P r o g r a m a a b s t r a k ta

II. mezioborový lékařský kongres DÝCHÁNÍ – PODMÍNKA ŽIVOTA Pořádají Česká lékařská akademie ve spolupráci s SPL ČR, ČIPA a ČARO

27.–29. 11. 2008 Grandhotel Pupp, Karlovy Vary

Program a a b s t r a k ta

Pořádá Česká lékařská akademie

II. mezioborový lékařský kongres DÝCHÁNÍ – PODMÍNKA ŽIVOTA

ve spolupráci s SPL ČR, ČIPA a ČARO

v rámci Systému celoživotního vzdělávání lékařů České lékařské komory

27.–29. 11. 2008 Grandhotel Pupp, Karlovy Vary

Program a a b s t r a k ta

Úvodem Milé kolegyně, Vážení kolegové Dovolte mi, abych vás srdečně uvítal na II. mezioborovém lékařském kongresu České lékařské akademie (ČLA) pro praktické lékaře s názvem Dýchání – podmínka života, který se uskutečňuje ve dnech 27.–29. 11. 2008 v Grandhotelu Pupp v Karlových Varech. Ve spolupráci s mnoha významnými odborníky z oblasti respirační medicíny připravila ČLA velmi pestrý a kvalitní program, který si klade za cíl seznámit praktické lékaře s dnešními pohledy na jednotlivá témata související s  problematikou dýchání. Tento program je koncipován mezioborově, což umožní setkat se s  pneumology, alergology i  internisty-kardio­logy, kteří mají co říci ze svého pohledu ke společné problematice. Druhým aspektem programu je prezentace aktuálních informací s  ohledem na zájmy a možnosti terénní praxe. Všichni aktivní účastníci přednášejí na univerzitní půdě nebo se pravidelně zúčastňují postgraduální výuky v  IPVZ a  byli pečlivě pro tento účel vybráni. Všichni koordinátoři jednotlivých sekcí jsou si vědomi zadání zprostředkovat nové informace všeobecným lékařům srozumitelným a upotřebitelným způsobem. Praktičtí lékaři ve své práci nemohou přímo disponovat technickými možnostmi specializované medicíny, mohou a měli by však o nich být informováni. Pro vzájemnou spolupráci praktiků a specialistů, průběžnou informovanost kolegů v  terénu a  především pro naše pacienty je však nezbytné diagnostikovat i léčit na moderní úrovni, kterou současná medicína nabízí. Po přednášce zaměřené na problematiku tuberkulózy ve světě a v České republice vám v první sekci nabídneme přednášky na téma chronického kašle, který zatěžuje nejen ambulance specialistů, ale i  praktiků v  terénu. Ne vždy je terénním lékařům nabídnuta zpětná vazba a  ne vždy je jasné, zda pacient je indikován do péče alergologa či pneumologa. ­Zodpovězení těchto a dalších otázek si klade za cíl tato sekce, záměrně složená mezioborově a nabízející přístup a zkušenosti jak pneumologa, tak i alergologa. Sekce s názvem Odvykání kouření zní sice poněkud příliš edukativně a možná se zdánlivým předurčením spíše pro nemocné, ale je zde nabídnuta možnost vyslechnout si fundovaný pohled, podložený letitou zkušeností s  touto klientelou, včetně psychologických aspektů přístupu k tomuto druhu závislosti. Zařazení tohoto tématu je užitečné i z důvodu neustálého somatizování medicíny, ve které se mnohdy z nejrůznějších důvodů neobtěžujeme psychickými aspekty problematiky našich nemocných. Tématem další sekce je problematika obstrukčních plicních chorob a s tím související alergické rýmy z  úst velmi povolaných specialistů, kteří jsou zkušenými přednášejícími s  vynikajícími didaktickými schopnostmi. Ovzduší znečištěné zejména zplodinami auto­ mobilové dopravy, nárůst alergických onemocnění a pokračující kuřáctví cigaret zejména mezi mládeží a ženami činí toto téma naléhavým a bude nepochybně užitečné seznámit se



s novými poznatky o složitosti a nestejnorodosti těchto chorob v současné době i o možnostech a roli praktiků v této oblasti. Chyby a omyly a názorná instruktáž s použitím všech dostupných inhalátorů na trhu je předmětem edukační sekce s názvem Jak správně inhalovat. Součástí terapie respiračních onemocnění není jen farmakoterapie, ale také správná instruktáž v používání inhalačních systémů. Ty se neustále zdokonalují a zavazují lékaře i sestry k odpovídající edukaci pacientů, a to srozumitelným způsobem. Této tématiky se ujmou přednášející s řadou až bizarních zkušeností z desítky let provozované praxe, a nabídnou jedinečné informace s interaktivní účastí auditoria. Samostatná přednáška je věnována anafylaxi, kterou jsou praktičtí lékaři v  ambulanci nuceni také občas řešit. Prezentace bude zaměřena na všechny diagnostické i léčebné souvislosti s  ohledem na praktické potřeby terénu. Bude představen současný doporučený postup u těchto život ohrožujících stavů s projevy bronchoskonstrikce. Další tematická sekce, infekce dýchacích cest, byla zvolena s vědomím potřeby informovat terénní lékaře v  ambulancích o  současném způsobu léčení respiračních infekcí tváří v tvář proměnlivosti populace v ČR a reaktivity nemocných. Přehled infekcí se nevyhne ani TBC a HIV s vazbou na dýchací cesty a nabídne nepochybně zajímavá data, o nichž by měl být dnešní praktický lékař informován. Jednou ze stěžejních sekcí, koncipovanou diferenciálně diagnosticky, je téma dušnosti jako takové. Jako koordinátor sekce byl osloven internista s bohatou zkušeností na tomto poli, který se svými kolegy připravil zajímavý přehled této časté a rozsáhlé problematiky, řešené v ambulancích PL téměř každodenně. Kromě rozdělení témat na léčebná a diagnostická usilovali autoři nabídnout i přístup jak invazivní, tak i neinvazivní. V rámci bloku invazivní problematiky respirační medicíny bude účastníkům prezentována diagnostika a terapie úrazů hrudníku, neboť i s nimi se praktik může ve své práci setkat. V této sekci budou prezentovány i současné možnosti bronchoskopického vyšetření, jehož technické parametry se neustále zdokonalují. V rámci poslední sekce se projednává dušnost z alergických příčin, a je zde zařazena i přednáška věnovaná vyšetření plicních funkcí. Obě témata jistě lékaře v terénu zaujmou, neboť jedno je významné svou naléhavostí, druhé patří do spektra základní diagnostické orientace u respiračních onemocnění. Jsme rádi, že jste přijali naše pozvání a těšíme se na diskusi s vámi. Za přípravný výbor kongresu MUDr. Petr Čáp, Ph.D.



ČLA se představuje... Organizátorem kongresu „Dýchání – podmínka života“ je Česká lékařská akademie o.s. (ČLA). Je to prestižní výběrové sdružení odborníků, kteří se významně zasloužili o rozvoj medicíny v České republice, založili jako pedagogové školu, která vychovala řadu úspěšných následovníků a  přispěli k  pokroku významnými vědeckými objevy nebo diagnostickými a léčebnými postupy. V současné době má 64 členů, převážně profesorů ze všech lékařských oborů, kteří se zabývají koncepčními otázkami v oblasti vědy, výzkumu a  medicíny. Mezi jejími členy jsou tak významní lékaři, jako např. profesoři Cyril Höschl, Richard Rokyta, Pavel Pafko, Vladimír Beneš, Josef Koutecký, Pavel Klener, ­Radana Königová a další. Česká lékařská akademie reprezentuje českou lékařskou veřejnost nejen doma, kde je partnerem státních institucí při připomínkování zákonů a koncepčních otázek, vydává nezávislá stanoviska k závažným medicínským problémům a organizuje vzdělávací akce, ale i v zahraničí, neboť ČLA je členem Evropské federace lékařských akademií (FEAM). FEAM zastřešuje národní lékařské akademie 15 evropských států a je poradcem Evropské komise v otázkách lékařské péče a zdravotního stavu populace. Prezidentem FEAM byl pro období 2008–2009 zvolen předseda ČLA prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych. Kromě organizace tohoto mezioborového lékařského kongresu uspořádala Česká lékařská akademie v letošním roce také diskusi odborníků na téma euthanasie, vyslala své odborníky k tomuto tématu do veřejné diskuse v Senátu a připravila několik klubových setkání nad zajímavými medicínskými tématy. Na příští rok chystá ČLA velmi atraktivní přednášku, neboť její pozvání přijal nejcitovanější vědec současnosti prof. Solomon Snyder. Kromě akcí odborného rázu pořádá ČLA pro své příznivce každoročně pod záštitou prezidenta České republiky akci společenskou, kterou je benefiční koncert, jehož se tradičně účastní čelní představitelé z oblasti medicíny, vědy a politiky. Více informací o České lékařské akademii lze nalézt na www.medical-academy.cz/cla .





program kongresu Čtvrtek 27. 11. 2008

10:55–11:20

MUDr. Petr Čáp, PhD.: Anafylaxe v praxi praktického lékaře

11:20–12:20

Přestávka na oběd

12:20–12:45

Prof. MUDr. Vítězslav Kolek, DrSc.: Racionální léčba pneumonií v našich ambulancích

12:45–13:05

MUDr. Ladislav Machala, PhD.: Respirační infekce u nemocných AIDS

13:30–15:00

Prezence účastníků, ubytování

13:05–13:30

Prof. MUDr. Milan Kolář, PhD.: Nová antibiotika u respiračních infekcí

15:00–15:15

Uvítání účastníků a zahájení kongresu

13:30–13:50

Přestávka na kávu

15:15–15:40

Prof. MUDr. Jiří Homolka, DrSc.: TBC dnes

13:50–14:15

Prof. MUDr. Michael Aschermann, DrSc.: Dušnost a postižení levého srdce

15:40–16:05

MUDr. Petr Čáp, PhD.: Kašel z pohledu alergologa

14:15–14:40

Doc. MUDr. Milan Teřl, PhD.: Dušný pacient v ordinaci praktického lékaře

16:05–16:30

Prof. MUDr. Vladimír Vondra, DrSc.: Kašel z pohledu pneumologa

14:40–15:05

MUDr. Pavel Jansa: Dušnost a postižení pravého srdce

16:30–16:50

Přestávka na kávu

15:15

Doprovodný program: exkurze & relaxace

16:50–17:15

MUDr. Eva Králíková, CSc.: Závislost na tabáku: Princip a praktické kroky v léčbě

17:15–17:40

PhDr. Jan Soukup: přístup psychologa ke kuřákům a motivace k odvykání kouření

17:40–18:05

MUDr. Lenka Štěpánková: Psychobehaviorální intervence v léčbě závislosti na tabáku

19:30–20:30

Koncert

20:30–0:00

Slavnostní raut ČLA

Pátek 28. 11. 2008

Sobota 29. 11. 2008 7:00–8:30

Snídaně

8:30–8:55

Prof. MUDr. Pavel Pafko, DrSc.: Úrazy hrudníku – diagnostika a léčba

8:55–9:20

MUDr. Jiří Votruba, PhD.: Současné možnosti bronchoskopického vyšetření

9:20–9:45

Přednáška bude upřesněna

9:45–10:05

Přestávka na kávu

10:05–10:30

MUDr. Jan Plzák, PhD.: Terapie léčby syndromu spánkové apnoe

7:00–8:30

Snídaně

10:30–10:55

8:30–8:55

Prof. MUDr. Petr Pohunek, CSc.: Počátky a důsledky průduškového astmatu

As. MUDr. Vladimír Koblížek: Co by měl praktický lékař vědět o funkčním vyšetření plic

10:55–11:20

8:55–9:20

Prim. MUDr. Viktor Kašák: Současný pohled na CHOPN

Prim. MUDr. Jana Vyskočilová: Kardiovaskulární komplikace poruch dýchání ve spánku

9:20–9:45

MUDr. Ester Seberová: Alergická rýma a astma – onemocnění společných dýchacích cest

11:20–11:30

Ukončení kongresu

11:30–12:00

Check-out

9:45–10:05

Přestávka na kávu

10:05–10:30

Doc. MUDr. Milan Teřl, PhD.: Principy a úskalí inhalačního podávání léků

10:30–10:55

Prof. MUDr. Vladimír Vondra, DrSc.: Chyby a omyly v inhalačních technikách a názorná instruktáž správné inhalace





informace pro úČastníky

Registrace: Registrační přepážka předem přihlášených i nových účastníků probíhá v Rendez-Vous Grandhotelu Pupp v následujících hodinách: Čtvrtek 27. 11. 2008 13:30–19:30 Pátek 28. 11. 2008 8:30–11:30

Pořádá: Česká lékařská akademie

Potvrzení o účasti:

Ve spolupráci s: Sdružení praktických lékařů ČR Česká iniciativa pro astma Česká aliance proti chronickým respiračním onemocněním

Společenský program: Koncert klasické hudby v podání KINSKY TRIO Slavnostní raut

Organizační a programový výbor: MUDr. Petr Čáp, PhD. Petra Horáková Mgr. Jaroslav Hořejší MUDr. Hana Kurzová prof. MUDr. Pavel Martásek, DrSc. prof. MUDr. Pavel Pafko, DrSc. Jiří Strejček doc. MUDr. Milan Teřl, PhD. Sekretariát organizačního výboru: Petra Horáková – 775 592 277 Jiří Strejček – 776 350 000 Česká lékařská akademie o.s. Řehořova 10 130 00 Praha 3 Tel.: 222 811 131 Fax: 222 811 181 E-mail: [email protected] Registrační poplatek pro účastníky zahrnuje: ❍ vstup na odborný program ❍ občerstvení v čase kávových přestávek ❍ vstup na koncert 27. 11. a slavnostní raut ❍ kongresové materiály ❍ potvrzení o účasti Registrační poplatek pro doprovod zahrnuje: ❍ vstup na koncert 27. 11. a slavnostní raut

10

Obdrží účastníci poslední den akce oproti podpisu a vyplněnému dotazníku Hodnocení akce.

Doprovodný program: Aktuální informace o doprovodném programu kongresu obdržíte při registraci. Kredity: Kongres „Dýchání – podmínka života“ je zařazen do Registru akcí ČLK pořádaných v souladu se Stavovským předpisem č. 16 pod číslem 17720. Akci bylo přiděleno 13 kreditů. Jmenovky: Účastníci jsou povinni po celou dobu konání kongresu nosit jmenovku, kterou obdrží při registraci. Opětovné vystavení jmenovky z důvodu ztráty bude zpoplatněno částkou 200 Kč. Kouření: Akce je organizována jako nekuřácká. Respektujte laskavě zákaz kouření v prostorách akce. Doprava: Doprava účastníků z jiných hotelů do místa konání kongresu a doprovodných akcí nebude zajišťována. Doprava na doprovodné akce bude zajišťována dle charakteru akce. Aktuální informace budou uveřejněny na informačních nástěnkách. Parkování: Je umožněno na parkovištích Grandhotelu Pupp za snížený poplatek 200 Kč/auto/den. Občerstvení: V čase kávových přestávek bude v kongresových prostorách GH Pupp podáváno občerstvení,­ které je zahrnuto do registračního poplatku. Změny v programu: Programový a organizační výbor si vyhrazuje právo na změnu odborného či doprovodného programu v případě nepředvídatelných okolností. Webové stránky: Webové stránky kongresu www.medical-academy.cz/kongres jsou průběžně aktualizovány­ a doplňovány o nové informace.

11

abstrakta SAMOSTATNÁ PŘEDNÁŠKA

SAMOSTATNÁ PŘEDNÁŠKA

Tuberkulóza ve světě a v České republice

Anafylaxe v praxi praktického lékaře

Jiří Homolka.........................................................................................................................................................................................14

Petr Čáp . ...............................................................................................................................................................................................27

SEKCE CHRONICKÝ KAŠEL

SEKCE INFEKCE DOLNÍCH DÝCHACÍCH CEST

Chronický kašel z pohledu alergologa

Racionální léčba pneumonií v našich ambulancích

Petr Čáp..................................................................................................................................................................................................17

Vítězslav Kolek....................................................................................................................................................................................28

Kašel z pohledu pneumologa

Onemocnění dýchacího systému při HIV/AIDS

Vladimír Vondra.................................................................................................................................................................................17

Ladislav Machala...............................................................................................................................................................................29

SEKCE ODVYKÁNÍ KOUŘENÍ

Nová antibiotika u respiračních infekcí

Závislost na tabáku: princip a praktické kroky v léčbě

Milan Kolář............................................................................................................................................................................................29

Eva Králíková ......................................................................................................................................................................................19

SEKCE DUŠNOST V ORDINACI PRAKTICKÉHO LÉKAŘE

Přístup psychologa ke kuřákům a motivace k odvykání kouření

Dušnost a postižení levého srdce

Jan Soukup .........................................................................................................................................................................................20

Michael Aschermann.....................................................................................................................................................................31

Psychobehaviorální intervence v léčbě závislosti na tabáku

Dušný pacient v ordinaci praktického lékaře

Lenka Štěpánková............................................................................................................................................................................20

Milan Teřl................................................................................................................................................................................................31

SEKCE OBSTRUKČNÍ CHOROBY PLIC

Dušnost a postižení pravého srdce

Počátky a důsledky průduškového astmatu

Pavel Jansa............................................................................................................................................................................................33

Petr Pohunek.......................................................................................................................................................................................22

SEKCE INVAZIVNÍ MEDICÍNA

Současný pohled na CHOPN

Úrazy hrudníku – diagnostika a léčba

Viktor Kašák..........................................................................................................................................................................................22

Pavel Pafko............................................................................................................................................................................................34

Alergická rýma a bronchiální astma – onemocnění společných dýchacích cest

Současné možnosti bronchoskopického vyšetřování

Ester Seberová....................................................................................................................................................................................23

Jiří Votruba............................................................................................................................................................................................34

SEKCE INHALAČNÍ TECHNIKY

SEKCE FUNKČNÍ VYŠETŘOVÁNÍ

Principy a úskalí inhalačního podávání léků

Terapie syndromu spánkové apnoe

Milan Teřl................................................................................................................................................................................................25

Jan Plzák.................................................................................................................................................................................................35

Chyby a omyly v ovládání inhalační techniky a názorná instruktáž správné inhalace

Co by měl praktický lékař vědět o funkčním vyšetření plic?

Vladimír Vondra.................................................................................................................................................................................26

Vladimír Koblížek .............................................................................................................................................................................36

Kardiovaskulární komplikace poruch dýchání ve spánku Jana Vyskočilová................................................................................................................................................................................37

12

13

SAMOSTATNÁ PŘEDNÁŠKA Tuberkulóza ve světě a v České republice Jiří Homolka I. klinika tuberkulózy a respiračních nemocí 1. LF UK a VFN, Praha Tuberkulóza patří mezi choroby, které trápí lidstvo od nepaměti. Vznik tuberkulózy jako lidské – humánní choroby je spjat s  domestikací skotu v  severní Africe a  s  vysycháním ­Sahary. Již na mumiích ze starověkého Egypta jsou popisovány známky tohoto onemocnění. I když se tuberkulóza v Evropě vyskytovala ve středověku (v Čechách byla prokázána na kosterních pozůstatcích ze 13.–14. století), k jejímu masivnímu rozšíření dochází až během 19. století v souvislosti s průmyslovou revolucí, koncentrací chudých dělníků v překotně se rozvíjejících městech. Právě chudoba, ubytování početných rodin v hygienicky nevyhovujícím prostředí malých bytů, podvýživa, vyčerpání a stres vytvářely ideální podmínky pro šíření této choroby. Proto byla tuberkulóza označována jako nemoc chudých. Vzhledem k industrializaci patřily v minulosti Čechy k nejvíce postiženým zemím. Léčba se v době před objevením účinných léků skládala z hygienicko-dietetických opatření a především klidu. Úspěšnost této léčby však nebyla velká a ani zavedení dalších metod (léčebný pneumothorax, chirurgický výkon) nevedly k podstatnějšímu zlepšení. Ve dvacátých letech minulého století chtěli někteří lékaři soustředit tuberkulózní nemocné v rámci protiepidemických opatření do pracovních kolonií. K tomu naštěstí nedošlo. V letech těsně po 2. světové válce každý rok zemřelo na tuberkulózu v České republice více než 10 000 osob. S objevením účinných léků proti tuberkulóze a jejich kombinací, které vytvořily základy moderní léčby tuberkulózy, se situace změnila a onemocnění se stalo vyléčitelným. V dnešní době je situace tuberkulózy v České republice stabilní, ročně je hlášeno okolo 900 nových tuberkulózních onemocnění. Zatímco v ekonomicky vyspělých evropských zemích na západ od nás je situace podobná jako v ČR, směrem na východ se situace prudce zhoršuje. Nejhorší v Evropě je v Rumunsku, kde je nemocnost na tuberkulózu desetkrát vyšší než u nás (Rumunsko je členem EU od 1. 1. 2007). Ve vyspělých evropských zemích přibývá tuberkulózy u cizinců, a tento trend pozorujeme i v České republice. Podobně jako ve vyspělých zemí západní Evropy se tuberkulóza v České republice vyskytuje nejvíce ve skupinách obyvatel na okraji společnosti. Jsou to především bezdomovci, drogově závislí, vězni, osoby v nápravných zařízeních a imigranti ze zemí s vysokým výskytem této choroby. Zatímco v nápravných zařízení je tuberkulóza pod kontrolou, představují zvláště bezdomovci a ilegální imigranti reservoár tuberkulózy a ohrožují své okolí. Příslušníci těchto dvou komunit neradi navštěvují zdravotnická zařízení a nechají tak chorobu plně rozvinout. Současně i  způsob jejich života v  nevyhovujících hygienických podmínkách a jejich nakupení v malých prostorách vede ke snadnému přenosu tuberkulózy, a oslabení

14

organismu podvýživou pak vytváří podmínky ke snadnějšímu propuknutí choroby. Ta je pak u nich téměř stokrát častější než v průměru České republiky. Základní opatření v boji proti tuberkulóze je dohled a kontrola. Zatímco dohled zjišťuje závažnost problému tuberkulózy, její kontrola je soubor opatření (aktivních i  pasivních), které udržují tuberkulózu pod kontrolou, popřípadě situaci zlepšují. Nejúčinnější součástí kontroly tuberkulózy je účinná léčba. Dohled nad tuberkulózou má tři součásti. Na prvním místě je to monitorace epidemiologické situace, která je označována jako notifikace = hlášení tuberkulózních onemocnění. V České republice se tak děje prostřednictvím Povinných hlášení tuberkulózy a ostatních mykobakterióz, které tak vytvářejí tzv. Registr tuberkulózních onemocnění, který byl založen koncem padesátých let. Počet hlášených tuberkulózních onemocnění přitom klesal až do roku 1989 v průměru ročně o 6,6 %. Tento pokles byl výsledkem zavedení účinné antituberkulotické léčby (kombinace antituberkulotik podávaných pod dohledem zdravotníků – základy této léčby shrnul MUDr. Karel Stýblo do celosvětově uznávaného systému léčby „DOTS“). Od roku 1990 do roku 1997 se pak počet hlášených TB onemocněních pohyboval v rozmezí 1834–2079 hlášených případů tuberkulózy ročně. Toto období osmi let je někdy označováno jako stagnace. Její příčinou byla změna společenského a ekonomického systému, následovaná transformací zdravotnictví z vertikálního systému na horizontální. Je velkou zásluhou zvláště lékařů pracujících v  oboru TRN na okresech přímo s  nemocnými, že dokázali udržet základy kontroly tuberkulózy, zvláště jejího vyhledávání a léčby, a tím zabránili zhoršení situace tuberku­ lózy – jak se například dělo na východ od ČR. Obnovení účinného dohledu a kontroly nad tuberkulózou vedlo od roku 1998 k  nastolení poklesu počtu hlášených tuberkulózních onemocnění, který trvá až dosud. Tento pokles je v průměru o více než 8 % ročně a patří k největším úspěchům našeho zdravotnictví. Podílely se však na něm i další okolnosti, jako je například zlepšení ekonomické situace v České republice. Na druhém místě je sledování výsledků antituberkulotické léčby. Cílem je sledovat účinnost nejmocnějšího nástroje kontroly tuberkulózy, který jako jediný je schopen spolehlivě odstranit zdroje šíření tuberkulózy. Výsledky antituberkulotické léčby jsou v České republice sledovány již téměř deset let prostřednictvím čtvrtletní kohortové analýzy. V průběhu tohoto období došlo ke zlepšení výsledků léčby, avšak cíle stanoveného Světovou zdravotnickou organizací – vyléčit alespoň 85 % zjištěných tuberkulózních onemocní – dosaženo nebylo. Tento cíl je však stanoven pro země s vysokou nemocností na tuberkulózu, kde velká většina tuberkulózních nemocných je v mladším a středním věku. U nás je významná část nemocných z nejvyšších věkových skupin, a ti často umírají z jiných příčin než onemocnění tuberkulózou; to bývá až vedlejším nálezem při pitvě, nebo je zjištěno těsně před smrtí. Poslední součástí dohledu nad tuberkulózou je sledování rezistence tuberkulózních bacilů na antituberkulotika. To se děje prostřednictvím Informačního systému bacilární tuberkulózy (ISBT), který je na úrovni Ústavu zdravotnických informací a statistiky porovnán s Registrem tuberkulóz-ních nemocných, a výsledky vytvářejí obraz o výskytu rezistence. Rezistence kmenů tuberkulózy je u nás tradičně nízká a nedosahuje ani 10 %. Nejzávažnější

15

forma tuberkulózy z hlediska rezistence – multirezistentní tuberkulóza (kmeny tuberkulózy rezistentní nejméně na INH a RMP) – je v České republice naštěstí vzácná a vyskytuje se u méně než 2 % tuberkulózních nemocných. To svědčí o dobré léčbě, která nevede ke vzniku rezistence. V  posledních letech se však začínají projevovat i  v  ČR některé negativní trendy. Podíl cizinců s tuberkulózou u nás vzrůstá, stoupá rovněž podíl cizinců s rezistentními formami tuberkulózy. Zvláště znepokojující je to u multirezistentní tuberkulózy, kde cizinci již tvoří 50 % nemocných. Druhým negativním jevem je to, že tuberkulóza stále častěji postihuje osoby na okraji společnosti, kteří nejsou v dosahu zdravotnické péče. Jsou to například bezdomovci, cizinci – ilegální imigranti, drogově závislí apod.. Vyhledávání tuberkulózy v těchto komunitách má svá specifika a jejich zanedbání pak vede k neúspěchům.

SEKCE CHRONICKÝ KAŠEL Chronický kašel z pohledu alergologa Petr Čáp Centrum alergologie a klinické imunologie, Nemocnice Na Homolce, Praha Chronický kašel u nekuřáků s negativním skiagramem hrudníku a normálními hodnotami spirometrie (CHNK) je velmi častým problémem v  ambulancích řady specialistů (plicní, alergo­logie), ale i  pediatrů, praktiků a  internistů. Autor diskutuje o  možnostech různých diagnostických postupů s  ohledem na multidisciplinární charakter této problematiky a nabízí přehled některých vybraných terapeutických modalit. Úspěšná léčba se odvíjí od přesné a včasné diagnózy. Její stanovení však nebývá vždy tak snadné. Ne vždy je možné provést všechna vyšetření, která přicházejí v úvahu. Pacient se může dle řady dostupných algoritmů podrobit velmi důkladnému vyšetřovacímu programu, což v řadě případů odmítá, zejména pokud jde o  bronchoskopii, ale i  pH-metrii jícnu. Další skutečností poněkud komplikující stanovení diagnózy je i fakt, že nejčastěji se vyskytuje souběh více příčin spojených s  kašlem. Nejčastějšími třemi příčinami bývá zadní rýma (postnasal drip syndrom), respektive zadní ethmoiditida, gastroesofageální reflux (GER) a  astmatický ekvivalent, respektive varianta astmatu. Pokud nemocný pravidelně každodenně vykašlává dle kriterií klinické definice chronické bronchitidy, pak může jít i o tuto diagnózu. Řada nemocných s CHNK často přichází ke specialistovi s terapií inhalačními kortikosteroidy (IKS), jejichž indikace však nebývá vždy dostatečně odůvodněna. Je výsledkem často zjednodušujícího přístupu k léčbě a představy o minimálním až žádném riziku nasazení této inhalační terapie. Částečným řešením těchto situací může být i využití stanovení vydechovaného oxidu dusnatého on line v ambulanci alergologa či pneumologa, které je již v ČR dostupné.

Kašel z pohledu pneumologa Vladimír Vondra Plicní a alergologické oddělení, Praha 5-Smíchov Závažnost akutního i chronického kašle spočívá v jeho častém výskytu, obtížnosti zjištění příčin, komplikacích i finančních nákladech. Kašel trvající do tří týdnů je považován za akutní, v trvání 3–8 týdnů za subakutní, a nad osm týdnů za chronický. Akutní kašel je diagnostickým a terapeutickým problémem hlavně praktických lékařů a pediatrů, chronický zejména pneumologů a alergologů. Podle dat z Velké Británie bývá kašel spojený s akutní respirační infekcí u dospělých 2–5×, u dětí 7–10× ročně. To představuje zhruba 12 000 návštěv u lékařů. Ve Velké Británii bylo v  r. 2002 vydáno za lékařské návštěvy a za náklady na ne­

16

17

předepsané léky (nemocnými zakoupenými) proti kašli 104 milionů liber. Velké mezinárodní studie nočního suchého kašle mimo nachlazení zjistily jeho výskyt u  6–13letých dětí během jednoho roku ve městech v 15,8 %, na „venkově“ v 11,3 %. Ve všeobecné populaci USA je uváděn výskyt perzistujícího kašle v 18 %, v severním Švédsku u 11 % dospělých, ve Velké Británii byl v sestavě 36 praktických lékařů kašel trvající více než týden v posledním měsíci ve 12 %, přičemž těžká forma kašle bránila denním aktivitám v 7 %. Ve „světové“ studii astmatu a alergií u dětí byl výskyt suchého nočního kašle mimo nachlazení nebo respirační infekci u 6–7letých v 19,1 % (n = 275 800), u 13–14letých 22,3 % (n = 135 559), v ČR v 6,6 % a 14,1 % v r. 1999. Chronický kašel jako součást chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) bývá většinou produktivní. U CHOPN stoupá častost kašle s tíží nemoci a intenzitou kouření. V  etiologii chronického kašle je kromě onemocnění horních a  dolních dýchacích cest ­třeba myslet na řadu příčin: ❍ mimorespiračních – např. gastroesofageální refluxní nemoc ❍ poinfekční kašel (Mycoplasma pneumonie, Bordetella pertusis) ❍ kašel iatrogenně navozený léky (inhibitory ACE, salicyláty, neselektivními beta-blokátory) ❍ habituální kašel (noční, hlavně u žen) Ke zjišťování příčin, charakteru a  důsledků kašle přispívají standardizované dotazníky a diagnostické algoritmy. Mezi ně lze zařadit dotazník na kašel z Leicesteru z roku 2003 nebo standardizované dotazníky o kvalitě života (např. SF-36, SGRQ).

SEKCE ODVYKÁNÍ KOUŘENÍ Závislost na tabáku: princip a praktické kroky v léčbě Eva Králíková Centrum léčby závislosti na tabáku III. interní kliniky 1. LF UK a VFN, Praha Závislost na tabáku je samostatnou nemocí (F17) a její léčbě bychom zejména v ambulantní praxi měli věnovat přinejmenším stejnou pozornost jako léčbě jiných nemocí – je příčinou téměř pětiny předčasných úmrtí pacientů (18 000 úmrtí v ČR ročně). Principem je psychosociální závislost (naučené chování) a u naprosté většiny kuřáků také fyzická závislost na silně návykové droze nikotinu. Tomu odpovídá léčba: psychobehaviorální intervence a  farmakoterapie, po dobu nejméně tří měsíců, raději déle (s  dobou léčby ­roste úspěšnost). Dnes doporučujeme tři léky první linie: vareniclin, nikotin (ve formě ná­ plasti, žvýkačky, mikrotablety, pastilky a inhalátoru) a bupropion. I v běžné ambulantní praxi je možné v rámci krátkého času významně ovlivnit počet kuřáků. Právě zde je nezastupitelná role ambulantního lékaře, protože právě jej navštíví během kalendářního roku naprostá většina kuřáků (na rozdíl od specializovaných pracovišť). Krátká intervence v rozsahu cca tří minut je mezinárodním doporučeným postupem pro ambulantní lékaře při každém klinickém kontaktu: 1. ptát se na kuřácký návyk, zaznamenat do dokumentace; 2. kuřákovi jasně doporučit přestat; 3. posoudit ochotu přestat: jestliže nechce, intervence končí, personifikovaně motivovat, při příští návštěvě opakovat dotaz na kouření a doporučení přestat (s pochopením pro obtížnost přestat, nevyčítat); 4. pomoci přestat těm, kteří přestat chtějí – dle svých časových možností; 5. plánovat kontroly (prevence relapsu, úprava léčby, podpora abstinence). Kuřákům je možné také doporučit Linku pro odvykání kouření 844 600 500 (12–20 h v pracovní dny) nebo některé z center pro závislé na tabáku. Adresy center i doporučení léčby včetně těch pro ambulantní lékaře najdete na stránkách Společnosti pro léčbu závislosti na tabáku WWW.SLZT.CZ

18

19

Přístup psychologa ke kuřákům a motivace k odvykání kouření Jan Soukup TK Kaleidoskop a Psychiatrická klinika 1. LF UK Motivace ke změně návykového chování není stabilní charakteristikou osobnosti, nýbrž proměnlivou veličinou, výrazně interpersonálně ovlivnitelnou. Pro budování motivace je rozhodující přístup lékaře, charakterizovaný snahou o  porozumění perspektivě pacienta (včetně sociálního kontextu a negativ, která by změna přinesla), respektem, podporou pacientovy vlastní kompetence a sebedůvěry a rezignací na roli experta na pacientův život. Postup lékaře lze shrnout do několika bodů: ❍ projevte zájem, navažte dobrý kontakt; ❍ zeptejte se, zda pacient kouří a zda by byl ochoten se o svém návyku s vámi bavit; ❍ odhadněte míru jeho připravenosti ke změně (uvažuje o ní?; věří si?); ❍ sdělte mu nekonfrontačním způsobem jaká možná krátkodobá i  dlouhodobá rizika může kouření v jeho případě přinášet; ❍ zeptejte se, jak tyto informace hodnotí, co pro něj znamenají; ❍ téma s ohledem na míru motivace a důvěry v možnost změny rozviňte; ❍ v případě, že se pacient chce o změnu pokusit, asistujte mu (poradenství, farmako­terapie) a domluvte návštěvu, ideálně v prvním týdnu po datu, kdy přestane kouřit.

dovedností – nutnost naprosté abstinence, hledání spouštěčů relapsu (vnitřních i vnějších), indentifikace rizikových situací a jejich zvládání. V principu jsou k dispozici tyto možnosti: rizikové situace (např. večírky, alkohol) eliminovat, modifikovat (jiný druh kávy, jiné okolnosti pití) nebo si pro ně najít náhradní řešení (sprcha po probuzení místo cigarety, sklenice vody či vyčištění zubů po jídle, relaxační cvičení ve stresu). Důležitá je příprava náhradních řešení předem. Fáze odvykání (kontrolní návštěvy): V případě úspěchu pochvala či gratulace. V případě relapsu zjištění důvodů (vnějších i vnitřních), zdůraznění, že relaps není selhání a může být důležitou zkušeností a poučením pro další pokus, nový odvykací plán. V obou případech stanovení termínu další kontroly s nabídkou pomoci v mezidobí či poskytnutí kontaktu na Linku pro odvykání kouření 844 600 500. Prevence relapsu: Pravidelné kontakty či alespoň jejich možnost, pochvala abstinujícím. Aktivní diskuse o výhodách nekuřáctví (zlepšení konkrétních zdravotních ukazatelů, finanční přínos, zvýšení sebedůvěry, radost rodiny a  přátel) i  o  možných obavách (zvyšování hmotnosti, kuřáci v  okolí, negativní nálada, deprese, abstinenční příznaky). Doporučení odměňujících aktivit při poklesu motivace.

Lékař by se měl vyhnout argumentaci ve prospěch změny, situacím, kdy by pacient před ním musel obhajovat svoje postoje a životní styl. Motivaci také snižuje konfrontační přístup, odsuzování, vyčítání, rady typu ‚měl byste‘. Uvedený přístup, vycházející z principů motivačních rozhovorů, může pomoci navázat konstruktivnější a vzájemně více uspokojující spolupráci a potvrdit, že zcela nemotivovaný pacient je jen mýtus.

Psychobehaviorální intervence v léčbě závislosti na tabáku Lenka Štěpánková Centrum léčby závislosti na tabáku III. interní kliniky 1. LF UK a VFN, Praha Psychosociální závislost je přítomna u všech kuřáků, a proto by psychobehaviorální intervence měla vždy být součástí léčby závislosti na tabáku, i když v různé intenzitě podle času, který máme k dispozici. Měla by navazovat na úvodní motivační rozhovor a pomáhat motivaci udržet v celém průběhu odvykání. Lze ji rozdělit do několika prolínajících se fází: Fáze přípravy: Plán odvykání – stanovení dne D, diskuse o možných abstinenčních příznacích, odstranění cigaret z  okolí, hledání sociální podpory v  rodině, zaměstnání. Trénink

20

21

SEKCE OBSTRUKČNÍ CHOROBY PLIC Počátky a důsledky průduškového astmatu Petr Pohunek Česká iniciativa pro astma Průduškové astma se stalo v poslední čtvrtině dvacátého století jednou z nejrozšířenějších chronických nemocí. Podle recentních průzkumů postihuje u nás asi 8 % populace, objevuje se dokonce u více než 10 % dětí. Longitudinální sledování nemocných astmatem ukazuje, že u velké části nemocných začínají první obtíže v dětském věku, až 2/3 astmatiků mají ­první potíže již ve věku do tří let. Právě v  této věkové skupině tak nabývá na významu včasná detekce potíží a  včasná diferenciální diagnostika, která může mezi dětmi s  obstrukčními dechovými problémy nalézt ty, jimž už skutečně hrozí rozvoj dlouhodobých astmatických potíží. Tento úkol není jednoduchý, protože téměř polovina dětí ve věku do šesti let zažije alespoň jednu epizodu obstrukčních dechových potíží, a až 25 % dětí v této věkové skupině zažije takové potíže opakovaně. Většina takových potíží je ale spíše vázána na virové respirační infekce a s postupem věku se přestávají opakovat. Riziko rozvoje astmatu s vyhlídkou dlouhodobých problémů a dlouhodobé potřeby léčebné péče je spjato především s přítomností alergické senzibilizace; nejvýznamnějšími rizikovými faktory jsou atopická dermatitida a pozitivní alergická rodinná anamnéza. Astma je doposud chorobou nevyléčitelnou, současné léčebné postupy však dovedou toto onemocnění uvést pod velmi dobrou kontrolu a zajistit nemocným vynikající prognózu a  plnou kvalitu života. Neléčené astma nicméně zůstává nemocí velmi vážnou, která může vést k trvalým změnám v respiračním traktu, ke vzniku chronické ireverzibilní obstrukce, k respirační insuficienci, a může i ohrozit nemocného úmrtím při těžké exacerbaci. Péče o  nemocného s  astmatem proto musí být vždy dlouhodobá, celoživotní a  klade vysoké nároky na spolupráci lékařů s nemocnými a jejich rodinami, ale i na vynikající obousměrnou komunikaci mezi lékaři primární péče a specialisty.

Současný pohled na CHOPN Viktor Kašák Lerymed, Praha Poslední definice chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN), která vychází z celosvětově akceptovaného dokumentu vydaného Světovou iniciativou proti chronické obstrukční plicní nemoci (GOLD), jenž byl inovován v listopadu roku 2007, považuje CHOPN za léčitelné onemocnění, kterému lze předcházet a které má, vedle své plicní složky, i významné mimo-

22

plicní, resp. systémové účinky. Současná klasifikace CHOPN se vrátila ke svému původnímu rozdělení podle tíže na čtyři stadia (I – lehké stadium, II – středně těžké stadium, III – těžké stadium, IV – velmi těžké stadium). Hlavní cíle léčby CHOPN jsou zmírnění příznaků, zabránění vývoje nemoci, zvýšení tělesné zdatnosti, resp. zvýšení tolerance fyzické zátěže, zlepšení celkového zdravotního stavu, zabránění a léčba komplikací, prevence exacerbací a snížení úmrtnosti. Farmakoterapie je nedílnou součástí komplexní terapie CHOPN, kam patří absolutní zanechání kouření, rehabilitace, očkování protichřipkovou vakcínou, dlouhodobá domácí oxygenoterapie (DDOT), chirurgická léčba (bulektomie, volumredukční operace, transplantace plic) a v neposlední řadě trvalá edukace pacientů a jejich rodin. Farmakoterapie stabilizované CHOPN je stále pouze symptomatická. Lékem první volby jsou inhalační bronchodilatancia (SABA – inhalační beta2-agonisté s krátkodobým účinkem, či SAMA – inhalační anticholinergika s krátkodobým účinkem, nebo jejich kombinace). Od středně těžké CHOPN (stadium II) jsou již indikována inhalační bronchodilatancia s  dlouhodobým účinkem (LABA – inhalační beta2-agonisté s  dlouhodobým účinkem, LAMA – inhalační anticholinergika s dlouhodobým účinkem). Pravidelné podávání IKS je indikováno pro léčbu nemocných s těžkou až velmi těžkou CHOPN (stadium III a IV) a největší profit z této léčby mají pacienti s poklesem FEV1 pod 50 % náležité hodnoty a s frekventními exacerbacemi, tj. dvěma a více exacerbacemi za rok. Od postavení IKS v léčbě CHOPN se odvíjí i postavení fixních kombinací (IKS + LABA v jednom inhalačním systému). Exacerbace CHOPN akcelerují průběh nemoci s negativními dopady na celkový zdravotní stav nemocného, na prognózu nemoci a  kvalitu života pacientů, výrazným způsobem ovlivňují i  mortalitu na CHOPN, a  mají výrazné negativní ekonomické důsledky, neboť 50–75 % ročních přímých nákladů na léčbu CHOPN jde na vrub léčby exacerbací. Přímé náklady na léčbu exacerbace CHOPN rostou s tíží CHOPN. Průběh a léčba CHOPN jsou výrazně ovlivněny komorbiditami. Zvláště důležitá je koincidence a vzájemné ovlivňování CHOPN a ischemické choroby srdeční (ICHS), což vyžaduje spolupráci pneumologa s praktickým lékařem a s ostatními specialisty.

Alergická rýma a bronchiální astma – onemocnění společných dýchacích cest Ester Seberová Alergologická ambulance, Plzeň Alergická rýma je chronické onemocnění dýchacích cest, jemuž se v poslední době věnuje vzrůstající pozornost. Důvodem je především velký počet postižených. Při odhadované prevalenci 20–25 % trpí chronickými nosními příznaky u nás více než dva milióny lidí. Alergická rýma narušuje kvalitu jejich života a omezuje pacienty v běžných činnostech i  ve spánku. Přesto ji značná část populace dlouhodobě toleruje a  lékaře vyhledá až

23

při rozvoji komplikací. Nejzávažnější z nich je bronchiální astma, které postihuje 30–40 % rhinitiků. Četné klinické studie prokázaly, že chronickou rýmou trpí kolem 90 % pacientů s astmatem, a nosní příznaky u nich většinou rozvoji astmatu předcházejí, ačkoli jim pacienti většinou v té době nevěnují pozornost. Chronická rýma je tedy důležitým rizikovým faktorem rozvoje astmatu. Pokud jsou obě onemocnění již přítomna, je zhoršení průběhu rýmy ( lépe rhinosinusitidy) velmi často příčinou ztráty kontroly nad astmatem a naopak – účinná léčba nosních příznaků průběh astmatu zlepšuje. V roce 2001 byla ve spolupráci s WHO publikována zásadní zpráva skupiny expertů pod názvem„ Alergická rýma a její vliv na astma“ („Allergic rhinitis and its impact on asthma„ARIA). Tato zpráva shrnuje znalosti o  alergické rýmě, navrhuje novou klasifikaci alergické rýmy, definuje těsný vztah mezi chronickou rýmou a astmatem, a na jeho základě zavádí koncepci „společného onemocnění jednotných dýchacích cest“ . Její součástí je i doporučení komplexních diagnostických a léčebných postupů odpovídajících zásadám medicíny založené na důkazech. Iniciativa ARIA našla odezvu po celém světě. Bylo prokázáno, že léčba prováděná podle doporučených postupů, jejíž součástí jsou především protizánětlivě působící léky a která klade velký důraz na dlouhodobou profylaxi, má na příznaky nosní i průduškové lepší efekt než běžná léčba symptomatická. V roce 2008 byla publikována aktualizovaná verze doporučení ARIA, jejíž vydání je u nás plánováno v příštím roce.

SEKCE INHALAČNÍ TECHNIKY Principy a úskalí inhalačního podávání léků Milan Teřl Klinika TRN LF UK v Plzni Plíce jsou bezprostředně otevřeny zevnímu prostředí, a proto se při onemocnění dýchacích cest přímo nabízí lokální aplikace léků, kterou vždy, kdy je to možné, preferujeme – především při léčbě astmatu a CHOPN. Inhalační podávání léků při onemocnění dýchacích cest má řadu výhod, především: ❍ umožňuje dosažení silného lokálního účinku léků; přitom jejich koncentrace je optimalizována tím, že sleduje cestu a tím i koncentraci většiny škodlivin, které tyto nemoci spolu­ vyvolávají (alergeny, zplodiny kouření...) ❍ významně snižuje množství celkově podané dávky léků při zachování stejné účinnosti; tím zásadně snižuje výskyt nežádoucí účinků ❍ v akutních situacích je rychlost nástupu inhalačně podaného léku prakticky stejná jako jeho i.v. podání K dispozici jsou různé systémy, produkující jemný aerosol. tlakové dávkovače (pressurized Metered Dose Inhaler – pMDI), produkující jednorázové dávky vodného aerosolu (lidově „bombičky“, spreje) ❍ práškové dávkovače (Dry Powder Inhaler, DPI), vytvářející jednorázové dávky suché, práškové formy aeorosolu ❍ nebulizátory (tryskové a ultrazvukové), produkující kontinuálně vodný aerosol. ❍

Každý z  uvedených systémů vyžaduje jistý způsob „technické způsobilosti“ pacienta a má proto svá „nemedicínská“ úskalí, která vyplývají z možných chyb při aplikaci – o čemž pojednává následující přednáška. Naopak, z čistě medicínského hlediska, není ve většině klinických situací rozdíl v účinku, užijeme-li k inhalační léčbě dávkovací aerosol (pMDI, DPI) nebo nebulizátor. Pouze některé konkrétní okolnosti (viz přednášku) mohou preferovat určitý způsob podání. Zjednodušeně lze říci, že suché práškové formy jsou nejjednodušší. Bývají však zároveň nejdražší a vyžadují většinou větší nádechové úsilí, což může být nevýhodou u pacientů s těžkou obstrukcí a dále u malých dětí. Sprejové formy jsou výhodnější u pacientů s velmi těžkou chronickou obstrukcí, protože jim postačuje nižší nádechová rychlost. Navíc při kombinaci s tzv. spacerem se významně snižuje mimoplicní depozice a tím nežádoucí účinky léku.

24

25

Výhodou nebulizátorů je jejich užití při akutních stavech. Lze totiž užít velké dávky léku v krátkém čase, nevyžadují zvláštní manévry a u tryskových nebulizátorů lze současně použít kyslík.

SAMOSTATNÁ PŘEDNÁŠKA

Chyby a omyly v ovládání inhalační techniky a názorná instruktáž správné inhalace

Anafylaxe v praxi praktického lékaře

Vladimír Vondra

Centrum alergologie a klinické imunologie, Nemocnice na Homolce,Praha

Plicní a alergologické oddělení, Praha Ovládání inhalační techniky je jedním z hlavních předpokladů účinné léčby astmatu a chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN). Proto se na výchovu nemocných klade veliký důraz. Podle některých studií u dětí, dorostu a dospělých (hlavně věkově starších) z různých zemí světa dochází k závažným chybým při inhalaci až v 50 % případů. To se týká nejen inhalace dávkovanými aerosoly, ale také inhalace práškové formy léků, event. i nebulizace roztoků. Že je výchova důležitá, ukazují např. dvě studie publikované v roce 2005; první ze Severní Evropy u dospělých, druhá u dětí přicházejících na lázeňské léčení do Lázní Luhačovice. U dospělých (≥ 13 r, n = 26) s astmatem po přečtení příbalové instrukce byli všichni poučeni o správném používaní inhalátorů. Při první kontrole správně používalo inhalátory jen: Easyhaler 45 %, Diskus 43 %, Turbuhaler 51 %. Za čtyři týdny došlo ke zlepšení na 84 %, 89 % a 81 %. U dětí (3–19 let, n = 390), které již i několik let inhalovaly, správně používalo při nástupu do lázeňského léčení Diskus 77 %, Turbuhaler 78 %, dávkovací aerosol 42 % a Aeroliser 58 %. Při druhé kontrole (za týden při každodenním sledování) byla zlepšení v inhalacích na 98 %, 100 %, 75 %, 94 % a 88 %. K posouzení účinku inhalovaných léků může pomoci měření vrcholu vdechovaného průtoku (PIF l/m). U 502 nemocných (astma 218, CHOPN 284) s průměrným věkem 58,6 let byly zjištěny následující hodnoty PIF pro inhalátory: Easyhaler 111, Aerolizer 100, Diskus 88, ­Turbuhaler 66. Závěrem lze konstatovat, že opakovaná výuka a  kontrola naučené správné inhalační techniky zásadně zefektivní a zlevní léčbu. Musí být provedena minimálně při první kontrole po prvním předepsání léku a samozřejmě při změně na jinou formu léku.

26

Petr Čáp Anafylaxe je prudká reakce, která může být i život ohrožující. Terapie musí sledovat jasná pravidla, neboť tato problematika může mít své forensní konsekvence. Autor uvádí ze své více než dvacetileté praxe řadu přehledů i zkušeností, které mohou sloužit jako užitečný návod pro kteréhokoli lékaře. Nabízí přehled o epidemiologii, úmrtích, stavu ve světě, rekapituluje účinky histaminu, formy a projevy anafylaxe, dotýká se diferenciální diagnózy, srovnává reakci anafylaktoidní s klasickou a analyzuje šok. V závěru zmiňuje rizika anafylaxe a podstatné body z terapie pro praxi a nezapomíná ani na časté chyby a omyly, jejichž přehled je nepochybně užitečný. Přednáška usiluje o  ucelenou nabídku nejdůležitějších informací, použitelnou jak pro praktiky, tak pro specialisty nejrůznějšího zaměření.

27

SEKCE INFEKCE DOLNÍCH DÝCHACÍCH CEST Racionální léčba pneumonií v našich ambulancích Vítězslav Kolek Plicní klinika Lékařské fakulty University Palackého a FN, Olomouc Pneumonie se podílejí významně na celosvětové mortalitě. Adekvátní péče o pneumonie je ukazatelem odborné úrovně, ale i významným ekonomickým břemenem každého zdravotnického systému. Při dělení pneumonií se vychází jednoznačně z praktického pohledu na způsob vzniku, závažnost a způsob léčby pneumonie. Nejčastějším typem zánětu plic je komunitní pneumonie (community acquired pneumonia- CAP). K zánětu dochází v běžném životním prostředí, tj. mimo nemocniční zařízení. Nosokomiální pneumonie vznikají po dvou dnech hospitalizace později a mohou se projevit ještě deset dní po propuštění nemocnice. Samostatnou problematikou jsou pneumonie imunokompromitovaných jedinců, kdy se uplatňuje široká škála oportunně patogenních mikroorganismů. Přesněji byly definovány pojmy lehká, středně těžká a těžká pneumonie, které se liší především způsobem a místem léčby. Vyvolávající agens komunitní pneumonie tvoří skupinu poměrně dobře známých virů a bakterií. Podíl jednotlivých patogenů se v různých studiích liší především geograficky, ale také v závislosti na intenzitě používání laboratorních testů. Většinou se etiopatogenetické agens najde asi v 50 % případů komunitě získaných pneumonií. Ve velké většině studií je nejčastějším agens S. pneumonie. Při hodnocení významu atypických patogenů (chlamydie, mykoplasmata, legionely) sice ještě přežívají názory o  jejich nejasném podílu na vzniku pneumonii, ale většina studií naopak ukazuje jejich zásadní roli. Po S. pneumoniae jsou nejčastějšími etiopatogenetickými agens a mohou vyvolat i těžké infekce vyžadující pobyt na JIP. Je také zřejmé, že se podílejí na značné části smíšených infekcí. Při výskytu patogenů hraje roli také věk nemocných. Zatímco v dětství jsou nejčastější pneumonie vyvolané viry, v období dospívání přibývá atypických agens a v době dospělosti převažuje S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae a H. influenzae. Ve stáří přibývá Gram-negativních enterobakterií, L. pneumophila, S. aureus, event. anaerobních patogenů, a pravděpodobně méně přichází v úvahu M. pneumoniae. Ve stáří se také častěji objevují závažné pneumonie v období chřipky. Racionální empirická léčba je realitou v  ambulanci i  při hospitalizaci. Doporučuje se ­začínat aminopeniciliny bez inhibitorů beta-laktamáz nebo makrolidy. Je třeba vědět, že aminopeniciliny ani cefalosporiny nejsou účinné na atypická agens a  naopak, že nové makrolidy (claritromycin a  azitromycin) jsou dostatečně účinné kromě atypických agens

28

i na pneumokoky a H. influenzae. Vhodné je i podání tetracyklinů. V zahraničních  doporučeních se objevují i tzv. antipneumokokové (respirační) fluorochinolony, jako je levofloxacin nebo moxifloxacin.

Onemocnění dýchacího systému při HIV/AIDS Ladislav Machala Infekční klinika FN Na Bulovce, Katedra infekčních nemocí IPVZ, Praha Respirační komplikace postihují cca 60 % pacientů s HIV/AIDS. Etiologie je pestrá, ale pro stadium AIDS jsou typické především pneumocystová pneumonie (PCP), tuberkulóza (TBC) a recidivující bakteriálních pneumonie. Jejich výskyt je podmíněn závažností imunodeficitu, význam má dále věk, abusus a socioekonomický status; důležitou roli hraje také vývoj možností diagnostiky, prevence, profylaxe a léčby včetně kombinované antiretrovirové terapie (cART). Novým jevem je výskyt PCP a TBC v rámci tzv. syndromu IRIS (immune reconstitu­ tion inflammatory syndrome). Na počátku pandemie HIV byla PCP jednou z hlavních příčin morbidity i mortality pacientů s HIV. Díky zavedení účinné chemoprofylaxe a cART výskyt PCP výrazně poklesl a PCP nyní postihuje buď osoby, které o své HIV infekci dosud nevědí, či pacienty odmítající léčbu. Závažný problém představuje rovněž TBC – odhaduje se, že ve světě je infikováno cca 25 % všech HIV+ osob a u 11 % z nich je TBC příčinou smrti. HIV zvyšuje vnímavost vůči TBC a riziko progrese do manifestního TBC je pak asi 10 – 50× vyšší. S nástupem cART došlo k poklesu výskytu bakteriálních pneumonií cca o 50 %, nicméně riziko vzniku bakteriální pneumonie je u HIV+ osob stále cca šestkrát vyšší, než u osob bez HIV infekce. Závěrem lze konstatovat, že s  rostoucí účinností antiinfekční léčby se mění charakter respiračních komplikací HIV/AIDS. S výjimkou TBC poklesl výskyt oportunních infekcí, na­ růstá ale význam neinfekčních komplikací, jako jsou např. nádory, plicní hypertenze či emfyzém.

Nová antibiotika u respiračních infekcí Milan Kolář Ústav mikrobiologie Lékařské fakulty Univerzity Palackého a FN, Olomouc K důležitým schopnostem bakterií patří zvyšování jejich odolnosti k antimikrobiálním přípravkům. Z tohoto důvodu patří k velmi závažným nežádoucím projevům antibiotik vznik a šíření bakteriální rezistence. Současný stav lze charakterizovat jako „krizi antibiotické účinnosti,“ způsobenou celosvětovým nárůstem bakteriální rezistence, stoupající četností multi­ rezistentních kmenů, snižováním klinické účinnosti antimikrobiálních léčiv a souvisejícím selháváním léčby.

29

Praktickým řešením tohoto problému je vývoj nových antibiotik a jejich uplatnění v klinické praxi, včetně terapie respiračních infekcí. Směry vývoje lze charakterizovat modifikací základní molekuly již známých přípravků (např. telithromycin, tigecyklin, ceftobiprol-medocaril, gemifloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin, garenoxacin) a zaváděním originálních antibiotik s novou chemickou strukturou (např. linezolid, daptomycin). Další možností, jak omezit zvyšování bakteriální rezistence a s tím související problémy v terapii onemocnění vyvolaných multirezistentními kmeny, je racionální antibiotická léčba. Obecné východisko pro antibiotickou léčbu lze definovat dvěma základními postuláty: ❍ dělat správné věci, tedy léčit antibiotiky skutečně jen bakteriální infekce a nikoli virová onemocnění nebo febrilní stavy jiné etiologie, ❍ dělat správné věci správným směrem, tedy aplikovat antimikrobiální přípravky v souladu s výsledky surveillance bakteriální rezistence v jejím plném rozsahu. (Některé výsledky byly získány za podpory výzkumného záměru MSM6198959223)

SEKCE DUŠNOST V ORDINACI PRAKTICKÉHO LÉKAŘE Dušnost a postižení levého srdce Michael Aschermann Abstrakt nedodán

Dušný pacient v ordinaci praktického lékaře Milan Teřl Klinika TRN LF UK, Plzeň Dušnost je jedním z nejčastějších stesků, s nimiž pacienti přicházejí do ordinace praktického lékaře. Přednáška si dává za úkol osvětlit základní patofyziologické mechanismy dušnosti jako východisko k poměrně jednoduchému algoritmu ke stanovení její příčiny. Dušnost je především subjektivní pocit „nedostatku vzduchu“ nebo „hladu po vzduchu“. Tento pocit vychází z uvědomění si dechového úsilí - za běžných okolností toto dechové úsilí nevnímáme. Fyziologicky se dušnost objevuje při velké fyzické námaze. Za abnormální považujeme dušnost v případech, kdy dechové úsilí je neadekvátní dané situaci. Dechové úsilí je vlastně práce, kterou jedinec vykonává k překonání elastických odporů plic a hrudní stěny a proudových odporů dechových cest, tj. k zajištění ventilace. Intenzitu této práce jedinec vnímá díky receptorům ze svalů a šlach dýchacích svalů – a uvědomuje si, že „pracuje více, než je zvykem“. Dechová práce u zdravého člověka spotřebovává v klidu jen cca 3 % jeho energetického výdeje. Za patologických situací však může v klidu přesahovat i 50 % a již drobná námaha spotřebovává téměř veškerou pacientovu energii na práci dýchacích svalů. Patologické zvýšení dechové práce přichází ve dvou základních situacích. První nastává, je-li zvýšena minutová ventilace z důvodů jiných než „normálních“ (fyzická aktivita – sport, práce, sex) – horečka, hypertyreóza, diabetes, urémie, anémie, plicní embolie, poruchy difúze, neuropsychogenní příčiny apod. Druhá nastává, když sice nejsou zvýšeny nároky na minutovou ventilaci, ale k zajištění přiměřené ventilace je nutné překonání abnormálních odporů plic, hrudní stěny a dechových cest. Tyto situace přicházejí především tehdy, je-li plíce málo poddajná (edém plic, fibrózy, adheze) nebo dýchací cesty kladou vysoký odpor (především při generalizované obstrukci – CHOPN, astma).

30

31

V klinické praxi bývají příčinou dušnosti v cca 90 % onemocnění plic a průdušek a/nebo onemocnění kardiovaskulární (v poměru cca 1 : 1, přičemž se často kombinují) a zbytek, cca 10 % případů, představují ostatní příčiny – viz tabulku: Příčiny dušnosti a ev. doprovodné symptomy Akutní dušnost Pneumothorax (+ bolest) Masivní plicní embolie (+ bolest, hypotenze, hemoptýza) Akutní levostranné srdeční selhání (+ stenokardie, abnormality ozev, vedle chrůpků a až růžového sputa někdy i pískoty) ❍ Akutní astmatický záchvat, exacerbace CHOPN (+ pískoty, vrzoty, ev. chropy u CHOPN) ❍ Aspirace cizího tělesa (+ jen někdy dráždivý kašel) ❍ Psychogenní (afektivní) poruchy ❍ ❍ ❍

Chronická dušnost Astma, CHOPN (+ pískoty, vrzoty, ev. expektorace) Chronické kardiální selhávání (+ chrůpky, ev. abnormality ozev) Fibrózy, včetně pneumokonióz (+ krepitace) Sukcesivní plicní embolizace (+ hemoptýza), primární plicní hypertenze Tumory (+ bolest, ev. různá expektorace včetně hemoptýzy) Výpotek (+ předchozí bolest pleurálního charakteru) Anémie, obezita, revmatická onemocnění, neurologické poruchy – např. obrna bránice

❍ ❍ ❍ ❍ ❍ ❍ ❍

Závěrem dvě upozornění: příčinou dušnosti není hypoxémie ani hyperkapnie - řada pacientů i těžce dušných může mít normální koncentrace krevních plynů (např. pacienti s astmatickým záchvatem mají dlouho normální koncentrace krevních plynů, někdy dokonce i hypokapnii) ❍ dušnost je subjektivní pocit a proto tíže dušnosti ne vždy koresponduje s objektivní tíží vyvolající příčiny! (jako každá práce je negativně vnímána především tehdy, přichází-li náhle – např. při astmatickém záchvatu, u plicní embolie, pneumothoraxu; naopak si na ni řada pacientů zvykne, přichází-li pozvolna – chronická levostranná srdeční nedostatečnost, CHOPN atp.). ❍

32

Dušnost a postižení pravého srdce Pavel Jansa Centrum pro plicní hypertenzi, II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. lékařské fakulty UK a VFN, Praha Dušnost je subjektivní pocit různě intenzivního nedostatku dechu. K nejčastějším příčinám dušnosti patří onemocnění kardiální a respirační. Vztah mezi dušností a postižením pravého srdce není ve většině případů izolovaný, ale spojený s příčinou, která k postižení pravého srdce vedla. Nejtypičtějším příkladem stavů, které vedou k poruše struktury a funkce pravé komory, jsou onemocnění charakterizovaná plicní hypertenzí. Hemodynamicky je plicní hypertenze definována jako zvýšení středního tlaku v plicnici nad 25 mm Hg v klidu nebo nad 30 mm Hg při zátěži. Vzniká jako důsledek mnoha onemocnění plic, srdce nebo v  souvislosti s  poruchami regulace dýchání. Podle klasifikace SZO (WHO) je plicní hypertenze dělena na plicní arteriální hypertenzi (PAH), plicní žilní hypertenzi (při srdečních onemocněních), plicní hypertenzi při respiračních onemocněních, chronickou tromboembolickou plicní hypertenzi (CTEPH) a plicní hypertenzi z jiných příčin. Symptomy plicní hypertenze jsou nespecifické, proto také stanovení diagnózy je často pozdní. Nemocné se zvýšeným rizikem vzniku plicní hypertenze je nutno preventivně echokardiograficky vyšetřovat. Pravidelný echokardiografický screening se soustředí na nemocné se systémovou sklerodermií, s rodinnou zátěží plicní arteriální hypertenze a také na pacienty s  anamnézou plicní embolie, u  nichž se manifestují symptomy podezřelé z  plicní hypertenze. Léčba PAH je značně komplikovaná a ekonomicky velmi náročná. Vedle konvenční farma­ koterapie (antikoagulace, blokátory kalciových kanálů) se užívá tzv. specifická vazodilatační léčba (antagonisté receptorů pro endothelin, inhibitory fosfodiesterázy 5 a  prostanoidy). Specifická farmakoterapie plicní hypertenze u  srdečních a  respiračních onemocnění je zatím předmětem diskusí. Léčebnou metodou volby u CTEPH je chirurgická endarterektomie plicnice, v posledních čtyřech letech dostupná i v ČR.

33

SEKCE INVAZIVNÍ MEDICÍNA

SEKCE FUNKČNÍ VYŠETŘOVÁNÍ

Úrazy hrudníku – diagnostika a léčba

Terapie syndromu spánkové apnoe

Pavel Pafko

Jan Plzák

III. chirurgická klinika 1. LF UK a FN Motol, Praha

Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN v Motole, Praha Anatomický ústav 1. LF UK, Praha

V přednášce bude formou série obrázků prezentován praktický postup při úrazech hrudníků. Zvláštní pozornost je věnována nejčastějšímu poranění, kterým je poranění hrudní stěny. Dále bude vysvětlen diagnostický postup při podezření na pneumothorax a hemothorax. Bude probrána léčba těchto stavů jak v rámci první pomoci přímo na místě úrazu, tak i v rámci transportu poraněného, a základy (z pohledu potřeb specialistů jiných disciplin než chirurgických) vlastního definitivního způsobu ošetření. Poranění hrudníků je vedle poranění kraniocerebrálního nejčastějším postižením u dopravních nehod, a jeho léčba mnohdy rozhoduje osud zraněného.

Současné možnosti bronchoskopického vyšetřování Jiří Votruba Interní oddělení Nemocnice na Homolce, Praha Prezentujeme nové i tradiční, avšak dosud používané, metody endobronchiální diagnostiky. Jsou to metody zaměřené především na diagnostiku a kvalitní staging plicních karcinomů. Stranou bronchologického vyšetřování však nezůstávají ani další choroby průduškového stromu a plicního parenchymu. Struktura sdělení: ❍ možnosti zobrazení bronchiální sliznice pomocí zpracování odraženého bílého světla; ❍ možnosti diagnostiky pomocí snímání indukovaného autofluorescenčního signálu; ❍ spektroskopická analýza odraženého či indukovaného světla; ❍ narrow band imaging; ❍ endobronchiální ultrasonografie; ❍ klasické metody endobronchiální a parenchymové biopsie (klíšťková biopsie, aspirace, kartáčková biopsie, laváž, BAL, transbronchiální biopsie, perbronchiální punkce); ❍ metody navigované bronchoskopie (elektromagneticky a EBUS); ❍ shrnutí, zhodnocení a výhled do dalších let.

34

Obstrukční syndrom spánkové apnoe (OSAS = obstructive sleep apnea syndrome) je charakterizován opakovanými epizodami obstrukce horních cest dýchacích během spánku, které jsou obvykle doprovázeny poklesem saturace kyslíku v krvi. Klíčovými příznaky OSAS jsou nadměrná denní spavost, způsobená fragmentací spánku, a  hlasité explozivní chrápání. Nebezpečí neléčeného OSAS spočívá ve zvýšené kardiovaskulární morbiditě a mortalitě. Diagnóza je stanovena na základě polysomnografického, případně polygrafického vyšetření nočního spánku. Základem léčby jsou režimová opatření (redukce velmi časté nadváhy, nekouření, omezení alkoholu na noc, apod.). Zlatým standardem terapie OSAS je aplikace přetlaku v dýchacích cestách přístrojem CPAP (continuous positive airway pressure). Jeho výhodou je vysoká účinnost (až 90 %), nevýhodou pak compliance kolem 60-70 % pacientů. Pro pacienty, kteří netolerují CPAP, případně pro neobézní pacienty s lehčím stupněm OSAS, je vhodná chirurgická léčba. Ta se soustřeďuje na oblasti, které se podílejí na obstrukci dýchacích cest během spánku. Nejčastějším zákrokem je uvulopalatofaryngoplastika (UPPP), která modeluje oblast úžiny hltanové. Její účinnost je cca 50 %. Rozšíření retrolinguálního prostoru je cílem radiofrekvenčně indukované termoterapie (RFITT) kořene jazyka, závěsu jazylky, předsunu m. genioglossus. Nosní průchodnost lze vylepšit pomocí funkční endonasální chirurgie či septoplastiky. U nemocných s abnormalitami obličejového skeletu či jako chirurgický zákrok druhé řady lze provést maxilomandibulární předsun, který má velmi dobrou účinnost. Jedná se o značně invazivní výkon, po němž je změněn obličejový typ pacienta Cílem léčby OSAS je redukce subjektivních příznaků, zlepšení objektivních respiračních parametrů zjištěných polysomnografií či polygrafií a snížení kardiovaskulárních rizik. Podpořeno grantem IGA MZ ČR NR9474-3.

35

Co by měl praktický lékař vědět o funkčním vyšetření plic? Vladimír Koblížek Plicní klinika FN Hradec Králové. Dušnost, bolest na hrudi či kašel jsou extrémně častými symptomy v ordinacích praktického lékaře. Ani jeden z nich nelze ponechat bez vysvětlení. Vždy je nutné pátrat po jejich skutečné příčině. Kromě podrobné anamnézy, fyzikálního vyšetření a nativního sumačního skiagramu hrudníku ve dvou kolmých projekcích je další velmi efektivní možností funkční vyšetření plic. Základním kamenem funkčního pneumologického vyšetření je bezesporu spirometrické vyšetření. Současná mezinárodní doporučení připouštějí pouze metodiku s  měřením křivky průtok-objem.U všech nemocných s  patologickými výsledky spirometrie je třeba provést i druhé spirometrické vyšetření po předchozí inhalaci salbutamolu – tzv. bronchodilatační test. Je nutné zdůraznit, že jednoduše „vyhlížející“ spirometrie představuje pro dostatečně netrénovaný zdravotnický personál značný problém. Také pro nemocného je bezchybné provedení tohoto vyšetření značně obtížné. Na trhu existují přístroje umožňující provedení orientační, screeningové spirometrie (například v ordinacích praktického lékaře) a samozřejmě také kvalitní technika pro specialisty, v jejichž zkušených rukách nabízí spirometrie pestré diagnostické možnosti. Indikace spirometrického vyšetření jsou značně široké. Zahrnují všechny nemocné trpící jakýmkoli stupněm a formou dušnosti či chronickým (> 3 měsíce) kašlem. Dále všechny pacienty před operacemi v oblasti hrudníku a horní poloviny břicha. Také nemocní nad 40 let věku před chirurgickými zákroky v celkové anestezii by se měli podrobit funkčnímu vyšetření plic. Neměli bychom zapomínat ani na pacienty s dechovými obtížemi po předchozích intubacích či tracheostomiích. Jistou indikaci představuje jakákoli respirační insuficience (tj. hypoxémie případně hypoxémie s hyperkapnií). Pro připomenutí musím uvést skutečnost, že dolní hranice normy kyslíku v  krvi (PaO2) pomalu klesá s věkem - tzn. 20letý pacient má normální PaO2 ≥ 93,6 mm Hg (12,45 kPa), 37letý PaO2 ≥ 88,0 mm Hg (11,71 kPa) a 75letý PaO2 ≥75,7 mm Hg (10,07 kPa). Další užitečnou metodou funkčního vyšetření plic (jež většinou indikují pneumologové či alergologové) představuje bronchokonstrikční test (prokazující přítomnost bronchiální hyperreaktivity pacientů s  normální klidovou spirometrií), který pomáhá v  diagnostice bronchiálního astmatu. Bodypletysmografické vyšetření je nezbytné pro zhodnocení restrikčních poruch ventilace (například u pacientů s plicní fibrózou), případně k průkazu plicní hyperinflace (typické pro bronchiolitidy, chronickou obstrukční plicní nemoc, bronchiální astma, cystickou fibrózu a další nosologické jednotky) a odporů centrálních dýchacích cest. Citlivé vyšetření posuzující především patologické procesy v  oblasti plicních sklípků představuje měření tzv. transfer faktoru (dříve plicní difuze). Tohoto snadného neinvazivního vyšetření lze efektivně využívat také při podezření na plicní arteriální hypertenzi.

36

Další metodou funkčního vyšetření plic je zjišťování plicní compliance (snížené u nemocných s postižením intersicia, zvýšené u pacientů s plicním emfyzémem). Impuslní oscilometrie využívající klidného dýchání nám zase pomáhá se zhodnocením ventilace u značně nespolupracujících a jinak v podstatě nevyšetřitelných pacientů (mentálně postižených, malých dětí). Snadnou zátěžovou vyšetřovací možnost nabízí tzv.6-ti minutový chodníčkový test. Kardiopulmonálně kompromitovaní s hraničními plicními funkcemi by se měli přeoperačně podrobit spiroergometrickému vyšetření (zejména v  případě resekčních výkonů v oblasti plic). Do širší palety funkčních metod počítáme také analýzu krevních plynů (tj.vyšetření respirace), limitovanou či kompletní polysomnografii (analyzující spánkové poruchy ventilace a respirace) či další specializované metody. Podrobný edukativní přehled nabídneme v našem půlhodinovém sdělení. Sdělení bylo podpořeno grantem IGA MZ ČR (NR 8407-4/2005).

Kardiovaskulární komplikace poruch dýchání ve spánku Jana Vyskočilová Klinika TRN, FN Plzeň Syndrom spánkové apnoe (SAS) patří mezi nejčastější poruchy dýchání ve spánku, a je nejčastější příčinou denní spavosti. Syndrom spánkové apnoe (SAS) je dán frekvencí apnoe a hypopnoe za hodinu a jejich délkou. Jednota je v délce apnoe/hypopnoe 10 sekund, frekvence za hodinu je považována za patologickou již od 5 až do 15 epizod apnoe/hypopnoe za hodinu (index AHI). Definice Syndrom spánkové apnoe je soubor příznaků a chorobných stavů, které vznikají na základě opakovaných apnoických pauz a/nebo hypopnoí během spánku.

Hlavní epidemiologické charakteristiky Prevalence syndromu spánkové apnoe (SAS) v populaci je podle různých epidemiologických studií. 5–8 %, nejvyšší prevalence je mezi muži ve věku 40–59 let Jedná se o  závažné onemocnění s  množstvím komplikací : častější je společný výskyt s hypertenzní nemocí, plicní hypertenzí, ICHS, CMP a akromegalií. V důsledku významné hypoxemie v průběhu spánku je zvýšené riziko akutního infarktu myokardu, poruch srdečního rytmu až asystolie.

37

... mění strategii v léčbě astmatu

1,2,3,4

Zkrácená informace o přípravku: Symbicort® Turbuhaler® 100/6, Symbicort® Turbuhaler® 200/6, Symbicort® Turbuhaler® 400/12 Léčivá látka: budesonidum 100, 200, resp. 400 μg a formoteroli fumaras dihydricus 6, resp. 12 μg v jedné odměřené dávce Léková forma: prášek k inhalaci Indikace: bronchiální astma a chronická obstrukční plicní nemoc Kontraindikace: přecitlivělost na budesonid, formoterol a inhalovanou laktosu Dávkování a způsob použití: Bronchiální astma: Symbicort Turbuhaler je indikován k pravidelné léčbě pacientů s bronchiálním astmatem, u kterých je vhodné použití kombinované léčby, ale není určen pro zahajovací léčbu astma bronchiale. Dávkování přípravku Symbicort Turbuhaler je nutné individualizovat s ohledem na závažnost onemocnění. Přípravek Symbicort Turbuhaler lze podávat podle dvou léčebných přístupů – udržovací léčba nebo udržovací a úlevová léčba. Udržovací léčba: Dospělí (od 18 let): Jedna až dvě inhalace 2× denně, u některých pacientů mohou být až 4 inhalace 2× denně (Symbicort Turbuhaler 100/6 a 200/6). Jedna inhalace 2× denně, u některých pacientů mohou být až dvě inhalace 2× denně (Symbicort Turbuhaler 400/12). Adolescenti (12–17 let): Jedna až dvě inhalace 2× denně (Symbicort Turbuhaler 100/6 a 200/6) a jedna inhalace 2× denně (Symbicort Turbuhaler 400/12). Děti (6 let a starší): Dvě inhalace 2× denně (Symbicort Turbuhaler 100/6). Udržovací a úlevová léčba pouze pro dospělé (od 18 let) s přípravky Symbicort Turbuhaler 100/6 a 200/6: Pacienti by měli být poučeni, že musí mít pro úlevové užití Symbicort Turbuhaler vždy k dispozici. Další inhalátor pro úlevovou medikaci není nutný. Doporučená udržovací dávka je 2 inhalace denně, pro některé

38

pacienty užívající Symbicort Turbuhaler 200/6 může být vhodná udržovací dávka dvě inhalace 2× denně. Při zhoršení by měl pacient inhalovat další 1 dávku podle potřeby. Pokud symptomy přetrvávají i po několika minutách po podání je třeba inhalovat další dávku podle potřeby. Nedoporučuje se inhalovat více než 6 dávek najednou. Obvykle není potřeba inhalovat více než 8 dávek za den. Po omezenou dobu lze po konzultaci s lékařem užívat i 12 inhalací za den. Chronická obstrukční plicní nemoc: dospělí: dvě inhalace 2× denně (Symbicort Turbuhaler 200/6) případně jedna inhalace 2× denně (Symbicort Turbuhaler 400/12) Zvláštní upozornění: přípravek se doporučuje vysazovat postupně. Cílem léčby je podávat nejmenší účinnou dávku přípravku. Léčba by neměla bát zahajována v průběhu exacerbace astmatu. Při výskytu nežádoucích účinků je třeba pokračovat v léčbě a současně vyhledat lékaře. Opatrně je nutné Symbicort Turbuhaler podávat pacientům s thyreotoxikózou, feochromocytomem, diabetem, hypokalemií a závažnými kardiovaskulárními poruchami. Přípravek nemá vliv na schopnost řídit motorová vozidla a obsluhovat stroje. Interakce: chinidin, disopyramid, prokainamid, fenothiaziny, antihistaminika (terfenadin), IMAO, tricyklická antidepresiva, levodopa, L-tyroxin, oxitocin, alkohol, beta-sympatomimetika, beta-blokátory (včetně očních kapek), furazolidon, prokarbazin, halogenované uhlovodíky a digitalisové glykosidy. Současné podání s inhibitory CYP3A4 (itrakonazol, ritonavir) může zvyšovat plazmatické koncentrace budesonidu. Těhotenství a kojení: lze podat, pokud očekávaný přínos převáží potenciální rizika. Není známo, zda formoterol nebo budesonid přecházejí u lidí do mateřského mléka. Nežádoucí účinky:

třes a palpitace. Občas se mohou objevit bolest hlavy, tachykardie, agitovanost, neklid, nervozita, závratě, poruchy spánku, svalové křeče, nauzea, kandidové infekce, kašel, chrapot, modřiny, svědění a bronchospasmus. Předávkování formoterolem vede pravděpodobně k projevům typickým pro ß2 – sympatomimetika. Dávka do 90 mg formoterolu podaná v průběhu 3 hodin nevyvolala žádné nežádoucí účinky. Balení: 60 nebo 120 dávek v jednom balení. Podmínky uchovávání: doba použitelnosti 2 roky. Uchovávat při teplotě do 30 °C s dobře dotaženým ochranným uzávěrem. Jméno držitele registrace: AstraZeneca UK Ltd., Macclesfield, Cheshire, Velká Británie. Registrační číslo: 14/231/01-C, 14/232/01-C, 14/289/02-C Datum poslední revize: 12. 3. 2008 Referenční číslo dokumentu: 120308API Registrovaná ochranná známka Symbicort Turbuhaler je majetkem AstraZeneca plc. Lék je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Předtím, než přípravek předepíšete, přečtěte si pozorně úplnou informaci o přípravku, kterou naleznete na adrese: AstraZeneca Czech Republic s. r. o., Plzeňská 3217/16, 150 00 Praha 5, tel.: +420 222 807 111, fax: +420 222 807 221 nebo na www.astrazeneca.cz Literatura: 1. SmPC Symbicort. 2. Kašák V. Farmakoterapie 2007; 1: 41–53. 3. Kašák V. Medicína po promoci 2007; suppl. 1.: 38–46. 4. Kostiuk P. Tempus Medicorum 2007; 16 (6): 16

PSYM0114CZ082008

léčba zánětu každou inhalací včas podle potřeby léčba jedním inhalátorem

MediClinic a.s. Radlická 714/113E | 158 00 Praha 5 tel.: 251 034 111 | fax: 251 034 034 [email protected] | www.mediclinic.cz

Provozujete lékařskou ambulanci? Chcete se zbavit nepříjemné administrativy a soustředit se pouze na svou práci?

ALIMTA - partner v 1. a 2. linii léčby NSCLC s převážně non-skvamózní histologií

Nebo snad jen hledáte nástupce? Jsme MediClinic – nový poskytovatel primární lékařské péče v České republice. Naším hlavním cílem je zvýšit dostupnost ambulantní péče, její kvalitu a úroveň služeb. Naše působení spočívá v budování a provozu celostátní, vzájemně propojené sítě ambulancí zajišťujících primární lékařskou péči napříč všemi obory. Princip fungování MediClinicu je založen na společné správě ordinací umožňující rychlý přístup k datům a informacím za využití společného administrativního a logistického zázemí. Protože lékaři a jejich ambulance jsou klíčovým prvkem našeho projektu, nabízíme jim výnosné zhodnocení jejich dosavadní činnosti a zachování praxe. Jednání probíhají diskrétně a na základě absolutně dobrovolného rozhodnutí lékaře. Mezi lékaři chceme být vnímáni jako silný, solidní a profesionální zaměstnavatel, jsme zaměřeni na zlepšení pracovních podmínek pro stávající personál a chceme připravovat na práci v ambulancích začínající lékaře. Chceme vybudovat a provozovat takovou síť ambulancí, která zefektivní starostlivost o pacienta a nabídne mu nový standard zdravotní péče. Zaujaly Vás informace o MediClinicu? Kontaktujte nás a rádi Vám zodpovíme Vaše otázky!

☎ Medlinka 800 118 811

Správná volba Správný pacient Správný čas Zkrácená informace o přípravku ALIMTA*: ALIMTA (pemetrexed) je protinádorové léčivo ze skupiny antifolátů. Složení: pemetrexedum dinatricum, prášek pro přípravu koncentrátu pro přípravu infuzního roztoku. Indikace*: V kombinaci s cisplatinou k léčbě pacientů s neresekovatelným maligním mezoteliomem pleury bez předchozí chemoterapie. V kombinaci s cisplatinou indikován v první linii k léčbě pacientů s lokálně pokročilým nebo metastazujícím nemalobuněčným karcinomem plic jiného histologického typu, než predominantně z dlaždicových buněk. Přípravek ALIMTA je indikován ve druhé linii jako monoterapie k léčbě pacientů s lokálně pokročilým nebo metastazujícím nemalobuněčným karcinomem plic jiného histologického typu, než predominantně z dlaždicových buněk. Dávkování a způsob podání: V kombinaci s cisplatinou je doporučená dávka přípravku 500 mg/m2 tělesného povrchu podávaná jako intravenózní infuze po dobu 10 minut první den každého 21denního cyklu. Doporučená dávka cisplatiny je 75 mg/m2, podaná infuzí během dvou hodin přibližně 30 minut po ukončení infuze pemetrexedu v první den každého 21denního cyklu. V monoterapii je doporučená dávka přípravku 500 mg/m2 podávaná jako intravenózní infuze po dobu 10 minut v první den každého 21denního cyklu. Ke snížení výskytu a závažnosti kožních reakcí se podá kortikosteroid den před podáním pemetrexedu, v den jeho podání a v den po jeho podání. Kortikoid by měl být ekvivalentní 4 mg dexametasonu podávanému perorálně 2× denně. Pacienti užívající pemetrexed musejí mít před každou dávkou monitorovaný celý krevní obraz, včetně diferenciálu a počtu destiček. Před každým podáním chemoterapie musí být provedeno biochemické vyšetření za účelem vyhodnocení funkce ledvin a jater. U pacientů s pacientů s clearancí kreatininu pod 45 ml/min se podáním pemetrexedu nedoporučuje. Kontraindikace: Hypersenzitivita na pemetrexed nebo na kteroukoli pomocnou látku. Současné podávání vakcíny proti žluté zimnici. Těhotenství a laktace: Pemetrexed se nesmí používat v těhotenství, při léčbě musí být přerušeno kojení. Zvláštní upozornění: Pemetrexed může potlačit funkci kostní dřeně, která se manifestuje jako neutropenie, trombocytopenie a anémie, což představuje obvykle toxicitu, která limituje velikost použité dávky a její redukci. Ve studii fáze 3 u pacientů s mezoteliomem byla pozorována menší celková toxicita a snížení hematologické a nehematologické toxicity stupně 3 nebo 4, jako je neutropenie, febrilní neutropenie a infekce s neutropenií stupně 3 nebo 4, pokud byla před léčbou podávána kyselina listová a vitamin B12. Pacienti musí proto denně užívat kyselinu listovou perorálně nebo multivitaminy s obsahem kyseliny listové (350–1 000 μg). Během sedmi dnů před první dávkou pemetrexedu se musí podat nejméně pět dávek kyseliny listové a její podávání musí pokračovat po celý průběh léčby a po dobu 21 dní po poslední dávce pemetrexedu. Pacienti musejí rovněž dostat intramuskulární injekci vitaminu B12 (1000 μg) v týdnu před první dávkou pemetrexedu a jednou každé tři cykly poté. Další injekce vitaminu B12 se mohou podávat ve stejný den jako pemetrexed. Pemetrexed může mít geneticky škodlivé účinky. Pohlavně zralým mužům se doporučuje během léčby a až 6 měsíců po jejím ukončení nezplodit dítě. Ženy v plodném věku musejí během léčby pemetrexedem používat účinnou antikoncepční metodu. Interakce: Souběžné podávání některých léků může vést k opožděné clearanci pemetrexedu. Jde hlavně o nefrotoxické léků (např. amoniglykosidy, kličková diuretika, sloučeniny platiny, cyklosporin), látky, které se rovněž vylučují tubulární sekrecí (např. probenecid, penicilin). Zvýšené opatrnosti je zapotřebí při současném podání nesteroidních antirevmatik (NSA) (ibuprofen, kyselina salicylová). U pacientů s poruchou funkce ledvin je nutno zamezit současnému podávání vyšších dávek NSA 2 dny před (u NSA s delším poločasem, jako je piroxicam a rofekoxib 5 dnů před) v den a 2 dny po podání pemetrexedu. Nežádoucí účinky: Hematologické: leukopenie, neutropenie, anemie, trombocytopenie. Oční: konjunktivitida. Gastrointestinální: Nausea, zvracení, stomatitida, faryngitida, anorexie, průjem, zácpa, dyspepsie. Nervové: Senzorická neuropatie, poruchy chuti. Kožní: Vyrážka, alopecie. Jiné: Únava, dehydratace, zvýšení hodnot sérového kreatininu, zvýšení hladiny aminotransferáz. Balení a výdej: 1 lahvička obsahující Pemetrexedum 500 mg. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis a přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Podmínky pro uchovávání: Neotevřená lahvička nevyžaduje žádné zvláštní podmínky pro uchovávání. Držitel registračního rozhodnutí: Eli Lilly Nederland B.V., Grootslag 1-5, NL-3991 RA, Houten, Nizozemsko. Číslo registračního rozhodnutí a datum poslední revize textu: EU/1/04/290/001-002; 08/04/2008. Před předepsáním přípravku se prosím seznamte s úplným zněním Souhrnu údajů o přípravku. Úplné znění Souhrnu údajů u přípravku obdržíte na adrese: ELI LILLY ČR, s.r.o., Pobřežní 1A, Praha 8, 186 00, tel: 234 664 111, fax: 234 664 891. ALI-2008-02CZ

* Všimněte si prosím změn ve zkráceném souhrnu údajů o přípravku.

5Ž„‡‘Bꌑ‰’•„†ˆê“•’ê“dˆ‡“Œ–ê>:Œ™>‹’ê“dB“•„™Ž˜® “dŒ“•„™ˆ‘’ê“’‡ˆê–†‹™5ˆ‘>‹’êz’˜‹•‘˜êR‡„Sê’ê“dB“•„™Ž˜Ã u5ˆ™ê “dB“•„™Ž˜®ê m•’ŒŒ‡ê ¢¥ª±ê m•’ŒŒ‡ê ¥ªª±ê m•’ŒŒ‡ê ¡¢¥êŠê ½ê ¥±ê •‘?‘Uê “•5OˆŽê “•’ê “dB“•„™˜ê –˜–“ˆ‘ˆ±ê m•’ŒŒ‡ê ˜‘’­ê z’Wˆ‘B®ê m•’ŒŒ‡ê¢¥ª®êj„•Œ—‹•’œ†Œ‘˜ê¢¥ªêŠê™ê¡ê“’—„‹’™„‘>ꗄ…ˆ—?²êm•’ŒŒ‡ê¥ªª®êj„•Œ—‹•’œ†Œ‘˜ê¥ªªêŠê™ê¡ê“’—„‹’™„‘>ꗄ…ˆ—?²êm•’ŒŒ‡ê ¡¢¥ê Š½¥ê±ê •‘?‘Uê “•5OˆŽê “•’ê “dB“•„™˜ê “ˆ•’•5‘Bê –˜–“ˆ‘ˆ®ê j„•Œ—‹•’œ†Œ‘˜ê ¡¢¥ê Šê ™ê ¥êê –˜–“ˆ‘ˆê Â¡ê –—dBŽ„:Ž„òê m•’ŒŒ‡ê |uv®ê j„•Œ—‹•’œ†Œ‘˜ê¥ªªêŠêê™ê¡ê—„…ˆ—?ê–êdBˆ‘Uê˜™’G’™5‘B­êp‘‡ŒŽ„†ˆ®êm•’ŒŒ‡êéêꢥª±ê¥ªª±êm•’ŒŒ‡ê¡¢¥êŠ½¥êêꖘ–“ˆ‘ˆ­êp‘‰ˆŽ†ˆê ‹’•‘B†‹ê†ˆ–—ê‡U†‹„†B†‹ê—’‘–Œ’‰„•œ‘ŠŒ—Œ‡„±ê’—Œ—Œ–ꐈ‡Œ„±ê„Ž˜—‘Bꖌ‘˜–Œ—Œ‡„ñꌑ‰ˆŽ†ˆê‡’‘B†‹ê†ˆ–—ê‡U†‹„†B†‹ê„Ž˜—‘BꅄŽ—ˆ•Œ5‘Bꅕ’‘†‹Œ—Œ‡„±ê„Ž˜—‘Bê ˆ›„†ˆ•…„†ˆê†‹•’‘Œ†Ž>ꅕ’‘†‹Œ—Œ‡œ±ê“‘ˆ˜’‘ŒˆêB–Ž„‘5êê“•’–—dˆ‡Bê„ê„—œ“Œ†Ž5ꓑˆ˜’‘ŒˆÃ±êŒ‘‰ˆŽ†ˆêŽSWˆê„ê?ŽŽU†‹ê—Ž5‘B±êŒ‘‰ˆŽ†ˆê™œ™’„‘>ê œŽ’…„Ž—ˆ•ŒˆŒêÂt­ê„™Œ˜ê†’“ˆ›±êt­êŽ„‘–„–ŒŒ±êt­ê„•Œ‘˜±êt­êˆ“•„ˆÃê„ê“•ˆ™ˆ‘†ˆê•’OBdˆ‘Bê—?†‹—’ꌑ‰ˆŽ†Bê˜ê“„†Œˆ‘—Sê–êhpkz±êˆ•„‡ŒŽ„†ˆê o­ê“œ’•Œê˜ê“„†Œˆ‘—Sê–ê™dˆ‡’™’˜ê†‹’•’…’˜êW„˜‡Ž˜ê„ꇘ’‡ˆ‘„ê™W‡œê™êŽ’…Œ‘„†Œê–ꍌ‘UŒê>ŽœÃ­êm•’ŒŒ‡ê|uv®êp‘‰ˆŽ†ˆê‹’•‘B†‹ê†ˆ–—ê‡U†‹„†B†‹ê —’‘–Œ’‰„•œ‘ŠŒ—Œ‡„±ê„Ž˜—‘Bꖌ‘˜–Œ—Œ‡„ñꌑ‰ˆŽ†ˆê‡’‘B†‹ê†ˆ–—ê‡U†‹„†B†‹ê‘„“dBŽ„‡ê…•’‘†‹Œ—Œ‡„ê„ê“‘ˆ˜’‘ŒˆÃ±êŒ‘‰ˆŽ†ˆêŽSWˆê„ê?ŽŽU†‹ê—Ž5‘Bê ‘„“d­ê‰’ŒŽ˜Œ—Œ‡„±ê†ˆ˜Œ—Œ‡„±êˆ•œ–Œ“ˆÃ­êk5™Ž’™5‘Bê„ꝓS–’…ê“’‡5‘B®êm•’ŒŒ‡êꢥª±ê¥ªª±ê¡¢¥êŠ½¥êêꖘ–“ˆ‘ˆ­êk’–“?Bê„ê‡?—Œê–—„•OBê ‘ˆWꡢꏈ—ê’…™œŽˆê˜WB™„BꢥªêŠêŽ„•Œ—•’œ†Œ‘˜êŽ„W‡U†‹ê¡¢ê‹­êrê>:…?ꖌ‘˜–Œ—Œ‡œêŒ‘U†‹ê5™„W‘U†‹êŒ‘‰ˆŽ†Bêê„ê™ê“dB“„‡ˆ†‹±êŽ‡œêŒ‘‰ˆŽ:‘Bê “„—’Šˆ‘ˆêˆêo„ˆ’“‹Œ˜–ꌑ‰˜ˆ‘„ˆê–ˆê“’‡5™5ꥪªêŠêŽ„W‡U†‹ê¡¢ê‹­êrꈕ„‡ŒŽ„†Œêo­êwœ’•Œê–ˆê“’‡5™5ꢥªê„WꥪªêŠê‡™„Ž•5—ꇈ‘‘?±ê “’ꇒ…˜ê§ê‡‘Sꖓ’˜ê–ꍌ‘UŒê>Žœ­êk?—Œê„‡OBꡢꏈ—ê’…™œŽˆê˜WB™„Bꡥꐊ½êŽŠê—?ˆ–‘>ꋐ’—‘’–—Œê‡ˆ‘‘?Ꙉꇙ’˜ê‡5™Ž5†‹­êk5™Ž’™5‘Bê˜ê‡?—Bê –ˆêdB‡Bꓒ‡ˆê—?ˆ–‘>ꋐ’—‘’–—Œ­êk’…„ê—•™5‘Bê>:…œêˆê’…™œŽˆê§ê„WꡤꇑS­êrê>:…?ꓕˆ™ˆ‘†Œê•’OBdˆ‘Bꌑ‰ˆŽ†ˆê…„Ž—ˆ•ŒˆŒêtœ†’…„†—ˆ•Œ˜ê„™Œ˜ê †’“ˆ›ê–ˆê“’‡5™5êꥪªêŠêŽ„W‡U†‹ê¡¢ê‹­êk5™Ž’™5‘BꍈꐒW‘’ꝙUOŒ—±ê>:…„ꍈꇏ’˜‹’‡’…5­êt„›Œ5‘Bꇈ‘‘Bê‡5™Ž„ꍈê¢êŠêŽ„•Œ—•’œ†Œ‘˜­ê t„›Œ5‘Bê‡5™Ž„ê“•’ê‡?—Œêˆê¡êŠ­ê{„…ˆ—œê–ˆê“’œŽ„Bꆈ>ê„Ꝅ“BˆBꖈꗈŽ˜—Œ‘’˜­êuˆ?œê…œê–ˆê5„—­êm•’ŒŒ‡ê¡¢¥êŠ½¥ê±ê•‘?‘Uꓕ5OˆŽê“•’ê “dB“•„™˜ê–˜–“ˆ‘ˆ®ê“•’ê’‡?dˆ‘Bê‡5™Žœê–˜–“ˆ‘ˆê–ˆê“’˜WŒˆê“dŒ’Wˆ‘5ꖗdBŽ„:Ž„­êw’ê˜WŒ—Bꖘ–“ˆ‘ˆê–ˆê–ˆê‡’“’•˜:˜ˆê™œ“B—ê—•’†‹˜ê—ˆŽ˜—Œ‘œ­ê z˜–“ˆ‘ˆê’…–„‹˜ˆê‡•’…‘>ꊕ„‘˜ˆ±êŽ—ˆ•>ꅜꖈꑈ?œêŽ™SŒê‹’dŽ>ꆋ˜—ŒêW™UŽ„—­êm•’ŒŒ‡ê|uv®ê™ˆŒŽ’–—ê‡5™ˆŽê„ê‡>Ž„ê“’‡5™5‘Bê5™Œ–Bꑄꗜ“˜ê „ê5™„W‘’–—ŒêŒ‘‰ˆŽ†ˆ­êk’–“?Bê„ê‡?—Œê–—„•OBꑈWꡢꏈ—ê’…™œŽˆê˜WB™„Bꍈ‡‘˜ê¥ªªêŠê—„…ˆ—˜êŽ„W‡U†‹ê¢¤ê‹­êwdŒê5™„W‘?OB†‹êŒ‘‰ˆŽ†B†‹ê–ˆê“’‡5™„Bê ‡™?ꗄ…ˆ—œêŽ„W‡U†‹ê¢¤ê‹­ês>:…„ê’…™œŽˆê—•™5ê¥ê„Wê§ê‡‘Bꎕ’?ꎒ˜‘Œ—‘?êB–Ž„‘>ꓑˆ˜’‘Œˆê„ê–Œ‘˜–Œ—Œ‡œ±êŽ—ˆ•>ꙜW„‡˜Bê>:…˜ê§¾¡¤ê‡‘B­ê {„…ˆ—œê–ˆê“’œŽ„Bꆈ>±ê‘ˆ•’Ž’˜–„‘>±ê™ê“•S…?‹˜êB‡„ê„Ꝅ“BˆBꖈꗈŽ˜—Œ‘’˜­ê{„…ˆ—œê–ˆê‘ˆ–?Bê5„—­êr’‘—•„Œ‘‡ŒŽ„†ˆ®êêwdˆ†Œ—Œ™?’–—ê ‘„ꎏ„•Œ—•’œ†Œ‘ê„ꑄꍄŽ’˜Ž’Œ™ê’–—„—‘Bꖏ’WŽ˜ê“dB“•„™Ž˜ê:ŒêŒ‘5ꐄŽ•’Œ‡’™5ꄑ—Œ…Œ’—ŒŽ„±ê—?WŽ5ꓒ•˜†‹„ꍄ—ˆ•±ê–’˜:„–‘>ê˜WB™5‘Bꗈ•‰ˆ‘„‡Œ‘˜±ê †Œ–„“•Œ‡˜±ê“Œ’Œ‡˜±ê„–—ˆŒ’˜ê‘ˆ…’ê‘5ˆ’™U†‹ê„Ž„’Œ‡S­êwdŒê‘ˆ‡’–—„—ˆ:‘’–—Œêˆ‡™Œ‘±ê“’Ž˜‡êˆê†ˆ„•„‘†ˆêŽ•ˆ„—Œ‘Œ‘˜ê‘ŒWOBꑈWꪱ¥ê½–ê £ªê½Œ‘ñꖈꑈ–Bꓒ‡5™„—ê—„…ˆ—œê–êdBˆ‘Uê˜™’G’™5‘B­êw•’ê‡?—Œê„‡OBꡢꏈ—ꍈꙋ’‡‘?OBêm•’ŒŒ‡ê–˜–“ˆ‘ˆ­ê™5O—‘Bꘓ’’•‘?‘B®ê tˆŒê„Ž•’Œ‡’™UŒê„‘—Œ…Œ’—ŒŽœêˆ›Œ–—˜ˆêŽdBWˆ‘5ꕈŒ–—ˆ‘†ˆ­ê|ꑈ’†‘U†‹ê–êB•‘’˜ê“’•˜†‹’˜ê„—ˆ•‘B†‹ê‰˜‘Ž†Bꑈ‘Bꓒ—dˆ…„êR“•„™„ê‡5™Ž’™5‘B±ê “’Ž˜‡ê–’˜ê•ˆ‘5‘Bꉘ‘Ž†ˆê‘’•5‘B­êê|꓄†Œˆ‘—Sꖈê5™„W‘’˜ê“’•˜†‹’˜ê•ˆ‘5‘B†‹ê‰˜‘Ž†Bꍈê—dˆ…„ê‡5™Žœê–‘BWŒ—­ê{„…ˆ—œê–êdBˆ‘Uê˜™’G’™5‘Bê…œê –ˆê‘ˆ?œê“’‡5™„—ê“„†Œˆ‘—Sê–ˆê5™„W‘’˜ê“’•˜†‹’˜ê„—ˆ•‘B†‹ê„ꏈ‡™Œ‘’™U†‹ê‰˜‘Ž†B­êr„•Œ—•’œ†Œ‘ꅜꖈꑈ?ê“’‡5™„—ê“„†Œˆ‘—Sê–ê“’•‰œ•ŒB­ê uˆ‘Bꇒ–—„—ˆŽêŽ˜Oˆ‘’–—Bê–ê“’‡5™5‘BêŽ„•Œ—•’œ†Œ‘˜ê˜ê‡?—Bꇒê¦ê?–B†S­ês>:…„ê„‘—Œ…Œ’—ŒŽœê?‘Bꑒ•5‘Bꖗdˆ™‘BꉏI•˜±ê„ê“•’—’êSWˆê‡’B—ê Žê–˜“ˆ•Œ‘‰ˆŽ†Œê•ˆŒ–—ˆ‘—‘BŒêŒŽ•’’•Š„‘Œ–œ­ê}ê“dB“„‡?ê5™„W‘>‹’ê“dˆ—•™5™„B†B‹’ê“•S˜±êŽ—ˆ•UêSWˆê…U—ê“•’ˆ™ˆê“–ˆ˜‡’ˆ…•„‘I‘Bê Ž’Œ—Œ‡œ±êˆê—dˆ…„ꌋ‘ˆ‡ê“dˆ•˜OŒ—ê>:…˜ê„ê“•’™>–—ê“dB–˜O‘5꒓„—dˆ‘B­ês>Ž’™>ꌑ—ˆ•„Ž†ˆ®êr„•Œ—•’œ†Œ‘ꍈꐈ—„…’Œ’™5‘ê™ê5—•ˆ†‹±êŽ‡ˆêSWˆê “S–’…Œ—ꌑ‹Œ…Œ†Œêˆ‘œ’™>‹’ꎒ“ˆ›˜ê†œ—’†‹•’˜êw¾¤¥ª­êz>•’™>ꋏ„‡Œ‘œê>ŽSꐈ—„…’Œ’™„‘U†‹ê“•’–—dˆ‡‘Œ†—™Bê—’‹’—’ê–œ–—>˜ê’‹’˜ê …U—ê …?‹ˆê –’˜:„–‘>‹’ê “’‡5™5‘Bê ™UOˆ‘>ê „ê —˜‡BWê –ˆê ’‹’˜ê “•’ˆ™Œ—ê ‘ˆW5‡’˜†Bê R:Œ‘Žœê —?†‹—’ê >ŽS­ê z’˜:„–‘>ê ˜WB™5‘Bê Ž„•Œ—•’œ†Œ‘˜ê „ê—ˆ•‰ˆ‘„‡Œ‘˜±ê†Œ–„“•Œ‡˜±ê“Œ’Œ‡˜ê‘ˆ…’ê„–—ˆŒ’˜êSWˆê™>–—êŽê“•’‡’˜Wˆ‘>˜êŒ‘—ˆ•™„˜êx{±ê™ˆ‘—•ŒŽ˜5•‘Bꗄ†‹œŽ„•‡ŒŒ±ê™ˆ‘—•ŒŽ˜5•‘Bꉌ…•Œ„†Œê „êŽê¶ê—’•–„‡ˆ–ꇈꓒŒ‘—ˆ–µ­êwdŒê–’˜:„–‘>ê˜WB™5‘Bꎏ„•Œ—•’œ†Œ‘˜ê„ê—ˆ’‰œŒ‘˜±êŽ„•…„„ˆ“Œ‘˜±ê‡ŒŠ’›Œ‘˜±ê—•Œ„’„˜±êŒ‡„’„˜±ê‰ˆ‘œ—’Œ‘˜±ê ™„“•’5—˜±ê†œŽ’–“’•Œ‘˜±ê—„Ž•’Œ˜ê„ê‘5ˆ’™U†‹ê„Ž„’Œ‡Sꖈꇒ“’•˜:˜ˆê–ˆ‡’™5‘Bê–>•’™U†‹êŽ’‘†ˆ‘—•„†B±ê‘ˆ…’PêSWˆê‡’B—êŽêˆŒ†‹ê™UOˆ‘B­ê wdŒê–’˜:„–‘>ê˜WB™5‘Bꎏ„•Œ—•’œ†Œ‘˜êê„ê>ŽSꖑŒW˜B†B†‹ê‹„‡Œ‘˜ê†‹’ˆ–—ˆ•’˜ê„ꇄOB†‹ê—˜ŽSê™êŽ•™ŒêÂꏒ™„–—„—Œ‘±ê–Œ™„–—„—Œ‘ÃꖈêSWˆê’…ˆ™Œ—êê œ„ŠŒˆê „ê œ’“„—Œˆ±ê Ž—ˆ•>ê ’‹’˜ê ™>–—ê Žê •„…‡’œ’Uˆ­ê w•’—’ê “„†Œˆ‘—Œê >:ˆ‘Bê Ž„•Œ—•’œ†Œ‘ˆê ‘ˆ’‹’˜ê —œ—’ê >Žœê ˜WB™„—­ê |ê ‘ˆ’†‘U†‹±ê Ž—ˆdBê ˜WB™„Bê Ž„•Œ—‹•’œ†Œ‘ê –’˜:„–‘?ê –ê š„•‰„•Œ‘ˆê ‘ˆ…’ê Œ‘UŒê “ˆ•’•5‘BŒê „‘—ŒŽ’„Š˜„:‘BŒê >Žœ±ê ˆê —dˆ…„ê ’“„Ž’™„‘?ê “•’™>–—ê Ž’‘—•’˜ê “•’—•’…Œ‘’™>‹’ê:„–˜­êz’˜:„–‘>ꓒ‡5™5‘Bꎏ„•Œ—‹•’œ†Œ‘˜ê„Ꝍ‡’™˜‡Œ‘˜ê–‘ŒW˜ˆê„…–’•“†ŒêŒ‡’™˜‡Œ‘˜­êêz’˜:„–‘>ꓒ‡5™5‘Bꎏ„•Œ—•’œ†Œ‘˜ê –ê•Œ—’‘„™Œ•ˆê™ˆ‡ˆêŽê™U‘„‘?ꝙUOˆ‘>êh|jꎏ„•Œ—•’œ†Œ‘˜­êw’Ž˜‡êˆê•ˆ‘5‘Bꉘ‘Ž†ˆê‘’•5‘B±ê‘ˆ‘Bꑘ—‘5êW5‡‘5êR“•„™„ê‡5™Žœ­êw„†Œˆ‘—Sê –ê •ˆ‘5‘Bê Œ‘–˜‰Œ†Œˆ‘†Bê –ˆê “’‡5™5ê Ž„•Œ—•’œ†Œ‘ê ™ê —„…ˆ—5†‹ê –ê ’Ž„WŒ—Uê ˜™’G’™5‘B­ê {?‹’—ˆ‘–—™Bê „ê „Ž—„†ˆ®ê iˆ“ˆ:‘’–—ê Ž„•Œ—•’œ†Œ‘˜ê …?‹ˆê—?‹’—ˆ‘–—™Bê„ꎒˆ‘Bꑈ…œ„ê–—„‘’™ˆ‘„²êˆê“’‡5™„—ê“’˜ˆê™ˆê™UŒˆ:‘U†‹ê“dB“„‡ˆ†‹±ê“’꓈:Œ™>ê™5Wˆ‘Bꓕ’–“?†‹˜ê>:…œê“•’ê’“•’—Œê “’—ˆ‘†Œ5‘B˜ê•ŒŒŽ˜ê“•’꓏’‡­êr’ˆ‘Bꍈê—dˆ…„ê™ê“•S…?‹˜ê>:…œê“dˆ•˜OŒ—­êuˆW5‡’˜†BêR:Œ‘Žœ®êt’‹’˜ê–ˆê’…ˆ™Œ—ê‘„˜ˆ„±ê‘ˆ†‹˜—ˆ‘–—™B±ê™•„†ˆ‘B±ê “•Sˆê„ê…’ˆ–—Œê…dŒ†‹„­êw’Ž˜‡ê–ˆê’…ˆ™Bꇏ’˜‹’—•™„B†Bê—?WŽUꓕSˆ±êˆê‘˜—‘>Ꙝ’˜:Œ—ê“–ˆ˜‡’ˆ…•„‘I‘BꎒŒ—Œ‡˜±êŽ—ˆ•5ꖈê˜ê‘?Ž—ˆ•U†‹ê ‘ˆ’†‘U†‹êSWˆê™œ–Žœ—‘’˜—­êk5ˆê–ˆê’‹’˜ê’…ˆ™Œ—ê–—’„—Œ—Œ‡„±ê…’ˆ–—Œê‹„™œ±ê•ˆ„Ž†ˆêê“dˆ†Œ—Œ™?’–—Œê˜•—ŒŽ5•Œˆ±ê„‘„‰œ„›ˆ±ê™ˆŒê™5†‘?ê z—ˆ™ˆ‘–¾q’‹‘–’‘S™ê–œ‘‡•’Ã±ê“dˆ†‹’‡‘>Ꝑ?‘œê†‹˜—Œ±êŒ‘‡Œ™Œ‡˜5‘Bꓕ’ˆ™œêR:Œ‘ŽSꑄꆈ‘—•5‘Bꑈ•™’™’˜ê–’˜–—„™˜ê5™•„—?±ê„—ˆ‘’–—±ê“’†Œ—œê –—•„†‹˜±ê‘’:‘BêS•œ±êŒ‘–’‘Œˆ±ê‹„˜†Œ‘„†ˆÃ­êuˆW5‡’˜†BêR:Œ‘Žœê–’˜ê˜ê™?—OŒ‘œê“„†Œˆ‘—SêB•‘>­ê}ˆŒê™5†‘?êSWˆê‡’B—ꎈꝙUOˆ‘Bꄎ—Œ™Œ—œê „—ˆ•‘B†‹êˆ‘œSê„ꎈꙝ‘ŒŽ˜ê†‹’ˆ–—„—Œ†Ž>‹’ꌎ—ˆ•˜­ê{œ—’ꑈW5‡’˜†BêR:Œ‘Žœê’‹’˜ê…U—ê™5W‘>±ê„ˆê™?—OŒ‘’˜ê–’˜ê“dˆ†‹’‡‘>­êuŒ†>‘?ꉄ—5‘Bê –ˆ‹5‘Bꍄ—ˆ•ê…œ’ꋏ5Oˆ‘’ê˜ê‘?Ž’ŒŽ„ê“„†Œˆ‘—Sê>:ˆ‘U†‹ê‡„OBŒê>Žœê“•’ê“•’…B‹„B†Bꍌ‘5ê5™„W‘5꒑ˆ’†‘?‘B­ê}5†‘?ꖈꘙ5‡Bꋜ“’ŠœŽ>Œˆ­ê }ˆê™?—OŒ‘?ê“dB“„‡Sꗌ—’ê“„†Œˆ‘—Œê–’˜:„–‘?ê˜WB™„Œê‹œ“’ŠœŽˆŒŽ„­êi„ˆ‘B®êm•’ŒŒ‡éêꢥªê„ꥪª®ê¡¤ê“’—„‹’™„‘U†‹ê—„…ˆ—ꓒꢥªê‘ˆ…’ꥪªêŠ²ê m•’ŒŒ‡éê¡¢¥êŠ½ê¥ê®ê¦ªêêŠ•„‘˜5—˜ê“•’ê“dB“•„™˜ê–˜–“ˆ‘ˆê“’ê¡¢¥êŠ½¥ê–ê“dŒ’Wˆ‘’˜ê–—dBŽ„:Ž’˜²êm•’ŒŒ‡éê|uv®ê§ê—„…ˆ—ê–êdBˆ‘Uê ˜™’G’™5‘Bê“’ꥪªêŠê­ê|†‹’™5™5‘B®êm•’ŒŒ‡ê¢¥ª±ê¥ªª­êm•’ŒŒ‡ê¡¢¥êŠ½ê¥ê±ê•‘?‘Uꓕ5OˆŽê“•’ê“dB“•„™˜ê–˜–“ˆ‘ˆ±êm•’ŒŒ‡ê|uv®ê“dŒê —ˆ“’—?ꇒ꣪êÏj­êz˜–“ˆ‘ˆêˆê“’ê‘„dˆ‡?‘Bꓒ˜WŒ—ˆ‘5ꡤꇑS±ê“’Ž˜‡ê–ˆê˜†‹’™5™5ê“dŒê—ˆ“’—?ꇒꢥêÏj­êk’…„ê“’˜WŒ—ˆ‘’–—Œ®êm•’ŒŒ‡ê¢¥ª±ê ¥ªª®ê¥êˆ—±êm•’ŒŒ‡ê¡¢¥êŠ½¥ê®ê¢ê•’Žœêêm•’ŒŒ‡é|uv®ê£ê•’Žœ­ kdB™ˆê‘ˆWê“dB“•„™ˆŽê“dˆ‡ˆ“BOˆ—ˆ±ê–ˆ‘„—ˆê–ˆ±ê“•’–B±ê–êR“‘Uêꝑ?‘Bê–’˜‹•‘˜êR‡„Sê’ê“dB“•„™Ž˜êÂzwjí k„—˜ê“•™‘BꕈŠŒ–—•„†ˆ®êm•’ŒŒ‡ê¢¥ª®ê¡¦­¦­ê¡©©©²êm•’ŒŒ‡ê¥ªª®ê¡¦­¦­ê¡©©©²êm•’ŒŒ‡ê¡¢¥êŠ½¥ê±ê•‘?‘Uꓕ5OˆŽêꓕ’ê“dB“•„™˜ê “ˆ•’•5‘Bꖘ–“ˆ‘ˆ®ê§­¨­ê¢ªª¢²êm•’ŒŒ‡ê|uv®ê¢¦­¡­ê¢ªª¥­êk„—˜ê“’–ˆ‡‘Bꕈ™Œˆê—ˆ›—˜êzwj®êm•’ŒŒ‡ê¢¥ª±ê¥ªªê„êm•’ŒŒ‡ê¡¢¥êŠ½¥ê®ê ¡¢­ê£­ê¢ªª¨²êm•’ŒŒ‡ê|uv®ê¢£­ê¡­ê¢ªª¨²êk•WŒ—ˆê•’‹’‡‘˜—Bê’ꕈŠŒ–—•„†Œ®êryrh±ê‡­‡­±êu’™’ꐈ–—’±êz’™Œ‘–Ž’²êyˆŠŒ–—•„:‘Bê:B–’®êm•’ŒŒ‡ê ¢¥ª®ê¡¥½¤¢¡½©©¾j±êm•’ŒŒ‡ê¥ªª®¡¥½¤¢¢½©©¾j²êm•’ŒŒ‡ê¡¢¥êŠ½¥ê®ê¡¥½¡©¤½ª¢¾j±êm•’ŒŒ‡ê|uv®ê¡¥½ªª§½ª¥¾j²ês>:Œ™Uê“dB“•„™ˆŽêˆê ™œ‡5™5‘ê“’˜ˆê‘„ê>Ž„d–ŽUê“dˆ‡“Œ–­ês>:Œ™Uê“dB“•„™ˆŽêˆê‹•„ˆ‘êê“•’–—dˆ‡ŽSꙈdˆ‘>‹’ꝇ•„™’—‘B‹’ê“’ŒO—?‘B­êê uˆ“dˆ—•WŒ—5Ꙉdˆ‘5ꌑ‰’•„:‘Bꖏ˜W…„êêÀꗈ­ê½ê5‘­ê½ê‰„›®êФ¢ªê¢¢¡ê¡¡¥ê¡¥ª²êˆ¾„Œ®êŒ‘‰’ÍŽ•Ž„­†

Česká lékařská akademie děkuje partnerům kongresu Hlavní partneři

Partneři

&ROMILIDßßßPOTAHOVANØCHßTABLET

CLARITHROMYCINUM

&ROMILIDßßßPOTAHOVANØCHßTABLET &ROMILIDßßMGMLßZRN}NØßPRfÃEKßPROßP½qPRAVUßPERORfLNqßSUSPENZE

CLARITHROMYCINUM &ROMILIDßUNOßßTABLETßSß½qZENØMßUVOLªOVfNqMßPOßßMG

zB„êŒê’˜‡•’–—ê™êˆ‡‘’

Kongres podpořili

5Ž„‡‘Bꌑ‰’•„†ˆê“•’ê“dˆ‡“Œ–ê>:Œ™>‹’ê“dB“•„™Ž˜® “dŒ“•„™ˆ‘’ê“’‡ˆê–†‹™5ˆ‘>‹’êz’˜‹•‘˜êR‡„Sê’ê“dB“•„™Ž˜Ã u5ˆ™ê “dB“•„™Ž˜®ê hpipv{ê ¥ªªêŠ±ê “’—„‹’™„‘>ê —„…ˆ—œ­ê z’Wˆ‘B®ê hŒ—‹•’œ†Œ‘˜ê ‡Œ‹œ‡•Œ†˜ê ¥¢¤êŠ±ê †’Wê ’‡“’™B‡5ê ¥ªªêŠê „Œ—‹•’œ†Œ‘˜ê™ê¡ê“’—„‹’™„‘>ꗄ…ˆ—?­ês>Ž’™5ꉒ•„®êiB>꒙5‘>ꓒ—„‹’™„‘>ꗄ…ˆ—œê–ê“SB†Bê•U‹’˜ê‘„ê’…’˜ê–—•„‘5†‹²ê“SB†Bê•U‹„ê 5ꓒ˜ˆê˜–‘„‡‘Œ—ê‡?ˆ‘Bꗄ…ˆ—œê“•’ê–‘„OBꓒœŽ5‘B±ê‘ˆ‘Bꘕ:ˆ‘„êŽê‡?ˆ‘Bê‡5™Žœ­êp‘‡ŒŽ„†ˆ®êhŒ—•’œ†Œ‘ꍈꌑ‡ŒŽ’™5‘êŽê>:…?ꌑ‰ˆŽ†Bê “S–’…ˆ‘U†‹êŒŽ•’’•Š„‘Œ–œê†Œ—Œ™UŒê‘„ꄝŒ—‹•’œ†Œ‘±ê„Ž’ꍖ’˜®êŒ‘‰ˆŽ†ˆê‹’•‘B†‹ê„ꇒ‘B†‹ê†ˆ–—ê‡U†‹„†B†‹®ê5‘?—ê–—dˆ‡‘B‹’ꘆ‹„±ê –Œ‘˜–Œ—Œ‡œ±ê‰„•œ‘Š’—’‘–ŒŒ—Œ‡œ±ê…„Ž—ˆ•Œ5‘Bꅕ’‘†‹Œ—Œ‡œê„ê„Ž˜—‘Bꈛ„†ˆ•…„†ˆê†‹•’‘Œ†Ž>ꅕ’‘†‹Œ—Œ‡œ±ê“‘ˆ˜’‘Œˆ²êŒ‘‰ˆŽ†ˆêŽSWˆê„ê?ŽŽU†‹ê —Ž5‘B®ê ˆ•œ—‹ˆ„ê ŒŠ•„‘–ê ¡­–—„‡Œ˜ê sœ–Ž>ê …’•ˆŒIœÃ±ê ˆ•œ–Œ“ˆ±ê Œ“ˆ—ŒŠ’ê „ê –ˆŽ˜‘‡5•‘Bê “œ’‡ˆ•Œˆ²ê “’‹„™‘?ê “dˆ‘’–‘>ê †‹’•’…œ®ê „Œ—‹•’œ†Œ‘ꍈꌑ‡ŒŽ’™5‘êŽê>:…?ꑈŽ’“ŒŽ’™„‘U†‹êŠˆ‘Œ—5‘B†‹êŒ‘‰ˆŽ†BꝓS–’…ˆ‘U†‹êj‹„œ‡Œ„ê—•„†‹’„—Œ–ꑈ…’êuˆŒ––ˆ•Œ„ꊒ‘’¾ ••‹’ˆ„ˆê˜•ˆ—•Œ—Œ‡„±ê†ˆ•™Œ†Œ—Œ‡„íêy’™‘?Wꍈꌑ‡ŒŽ’™5‘êŽê>:…?ê?ŽŽ>‹’ê™dˆ‡˜ê“S–’…ˆ‘>‹’êo„ˆ’“‹Œ˜–ꇘ†•ˆœŒ­êwdB“•„™ˆŽêˆê˜•:ˆ‘ê “•’ꇒ–“?>ê„ꐏ„‡Œ–—™>ꒇꥪꎊê—?ˆ–‘>ꋐ’—‘’–—Œ­êk5™Ž’™5‘Bê„ꝓS–’…ê“’‡5‘B®êhŒ—‹•’œ†Œ‘ê–ˆê˜WB™5ꍈ‡‘’˜ê‡ˆ‘‘?±ê—„…ˆ—œê’¾ ‹’˜ê…U—ê˜WŒ—œê–êB‡ˆêŒê“dˆ‡êB‡ˆ­êp‘‰ˆŽ†ˆê‹’•‘B†‹ê„ꇒ‘B†‹ê†ˆ–—ê‡U†‹„†B†‹±êŒ‘‰ˆŽ†ˆêŽSWˆê„ê?ŽŽU†‹ê—Ž5‘Bꎕ’?ꐌŠ•˜B†B‹’ê ˆ•œ—>˜Ã®êjˆŽ’™5ꗈ•„“ˆ˜—Œ†Ž5ê‡5™Ž„ꍈꡱ¥êŠê„Œ—‹•’œ†Œ‘˜±ê•’‡?ˆ‘5ꇒê‡5™ˆŽê“’ꥪªêŠêˆ‡‘’˜ê‡ˆ‘‘?ꓒê—dŒê“’ê–’…?ê‘5–ˆ‡˜¾ B†Bꇑœ­êl•œ—‹ˆ„ꐌŠ•„‘–®ê¡êŠê„Œ—‹•’œ†Œ‘˜ê‡™?ꥪªêŠê—„…ˆ—œÃꓕ™‘Bꇈ‘ê„ê‡5ˆê¥ªªêŠêˆ‡‘’˜ê‡ˆ‘‘?ꓒꇒ…˜ê‡„OB†‹ê¤ê‡‘S­ê w’‹„™‘?ê “dˆ‘’–‘>ê †‹’•’…œê “S–’…ˆ‘>ê j‹„œ‡Œ„ê —•„†‹’„—Œ–±ê oˆ„’“‹Œ˜–ê ‡˜†•ˆœŒê ‘ˆ…’ê †Œ—Œ™’˜ê uˆŒ––ˆ•Œ„ê Š’‘’••‹’ˆ„ˆ®êê ¡êŠê„Œ—‹•’œ†Œ‘˜êˆ‡‘’•5’™?ꇙ?ꥪªêŠê—„…ˆ—œÃ­ê|꓄†Œˆ‘—Sê–êB•‘Uê„ê–—dˆ‡‘Bê‹’•Oˆ‘Bê•ˆ‘5‘B†‹ê‰˜‘Ž†Bꆏˆ„•„‘†ˆêŽ•ˆ„—Œ‘Œ‘˜êê ¡ªê¾ê¨ªê½Œ‘Ãê„ê–êB•‘’˜ê„Wꖗdˆ‡‘Bꓒ•˜†‹’˜ê‰˜‘Ž†ˆê„—ˆ•ê‘ˆ‘Bê—dˆ…„ê‡5™Ž’™5‘Bꘓ•„™’™„—­ê|꓄†Œˆ‘—Sê–ê—?WŽUê“’OŽ’ˆ‘Bêˆ‡™Œ‘êÂnmyê ðꡪꐏ½Œ‘Ãꍈê—dˆ…„ê“’‡5™„—ê–ê’“„—•‘’–—B±ê“•’—’Wˆê–œ–—>’™5ꈛ“’Œ†ˆêSWˆê…U—ꝙUOˆ‘5­êw„†Œˆ‘—œê–ˆê5™„W‘?OBꍄ—ˆ•‘Bꆋ’•’…’˜êˆê —dˆ…„꓈:Œ™?ꖏˆ‡’™„—­êr’‘—•„Œ‘‡ŒŽ„†ˆ®êhŒ—‹•’œ†Œ‘ꍈꎒ‘—•„Œ‘‡ŒŽ’™5‘ê˜ê“„†Œˆ‘—Sê–ê“dˆ†Œ—Œ™?’–—Bꑄê>:Œ™’˜ê5—Ž˜ê‘ˆ…’ꎗˆ•’˜Ž’Œê5—Ž˜ê ’…–„Wˆ‘’˜ê™ê“dB“•„™Ž˜ê„ê“dŒê“dˆ†Œ—Œ™?’–—Œê‘„ê‘?Ž—ˆ•5ê“dB…˜‘5ꐄŽ•’Œ‡’™5ꄑ—Œ…Œ’—ŒŽ„­ê™5O—‘Bꘓ’’•‘?‘B®êz—ˆ‘?ꍄŽ’ꑄꈕœ—‹•’œ†Œ‘ê „ê‡„OBꐄŽ•’Œ‡’™5ꄑ—Œ…Œ’—ŒŽ„ê…œœê‹5Oˆ‘œê5™„W‘>ꄏˆ•ŠŒ†Ž>ꕈ„Ž†ˆê™:ˆ—‘?ꄑŠŒ’ˆ‡>˜ê„ê„‘„‰œ„Ž—Œ†Ž>ꕈ„Ž†ˆê™ˆê™5†‘U†‹ê“dB“„‡ˆ†‹ê Ž’‘:B†BêR•—BÃ­ê{>?dê˜ê™Oˆ†‹ê„‘—Œ…Œ’—ŒŽê…œ„Ꝅ‘„ˆ‘5‘„ê“–ˆ˜‡’ˆ…•„‘I‘BꎒŒ—Œ‡„±êŽ—ˆ•5êSWˆê…U—ê•’‡B‘>ꌑ—ˆ‘Œ—œ±ê„Wꒋ•’W˜B†Bê WŒ™’—­êwdŒê>:…?ꐄŽ•’Œ‡’™UŒê„‘—Œ…Œ’—ŒŽœêSWˆê‡’B—êŽê„•œ—ŒŒ±êˆ>‘„ê˜ê“„†Œˆ‘—Sê–ê“•’‡’˜Wˆ‘UêŒ‘—ˆ•™„ˆêx{­êw’ê>:…?ꄝŒ—‹•’œ†Œ¾ ‘ˆê…œ’ꋏ5Oˆ‘’ê—’•–„‡ˆ–ꇈꓒŒ‘—ˆ–ê˜ê“„†Œˆ‘—„ê–ê„‘„‘>’˜ê„•œ—Œˆ­ê{ˆ‘—’ê>:Œ™Uê“dB“•„™ˆŽê’…–„‹˜ˆê’‘’‹œ‡•5—ꏄŽ—’–œ­êw„†Œˆ‘—Œê –ˆê™5†‘UŒê“•’…>œê–ꌑ—’ˆ•„‘†Bꊄ„Ž—Iœ±ês„““’™’˜ê‡ˆ‰Œ†Œˆ‘†BꏄŽ—5œê‘ˆ…’ꐄ„…–’•“†Bꊏ˜ŽIœê„ꊄ„Ž—Iœê…œê—ˆ‘—’ê>:Œ™Uê“dB“•„™ˆŽê ‘ˆ?Œê˜WB™„—­êiŒWOBꌑ‰’•„†ˆê’ꝙ5O—‘B†‹ê˜“’’•‘?‘B†‹ê„ꝙ5O—‘B†‹ê’“„—dˆ‘B†‹ê“•’ê“’˜WŒ—Bꑄ‡ˆ—ˆê™êR“‘>ê‘?‘Bêzwj­ê{?‹’—ˆ‘–—™Bê „êŽ’ˆ‘B®êiˆ“ˆ:‘’–—ê˜WB™5‘Bê™ê“•S…?‹˜ê—?‹’—ˆ‘–—™Bꑈ…œ„ꝍŒOP’™5‘„­ê|ê—?‹’—‘U†‹êWˆ‘ꅜꖈê?ê„Œ—‹•’œ†Œ‘ê˜WB™„—ê“’˜ˆê™ˆê™5OPê 5™„W‘U†‹ê‡S™’‡ˆ†‹ê…ˆêŒ‘>ꄏ—ˆ•‘„—Œ™‘BꐒW‘’–—Œ­êhŒ—‹•’œ†Œ‘ê“dˆ†‹5Bꇒꐄ—ˆd–Ž>‹’ꐏ>Ž„­êw•’—’Wˆê‘ˆ‘Bꝑ5’±ê‡„ꄝŒ—‹•’œ†Œ‘ê SWˆê“S–’…Œ—ꑈW5‡’˜†BêR:Œ‘Žœê˜êŽ’ˆ‘>‹’ê‡B—?—ˆ±êŽ’ˆ‘Bꅜê?’ê…U—ê…?‹ˆê—?‹’—ˆ‘–—™Bê“dˆ•˜Oˆ‘’­êtŒ’ꍌ‘>ꖈêSWˆê˜êŽ’ˆ‘>‹’ê ‡B—?—ˆê™œ–Žœ—‘’˜—ê“•Sˆ±ê“B–G’™>꒑ˆ’†‘?‘BꖏŒ‘Œ†±ê–—ˆ‘?ꍄŽ’ê“dˆ†Œ—Œ™?’–—­êk’“’•˜:˜ˆê–ˆêŒŽ™Œ‡’™„—ꐄ—ˆd–Ž>ꐏ>Ž’ê“•’‡˜Ž’™„‘>ê …?‹ˆê>:…œê„ꍈO—?ꇙ„ꇑœê“’ꍈBê˜Ž’‘:ˆ‘B­êw’—’êSWˆêŽ’ˆ‘BꓒŽ•„:’™„—­ê :Œ‘Žœê‘„ê–†‹’“‘’–—êdB‡Œ—ê„ê’…–˜‹’™„—ê–—•’ˆ®êz—˜‡Œˆê –ˆ‡˜B†BêR:Œ‘Žœê‘„ê–†‹’“‘’–—êdB‡Œ—ê„ê’…–˜‹’™„—ê–—•’ˆê‘ˆ…œœê“•’™5‡?‘œ­êwdˆ–—’ê…œê?„ê…U—ê…•5‘„ê™êR™„‹˜ê’W‘’–—ê™U–Žœ—˜ê‘ˆW5‡’˜†B†‹ê R:Œ‘ŽS±ê„Ž’ꍈê5™•„Pê„êŽdˆ:ˆ±ê“dŒê—?†‹—’ê:Œ‘‘’–—ˆ†‹­êp‘—ˆ•„Ž†ˆ®êw’—„‹’™>ꗄ…ˆ—œê–ˆê™5ˆ‘?ꑈ’™Œ™G˜Bê–ê“’—•„™’˜­êh‘—„†Œ‡„±ê—‹ˆ’‰œ¾ Œ‘±ê“ˆ•’•5‘Bꄑ—ŒŽ’„Š˜„‘†Œ„ꎘ„•Œ‘’™>‹’ê—œ“˜êš„•‰„•Œ‘ñꎄ•…„„ˆ“Œ‘±êˆ•Š’—„Œ‘Œ‘’™>ꇈ•Œ™5—œ±ê†œŽ’–“’•Œ‘±ê‡ŒŠ’›Œ‘±ê—ˆ•‰ˆ‘„‡Œ‘­êqˆê ‘5’±êWˆê„Ž•’Œ‡’™5ꄑ—Œ…Œ’—ŒŽ„ꕈ„Š˜Bê–ꇌŠ’›Œ‘ˆ±ê†œŽ’–“’•Œ‘ˆ±ê„–—ˆŒ’ˆ±ê—•Œ„’„ˆ±êŒ‡„’„ˆê:Œê„‰ˆ‘—„‘Œˆ­êh:Ž’Œê ‘ˆˆ›Œ–—˜BêW5‡‘>êR‡„ˆê’ꌑ—ˆ•„Ž†Œê„Œ—‹•’œ†Œ‘˜ê„ê™UOˆê˜™ˆ‡ˆ‘U†‹ê>ŽS±ê‡’“’•˜:˜ˆê–ˆê“ˆ:Œ™>ꐒ‘Œ—’•’™5‘B꓄†Œˆ‘—Sê“dŒê–’˜:„–‘>ê“’¾ ‡5™5‘Bê—?†‹—’ê>ŽS­êz’˜:„–‘>ê˜WB™5‘BꄝŒ—‹•’œ†Œ‘˜ê„ꇌ‡„‘’–Œ‡˜ê‘ˆ…’ê•Œ‰„…˜—Œ‘˜êSWˆê’™Œ™‘Œ—ê–>•’™>ꎒ‘†ˆ‘—•„†ˆê’…’˜ê5—ˆŽ­ê|꓄†Œˆ‘—Sê >:ˆ‘U†‹ê–’˜:„–‘?ꄝŒ—‹•’œ†Œ‘ˆê„ê•Œ‰„…˜—Œ‘ˆê…œ„ê“’’•’™5‘„ꑈ˜—•’“ˆ‘Œˆ­êiŒWOBꌑ‰’•„†ˆê’ꌑ—ˆ•„Ž†B†‹ê‘„‡ˆ—ˆê™êR“‘>ê‘?‘Bê zwj­êuˆW5‡’˜†BêR:Œ‘Žœ®êuˆW5‡’˜†BêR:Œ‘Žœê–’˜ê™?—OŒ‘’˜êB•‘>±êŽ•5—†ˆê—•™„B†Bê„ꑈ–’˜ê‡S™’‡ˆêŽê“dˆ•˜Oˆ‘Bê>:…œ­êiœœê„‘„ˆ‘5‘œê ‘5–ˆ‡˜B†Bê:„–—>ꑈW5‡’˜†BêR:Œ‘Žœ®ê‘„˜ˆ„±ê™•„†ˆ‘B±ê“•Sˆ±ê…’ˆ–—ê…dŒ†‹„±êŽdˆ:ˆê™ê…dŒOˆ­êhê‡5ˆê“„Žê—œ—’ê>‘?ê:„–—>ꑈW5‡’˜†BêR:Œ‘¾ Žœ®ê5™•„—?±ê–’‘’ˆ‘†ˆ±ê…’ˆ–—ꋏ„™œ±êŽdˆ:ˆ±ê“’•˜†‹„ꙑB5‘Bê™S‘?ê„ê“’•˜†‹œê†‹˜—Œ±êR‘ŒŽê–—’Œ†ˆê™ê‡S–ˆ‡Ž˜ê‡ˆ‹œ‡•„—„†ˆÃ±ê‰„—˜ˆ‘†ˆ±ê „‘’•ˆ›Œˆ±ê“’•˜†‹œê—•5™ˆ‘B±ê„ˆ•ŠŒ†Ž>ꕈ„Ž†ˆê„‹•‘˜B†Bꖙ?‡?‘Bê„Ꙝ•5WŽ˜±ê„•—•„ŠŒˆê„ꙄŠŒ‘Œ—Œ‡„­êiŒWOBꌑ‰’•„†ˆê’ꑈW5‡’˜†B†‹êR:Œ‘†B†‹ê ‘„‡ˆ—ˆê™êR“‘>ê‘?‘Bêzwj­êi„ˆ‘B®ê£ê“’—„‹’™„‘>ꗄ…ˆ—œê“’ꥪªêŠ­êk’…„ê“’˜WŒ—ˆ‘’–—Œê„ꘆ‹’™5™5‘B®ê¢ê•’Žœ­êwdB“•„™ˆŽê‘ˆ™œW„‡˜ˆê W5‡‘>ꝙ5O—‘Bꓒ‡B‘Žœê˜†‹’™5™5‘B­ kdB™ˆê‘ˆWê“dB“•„™ˆŽê“dˆ‡ˆ“BOˆ—ˆ±ê–ˆ‘„—ˆê–ˆ±ê“•’–B±ê–êR“‘Uê‘?‘Bê–’˜‹•‘˜êR‡„Sê’ê“dB“•„™Ž˜êÂzwjí k„—˜ê“•™‘BꕈŠŒ–—•„†ˆ®ê¡¢­©­¢ªª§±êk„—˜ê“’–ˆ‡‘Bꕈ™Œˆê—ˆ›—˜êzwj®ê£­©­¢ªª¨±êk•WŒ—ˆê•’‹’‡‘˜—Bê’ꕈŠŒ–—•„†Œ®êr•Ž„±‡­‡­±„•ˆOŽ„ê †ˆ–—„ꦱꨥª¡êu’™’ꐈ–—’±êz’™Œ‘–Ž’±êyˆŠŒ–—•„:‘Bê:B–’®ê¡¥½¤ª©½ª§¾j±ês>:Œ™Uê“dB“•„™ˆŽêˆê™œ‡5™5‘ê“’˜ˆê‘„ê>Ž„d–ŽUê“dˆ‡“Œ–­êê s>:Œ™Uê“dB“•„™ˆŽêˆê‹•„ˆ‘êê“•’–—dˆ‡ŽSꙈdˆ‘>‹’ꝇ•„™’—‘B‹’ê“’ŒO—?‘B­ uˆ“dˆ—•WŒ—5Ꙉdˆ‘5ꌑ‰’•„:‘Bꖏ˜W…„®ê—ˆ­ê½5‘­½‰„›®êФ¢ªê¢¢¡ê¡¡¥ê¡¥ª±êˆ¾„Œ®êŒ‘‰’ÍŽ•Ž„­†

r‡œWê:„–ꍖ’˜ê“ˆ‘Bˆ±êhpipv{ê“dŒ‡ˆê™‹’‡·

Invence a znalosti pro účinné a bezpečné výrobky nejvyšší kvality. r•Ž„êy±ê–­•­’­±êz’Ž’’™–Ž5ꧩ½¡©¢±ê¡¨¦êªªêw•„‹„ê¨ê¾êr„•B‘±ê{ˆ­®êФ¢ªê¢¢¡ê¡¡¥ê¡¡¥±êm„›®êФ¢ªê¢¢¡ê¡¡¥ê¡¡¦±êššš­Ž•Ž„­†

Mediální partner

www.medical-academy.cz/kongres