Óva inteném a kedves Olvasót attól, hogy az egészségügy strukturális

Részlet az Egészségügy forradalma című könyvből Előszó a magyar kiadáshoz

Előszó a magyar kiadáshoz Radírelv vagy az egészségügy forradalma?

Ó

va inteném a kedves Olvasót attól, hogy az egészségügy strukturális változásaira úgy gondoljon, mint az ideális állapot elérését egyetlen választási ciklus alatt elérhetõvé tevõ csodára. A gyógyítás folyamata komplex rendszer, melyben a részek közötti kölcsönhatásokról sosem feledkezhetünk meg. Egy intézmény akkor tud magas színvonalon mûködni, ha a minõség biztosításában mindenki részt vesz. Egy ilyen rendszerben nemcsak az adott munkafeladatot végzi el a dolgozó, hanem egyúttal a munkamódszerek fejlesztésén, a hibák kijavításán is tevékenykednie kell. Utópia? Nem, de ahhoz, hogy érdemi fejlõdést érjünk el, elengedhetetlen azok bevonása is, akik a tényleges munkát végzik. Amennyiben nem az alapok megerõsítésével, adott esetben újraépítésével kezdõdik a struktúraváltás, jó eséllyel futhatunk bele kiszámíthatatlan irányba és sebességgel terjedõ krízisekbe, melyek lokalizációját késõbb már rendkívül nehézkes lesz biztosítani. Az egészségügy strukturális átalakítása során nem szabad szem elõl tévesztenünk, hogy a meglévõ ellátók mûködése alatt tervezett vagy elvégzett változtatások rövid távon mindenképpen növelik a rendszer egészének bizonytalanságát, mely akár korábban elképzelhetetlen mértékû gazdasági, szociális és szakmai válság kirobbanásához is vezethet. Bár sokan vélik úgy, hogy kizárólag a magánszektor biztosíthat minõségi egészségügyi szolgáltatásokat, az állami szerepvállalás sem feltétlenül egyenértékû a bürokráciával, a hatékonyság csökkenésével, a finanszírozás átláthatatlanságával vagy éppen a silány minõségû ellátással. A dolgok ezúttal sem pusztán feketék vagy fehérek, ugyanakkor a szakma

v

Copyright 2016, Lean Enterprise Institute

lean.org.hu

Részlet az Egészségügy forradalma című könyvből Az egészségügy forradalma

által évtizedek óta sürgetett, de politikai okok miatt többnyire csak halogatott egészségügyi szerkezetátalakítás gazdasági és társadalmi értelemben is nehéz helyzetbe sodorhatja a szemléletváltást hirdetõ reformerek törekvéseit, ha az új elveket, menedzsmentmódszereket, mûködési mechanizmusokat az ellátási rendszer egészében, mi több egyszerre kívánják bevezetni. A nagy kérdés ugyanis nem az, hogy szükség van-e reformokra, hanem az, hogy ezeket rendszerszinten mennyire tolerálják majd az ellátásban részt vevõ különbözõ szereplõk. Mivel az apró változtatások a rendszer egészének mûködésére is hatást gyakorolnak (hiszen az ellátási lánc minden eleme egymással is kölcsönhatásban van), a rendszer egészében megjelenõ különbözõ hibák az általunk érzékelhetõ szolgáltatások minõségére is hatványozottan befolyást gyakorolnak. A rendszerszintû innováció kulcsa tehát, hogy képesek legyünk a rendszer egészét átlátva úgy gondolkodni és cselekedni, hogy közben a részek közötti kölcsönhatásokról sem feledkezünk meg. Elsõsorban általános, az embert legfõbb értéknek tekintõ szemléletre van szükség, mely az egész szervezetre – a vezetõktõl az elsõdleges munkavégzõkön keresztül a kisegítõ személyzetig mindenkire – kiterjed. A szemlélet egyik fõ eleme a folyamatos fejlõdés iránti igény. Sajnos az orvosi és egészségügyi szakdolgozói képzésben mind a mai napig nem szerepel annak oktatása, hogy az egyes ember miként járulhat hozzá ahhoz, hogy a rendszer, amelyben dolgozik, a személyes munkája eredményeként is jobban mûködjön, mert a rendszerszintû stratégiai tervezésnek, a hosszú távra történõ befektetési szemléletnek évtizedek óta az egyéni és politikai érdekek húzzák meg a határait. Vajon lehetséges, hogy a nem is olyan távoli jövõben eljön majd az a pillanat, amikor már csak a radírelv alapján tudjuk a magyar egészségügyet újraéleszteni? Az elmúlt években a Heim Pál Alapítvány stratégiai igazgatójaként rengeteg új, külföldön már bevált, hazánkban pedig komoly nemzetgazdasági hasznosulással adaptálható, innovatív megoldást ismertem meg. Amikor 2013-ban megalapítottuk az innovatív, emberközpontú egészségügy fejlesztésére létrehozott Heim Pál Alapítványt, a könyvben is szereplõ ThedaCare hatására egyúttal az egészségügyi lean szemlélet elsõ hazai szakmai fejlesztõi és támogatói lettünk. A Heim Pál Alapítvány fontosnak

vi


lean.org.hu

Részlet az Egészségügy forradalma című könyvből Előszó a magyar kiadáshoz

tartja az egészségkultúra és az egészség mint érték fejlesztését és életkortól független oktatását, ezért vallja, hogy az egészségügynek hosszú távú, kormányzati ciklusokon átívelõ és elfogadott stratégiára, reorganizációs programra és az oktatási tárcával történõ szoros együttmûködésre van szüksége. Az egészségügy és a hazai, illetve nemzetközi egészségügyi ellátási rendszerek értékközpontú, folyamatszintû elemzésében, a lean módszerek egészségügyi intézményi és ellátási szintû kidolgozásában, illetve bevezetésének elõkészítésében, a digitális okos egészségügyi eszközök elterjesztésében, valamint a kapcsolódó platformok fejlesztésében az ágazat meghatározó szereplõivel dolgozunk együtt. Meggyõzõdésünk, hogy ha a magas szintû folyamattervezést és az új gyógyászati eljárásokat innovatív piaci szemlélettel párosítják, az új megoldások sikeres pályára állíthatják a hazai egészségügyi intézményeket is. A világ sok részén elindult az egészségügy átalakulása, és nem csak a legfejlettebb országokban. A jó minõségû és hatékony ellátás nem csupán ott hoz elõnyöket, ahol bõséges a forrás: az innovatív szemlélet a gazdaságilag gyengébb lábakon álló országokban is egyre jobban terjed, hiszen ezek az országok engedhetik meg a legkevésbé, hogy az egészségügyük rossz minõségû munkára pazarolja el azt a kevés pénzt, amelyet az ellátásra tudnak fordítani. Az egészségügy új alapokra helyezése hosszadalmas vitákat, ádáz ütközeteket hozhat a jövõben. A jelen kötet pedig a magyar egészségügy szemléletformálásában indíthat el valóságos forradalmat. Az On the Mend címû könyv magyar kiadásának az ötlete a Lean Enterprise Institute Hungary-val való stratégiai együttmûködésünk elsõ eleme. Hiszem, hogy ezzel hatalmas lépést tettünk a mérhetõ változások felé. Azok, akik elolvassák ezt a könyvet, megtudják, hogy óriási fába vágják a fejszéjüket, ha a lean mellett teszik le a voksukat, és megpróbálják munkahelyükön – egy-egy kórházban, klinikán vagy szakrendelõben – bevezetni a könyvben szereplõ javaslatokat. Megéri-e a sok veszõdség? Az eredmények az élet egyetlen területén sem jönnek hamar. Mestere csak az lesz valaminek, aki mindennap ugyanazzal a kezdeti lelkesedéssel képes a hosszú távú jövõbeli célokért is dolgozni, noha még e célok elérésében sem lehet száz százalékig biztos. Azonban ha velünk tart ezen az úton,

vii


lean.org.hu


részesévé válhat az egészségügy új korszakának, és különleges lehetõsége nyílik arra, hogy a változások egyik meghatározó szereplõjévé váljon. Nos, melyiket választja: a radírelvet vagy a forradalmi változást? Heim Pál a Heim Pál Alapítvány stratégiai igazgatója 2016 júniusa

viii


lean.org.hu

Részlet az Egészségügy forradalma című könyvből A kiadó előszava

A kiadó előszava

I

mmár lassan egy évszázada menedzserek és munkavállalók milliói dolgoznak azon, hogy szigorúan tervezett folyamatok segítségével és a veszteségek kiküszöbölésével nagyobb értéket hozzanak létre az ügyfelek számára. Ezek a veszteségek sokfélék lehetnek, beleértve az idõveszteséget, a minõségi hibákat, az emberi erõfeszítés vagy a beruházott tõke nem értékteremtõ felhasználását vagy akár a személyi sérüléseket is. A módszerek kidolgozásában közel 60 éve jár élen a Toyota vállalata, de a közelmúltban számos egyéb, nem gyártói tevékenységet végzõ szervezet is bevezette mûködésébe a folyamatos tökéletesítést és az értékek áramlását elõtérbe helyezõ szemléletet. Ezt gyakran „lean” szemléletnek nevezzük. Amikor megértjük, mi az ügyfél számára a valódi érték, és a vezetõk, valamint az alkalmazottak minden szinten tevékenyen részt vesznek a hagyományosan bevett eljárások gyökeres megújításában, az eredmény kivétel nélkül minden esetben jelentõsen javul. Érdekes módon épp az alapvetõen precíz kísérletekbõl álló tudományos módszereken alapuló egészségügy az, ami a közelmúltig kimaradt ebbõl a megközelítésbõl. Az orvostudomány töretlen fejlõdése, a híres orvosi „csodák”, mint például a szervátültetés vagy a szív ereinek ballonkatéteres tágítása, elhomályosítják azt a tényt, hogy egy átlagos beteg egészségügyi ellátása költségesebb és rosszabb minõségû a más iparágak területén elért eredményekhez képest. A kilencvenes évek közepén néhány egészségügyi ellátó intézmény kísérletet tett arra, hogy javítson a szolgáltatás, az ellátás folyamatán. Azon-

ix


lean.org.hu


ban hosszú idõre volt szükség ahhoz, hogy az egészen más területeken kifejlesztett eszközöket sikeresen tudják módosítani és alkalmazni az egészségügy területén is. Ráadásul nem is mutatkozott nagy igény ezekre a módszerekre: annak ellenére, hogy bizonyították sikerességüket, az egészségügyben dolgozók szerint a hagyományos vezetõi gyakorlat és a megszokott eljárási rend megfelelõen mûködött. Mostanra azonban jelentõs változások történtek. Az egészségügyi ellátás több millió további amerikai állampolgárra történõ kiterjesztése,1 a baby-boom generáció2 egyre nagyobb orvosi ellátási igénye és a kormányzati források egyre szûkösebbé válása azt eredményezte, hogy a bejáratott egészségügyi ellátási módszereket gyökeresen meg kellett változtatni. Ha egyáltalán létezik valami, amiben a szektorban érdekelt megfigyelõk ma mind egyetértenek, az éppen az, hogy a múltban alkalmazott gyakorlat nem alkalmazható a jövõben. Ennek eredményeképpen nagy igény mutatkozik egy olyan megközelítésre, amely egyszerû és kivitelezhetõ módon teremti meg a lean egészségügyi ellátás feltételeit, s alacsonyabb mûködési költségek mellett sokkal jobb szolgáltatási minõséget biztosít. A jelen könyv célja az, hogy a lean mûködési modell gyakorlati alkalmazásának bemutatásával pontos képet kapjanak az egészségügyben érdekelt vezetõk és döntéshozók arról, hogy a változások milyen mértékben javítják az ellátás területén tevékenykedõ szolgáltatók eredményeit, és hogyan szolgálja mindez a betegek és gyógyítók érdekeit. Mi, a Lean Enterprise Institute munkatársai is izgalommal vártuk, hogyan fogadja be az egészségügyi ágazat a lean szemléletet. Azokat a vezetõket kerestük, akik a legmegfelelõbb idõpontban és talán a leghitelesebben tudják közvetíteni a lean üzenetet. Számos kísérletezõ szellemû orvost figyeltünk meg több egészségügyi szervezetben, akiknek az eredményei külön-külön meglepõen jók voltak, de ezek sajnos elszigetelt jelenségeknek bizonyultak. Azonban nem adtuk fel a keresést. Hittünk

1

Jóllehet a kötet szerzõi az amerikai egészségügyi ellátást veszik alapul, de a könyvben taglalt folyamatok és elvek globális értelemben, így a magyar egészségügyben is megállják a helyüket. (A Heim Pál Alapítvány megjegyzése.) 2 A II. világháború utáni magas születésszámú generáció.

x


lean.org.hu


abban, hogy megtaláljuk azokat, akik az egészségügy minden területén alkalmazzák majd a lean módszert – legyen az alapellátást végzõ intézmény vagy specialista kórház –, és képesek kidolgozni és megvalósítani azt a támogató vezetõi kultúrát, amelynek segítségével minden alkalmazott bevonódik a változás alakításába. Kitartásunk végül sikerhez vezetett, amikor megtaláltuk John Toussaint-t és kollégáját, Roger Gerardot, akik épp a vége felé jártak annak az egy évtizedes munkának, amelynek során a lean egészségügyi rendszert Wisconsinban, a ThedaCare vállalat szakmai vezetõiként bevezették. John Toussaint orvosként, orvos igazgatóként és akkoriban ügyvezetõ igazgatóként is úttörõ módon próbálta bevezetni a szigorú minõségi elõírások alkalmazását a vállalatukban: csökkenteni akarta a költségeket és a veszteségeket, ugyanakkor növelni kívánta a betegelégedettséget. Roger Gerard, aki szervezetfejlesztõként és oktatási szakértõként dolgozott a ThedaCare-ben, nagy hangsúlyt fektetett a változás menedzselésének folyamatára: az új vezetési modellbe be kellett vonnia az orvosokat, az ápolókat, a segítõ személyzetet és minden vezetõt. A változás célja az volt, hogy egyszerre javuljon a dolgozók munkaélménye és a szolgáltatás színvonala. Õk ketten mindent tudnak arról, milyen kihívást, ugyanakkor milyen jutalmakat is rejt magában a lean egészségügyi ellátás. A könyv szerzõiként a tapasztalataik lényegét foglalják össze az alábbiakban. Könyvük egyik kulcsfontosságú megállapítása az, hogy ha Ön a lean egészségügyi rendszerben kíván dolgozni – különösképpen felsõ vezetõként –, mindenképpen a „gembára” kell mennie, azaz egyenesen oda, ahol az egészségügyi ellátás folyik, a beteg számára pedig az értékteremtés történik: a betegágyhoz. Közvetlenül is részt kell vennie az ellátási folyamatokban és azok javításában, illetve meg kell tanulnia, hogyan ismeri fel a veszteségeket és az igazi értéket. A kötetben található fejlesztést célzó ötletek kizárólag az Ön közvetlen és elkötelezett részvétele mellett hozhatnak eredményeket. Ugyanakkor, ha szakmai tudása alapján egy személyben dönt mindenrõl, gyakran érezheti úgy, hogy ez a hatalom akadályozza is az eredményességben. Ahhoz, hogy sikerrel járjon, a problémák megoldását az azok megoldásán munkálkodó csapat tagjaként kell a kezébe vennie. Ebben a csapatban lesznek orvosok, ápolók és egyéb feladatokat

xi


lean.org.hu


ellátó munkatársak, területi vezetõk és betegek is. Velük együttmûködve változtathatja meg mindazt, amit eddig a veszteségekrõl, az értékrõl és a vezetésrõl gondolt az egészségügyi ellátás területén. Ez a jövõkép sok vezetõ számára talán ijesztõnek tûnhet – legtöbbjüknek ugyanis még azt tanították, hogy a felsõ vezetõknek (különösen, ha orvosokról van szó) mindenre kell tudniuk a választ. A lean vezetõk természetesen nem rendelkeznek mindenható tudással, de megtanulják, hogy a problémák megoldásához hogyan kell együttmûködõ szellemben feltenni a megfelelõ kérdéseket. Valószínûleg az Ön vezetõi csapatának támogatásra lesz szüksége, hogy megtanulja, hogyan válthat át egyik vezetõi stílusról a másikra. Ezért vettünk részt az Egészségügyi Értékek Hálózatának (Healthcare Value Network) létrehozásában, Észak-Amerikában. Hálózatunk azokkal az egészségügyi szolgáltatókkal keresi a kapcsolatot, amelyeknél a vezetõség valóban elkötelezett a teljes szervezet megújítására, és ahol a tanulás alapját a gyakorlati – a gembán, azaz a betegágynál szerzett – tapasztalat megszerzése és megosztása jelenti. (A hálózat mûködésérõl részletesebben is olvashat az Utószóban. Bízunk benne, hogy hamarosan Önt is üdvözölhetjük tagjaink között.) Jómagam immár 30 éve dolgozom a lean szemlélet különbözõ területeken történõ meghonosításán, ezúttal pedig kiadóként is remélem, hogy az olvasók hasznosnak találják Az egészségügy forradalma címû könyvet, és a kötetben foglaltak segítségével erõfeszítéseik sikerrel járnak. Bízunk benne, hogy az olvasók megosztják majd tapasztalataikat azokkal a szervezetekkel, amelyek a lean egészségügyi ellátás keretében szeretnék pácienseik és kollégáik életminõségét javítani. A leanre történõ átállás azonban nem képzelhetõ el tudományos alapok, méghozzá dr. Deming „Plan, Do, Study, Act” ciklusa (ún. PDSA-ciklus) nélkül, amely más néven tudományos módszerként is ismeretes. Nincs könnyen átvehetõ képlet, és a sikerhez vezetõ út sem gyors. A kísérletezést személyesen Önnek kell végrehajtania, és igazodnia kell a szervezet nyújtotta körülményekhez és feladatokhoz. Ezt követõen pedig alaposan tanulmányoznia kell az eredményeket, és ezek mentén kell cselekednie is. Fontos, hogy megállapításait az egészségügyi ellátók közösségével is megossza.

xii


lean.org.hu


A legnagyobb kihívás most talán az, hogy képesek vagyunk-e magunk mögött hagyni a múltat. Erõs a kísértés, hogy gyors, fájdalommentes csodagyógymódokat keressünk, és valószínûleg mindig akad majd valaki, aki épp ilyen módszereket, eszközöket fog ajánlani. De sajnos nincsenek csodák a lean megoldások között sem. A rosszul tervezett folyamatok, az idejétmúlt vezetõi stílusok és a motiválatlan munkatársak problémáit nem lehet egy csapásra megszüntetni. Nincs más, csak a folyamatos kísérletezés, ahol olyan vezetõk állnak a változások élére, akik bátrak, széles látókörûek és együttmûködésre készek. Ezután indulhat csak el az egészségügyi szolgáltatók közössége azon a hosszú úton, amelynek során megtalálhatja a lean egészségügyi ellátás válaszait a terület válsághelyzeteinek kihívásaira. James P. Womack a Lean Enterprise Institute alapítója és elnöke Cambridge, Massachusetts, USA 2010 júniusa

xiii


lean.org.hu


Tartalom

Előszó a magyar kiadáshoz A kiadó előszava Bevezetés: Mi van a fekete dobozban?

v ix 1

I. RÉSZ:

A lean egészségügy – Folyamatok 1. fejezet: A lean egészségügyi ellátás alapelvei 2. fejezet: Középpontban a beteg 3. fejezet: Figyeljünk az értékekre! 4. fejezet: Csökkentsük az első kezelésig eltelt időt a lehető legrövidebbre! 5. fejezet: Folyamatos fejlesztés

9 17 32 46 62

II. RÉSZ

A lean egészségügy – Emberek 6. fejezet: A vezetés szerepe a lean környezetben 7. fejezet: Az orvosok bevonása 8. fejezet: A viselkedés átalakítása 9. fejezet: Az utódlás kérdése 10. fejezet: Cselekvési terv

87 101 117 133 141

Záró megjegyzések: Az egészségügyi vezetői hálózat Köszönetnyilvánítás Függelék Mutató

157 159 162 182

xv


lean.org.hu

Részlet az Egészségügy forradalma című könyvből Bevezetés

BEVEZETÉS

Mi van a fekete dobozban?

M

inden alkalommal, amikor Ön betegként lép be egy kórházba vagy klinikára, az élete a saját kezében van. Bármi legyen is a betegsége, valószínûleg olyan emberek fognak Önrõl gondoskodni, akik bizony túlterheltek, és akiket gúzsba köt a veszteségekkel terhelt rendszer. Az Egyesült Államokban 15 millió orvosi mûhiba1 történik évente. Ez lehet téves gyógyszerelés, a betegek rossz oldalán végzett mûtéti beavatkozás vagy fertõzés is. Sajnos jó eséllyel Ön is kárvallottja lehet ezeknek a mûhibáknak. Mi, orvosok, minden alkalommal megdöbbenünk, amikor kárt okozunk, de sajnos a tényeken az sem változtat, hogy a betegnek mindig jót akarunk. A kormányzati döntéshozók eközben állandósult szócsatát vívnak az egészségügy válságáról, és szinte kizárólag a pénzrõl beszélnek: ki fizet, mennyi pótlólagos forrást kell bevonni, és honnan teremthetõ elõ a szükséges többlet? Mi, akik a partvonalon kívül állunk, szomorúan tapasztaljuk, milyen keveset tudnak a pályán lévõ játékosok arról, mi is zajlik valójában az egészségügyi ellátás során. Az egész olyan, mintha egy fekete dobozról beszélnének, amelyet soha nem nyitottak ki, hogy belenézzenek – így csak arról tudnak beszélni, mi van a dobozon kívül, azaz például hogyan lehet a szolgáltatóknak történt kifizetések rendszerét megváltoztatni, hogyan kell a betegeket biztosítani, vagy hogyan határozzuk meg az elvárásokat az egészségügyi szolgáltatók felé. Ezek az elõírások olyan 1

The Institute for Healthcare Improvement, http://www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign.

1


lean.org.hu


elméleti elképzeléseken alapulnak, amelyek nem adnak képet az egészségügyi ellátás költségelemeirõl. Néhány kivételtõl eltekintve a vitában részt vevõk abból a feltételezésbõl indulnak ki, hogy az ellátás díjai rögzítettek, és a magas szolgáltatási minõség egyszerûen sokba kerül. Mindannyian jól tudjuk persze, hogy ezek csak kifogások. A hatalmon lévõ kormányok rövid távú megoldásként általában csavarnak egyet az éppen aktuális finanszírozási modellen, és így némi levegõvételhez jutnak, hogy a problémák megoldásáról újabb, parttalan vitákat folytathassanak. De ha erõfeszítéseinket nem a pénz elköltésének helyére – az egészségügyi ellátásra – koncentráljuk, olyan helyzetet teremtünk, mintha egy forgóajtóban lennénk elakadva, úgyhogy ha valami igazán nagy baj történne, a menekülési lehetõségeink is igencsak korlátozottak lennének. Ha azt szeretnénk, hogy jó minõségû, ugyanakkor finanszírozható egészségügyi ellátást nyújtsunk a lakosságnak, akkor ki kell derítenünk, hogy az egészségügyi ellátás rendszere milyen módon határozza meg a szolgáltatások árát és minõségét. Ahhoz, hogy ezt a célt megvalósíthassuk, az ellátási rendszer egészét kell megváltoztatnunk. A változásnak mindenkit érintenie kell: a kórházakat, az orvosokat, az ápolókat és a kisegítõ személyzetet is. Az orvoslás nem mûvészet, hanem tudomány: minden egyes ellátást érintõ eleme bizonyítékokon alapul. A wisconsini Fox River Valley-ben lévõ ThedaCare orvosi szolgáltató kórházaiban és klinikáin azt láttuk, hogy az orvosi ellátás minden egyes aktusa olyan lépések sorozatából épül fel, amelyek megfigyelhetõek, elemezhetõek és ezáltal fejleszthetõek is. Az ellátási lépések és a tényleges betegút elemzésével megállapíthatjuk, hol keletkezik érték a beteg számára, és megtisztíthatjuk a gyógyítási folyamatokat azoktól a veszteségektõl, amelyek akadályozzák az egészségügyi ellátási rendszer mûködését. Az átalakító munka során sikerült javítanunk betegeink életminõségén. 2002-ben a ThedaCare-ben a halálozási arány a szívkoszorúérbypass-mûtétek során majdnem 4% volt, ami nagyjából évi 12 halálesetet jelentett.2 Az

2

Az Egyesült Államok Egészségügyi és Humán Szolgáltatási Minisztériumának Egészségügyi Kutatási és Minõségügyi Ügynökségének adatai szerint országos szinten a bypass-

2


lean.org.hu


alatt a hét év alatt, amíg a változtatásokat a szívsebészetben bevezettük, az idõ- és eljárási veszteségek majd 40%-át kiküszöböltük. Ennek eredményeként a halálozási arány nulla közelébe került,3 miközben a betegek átlagos kórházban tartózkodási ideje 6,3 napról 4,9 napra csökkent, a beavatkozás költsége pedig 22%-kal lett kevesebb. Ez a típusú közös munka több mint 27 millió dollár megtakarítást jelentett az intézménynek, és mivel a költségcsökkentést a ThedaCare a díjszabásában is azonnal érvényesítette, hamarosan a legolcsóbb egészségügyi szolgáltatóvá válhatott Wisconsinban.4 A ThedaCare-ben, mely nonprofit alapon mûködtet kórházakat, klinikákat, gondozóközpontokat és egyéb olyan intézményeket, melyek a születéstõl a halálig minden életszakaszban ellátást nyújtanak, a hét év alatt lezajló forradalmi újításoknak köszönhetõen megdupláztuk az üzemeltetési nyereséget, így, mondhatni, jobban vigyáztunk a közegészségügyi ellátásra szánt pénzekre is. A munka során rájöttünk, hogy az egészségügyi ellátást a jelenleginél jobban és hatékonyabban is lehet végezni, ha a páciens van a középpontban, így a költségek és a veszteségek is csökkenthetõk, miközben az orvosi munka eredményessége javul. A Toyota Production System5 által kidolgozott modell adaptálásával három alapvetõ elemet határoztunk meg a lean egészségügyi ellátásban: 1. Figyeljünk a betegre! 2. Figyeljünk az értékre! 3. Figyeljünk az idõre! mûtétek halálozási aránya 3,44% és 2,3% között volt 1993 és 2003 között, általánosan javuló tendenciával. 3 2009-ben a ThedaCare-ben 350 szívbeteg közül általában egy halt meg szívkoszorúérbypass-mûtét következményeképp. 4 A Wisconsini Kórházszövetség adatai. A részletes adatok a www.wipricepoint.org oldalon találhatók meg. 5 A Toyota Termelési Rendszert világszerte minden iparágban tanulmányozzák és alkalmazzák a költséghatékony és minõségi munka elérése érdekében. 2010-ben a Toyota piaci részesedése jelentõsen csökkent a minõségi problémák gyors kezelésének hiánya miatt, aminek megléte egyébként a Toyota Termelési Rendszer alapelve. Ez nem a Toyota elveinek megtagadásából következett, hanem abból, hogy nem következetesen alkalmazták a lean elveket.

3


lean.org.hu


A modell alapját a tökéletesítésre való folyamatos törekvés és az ember mint érzõ lény iránti feltétlen tisztelet jelenti. Az idõk során kitapasztaltuk azt is, hogyan lehet ezeket az elveket egy nagy egészségügyi ellátást végzõ szervezet mûködése során is kiváló eredményekkel alkalmazni. Amikor munkánk kiindulópontját az adja, hogy értéket teremtsünk a beteg számára, alaposan végig kell gondolnunk, milyen folyamatok által tudjuk ezt az értéket biztosítani. Bebizonyítottuk, hogy a betegelégedettség növelésével egy idõben javíthatunk a szakmai eredményességen, és csökkenteni tudjuk a költségeket is. Tapasztalataink lényegét egy akciótervben foglaltuk össze, melyet bármely egészségügyi szolgáltató szervezet felsõ vezetõi alkalmazhatnak, hogy a miénkhez hasonló eredményeket érjenek el. Csapatunk egyik tagja, John Toussaint 17 éven keresztül dolgozott belgyógyászként, mielõtt a ThedaCare fõorvosa, majd vezérigazgatója lett. Jelenleg a ThedaCare Egészségügyi Értékek Központjának elnöke. A könyv társszerzõje, Roger Gerard, a ThedaCare oktatási igazgatója, 19 éve foglalkozik szervezetfejlesztéssel és változásmenedzsmenttel ebben a nagy szervezetben. Tapasztalatainkkal másokat is bátorítani szeretnénk arra, hogy alkalmazzák és bõvítsék a lean módszertan elemeit. Meggyõzõdésünk, hogy ez az egyetlen helyes út, hogy még több emberrõl jobban gondoskodhassunk. A könyvben néha szokatlan hangot fogunk használni. Sok éven keresztül dolgoztunk ugyanabban a szervezetben, de sokszor különbözõ problémákkal és eltérõ szempontokkal találkoztunk. Amikor azt mondjuk, „mi”, ez alatt Johnt és Rogert értjük. Ha pedig azt használjuk: John vagy Roger, ez azt jelenti, hogy egy-egy kérdésben éppen melyikünk állt az adott tevékenység élén. A könyv mindvégig közvetlenül azokat szólítja meg, akik az egészségügyi szolgáltatást végzik. Ezzel persze nem azt akarjuk mondani, hogy az egészségügyet körülvevõ rendszerek, azaz a kifizetési helyek és sémák, a biztosítási jogviszony vagy ezek szabályozásai nem szorulnának alapos átalakításra, ugyanis sajnos ezek is „életmentõ mûtétre” várnak. De meggyõzõdésünk, hogy az egészségügy általános válságát ott kell elõször orvosolni, ahol maga az ellátás történik, a munka során pedig azt is megtudhatjuk, hogyan hozhatunk létre a beteg számára valódi értéket.

4


lean.org.hu


A modell megértése a politika döntéshozóinak, a betegeknek és az egészségügyben dolgozó szakembereknek egyaránt érdeke. Mindannyiunknak részt kell vállalni az egészségügy megújításában. Azoknak, akik egészségügyi szolgáltatást nyújtanak, végig kell gondolniuk, mi az igazán fontos betegeik és munkatársaik számára, ezért valószínûleg teljesen meg kell újítaniuk azt a környezetet is, amelyben dolgoznak. A törvényhozás, jogalkotás szintjén is változások szükségesek: a szabályozásnak az értéket kell jutalmaznia, nem pedig a veszteséget. Emellett természetesen a betegeknek is meg kell érteniük, hogyan mûködik az egészségügy – csak így várhatnak igazi, hatékony, minõségi változást. Csak akkor vezethetünk be hasznos reformokat, ha mindannyian tisztán látjuk, pontosan mi történik a „fekete dobozban”. Erre a kérdésre még külön visszatérünk a zárszóban, ahol felvetünk majd néhány vitaindító gondolatot, amelyek a közeljövõben várható politikai döntések kapcsán az egészségügyet érinthetik. De most vágjunk bele, mégpedig épp ott, ahol 10 évvel ezelõtt mi is kezdtük: az ellátás középpontjában lévõ betegeknél.

5


lean.org.hu

Részlet az Egészségügy forradalma című könyvből Középpontban a beteg

2. FEJEZET Középpontban a beteg

M

yrtle Bellis 2007 márciusában, egy kegyetlenül hideg nap estéjén, rögtön vacsora után hirtelen rosszul lett. Elsápadt, leizzadt, a szíve összevissza kalapált és kihagyott, nem kapott rendesen levegõt. Myrtle elvesztette, majd visszanyerte az eszméletét. A lánya, Cindy telefonon mentõt hívott, és elõkészítette a kabátjaikat. A hóviharban Cindy Krueger a mentõ után néhány perccel ért az Appleton Medical Centerbe. Meg volt róla gyõzõdve, hogy 91 éves édesanyjának tüdõgyulladása van. Minden jel erre mutatott, és Myrtle korábban már tízszer esett át ezen a betegségen. Cindy azt gondolta, az édesanyjának csak antibiotikumra van szüksége, de ezt a mama törékeny egészégi állapota miatt nem merte megkockáztatni. Végül is õ nem orvos. Amikor Cindy a sürgõsségi osztályra ért, édesanyját egy, a folyosón álló hordágyon találta, a saját ürülékében fekve. Myrtle-t CT-vizsgálatra vitték, ahol bélgondjai adódtak. Ezután egész egyszerûen visszavitték a sürgõsségi osztályra, hogy ott várjon tovább. Cindy a sürgõsségi osztály munkatársaitól kért segítséget, hogy édesanyját tisztába tegye, de mindenki „túl elfoglalt” volt. Végül érkezett egy beteghordó, akivel átvitték Myrtle-t egy kórházi szoba fürdõszobájába lemosdatni. Valamivel késõbb Myrtle-t lefektették, de sem diagnózist, sem kezelést nem kapott: azt mondták, arra reggelig várnia kell. Cindy is hazament, hogy néhány órát aludjon. Az elbánás, amelyben Myrtle részesült, azt a valós, ám nem éppen rózsás helyzetet tükrözi, amelyrõl senki nem beszél szívesen az egészségügy-

17


lean.org.hu


ben, de nekünk mégis meg kell tennünk. Ahhoz, hogy igazi változást hozzunk létre, mindenkinek alaposan meg kell vizsgálnia, mi történik a betegekkel, fõként a legnehezebb pillanatokban.

A reggeli vizit

A nem sebészeti/sürgõsségi kórházi osztályokon, ahová Myrtle is került, az orvosok általában korán reggel vizitelnek a betegszobákban. Megnézik a kartonon a laboreredményeket, a betegtõl, ha magánál van, kérdeznek pár dolgot, kiadnak néhány utasítást, majd elmennek. Ezeket az orvosokat ún. „hospitalist”-nak, magyarul osztályos orvosoknak1 hívjuk, és sok krónikus betegrõl és idõs páciensrõl gondoskodnak. Korábban a ThedaCare is hasonló módon mûködtette az osztályait: az osztályos orvosok egyedül vagy a rezidensekkel és a hallgatókkal együtt elvégezték a reggeli vizitet, utasításokat írtak, aztán az osztályos ápolók feladata volt, hogy végrehajtsák a sebtében leírt instrukciókat. Az osztályos orvosok és ápolók nem egy-egy beteghez tartoztak, hanem egy adott egységhez és a hozzá tartozó heti beosztáshoz. Néhány orvos gyakran frissítette az elektronikus kórházi adatbázist, mások azonban nem voltak jók ebben. Cindy Krueger elmondása szerint négy nap alatt négy különbözõ orvos látta az édesanyját a reggeli viziteken. Az egyik orvos azt mondta, nem látja bizonyítottnak a tüdõgyulladást. A többiek azt mondták, lehet, hogy valami más a baj: egy csúnya megfázás vagy egyszerûen csak az idõs kor okozta problémák miatt érzi rosszul magát Myrtle. Cindy minden reggel 6 órakor már ott volt az anyja ágyánál; aztán, egy ijesztõ esetet követõen, egész nap vele maradt. „Édesanyámnak olyan cukorbetegsége van, amelyet diétával rendben lehet tartani. Nincs szüksége gyógyszerre” – mondta Cindy. – „Ennek el1

Angolszász országokban a „hospitalist” olyan szakember, aki a kórházi osztályos betegeket látja el függetlenül attól, milyen osztályon fekszenek. Magyarországon máshogy mûködik a rendszer: az osztályokon az adott szakterület orvosai látják el az osztályos orvosi feladatokat. (A Heim Pál Alapítvány megjegyzése.)

18


lean.org.hu


lenére az elsõ nap egy ápoló egy nagy adag inzulinnal érkezett. Elküldtem. Egy más alkalommal egy másik ápoló egy fecskendõvel érkezett, és azt mondta: »Ezt most benyomjuk a pocakjába«. Azt mondta, véralvadáscsökkentõt ad be, mivel az anyám az ágyhoz van kötve. Pedig ez nem is volt így. Sokat mozgattam õt, fel is kelt.” „Végül az anyám már félt egyedül maradni, mert minden alkalommal, amikor az ápolók valamilyen gyógyszerrel jöttek be, és õ megkérdezte, mi az, egyszerûen csak azt válaszolták: »Ezt rendelte az orvos«. De úgy tûnt, azt nem tudják, mit miért csinálnak.” Négy nap elteltével Cindy hazavitte az édesanyját az appletoni kórházból. Másnap elvitte a háziorvosukhoz, aki felírt neki egy adag antibiotikumot. Kevesebb, mint egy hét után Myrtle már jobban is volt.

A szokásos ügymenet

Az Egyesült Államok kórházaiban a standard eljárási utasítások olyanok, amelyek ehhez hasonló mindennapos esetekhez vezetnek. A beteghordó feladata az, hogy a hordágyon elgurítsa a beteget a CT-vizsgálatra. Az ápoló feladata az, hogy beadja azt a gyógyszert, amelyet az orvos elrendelt. De akkor kinek a feladata az, hogy a beteggel foglalkozzon? Az orvosoktól elvárják, hogy beugorjanak a betegek szobájába, és még ha orvosilag komplikált esetekrõl is van szó (például amelyek többéves krónikus betegségek folyományai lehetnek), maximum 15 percig foglalkozzanak egy-egy esettel, oldják meg a problémákat, és már menjenek is tovább. Igen kevés a konzultációs lehetõség a különbözõ területek szakemberei között. A szakorvosok virtuális silókban dolgoznak, és ítéletük megkérdõjelezhetetlen. A kardiológusok általában keveset tudnak a csontokról, azt inkább az ortopéd sebészekre hagyják. Egy beteg kardiológusa nem szokott konzultálni az urológusával, és egyikük sem fog értekezni a beteg pszichiáterével. A kórházi labor munkatársai hasonlóképpen kevés és nem túl eredményes párbeszédet szoktak folytatni a gyógyszerfelelõssel vagy a belgyógyásszal. Mi a nem túl pozitív következménye ennek a siló rendszerû ellátási módnak? Hiányzik a kommunikáció, és senki nem figyel a betegre mint

19


lean.org.hu


egész emberre. Ennek eredménye: téves vagy ellentmondó utasítások, és évente több millió orvosimûhiba-eset. „Ez eddig mindig így történt, bár senkinek nem tetszett a helyzet” – mondta Jamie Dunham szakápoló, aki a ThedaCare appletoni kórházában az ápolási osztály vezetõje. – „Bejött az orvos, mondott valamit a betegnek, aztán jött az ápoló, megpróbálta elolvasni azt, amit az orvos felírt, és megkérdezte a beteget: »Mit is mondott az orvos?« Csak a feladatra figyeltünk: osztottuk a gyógyszereket, fürdettük a beteget, levettük a vért, de nem igazán törõdtünk magával a beteggel.”

Újból, másként…

Miután rájöttünk, hogy a ThedaCare rendszerén változtatni kell, a vezetõk sok különbözõ fejlesztési programot kipróbáltak az évek során. A programok hoztak némi javulást, aztán mindenki visszatért a régi gyakorlathoz. A kilencvenes években mindenki azt hitte, hogy a betegek adatainak elektronikus rögzítése adja majd meg a választ az orvosok minden kérdésére. Mivel minden adat egy kattintással rendelkezésre állt, mindenki azt hitte, hogy elmúlnak az ellentmondások és a félreértések okozta problémák. 1996-ban a ThedaCare volt az egyik elsõ olyan egészségügyi szolgáltató a világon, amely minden egészségügyi dokumentumot elektronikusan elérhetõvé tett, de ez sem volt csodaszer. Mindazt a hibát, amely a rendszerben megvolt – úgymint a felesleges adatokat vagy a tévedéseket –, most elektronikus módon is létrehoztuk. Kevés orvos vette a fáradságot arra, hogy hosszasan böngésszen az adatlapok között, amelyek látszólag érdektelen információkat hordoztak. Az orvosok és az ápolók is arra panaszkodtak, hogy az adatok kikeresésére fordított idõ elveszi a személyesen a betegekre fordítható idõt. Végül is egyértelmûvé vált: a betegeknek személyre szóló és osztatlan figyelemre van szükségük, nem pedig számítógépes adatokra. A ThedaCare vezetõi elkezdték megvizsgálni annak a lehetõségét, hogy lebontsák a különbözõ szakellátást végzõ személyek közötti, a munkamegosztásbeli és a szokásrendbeli határokat, és egységes, a beteg felé forduló figyelemre

20


lean.org.hu


cseréljék azt. Mivel ehhez az egész rendszer megváltoztatása szükséges volt, nyilvánvalóvá vált, hogy nemcsak elszigetelt kis változtatásokban kell gondolkodni, hanem forradalmasítani kell az egész rendszert.

Kezdjük az elején!

2007 elején kialakítottunk egy belsõ csapatot, amely ápolókból, gyógyszerészekbõl, ügyintézõkbõl, orvosokból és szociális munkásokból állt. Hat hónapon keresztül az volt a feladatuk, hogy újratervezzék a fekvõbeteg-ellátás folyamatát, beleértve az épületek kialakítását, az egyes szereplõk feladatait és szaktudását.2 A csapat tagja volt Jamie Dunham is, aki más szakemberekkel együtt már régóta szorgalmazta a változást az ápolók munkafeltételeit illetõen. Konzultánsként korábbi betegeket és más iparágak vezetõit (például az Ariens hómarógyártó cég munkatársait) is bevontunk a projektbe. A csapat elkötelezett volt aziránt, hogy lebontsa a régi kórházi ellátási modellt, mely a szakma egyik szent tehene, azért, hogy a személyzet közvetlenebb kapcsolatba kerüljön a beteggel. A lean elvek voltak a vezérelvek, ugyanakkor a rendszert a betegközpontúság felé hangolták. Ez éles ellentétben állt a megszokott kórházi rendszerrel, amelyben az orvosok irányították a beteg kezelését, akik kiadták az utasításokat, és mindenki más csak követte azokat, anélkül, hogy õk maguk bármiben kezdeményezhettek volna. A csapat azzal kezdte a munkát, hogy részletesen dokumentálta a felvett betegek tipikus útját a kórházban. Amikor mindezt értékfolyamattérképen ábrázolták, amely a beteget ellátó dolgozók összes tevékenységét rögzítette, hamarosan kiderült, hogy mindaz a nyüzsgés, amellyel a dolgozók körülvették a beteget, nem más, mint fejetlen, pazarló káosz. Az ápolók fel-alá szaladgáltak különbözõ eszközöket keresve ahelyett, hogy a szaktudásuknak és tapasztalatuknak megfelelõen a beteg ágya mellett tették volna a dolgukat. Munkájuk néha egyáltalán nem felelt meg a betegek aktuális igényeinek. Az orvosok nem kaptak teljes és pontos információ2

Ez a munka részben a Robert Wood Johnson Alapítvány segítségével jött létre, amelyet az Egészségügyi Minõségfejlesztõ Intézet mûködtet. 21


lean.org.hu


kat, és nem voltak következetesek az ellátási terv megosztásában sem. A gyógyszerészek olyan messzire kerültek a történésektõl, hogy velük sokszor nem is konzultált senki. Ennek következtében sok volt a gyógyszerelési hiba. Minden szakterület a saját silójának volt a foglya. Annak érdekében, hogy a káoszon megpróbáljanak úrrá lenni, mindenki hõsiesen küzdött. Ha valami hiba történt a betegek ellátásában, a vezetõk megkeresték, ki hibázott, és õt okolták, mintha ez segített volna bármin is. Ez nem volt szokatlan az amerikai orvosi gyakorlatban: a „találd meg a bûnbakot, majd õ felel mindenért” típusú megközelítés sajnos rendkívül elterjedt az országban. A ThedaCare számára is igen elgondolkodtató volt az, amit akkor láttunk, amikor megpróbáltuk kideríteni és dokumentálni, mi is történik valójában a betegekkel egy-egy osztályon ahelyett, aminek történnie kellett volna. A hat hónap során a csapat tehát adatokat gyûjtött, megpróbálta kidolgozni, milyen legyen a feladatok elvégzésének új módja, kipróbált különbözõ szerepcserés felállásokat, és mindeközben rendszeresen azt kérdezte: „Ez a lépés mennyiben szolgálja a beteg érdekét?” A csapat kartonból és feleslegessé vált eszközökbõl felépítette az ideális kórházi szobát és a hatékonyabb kórházi osztályt. Minden lépésnél ez volt a fõ kérdés: „Ha ezt csinálom, és ezt így csinálom, az a beteg igényeit szolgálja?”

Az Együttműködésen Alapuló Betegellátás létrejötte

Az új mûködési egységnek, mely 2007 vége óta üzemel, gyakorlatilag négyzetes az alaprajza. Minden egyes betegszoba a közös térbõl nyílik, ahol a beteg ellátását végzõ csapatok megbeszélik a kezelés módját. Az új alaprajznak köszönhetõen egy beteg sem kerül eldugott sarkokba a folyosók végén, messze az ápolók szobájától. Minden betegszoba szemmel tartható a központi térbõl. Minden szobában van egy nagy gyógyszeres szekrény, melynek feltöltése a szobán kívülrõl történik. A szekrények polcai kicsúsztathatóak, melyekhez a betegszobán kívülrõl hozzá lehet férni, így a betegeket nem zavarja a szokásos napi feladatok elvégzése.

22


lean.org.hu


Minden egyes ilyen gyógyszeres szekrényben van egy zárható gyógyszeres doboz, melyben az adott beteg gyógyszerei vannak. (Bizonyos narkotikumok egy másik, biztonságos helyiségben vannak, ezekhez szigorú ellenõrzést követõen lehet csak hozzáférni.) A gyógyszerelést végzõ szakemberek, akik a gyógyszeres dobozokat feltöltik, munkájuk során vonalkód-leolvasóval azonosítják a betegeket és a gyógyszereket. Gyógyszeres kocsijukon pótkészleteket is szállítanak, melyekkel feltöltik a polcokat, így ezekért nem kell felesleges utakat megtenniük. A gyógyszeres kocsik valóságos kis mobilgyógyszertárak. Mivel minden szükséges szer a beteg ágyának közelében található, az ápolóknak nem kell a mûszakot a szerek összeszedésével és begyûjtésével tölteniük. Az alaprajzi változtatásoknál sokkal fontosabb az, hogy az Együttmûködésen Alapuló Betegellátás alapvetõen megváltoztatta az orvosok, ápolók és gyógyszerészek3 munkáját: ugyanis így mindannyian teljes értékû partnerekként dolgoznak a betegellátásban. Világosan meghatározásra kerültek a feladatkörök és az elvárások. Az Együttmûködésen Alapuló Betegellátási Osztályon (az ún. EBO-n) az ápoló, az orvos és a gyógyszerész közösen határozza meg az ellátás módját a beteggel és annak családjával együtt, a kórházbeli betegfelvételt követõ 90 percen belül. Mindenki részt vesz a terv kialakításában. A csapat a reggeli viziteket is közösen végzi, amelynek során ellenõrzik az ellátás terv szerinti haladását, illetve módosítják azt, ahol szükséges. Soha nem fordul elõ, hogy az ápolók olvashatatlan utasításokat kapnak. Sõt, mivel az ápoló is részese az ellátási terv megalkotásának, mindig tudja, mi miért és hogyan történik. „Amikor végeztem az ápolóképzõben, nagyon jó ápoló akartam lenni: olyan, aki ismeri a betegeit, elmagyaráz nekik mindent, és mindenben gondoskodik róluk. Aztán egyszer csak azt vesszük észre, hogy ki sem látszunk a munkából, és már nem tudjuk követni a helyzetet” – mondta Jamie Guth, az EBO egyik ápolója. – „Amikor az elsõ napomat töltöttem ebben az egy3 Az Egyesült Államokban a klinikai gyógyszerész a Magyarországon szokásosnál sokkal aktívabb módon vesz részt a betegek gyógyszerelésében. Magyarországon a betegek gyógyszerelését (azaz a gyógyszerek kiadagolását az egyes betegeknek) az ápolók végzik. (A Heim Pál Alapítvány megjegyzése.)

23


lean.org.hu


ségben, és figyeltem az engem betanító ápolót, hirtelen rádöbbentem, hogy itt valóban olyan ápoló lehetek, mint amilyen mindig is akartam lenni.” A gyógyszerészek, akik korábban valahol az alagsorban rejtõzködtek, és ott számolták a pirulákat, a betegellátás elsõ vonalába léptek elõ. Nemcsak a beteget érintõ elsõ konzultáción vannak jelen, hanem a reggeli vizitre is elmennek, amikor csak tehetik. A gyógyszerész jelenléte a betegágynál a kórházi ellátás egyik legfontosabb problémáját veti fel: a gyógyszeres terápia szinkronizálását. Ez egész pontosan azt jelenti, hogy a szakember felméri, milyen gyógyszereket szed már a beteg, és milyeneket kellene szednie – ezek sokszor több külön szakember által, egyeztetés nélkül elrendelt szerek –, és összeveti azokkal a szerekkel, amelyekre a betegnek jelen állapotában szüksége van. Az Egészségügyi Ellátás Fejlesztéséért Intézet (Institute for Healthcare Improvement) adatai szerint az orvosi személyzet által elõidézett egyik leggyakoribb probléma az, hogy nem veszik figyelembe, melyek voltak a beteg szokásos, otthon szedett gyógyszerei, és gondatlanságból elhagyják azokat. Széles körben elterjedt az a nézet, hogy a gyógyszeres terápia szinkronizálásából eredõ mulasztás vezet a legtöbb orvosi mûhibához. Ennek ellenére a gyógyszerész rendszerint kimarad a konzultációból, mert valahol az épület egyik eldugott zugában adagolja a pirulákat, noha nem is tudja, hogyan fogják ezeket használni. Az Együttmûködésen Alapuló Betegellátás egészségügyi intézményeiben a gyógyszerész úgy lép a beteghez, hogy tol egy kis kocsit, amelyen egy számítógép van, melyhez két lapos monitor csatlakozik: a szerkezet egészen olyan, mint egy kétfejû szörny. A számítógép vezeték nélkül csatlakozik a kórház hálózati rendszeréhez. Az egyik monitor mutatja a beteg jelenlegi gyógyszereit, a másikon vannak a legutóbbi laboreredmények és az újonnan felírt gyógyszerek. Mivel személyesen is látja a beteget, meg tudja állapítani, milyen hatású a jelenlegi gyógyszeradagolás, valamint konzultálhat az orvossal az újonnan felírt gyógyszerekrõl. Ez a módszer az elmúlt két és fél évben nullára csökkentette a gyógyszeres terápia szinkronizálásából eredõ mulasztásokat.4 4 Az Együttmûködésen Alapuló Betegellátás elõtt a ThedaCare kórházaiban kartononként átlagosan 1,25 db mulasztás történt a gyógyszeres terápia szinkronizálásából eredõen.

24


lean.org.hu


„Most a beteget is látjuk, nem csak a laboreredményeket vagy az orvos receptjeit. Látjuk az embert és azt is, hogyan reagál a gyógyszeres terápiára” – mondta Charlotte Gutowski, az Appleton Medical Center vezetõ gyógyszerésze. Gutowski, az Együttmûködésen Alapuló Betegellátás egyik csapattagja, arra figyelt fel, hogy a betegek sokszor arról panaszkodtak, hogy az irodai dolgozók, az ápolók és az orvosok újra meg újra megkérdezték tõlük, milyen gyógyszereket szednek – õk ugyanis láthatóan nem kommunikáltak egymással. Most a gyógyszerész feladata ennek az információnak a beszerzése. Gutowski azt mondja, így jóval több minõségi idõt tud a betegekkel tölteni, egyesekkel nagyon sokat is, és így mindenkivel kapcsolatban megkapja a szükséges információkat: ki mibõl, mennyit és milyen gyakorisággal szed. Úgy szokta mondani, hogy ilyenkor a „mindentudó” kalapja van rajta. Ez azt is jelenti, hogy a gyógyszerészek innentõl fogva nem csupán a rendeléseket teljesítik. Folyamatosan ellenõrzik a beteg vesefunkcióit is, ebbõl tudják kiértékelni a gyógyszerek által okozott reakciókat, emellett a családtagokkal is konzultálnak. Az ellátásban tehát teljes jogú partnerekké váltak. Az EBO-n a legtöbb orvos immár azt a megjegyzést írja a receptjeire, hogy a gyógyszerész által meghatározott adagban kéri a gyógyszer adagolását. Lehet, hogy a gyógyszerész által tologatott kétfejû szörnyes kiskocsi nem a legelegánsabb megoldás. De pontosan tükrözi a lean egészségügyi ellátás alapelvét: „most javíts, amin csak lehet, a tökéletesítés ráér késõbb”. A betegek szempontjából sokkal jobb, ha a gyógyszerelésük helyesen beállított. Az elegancia másodlagos fontosságú tényezõ.

Előrelátás

A betegrõl szóló elsõ konzultáción születik meg az ellátási terv, és ez nem csak abból áll, hogy az orvos elrendel vagy elõír valamit: a terv egyúttal elõrejelzésként is szolgál. A régi modellben az történt, hogy az orvos felírt egy gyógyszert és egy laborvizsgálatot, aztán ment is tovább. Most az ellátási terv nemcsak a gyógyszerrõl szól, hanem arról is, várhatóan mennyi

25


lean.org.hu


ideig fogja a beteg szedni az adott szert, milyen laborvizsgálatokkal fogják ellenõrizni, hogyan hat a gyógyszer, és a laboreredmények alapján milyen változtatások szükségesek a gyógyszerelésben. A tervben az is szerepelhet, mikor és milyen fizikai aktivitást végezzen a beteg, illetve hogy a kórházban töltött idõszak alatt az étkezési szokásait is meg kell-e változtatni. Az ellátási terv kötelezõ eleme az a dátum, amikor a beteg elbocsátása várható – ez különben a betegek szobai kartonján is látható. Mindez azért, hogy az adott idõpontig minden vizsgálat és adminisztratív teendõ elkészüljön. Tehát az ellátási terv a rendelkezésre álló adatok alapján azt is elõrejelzi, várhatóan meddig tartózkodik a beteg a kórházban. A beteg kórházbeli útja során természetesen sok elágazás, sõt néha még kerülõút is elõfordulhat. De ez a fajta elõrelátás azt is jelenti, hogy a munkatársak elõre tudnak tervezni, így kiküszöbölhetõvé válik az az idõveszteség, amelyet a betegek az elbocsátásuk elõtt várakozással töltenek. Az egységes ellátási tervnek az az elõnye is megvan, hogy nem csak az orvos tudja, hogy a beteggel minek kell történnie. Az EBO-n az ápoló az adott eset menedzserévé lép elõ, amint a terv leírásra kerül, és minden ápoló 2-3 esetért felel. Minden alkalommal, amikor a beteg az ellátási tervben megadott egyik fázisból a másikba kerül, az ápoló felel azért, hogy a továbblépéshez szükséges minden feltétel teljesüljön. Például az ápolónak kell meggyõzõdnie arról, hogy a beteg csökkentett adagban kapja azt a vérnyomásgyógyszert, amely szédülést okoz, mielõtt kivinné a beteget a folyosóra sétálni. Az ápolók a Milliman-irányelveket is alkalmazzák, amelyek sokféle orvosolandó állapotra és krónikus betegségre vonatkozóan tartalmazzák azokat a konvenciókat, melyek elõrevetítik a beteg elõmenetelét a kezelés során.5 A Milliman-irányelvek használata és az egyénre szabott kezelési terv segítségével az ápolók figyelemmel tudják kísérni a beteg igényeit, még mielõtt azok esedékessé válnak, és értesíteni tudják a csapat többi tagját, 5 A Milliman-irányelvek pontos iránymutatást adnak arra nézve, hogy bizonyos betegségek, állapotok esetében milyen a szokványos és elfogadott terápia. Például tüdõgyulladás vagy szívelégtelenség esetén mikor, milyen gyógyszert kell adni, és mennyi a várható kórházi ápolási idõ.

26


lean.org.hu


ha valamire (például egy új vizsgálatra) szükség van. Az ápoló frissíti a teendõk ellenõrzõlistáját, és biztosítja azt, hogy a fõbb klinikai paraméterek rendben legyenek, mielõtt a beteg az ellátás újabb fázisába lép. Olyan listák alapján dolgoznak, mint amilyeneket a repülõgépek pilótái használnak, akiknek szintén több dolgot kell ellenõrizniük, hogy minden készen áll-e a felszálláshoz vagy a leszálláshoz. A gyógyszerészekhez hasonlóan az EBO-n az ápolók is teljes jogú partnerek a betegellátásban. Mivel minden konzultáción részt vesznek, az ápolók is tudnak arról, melyek az ellátás egymást követõ fázisai, így nagyobb biztonsággal tudnak felvilágosítást vagy tanácsot adni a betegek és a családtagok számára. Az ápolók kezében futnak össze azok az információk is, melyek a betegek pszichológiai és szociális igényeire vonatkoznak. Emellett a betegek hátterével is tisztában vannak. Ha például a beteg éppen a házastársát gyászolja, vagy az elõírt gyógyszeradagnak csak a felét képes kifizetni, az ápoló errõl tájékoztatni tudja a csapat összes tagját. Ezek a szerepek újak voltak az ápolók és az orvosok számára is, és az elfogadásuk néha nem volt súrlódásmentes. Az orvosokat arra képezik, hogy autokraták, a döntéseik pedig megingathatatlanok legyenek. Sok ápoló pedig azért választotta ezt a pályát, mert segíteni akart, nem pedig vezetni. Heteken keresztül egy szervezetfejlesztõ csapat dolgozott a munkatársakkal a betegellátási mintaosztályon, ahol eljátszották a különbözõ szerepeket, és megvizsgálták, milyen hatása van annak, amikor az ápolók irányítják az orvosokat, valamint megszervezték, milyen legyen a betegellátás csapatszintû megközelítése. Csak ezután érkezhettek igazi betegek az EBO-ra. „Ennek ellenére nem mindenki érezte jól magát az új modellben” – tette hozzá dr. Mark Hermans, a Theda Clark és az Appleton Medical Center „hospitalist”, azaz osztályos orvosainak vezetõje.6 Dr. Hermans mint az Együttmûködésen Alapuló Betegellátás egyik létrehozója tudta, hogy azt kéri az orvosoktól, rengeteg változást fogadjanak el. „Az orvosok ahhoz vannak szokva, hogy önállóan dolgozzanak, és ne legyenek mások a közelükben akkor sem, amikor gondolkoznak. A csa6

A hospitalist olyan általános orvos, leggyakrabban belgyógyász, aki a kórházakban az általános és nem a sebészeti osztályon dolgozik. (Vö. 7. lábjegyzet.)

27


lean.org.hu


patmegbeszélés pedig egy kicsit olyan, mintha a színpadon lennél” – mondta dr. Hermans. – „Ezenkívül, ahogy a csapatod és a kollégáid orvosi tudását is fejleszted, nem szabad azon meglepõdni, ha a csapatod tagjai megkérdõjelezik a munkádat, ahogy egyre többet tudnak a szakmáról.” Volt néhány orvos, aki nem akarta elfogadni a változtatásokat, és ott is hagyta a ThedaCare-t, más lehetõség után nézve. De a legtöbb orvos maradt, és néhány hónappal azután, hogy a mintaosztály már élesben mûködött, egy átfogó felmérés során azt nyilatkozták, hogy az EBO-ban az ápolók jobban informáltak, többet tudnak, jobbak az önálló gondolkodásban, és mindent összevetve nagyobb segítséget tudnak nyújtani az orvosoknak. A betegeknek az új modell szerint történõ felvétele és a reggeli vizitek idõigényesebbek, de a fejlesztõcsapatoknak sikerült néhány percet itt-ott lefaragniuk. Azok a vizitek, melyek az EBO mûködésének kezdetén 3040 percet vettek igénybe, most átlagosan 23-25 percig tartanak. Ez persze még mindig több idõ, mintha a doktor csak bekukucskálna a betegszobába, ránézne a betegre, és valamit feljegyezne. Ugyanakkor tény, hogy az EBO-n kevesebbszer fordul elõ, hogy a nap folyamán az ápolóknak vagy a gyógyszerészeknek rá kellene kérdezniük, mi is volt az eredeti rendelés. Az orvosok számára ez azt is jelenti, hogy kevesebb a félreértés, a gond és a munka megszakítása. Így kevesebb az olyan hiba is, amely mindenki számára újabb munkát generálna. A lean szemléletû emberek minden gazdasági területen azt látják, hogy a folyamat elején jóval több idõt kell befektetni, de ez bõségesen megtérül a folyamat során az idõnyereség és a ritkábban elõforduló hibák miatt. Ezt úgy is szoktuk nevezni, hogy a minõséget már a kezdetekkor megteremtjük.

A változás módja

A hierarchikus módon való mûködés és a bûnbakkeresõ rendszerben való heroikus küzdelem helyett az Együttmûködésen Alapuló Betegellátás csapatai naponta értekeznek, hogy megvitassák a betegekkel vagy a munkafolyamatokkal kapcsolatos kérdéseket. Amikor valami probléma merül fel, például gyógyszerelési hiba történik, vagy egy beteg elesik, akkor a csapat

28


lean.org.hu


tagjai a PDSA-ciklus alapján (vö. „Plan, Do, Study, Act” – Tervezés, megvalósítás, elemzés, beavatkozás) feltárják, mi történt, elkészítik a korrekciós tervet, majd megvalósítják a tervet, és közben megvizsgálják a tapasztalatokat. Ennek eredményeképpen a csapatok kidolgozzák az új standard munka részleteit,7 és ha a változtatás nem hozta meg a kívánt eredményt, a PDSA-ciklus újraindul. A PDSA-k elkészítése nem hosszadalmas vagy elméleti jellegû folyamat: gyakran egy délután alatt elkészülnek. (Az 5. fejezetben bõvebben olvashat a PDSA-ról.) Ha nálunk hiba fordul elõ, a dolgozó faggatása helyett a folyamatokat elemezzük. A munkatársak megírják, és ha kell, átírják a standard munkát, ahogy a jobb módszereket és munkasorrendet keresik. Ahogy ezt már más lean szervezetek is megállapították a ThedaCare elõtt, a probléma rendszerint nem az emberekben van. Ha hiba fordul elõ, az legtöbbször a tervezésbõl és a munkasorrendbõl adódik.

A csapatmunka eredményei

Az EBO munkája 2007 vége felé egy kísérleti egységben kezdõdött. Mûködésének elsõ két évében 2400 beteget láttunk el. A hasonló kórházi egységekkel összehasonlítva a betegek elégedettsége rendkívüli módon megnõtt, a minõségi mutatók szárnyaltak, és a mûhibaesetek száma csökkent. (Lásd a Függelékben az 1. ábrát az Együttmûködésen Alapuló Betegellátás eredményeirõl.) Például a tüdõgyulladások ellátásának esetében a 38%-os minõségi mutatók rendre 95%-ra javultak. Ez azt jelenti, hogy a tüdõgyulladásos betegek minden lehetséges ellátási igényének – melyeket egy szövetségi minõségbiztosítási szakértõbizottság határoz meg – 95%-a kielégítésre kerül most, szemben a korábbi, nem egészen 40%-os mutatóval. 7

A standard munka azoknak a mûveleteknek és eszközöknek a leírását tartalmazza lépésenként, amelyek egy feladat befejezéséhez szükségesek. A folyamatos fejlesztés alapja is egyben, ugyanis egy feladat nem változtatható meg és nem fejleszthetõ, ha nem tudjuk, eleinte hogyan végezték.

29


lean.org.hu


A betegek korábbi 68%-ával szemben most már 90%-uk nyilatkozik úgy, hogy „nagyon elégedett” a teljes kórházban töltött ellátási idõszakkal. Átlagosan 3 napot töltenek a kórházban a korábbi nagyjából 4 nap helyett. Mindent összevetve, a betegek jobb ellátásban részesülnek, kevesebb idõ alatt. Az együttmûködésen alapuló betegellátás tervezõcsapata keményen dolgozott azon, hogy a munkasorrendben az idõ-, erõforrás- és energiaveszteségeket csökkentse. Minden fejlesztési projekt újabb és újabb veszteségeket küszöböl ki. Ennek hatására az EBO-n az ellátás költsége jelenleg 30%-kal alacsonyabb, mint egy hagyományos kórházi osztályon. Amikor a ThedaCare vezetõségének tagjai meglátták ezeket az adatokat, minden betegágyat az Együttmûködésen Alapuló Betegellátás rendszerébe akartak átrakni. Ez a döntés a számítások szerint az épületek jelenlegi nettó értékét is megnöveli, méghozzá 63%-kal, azaz több mint 25 millió dollárral.8 Vagyis ha két azonos méretû kórházépület állna egymás mellett, az Együttmûködésen Alapuló Betegellátási egység 63%-kal nyereségesebb lenne, mint a hagyományos. Az Appleton Medical Center új, nyolcemeletes épületét, mely 2010. nyár közepén nyitott meg, már a kezdetektõl az Együttmûködésen Alapuló Betegellátás helyszíneként tervezték. A Theda Clark Medical Centerben egy második EBO is megkezdte mûködését. Terveink szerint 2011 végéig a ThedaCare minden egyes betegágyát átrakjuk az Együttmûködésen Alapuló Betegellátás rendszerébe.

Így Myrtle is jobb ellátást kaphat

Amikor Myrtle Bellist felvették a kórházi osztályra, sokkal jobb ellátást kaphatott volna, ha az ellátására kijelölt orvos, ápoló és gyógyszerész 90 percen belül tudott volna egymással konzultálni. Sokkal hatásosabb lett 8

A nettó jelenérték azt mutatja, milyen a befektetés megtérülése az idõben. Beleszámít a pénz megszerzésének költsége a pénzösszegre vetített kamat mértéke alapján, valamint a pénzforgalom és a befektetés üzemeltetési árrésének tényezõi. Ha a nettó jelenérték pozitív, akkor a befektetés pénzügyileg jobban teljesít, mintha a pénzt fix kamatozású befektetési eszközben tartottuk volna.

30


lean.org.hu


volna, ha a kezelésben részt vevõ összes személy egyszerre hallotta volna Myrtle lányától, hogy Myrtle-nek már tízszer volt tüdõgyulladása, és a jelenlegi tünetei is pont erre utalnak. Ha a szakemberek együtt dolgozták volna ki az ellátási tervet, Cindy nyugodtan pihenhetett volna, és nem kellett volna azon aggódnia, milyen gyógyszereket adnak be az édesanyjának. Ha a beteghordótól kezdve a sebészorvosig mindenki tudta volna, hogy az a legfõbb dolga, hogy ellássa Myrtle-t és a hozzá hasonló betegeket – nem pedig az, hogy ide-oda tologassa õket, vizsgálatokat rendeljen el vagy a kartonjukat nézegesse –, az sem fordult volna elõ, hogy a betegnek a saját piszkában kelljen várakoznia a folyosón. Ez az Együttmûködésen Alapuló Betegellátás igazi elõnye: az ellátást végzõ személyek kommunikációja egymással a beteg érdekeit, jóllétét szolgálja. Az is nagy eredmény, ha csökkenteni tudjuk a költségeket, de még nagyobb eredmény az, ha a beteg érdekét tartjuk szem elõtt.

Mi az érték?

Természetesen a kitûnõ színvonalú, veszteségektõl mentes egészségügyi ellátás nem csak csapatmunkából és jó kommunikációból áll. Azt is jelenti, hogy csak értékes dolgokat teszünk gyorsan, a diagnózis és a kezelés folyamán tehát megszabadulunk a felesleges, veszteséges tevékenységektõl a betegek környezetében. Az orvoslás mára bonyolult labirintussá vált, ahol a papírmunka, a folyamatok, a terápiák és a szakterületek között a vezetõk és a dolgozók könnyen szem elõl tévesztik, mi is valójában az érték. Meg kell szabadulnunk az orvoslásra rakódott sok felesleges rétegtõl – a beidegzõdésektõl, a jelenlegi programoktól és szerepektõl –, hogy jó mélyen elrejtve megtaláljuk azt, ami a beteg számára az igazi értéket jelenti. Amikor a csapatok az igazi értékeket kezdik keresni, legtöbbször fel kell tenniük maguknak a legalapvetõbb kérdést: Végül is mi az igazi érték egyáltalán?

31


lean.org.hu


6. ábra: PDSA A3 problémamegoldó lap Cím: Szerző: PDSA: Coach:

Friss szem: Csapattagok:

TERV

Háttér/Jelenlegi állapotok

Probléma kifejtése

Célok/célkitűzések

Felelősök aláírása:

172


lean.org.hu

Részlet az Egészségügy forradalma című könyvből Függelék

Témakör szakértő(i):

Kezdés dátuma: Felülvizsgálat dátuma: Verziószám:

TERVEZÉS

Elemzés/gyökérokok

MEGVALÓSÍTÁS

Ellenintézkedések a gyökérokokra

ELEMZÉS

Elemzés (a terv és a valós eredmények összevetése)

BEAVATKOZÁS

Eltérések korrigálása

173


lean.org.hu

Óva inteném a kedves Olvasót attól, hogy az egészségügy strukturális

Recommend Documents