarta: EGC; 2004; h. 238

5.

Rahayu RA. Penyakit parkinson. Dalam: Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi 5. Jakarta:Interna Publishing.2009.h.851-7.

6.

Ginsberg L. Lecture notes: neurology. 8th ed. Jakarta: Erlangga; 2008; h. 102-4

7.

Neal MJ. Medical pharmacology at a glance. 5th ed. Jakarta: Erlangga; 2006; h. 58.

19