HIPERTENSI PADA USIA LANJUT Ketut Suwitra Divisi Ginjal dan Hipertensi Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar ABSTRAK Hipertensi pada usia lanjut mempunyai ciri khas tersendiri sebagai salah satu faktor risiko kejadian kardiovaskuler, serebrovaskuler maupun renovaskuler. Sebagian besar hipertensi usia lanjut ada dalam bentuk hipertensi sistolik terisolasi. Patogenesisnya terkait dengan kelainan hemodinamik yang terjadi. Pada hipertensi usia lanjut terjadi arteriosklerosis (bukan aterosklerosis), yang ditandai dengan meningkatnya kekakuan (stiffness) pembuluh darah besar terutama aorta. Kondisi ini mengakibatkan peningkatan tekanan darah sistolik dan penurunan tekanan darah diastolik. Akibatnya terjadi hipertensi dengan tekanan nadi (pulse pressure) yang tinggi. Hipertensi sistolik terisolasi lebih sering memberikan komplikasi stroke dibandingkan dengan kardiovaskuler dan renovaskuler. Berbagai studi membuktikan bahwa, penurunan tekanan darah pada hipertensi usia lanjut dapat mengurangi kejadian stroke, kardiovaskuler, maupun renovaskuler. Dalam penatalaksanaannya, hipertensi usia lanjut tidak jauh berbeda dengan hipertensi usia muda. Hanya saja dalam pemilihan obat antihipertensi, sebagai lini pertama dipilih golongan diuretik, CCB, ACE Inhibitor atau ARB. Sedangkan golongan beta blocker, tidak diindikasikan sebagai obat lini pertama. PENDAHULUAN Hipertensi pada usia lanjut mempunyai ciri khas tersendiri sebagai salah satu faktor risiko terjadinya gangguan vaskuler, meliputi serebrovaskuler, kardiovaskuler dan renovaskuler. Perhatian terhadap hal ini cukup tinggi, terbukti dari banyaknya studi yang dilakukan. Disamping karena jumlah populasi usia lanjut semakin meningkat, hal ini juga disebabkan karena hipertensi pada usia lanjut memiliki karakteristik tersendiri yang berbeda dengan hipertensi pada usia muda. Karakteristik tersebut disebabkan oleh patogenesisnya yang berbeda, yang dengan sendirinya memberikan komplikasi serta penatalaksanaan yang berbeda pula. Berikut dibahas tentang hipertensi pada usia lanjut, mencakup epidemiologi, patogenesis dan penatalaksanaannya. EPIDEMIOLOGI Pada kebanyakan negara industri proporsi usia lanjut dalam populasi, meningkat. Di Amerika Serikat sejak tahun 1950 sampai tahun 1990 terjadi peningkatan proporsi penduduk usia di atas 65 tahun sampai 12,5%. Demikian pula halnya dengan prevalensi hipertensinya. National Health and Nutrition Examination Survey II ( NHNES II ) melaporkan prevalensi hipertensi sesuai gender, ras dan kelompok umur tahun 1976 ‐1980 seperti pada tabel 1.
1
Tabel 1. Hypertensiona prevalence rates by gender, race and age group in the civilian, noninstutionalized population, 1976‐1980b Age (year) 18‐24 25‐34 35‐44 45‐54 55‐64 65‐74
Overall (%) 9.2 13.7 23.7 41.3 52.6 64.3
White Men (%) 16.2 13.7 23.7 41.3 52.6 64.3
Black men (%) 10.9 23.2 44.2 55.2 66.3 67.1
White women (%) 2.3 5.7 16.6 36.3 50.0 66.2
Black women (%) 9.6 15.3 37.0 67.4 74.3 82.9
Pressure (mmHg)
Peningkatan prevalensi hipertensi pada usia lanjut mengakibatkan peningkatan secara dramatis risiko terjadinya penyakit kardiovaskuler dan stroke. Secara umum, setiap peningkatan 20 mmHg tekanan darah sistolik, atau 10 mmHg tekanan darah diastolic, akan meningkatkan risiko kardiovaskuler dan stroke sebanyak 2 kali lipat, pada rentang (range) antara 115/75 mmHg sampai 185/115 mmHg. Survey yang diselenggarakan oleh NHNES III juga mendapatkan bahwa, tekanan darah sistolik meningkat sesuai pertambahan umur, sedangkan tekanan darah diastolik hanya meningkat sampai umur sekitar 50 tahun dan kemudian menurun; tekanan darah rerata (mean arterial blood pressure/MAP) memperlihatkan plateau pada umur sekitar 50 tahun. Tekanan nadi (pulse pressure/PP) meningkat terus sesuai umur, terutama pada usia yang lebih lanjut. Hal ini tampak pada gambar 1. 140 SBP 120 100 MAP 80 DBP 60 PP 40 20 0 24 35 45 55 67 Age Gambar 1. Age and blood pressure Gambar di atas menunjukan bahwa hipertensi pada usia lanjut (di atas 60 tahun), cenderung berupa hipertensi sistolik terisolasi (isolated systolic hypertension), yaitu tekanan darah sistolik ≥ 140 mmHg dan tekanan darah diastolik < 90 mmHg. Gambar 2 memperlihatkan, hipertensi sistolik terisolasi lebih banyak terjadi pada usia lanjut dibandingkan pada usia muda.
2
40 – 49 yrs
70 – 79 yrs IDH SDH 9%
7%
IDH 37%
SDH 39%
ISH 24%
ISH 90%
‐ ‐ ‐
SDH = Systolic Dyastolic Hypertension IDH = Isolated Dyastolic Hypeprtension ISH = Iso;ated Systolic Hypertsnion
Gambar 2. Age and prevalence of systolic and diastolic hypertension Beberapa studi membuktikan bahwa peningkatan tekanan darah sistolik mengakibatkan insiden stroke dan penyakit jantung koroner yang lebih tinggi dibandingkan peningkatan tekanan darah diastolik. Studi‐studi tersebut di ataranya : MRFIT trial membuktikan hipertensi sistolik terisolasi lebih mematikan dibandingkan hipertensi sistolik‐diastolik. Risiko relatif kematian akibat penyakit koroner pada hipertensi sistolik terisolasi 3.7, sementara hipertensi sistolik‐diastolik 2.8 Studi Framingham dalam follow‐up jangka panjangnya mendapatkan, stroke dan penyakit jantung kongestif 4 dan 5 kali lebih sering dibandingkan hipertensi sistolik‐diastolik. SHEP study menunjukkan bahwa, komplikasi tersering hipertensi sistolik terisolasi pada populasi hipertensi diatas umur 60 tahun adalah stroke (8.2% dalam 5 tahun) Komplikasi lain adalah left ventricular failure dan myocardial infarction. Disamping dalam bentuk hipertensi sistolik terisolasi, hipertensi usia lanjut cenderung bersifat: 1. Sensitif sodium (sodium sensitive), sehingga memberi respon baik terhadap diuretik 2. Memiliki insiden disfungsi endotel yang lebih tinggi 3. Frekuensi “white coat effect” lebih tinggi 4. Memiliki aktifitas renin plasma rendah (low renin activity) PATOGENESIS Seperti telah diuraikan di depan, bentuk klinis yang paling sering pada hipertensi usia lanjut adalah hipertensi sistolik terisolasi. Bentuk klinik ini terkait dengan kelainan hemodinamik yang terjadi. Pada dasarnya, hipertensi adalah kumpulan dari kelainan hemodinamik yang terdiri dari : 1. Peningkatan impedance akibat peningkatan kekakuan (stiffness) dan menurunnya diameter pembuluh darah besar, yang menghasilkan peningkatan tekanan darah sistolik atau hipertensi dengan tekanan nadi yang tinggi (wide pulse pressure ) 2. Peningkatan resistensi vaskuler sistemik (systemic vascular resistance), yang menghasilkan peningkatan tekanan darah diastolik dan sistolik. 3. Peningkatan cardiac out put yang menghasilkan tekanan darah sistolik
3
4. Peningkatan reaktifitas simpatis terhadap pengaruh lingkungan seperti yang terjadi pada white coat hypertension, yang menghasilkan peningkatan tekanan darah sementara. Pada usia lanjut terjadi arteriosklerosis, sebuah proses yang mengakibatkan peningkatan kekakuan (stiffness) otot pembuluh darah, terutama pembuluh darah besar seperti aorta, dan arteria brakhialis. Hal ini mengakibatkan peningkatan tekanan darah sistolik dan sebaliknya mengakibatkan penurunan tekanan darah diastolik (terutama bila tidak disertai peningkatan resistensi vasculer sistemik). Hal ini dijelaskan pada gambar 3. KV Stroke Volume Systolic BP Wall Stiffness Aortic Impedance Diastolic BP Diameter Systemic Vascular Increases Resistance Reduces Gambar 3. Pathogenesis of systolic and diastolic blood pressure (BP) elevations. PENATALAKSANAAN Sebelum membahas tentang metode penatalaksanaan, sebuah pertanyaan yang perlu dijawab adalah:”Apakah penurunan tekanan darah pada hipertensi usia lanjut bermanfaat ? Beberapa studi telah memberikan jawaban terhadap pertanyaan tersebut. Studi‐studi tersebut tampak pada tabel 2. Tabel 2. Hasil terapi terhadap hipertensi usia lanjut Nama Studi Nama Studi Umur Terapi Hasil STOP‐Hypertension 1627 70 – 84 Beta blockers Menurunkan atau HCT ‐ 40% KKV ‐ 47% stroke ‐ 42% kematian MRC Trial 4396 65‐74 Amiloride Menurunkan Atenolol/Placebo ‐ 17% KKV ‐ 25% stroke SHEP Study 4736 > 60 Chlorthalidone Menurunkan ‐ 32% KKV ‐ 36% stroke Menurunkan Syst‐Eur 4695 Rerata 70 Nitrendipine ‐ 31% KKV /Placebo ‐ 42% stroke Enalapril/HCT KKV = Kejadian Kardiovaskuler
4
Tabel 2 di atas memberikan petunjuk bahwa, penurunan tekanan darah pada hipertensi usia lanjut (diatas umur 60 tahun) bermanfaat dalam menurunkan kejadian kardiovaskuler, stroke dan kematian. Penurunan kejadian kardiovaskuiler tersebut tidak tergantung pada jenis obat yang dipergunakan. Modifikasi gaya hidup Seperti panduan (guide line) terapi hipertensi secara umum, modifikasi gaya hidup harus dilaksanakan. Hal tersebut mencakup, diet rendah garam, berolah raga (exercise) secara teratur, tidak merokok, tidak minum alkohol, menurunkan berat badan, dan biofeedback. Pemakaian obat Pada dasarnya, semua obat antihipertensi yang efektif dalam menurunkan tekanan darah dan tidak menimbulkan efek samping dapat diberikan pada pasien hipertensi untuk semua golongan umur. Menurut ESC and ESH Guidelines 2007, pemakaian obat untuk hipertensi usia lanjut dapat dimulai dengan diuretik thiazide, calcium channel blockers, ACE inhibitor atau Angiotensin Receptor Blockers. Trial yang mengkhususkan pada hipertensi sistolik terisolasi menunjukkan keunggulan dari diuretic thiazide dan calcium channel blockers, tapi subanalisis pada penelitian lain menunjukkan bahwa ACE Inhibitor dan angiotensin receptor blockers juga bermanfaat. Gambar 4 memperlihatkan panduan penatalaksanaan Hipertensi Sistolik Terisolasi, yang dikutip dari DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) 2007.
5
Stage 1 hypertension Systolic blood pressure 140‐159 mmHg Lifestyle modifications ‐ Weight reduction ‐ Exercise ‐ Dietary sodium restriction ‐ DASH eating plan ‐ Moderation of alcohol intake Not at target blood pressure Drug treatment Thiazide‐type diuretic for most (but may consider CCB, ACE inhibitor, ARB, beta‐ bocker, or combination)
Isolated Systolic Hypertension
Stage 2 hypertension Systolic blood pressure 160 mmHg
With compelling indications
Specific drugs
Drug treatment Two‐drug combination for most patients (usually thizide‐type diuretic, CCB, ACE inhibitor, ARB, Beta‐ blocker) and lifestyle modifications
Heart failure : ACE inhibitor, ARB, beta‐ blocker, diuretic Post‐myocardial infarction: beta‐blocker, ACE inhibitor High risk of coronary disease: ACE inhibitor, ARB, bet‐ blocker, CCB, diuretic Chronic renal disease: ACE inhibitor, ARB Diabetes: Ace inhibitor ARB, beta‐ blocker, CCB, diuretic
Not at target blood pressure Optimize dosage or add other drugs until target blood pressure achieved Gambar 4. Management of isolated systolic hypertension
Betablockers dalam beberapa studi dikatakan kurang efektif menurunkan tekanan darah pada hipertensi sistolik terisolasi dibandingkan obat antihipertsnsi lain. Betablockers kurang efektif dalam melindungi ginjal, mencegah stroke dan mencegah penyakit kardio vaskuler. Disamping itu, β blockers dalam beberapa studi dapat mengakibatkan
6
diabetes mellitus lebih awal dibandingkan antihipertensi lain (early onset dabetes mellitus). Dengan alasan‐alasan tersebut, β blockers dikatakan tidak ideal untuk terapi lini pertama pada hipertensi usia lanjut. Sasaran (goal) tekanan darah pada terapi hipertensi usia lanjut juga berbeda dengan hipertensi usia muda. Japan guide line of Treatment of Hypertension in the Elderly (JTHE) 2002 menganjurkan sasaran terapi hipertensi pada usia lanjut seperti pada tabel 3 berikut Tabel 3. Therapeutic Goal of Blood Pressure (BP) for Treatment of Hypertension in the Elderly. Umur 60‐69 70‐79 80 ke atas TD Sistolik 140 150 160 TD Diastolik 90 90 90 Menurunkan tekanan darah pada hipertensi usia lanjut perlu pelan‐pelan. Japan guide line of Treatment of Hypertension in the Elderly (JTHE) 2002 menyarankan, dosis awal (initial) obat antihipertensi pada usia lanjut adalah setengah dari dosis antihipertensi usia muda, kemudian dinaikkan bertahap dalam interval 2‐4 minggu, dan sasaran tekanan darah dicapai dalam waktu 2‐3 bulan. Beberapa masalah dalam terapi hipertensi usia lanjut Dalam terapi terhadap hipertensi pada usia lanjut, sering ditemukan berbagai masalah. Masalah‐masalah tersebut di antaranya: . Efek samping obat. Pasien usia lanjut lebih peka terhadap efek samping obat, di antaranya : . hipokalemia pada pemakaian diuretik . tanda‐tanda insufisiensi serebral, bila penurunan tekanan darah terlalu cepat . edem ekstrimitas, pada pemakaian calcium channel blockers . mudah batuk pada pemakaian ACE Inhibitor, karena banyak pasien usia lanjut yang juga menderita penyakit batuk kronik. . White coat effect. Tekanan darah di kamar periksa lebih tinggi dari pada tekanan darah di rumah. Hal ini bisa diketahui dengan melakukan pemantauan tekanan darah 24 jam (24 hours blood pressure monitoring) . Hipotensi postural atau hypertension‐hypotension syndrome. Artinya, terjadi penurunan tekanan darah sistolik 20 mmHg atau lebih, pada saat berubah posisi dari berbaring ke posisi berdiri. Pasien pada umumnya mengeluh vertigo pada saat bangun dari posisi tidur atau dari posisi duduk. . Respon terapi kurang (inadequate). Sering terjadi karena pasien kurang patuh minum obat. . Keluhan akibat interaksi obat. Terjadi polifarmasi, karena pasien usia lanjut sering menderita lebih dari satu penyakit. DAFTAR PUSTAKA 1. Chobaman Aram V. Isolated Systolic Hypertension in the Elderly. N Engl J Med 2007; 357: 789‐96. 2. Garcia‐Pena C, Thorogood M, Reyes Sandra. The prevalence and treatment of hypertension in the elderly population of the Mexican Institute of Social Security. Salud publica de mexico 2001; 43: 415‐20. 3. Mancia G, Backer GD, Dominiczak A, at al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the management of Arterial Hypertension of the
7
4. 5. 6.
7. 8.
European Society of Hypertension (ESH) and European Society of Cardiology. European Heart Journal 2007; 10: 1‐75 Martin D, Norris K, Podymow T, at al. Hypertension in High‐Risk populations. In: Primer on Kidney Diseases, 5th Edition, Greenberg A, (ed), Saunders Philadelphia: pp 373‐93, 2009. Ogihara T, Hiwada K, Morimoto S, at al. Report Guidelines for Treatment of Hypertension in the Elderly‐2002 Revised Version. Hypertens Res 2003; 26: 1‐36 Ostfeld AM, Havlik RJ, Guralnik J. Epidemiology and Treatment of Hypertension in Older Persons. In: Hypertension Pathophysiology, Diagnosis and Management, 2th edition, Laragh and Brenner (eds), Raven Press Ltd, New York: pp 145‐150, 2005 Stokes SG. Management of hypertension in the elderly patient. Clinical Interventions in Aging 2009; 4:379‐389. Schier RW. Treating Hypertension in the Elderly. The American Journal of Geriatic Cardiology 2001; 10: 355‐65
8
