PARAMADINA FELLOWSHIP 2014 (“PF 2014”) Untuk Anda yang memiliki kecerdasan emosional, berjiwa kepemimpinan, mudah bersosialisasi, dan beretika tinggi. PERSYARATAN MENGIKUTI PF 2014 Siswa kelas 3 atau lulusan Sekolah Lanjutan Tingkat Atas (SLTA) atau sederajat dari seluruh Indonesia. Siswa kelas 3 atau lulusan SLTA atau sederajat, dengan nilai rata-rata NEM/UAN, STTB, rata-rata Raport Kelas I, II dan III, minimum 7,60. Tanggal lahir 1 Januari 1994 dan setelahnya. Aktif dalam kegiatan organisasi intra dan ekstra sekolah. Mampu berbahasa Inggris atau bahasa asing lainnya. Tidak pernah terlibat tindak kriminal (penyalahgunaan narkotika dan miras, pemalsuan, pelecehan seksual dan tindakan asusila lainnya, serta tindak kekerasan) dibuktikan dengan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK). Memahami dan menyetujui semua persyaratan dan ketentuan yang berlaku dalam program beasiswa ini ** **) Ketentuan yang berlaku : 1. Penerima beasiswa harus menyelesaikan masa studi maksimum dalam kurun 4 tahun kalender akademik. 2. Memperoleh nilai IPK Minimal 3,20 per semester dengan pencapaian rata-rata 18 SKS per-semester. Jika IPK kurang dari IPK minimal, tidak berhak memperoleh beasiswa untuk penyelesaian sisa masa studi. 3. Siswa wajib memenuhi nilai non akademik maksimum 60 poin dan rata-rata 15 poin per-tahun kalender akademik. 4. Nominasi ini akan gugur dengan sendirinya apabila siswa/pendaftar dinyatakan tidak lulus UAN. 5. Tidak sedang menerima beasiswa dari institusi lain. 6. Selama menjalani PF, tidak boleh menerima beasiswa lain. 7. Selama menjalani PF, tidak diijinkan menikah. 8. Selama menjalani PF, tidak diperkenankan untuk mengundurkan diri. 9. Jika poin 6, 7, 8 dilanggar, maka penerima PF harus mengembalikan seluruh biaya studi PF yang telah digunakan. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN PF 2014 Pendaftar harus melengkapi seluruh dokumen yang diminta. Hanya dokumen yang lengkap, detail, dan sesuai petunjuk, akan diproses lebih lanjut. Keterangan menyangkut dokumen-dokumen yang diminta, dapat dilihat pada bagian DAFTAR DOKUMEN. Formulir pendaftaran (beserta seluruh dokumen) harus sudah diterima oleh Universitas Paramadina paling lambat Jum’at 11 April 2014. Pendaftar harus mencantumkan kode PF 2014 di bagian kiri atas amplop dan dialamatkan kepada: Tim Panel Paramadina Fellowship 2014 Universitas Paramadina Jl. Gatot Soebroto Kav. 97 Jakarta, 12790 DAFTAR DOKUMEN
(Beri tanda √ pada kotak yang tersedia untuk dokumen yang Anda kirimkan) Formulir pendaftaran yang sudah dilengkapi dan ditandatangani, bermaterai 6000 rupiah. Satu (1) foto berwarna terbaru 3 x 4 cm (ditempel pada kotak yang telah disediakan pada formulir pendaftaran). Satu Surat Rekomendasi dari Kepala Sekolah (sekolah asal) atau Tokoh Masyarakat, dan Satu (1) Surat Rekomendasi dari Guru SLTA atau sederajat (sekolah asal), (gunakan format yang telah disediakan, dan masukkan ke dalam amplop tertutup). Surat Rekomendasi di dalamnya menyebutkan mengenai kepribadian, situasi ekonomi, kemampuan dan prestasi pendaftar, dan kondisi kesehatan (riwayat kesehatan), etika dan interaksi sosial pendaftar. Surat rekomendasi yang dikirim secara terpisah dengan formulir aplikasi tidak akan diproses. (Pemberi rekomendasi tidak memiliki hubungan keluarga dengan pendaftar). Essay yang berjudul ’Ketika Aku Berbeda Dengan Mereka’ dan ’Aku, Kesuksesan dan Kegagalan’. Copy sertifikat dari penghargaan atau prestasi yang pernah diterima (selama SMP dan SLTA). Satu (1) copy Kartu Tanda penduduk (KTP) yang berlaku. Satu (1) copy NEM SLTA yang dilegalisir (bagi lulusan SLTA) Satu (1) copy Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) yang dilegalisir (bagi lulusan SLTA) Satu (1) copy Rapor Kelas 1, 2 dan 3 yang dilegalisir Surat keterangan tidak buta warna dari dokter (khusus pendaftar Desain Komunikasi Visual) dan tidak buta warna total (khusus pendaftar Desain Produk Industri) Satu (1) copy Kartu Keluarga 1/14 FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2014
FORMULIR PENDAFTARAN (MOHON DITULIS DENGAN HURUF BESAR) * Coret yang tidak perlu
1. Nama Lengkap : _____________________________________________________________
Pas Photo Berwarna 3x4
2. Jenis Kelamin : (Laki-Laki/Perempuan)* 3. Status: (Menikah/Belum Menikah)* 4. Tempat/Tanggal Lahir: ___________________________________/_________________________________________ 5. Status Pendidikan Saat Ini: (Wajib dipilih dan dilengkapi) Siswa SLTA kelas _____________________________________________________________________________ Lulus SLTA tahun ____________________________________________________________________________ Mahasiswa di_________________________________________________________________________________ Bekerja di ____________________________________________________________________________________ Tidak kuliah dan tidak bekerja, jelaskan__________________________________________________________
6. Alamat Lengkap: __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Kota/ Propinsi _________________________________________________ Kode Pos __________________________ (Rumah):
_________________________(Handphone): _______________________ Email: _________________________ (WAJIB mencantumkan nomor telepon yang dapat dihubungi)
7. Orang Tua a. Nama lengkap ayah : _________________________________________________________________________ Pendidikan terakhir : SD/SMP/SLTA/D1/D2/D3/S1/S2/S3* Pekerjaan: ________________ (tetap/tidak tetap*) Pangkat/golongan (bila ada): ______________________ Nama & alamat tempat kerja : __________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Kota/ Propinsi ______________________________________________Kode Pos ________________________ (Telp/Fax):
_____________________ (Handphone): ____________________ Email: ________________________
b. Nama lengkap ibu : ___________________________________________________________________________ Pendidikan terakhir : SD/SMP/SLTA/D1/D2/D3/S1/S2/S3* Pekerjaan : ______________(tetap/tidak tetap*)Pangkat/golongan (bila ada): ________________________ Nama & alamat tempat kerja : __________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Kota/ Propinsi _______________________________________________Kode Pos _______________________ (Telp/Fax):
_____________________ (Handphone): ____________________ Email: ________________________
c. Alamat Orangtua : ____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Kota/ Propinsi ____________________________________________Kode Pos __________________________ (Telp/Fax) :
__________________________________________________________________________________
d. Pendapatan Orangtua (ayah dan ibu) perbulan (wajib diisi) : _____________________________________________________________________________________________ 2/14 FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2014
8. Wali (bila orang tua telah wafat atau siswa tinggal terpisah dengan orang tua) Nama lengkap : ________________________________________________________________________________ Hubungan dengan Anda : _______________________________________________________________________ Pendidikan terakhir : ___________________________________________________________________________ Pekerjaan : ______________(tetap/tidak tetap*)Pangkat/golongan (bila ada): _________________________ Nama & alamat tempat kerja : ____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Kota/ Propinsi ______________________________________________Kode Pos __________________________ (Telp/Fax):
______________________ (Handphone): ___________________ Email: __________________________
Pendapatan wali per-bulan ______________________________________________________________________
9. Keluarga a. Jumlah anak dalam keluarga
: _______________________ Anda anak nomor __________________________
b. Nama, umur & sekolah saudara kandung Anda:
Urutan kelahiran
Nama lengkap
Tgl/Bln/Thn kelahiran
Sekolah/ Pekerjaan
Anak pertama Anak kedua Anak ketiga Anak keempat Anak kelima Anak keenam Anak ketujuh Anak kedelapan Anak kesembilan Anak kesepuluh
10. Riwayat Kesehatan No.
Jenis Penyakit Berat/Cidera Berat
Tahun
Keterangan
11. Pendidikan Tingkat
Nama Sekolah
Tahun Masuk
Tahun Lulus
SD SMP SLTA/SMK
12. Cita-cita, Pelajaran & Tokoh Favorit a. Cita-cita Anda : _________________________________________________________________________________ b. Dua mata pelajaran favorit Anda : _________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ c. Dua tokoh favorit Anda : _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________
3/14 FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2014
13. Organisasi yang pernah diikuti (sejak SMP), baik di lingkungan sekolah maupun di luar sekolah: No.
Nama organisasi
Jenis kegiatan
Jabatan
Tahun
14. Kegiatan Kesenian (seni suara/musik/tari/teater/lukis dan lain-lain) yang pernah diikuti (sejak SMP) No.
Jenis kesenian
Nama Pertunjukan/Pameran/Kejuaraan
Tahun
Keterangan (dlm/luar negeri/juara ke-)
Tahun
Keterangan (dlm/luar negeri/juara ke-)
15. Kegiatan Olah Raga yang pernah diikuti (sejak SMP) No.
Jenis olah raga
Nama Kejuaraan
16. Pengalaman kerja sosial/magang/bekerja (di LSM/Yayasan/kantor/sekolah/koperasi,usaha, dll.) No.
Nama dan bidang tempat kerja
Tugas dan tanggung jawab
Tahun & Lama bekerja
17. Karya tulis yang pernah dihasilkan (sejak SMP) No.
Bentuk dan judul karya
Ilmiah/populer
Publikasi (jurnal/majalah/koran/mading, dll)
Tahun
4/14 FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2014
18. Bahasa Asing (jika ada sertifikat, harap disertakan) Sangat Bagus
Bagus
Cukup
Kurang Bagus
Kemampuan Berbahasa Inggris: Berbicara Menulis Membaca Kemampuan berbahasa lain : _______________________ Berbicara Menulis Membaca 19. Prestasi lain (bila ada prestasi Anda yang tidak termasuk pada kesenian, olah raga, pengalaman kerja dan karya tulis) yang pernah diraih (sejak SMP) No.
Nama kegiatan
Tahun
Keterangan
Daftar prestasi harap disahkan dengan tanda tangan guru dan stempel sekolah di bawah ini:
Tanda Tangan Guru dan Stempel Sekolah:__________________________________Tanggal____________________ 20. Sebutkan sumber informasi yang Anda gunakan sehari-hari (beri tanda √ pada pilihan dan sebutkan nama/informasi penjelasannya) Koran Nasional _______________________________________________________________________________ Koran Daerah _________________________________________________________________________________ Majalah ______________________________________________________________________________________ Televisi (rata-rata _____________ jam per hari) ____________________________________________________ Radio (rata-rata _____________ jam per hari) ______________________________________________________ Internet (rata-rata_____________ jam per hari) ____________________________________________________ 21. Sebutkan buku yang Anda suka baca (beri tanda √ pada pilihan Anda & sebutkan judul bukunya) Agama _______________________________________________________________________________________ Fiksi Ilmiah ___________________________________________________________________________________ Misteri _______________________________________________________________________________________ Ilmu Pengetahuan Alam ________________________________________________________________________ Sejarah _______________________________________________________________________________________ Politik ________________________________________________________________________________________ Ekonomi _____________________________________________________________________________________ Hobi _________________________________________________________________________________________ Lain-lain _____________________________________________________________________________________ 5/14 FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2014
22. Pernahkah Anda menerima beasiswa sebelumnya ? Ya. Nama Beasiswa ____________________________________________________________________________ Tahun _______________________________________________________________________________________ Tidak 23. Apabila Anda tidak diterima melalui jalur Program Paramadina Fellowship 2014, apakah Anda bersedia mendaftar ke Universitas Paramadina melalui jalur reguler ? Ya Tidak
24. Anda sudah pernah mengikuti Program Paramadina Fellowship sebelumnya ? Ya, tahun ________________________________________ Memilih program studi_________________________________________________________________________ Tidak Pernah
24. Program studi yang dipilih (hanya satu program studi yang diperbolehkan menjadi pilihan Anda dan tidak diperkenankan untuk pindah program studi setelah diterima) : FALSAFAH DAN AGAMA
ILMU HUBUNGAN INTERNASIONAL
PSIKOLOGI
ILMU KOMUNIKASI
TEKNIK INFORMATIKA
DESAIN KOMUNIKASI VISUAL
MANAJEMEN
DESAIN PRODUK INDUSTRI
Alasan anda memilih program studi tersebut : __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ 25. Darimana Anda mengetahui mengenai Program Paramadina Fellowship 2014: Surat Kabar Majalah Teman Website Lainnya: ____________________________________________
6/14 FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2014
Pernyataan Bermaterai 1.
Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya tulis dalam formulir pendaftaran serta lampiran yang menyertainya adalah benar adanya. Saya akan memberitahukan Paramadina apabila terdapat perubahan informasi yang terkait dengan proses pendaftaran saya dalam program Paramadina Fellowship 2014.
2.
Apabila nantinya saya terpilih sebagai penerima Paramadina Fellowship 2014, saya akan mengikuti aturan dan ketentuan yang berlaku (akademik maupun non akademik).
3.
Apabila di kemudian hari saya : 3.1 Mengulang / memperbaiki nilai mata kuliah / perkuliahan, maka saya bersedia membayar biaya perkuliahan tersebut 3.2 Tidak mendapatkan nilai IPK min. 3.20 per semester dengan pencapaian rata-rata 18 SKS persemester, maka saya tidak lagi mendapatkan beasiswa untuk penyelesaian sisa masa studi. 3.3 Tidak dapat menyelesaikan masa studi dalam 4 tahun, maka saya bersedia menanggung biaya perkuliahan yang tersisa hingga lulus dan tidak berhak menyandang status Paramadina Fellowship pada saat kelulusan. 3.4 Diberhentikan/mengundurkan diri/menikah selama masa studi, saya bersedia mengembalikan seluruh biaya beasiswa yang telah dikeluarkan Universitas Paramadina untuk saya. 3.5 Terbukti melakukan tindakan pemalsuan, terlibat tindak kriminal (penyalahgunaan narkotika dan miras, pemalsuan, pelecehan seksual dan tindakan asusila lainnya, serta tindak kekerasan), saya bersedia diberhentikan dari mahasiswa Universitas Paramadina, dan saya tidak menerima dokumen akademik apapun dari Universitas Paramadina.
4.
Saya bersedia menjaga nama baik Universitas Paramadina, Donor, dan pribadi sebagai penerima Paramadina Fellowship.
5.
Saya tidak berkeberatan terhadap semua publikasi atas diri saya yang terkait dengan program ini.
6.
Saya mengetahui bahwa nominasi saya sebagai calon penerima beasiswa akan gugur apabila saya dinyatakan tidak lulus Ujian Akhir Nasional (UAN).
Materai Rp 6000 Tanda Tangan: _________________________________ Tanggal: _____________________________________________ Nama lengkap
7/14 FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2014
ESSAY ’Ketika Aku Berbeda Dengan Mereka’
Pernyataan ini merupakan bagian penting dari proses seleksi Pendaftar diperbolehkan menggunakan Bahasa Inggris maupun Bahasa Indonesia Panjang essay, maksimum 500 kata Tuliskan dengan jelas dan lengkap dengan menggunakan tulisan tangan (warna tinta hitam)
8/14 FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2014
9/14 FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2014
ESSAY ’Aku, Kesuksesan dan Kegagalan’
Essay ini merupakan bagian penting dari proses seleksi Pendaftar diperbolehkan menggunakan Bahasa Inggris maupun Bahasa Indonesia Panjang essay, maksimum 250 kata Tuliskan dengan jelas dan lengkap dengan menggunakan tulisan tangan (warna tinta hitam), satu pengalaman berharga Anda dan pengaruhnya dalam kehidupan Anda kini.
Dengan ini menyatakan bahwa essay ini saya tulis sendiri dan berdasarkan pemikiran saya sendiri
Tanda Tangan: ________________________________ Tanggal: ______________________________________________ 10/14 FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2014
SURAT REKOMENDASI GURU (MOHON DITULIS DENGAN HURUF BESAR) Form ini hanya diisi oleh Guru SMA pendaftar. Nama siswa pendaftar Paramadina Fellowship 2014 : ____________________________________________________ Pernyataan ini merupakan bagian penting dari proses seleksi Pernyataan yang Anda berikan akan menjadi bahan pertimbangan yang berharga bagi Tim Panel Paramadina Fellowship 2014 terhadap pendaftar, oleh karena itu mohon berikan pernyataan yang jelas dan lengkap. Mohon masukan surat rekomendasi yang sudah ditulis ke dalam amplop tertutup dan berikan kembali kepada pendaftar
Pemberi Rekomendasi : ______________________________________________________________________________ Alamat : _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ (Rumah): Email:
_________________________(Handphone): ___________________ (Kantor): __________________________
________________________________________________________________________________________________
Nama Sekolah : ______________________________________________________________________________________ Hubungan dengan Pendaftar : _________________________________________________________________________ Berapa lama Anda mengenal Pendaftar : ________________________________________________________________ Mohon uraikan secara lengkap dan detail, evaluasi dan opini Anda mengenai pribadi, kemampuan pendaftar dalam menyelesaikan studi lanjutan di Universitas Paramadina, kondisi kesehatan (riwayat kesehatan), situasi ekonomi, etika dan interaksi sosial pendaftar.
11/14 FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2014
Mohon berikan penilaian Anda mengenai pendaftar mengenai hal-hal tersebut dibawah ini: Sangat Bagus
Bagus
Cukup
Kurang Bagus
Potensi Akademik Pengetahuan Umum Motivasi untuk mencapai Tujuan Studi Kepemimpinan Potensi dalam Kontribusi di Masyarakat di Masa Mendatang Kecerdasan Emosional Inisiatif Kemandirian Rasa tanggung jawab Toleransi terhadap perbedaan Kemampuan Adaptasi
Sangat Bagus
Bagus
Cukup
Kurang Bagus
Kemampuan berbahasa Inggris: Berbicara Menulis Membaca
Kemampuan berbahasa asing lain :..................................................... Berbicara Menulis Membaca
Mampu
Cukup
Kurang Mampu
Tidak Mampu
Secara ekonomi, pendaftar berasal dari keluarga___________
Pernyataan Dengan ini saya menyatakan bahwa : (1) yang bersangkutan tidak pernah terlibat tindak kriminal (penyalahgunaan narkotika dan miras, pemalsuan, pelecehan seksual dan tindakan asusila lainnya, serta tindak kekerasan). (2) informasi yang tertulis dalam surat rekomendasi ini benar adanya.
Tanda Tangan: ________________________________ Tanggal: ___________________________________________
12/14 FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2014
SURAT REKOMENDASI KEPALA SEKOLAH / TOKOH MASYARAKAT (MOHON DITULIS DENGAN HURUF BESAR) Form ini hanya diisi oleh Kepala Sekolah SMA pendaftar atau Tokoh Masyarakat yang sangat mengenal pendaftar dan tidak memiliki hubungan keluarga. Nama siswa pendaftar Paramadina Fellowship 2014 : ____________________________________________________ Pernyataan ini merupakan bagian penting dari proses seleksi Pernyataan yang Anda berikan akan menjadi bahan pertimbangan yang berharga bagi Tim Panel Paramadina Fellowship 2014 terhadap pendaftar, oleh karena itu mohon berikan pernyataan yang jelas dan lengkap. Mohon masukan surat rekomendasi yang sudah ditulis ke dalam amplop tertutup dan berikan kembali kepada pendaftar Pemberi Rekomendasi : _______________________________________________________________________________ Alamat : _____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ (Rumah): Email:
_________________________(Handphone): ___________________ (Kantor): __________________________
________________________________________________________________________________________________
Pekerjaan/ Nama Sekolah : ____________________________________________________________________________ Hubungan dengan Pendaftar : _________________________________________________________________________ Berapa lama Anda mengenal Pendaftar : ________________________________________________________________ Mohon uraikan secara lengkap dan detail, evaluasi dan opini Anda mengenai pribadi, kemampuan pendaftar dalam menyelesaikan studi lanjutan di Universitas Paramadina, kondisi kesehatan (riwayat kesehatan), situasi ekonomi, etika dan interaksi sosial pendaftar.
13/14 FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2014
Mohon berikan penilaian Anda mengenai pendaftar mengenai hal-hal tersebut dibawah ini: Sangat Bagus
Bagus
Cukup
Kurang Bagus
Potensi Akademik Pengetahuan Umum Motivasi untuk mencapai Tujuan Studi Kepemimpinan Potensi dalam Kontribusi di Masyarakat di Masa Mendatang Kecerdasan Emosional Inisiatif Kemandirian Rasa tanggung jawab Toleransi terhadap perbedaan Kemampuan Adaptasi
Sangat Bagus
Bagus
Cukup
Kurang Bagus
Kemampuan Berbahasa Inggris: Berbicara Menulis Membaca
Kemampuan berbahasa asing lain : .............................................................................. Berbicara Menulis Membaca
Mampu
Cukup
Kurang Mampu
Tidak Mampu
Secara ekonomi, pendaftar berasal dari keluarga___________
Pernyataan Dengan ini saya menyatakan bahwa : (1) yang bersangkutan tidak pernah terlibat tindak kriminal (penyalahgunaan narkotika dan miras, pemalsuan, pelecehan seksual dan tindakan asusila lainnya, serta tindak kekerasan). (2) informasi yang tertulis dalam surat rekomendasi ini benar adanya.
Tanda Tangan: ________________________________ Tanggal: ______________________________________
14/14 FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2014
