PERDARAHAN SALURAN MAKAN PADA ORANG LANJUT USIA Haryono Adenan S u b B a g I a n G a stroentero- H ep a ao I og i Bagian mu Penyakit Dalam Fakultes Kedokteran UGM/ SMF Penyaklt Da,am RSUP Dr. Sardjito
Yogyakafta
ABSTRAK Perdarahan saluran makan menurut letak sumber perdarahannya ada dua macam, yaitu perdarahan saluran makan bagian atas (SMBA)dan perdarahan saluran makan bagian bawah (SMBB). Kedua macam perdarahan saluran makan ini sebabnya banyak dan bermacam-macam. Perdarahan pada orang lanjut usia biasanya lebih beratdaripada orang muda, dan membutuhkan penanganan yang lebih cepat untuk menghindari kegagalam terapi. Dalam mencari sebab oerdarahan SMBA baik pada orang lanjut usia maupun orang muda dilakukan pemeriksaan oesophagogastroduodenoscopy. Sebab perdarahan SMBA pada orang usia lanjut adalah tukak peptik disamping gastritis dan oesophagitis. Perdarahan S[rBB juga mempunyai sebab yang bermacam-macam bahkan kadang-kadang sumber perdarahannya terletak di daerah SMBA. Sumber perdarahan pada saluran makan ada yang letaknya di luar saluran makan. Untuk kedua macam perdarahan saluran makan inidalam penanganannya kadang-kadang dilakukan tindakan bedah. Kata kunci
:
perdarahan saluran makan-oesophagus gastroduodenoscopy-colonoscopyelectro coutery heater-probe-laser
PENDAHULUAN Perdarahan saluran makan penyebabnya
bermacam-macam. Perdarahan saluran makan pada oranq lanjut usia bisa disebabkan oleh kerusakan seperti yang terdapat pada orang muda atau oleh kerusakan yang hanya terdapat pada orang lanjut usia. Pada usia lanjut perdarahan bisa juga terjadi karena perkembangan usia atau karena perkembangan penyakitnya. Suatu kerusakan bisa menimbulkan perdarahan yang perlahan-lahan dan menyebabkan anemi tanpa menimbulkan gejala gastrointestinal atau perdarahan bisa
mendadak dan banyak sehingga dapat menyebabkan kematian. Pada beberapa kasus perdarahan saluran makan ternyata asal
perdarahannya terletak diluar traktus ',digestivus- Perdarahan saluran makan pada
orang lanjut usia morbiditas dan mortalitasnya lebih tinggidaripada orang muda. Oleh karena itu penanganan perdarahan saluran makan pada usia lanjut sering merupakan tantangan bagi para dokter.5
Pada tulisan ini akan dibicarakan perdarahan yang mengenai saluran makan bagian atas (SMBA) dan saluran makan bagian bawah (SMBB). PERDARAHAN SALURAN MAKAN BAGIAN ATAS
Etiologi Diagnosis banding perdarahan saluran makan bagian atas (SMBA) pada usia lanjut adalah perdarahan yang disebabkan oleh penyakit penyakityang sering ditemukan pada
143
Peftenuan llmiah Tahunan ttmu penya\it Datan tggg
orang muda maupun yang terdapat pada or_
ang lanjut usia. Tukak lambung yang besar giant gastric ulcer kerusakan pembuluh darah seperti ulkus Dieulafoy dan fi stula aortoenterik adalah yang sering terdapat pada orang lanjut usia. Perdarahan SMBA pada orang lanjut usia yang berumur lebih dari 60 tahun jumlahnya mencapai35-45% danseparonyadisebabkan
oleh tukak peptik3156. penyebab lain
perdarahan SI,4BA yang banyak ditemukan pada usia lanjut adalah gastritis dan usofagitis.
Di Amerika insiden perdarahan varises
oesofagus dan Ca. venlrikuljpada orang lanjut usia dan usia muda adalah sama.
Kebanyakan penderita lanjut usia yang mengalami SMBA sebelumnya telah menderita
penyakit penyebab perdarahannya yang berlangsung Iama. Hanya sebagian kecilyang perdarahannya tidak didahului oteh penyakit penyebab perdarahannya_ Penderita lanjut usia dengan perdarahan akul biasanya berupa hematemesis. Cooper el a/., menemukan 50% penderjta dengan hemalemesis saja, 2Oolo hematemesis dan melena, 30% melena saja (cit. Reinus et a/., 1990). SN.4BA
Biasanya perdarahan SMBA pada usja lanjut selalu dirawat di rumah sakit. Di Amerika Serikat rata-rata setiap tahun dirawat 1S0 penderita lanjut usia dari 100.000 penduduk. Ulkus peptikum merupakan masalah kesehatan yang besar pada orang lanjut usia. Hal ini disebabkan oleh tingginya frekuensi infeksi Helicobacter pylori pada penderila berumur > 60 tahun dan pemakaian nonsteroidal anti
inflamatory drugs (NSAID). Oteh karena penderita lanjut usia yang mengalami perdarahan SL4BA, mortalitas dan morbiditasnya tinggi maka penanganan rawatjalan
penderita lanjut usia untuk penyakit ini merupakan suatu masalah yang perlu mendapat perhatian,6
144
Tetapi secara dini penanganan rawat jalan inibisa dilakukan dengan petunjuk petaksanaan yang tepat yang mengacu pada qambaran endoskopi untuk melihatkemungkinanadanya perdarahan ulang atau kemungkinan diperlukan tindakan bedah ataupun gambarangambaran klinik yang menunjukkan bahwa penyakit akan membaik.
Diperkirakan bahwa penderita dengan hasil pemeriksaan endoskopi yang tidak membahayakan dapat segera dipulangkan setelah keadaannya stabil(cit. Santamaria ef
al,
1990).
Penderita lanjut usia dengan perdarahan Sl\.48A sering didahului dengan riwayat penyakit degenerasi sendi. Terapi dengan NSAIDs untuk penyakit ini merupakan faktor untuk terjadinya perdarahan SMBA pada penderita lanjut usja. Penggunaan IjSAlDs oleh orang lanjut usia ternyata menambah
insiden luka dan perdarahan mukosa lambung.as Oleh karena itu pemakaian NSAIDs pada orang tanjut usia harus dibatasi.
Pada orang tua ada 2 macam ulkus peptikum, yaitu ulkus lanjut usia geriatric ulcers dan ulkus duodenum raksasa giant duodenal ulcers yang jarang menimbulkan perdarahan SMBA, Geriatric ulcers letaknya di dinding posterior lambung sebetah atas sedangkan giant duodenal ulcers yaitu ulkus dengan diamter > 2 cm terletak di bulbus duodeni. Giant gastric ulcers yang diameternya > 3 cm sering menimbulkan perdarahan SMBA, Iebih banyak terdapat pada laki-taki umur> 60 tahun. Karena sering menimbulkan komplikasi yaitu perdarahan yanq hebat dan angka kematiannya tinggimaka harus dirawal di rumah sakit (cit. Reinus et al, 1990). Fistula yang besar antara aorta dan saluran makan terjadi di duodenum dan sering menimbulkan perdarahan SMBA. Fistula bisa juga terjadidi usofagus, lambung, ujung usus halus dan kolon
HaryonoAdenan
Hubungan antara aorta dan saluran makan ialah suatu penyebab perdarahan saluran makan yang jarang terjadi, biasanya terjadipada umur70-80 tahun yaitu pecahnya aorta abdominalyang mengalami sklerose dan aneurisma. Penyebab lain perdarahan SNIBA yang hebat pada orang lanjutusia walaupunjarang adalah pelebaran arteri lambung dengan kerusakan mukosa lambung yang ada diatasnya letaknya 2 cm dati cardioesophageal /uncllon. Kerusakan inidisebut exulcera o simplex alau ulcus Dieulafoy yang blasanya
membutuhkan terapi bedah, meskipun sekarang sudah bisa dilakukan terapidengan cauter atau laser. Kadang-kadang perdarahan Sl\,48A pada orang lanjut usia juga ditemukan pada sindroma Osler-Weber-Rendu (hemoragis telangiektasia herediter)
Obalobatan juga memegang peranan pentinq untuk terjadinya perdarahan SMBA pada orang tua misalnya NSAlDs. Kerusakan oesophagus bisa disebabkan oleh quinidine, potassium clodda, sulfas ferosus, antibiotika le,ulama lplrasiklin
Perdarahan pada orang laniut usia apapun penyebabnya bisa makin banyak
-
Perdarahan Saluran Makan pada Omng Usia Laniul
Perbedaan yang penting antara orang
lanjut usia dan orang muda mengenai perdarahan SMBA adalah bahwa orang lanjut usia lebih mudah meninggal selama dirawat di rumah sakit. Penderita lanjut usia kemungkinan besar akan meninggal karena perdarahan apabila penyebab perdarahannya adalah ulkus peptikum, karena minum NSA|Ds, karena transfusi darah > 5 unit. Penderita dengan ulkus peptikum biasanya mempunyai keluhan dispepsia sebelum timbulnya perdarahan. Penderita lanjut usia yang perdarahannya
karena ulkus biasanya perdarahannya akan berlanjutdan bertambah banyak hingga harus dilakukan tindakan bedah. Penderita dengan perdarahan karena ulkus ternyata mortalilasnya tinggi maka pengobatannya harus cepat. Pemberian NSADS pada orang lanjut usia harus sanqat hati-hati,
Evaluasi
Sesudah melakukan evaluasi rutin penderita lanjut usia dengan perdarahan saluran makan. ialah tes koagulasidan aspirasi
isi lambung dengan Nasogastric
oleh pemakaian antikoagulan seperti warfarin dan heparin (cit. Reinus ef a/., 1990).
tube kemudian melakukan pemeriksaan guna menentukan tempat dan sebab perdarahan dengan pemeriksaan endoskopi (esophaga
Perjalanan klinik
gastroduodenoscopy). Pemeriksaan endoskopi S[,48A adalah cara yang cepat, aman, dan
Penderita dengan perdarahan SMBA harus dirawatdi rumah sakit dan perawatan di rumah sakit pada penderita lanjut usia dengan
perdarahan SMBA sama dengan perawatan pada orang muda baik mengenai lamanya,
jumlah transfusi darah,maupun perlunya tindal.an bedah. Tetapi penderita lanjut usia gejala penyakitnya lebih berat daripada orang
muda. Komplikasi yang sering timbul adalah oenvaLil janlung. sydraI dan ginjal. sepsis, reaksi terhadap obat dan transfusi.4 5
sederhana dalam mencari penyebab perdarahan SMBA lermasuk melakukan biopsi untuk mendapatkan diagnosis pasti.1.56 Pemeriksaan esophago gastroduodenoscopy kebanyakan selalu berlangsurlg dengan aman meskipun pada orang lanjut usia. Penderita dengan perdarahan yang aktif yang terlihat pada pemeriksaan endoskopi morbiditasnya tinggi dibandingkan dengan
penderita yang perdarahannya berhenti spontan setelah mendapat pengobatan.
145
Pedemuan llniah Tahunan ltmu Penyakit Datan 1999
Penderita ulkus dengan dasar (crater) ulkus
Tindakan bedah adalah pilihan terakhir dalam memberikan terapi. Terutama untuk penderita perdarahan yang selalu berulang
yang pembuluh darahnya tampak tidak berdarah mempunyai kemungkinan 457o untuk
terjadi perdarahan selama dirawat di rumah sakit sedangkan penderita yang ulkusnya
kembalidan yang tidak dapat diatasi. Tindakan bedah untuk perdarahan akut SMBA pada
bersih atau ada bercak merata berwama gelap
penderitaumur>60tahunmoriilitasnyatinggi, Antler., 1981 mengatakan bahwa mortalitas pada penderita lanjut usia dan muda ternyata sama (cit. Reinus elal., 1990). Pada penderita lanjut usia tindakan bedah sebaiknya segera
tak mungkin terjadi perdarahan utang (cit. Reinus et
al,
1990).
Prognosis perdarahan Sl/BA penderita lanjut usia menjaditidak baik apabita disertai dengan hjpotensi, takhikardia, infark miokard, aritmia, gagal jantung kongestif, penyakithati, ginial, paru-parudan kebutuhan transfusilebih dari 5 unit darah.
dilakukan oleh karena tindakan yang tertunda
akan bisa menyebabkan dilakukannya tindakan darurat yang morbiditas dan mortalitasnya lebih tinggi. ObaGobatan yang digunakan untuk ulkus
Terapi Esophagogastro duodenoskopi merupakan pemeriksaan yang dapat digunakan untuk
pengobatan yang efektif pada perdarahan SMBA. Bermacam-macam bentuk pengobatan dilakukan dengan endoskopi misalnya terapi
sklerosis pada varices yang mengalami perdarahan akut dapat menghentikan 95% perdarahan, mengurangi jumlah perdarahan ulang dan memperpanjang masa penyembuhan. Electro cautery heater, probe alau laser dan dengan suntikan alkohol, epinephrine dan lain-lain ternyala mampu untuk mengontrol perdarahan ulkus dan mengurangi frekuensi perdarahan ulang. Rata-rala 80% perdarahan SMBA tanpa mamperhatikan penyebabnya akan berhenti spontan. Pemeriksaan endoskopi segera dilakukan
bila penderita lerus mengeluarkan darah selama dalam pengobatan dan bila per-
3a5'/'
Peptikum Antasida Obat pengurang sekresi asam {Antagonis resePtor-.H2) Sucralfate Prostaglandin Prcton pump inhibitor Anti kolinerqik Anti bakteri
-
Antasida Sudah lama dipakai untuk pengobatan ulkus peptikum - Dosis yang tidak menentu
-
darahan diperkirakan berasal dari varices atau
fistula aorta enterik Pada orang lanjut-usia dalam 24jam pertama perawatan pemeriksaan endoskopi harus dilakukan untuk mengetahui sebab perdarahan, melakukan lerapi dan untuk menentukan terapi selanjutnya.
146
Menganggu BAB Mengandung banyak sodium
Masalah tersebut bisa diatasi dengan pemakaian dosis kecil (4 x 1 tablet tiap hari) Ternyata sama baiknya dengan obat antagonis reseptor H2 yang harganya jauh lebih mahaldalam pengobatan ulkus duodeni.
Antagonis Reseptor-H2
-
Menghambat produksi asam oleh sel parietal Kemungkinan merupakan obat pilihan
Harfono
Adenan Perdanhan
Famotidin mengganggu kontraksi myocard pemakai nifedipin maka hati-hati
bagi orang orang tua teruiama yang punya riwayat gagal jantung kongestit. Pemberian obat obat pada malam hari akan menurunkan kemungkinan interaksi obal
Salurdn Makan pada Ohng lJsia Lanjut
Antlkollnerglk Sebelum PPI ditemukan, antasida dan antikolinergik merupakan obal untuk menyembuhkan ulkus peptikum. Tetapi jarang diberikan pada penderita usia lanjut karena sering timbul retensi urine, pandangan kabur, mulut kering dan glaucoma.
Sucralfate
Anti bakteri
Kerja sucrafate melindungi mukosa dan tidak mengalami absorbsi sistemik maka obat ini merupakan keuntungan bagi penderila usia lanjut terutama terhadap inleraksi obat. Jadwal pemberian yang sering pada penderita lanjut usia kurang menyenangkan. Tetapi ternyata pemberian dua kali sama efektifnya seperti pemberian empat kali sehari. Menyebabkan konstipasi pada penderita lanjut usia.
Adanya bakteri Helikobakter pylori yang dihubungkan dengan gaslritis kronik akut, ulkus duodeni dan ulkus ventrikuli maka diperlukan terapi anli bakteri. Dalamwaktu lima
Prostaglandin
Obat ini bekerja dengan menghambat sekresi asam dan memperkuat pertahanan mukosa. Misoprostol (prostaglandin sistetis) lebih kuat daripada Antagonis ReceptorH2dan sucrafate dalam menjaga pelebaran ulkusventriculi karena NSAlDs. Proton pump inhibitor (PPI) Obat iniadalah penghambat sekresi asam lambung yang kuat sekali. Penghambatan terhadap proton pump (H+K+ATP ase) akan
menghilangkan respon terhadap segala macam rangsangan. omeprazole menyembuhkan ulkus duodenidalam 2-4 minggu, lebih cepat daripada Antagonis Receptor H2. Tetapi
tidak dapat menyembuhkan ulkus ventrikuli lebih cepat daripada Antagonis Receptot- H2. Omeprazole dapat menyembuhkan ulkus peptikum yang sukarsembuh dan kronik pada penderita lanjut usia.
tahun terakhir timbul konsep baru dalam terapi
eradikasi yaitu gabungan antara obat penghambat pompa proton dengan antibakteri. Contoh : Omeprazole 2 dd 20 mg dengan Amoxsicillin 3 dd 500 mg atau Klaritromisin 3 dd 500 mg
-
PERDARAHAN SALUMN MAKAN BAGIAN BAWAH Perdarahan saluran makan bagian bawah
(SMBB) pada orang lanjut usia biasanya disebabkan oleh vascular ectasia dan penyakit
divertikulum. Penyebab Iain adalah tumor ganas maupun tidak ganas, dan ischemia kolon.
Vascular Eclasia Vascular Ectasia biasanya terdapat pada coecum dan kolon asenden bagian proximal
karena proses degeneresi usia lanjut.
Perdarahan pada vascular ectasia biasanya subakut dan berulang-ulang, warna darah
merah segar, merah tua atau melena. Penderita sering mengalamianemia defisiensi Fe, faeces tercampur darah. Lebih dari 90% kasus perdarahan ternyata berhenti spontan Vascular ectasia mungkin bisa ditunjukkan
147
I Peftemuan miah Tahunan Inu Penyakit Dalan 1999
dengan angiography. Dengan pemeriksaan angiography akan tampak gambaran pembuluh darah yanq mengalami pelebaran.
Perdarahan dapat terlihat pada waktu
Perdarahan ischemia kolon biasanya penderita mengeluh sakit abdomen bawah disertai perdarahan SMBB atau diarrhea dengan darah; keduanya bisa terjadi 24 jam kemudian; perdarahan hanya sedikit, kalau banyak berarti ada sebab lain. Keluhan ini harus dibedakan dengan ischemi mesenterik akut yang rasa sakitnya lebih berat.
pemeriksaan endoskop, pada pemeriksaan angiografi tampak extravasasi konlras didalam divertikula.
Pada penderita dengan kemungkinan ischemi kolon sebaiknya dilakukan pemeriksaan kolonoskopi atau barium enema.
Di negara barat 50yo penderita berumur B0 tahun mempunyai divertikula kolon. Hanya
Kolitis
salu diantara lima penderita diverticulosis mempunyai keluhan dan < 5ol. mengalami
Pada kolitis ulserativa dan penyakitCrohn sering terjadi perdarahan baik pada usia muda
Divertikula Kolon Divertikula kolon merupakan salah satu penyebab perdarahan SMBB pada lanjut usia.
perdarahan. Perdarahan divertikulum warna darahnya
merah segar. Perdarahan akan berhenti spontan pada 80% kasus dan tidak kambuh sedangkan 20% perdarahannya menetap hingga membutuhkan pengobatan. Meskipun divertikula kebanyakan terlihat di kolon disenden dan sigmoid tetapi kebanyakan yang mengalami perdarahan adalah divertikula yang terletak di kolon kanan. lschemia kolon den kolitis ischemik
lschemia kolon merupakan gangguan ischemi pada usus yang paling sering dan juga
merupakan salah satu sebab terjadinya perdarahan usus pada orang lanjut usia. lschemia kolon disebabkan karena aliran darah yang lambat dan pembuluh darah yang mengecil. Pada orang lanjut usia bisa karena perubahan degeneratif cabang pembuluh darah. Rata-rata 20% penderita dengan ischemia
kolon ditemukan sumbatan di distal segmen yang mengalami ischemia dan separo dari sumbatan iniberupa tumor. Perdarahan dapat berasal dari tempat obstruksiatau daritempat yanq mengalami ischemia.
fta
maupun usia lanjut. Perdarahan juga bisa terjadi pada prokto kolitis karena radiasi. Rektosigmoid rusak karena radiasi pada Ca. prostat atau pada keganasan ginekologi.
Penyebab laln perdarahan SMBB Pada hemorrhoid perdarahan biasanya intermitten, jumlahnya sedikit, merah segar melapisi faeces, atau terdapat pada kloset tempat defekasi atau kertas tissue pembersih. Kadang-kadang perdarahan hemonhoid bisa banyak biasanya karena ada konstipasi kemudian penderita mengejan.
Konstipasi juga dapat menyebabkan perdarahan melalui pembentukan ulkus sterkoral yaitu ulkus yang terbentuk akibat masafaeces yangmelekat pada mukosa usus. Ulkus sterkoral bisa merupakan sumber perdarahan yang banyak terutama kalau faeces yang melekat tadi diambil secara manual.53
Orang lanjut usia yang mengeluh kalau BAB kadang-kadanq diserlai sedikit darah kadang-kadang bercampur faeces kemungkinannya adalah adanya neoplasma pada kolon.
Haryono Adenan _ pedarahan Satuftn Makan pada Onng USa Lanjut
lain dari perdarahan SMBB
_ -_Sebab mrsalnya akibal trauma sewaktu
yaitu
Angiografijuga meruDaka pemeriksaan unirioil"'r,J["n-' -P-dn suatu cara pilihan penderita densan endoskopi yang diserrai kram dan,"." ?199 ";;; :-.'":^:T:1"" "trir o"n o"nyur, oun ii'clr peld,arahal
oip"',t.L.til"i"lfiuffi:;Ejjfi:"d;il ff;."ifjflir-r SMBB oteh pemakaian kateter unruk membersihkan usus. KESIMPULAN/PENUTUP Evaluasi dan terapi . Perdarahan saluran makan Dada orann laniut usia merupakan t""a"n Evaluasi yang dikerjakan se^^-- -.. or!"i*g"i banvakdan bermacam-macam pada peroaratran s'l,la;-";;; sebab. Datam ;:1i?.l'trn tauorarorium yanj a;#;;;51-":i""."n menentukan diagnosis dan rerapi dibutuhkan ketelitian dan ca;a yang rangan rentang penyakit yanq ot"r, iotil, densan keahrian khustis."i"ri.utit riksaan corok ti,i o;;;;t* "d:"1,f"tt;;i ":,.#i_ ,^_...fun9an kondisiyang baik pender a usia jil"krk:^. untuk menyingkirkan l^1ll^o_, Kerarnan di anorektat. Menurut Snook .t.A. ,t lalYld:.ng"n pgraar"tt"n SMtjl atau St,ti6 at' {1964) rasio BUN aengan creatinin o'lt"."g dengan baik meskipun harus pedu dihitung untuk me;entukan daiJ 9:l:! tindakan o-perasr. urr. o"gi ;p"k;; 91s"it:1"1t! perdarahan berasar dari srr,len ridak merupakan """11 ut"u CMB;. ::119 p*ir,"[ig dilakukan SMBB perawaran maka rasio BUn ::jrl medik yang .dari f]111._|.*11 o-engan dealinin agresip. darah kurang dari
25 : 1, rerapr katau dari SMBA maka rasio BtrN oengan creatinin-darah lebih dari 25 : 1 (cit, KEPUSTAKAAN xernus et a/., 1990). perlu iuoa rtiperiksa j. Cheskin, L_J. and Schuster, M.M. dratesa hemoragia untuk menentiukan r""i" ai"!"ii."'ln i"j.1"*0, w.R., 1994 Co_ adanya Bierman, sanssuan Le, i,i"illlii.r. ana Hafter.r.B. 5,1,ar3.". Aspirasi nasogastrik perlu dilakukan j""'o':-" ol Gerialric Medicine anl .Karena oteh lt^o_"-)-: uutu'rtorogy' Mc Graw-Hlll.,723-730. perdarahan Stl,lBg yanq Oan;al berasal dari SMBA. Setiah 2 Demlins. L 1s9s Gastroenterotosy 200 in I:11:1"""1v? orpastlkan bahwa perdarahan tidak berasal Meye?um.Biischenfetde, x.u., p*ri6"rr"r#
'
peniendatan.
,ff :"t'l1;ffJl
i1,i::[?irTii:,#ffi screntrgraphy lempat perdarahan
orlemukan. maka dilakulan
jg:,]
3;"'Ji"ftLlll"l li; j" f 3:ffi :p#':ff
belum bisa
pemeriks;;; 3
xoronosKopr deng€n persiapan yang.baik Iumen kolon bersih. Kalau dengan t
aqar
orlemukan tempal perdaranan mat
4.
ial dapat
Penderita yang harus menialani rotomi J<-arena tetu"m rempal perdarahannya harus dibuat
,---
;il#;iffi;;"j"?;
s.
f1,e^dman,
c.
car symposia.
r
1988 peptic utcer Disease clini_ clBA-cElcY i 26 28.
citinsky,N.H. 1990 peptic Utcer Disease in the Elderly in Friedm;;i; ("eo) castroenterot_ ogy ctinrcs-or Nortr am"ifu. we souna".s companv.2s5-267 neinus, Lr., and Brandt, L.V. 1990 Upperand r"*ur. c*rro,.,lu",ii"ijt;;;ing in the Etderty in friedman Ls (ed) Gastroenlerology clinrcs ot Norlh America wB sanders coiipany,
angioorafi.
i
149
Petlenuan llmiah fahunan llmu Penydm Dalan 19gg
6.
Santamaria, F.C., Smith, J., Gioe, S., Frank, 8. T.V., call, R., Airharl, J., Perrillo, R., 1999 Se lective Oulpalienl Managemenl og ljpperGaslrointestinal Bleeding in lhe Elderly. Th6 Ameri-
can Journal ol gaskoenlerology.,94: 12421247. 7.
150
Soemohardjo, S., 1997 Helicobacler Pyloridan penyakit Gastroduodenal. UPD RSU Mataram, 2t 30.
Wald, A., 1990 Constipation and Fecal lncolingnce in lheElderlyin Friedman L.S. (ed) Gastroenterology Clinics ol North America. WB Saunders., 405-416.
