PARAMADINA FELLOWSHIP 2011 (“PF 2011”) PERSYARATAN MENGIKUTI PF 2011
Siswa kelas 3 atau lulusan Sekolah Lanjutan Tingkat Atas (SLTA) atau sederajat dari seluruh Indonesia. Siswa kelas 3 atau lulusan SLTA atau sederajat, dengan nilai rata-rata NEM/UAN, STTB, dan Raport Kelas I, II dan III, minimum 7,50. Tanggal lahir 1 Januari 1988 dan setelahnya. Memiliki kecerdasan emosional dan jiwa kepemimpinan, mudah bersosialisasi, serta beretika tinggi. Aktif dalam kegiatan organisasi intra dan ekstra sekolah. Mampu berbahasa Inggris atau bahasa asing lainnya. Tidak pernah terlibat tindak kriminal (penyalahgunaan narkotika dan miras, pemalsuan, pelecehan seksual dan tindakan asusila lainnya, serta tindak kekerasan). Memahami dan menyetujui semua persyaratan dan ketentuan yang berlaku dalam program beasiswa ini **
**) Ketentuan yang berlaku : 1. Penerima beasiswa harus menyelesaikan masa kuliah dalam kurun 4 tahun kalender akademik. 2. Siswa yang tidak mendapatkan nilai IPK minimal 3,00 selama dua semester pada saat perkuliahan, dinyatakan gagal dan tidak lagi memperoleh beasiswa untuk penyelesaian sisa masa studi. 3. Nominasi ini akan gugur dengan sendirinya apabila siswa/pendaftar dinyatakan tidak lulus UAN. 4. Tidak sedang menerima beasiswa untuk pendidikan tinggi. 5. Tidak boleh menerima beasiswa lain, selama menjalani PF. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN PF 2011 Pendaftar harus melengkapi seluruh dokumen yang diminta. Hanya dokumen yang lengkap, detail, dan sesuai petunjuk, akan diproses lebih lanjut. Keterangan menyangkut dokumen-dokumen yang diminta, dapat dilihat pada bagian DAFTAR DOKUMEN. Formulir pendaftaran (beserta seluruh dokumen) harus sudah diterima oleh Universitas Paramadina paling lambat tanggal 9 April 2011 (stempel pos) dan 15 April 2011 (menyerahkan langsung ke Paramadina). Pendaftar harus mencantumkan kode PF 2011 dibagian kiri atas amplop dan dialamatkan kepada: Tim Panel Paramadina Fellowship 2011 Universitas Paramadina Jl. Gatot Soebroto Kav. 97 Jakarta, 12790 DAFTAR DOKUMEN
(Beri tanda √ pada kotak yang tersedia untuk dokumen yang Anda kirimkan) Formulir pendaftaran yang sudah dilengkapi dan ditandatangani, bermaterai 6000 rupiah. Satu (1) foto berwarna 4 x 6 cm (ditempel pada kotak yang telah disediakan pada formulir pendaftaran). Satu Surat Rekomendasi dari Kepala Sekolah atau Tokoh Masyarakat, dan Satu (1) Surat Rekomendasi dari Guru SLTA atau sederajat, (gunakan format yang telah disediakan, dan masukkan ke dalam amplop tertutup). Surat Rekomendasi di dalamnya menyebutkan mengenai kepribadian, situasi ekonomi, kemampuan dan prestasi pendaftar, dan kondisi kesehatan pendaftar. Surat rekomendasi yang dikirim secara terpisah dengan formulir aplikasi tidak akan diproses. (Pemberi rekomendasi tidak memiliki hubungan keluarga dengan pendaftar). Essay yang berjudul ’Aku Si Agent of Change di Masa Depan’ dan ’Titik Nadir dalam Kehidupanku’. Copy sertifikat dari penghargaan atau prestasi yang pernah diterima (selama SMP dan SLTA). Satu (1) copy Kartu Tanda penduduk (KTP) yang berlaku. Satu (1) copy NEM SLTA yang dilegalisir (bagi lulusan SLTA) Satu (1) copy Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) yang dilegalisir (bagi lulusan SLTA) Satu (1) copy Rapor Kelas 1, 2 dan 3 yang dilegalisir Surat keterangan tidak buta warna dari dokter (khusus pendaftar Desain Komunikasi Visual) dan tidak buta warna total (khusus pendaftar Desain Produk Industri) Satu (1) copy Kartu Keluarga No Pendaftaran Pilihan PS
Bagian ini diisi oleh Tim Panel Paramadina Fellowship 2011
Rekomendasi PS Inisial & Paraf 1/14 FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2011
FORMULIR PENDAFTARAN (MOHON DITULIS DENGAN HURUF BESAR) * Coret yang tidak perlu
1. Nama Lengkap : _____________________________________________________________
Pas Photo Berwarna 4x6
2. Jenis Kelamin : (Laki-Laki/Perempuan)* 3. Status: (Menikah/Belum Menikah)* 4. Tempat/Tanggal Lahir: ____________________________________________________________________________ 5. Status Pendidikan Saat Ini: (Mohon pilih salah satu) Siswa SLTA kelas ____________________________________________________________________________ Lulus SLTA tahun ___________________________________________________________________________ Mahasiswa di________________________________________________________________________________ Bekerja di ___________________________________________________________________________________ Tidak kuliah dan tidak bekerja, jelaskan_________________________________________________________ 6. Alamat Lengkap: _________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Kota/ Propinsi _________________________________________________ Kode Pos _________________________ (Rumah): _________________________(Handphone): _______________________ Email: _______________________ (WAJIB mencantumkan nomor telepon yang dapat dihubungi)
7. Orang Tua a. Nama lengkap ayah : _________________________________________________________________________ Pendidikan terakhir : SD/SMP/SLTA/D1/D2/D3/S1/S2/S3* Pekerjaan: ________________ (tetap/tidak tetap*) Pangkat/golongan (bila ada): ______________________ Nama & alamat tempat kerja : __________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Kota/ Propinsi ______________________________________________Kode Pos ________________________ (Telp/Fax):
_____________________ (Handphone): ____________________ Email: ________________________
b. Nama lengkap ibu : ___________________________________________________________________________ Pendidikan terakhir : SD/SMP/SLTA/D1/D2/D3/S1/S2/S3* Pekerjaan : ______________(tetap/tidak tetap*)Pangkat/golongan (bila ada): ________________________ Nama & alamat tempat kerja : __________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Kota/ Propinsi _______________________________________________Kode Pos _______________________ (Telp/Fax):
_____________________ (Handphone): ____________________ Email: ________________________
c. Alamat Orangtua : ____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Kota/ Propinsi ____________________________________________Kode Pos __________________________ (Telp/Fax) :
__________________________________________________________________________________
d. Pendapatan Orangtua (ayah dan ibu) perbulan : _____________________________________________________________________________________________ 2/14 FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2011
8. Wali (bila orang tua telah wafat atau siswa tinggal terpisah dengan orang tua) Nama lengkap : _______________________________________________________________________________ Hubungan dengan Anda : ______________________________________________________________________ Pendidikan terakhir : __________________________________________________________________________ Pekerjaan : ______________(tetap/tidak tetap*)Pangkat/golongan (bila ada): ________________________ Nama & alamat tempat kerja : ___________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Kota/ Propinsi ______________________________________________Kode Pos _________________________ (Telp/Fax):
______________________ (Handphone): ___________________ Email: _________________________
Pendapatan wali per-bulan _____________________________________________________________________
9. Keluarga a. Jumlah anak dalam keluarga
: _______________________ Anda anak nomor __________________________
b. Nama, umur & sekolah saudara kandung Anda:
Urutan kelahiran
Nama lengkap
Tgl/Bln/Thn kelahiran
Sekolah/ Pekerjaan
Anak pertama Anak kedua Anak ketiga Anak keempat Anak kelima Anak keenam Anak ketujuh Anak kedelapan Anak kesembilan Anak kesepuluh
10. Riwayat Kesehatan No.
Jenis Penyakit Berat/Cidera Berat
Tahun
Keterangan
11. Pendidikan Tingkat
Nama Sekolah
Tahun Masuk
Tahun Lulus
SD SMP SLTA 12. Cita-cita, Pelajaran & Tokoh Favorit a. Dua cita-cita Anda : ___________________________________________________________________________ b. Dua mata pelajaran favorit Anda : _______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ c. Dua tokoh favorit Anda : _______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________
3/14 FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2011
13. Organisasi yang pernah diikuti (sejak SMP), baik di lingkungan sekolah maupun di luar sekolah: No.
Nama organisasi
Jenis kegiatan
Jabatan
Tahun
14. Kesenian (seni suara/musik/tari/teater/lukis dan lain-lain) yang pernah diikuti (sejak SMP) No.
Jenis kesenian
Nama Pertunjukan/Pameran/Kejuaraan
Tahun
Keterangan (dlm/luar negeri/juara ke-)
Tahun
Keterangan (dlm/luar negeri/juara ke-)
15. Olah Raga yang pernah diikuti (sejak SMP) No.
Jenis olah raga
Nama Kejuaraan
16. Pengalaman kerja sosial/magang/bekerja (di LSM/Yayasan/kantor/sekolah/koperasi,usaha, dll.) No.
Nama dan bidang tempat kerja
Tugas dan tanggung jawab
Tahun & Lama bekerja
17. Karya tulis No.
Bentuk dan judul karya
Ilmiah/populer
Publikasi (jurnal/majalah/koran/mading, dll)
Tahun
4/14 FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2011
18. Bahasa Asing (jika ada sertifikat, harap disertakan) Sangat Bagus
Bagus
Cukup
Kurang Bagus
Kemampuan Berbahasa Inggris: Berbicara Menulis Membaca Kemampuan berbahasa lain : _______________________ Berbicara Menulis Membaca 19. Prestasi lain (bila ada prestasi Anda yang tidak termasuk pada kesenian, olah raga, pengalaman kerja dan karya tulis) yang pernah diraih (sejak SMP) No.
Nama kegiatan
Tahun
Keterangan
20. Sebutkan sumber informasi yang Anda gunakan sehari-hari (beri tanda v pada pilihan dan sebutkan nama/informasi penjelasannya) Koran Nasional ____________________________________________________________________________ Koran Daerah ______________________________________________________________________________ Majalah ___________________________________________________________________________________ Televisi (rata-rata _____________ jam per hari) _________________________________________________ Radio (rata-rata _____________ jam per hari) ___________________________________________________ 21. Sebutkan buku yang Anda suka baca (beri tanda v pada pilihan Anda & sebutkan judul bukunya) Agama ____________________________________________________________________________________ Fiksi Ilmiah ________________________________________________________________________________ Misteri ____________________________________________________________________________________ Ilmu Pengetahuan Alam ____________________________________________________________________ Sejarah ____________________________________________________________________________________ Politik ____________________________________________________________________________________ Ekonomi __________________________________________________________________________________ Hobi ______________________________________________________________________________________ Lain-lain ___________________________________________________________________________________
22. Pernahkah Anda menerima beasiswa sebelumnya ? Ya. Nama Beasiswa _________________________________________________________________________ Tahun ____________________________________________________________________________________ Tidak
5/14 FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2011
23. Apabila Anda tidak diterima melalui jalur Program Paramadina Fellowship 2011, apakah Anda bersedia mendaftar ke Universitas Paramadina melalui jalur reguler ? Ya Tidak
24. Program studi yang dipilih (hanya satu program studi yang diperbolehkan menjadi pilihan Anda dan tidak diperkenankan untuk pindah program studi setelah diterima) : FALSAFAH DAN AGAMA
HUBUNGAN INTERNASIONAL
PSIKOLOGI
KOMUNIKASI
TEKNIK INFORMATIKA
DESAIN KOMUNIKASI VISUAL
MANAJEMEN
DESAIN PRODUK INDUSTRI
Alasan anda memilih program studi tersebut : __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ 25. Darimana Anda mengetahui mengenai Program Paramadina Fellowship 2011: Surat Kabar Majalah Teman Website Lainnya: ____________________________________________
6/14 FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2011
Pernyataan Bermaterai 1.
Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya tulis dalam formulir pendaftaran serta lampiran yang menyertainya adalah benar adanya. Saya akan memberitahukan Paramadina apabila terdapat perubahan informasi yang terkait dengan proses pendaftaran saya dalam program Paramadina Fellowship 2011.
2.
Apabila dikemudian hari saya terbukti melakukan tindakan pemalsuan, terlibat tindak kriminal (penyalahgunaan narkotika dan miras, pemalsuan, pelecehan seksual dan tindakan asusila lainnya, serta tindak kekerasan), saya bersedia diberhentikan dari program PF.
3.
Apabila nantinya, saya terpilih sebagai penerima Paramadina Fellowship 2011, saya akan mengikuti aturan dan ketentuan yang berlaku.
4.
Apabila saya mengundurkan diri setelah saya dinyatakan sebagai penerima Paramadina Fellowship 2011, saya menerima konsekuensi dari Universitas Paramadina untuk tidak mengikuti Paramadina Fellowship selanjutnya.
5.
Apabila saya tidak dapat menyelesaikan masa kuliah yang telah ditetapkan (4 tahun), maka saya bersedia menanggung biaya perkuliahan yang tersisa hingga lulus.
6.
Apabila saya tidak mendapatkan nilai IPK min. 3.00 sebanyak dua semester, maka saya bersedia dinyatakan gagal dan tidak lagi mendapatkan beasiswa untuk penyelesaian sisa masa studi.
7.
Saya tidak berkeberatan terhadap semua publikasi atas diri saya yang terkait dengan program ini.
8.
Saya mengetahui bahwa nominasi saya sebagai calon penerima beasiswa akan gugur apabila saya dinyatakan tidak lulus Ujian Akhir Nasional (UAN)
Materai Rp 6000 Tanda Tangan: _________________________________ Tanggal: _____________________________________________ Nama lengkap
7/14 FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2011
ESSAY ’Aku Si Agent of Change di Masa Depan’
Pernyataan ini merupakan bagian penting dari proses seleksi Pendaftar diperbolehkan menggunakan Bahasa Inggris maupun Bahasa Indonesia Panjang essay, maksimal 500 kata Tuliskan dengan jelas dan lengkap dengan menggunakan tulisan tangan (warna tinta hitam)
8/14 FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2011
9/14 FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2011
ESSAY ’Titik Nadir dalam Kehidupanku’
Essay ini merupakan bagian penting dari proses seleksi Pendaftar diperbolehkan menggunakan Bahasa Inggris maupun Bahasa Indonesia Panjang essay, maksimal 250 kata Tuliskan dengan jelas dan lengkap dengan menggunakan tulisan tangan (warna tinta hitam), satu pengalaman berharga Anda dan pengaruhnya dalam kehidupan Anda kini.
Dengan ini menyatakan bahwa essay ini saya tulis sendiri dan berdasarkan pemikiran saya sendiri
Tanda Tangan: ________________________________ Tanggal: ______________________________________________ 10/14 FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2011
SURAT REKOMENDASI GURU (MOHON DITULIS DENGAN HURUF BESAR) Form ini hanya diisi oleh Guru SMA pendaftar. Siswa Pendaftar Paramadina Fellowship 2011 : __________________________________________________________ Pernyataan ini merupakan bagian penting dari proses seleksi Pernyataan yang Anda berikan akan menjadi bahan pertimbangan yang berharga bagi Tim Panel Paramadina Fellowship 2011 terhadap pendaftar, oleh karena itu mohon berikan pernyataan yang jelas dan lengkap. Mohon masukan surat rekomendasi yang sudah ditulis ke dalam amplop tertutup dan berikan kembali kepada pendaftar
Pemberi Rekomendasi : ______________________________________________________________________________ Alamat : _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ (Rumah): Email:
_________________________(Handphone): ___________________ (Kantor): __________________________
________________________________________________________________________________________________
Nama Sekolah : ______________________________________________________________________________________ Hubungan dengan Pendaftar : _________________________________________________________________________ Berapa lama Anda mengenal Pendaftar : ________________________________________________________________ Mohon uraikan secara lengkap dan detail, evaluasi dan opini Anda mengenai pribadi, kemampuan pendaftar dalam menyelesaikan studi lanjutan di Universitas Paramadina, kondisi kesehatan dan situasi ekonomi pendaftar.
11/14 FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2011
Mohon berikan penilaian Anda mengenai pendaftar mengenai hal-hal tersebut dibawah ini: Sangat Bagus
Bagus
Cukup
Kurang Bagus
Potensi Akademik Pengetahuan Umum Motivasi untuk mencapai Tujuan Studi Kepemimpinan Potensi dalam Kontribusi di Masyarakat di Masa Mendatang Kecerdasan Emosional Inisiatif Kemandirian Rasa tanggung jawab Toleransi terhadap perbedaan Kemampuan Adaptasi
Sangat Bagus
Bagus
Cukup
Kurang Bagus
Kemampuan berbahasa Inggris: Berbicara Menulis Membaca
Kemampuan berbahasa asing lain :..................................................... Berbicara Menulis Membaca
Mampu
Cukup
Kurang Mampu
Tidak Mampu
Secara ekonomi, pendaftar berasal dari keluarga___________
Pernyataan Dengan ini saya menyatakan bahwa : (1) yang bersangkutan tidak pernah terlibat tindak kriminal (penyalahgunaan narkotika dan miras, pemalsuan, pelecehan seksual dan tindakan asusila lainnya, serta tindak kekerasan). (2) semua informasi yang tertulis dalam surat rekomendasi ini adalah benar adanya.
Tanda Tangan: ________________________________ Tanggal: ___________________________________________
12/14 FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2011
SURAT REKOMENDASI KEPALA SEKOLAH / TOKOH MASYARAKAT (MOHON DITULIS DENGAN HURUF BESAR) Form ini hanya diisi oleh Kepala Sekolah SMA pendaftar atau Tokoh Masyarakat yang sangat mengenal pendaftar dan tidak memiliki hubungan keluarga. Siswa Pendaftar Paramadina Fellowship 2011 : __________________________________________________________ Pernyataan ini merupakan bagian penting dari proses seleksi Pernyataan yang Anda berikan akan menjadi bahan pertimbangan yang berharga bagi Tim Panel Paramadina Fellowship 2011 terhadap pendaftar, oleh karena itu mohon berikan pernyataan yang jelas dan lengkap. Mohon masukan surat rekomendasi yang sudah ditulis ke dalam amplop tertutup dan berikan kembali kepada pendaftar Pemberi Rekomendasi : _______________________________________________________________________________ Alamat : _____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ (Rumah): Email:
_________________________(Handphone): ___________________ (Kantor): __________________________
________________________________________________________________________________________________
Pekerjaan/ Nama Sekolah : ____________________________________________________________________________ Hubungan dengan Pendaftar : _________________________________________________________________________ Berapa lama Anda mengenal Pendaftar : ________________________________________________________________ Mohon uraikan secara lengkap dan detail evaluasi dan opini Anda mengenai pribadi dan kemampuan pendaftar dalam menyelesaikan studi lanjutan di Universitas Paramadina
13/14 FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2011
Mohon berikan penilaian Anda mengenai pendaftar mengenai hal-hal tersebut dibawah ini: Sangat Bagus
Bagus
Cukup
Kurang Bagus
Potensi Akademik Pengetahuan Umum Motivasi untuk mencapai Tujuan Studi Kepemimpinan Potensi dalam Kontribusi di Masyarakat di Masa Mendatang Kecerdasan Emosional Inisiatif Kemandirian Rasa tanggung jawab Toleransi terhadap perbedaan Kemampuan Adaptasi
Sangat Bagus
Bagus
Cukup
Kurang Bagus
Kemampuan Berbahasa Inggris: Berbicara Menulis Membaca
Kemampuan berbahasa asing lain : .............................................................................. Berbicara Menulis Membaca
Mampu
Cukup
Kurang Mampu
Tidak Mampu
Secara ekonomi, pendaftar berasal dari keluarga___________
Pernyataan Dengan ini saya menyatakan bahwa : (1) yang bersangkutan tidak pernah terlibat tindak kriminal (penyalahgunaan narkotika dan miras, pemalsuan, pelecehan seksual dan tindakan asusila lainnya, serta tindak kekerasan). (2) semua informasi yang tertulis dalam surat rekomendasi ini adalah benar adanya.
Tanda Tangan: ________________________________ Tanggal: ______________________________________
14/14 FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2011
