FORM ULIR SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL I NO III. PEJ ABAT PEN ILAI
Nama
rn
~IP
196306231989101 002
PangkaUGOI.Ruang abatan Un' Kena
Pembina Tk I/lVb Kabid Komunikasi Lingk dan PPSM BLH Prov Jawa Timur
81
I
II
NO
1 2 3 4 5
If. UDAHARIPANTJORO. MM
III. KEG IATAN TUGAS JABATAN
1
Mengkoordinasi pelaksanaan pertemuanlkoordinasi dengan Instansi lH KablKota dalam hal Adiwiyata, 8erseri. Ecopesantren dan Saka Kalpataru.
2
11". PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI ~ama
I
Drs. FAUZI BACHTIAR ACHMAD, MT
~IP
196210211990031 005 Pembina I IVa
PangkaUGol.Ruang abatan IUnil Kena
Kasubid Peningkatan Perao Serta Masyarakat BlH Prov Jawa Timur TARG ET
1
AK
I -
KUANT/OUTPUT
II
KUAUMUTU
WAKTU
II
4
Laporan
100
12
Bulan
Mengkoordinasi pelaksanaan pertemuanlpembinaan dan penyuluhan yang erka~ Adiwiyata dan 8erseri.
2
laporan
100
12
Bulan
3
Mengkoordinasikan pembinaan ke daerah lerkait Program Adiwiyata dan Program Berseri.
6
laporan
100
12
Bulan
4
Mengkoordinasi pelaksanaan seleksi Administrasi sekolah Adiwiyata Provinsi. rekap sekolah yang 10105 Seleksi Administrasi menuju Adiwiyata Provinsi)
1
dala
100
12
Bulan
5
Meogkoordinasi pelaksanaan seleksi lapangan sekolah Adiwiyata Provinsi. (Penetapan Sekolah Adiwiyata Provinsi)
1
dala
100
6
Melakukan koordinasi dan fasilitasi menuju Sekolah Adiwiyata Nasional. (DaftarlSurat Usulan sekolah Adiwiyata Nasional dan Hasil Penetapan Sekolah ~diwiyata Nasional)
1
Laporan
100
7
Melakukan koordinasi dan fasilitasi menuju Sekolah Adiwiyata Mandiri. (Usulan ekolah Adiwiyata Mandiri dan Hasil Penetapan Sekolah Adiwiyata Mandiri)
1
Laporan
100
8
Mengkoordinasi pelaksanaan kegiatan kemah hijau sebagai bentuk pendidikan liogkungan hidup di lapaogan.
1
Laporan
100
12
Bulan
9
Mengkoordinasikan pembuatan panduan dan profil Adiwiyata dan Berseri
4
Buku
100
12
Bulan
10
Meogkoordinasi pelaksanaan kegiatan peogenalan Saka Kalpataru sebagai bentuk pendidikan lingkungan hidup.
1
Laporan
100
12
Bulan
11
Mengevaluasi hasil pelaksanaan kegiatan Subid PPSM dalam peogelolaan lingkungan hidup.
1
Laporan
100
12
Jumlah Angka Kredit
II
II
-
~II
-
GI I
2
.LL
-
,MM
11989101002
Drs. FAUZ;LCH
I I
I
n I
I
~'-r~ S' il
I
-
~II
pegawal t
~\ 1
II
Pejabat Penilai,
Ir.
-
BI AYA
II
ang
DI~oIal
AR ACHMAD MT
19611021 199003 1 005
FORMULIR SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL NO 1 2 3 4 5
II. PEJABAT PENILAI Nama NIP PangkatlGol.Ruang Jabatan UnnKeria
81 1 2 3
4 5 6 7 8 9 10 11
Drs. FAUZI BACHTIAR A, MT 196210211990031 005 Pembina IIV a Kasubid Peningkatan Peran Serla Masyarakat Badan Lingkungan Hidup
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
Menyusun bahan pelaksanaan rap at koordinasi, sosialisasi dan pembinaan Program ~diwiyata, Berseri, Ecopesantren dan Saka Kalpataru Menyusun bahan materi pelaksanaan rapal koordinasi, sosialisasi dan pembinaan program Adiwiyala, Berseri, Ecopesantren dan Saka Kalpataru Menyusun bahan laporan hasil pelaksanaan kegiatan rap at koordinasi, sosialisasi dan pembinaan Program Adiwiyata, Berseri, Ecopesantren serta Saka Kalpataru, berupa laporan Menyusun konsep penyusunan SK Gubemur tentang Tim Pembina dan Penilal Sekolah ~diwiyata Provinsi Jawa Timur, Tim Seleksi DesalKelurahan Berseri serla SK Mabi dan PINSAKA Menyusun bahan pelaksanaan seleksl administrasi sekolah Adiwiyala Provinsi dan DesalKelurahan Berseri Melaksanakan seleksl administrasi terhadap usulan sekolah adiwiyata dan DesalKelurahan Berseri dari KablKota pengecekan kelengkapan usulan, klarifikasi, penilaian adlmlnistrasi dan rekap nilai usulan yang dinyalakan lolos seleksi administrasi Menyusun bahan pelaksanaan seleksi lapangan sekolah Adiwiyata Provinsi dan DesalKelurahan Berseri Melaksanakan seleksi lapangan terhadap usulan sekolah adiwiyata dan DesalKelurahal1 Berseri dari KablKota Menyusun bahan usulan Sekolah Adiwiyata menuju Nasional dan Adiwiyata Mandiri berupa rekap nllai sekolah adiwiyata yang akan diusulkan, kelengkapan usulan dan surat Menyusun bahan unluk membuat Buku Pedoman dan Profil Adiwiyala dan Berseri Menyusun bahan unluk pelaksanaan Kemah Hijau sebagai bentuk pendidlkan lingkungan hidup Jumlah Angka Kredi~
II
NO
In. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
OJ
Nama NIP PangkatlGol.Ruang ~abalan
Unit Keria
01
EKA AGUSTINA MUKTINI, ST, M.SI 19750831 2005022001 Penata Tk. 1 1111 d Penyusun Bahan Peningkatan Peran Serla Masy Badan Lingkungan Hidup TARGET
KUANT/OUTPUT
II
KUAUMUTU
II
Drs. FA
t
bahan
100
12
bin
-
I
-
10
materi
100
12
bin
-
I
-
30
laparan
100
12
bin
-
-
3
SK
100
12
bin
-
-
2
bahan
100
12
bin
-
60
kali
100
12
bIn
-
-
2
bahan
100
12
bin
-
-
60
kali
100
12
bin
-
-
2
bahan
100
12
bin
-
-
4
bahan
100
12
bin
-
-
2
bahan
100
12
bin
-
-
Januari 2014
pegawa:~lang Dinilai
e lai,
-
I BACHTIAR A. MT
I
20
0
/J
196r 021 199003 1 005
Catatan:
BIAYA
-
Surabaya,
Pej
!
WAKTU
EKA AGUSTI
UKTINI. ST. M.Si
19750831 2005022001
I I I I I I
I
FORMULIR SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
I NO III. PEJABAT PENILAI !diisi nama atasa n lanssung}
[ EJ
Drs. FAUZI 8ACHTIAR ACHMAD, MM 196210211990031005
Nama
NIP PangkatlGol.Ruang
Pembina I lva Kasubid Peningkatan Peran Serta Masyarakal Badan Unakunaan Hidup Provinsi Jawa Timur
abalan Unit Keri3
2
Mengolah data mated pelaksanaan rapat koordinasi, sosialisasi dan pembinaan program Adiwiyata, Berseri, Ekopesantren dan Saka Kalpataru
3
Mengolah dan menyajikan data laporan hasil pelaksanaan kegiatan koord inasi, osialisasi dan pembinaan program Adiwiyata, Berseri, Ekopesantren dan Saka Kalpataru berupa buku laporan
6
7 8 9
Menganalisa Data konsep penyusunan SK Gubernur tentang Tim Pembina dan Tim Penilai Sekolah Adiwiyata Provinsi Jawa Timur, Tim Seleksi Desa/Kelurahan Berseri erta SK Majelis Pembimbing (Mabi) dan SK Pimpinan (Pin) Saka Kalpataru Mengolah Data Bahan pelaksanaan seleksi administrasi Sekolah Adiwiyata Provinsi dan DesaIKelurahan Berseri Mengolah data hasil penilaian seleksi administrasi terhadap usulan sekolah Adiwiyata an desa/l<.elurahan Berseri dari KablKota pengecekan kelengkapan usulan, klarifikasi, penilaian adminislrasi dan rekap nilai usulan yang dinyatakan 10105 seleksi administrasi Menganalisa data bahan pelaksanaan seleksi lapangan sekolah Adiwiyata Provinsi dan Desa kelurahan Berseri Mengolah data hasil penilaian Seleksi Lapangan terhadap usulan Sekolah Adiwiyata an Desa/Kelurahan Berseri dari Kab/Kola Mengofah dan Menyajikan Data usuran Sekolah Adiwiyata menuju Nasional dan diwiyala Mandiri berupa rekap nilai sekolah Adiwiyata yang akan diusulkan
10 Mengolah dan menganalisi data buku pedoman dan buku prom Adiwiyata, Berseri 11
I". PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI Drs. AGUS EKA SAPTA SURYAT 196008171988031008
~~pma angkatlGol.Ruang abatan nit Keria
Penala Tk. 1/ IIId Pengolah Data Peningakalan Peran Serta Masyarakat Badan linakunQan HiduD Provinsi Jawa Timur
AK
I
1
5
NO 1 2 3 4 5
TARGET III. KEGIATAN TUGAS J ABATAN Menganalisa dan menyiapkan data bahan pelaksanaan rapat koordinasi. sosialisasi dan pembinaan program Adiwiyala, Berseri, Ekopesanlren dan Saka Kapataru
4
II
Mengolah data bahan untuk pelaksasanaan Kemah Hijau sebagai bentuk pendidikan ingkungan hidup
/~
12 Merekapitulasi Data Berseri
-
D CJI
KUANT/OUTPUT
I
WAKTU
KUAUM UTU
II
10
data bahan
100
12
Bulan
10
data materi
100
12
Bulan
10
data laporan
2
data draft SK
2
data bahan
60
data nilai
2
I
Gg Ggi
I
100
I
12
Bulan 1
100
12
Bulan
data bahan
100
12
Bulan
60
data nilai
100
12
Bulan
30
data nilai
100
12
Bulan
II
2
data drat! buku
100
12
Bulan
CJI
2
data bahan
100
12
Bulan
I
1
data rekap
100
12
Bulan
D CJI CJI
DI I
II
I
BIAYA
I
Jakarta, Janua ri 20 14
"?!ft:.,
Drs. FAUZI
AC
AR ACHMAD MM
a iPembina I Iva 19 1021 1990031005 Catalan : * AK Bagi PNS ya ng memangku 'a
tan fun 9 siona! tertentu
C1~~ SiPi' l/l}(/iifA '-6~.
M3US
EKA~'rA
RYA
Penata Tk , 1/ IIId
19600817 198803 1 008
-
--'I
I NO III. PEJABAT PENILAI (dUsl nama atasan langsung)
rn
~ama
Drs. FAUZI BACHTIAR ACHMAD, MM
NIP Pangkat/Gol.Ruang ~abatan Unit Keria
Pembina I Iva Kasubid Peningkatan Peran Serta Masyarakat Badan Lingkungan Hidup Provinsi Jawa Timur
81
19621021199003 1 005
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
Menganalisa dan menyiapkan data bahan pelaksanaan rapat koordinasi, sosialisasi dan pembinaan program Adiwiyata, Berseri, Ekopesantren dan Saka Kapataru lMengolah data materi pelaksanaan rapat koordinasi, sosialisasi dan pemblnaan 2 program Adiwiyata, Berseri, Ekopesantren dan Saka Kalpataru
1
lMengolah dan menyajikan data laporan hasH pelaksanaan kegiatan koordinasi,
3 jsosialisasi dan pembinaan program Adiwiyata, Berseri, Ekopesantren dan Saka Kalpataru berupa buku laporan Menganalisa Data konsep penyusunan SK Gubemur tentang Tim Pembina dan Tim 4 Penilai Sekolah Adiwiyata Provinsi Jawa Timur, Tim Seleksi Desa/Kelurahan Berseri Iserta SK Majelis Pembimbing (Mabi) dan SK Pimpinan (Pin) Saka Kalpataru Mengolah Data Bahan pelaksanaan seleksi administrasi Sekolah Adiwiyata Provinsi dan 5 DesalKelurahan Berseri Mengolah data hasH pennaian seleksi administrasi terhadap usulan sekolah Adiwiyata
6 ~an desalkelurahan Berseri dari Kab/Kota pengecekan kelengkapan usulan, Idarifikasi, !Penilalan administrasi dan rekap nilai usulan yang dinyatakan lolos se!eksi administrasi Menganalisa data bahan pelaksanaan seleksi lapangan sekolah Adiwiyata Provinsi dan 7 Desa kelurahan Berseri Mengolah data hasil penilaian Seleksi Lapangan terhadap usulan Sekolah Adiwiyata 8 ~an DesaIKelurahan Berseri dari Kab/Kota Mengolah dan Menyajikan Data Usulan Sekolah Adiwiyata menuju Nasional dan 9 IAdiwiyata Mandiri berupa rekap nilal sekolah Adiwiyata yang akan diusulkan
10 Mengolah dan menganalisi data buku pedoman dan buku Profil Adiwiyata, Berseri lMengolah data bahan untuk pelaksasanaan Kemah Hi7ebagai bentuk pendidikan 11 ingkungan hidup
12 Merekapitulasi Data Ekopesantren dan Saka Kalpa.#'
~~
Drs. FAUZI ACHTIAR ACHMA~-,- MM ~J..'pembina I Iva
19
10211990031 005
Catatan: * AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
FORMULIR SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
II
NO
rn 101 CJI
DI
01 01 c=J1
D c=J1
c=J1
DI I II -
c=J1 -
I
I
1111. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI [Nama TRI WAHJU NUGROHO, SE 197005112009011002 ~IP PangkatJGol.Ruang Penata Muda Tit I/lIIb Pengolah Data Peningakatan Peran Serta Masyarakat ~abatan Badan Lingkungan Hldup Provinsi Jawa Timur ~nitKeria
II
TARGET KUANT/OUTPUT
I
WAKTU
KUAUMUTU
BIAYA
10
data bahan
100
12
Bulan
-
10
datamateri
100
12
Bulan
-
10
data laporan
2
data draft SK
2
data bahan
60
data noai
08 1081 II
100
II
12
-
-
Bulan
c:JG
-
100
12
Bulan
-
data nilai
100
12
Bulan
-
30
data nilai
100
12
Bulan
-
2
data draft buku
100
12
Bulan
2
data bahan
100
12
Bulan
1
data rekap
100
12
Bulan
-
2
data bahan
60
II
Jaj:~ , .
Pegawa Negeri Sipil
g Dinilai
TRI WA U NUGRO SE Penata Muda Tk. I/lIIb
19700511 200901 1 002
I
I
I NO III. PEJABAT PENILAI {diisi nama atasan langsung}
rn
Nama NIP PangkatJGol.Ruang ~abatan UnilKeria
81 1
2
DIS. FAUZI BACHTIAR ACHMAD, MM
19621021199003 1005 Pembina I Iva Kasubid Peningkatan Peran Serta Masyarakat Badan Lingkungan Hidup Provins! Jawa Tunur III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
Menganallsa dan menyiapkan data bahan pelaksanaan rapat koordinasi, sosialisasi dan pembinaan program Adiwiyata, Berseri, Ekopesantren dan Saka Kapataru Mengolah data materi pelaksanaan rapat koordinasi, sosiallsasi dan pembinaan program Adiwiyata, BelSeri, Ekopesantren dan Saka Kalpataru Mengolah dan menyajikan data laporan hasH peJaksanaan kegiatan koordinasi,
3 Isosiallsasi dan pembinaan program Adiwiyata, Berseri, Ekopesantren dan Saka Kalpataru berupa buku laporan Menganallsa Data konsep penyusunan SK Gubemur tentang Tim Pembina dan Tim 4 lpennai Sekolah Adiwiyata Provinsi Jawa Timur, Tim Seleksi Desa/Kelurahan Berseri ~erta SK Majells Pembimbing (Mabi) dan SK Pimpinan (Pin) Saka Kalpataru Mengolah Data Bahan pelaksanaan seleksi adminlstrasi Sekolah Adiwiyata Provinsi dan 5 Desa/Kelurahan Berseri Mengolah data hasil penilaian seleksi administrasi terhadap usulan sekolah Adiwiyata
6 ~an desalkelurahan Berseri dari KablKota pengecekan kelengkapan usulan, klarifikasi, penilaian adminlstrasi dan rekap nilai usulan yang dinyatakan lolos seleksi administrasi
7 lMenganalisa data bahan pelaksanaan seleksi lapangan sekolah Adiwiyata Provinsi dan
Desa kelurahan Berseri ~engolah data hasil penilaian Seleksi Lapangan terhadap usulan Sekolah Adiwiyata 8 ~an Desa/Kelurahan Berseri dari KablKota Mengolah dan Menyajikan Data Usulan Sekolah Adiwiyata menuju Nasional dan 9 ~diwiyata Mandiri berupa rekap nilai sekolah Adiwiyata yang akan diusulkan
10 Mengolah dan menganaJisi data buku pedoman dan buku Profil Adiwiyata, BelSeri 11
~engolah data bahan untuk pelaksasanaan Kemah Hijau sebagai bentuk pendidikan ingkungan hldup ~
/
12 Merekapttulasi Data Adiwiyata
-
~
Drs. FAUZI ACH
ACHMAD___ MM ~~pembina I Iva
19
10211990031 005
Catatan. * AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
FORMULIR SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
II
NO
rn 101 CJI
DI
01 01 c=J1
D c=J1 c=J1
DI I II -
c=J1 -
I
I
1111. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI DEDY TRINUR AFRIANTO, ST lNama NIP 197906082009011007 PangkatJGol.Ruang Pengatur I lib Pengolah Data Peningakatan Peran Serta Masyarakal ~abatan Unit Keria Badan lingkungan Hidup Provins! Jawa Timur
II
TARGET KUANT/OUTPUT
WAKTU
KUAUMUTU
BIAYA
10
data bahan
100
12
Bulan
-
10
data materi
100
12
Bulan
-
10
data laporan
2
data draftSK
2
data bahan
60
data nilai
2
data bahan
60
88 1881 I 100
II
12
-
Bulan
c:JB
-
100
12
Bulan
-
data nilai
100
12
Bulan
-
30
data nilai
100
12
Bulan
-
2
data draft buku
100
12
Bulan
-
2
data bahan
100
12
Bulan
1
data rekap
100
12
Bulan
I
J
- / - /
Jakarta, Januari 2014 Pegawai Negeri Sipil Yang Din lai
~'-J TRINUR AF IANTO I~engatur I lib
19
608 200901 1 007
~f
1
I NO III. PEJABAT PENILAI idiisl nama atasan langsung}
rn
Nama NIP PangkatlGol.Ruang ~abatan
Unit Kerja
81
Drs. FAUZI BACHTIAR ACHMAD, MT
19621021199003 1 005 Pembina I IVa Kasubid Peningkatan Peran Serta Masyarakat Badan Lingkungan Hldup Provinsi Jawa Timur III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
1 Menerima, mencatat menyimpan dan menyortir bahan data terkan peningkatan peran
serta masyarakat sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku ,agar memudahkan pencarian 2 Menerima mencatat dan menyortir bahan data terkan pengembangan pola kemnraan melalui PrD!lram Oesa Berseri 3 Menerima mecatat dan menyortir bahan dan data pengembangan pendidikan ingkungan hidup melalui Program Adiwiyata 4 Menglompokkan bahan,data, surat, atau dokumen menurut jenis kegiatannya ,sesuai ~engan prosedur dan ketentuan yang berlaku (Oesa Berseri, Ekopesantren, Adiwiyata ~an Saka Kalpataru) 5 Mendokumentasikan bahan dan data PPSM sesuai dengan prosedur dan ketentuan ~ang berlaku,agar tertib Administrasi
6
Menylmpan dengan aman dan rapi bahan dan data PPSM
FORMULIR SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
II
NO
I
1111. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
rn 10
Nama NIP PangkatiGol.Ruang
~abatan
UnnKerja
01 c=J1
DI
01
DI I - I
MUCHLIS ARDIANSYAH
19810521 2008011004 Pengatur Ilia Pengadministrasi Peran Serta Masyarakat Badan Lingkungan Hidup Provinsi Jawa Timur TARGET
KUANT/OUTPUT
II
KUAUMUTU
II
WAKTU
BIAYA
II
1081 I I
20
data
10
data
10
data
4
kegiatan
40
data
100
12
Bulan
40
data
100
12
Bulan
100
12
-
Bulan
-
Bulan
-
I I ~ 100
12
-
DI CJI
8
DI I
9
10 11 12
-
II
//
/I
/1
I~
Drs. FAUZI I\CHTIAR ACHMAD:1fi" spmbina I IVa
196 0211990031 005
Catatan: * AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
CJI I
II
II / l
JZfi'
Pegawa'
ri ~ ipi! Y.
MU HL: IAN "'perlgatur Ilia
Dinilai
H
J
19810521 2008011 004
