TINJAUAN PUSTAKA
Gangguan Depresi pada Lanjut Usia Hendry Irawan Dokter Internship RSUD Datu Sanggul, Tapin, Kalimantan Selatan, Indonesia
ABSTRAK Angka harapan hidup yang makin meningkat menyebabkan peningkatan proporsi populasi lanjut usia dari sekitar 20% pada tahun 2005 menjadi diperkirakan 33% pada tahun 2050. Perubahan pada lanjut usia tidak hanya terjadi secara fisik, namun juga perubahan keadaan mental yang sering diabaikan, seperti gangguan depresi. Pengetahuan gejala dan deteksi gangguan depresi perlu diketahui oleh keluarga, masyarakat, praktisi kesehatan, dan penderita. Sekitar 80% lanjut usia depresi yang menjalani pengobatan dapat sembuh sempurna dan menikmati kehidupan mereka. Kata kunci: gangguan depresi, diagnosis, lanjut usia
ABSTRACT Life expectancy improvement caused increasing elderly population proportion from about 20% in 2005 to estimated 33% in 2050. Changes in the elderly is not only physical, but also mental, such as depressive disorders that are often neglected. Knowledge of symptoms and detection of depressive disorders needs to be acquired by family, community, health professionals, and patients. Approximately 80% of elderly with depressive disorder can recover completely and enjoy their lives after treatment. Hendry Irawan. Depression among Elderly. Key words: depressive disorder, diagnosis, elderly
PENDAHULUAN Ilmu pengetahuan dan teknologi saat ini sudah berkembang pesat, juga di bidang kesehatan. Didukung oleh keadaan sosial ekonomi yang baik, hal ini menyebabkan peningkatan angka harapan hidup penduduk di dunia; di tahun 2005 usia harapan hidup laki-laki dan perempuan adalah 74,9 tahun dan 79,9 tahun, sedangkan di tahun 2006 adalah 75,1 tahun dan 80,2 tahun.2 Di Amerika Serikat pada tahun 2005 usia harapan hidup mencapai 77,4 tahun dan di tahun 2006 mencapai 77,7 tahun.2
Saat ini Indonesia telah memasuki era penduduk struktur lansia karena tahun 2009 jumlah penduduk berusia di atas 60 tahun sekitar 7,18%. Provinsi yang mempunyai jumlah penduduk lansia sekitar 7% adalah di Jawa dan Bali. Jumlah penduduk lansia pada tahun 2006 sebesar kurang lebih 19 juta dengan usia harapan hidup 66,2 tahun, sedangkan pada tahun 2010 diperkirakan sebesar 23,9 juta (9,77%) dengan usia harapan hidup 67,4 tahun, pada tahun 2020 diperkirakan sebesar 28,8 juta (11,34%) dengan usia harapan hidup 71,1 tahun.3
Peningkatan angka harapan hidup menyebabkan jumlah penduduk golongan lanjut usia (lansia) makin meningkat. Di tahun 2005, populasi lansia (orang berusia lebih dari 60 tahun) di negara maju sebesar 20% dibandingkan dengan populasi anakanak berusia kurang dari 15 tahun (17%). Diperkirakan pada tahun 2050 populasi lansia menjadi dua kali dibanding anak-anak, yaitu 33% dan 15%. Pada tahun 2005, populasi lansia berusia lebih dari 80 tahun sekitar 1,3% di dunia dan diperkirakan meningkat menjadi 4,4% pada tahun 2050.1
Seiring bertambahnya usia, penuaan tidak dapat dihindarkan dan terjadi perubahan keadaan fisik; selain itu para lansia mulai kehilangan pekerjaan, kehilangan tujuan hidup, kehilangan teman, risiko terkena penyakit, terisolasi dari lingkungan, dan kesepian. Hal tersebut dapat memicu terjadinya gangguan mental. Depresi merupakan salah satu gangguan mental yang banyak dijumpai pada lansia akibat proses penuaan. Berdasarkan data di Canada, 5-10% lansia yang hidup dalam komunitas mengalami depresi, sedangkan yang hidup
Alamat korespondensi
dalam lingkungan institusi 30-40% mengalami depresi dan cemas.4 Depresi menurut WHO (World Health Organization) merupakan suatu gangguan mental umum yang ditandai dengan mood tertekan, kehilangan kesenangan atau minat, perasaan bersalah atau harga diri rendah, gangguan makan atau tidur, kurang energi, dan konsentrasi yang rendah.5,6 Masalah ini dapat akut atau kronik dan menyebabkan gangguan kemampuan individu untuk beraktivitas sehari-hari. Pada kasus parah, depresi dapat menyebabkan bunuh diri. Sekitar 80% lansia depresi yang menjalani pengobatan dapat sembuh sempurna dan menikmati kehidupan mereka, akan tetapi 90% mereka yang depresi mengabaikan dan menolak pengobatan gangguan mental tersebut.4 Oleh karena itu para lansia perlu mendapat perhatian dan dukungan dari lingkungan dan keluarga agar dapat mengatasi perubahan yang terjadi, selain perubahan keadaan fisik dan keadaan mental yang makin rentan.
email:
[email protected]
CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013
815
TINJAUAN PUSTAKA EPIDEMIOLOGI Prevalensi depresi pada populasi lansia diperkirakan 1-2%, prevalensi perempuan 1,4% dan laki-laki 0,4%. Suatu penelitian menunjukkan variasi prevalensi depresi pada lansia antara 0,4-35%, rata-rata prevalensi depresi mayor 1,8%, depresi minor 9,8%, dan gejala klinis depresi nyata 13,5%. Sekitar 15% lansia tidak menunjukkan gejala depresi yang jelas dan depresi terjadi lebih banyak pada lansia yang memiliki penyakit medis.7 Beberapa kondisi lingkungan juga berkaitan dengan tingkat depresi lebih besar, orang yang tinggal di kota dua kali lebih depresi dibanding di desa, orang yang tinggal sendiri, orang yang bercerai, kondisi ekonomi miskin, tidak punya tempat tinggal, dan tidak bekerja selama enam bulan atau lebih tiga kali lebih sering depresi dibanding populasi umum.8 Gambar 1 Struktur otak yang berperan dalam depresi12
ETIOLOGI Saat ini telah diketahui beberapa faktor penyebab depresi, seperti faktor genetik, biokimia, lingkungan, dan psikologis.5,6,8 Pada beberapa kasus, depresi murni berasal dari faktor genetik, orang yang memiliki keluarga depresi lebih cenderung menderita depresi; riwayat keluarga gangguan bipolar, pengguna alkohol, skizofrenia, atau gangguan mental lainnya juga meningkatkan risiko terjadinya depresi. Kasus trauma, kematian orang yang dicintai, keadaan yang sulit, atau kondisi stres memicu terjadinya episode depresi, tetapi terdapat pula kondisi tidak jelas yang dapat memicu depresi.8
Secara umum ketiga neurotransmiter berperan dalam mengatur emosi, reaksi terhadap stres, tidur, dan nafsu makan. Jumlah serotonin yang tinggi menyebabkan agresivitas dan gangguan tidur, sedangkan jumlah rendah menyebabkan iritabilitas, ansietas, letargi, dan tindakan atau pemikiran bunuh diri. Pada keadaan depresi, norepinefrin yang berperan dalam regulasi respons “fight or flight” terganggu. Fungsi dopamin untuk mengatur emosi, pergerakan motor, pembelajaran, berpikir, memori, dan perhatian. Jumlah dopamin rendah akan mempengaruhi fungsi tersebut yang dapat menyebabkan depresi.8
Saat ini penyebab depresi yang banyak diteliti dan dijadikan dasar pengobatan adalah abnormalitas monoamin yang merupakan neurotransmiter otak.7-9 Sekitar tiga puluh neurotransmiter telah diketahui dan tiga di antaranya mempengaruhi terjadinya depresi, yaitu serotonin, norepinefrin, dan dopamin.7-9 Ketiga monoamin tersebut cepat dimetabolisme sehingga pengukuran yang dapat dilakukan pada penderita depresi dengan mengukur metabolit utama di cairan serebrospinal, yaitu 5-hydroxyindoleacetic acid (5-HIAA) dari serotonin, 3-methoxy-4hydroxyphenyl glycol (MHPG) dari norepinefrin, dan homovanillic acid (HVA) dari dopamin.7 Pada penderita depresi kadar metabolit tersebut lebih rendah bermakna dibandingkan yang tidak depresi.7,9
Hipotesis terbanyak etiologi depresi disebabkan oleh gangguan regulasi serotonin. Pada percobaan hewan dan pemeriksaan jaringan otak setelah kematian menunjukkan bahwa pada keadaan depresi terjadi gangguan serotonergik termasuk jumlah metabolit, jumlah reseptor, dan respons neuroendokrin.10 Selain itu, pada lansia depresi terjadi perubahan struktur otak seperti abnormalitas jalur frontostriatal yang menyebabkan gangguan fungsi eksekutif, psikomotor, perasaan apatis; volume struktur frontostriatal yang rendah; hiperintensitas struktur subkortikal; abnormalitas makromolekular di korpus kalosum genu dan splenium, nukleus kaudatus, dan putamen; penurunan jumlah glia di korteks singulata anterior subgenual; abnormalitas neuron di korteks dorsolateral;
816
atrofi kortikal; gangguan substansia alba; abnormalitas struktur subkortikal; peningkatan aktivitas dan perubahan volume amigdala yang berperan dalam emosi negatif dan gangguan mekanisme koping; dan penurunan volume hipokampus dan striatum ventral.10-12 Perubahan tersebut berdampak pada perubahan neurotransmiter yang menyebabkan lansia depresi. GAMBARAN KLINIS Pada umumnya lansia mengalami depresi ditandai oleh mood depresi menetap yang tidak naik, gangguan nyata fungsi atau aktivitas sehari-hari, dan dapat berpikiran atau melakukan percobaan bunuh diri.5-7,9,11,13 Pada lansia gejala depresi lebih banyak terjadi pada orang dengan penyakit kronik, gangguan kognitif, dan disabilitas.11 Kesulitan konsentrasi dan fungsi eksekutif lansia depresi akan membaik setelah depresi teratasi.11 Gangguan depresi lansia dapat menyerupai gangguan kognitif seperti demensia, sehingga dua hal tersebut perlu dibedakan (Tabel 1).5,6 Para lansia depresi sering menunjukkan keluhan nyeri fisik tersamar yang bervariasi, kecemasan, dan perlambatan berpikir.4,9 Perubahan pada lansia depresi dapat dikategorikan menjadi perubahan fisik, perubahan dalam pemikiran, perubahan dalam perasaan, dan perubahan perilaku (Tabel 2).4
CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013
TINJAUAN PUSTAKA Tabel 1 Perbedaan depresi dan demensia6 Depresi
Demensia
•
Onset tiba-tiba
•
Onset bertahap
•
Kejadian berulang
•
Kejadian progresif
•
Penurunan memori minimal
•
Penurunan memori jelas
•
Mood sedih dan depresi
•
Mood labil, kadang depresi
•
Kecerdasan tidak terganggu
•
Kecerdasan sangat terganggu
•
Pemahaman baik
•
Pemahaman buruk
•
Abstraksi baik
•
Abstraksi buruk
•
Jarang bingung
•
Sering bingung, terutama malam hari
•
Delusi konsisten dengan afek
•
Delusi paranoid (tersering) menetap
•
Halusinasi jarang, dapat auditorik
•
Halusinasi sewaktu-waktu (auditorik)
•
Bicara lambat
•
Bicara kacau, inkoheren, terlambat
•
Kemunduran psikomotor
•
Psikomotor tremor dan rigiditas
•
Kemunduran personalitas sementara
•
Kemunduran personalitas menetap
•
Daya nilai sosial sedang-baik
•
Daya nilai sosial buruk
•
Tilikan (insight) sedang-baik
•
Tilikan (insight) buruk
•
Prognosis baik
•
Prognosis sangat buruk
Tabel 2 Perubahan pada lansia depresi4,9 Perubahan fisik •
Perubahan nafsu makan sehingga berat badan turun (lebih dari 5% dari berat badan bulan terakhir)
•
Gangguan tidur berupa gangguan untuk memulai tidur, tetap tertidur, atau tidur terlalu lama
•
Jika tidur, merasa tidak segar dan lebih buruk di pagi hari
•
Penurunan energi dengan perasaaan lemah dan kelelahan fisik
•
Beberapa orang mengalami agitasi dengan kegelisahan dan bergerak terus
•
Nyeri, nyeri kepala, dan nyeri otot dengan penyebab fisik yang tidak diketahui
•
Gangguan perut, konstipasi
Perubahan pemikiran •
Pikiran kacau, melambat dalam berpikir, berkonsentrasi, atau sulit mengingat informasi
•
Sulit dan sering menghindari mengambil keputusan
•
Pemikiran obsesif akan terjadi bencana atau malapetaka
•
Preokupasi atas kegagalan atau kekurangan diri menyebabkan kehilangan kepercayaan diri
•
Menjadi tidak adil dalam mengambil keputusan
•
Hilang kontak dengan realitas, dapat menjadi halusinasi (auditorik) atau delusi
•
Pikiran menetap tentang kematian, bunuh diri, atau mencoba melukai diri sendiri
Perubahan perasaan •
Kehilangan minat dalam kegiatan yang dulu merupakan sumber kesenangan
•
Penurunan minat dan kesenangan seks
•
Perasaan tidak berguna, putus asa, dan perasaan bersalah yang besar
•
Tidak ada perasaan
•
Perasaan akan terjadi malapetaka
•
Kehilangan percaya diri
•
Perasaan sedih dan murung yang lebih buruk di pagi hari
•
Menangis tiba-tiba, tanpa alasan jelas
•
Iritabel, tidak sabar, marah, dan perasaan agresif
Perubahan perilaku •
Menarik diri dari lingkungan sosial, kerja, atau kegiatan santai
•
Menghindari mengambil keputusan
•
Mengabaikan kewajiban seperti pekerjaan rumah, berkebun, atau membayar tagihan
•
Penurunan aktivitas fisik dan olahraga
•
Pengurangan perawatan diri seperti perawatan diri dan makan
•
Peningkatan penggunaan alkohol atau obat-obatan
CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013
KRITERIA DIAGNOSIS Menurut PPDGJ-III (Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia), DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual), dan ICD-10 (International Classification of Diseases) individu depresi sering mengalami suasana perasaan (mood) depresif, kehilangan minat dan kegembiraan, berkurangnya energi, mudah lelah, dan berkurangnya aktivitas.7,9,11,13 Depresi pada lansia sering tidak terdeteksi, dalam populasi lansia depresi bervariasi sekitar 19-94%, tergantung kemampuan diagnosis dokter.9 Klasifikasi dan diagnosis gangguan depresi pada lansia berdasarkan diagnosis depresi pada populasi umum dan lebih difokuskan pada kriteria yang sesuai dengan populasi lansia (Tabel 3).7,11 Gangguan depresi sering terdapat pada lansia dengan penyakit medis atau neurologis. Komorbiditas ini perlu mendapat perhatian karena depresi akan memperburuk morbiditas dan meningkatkan mortalitas. Penelitian terdahulu menunjukkan bahwa lansia dengan penyakit medis dua kali lebih berisiko depresi dibandingkan yang tanpa penyakit medis.7 Diagnosis depresi dengan komorbid penyakit medis atau neurologis ditegakkan apabila penyakit tersebut telah terjadi sebelum munculnya gejala depresi.11 Pada tabel 4, tercantum beberapa kondisi medis yang berkaitan dengan mood depresi. Gejala depresi sering bersamaan dengan penurunan kognitif dan demensia, selain itu depresi mayor dan gangguan kognitif pada lansia dapat berkembang menjadi demensia dalam beberapa tahun setelah onset depresi. Hal tersebut dapat meningkatkan risiko terjadinya penyakit Alzheimer (Tabel 5). Prevalensi depresi mayor pada penderita penyakit Alzheimer sekitar 17%.11 TATA LAKSANA Tata laksana depresi pada lansia dipengaruhi tingkat keparahan dan kepribadian masingmasing. Pada depresi ringan dan sedang, psikoterapi merupakan tata laksana yang sering dilakukan dan berhasil. Akan tetapi, pada kasus tertentu atau pada depresi berat, psikoterapi saja tidak cukup, diperlukan farmakoterapi.6 Banyak orang membutuhkan dukungan dari
817
TINJAUAN PUSTAKA Tabel 3 Klasifikasi dan diagnosis gangguan depresi pada lansia7,11 Gangguan depresi mayor •
Harus terdapat lima dari gejala berikut, yaitu mood depresi, kehilangan minat, kehilangan kesenangan dalam semua atau sebagian besar kegiatan, berat badan berkurang atau bertambah (lebih dari 5%), insomnia atau hipersomnia, retardasi atau agitasi psikomotor, lelah, perasaan tidak berharga atau bersalah yang tidak jelas, penurunan kemampuan berkonsentrasi, pemikiran kematian atau bunuh diri yang berulang
•
Harus terdapat satu dari gejala utama, yaitu mood depresi atau kehilangan minat atau kehilangan kesenangan
•
Gejala tersebut setidaknya terjadi selama dua minggu, yang menyebabkan gangguan fungsi, dan tidak merupakan pengaruh penggunaan zat, kondisi medis, atau kehilangan (kematian)
Gangguan depresi minor •
Harus terdapat dua gejala, namun kurang dari lima gejala gangguan depresi mayor
•
Gejala tersebut setidaknya terjadi selama dua minggu, yang menyebabkan gangguan fungsi, dan tidak merupakan pengaruh dari penggunaan zat, kondisi medis, atau kehilangan (kematian)
•
Diagnosis ini hanya untuk penderita tanpa riwayat gangguan depresi mayor, distimik, bipolar, atau psikotik
Gangguan distimik •
Mood sedih yang menetap yang terdapat dua atau lebih gejala seperti peningkatan atau penurunan nafsu makan, peningkatan atau penurunan tidur, lelah atau kehilangan energi, penurunan kepercayaan diri, penurunan konsentrasi atau kesulitan memutuskan sesuatu, dan perasaan tidak ada harapan.
•
Mood sedih dan dua gejala tersebut tidak hilang selama dua bulan atau lebih dalam dua tahun
•
Tidak ada episode depresi mayor selama dua tahun pertama
Gangguan bipolar 1 (paling banyak episode depresi) •
Terdapat kriteria gangguan depresi mayor dan terdapat riwayat setidaknya satu kali episode manik
penting dalam penyembuhan dan dapat mencegah episode kekambuhan penyakit. Banyak penelitian menunjukkan bahwa aktif dalam kegiatan kelompok di lingkungan merupakan bagian penting dalam kesehatan dan dapat meningkatkan kualitas hidup.4 Pada umumnya, tata laksana terapi hanya menggunakan obat antidepresan, tanpa merujuk pasien untuk psikoterapi, tetapi obat hanya mengurangi gejala, dan tidak menyembuhkan. Antidepresan bekerja dengan cara menormalkan neurotransmiter di otak yang memengaruhi mood, seperti serotonin, norepinefrin, dan dopamin.8,9 Antidepresan harus digunakan pada lansia dengan depresi mayor dan selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) merupakan obat pilihan pertama.9 Beberapa obat antidepresan yang dapat digunakan pada lansia dengan kelebihan dan kekurangan tiap golongan ada pada tabel 6. Pemilihan obat tersebut per individu dengan pertimbangan efek samping dari tiap golongan.
Gangguan penyesuaian dengan mood depresi •
Terdapat mood depresi, rasa takut, atau tidak ada harapan dalam tiga bulan setelah ada stresor
•
Gejala tersebut menimbulkan gangguan atau disabilitas berat dan akan menghilang dalam enam bulan setelah hilangnya stresor
•
Kehilangan (kematian) tidak dimasukan sebagai stresor dalam gangguan penyesuaian
Tabel 4 Kondisi medis yang dapat menyebabkan depresi11 •
Infeksi virus
•
Endokrinopati – hipotiroid, hipertiroid, hipoparatiroid, hiperparatiroid, hipoadrenokortikoid, hiperadrenokortikoid
•
Penyakit maligna – leukemia, limfoma, kanker pankreas
•
Penyakit serebrovaskular – infark lakunar, stroke, demensia vaskular
•
Infark miokard
•
Penyakit metabolik – defisiensi B12, malnutrisi
Tabel 5 Kriteria diagnosis depresi pada penderita penyakit Alzheimer7,11 •
Gejala depresi yang jelas secara klinis
•
Terdapat tiga atau lebih gejala depresi selama dua minggu dengan terjadi perubahan fungsi dari sebelumnya
•
Harus terdapat satu gejala berikut, yaitu mood depresi atau penurunan afek positif atau penurunan kesenangan
•
Gejala lain berupa gambaran klinis depresi (tertekan, sedih, tidak ada harapan, tidak bersemangat, dan menangis), penurunan afek positif atau kesenangan dalam lingkungan sosial dan aktivitas sehari-hari, penarikan diri atau isolasi dari lingkungan sosial, gangguan nafsu makan, gangguan tidur, agitasi atau retardasi psikomotor, iritabilitas, lelah atau kehilangan energi, perasaan tidak berharga atau tidak ada harapan, perasaan bersalah yang berlebihan atau tidak tepat, pemikiran kematian atau ide atau rencana atau percobaan bunuh diri yang berulang
•
Gejala yang tidak termasuk dalam gejala demensia seperti kehilangan berat badan karena sulit makan.
•
Depresi tidak merupakan bagian dari depresi idiopatik, gangguan mental lain, kondisi medis, atau pengaruh penggunaan obat
orang-orang terdekat terutama keluarga dan teman, keikutsertaan dalam kegiatan kelompok, atau berkonsultasi dengan tenaga
818
profesional untuk mengatasi depresi. Selain itu, mengatasi masalah terisolasi ketika memasuki usia lanjut merupakan salah satu bagian
Pengobatan monoterapi dengan dosis minimal digunakan pada awal terapi, dievaluasi apabila tidak ada perubahan bermakna dalam 6-12 minggu. Lansia yang tidak berespons pada pengobatan awal perlu mendapatkan obat antidepresan golongan lain dan dapat dipertimbangkan penggunaan dua golongan antidepresan. Pada lansia yang responsif dengan obat antidepresan, obat harus digunakan dengan dosis penuh (full dose maintenance therapy) selama 6-9 bulan sejak pertama kali hilangnya gejala depresi. Apabila kambuh, pengobatan dilanjutkan sampai satu tahun. Strategi pengobatan tersebut telah berhasil menurunkan risiko kekambuhan hingga 80%. Penghentian antidepresan harus dilakukan secara bertahap agar tidak menimbulkan gejala withdrawal seperti ansietas, nyeri kepala, mialgia, dan gejala mirip flu (flu-like symptoms). Lansia yang sering kambuh memerlukan terapi perawatan dosis penuh terapi selama hidupnya.9 Selain farmakoterapi dengan obat antidepresan, psikoterapi (talk therapy) memiliki peranan penting dalam mengobati berbagai jenis depresi. Psikoterapi dilakukan oleh psikiater, psikolog terlatih, pekerja sosial, atau konselor. Pendekatan psikoterapi dibagi dua, yaitu cognitive-behavioral therapy (CBT) dan interpersonal therapy. CBT terfokus pada
CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013
TINJAUAN PUSTAKA Tabel 6 Perbandingan golongan obat antidepresan bagi lansia9
cara baru berpikir untuk mengubah perilaku, terapis membantu penderita mengubah pola negatif atau pola tidak produktif yang mungkin berperan dalam terjadinya depresi. Interpersonal therapy membantu penderita mengerti dan dapat menghadapi keadaan dan hubungan sulit yang mungkin berperan menyebabkan depresi.4,8 Banyak penderita mendapat manfaat psikoterapi untuk membantu mengerti dan memahami cara menangani faktor penyebab depresi, terutama pada depresi ringan; jika depresi berat, psikoterapi saja tidak cukup, karena akan menimbulkan depresi berulang. SIMPULAN Depresi merupakan gangguan psikiatri umum pada lansia. Diagnosis terlambat dan pengobatan yang tidak tepat menghambat hasil pengobatan yang maksimal. Tenaga kesehatan perlu membuat strategi pengobatan yang komprehensif untuk mengatasi depresi pada lansia, termasuk metode penapisan depresi, intervensi psikologis, dan farmakoterapi yang tepat.
DAFTAR PUSTAKA 1.
United Nations, Department of Economic and Social Affairs Population Division. World population prospects: The 2006 revision, highlights. New York: United Nation; 2007.
2.
Heron MP, Hoyert DL, Murphy SL, Xu JQ, Kochanek KD, Tejada-Vera B. Deaths: Final data for 2006. National Vital Statistics Reports. 2009;57:1-136.
3.
Menkokesra. Lansia masa kini dan mendatang. Kementrian Koordinator Bidang Kesejahteraan Rakyat. 2009.
4.
Mood Disorders Society of Canada. Depression in elderly. Consumer and Family Support. 2010.
5.
WHO. Depression. World Health Organization. 2010.
6.
Traywick L. Depression in the elderly. University of Arkansas Division of Agriculture. 2007.
7.
Licinio J, Wong M. Biology Depression: From novel insights to therapeutic strategies. Volume 1. Weinheim: Wiley-VCH; 2005.
8.
Bjornlund L. Depression (disease & disorder). Farmington Hills: Lucent books; 2010.
9.
Lunenfeld B, Gooren LJG, Morales A, Morley JE. Textbook of men’s health and aging, 2nd ed. United Kingdom: Informa Healthcare; 2007.
10. Meltzer CC, Smith G, DeKosky ST, Pollock BG, Mathis CA, Moore RY, Kupfer DJ, Reynolds III CF. Serotonin in aging, late-life depression, and Alzheimer’s disease: The emerging role of functional imaging. Neuropsychopharmacology. 1998;18:407-30. 11. Alexopoulos GS. Depression in the elderly. Lancet. 2005;365:1961-70. 12. aan het Rot M, Mathew SJ, Charney DS. Neurobiological Mechanisms in major depressive disorder. CMAJ. 2009;180:305-13. 13. Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. Pedoman penggolongan dan diagnosis gangguan jiwa di Indonesia III. Jakarta: Departemen Kesehatan; 1993.
CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013
819
