Pacient s dyslipidémií, diabetem a obezitou II – III. stupně Případ z praxe
Případ z praxe
Jméno lékaře MUDr. Petra Šrámková Pracoviště OB klinika Praha
Pacient: Muž, ročník 1940 Obezita II. – III. stupně
ANAMNÉZA OA DM 2. typ od 2002, komp. na PAD, 3/15 diabetická retinopatie + sítnicové změny, hypertenze od 2000, vertebrogenní algický syndrom, hypercholesterolémie – komp. statinem
Stav Ženatý
Operace Žádné
PA Majitel strojírenské firmy, i přes pokročilý věk aktivně pracující, včetně častých krátkodobých pobytů v zahraniční. FA Doma má plně vybavenou tělocvičnu včetně krytého bazénu s protiproudem, aktuálně chůze denně cca 30 min. + jízda na rotopedu 30 min., bazén občas. Každoročně nejméně 3× – 2 až 3týdenní lázeňský pobyt, kde je vždy aktivnější a zhubne cca 2 – 3 kg. RA Sestra hypertenze, stp. TIA
Abusus Nekuřák, víno 2 dcl/ 3× t
Případ z praxe
Medikace 2009 perindopril 4 mg rosiglitazon 4 mg repaglinid 1 mg metformin 1000 mg sibutramin 15 mg Medikace současná perindopril 5 mg pioglitazon 30 mg metformin 1000 mg exenatid inj. atorvastatin 40 mg
1×1 1×1 3×1 3×1 1×1
1×1 1×1 1 – 1/2 – 1 1× t 1×1
Objektivní nález Fyzikální nález, krom obezity, přiměřený věku. Varixy DK. Vývoj hmotnosti + TK viz. obrázek č. 1
0 1. 5. 201 0 1. 9. 201 0 1. 1. 201 1 1. 5. 201 1 1. 9. 201 1 1. 1. 201 2 1. 5. 201 2 1. 9. 201 2 1. 1. 201 3 1. 5. 201 3 1. 9. 201 3 1. 1. 201 4 1. 5. 201 4 1. 9. 201 4 1. 1. 201 5 1. 5. 201 5
1. 1. 201
5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0
asta Atorv
tin 40
5
1. 5. 201
3 1. 3. 201 4 1. 10. 20 14
3
110
1. 8. 201
120
1. 1. 201
0 1. 4. 201 1 1. 11. 20 11 1. 6. 201 2
1. 9. 201
07 1. 5. 200 8 1. 12. 20 08 1. 7. 200 9 1. 2. 201 0
1. 10. 20
Případ z praxe
LABORATOŘ Glyk. Hb (mmol/mol) obr. 1
170
160
150
140 at xen id 1
Vývoj lipidogramu (mmol/l) ×t
e
130
2× d exenatid váha/kg STK/mmHg DTK/mmHg gly Hb
100
obr. 2
mg
chol TG HDL LDL
Případ z praxe
TERAPIE V naší péči od 2007, kdy váha 118,3 kg a BMI 40. První 2 roky úspěšně léčen sibutraminem 15 mg 1×1, s redukcí – 15 kg. Přesto že vstupní BMI pacienta bylo 40, o bariatrické chirurgii jsme již pro pokročilý věk – 67 let – neuvažovali, i když pokud by pacient přišel o pár let dříve, byla by tato volba zásadní pro její nesrovnatelně nejlepší efekt jak na hmotnost tak na zlepšení či remisi diabetu. Po ukončení této léčby, pro stažení preparátu z trhu, došlo k postupnému nárůstu hmotnosti, který se snažíme opakovanou reedukací, spolu s terapií injekčním liraglutidem, udržovat stále pod pacientovým maximem.
ZÁVĚR Pacient je pohybově aktivní a po celou dobu dodržuje doporučený jídelníček 5 – 6000 kJ. Vyzkoušeli jsme i orlistat, ale bez většího efektu. I přesto že se jedná o velmi disciplinovaného pacienta, tak dlouhodobá redukce hmotnosti není ideální, což ale při vstupním BMI 40 a pouze konzervativní terapii, se dá očekávat. Na druhou stranu kompenzace diabetu i přes nutnost úpravy léčby je výborná (pacientovi aktuálně je 75 let a glyk Hb má 55), což potvrzuje jeho aktivní přístup ke změně životního stylu. Je biologicky mladší a rozhodně patří mezi zdatné seniory, proto máme takto přísný cíl kompenzace. Dalším důvodem přísné kompenzaci je pacientova vlastní aktivní snaha o co nejlepší glykémie. Z textu výše vyplývá, že pacient dodržuje režimová opatření, a tudíž když byl v průběhu dispenzarizace zjištěn zvýšený LDL cholesterol, bylo nutné zahájit razantnější léčbu. Od 2011 jsme zahájili léčbu atorvastatinem 40 mg 1×d, s dobrou tolerancí, a pacient se nyní pohybuje s LDL pod 2,5 mmol/l. Splňuje jeho cílové hodnoty, které jsou u diabetika s retinopatií pod 2,5 mmol/l.
Případ z praxe
ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU Sortis® 10, 20, 40, 80 mg, potahované tablety
Pfizer, spol. s r.o., Stroupenického 17, 150 00 Praha 5 telefon: 283 004 111, fax: 251 610 270, www.pfizer.cz
SOR-2016.01.008
Sloení - léèivá látka: Atorvastatinum 10, 20, 40, 80 mg v jedné potahované tabletì. Pomocné látky se známým úèinkem: 1 potahovaná tableta obsahuje 27,25 nebo 54,50 nebo 109,00 èi 218,00 mg monohydrátu laktosy; a dalí pomocné látky. Indikace: Primární hypercholesterolémie, familiární hypercholesterolémie (vèetnì homozygotní formy u dospìlých pacientù) nebo smíená hyperlipidémie (typ IIa nebo typ IIb podle Fredricksona) u dospìlých a dìtí ve vìku 10 let a starích. Prevence kardiovaskulárních pøíhod u dospìlých pacientù s pøedpokládaným vysokým rizikem první kardiovaskulární pøíhody. Léèbu zahajujeme, pokud dieta a jiná nefarmakologická opatøení nebyla dostateèné úèinná. Dávkování: Poèáteèní dávka je pro vechny indikace obvykle 10 mg atorvastatinu jedenkrát dennì. Pro dosaení cílových hladin LDL-cholesterolu mùe být nutné pouití vyích dávek. Maximální denní dávka je 80 mg atorvastatinu. Dávkování u dìtí: Léèba by mìla být øízena pouze specialisty. Atorvastatin není indikován k léèbì pacientù mladích 10 let. Kontraindikace: Hypersenzitivita na sloky pøípravku, jaterní onemocnìní v aktivním stavu, neobjasnìné pøetrvávající zvýení sérových transamináz na více ne trojnásobek normálních hodnot, tìhotenství, kojení, eny ve fertilním vìku, které nepouívají vhodnou antikoncepci. Zvlátní upozornìní: Jaterní testy by mìly být provedeny pøed a pravidelnì kontrolovány v prùbìhu léèby. Pokud pøetrvávají více ne trojnásobnì zvýené hodnoty transamináz, doporuèuje se dávku pøípravku Sortis sníit nebo terapii vysadit. Léèbu je nutné pøeruit, objeví-li se významné zvýení CK nebo je diagnostikována rabdomyolýza. Interakce: Riziko myopatie stoupá pøi souèasném uívání atorvastatinu a následujících lékù: napø. erythromycin, cyklosporin, telithromycin, klarithromycin, delavirdin, stiripentol, ketokonazol, vorikonazol, itrakonazol, posakonazol, inhibitory HIV proteázy, kyselina fusidová, kolchicin aj. Pøi souèasném podávání pøípravku Sortis a inhibitorù cytochromu P450 3A4 je tøeba opatrnosti. Tìhotenství a kojení: Sortis je kontraindikován. Neádoucí úèinky: Èasté: nasofaryngitida, alergické reakce, hyperglykémie, bolest hlavy, faryngolaryngeální bolest, epistaxe, zácpa, plynatost, dyspepsie, nauzea, prùjem, myalgie, artralgie, bolest konèetin, zad, svalové køeèe, otok kloubù, zvýení CK a jaterních testù. Pøedávkování: Speciální léèba neexistuje, pacienta je tøeba léèit symptomaticky. Je tøeba monitorovat jaterní testy a CK v séru. Uchovávání: ádné zvlátní podmínky. Balení: m.j. 30 nebo 100 tablet v blistru. Jméno a adresa dritele rozhodnutí o registraci: Pfizer, spol. s r.o., Stroupenického 17, 150 00 Praha 5, ÈR. Datum poslední revize textu: 16.9.2015. Registraèní èísla: Sortis 10-40 mg: 31/233-5/99-C, Sortis 80 mg: 31/397/03-C. Výdej léèivého pøípravku je vázán na lékaøský pøedpis. Pøípravek je hrazen z prostøedkù veøejného zdravotního pojitìní. Pøed pøedepsáním se prosím seznamte s úplnou informací o pøípravku.
