Pacient s dyslipidémií, obezitou III. st., syndromem spánkové apnoe a metabolickým syndromem. Případ z praxe

Pacient s dyslipidémií, obezitou III. st., syndromem spánkové apnoe a metabolickým syndromem Případ z praxe

Případ z praxe

Pacient: Muž, ročník 1962 Hlavní dg. obezita III. st., BMI 51; 43,6, metabolický syndrom

Jméno lékaře MUDr. Petra Šrámková Pracoviště OB klinika Praha

ANAMNÉZA RA Bratr obézní, matka † v 68 letech na ca. uteru, otec † v 81 letech na Alzheimerovu chorobu OA V dětství vážněji nestonal DM 2. typ od 1997/aktuálně 28 let trvající diabetes/s bilat. incip. non proliferativní diabetickou retinopatií, sledován v diabetologické ambulanci II. interní kliniky FNKV Hypercholesterolémie kompenzovaná statinem od 2009 Hypertenze I. st Jaterní steatosa dle UZ, NAFLD Těžký syndrom spánkové apnoe, Pickwickův syndrom 8/2010, intolerance CPAP PA Vyučený prodavač textilu, plný invalidní důchod od 4/2011.

AA PNC, ACEi- alergologem doporučeny Ca blokátory

Deprese, smíšená porucha osobnosti, více než 15 let disp. na psychiatrii Polyarthrosa, omarthrosa bil., periarthritis humeroscapularis bil. 2014, syndrom karpálního tunelu bil. Primární glaukom zavřeného úhlu obou očí Erysipel LDK 2002 Laparoskopická gastrická plikace 2012 + reoperace 2013

FA Pravidelně 3× denně procházka se psem.

SA Žije sám se psem. Koníčkem je ochotnické divadlo, kde připouští po zkouškách a představeních vyšší příjem alkoholu.

Případ z praxe

Nynější onemocnění Pacient v naší péči od 5/2011. Již v 8/2010 odeslán k bariatrické operaci pro těžký syndrom spánkové apnoe s intolerancí CPAP spánkovou laboratoří. Na naši kliniku přichází až po intervenci obezitologie FNKV 5/2011. Obezitou trpí od 7 let, nejnižší váhu dosáhl v 18 letech, a to 100 kg. Během života opakovaně redukce váhy až -30 kg vždy s jojo do 1 roku. Je dlouhodobě stran hmotnosti léčen. Antiobezitika orlistat a sibutramin bez efektu. V letech 2000 – 2006 léčen ve FNM, kdy při intenzivní léčbě PAD + pohybová režim + dieta zhubl ze 130 na 92 kg, návrat k původní váze do 1 roku od uvolnění přísného režimu, zároveň s nasazením inzulínu pro dekompenzaci diabetu/i přes redukci hmotnosti. Redukce váhy s liraglutidem ze 154 na 146,5 kg před plikací žaludku 1–6/12. Objektivní nález Obézní pacient s vývojem váhy viz. obrázek 1, s kompenzovaným krevním tlakem, bez otoků DK , s přiměřeným somatickým nálezem. obr. 1 váha / kg 170 160

ludku

150

ce ža

140

Plika

130 120 110

. 20 2. 1 10 2. 2 01 2. 6 0 . 20 11 2. 1 2. 2 011 2. 6 . 20 2. 1 12 2. 2 01 2. 6 2 . 20 13 2. 1 2. 2 013 2. 6 . 20 14 2. 1 2. 2 01 2. 6 4 . 20 15

2. 6

2. 1 2. 2

009

100

Případ z praxe

Medikace původní 2010 Metformin

3×1000 mg

levothyroxin 50 µg 1×1

glargine 22 j

1×d

bupropion 150 mg

1×1

brimonidine tartrate/timolol maleate ophthalmic solution atorvastatin 10 mg

donepezili hydrochloridum 5 mg

1×1

kyselina acetylosalicylová 100 mg

1×1

citalopram 15 mg

1×1

pioglitazon 30 mg

1×1

ramipril 5 mg

1×1

Medikace současná 10/2015 Metformin

3×1000 mg

glulisin

3×20 j

detemir

24-0-0-24 j

venlafaxin 75 mg

1×1

citalopram

15 mg

amlodipin 5 mg

1×1

levothyroxin 50

1×1

brimonidine tartrate/timolol maleate ophthalmic solution atorvastatin 80 mg pioglitazon 30

1×1

dapagliflozin 1×1 loseprazol 20 mg

1×1

.2

12

0 1. 09 4. 20 1. 10 8. 1. 2010 12 .2 1. 010 4. 2 1. 011 8. 1. 2011 12 .2 1. 011 4. 20 1. 12 8. 2 1. 012 12 .2 1. 012 4. 2 1. 013 8. 2 1. 013 12 .2 1. 013 4. 2 1. 014 8. 1. 2014 12 .2 1. 014 4. 20 15

1.

Hodnoty glykovaného Hb 6.

6.

15

20

4

01

.2

14

20

3

01

13

20

.2

12

2.

2.

6.

12

2.

2.

2.

2

01

12

20

.2

12

6.

1

01

.2

11

20

At or

g

g

40 m

g

80 m

in

va sta t

va sta tin

or

in

20 m

g

10 m

va sta t

At

or

At

in

va sta t

6

2.

6.

12

2.

2.

2.

0

or

At

5

01

.2

12

10

20

9

00

4

2.

6.

.2

12

2.

2.

Případ z praxe

LABORATOŘ Vývoj lipidogramu viz obrázek 2. Vývoj glykovaného Hb viz obrázek 3.

Hodnoty lipidů v mmol/l obr. 2

7

3

2 chol TG HDL LDL

1

0

obr. 3

100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 HbA1c mmol/mol

Případ z praxe

TERAPIE, PRŮBĚH LÉČBY HYPERCHOLESTEROLÉMIE V roce 2009 přichází s hypercholesterolémií LDL 3,0 mmol/l léčen atorvastatinem 10 mg, během následujících 4 let při postupném zhoršování LDL až na 4,1 mmol/l byl atorvastatin navýšen na 20 a poté 40 mg s poklesem na LDL 2,19 mmol/l, nicméně při pravidelném sledování zjištěna stále nedostatečná kompenzace (cíl u tohoto pacienta pod 2,5 mmol/l), a proto provedeno zvýšení na 80 mg atorvastatinu, s dobrou tolerancí. Vzhledem k trvalé dietě po bariatické operaci, je efekt léčby jistě dán medikací a ne úpravou režimových opatření.

KOMENTÁŘ, ZÁVĚR Pacient odeslán na obezitologii v 2010 po vyšetření ve spánkové laboratoři, kde diagnostikován syndrom spánkové apnoe, ovšem s intolerancí CPAP, ke zvážení bariatrické operace. V té době extrémní váha 154 kg, BMI 51. U pacienta provedena gastrická plikace s dobrým efektem na hmotnost, nicméně s prakticky jen velmi přechodným efektem na vývoj glykémie. Po plikaci žaludku pacient zredukoval -20 kg, během 2. roku došlo k mírné dilataci žaludku, a proto indikována reoperace – replikace žaludku. Proč nedošlo ke zlepšení glykémie se domníváme, že důvodem je v prvé řadě dlouhá doba trvání diabetu – 28 let / i když opak. vyšetření c. peptidu ukazuje ještě na dobrou sekreci pankreatu / dále změna a užívání psychiatrických léků, i možný podíl pacientovi neukázněnosti v dietě. Pokles hmotnosti je velmi dobrý – za poslední 4 roky -35 kg, které nadále drží. Efekt na spánkovou apnoe významný, pacient nyní asymptomatický.

Případ z praxe

ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU Sortis® 10, 20, 40, 80 mg, potahované tablety

Složení - léèivá látka: Atorvastatinum 10, 20, 40, 80 mg v jedné potahované tabletì. Pomocné látky se známým úèinkem: 1 potahovaná tableta obsahuje 27,25 nebo 54,50 nebo 109,00 èi 218,00 mg monohydrátu laktosy; a další pomocné látky. Indikace: Primární hypercholesterolémie, familiární hypercholesterolémie (vèetnì homozygotní formy u dospìlých pacientù) nebo smíšená hyperlipidémie (typ IIa nebo typ IIb podle Fredricksona) u dospìlých a dìtí ve vìku 10 let a starších. Prevence kardiovaskulárních pøíhod u dospìlých pacientù s pøedpokládaným vysokým rizikem první kardiovaskulární pøíhody. Léèbu zahajujeme, pokud dieta a jiná nefarmakologická opatøení nebyla dostateèné úèinná. Dávkování: Poèáteèní dávka je pro všechny indikace obvykle 10 mg atorvastatinu jedenkrát dennì. Pro dosažení cílových hladin LDL-cholesterolu mùže být nutné použití vyšších dávek. Maximální denní dávka je 80 mg atorvastatinu. Dávkování u dìtí: Léèba by mìla být øízena pouze specialisty. Atorvastatin není indikován k léèbì pacientù mladších 10 let. Kontraindikace: Hypersenzitivita na složky pøípravku, jaterní onemocnìní v aktivním stavu, neobjasnìné pøetrvávající zvýšení sérových transamináz na více než trojnásobek normálních hodnot, tìhotenství, kojení, ženy ve fertilním vìku, které nepoužívají vhodnou antikoncepci. Zvláštní upozornìní: Jaterní testy by mìly být provedeny pøed a pravidelnì kontrolovány v prùbìhu léèby. Pokud pøetrvávají více než trojnásobnì zvýšené hodnoty transamináz, doporuèuje se dávku pøípravku Sortis snížit nebo terapii vysadit. Léèbu je nutné pøerušit, objeví-li se významné zvýšení CK nebo je diagnostikována rabdomyolýza. Interakce: Riziko myopatie stoupá pøi souèasném užívání atorvastatinu a následujících lékù: napø. erythromycin, cyklosporin, telithromycin, klarithromycin, delavirdin, stiripentol, ketokonazol, vorikonazol, itrakonazol, posakonazol, inhibitory HIV proteázy, kyselina fusidová, kolchicin aj. Pøi souèasném podávání pøípravku Sortis a inhibitorù cytochromu P450 3A4 je tøeba opatrnosti. Tìhotenství a kojení: Sortis je kontraindikován. Nežádoucí úèinky: Èasté: nasofaryngitida, alergické reakce, hyperglykémie, bolest hlavy, faryngolaryngeální bolest, epistaxe, zácpa, plynatost, dyspepsie, nauzea, prùjem, myalgie, artralgie, bolest konèetin, zad, svalové køeèe, otok kloubù, zvýšení CK a jaterních testù. Pøedávkování: Speciální léèba neexistuje, pacienta je tøeba léèit symptomaticky. Je tøeba monitorovat jaterní testy a CK v séru. Uchovávání: Žádné zvláštní podmínky. Balení: m.j. 30 nebo 100 tablet v blistru. Jméno a adresa držitele rozhodnutí o registraci: Pfizer, spol. s r.o., Stroupežnického 17, 150 00 Praha 5, ÈR. Datum poslední revize textu: 16.9.2015. Registraèní èísla: Sortis 10-40 mg: 31/233-5/99-C, Sortis 80 mg: 31/397/03-C. Výdej léèivého pøípravku je vázán na lékaøský pøedpis. Pøípravek je hrazen z prostøedkù veøejného zdravotního pojištìní. Pøed pøedepsáním se prosím seznamte s úplnou informací o pøípravku. Pfizer, spol. s r.o., Stroupežnického 17, 150 00 Praha 5 telefon: 283 004 111, fax: 251 610 270, www.pfizer.cz

Případ z praxe

ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU ZOREM 5 mg, 10 mg, tablety

Pfizer, spol. s r.o., Stroupežnického 17, 150 00 Praha 5 telefon: 283 004 111, fax: 251 610 270, www.pfizer.cz

SOR-2016.01.007

Složení – léèivá látka: Amlodipinum 5 nebo 10 mg v jedné tabletì; a další pomocné látky. Indikace: Hypertenze, chronická stabilní angina pectoris, vasospastická (Prinzmetalova) angina. Dávkování a zpùsob podání: Poèáteèní dávka 5 mg amlodipinu 1x dennì; pak je možno zvyšovat na maximální dávku 10 mg. U hypertenzních pacientù se pøípravek Zorem podává v kombinaci s thiazidovými diuretiky, alfablokátory, betablokátory nebo ACE inhibitory. V pøípadì podávání s thiazidovými diuretiky, beta-blokátory a ACE inhibitory není nutno dávkování amlodipinu upravovat. Použití u dìtí s hypertenzí ve vìku 6-17 let: 2,5 mg 1x dennì jako úvodní dávka, dále možno upravit na 5 mg 1x dennì. Kontraindikace: Pøecitlivìlost na dihydropyridinové deriváty, amlodipin, nebo kteroukoliv složku pøípravku. Závažná hypotenze. Šok, vèetnì kardiogenního. Obstrukce levokomorového odtoku (napø. aortální stenóza vysokého stupnì). Hemodynamicky nestabilní srdeèní selhání po akutním infarktu myokardu. Zvláštní upozornìní a opatøení pro použití: U nemocných se srdeèním selháním NYHA III-IV byl hlášen vyšší výskyt plicního edému. U starších pacientù a u pacientù se zhoršenou funkcí jater je tøeba lék titrovat a podávat s opatrností. Interakce: Induktory a inhibitory CYP3A4 (napø. inhibitory proteázy, azolová antimykotika, erythromycin, klarithromycin, verapamil, diltiazem), takrolimus - podávat s opatrností. Souèasné užívání amlodipinu s grepfruitem èi grepfruitovou šávou není doporuèeno. Tìhotenství a kojení: V tìhotenství pouze tehdy, pokud neexistuje jiná bezpeènìjší alternativa a pokud onemocnìní samo o sobì vede k vìtšímu riziku pro matku a plod. Pøi kojení zvážit pøínos kojení pro dítì a léèby amlodipinem pro matku. Úèinky na schopnost øídit a obsluhovat stroje: Amlodipin mùže mírnì až støednì ovlivnit schopnost øízení a obsluhu strojù. Nežádoucí úèinky: Velmi èasté – hepatidia, žloutenka, zvýšení jaterních enzymù, edém. Èasté – somnolence, závra, bolest hlavy, palpitace, nával horka, dyspnoe, bolest bøicha, nauzea, dyspepsie, otoky, svalové køeèe, únava, asténie. Pøedávkování: Zahájit symptomatickou léèbu a podporu kardiovaskulárních funkcí (vazokonstrikèní látky). K potlaèení úèinku blokátorù kalciových kanálù je užiteèné podat iv. monohydrát kalcium-glukonátu, podání aktivního uhlí snižuje absorpci amlodipinu. Nepøedpokládá se, že by dialýza byla úèinná. Uchovávání: Pøi teplotì do 25 °C. Balení: Mj. 10, 30, 100 tablet v blistru. Jméno a adresa držitele rozhodnutí o registraci: Pfizer, spol. s r.o., Stroupežnického 17, 150 00 Praha, Èeská republika. Registraèní èísla: 83/374-5/01-C. Datum poslední revize textu: 24.3.2015. Výdej léèivého pøípravku je vázán na lékaøský pøedpis. Pøípravek je hrazen z prostøedkù veøejného zdravotního pojištìní. Pøed pøedepsáním se prosím seznamte s úplnou informací o pøípravku.