Outbreakonderzoek. Topics uit de epidemiologie van infectieziekten. Koen De Schrijver (MD, PhD)

Outbreakonderzoek Topics uit de epidemiologie van infectieziekten

Koen De Schrijver (MD, PhD) [email protected] Juni 2013 Infectieziektebestrijding

Outbreakonderzoek KDS 2013

Voorwoord In de eerste decade van de 21ste eeuw zijn infectieziekten en dit ook in ons land, nog steeds belangrijke aandoeningen die gepaard kunnen gaan met een aanzienlijke morbiditeit, belangrijke graad van complicaties, psychisch lijden, een manifeste maatschappelijke en economische schade en een niet onbelangrijke mortaliteit. Infectieziekten kunnen alleenstaand of pseudo-alleenstaand of geclusterd of epidemisch voorkomen. Het indijken van outbreaks of het outbreakmanagement is een van de belangrijkste taken voor onderzoekers die werken op het terrein van de veldepidemiologie van infectieziekten. Outbreaks zijn de tegenhangers van urgenties in de klinische geneeskunde. Wat in de kliniek geldt voor een hartsinfarct of een longembool of een nierblokkage of een bloeding geldt in de veldepidemiologie voor een voedselinfectie, of een legionellosecluster. Op een erg korte tijd moet erg veel op een zo correct mogelijke en efficiënte manier gerealiseerd worden waarbij inperken van de schade centraal staat. Zowel jonge onderzoekers als beslagen oude ratten kunnen zich hier volop uitleven in de wereld van uitdijende infectieziekteclusters. Op de meest onverwachte momenten wordt een groepsinfectie gemeld die heel wat bijkomend werk meebrengt. Op korte tijd moet heel wat gebeuren. Steeds blijkt dan alweer dat net dat wat moest gedaan worden, net niet gedaan is of vergeten werd. Dikwijls staan de onderzoekers er ook alleen voor. Ook zijn er niet altijd vaste, eenduidige scenario’s of procedures voor alle problemen. Soms moet er geïmproviseerd worden. Bij voorkeur gebeurt dit dan op een correcte en gedegen manier. Van de onderzoekers en ook van hen die sporadisch dit vak uitoefenen wordt verondersteld dat ze de basisbegrippen van de epidemiologie van infectieziekten en van de biostatistiek beheersen en deze ook paraat kunnen toepassen. Deze tekst tracht daar toe bij te dragen. Om de training en de toepassing van de basisregels van het outbreakmanagement zo vlot mogelijk te laten verlopen, zijn in deze tekst de theorie en de praktijk gecombineerd en zijn de belangrijkste basisbegrippen uit de epidemiologie van de infectieziekten en biostatistiek geïntegreerd. Deze materie wordt meestal behandeld in diverse handboeken en cursussen. Hier werd er geopteerd om per outbreakstap in het onderzoek een aantal epidemiologische begrippen en biostatistische technieken te ontwikkelen en deze verder toe te lichten in tekstvakken die zo gewenst kunnen geconsulteerd worden. Ook wordt kort ingegaan op de elementaire begrippen van de biostatistiek op het ogenblik dat deze technieken tijdens het stappenplan moeten toegepast worden. Woorden die onderstreept en gevolgd zijn door een asterisk (*) worden in grijsgekleurde tekstkaders verder verduidelijkt. Outbreakstappen en de uitweidingen naar epidemiologie en biostatistiek kunnen naast elkaar doorgenomen worden. Omwille van de opzet van de syllabus worden een aantal van deze begrippen slechts erg vluchtig behandeld en moeten voor diepgaande informatie specifieke handboeken geconsulteerd worden. Soms zit het venijn in de staart maar in deze tekst zijn er als bijlage nuttige websites, adressen, en leidraden voor verder opgenomen. Een voorbeeld is sprekender dan een theoretisch verhaal. En op die manier is een instructief hepatitis B-verhaal in de tekst geslopen. In 1994 schreef Johan Giesecke in zijn voorwoord van de eerste editie van “Modern Infectious Disease Epidemiology” dat zijn boek het boek was dat hij moest gehad hebben toen hij begon met zijn infectieziektewerk aan de overheid (1). Ook voor mij geldt hetzelfde statement “Ik zou maar al te graag als jonge arts Infectieziektebestrijding een bruikbare, laagdrempelige handleiding gehad hebben”. Maar beter laat dan nooit! Ook voor clinici en ook voor artsen in opleiding zou deze tekst bruikbaar kunnen zijn en leiden tot een beter begrip en betere samenwerking. Met genoegen worden de ervaringen en de informatie doorgegeven aan jongere collega’s en de medewerkers van de dienst Infectieziektebestrijding en ook aan iedereen die gebeten is door de epidemiologie van infectieziekten. Koen De Schrijver (MD, PhD) is sociaal geneeskundige en werkt sinds 1980 als epidemioloog bij Infectieziektebestrijding in Antwerpen (Toezicht Volksgezondheid van de Vlaamse Overheid) en is sinds 2004 gastprofessor aan de faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen van de _____________________________________________________________________________ Outbreakonderzoek kds 2013

3

universiteit Antwerpen (Vakgroep Epidemiologie en Sociale Geneeskunde) en is titularis van het vak epidemiologie van infectieziekten. Literatuurreferenties 1. Giesecke J. Modern Infectious Disease Epidemiology. London: Arnold, 2002.

Dankwoord Hartelijk dank aan prof. dr. Ludo Mahieu (Dienst Neonatologie Universitair Ziekenhuis Antwerpen Universiteit Antwerpen), prof. dr. Joost Wheyler (Vakgroep Epidemiologie en Sociale Geneeskunde, Universiteit Antwerpen), dr. Ruud Mak, dr. Emmanuel Robesyn en dr. Dirk Wildemeersch van de dienst Infectieziektebestrijding Toezicht Volksgezondheid, en dr. Jim van Steenbergen van het landelijke coördinatiestructuur infectieziektebestrijding (RIVM, Nederland). Heel in het bijzonder gaat mijn dank naar Riek Idema voor de taalkundige correcties en het nalezen van de tekst.

Overzicht 1. Inleiding p. 8 2. Basisbegrippen uit de epidemiologie van infectieziekten p. 22 3. Onderzoekstappen bij outbreakmanagement p. 39 4. Bevestigen van de diagnose p. 42 5. Bevestigen van de outbreak p. 51 6. Urgente noodcontrolemaatregelen en coaching behandelende arts p.54 7. Alertering p. 56 8. Onderzoekscoördinatie en organisatie van onderzoeksteam en planning p. 57 9. Achtergrondsgegevens over de populatie p. 78 10. Beschrijving van ziektegevallen p. 79 11. Milieu-onderzoek p.86 12. Vergelijkend microbiologisch laboratoriumonderzoek p. 87 13. Hypothesevorming p. 89 14. Analyse met hypothesetoetsing en –interpretatie p. 92 15. Controle en preventiemaatregelen p. 98 16. Rapportage en communicatie p. 116 17. Praktische tips bij outbreakonderzoek p. 120 Terminologie en formules p. 124 Bijlage 1. To “do’s” van het outbreakonderzoek p. 131 2. Voorbeeld enquêteformulier p. 141 3. Onderzoeksprotocol bij een epidemiologische studie p. 144 4. Stappenplan wetenschappelijk onderzoek p. 147 5. Beoordeling wetenschappelijke vraagstelling p. 147 6. Procedure melding infectieziekten p. 148 7. Gevalsdefinities p. 150 _____________________________________________________________________________ Outbreakonderzoek kds 2013

4

8. Voorbeeld databestand outbreak p. 164 9. Laboratoriumaanvragen formulier p. 165 10. Referentielaboratoria p. 166 11. Casemanagement p. 167 12. Adressen, mailadressen, telefoonnummer en websites p. 170 13. Diverse webtijdschriften outbreakonderzoek p. 164 14. Informatiebronnen infectieziekten p.177 15. Casus: Hepatitis B in een rustoord p.179

_____________________________________________________________________________ Outbreakonderzoek kds 2013

5

Trefwoordenregister Accuraatheid 17 Analyse 44 Aannemelijkheidsratio 47 Attack rate 52 Attributief risico 68,69 Basisreproductiecijfer 99 Betrouwbaarheidsinterval 73 Bias 18 Case referent study 70 Causalititeitscriteria 96 Chemoprofylaxe 112 Chi-kwadraattest 74 Coherentie 74 Cohorte-onderzoek 64 Cohortering 99 Confounder 19 Consistentie 49 Cumulatieve incidentie 52 Diagnostische odds ratio 48 Diagnostische waarde 48 Dichotoom 84 DOR 48 Dwarsdoorsnedeonderzoek 63 Echt positief 42 Echt negatief 42 Epidemische curve 25,79 Epi Info Fisher Exact test 74 Follow up onderzoek 64 Gemiddelde Gevalsdefinitie 50,61 Gevalscontrole onderzoek 70 GIS 82 Incidentiecijfer 67 Inclusiecriteria 103 Incubatieperiode 83 Informatiebias 18 Interactie 93 Isolatie 101 Kappa 49 Likelihood ratio Logistische regressie 93 Matching 71 Multipele regressie analyse 93 Odds 70 Odds ratio 70 Onderscheidingsvermogen 46 Outbreakvaccinatie 115 P-waarde 71 _____________________________________________________________________________ Outbreakonderzoek kds 2013

6

Power Precisie 18 Prevalentie 53 Proportie 64 Prospectief 64 Quarantaine 110 Rate 64 Ratio 64 Relatieve incidentie 64 Relatief risico 67 Retrospectief 64 Risico 44 Risicoverschil 68 Screening 44 Sensitiviteit 44 Selectie 18 Significantie 64 Specificiteit 44 Standaarddeviatie 65 Statistische fout 72 Steekproefgrootte 75 Stratificatie 93 Studieopzet 63 Surveillance 12,15 Theorema van Bayes 46 Univariate analyse 93 Vaccinatie-efficaciteit 114 Vaccinatieschema Validiteit 47 Vals negatief 43 Vals positief 43 Variabele 17 Vertekening 18 Voorspellende waarde 45 Wetenschappelijk rapport 107 Ziektegeval 43


7

1. Inleiding Ook in de 21ste eeuw zijn infectieziekten nog steeds actueel. West Nile-virusinfecties, SARS, Streptococcus pyogenes van groep A, kinkhoest, aviaire influenza , E.coli-infecties en de A/H1N1variant- griep staan daar borg voor. Ondanks de massale inzet van antibiotica en virusremmers, de “high tech”- behandeling van patiënten in superuitgeruste ziekenhuisdiensten, de gesofisticeerde diagnostiek, en een vaccinatiekorf om u tegen te zeggen en een niet aflatend medisch en paramedisch korps zijn infectieziekten ook in geïndustrialiseerde landen nog steeds een belangrijke bedreiging voor de volksgezondheid en voor de individuele gezondheid van menig patiënt. De voortdurende aanpassing (selectie) van de pathogene agentia aan een nieuwe omgeving en selectiedruk via (nieuwe) antibiotica, invasieve technieken, het verschijnen van nieuwe risico’s zoals bv drugspuiten en de verandering van de demografische context met een verhoogde vatbaarheid van de patiënten (ouderen, prematuren, en imuundeficiënten) en de voor de mens kenmerkende mobiliteit (reizen en migratie) zijn daar niet vreemd aan. Kenmerken Als men infectieziekten vergelijkt met andere ziekten, dan zijn er toch een aantal belangrijke verschilpunten. Infectieziekten zijn uniek in de mate dat de infectieziekte zelf de oorzaak kan zijn van andere (secundaire) ziektegevallen. Verder is de aanwezigheid van weinig ziektegevallen in de populatie soms eerder bedreigend dan wel rustgevend. Het aantal vatbare individuen bepaalt inderdaad de dynamiek van de epidemie en ten slotte zijn infectieziekten in tegenstelling tot veel andere ziekten relatief eenvoudig voorkoombaar wat impliceert dat het niet nemen van de nodige inperkingsmaatregelen kan beschouwd worden als een kunstfout. Ten slotte zijn groepsinfecties een aantreking voor media aandacht. Dit alles veronderstelt dat er snel en degelijk na detectie van een vermoeden van een cluster opgetreden wordt. Naar dynamiek van infectieziekten toe onderscheidt men drie types. Nieuwe voorheen onbekende infectieziekten (de zogenaamde New Emerging Infectious Diseases), verder de klassiekers of de nog steeds voorkomende infectieziekten (“evergreens”) en ten slotte infectieziekten die quasi verdwenen waren, maar terug de kop opsteken (de zogenaamde Re-emerging Infectious Diseases of ziekten die “terug zijn van weggeweest). Een voorbeeld van een nieuwe, potentieel bedreigende infectieziekte die in de Verenigde Staten sinds enkele jaren vaker voorkomt, is West Nilevirus-infectie. Import en migratie van vectoren (muggen) die de ziekte veroorzaken kunnen ook bij ons de ziekte induceren.Voorbeelden van endemische infectieziekten – ‘ouwe getrouwen of evergreens’ – zijn hepatitis A, griep en pneumokokkeninfecties. Een voorbeeld van een ziekte, die terug in ons land is opgedoken, zijn bof en kinkhoest. Sinds 2003 nemen het aantal registraties van kinkhoest vooral in de provincie Antwerpen sterk toe en sinds 2012 geld dit ook voor gans Vlaanderen (1). Een combinatie van een afnemende immuniteit na vaccinatie, onvolledige vaccinatie, kwetsbare vaccins , verhoogde en efficiëntere opsporing en een verandering van de virulentie van de ziekte liggen daar aan de basis van. Infectieziekten kunnen alleenstaand (sporadisch of geïsoleerd) voorkomen of ze kunnen de vorm van een cluster of een epidemie aannemen en verder uitdijen. Uitdijing geldt voor ziekten die van persoon op persoon worden overgedragen wat staat voor besmettelijke ziekten. Sporadisch voorkomende ziekten zorgen voor de endemische achtergrond. Of we nu over een groepsinfectie, een outbreak, een uitbraak of een ziekte met een epidemische verheffing moeten spreken blijft een punt van discussie en blijft wat controversieel. What’s in a name? In ieder geval is het woord epidemie vrij beladen. Infectieziekten kunnen een gemeenschappelijke bron hebben zoals een legionella-infectie of de ziekte kan van persoon op persoon overgedragen zijn (besmettelijke infectieziekte) zoals mazelen of kinkhoest. Een uitdijende infectie wordt in nogal wat keren door de bevolking, en vooral dan door de _____________________________________________________________________________ Outbreakonderzoek kds 2013

8

media, als alarmerend ervaren. Waarschijnlijk gaat dit deels terug op ons collectief geheugen waarbij ziektes zoals pokken, pest, cholera, vlektyfus, tuberculose en HIV-infecties catastrofale vormen konden aannemen. In deze overgemediatiseerde tijden geldt dit blijkbaar meer dan ooit. De avonturen van de A/H1N1variant- griep staan daar garant voor. Samenwerking Niet enkel “Infectieziektebestrijdingsdiensten”, maar menig andere reguliere arts wordt op het een of ander moment bij het uitoefenen van zijn vak geconfronteerd met de problematiek van een geclusterde infectie of infectieziekten die in een relatief afgegrensde groep verhoogd voorkomen. Voorbeelden zijn artsen die geconsulteerd worden voor een maagdarminfectie of scabies in een gezin, een home of een jeugdbeweging. Ziekenhuisartsen kunnen betrokken zijn bij een nosocomiale uitdijende infectie (MRSA-infecties, ESBL-infecties). Op dat moment moet er meer gebeuren dan enkel diagnostiek en behandeling van één of van de eigen patiënt. De infectiebron moet opgespoord worden. Mensen uit de omgeving moeten gevrijwaard blijven en de besmettingsketen van de ziekte moet doorbroken worden. Ook bij een afzonderlijk (sporadisch) voorkomende infectieziekte geldt de regel dat een infectieziekte steeds meer dan één patiënt en meer dan één arts aanbelangt. Ook andere patiënten kunnen getroffen worden of in de toekomst slachtoffer worden of de bron zijn. Ook andere artsen behalve de behandelende artsen worden direct of indirect mee de boot in genomen. Zowel de huisarts, de jeugdarts (CLB-arts (centra voor leerlingenbegeleiding), de bedrijfsarts, de ziekenhuisarts, de CRA (rustoordarts), de microbioloog als de public health arts, kunnen dan betrokken zijn bij de aanpak van de ziektecluster. Uitdaging Het sturen van een outbreak is nog steeds een van de meest boeiende opdrachten voor mensen die beroepshalve op een dienst Infectieziektebestrijding of op een surveillancedienst van infectieziekten werken. In korte tijd moeten tal van zaken gebeuren. Men heeft het gevoel dat men in staat is, mits men de nodige maatregelen neemt, om de natuurlijke evolutie van een besmettingsproces toch deels te sturen. Men moet snel, degelijk, adequaat en doeltreffend een probleem in kaart brengen. De oorzaak van het probleem moet opgespoord worden en via de nodige maatregelen moet de omgeving (vatbare individuen) beschermd worden. Ook moeten andere betrokken partijen correct en op een professionele manier geïnformeerd worden. Men ervaart de impact van de ziekte en wordt geconfronteerd met de fascinerende wereld van microagentia die in staat zijn om op korte termijn het leven van mensen en hun structuren te destabiliseren. Men waant zich nuttig of men doet zinvol en nuttig werk. In tegenstelling met veel andere epidemiologische studies gaat het in de wereld van outgbreaks meestal over een relatief beperkt aantal personen. Op een relatief korte periode kunnen de onderzoekers hun data verzamelen, uitpluizen, verwerken en publiceren. Outbreaks geven de onderzoekers ook de kans om autonoom, creatief en ondernemend op te treden (2). Situering Outbreakonderzoek is een van de oudste vormen van epidemiologisch onderzoek. De eerste goed gedocumenteerde studies gaan terug tot in de helft van de 19de eeuw. Ten tijde van de choleraepidemie in Londen in 1854 werden de basisprincipes van de beschrijvende en analytische epidemiologie door de Londense arts John Snow* systematisch en rigoureus toegepast (figuur 1) (2). Hij kon aantonen dat de contaminatie van een deel van het waterleidingnet – een waterput- aan de basis lag van de belangrijke cholera-epidemie. Door de opschorting van verdere consumptie van het water van de gecontamineerde waterput in de Broadstreet in de wijk Soho in Londen kon de verdere _____________________________________________________________________________ Outbreakonderzoek kds 2013

9

uitdijing van de epidemie voorkomen worden. Hij heeft ook bijgedragen tot nieuwe inzichten over het onstaan en de oorzaak van die ziekte. Outbreakonderzoek maakt gebruik epidemiologische en biostatistische methodes om data te beschrijven, te analyseren en te implementeren met acties. Op die manier worden drie grote domeinen van de epidemiologie aangeraakt, meer bepaald de descriptieve, de analytische en de interventionele epidemiologie. Zoals elk vak kent de epidemiologie van de infectieziekten vele “founding fathers” die bijgedragen hebben tot de latere ontwikkeling van het vak. Dit geldt zeker en vast voor Hippocrates (460-377 BC) die in zijn boeken “Epidemie I en II” de samenhang tussen besmettingsplaats en ziekte bescheef. Thomas Sydenham (1624-1689) legde zich toe op de indeling van de koortsen en ziektebeelden en was betrokken bij de studie van de pest in Londen. Edward Jenner (1749-1823) is geassocieerd met de pokkenvaccinatie en heeft in belangrijke mate bijgedragen tot uitroeien van de ziekte. Semmelweis Ignaz (1818-1865) wordt geassocieerd met de studie over kraambedkoorts en de preventie van ziekenhuisinfecties. De bijdrage van Robert Koch (1843-1910) en met hem gans de microbiologie is geassocieerd met de identificatie van de tuberculbacil en de cholerabacil. Louis Pasteur (1822-1895) is geassocieerd worden met de studie van anthrax. Andere markante figuren op niveau van bewaking van infectieziekten (surveillance) zijn John Graunt (1620-1674) met de Bills of Mortality, William Farr (1807-1183) met het opstarten van General Register en Edmund Halley (1656-1742) met het opstarten van geboorte- en overlijdensregisters. Telkens werd de band gelegd tussen verandering in demografische indicatoren en de aanwezigheid van infectieziekten (3). Voor België is de naam van Emile Van Ermengem (1851-1932) bijgebleven. In het kader van een voedselinfectie in 1895 in Ellezelles isoleerde hij Clostridium botulinum en toonde het belang aan van de aanwezigheid van botuline in het voedingsmiddel. Het zelfde geldt voor Jules Bordet (18701961) met de Bordet Wasserman test bij syfilis en de isolatie van de kinkhoestbacil Bordetella pertussis. Ten slotte vermelden we Peter Piot (1949°) die bijgedragen heeft tot het in kaart van het Ebola-virus. John Snow (1813-1858) was een Londense huisarts, maar ook de anesthesist van koningin Victoria (1819-1901). “On the Mode of Communication of Cholera” (London: Churchill 1855) was een van zijn belangrijkste publicaties. John Snow postuleerde het bestaan van de cholerabacil bijna 30 jaar voordat Robert Koch (1843-1910) de cholerabacterie in 1883 kon identificeren. Hij heeft ook een belangrijke bijdrage geleverd aan de kennis en de toepassing van de anesthesietechnieken. Snow merkte op dat het drinkwater dat geleverd werd door de waterwinningsmaatschappijen zoals Soutwark and Vauxall Cy, een duidelijk verschillend aantal gevallen van cholera veroorzaakte dan water afkomstig van de Lambeth Cy. De reden daarvoor hing samen met de mate van contaminatie van de waterleidingsnetten. Ook mensen die van het putwater van een nabij gelegen brouwerij dronken bleven gevrijwaard. Figuur 1. John Snow en het Soho district in Londen ten tijde van de cholera-epidemie in 1854 met gevallenclustering in de Broadstreet, thans de Broadwickstreet.


10

Outbreakmanagement kan ook bekeken worden als een standaardtype of een archetype van een wetenschappelijke studie. Basiselementen zoals probleemstelling, onderzoekshyptohese, onderzoeksvragen, doelstelling, literatuurstudie, begrips- en terreinomschrijving, materiaal, populatie en methoden, dataverzameling, hypothesevorming en – toetsing, bespreking, conclusie, opvolgmaatregelen, verslaggeving en referenties komen hier aan bod. Op die manier kan de studie van een outbreak – zelfs bescheiden uitbraken - ook erg instructief zijn voor studenten en voor artsen die niet dagelijks met infectieziekten omgaan. Definities Onder outbreakmanagement verstaat men het geheel van “acties” die de onderzoekers nemen om zicht te krijgen op de impact van een outbreak, de oorzaak, de verspreiding van het incident en de maatregelen om de uitdijing van een groepsinfectie in te dijken. Hoewel outbreakonderzoek als synoniem kan gebruikt worden, ligt bij het outbreakmanagement meer dan bij outbreakonderzoek de klemtoon op het sturende en interveniërende aspect en bij clusteranalyse op de beschrijving en de analyse maar ook op de preventie. Men spreekt van een outbreak als er drie of meer in plaats en in tijd geclusterde ziektegevallen voorkomen (4). Een cluster is een iets neutraler woord dan een outbreak of een epidemie. Er wordt dan enkel gesuggereerd dat verschillende ziektegevallen samen voorkomen, zonder te beweren dat er een onderlinge samenhang is of dat er een gemeenschappelijke bron bestaat. Het woord outbreak suggereert vanaf het begin een onderling verband of eenzelfde bron. Cluster wordt ook eerder gebruikt voor milieu-incidenten maar heeft ondertussen zijn plaats op de markt van de infectieziekten veroverd. Outbreak of uitbraak blijft eerder voorbehouden voor infectieuze incidenten. Doel Specifiek komt outbreakonderzoek uiteindelijk neer op het identificeren van het pathogene agens (bacterie, virus, toxine, schimmel, parasiet (eencellig organisme (amoebe) of worm), of prion). Verder staat het ook voor het identificeren van de bron, zonodig identificeren van het reservoir (niche waar het agens in deelt en verblijft), de vector (arthropoden die ziekteagentia kunnen overdragen) of het vehiculum (voorwerp of oppervlakte waarin of waarop het agens aanwezig is en mee overgedragen wordt). Ook moet de transmissieweg (lucht, bodem, water, stof, bloed, persoon op persoon (direct – indirect), vector) en de ingangspoort van de infectieziekte in kaart gebracht worden. Het komt dus neer op het identificeren van risicopersonen en risicofactoren, een gedetailleerde beschrijving en ten slotte het uitdijen van de epidemie inbegrepen secundaire infecties met adequate controlemaatregelen te voorkomen. Controlemaatregelen hebben zowel betrekking op het curatieve, het indijkende als het preventieve aspect. _____________________________________________________________________________ Outbreakonderzoek kds 2013

11

Organisatie van infectieziektebestrijding in Vlaanderen Enigszins schematisch berust Infectieziektebestrijding in ons land op vijf pijlers (5). 1° primaire preventie, waarvan het basisvaccinatieprogramma en de algmene hygiëne belangrijke elementen zijn; 2° curatieve aanpak met speciale aandacht voor adequate vroegtijdige diagnostiek en prompte en efficiënte behandeling; 3° surveillance van infectieziekten om de precieze grootte orde van infectieziekten, risicofactoren en vaccinatiegraad te kennen; 4° casemanagement, bestaande uit de systematische opvolging van ke gemelde infectieziekte, inclusief de individuele controlemaatregelen en coördinatie door de overheid na diagnose van de verplicht te melden infectieziekten; 5° outbreakmanagement (inventarisatie.analyse en indijking) Hoewel infectieziektebestrijding in Belgische context een bevoegdheid is van de “gemeenschappen” wordt er in het “veld” nauw samengewerkt met de curatieve sectore maar ook met de federale diensten Volksgezondheid, inbegrepen het Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid en ook met de internationale instanties. In tegenstelling met sommige andere landen ligt de nadruk bij de Vlaamse diensten Infectieziektebestrijding veeleer op het coördinerende niveau, op het samenwerkende en delgerende niveau dan wel op het niveau van autonoom te ageren en op te treden. Er wordt maximaal getracht van de diverse betrokken artsen actief in te schakelen en te opteren voor een gezamelijke aanpak. Een en ander hangt samen met de relatief beperkte uitbouw van outbreakcontrolediensten in ons land (aantal diensten, aantal personeelsleden, middelen) en de aard van het functioneren van de gezondheidszorg (sterk uitgebouwde curatieve sector op eerste en tweedelijn in ons land).

Outbreakdetectie Outbreakonderzoek valt of staat met een vroegtijdige, volledige, kwaliteitsvolle en correcte detectie van relevante outbreaks (3). Relevant impliceert ondermeer de detectie van die outbreaks waarbij het management een bijdrage kan bieden tot indijking of inperking van de schade. Bijkomende relevante criteria voor surveillance zijn: outbreaks met een belangrijke graad van morbiditeit inbegrepen complicaties, letaliteit (meningokokkeninfecties), en outbreaks die een belangrijke economische impact hebben (hepatitis). Ook outbreaks met ziekten die epidemische vorm aannemen of een epidemisch potentieel hebben of kunnen aannemen (mazelen, kinkhoest ). Ook outbreaks waarvan de ziekte of de transmissie deels of volledig onbekend was en therapeutische mogelijkheden beperkt zijn (E.coli-infecties), outbreaks met een belangrijke maatschappelijke of beleidsmatige impact en outbreaks die ook internationale communicatie impliceren, staan hoog aangeschreven in de lijst van de te registreren ziekten en worden mee opgenomen in de lijst van de te melden infectieziekten van menig land. Clusters kunnen op verschillende manieren gedetecteerd worden. Het systematisch opsporen en registreren van infectieziekten maakt deel uit van de surveillance of de continue bewaking van infectieziekten. Diverse vormen van registratie komen in aanmerking voor surveillance. Dit geldt voor ziekteregistratie (vermoedelijke of geconfirmeerde ziekten, complicaties), maar ook voor symptoomregistratie, syndroomregistratie en de registratie van “isolaten” van pathogene agentia door laboratoria. Ook de gevolgen van ziekten zoals ziekenhuisopnames, opnames in spoeddiensten, _____________________________________________________________________________ Outbreakonderzoek kds 2013

12

absenteïsme, algemene mortalititeit, aantal patiëntconsultaties en medicatiegebruik kunnen gevolgd worden en opgenomen worden in surveillancesystemen. In 2010 werd dit in ons land toegepast om een zicht te krijgen op het verloop van de A/H1N1-griep en de pandemisch variant van griep (Figuur 2). In deze figuur zijn voor de diverse jaren curves aangebracht van patiënten met grieperige infecties en dit uitgezet t.o.v.de epidemische drempel. Figuur 2. Evolutie van grieperige syndromen (Influenza Like Illness) in de Belgische populatie 20062009 (WIV 2009) (www.iph.fgov.be/epidemio)

Oorspronkelijk – in België tot voor 1985- stonden verschillende meldings- of registratiesystemen los van elkaar en soms waren ze ook elkaars concurrenten. Maar sinds 2000 zijn ze en dit in ieder geval in ons land, eerder complementair en leiden tot wat men geïntegreerde surveillancesystemen noemt. Onderscheid in type surveillancesysteem dan kan gemaakt worden naar gelang de vrijwilligheid van de melding (verplicht of vrijwillig, de aard van de melders (clinici, laboratoria, CLB-artsen), de de populatie (bevolking, ziekenhuis) , representativiteit van het circuit , de aard van de melding (ziekte, symptoom, syndroom, agens) en groep die gegevens aanbrengt of zoekt (actieve of passieve melding). In tabel 1 vindt men een aantal van dergelijke registratiesystemen die in ons land in gebruik zijn (3). Tabel 1.Voorbeelden van registratiesystemen van infectieziekten in ons land • • • • • • • • • • • • • •

Verplichte melding van infectieziekten door artsen en microbiologen; Netwerk van microbiologische laboratoria; Referentielaboratoria; Huisartsenpeilnetwerk; Registratie van ziekenhuisopnames (register van minimale klinische gegevens); Specifieke ziekteregistratie (Bv. Pedisurv, acute luchtweginfecties (ALI), griep, AIDS, HIV-infecties, SOI, …); Syndroomregistratie (Bv. acute flaccid paralysis voor poliomyelitis, voedselinfecties, acute respiratoire infecties, ventilator geassocieerde pneumonieën, hemorragische koortsen); Mortaliteit (bv. overlijdensregisters); Absenteïsme; Opvolgen van gebruik van bepaalde medicatie (tuberculostatica, ….); Vaccinatiecoverage (monitoring) Ziekteregistratie via aanmelding door patiënt via webregistratie (Bv. griep) Vectorregistratie (bv. aantal besmette teken bij de ziekte van Lyme, epizotiën (ziekteclusters bij dieren) ) Seroprevalentiestudies (bv. hepatitis A, B,C).


13

Een voorbeeld van een klassiek surveillancemodel is het registratienetwerk van verplicht te melden ziekten. Deze lijst is via de wetgeving op infectieziekten in 2009 in Vlaanderen herzien (Besluit van de Vlaamse regering 19 juni 2009) (Bijlage 4). Er zijn nu 35 ziekten opgenomen in de meldingstabel (tabel 2). Meldingen omvatten zowel vermoedelijke als geconfirmeerde ziektegevallen. Vermoedelijk betekent dat de meldende arts of mcirobioloog meent dat na uitsluiting van alternatieve oorzaken, de gemelde infectieziekte zeer waarschijnlijk verantwoordelijk is voor het geconstateerde ziektebeeld. De meldingsverplichting geldt voor behandelende artsen, voor de directie van laboratoria microbiologie en voor jeugdartsen, bedrijfsartsen en CRA-artsen (www.zorg_en_gezondheid.be). Meldingen worden getoetst aan de criteria van vermoedelijke en bevestigde gevallen. Als standaard worden in ons land de ECDC- definities gebruikt. In de lijst is plaats vrijgehouden voor ziektes die plots opduiken en niet formeel op de lijst van de te melden ziekten staan. Voorbeeld zijn toxic shock syndrome, en agressieve streptokokkeninfecties.


14

Tabel 2. Overzicht van de lijst van de te melden ziekten in Vlaanderen volgens het besluit van de Vlaamse regering 29 juni 2009 Ziektecategorie Gastro-intestinale infecties

Respiratoire infecties

Seksueel overdraagbare infecties Systeeminfecties

Leverziekten

Neurologische infecties

Exantheemziekten

Importinfecties en vectorgebonden infecties

Ziektebeeld Gastro-enteritis met epidemische verheffing (> 2 gevallen geclusterd buiten gezin) Cholera Voedselinfectie (vanaf 2 of meer gevallen in een omschreven populatie) VTEC – infectie (EHEC-infectie) : HUSsyndrooom Aviaire influenza Difterie Kinkhoest Legionellose Nieuwe humane types van influenza Psittacose SARS Tuberculose (besmettelijke of open tbc) Gonorroe Syfilis Anthrax Brucellose Buiktyfus Malaria (autochtoon) Paratyfus Pest Q-koorts Tularemie Gele koorts Hepatitis A Hepatitis B (acuut) Botulisme Invasieve infecties met Hib (Haemophilus influenzae b) Invasieve meningokokkeninfecties Poliomyelitis Rabies Mazelen Pokken Vlektyfus Chikungunya-infectie Dengue Gele koorts Virale hemorragische koorts(en) West Nilevirusinfectie

Onderzoekstappen bij outbreakmanagement _____________________________________________________________________________ Outbreakonderzoek kds 2013

15

De verschillende basisstappen zijn te herleiden tot vier acties: inventarisatie, analyse, controle en communicatie. Niet altijd worden de stappen volledig ontwikkeld. Soms wordt de volgorde aangepast. Het is aan de onderzoeker om een inschatting te maken van het nut, de noodzaak, de volledigheid en de volgorde van de stappen. De beslissing berust op een combinatie van ervaring, aanvoelen, overleg en afweging van voor- en nadelen van optreden. Outbreakmanagement kan maar starten als de ziekte(s) gedetecteerd worden. Dit veronderstelt surveillancesystemen* of bewakingsmodellen van infectieziekten (tabel 1). De stappen bij outbreakmanagement zijn te vergelijken met de werkwijze bij een klinisch onderzoek van een patiënt. Dezelfde principes komen ook aan bod bij het opstellen van een veiligheidsplan of het uitvoeren van een wetenschappelijke studie. In het klinische onderzoeksmodel zijn de homologe begrippen voor inventarisatie, analyse, controle en communicatie: onderzoek van de patiënt (anamnese, klinisch onderzoek en technisch onderzoek), diagnosestelling, behandeling en het meedelen van de resultaten of maken van een rapport. In de veiligheidskunde spreekt men over risico-inventarisatie, risico-analyse en risicocontrole. De aanpak van een belangrijke cluster in het outbreakmanagement kan ook vergeleken worden met de werkwijze van een arts die op ziekenhuisniveau geconfronteerd wordt met een ernstig (urgent, of levensbedreingend ) probleem. De diverse werkwijze is als voorbeeld opgenomen in tabel 3. Tabel 3. Vergelijking van onderzoeksstappen in het outbreakmanagement, de klinische geneeskunde en de veiligheidskunde. Klinische geneeskunde Opstellen van differentiaaldiagnose Stabiliseren van patiënt Inschakelen van collega’s, experten, andere diensten Anamnese / klinisch onderzoek/ technische onderzoeken

Veldepidemiologisch onderzoek Confirmatie van de ziekte en van de outbreak Urgente controlemaatregelen Verwittigen en informeren en mobiliseren van andere artsen Inventariseren van patiëntdata, populatiedata en milieugegevens

Diagnosestelling

Analyse met hypothesevorming en hypothesetoetsing Controle- en preventiemaatregelen Outbreakrapportage en communicatie

Therapie Medisch verslag Mededeling aan patiënt, rapport

Veiligheidskunde Risicodetectie

Exposure assessment of risico-inventarisatie Risico-analyse of risicotoetsing Risicocontrole Risicocommunicatie

Outbreakonderzoek bij infectieziekten blijft meestal beperkt tot de verwerking van een relatief gelimiteerd aantal data en dit binnen een welbepaalde, meestal korte, tijdsperiode en binnen een welbepaalde omschreven populatie. De meer grondige verwerking gebeurt momenteel courant met informaticaprogramma’s zoals Epi Info. Dit computerprogramma is gratis te downloaden op de website van de Centers for Disease Control and Prevention (http://www.cdc.gov/ToolsResources/) (CDC). Ook hier vindt men dezelfde elementen terug: maken van een vragenlijst of het checken of corrigeren van de enquêtegegevens, het inbrengen van de data, het beschrijven van de data, het analyseren van de data en het maken van een eindrapport. Ook andere statististische programma’s zoals STATA, SPSS of andere, zijn prima bruikbaar bij het statistisch analyseren van de data. Leuk aan “Epi Info” is dat het gratis, gebruiksvriendelijk en specifiek ontworpen is voor dataverwerking bij outbreakonderzoek. Met Epi Info kunnen vragenlijsten aangemaakt worden, kunnen de data gechckt, bijgestuurd en geanalyseerd worden, kunnen figuren aangemaakt worden, kan rapportage en surveillance gebeuren. Ook is er een eenvoudig statistisch programma statcalc aan toegevoegd waar _____________________________________________________________________________ Outbreakonderzoek kds 2013

16

associatiematen en grootte van steekproeven kan vastgelegd worden. Ook data die in Excel aangemaakt zijn kunnen gelezen worden in Epi Info.

Surveillance Volgens de CDC definitie is surveillance een continu proces waarbij de spreiding van incidenten of risico’s (in casu infectieziektegevallen) in ruimte (plaats van voorkomen), tijd en persoon opgevolgd wordt (3). Tevens worden de oorzaken van die incidenten in kaart gebracht en wordt de verkregen informatie verspreid en gecommuniceerd naar diegenen die verondersteld worden met deze informatie ook iets nuttigs te doen. Surveillance kan beschreven worden als “monitoring for action”. Bij surveillance moeten gestandaardiseerde technieken gebruikt worden en belangrijke kwaliteitskenmerken zijn: uniformiteit, haalbaarheid, continuïteit, nut, tijdigheid, accuraatheid, precisie, volledigheid, grondigheid, gevoeligheid, specificiteit, eenvoud, gebruiksvriendelijkheid, feedback en relevantie (3). Onderzoekers Het is belangrijk dat onderzoekers een outbreak op een dynamische manier aanpakken en bij de aanpak doelgericht en efficiënt te werken gaan, in casu focussen op die elementen die op korte termijn kunnen bijdragen tot het indijken van de spreiding van de ziekte of het voorkomen van nieuwe gevallen. Net als in andere kwantificerende wetenschappen veronderstelt outbreakonderzoek het precies in kaart kunnen brengen en analyseren van data (variabelen*). Outbreakmanagement impliceert dus aspecten zoals snelheid, volledigheid, accuraatheid* (precies* en onvertekend*), volharding, creativiteit, doelgerichtheid, gezond verstand, grondigheid, vakkennis, overleg, samenwerking en helder en duidelijk communiceren.

Variabele Elke eigenschap die waargenomen of gemeten kan worden en die verschillende waarden kan aannemen, noemt men een variabele. Er zijn discrete variabelen (uitkomsten zonder tussenwaarden zoals bv. ziektegevallen) en continue variabelen (met tussenwaarden zoals waarden voor lengte, gewicht of titers van antistoffen). De meeste continue variabelen worden voorgesteld als discrete variabelen door het maken van categorieën. Variabelen kunnen kwalitatief of kwantitatief zijn. Kwalitatieve of categoriale variabelen kunnen nominaal of ordinaal zijn. Een bijzondere vorm van een nominale variabele is een binaire of dichotome variabele (bv. ziek zijn of niet ziek zijn). Voorbeeld van een nominale variabele is opsplitsing in geslachten. Voorbeeld van een ordinale variabele is de beschrijving van rookgedrag (licht, matig, zwaar). Kwantitatieve variabelen kan men opsplitsen in intervalvariabelen (zonder een echt nulpunt en niet echt rekenkundig verwerkbaar zoals bv. de lichaamstemperatuur) of ratio-variabelen (met een echt nulpunt en rekenkundig verwerkbaar zoals bv.gewicht). Accuraatheid Accuraatheid of afwezigheid van fouten, is een combinatie van precisie (toevalsfout of random error) en de afwezigheid van vertekening (systematische fout of bias). Accuraatheid wordt beïnvloed door verschillende factoren of fouten die zowel bij de _____________________________________________________________________________ Outbreakonderzoek kds 2013

17

waarnemer, als het meetinstrument en de gemeten variabele gelegen kunnen gelegen zijn (6). De vertekening via selectie- en informatiebias kan maar voorkomen worden door toepassing van precieze en gestandaardiseerde technieken bij het verzamelen van informatie.

Precisie (nauwkeurigheid) Precisie is gekenmerkt door de afwezigheid of de minimalisatie van toevalsfouten en kan verhoogd worden door het opdrijven van het aantal metingen. Het onnauwkeurig meten van de bloeddruk, of het onnauwkeurig registreren van symptomen (bv. koorts of diarree) zijn voorbeelden van een gebrekkige precisie (6). Voorbeeld van een precieze definietie van diarree is bv het hebben van drie of meer ongebonden stoelgang per 24 uur. Ook de beperkingen van de steekproef kunnen interfereren met gebrek aan precisie. Bij outbreaks is soms sprake van een natuurlijke steekproeftrekking door de lage aantallen in de diverse groepen (gestratificeerde steekproeftrekking). Precisie wordt statistisch weergegeven via de breedte van de standaarddeviatie of via de breedte van de betrouwbaarheidsintervallen van de puntschattingen. Vertekening Vertekening of bias komt voor als selectiebias, informatiebias of als confounderbias. Vertekening of bias komt frequent voor in de diverse vormen van studies bij outbreakonderzoek waarbij getracht wordt een verband te leggen tussen een bepaalde oorzaak (blootstelling of determinant) en het oplopen van de ziekte. Zowel het verzamelen van de informatie, als het selecteren van de gevallen en nietgevallen en het bepalen van aanwezigheid van blootstelling of geen blootstelling, kunnen vertekening induceren. Vertekening in het algemene kader van een meting komt overeen met het begrip systematische fout, dit in tegenstelling met de toevalsfout die interfereert met de precisie. De positieve tegenhanger van het concept vertekening is de validiteit. Inadequate bevragingstechnieken, hanteren van slecht afgelijnde criteria voor een gevalsdefinitie of een controlepersoon of een bepaalde blootstelling, dieper graven naar oorzaken bij gevallen dan bij niet-gevallen en volledig en grondigere antwoorden op vragen door personen met de ziekte dan personen zonder ziekte, zijn voorbeelden van selectie- of informatiebias. Selectie- en informatiebias kunnen in een observationeel onderzoek maar voorkomen worden in de mate dat het onderzoek correct gepland, uitgevoerd en geanalyseerd wordt met vaste omschrijving van gevalsdefinities, controles en determinanten en correcte verzameling van informatie. Een derde vorm van bias is confounderbias. Bij confounderbias intervenieert een derde factor met de relatie blootstelling tussen de expositie (X-variabele of onafhankelijke variabele) en de outcomevariabele (Y-variabele of afhankelijke variabele). De confounderfactor beïnvloedt rechtstreeks de outcomefactor maar is ook gerelateerd met de expositiefactor. Leeftijd of sociale groep zijn klassieke voorbeelden van mogelijke confounderbias bij infectieziekteclusters. Dit geldt bv. bij het bestuderen van het verband tussen de mate dat men gevaccineerd is voor influenza en het overlijden aan de ziekte. Confounderbias kan gecontroleerd worden bij de analyse via stratificatiestandaardisatie of via multipele regressie analyse (9) of in de planning via de toepassing van gematchte controletechnieken (matched case control studies). Selectiebias _____________________________________________________________________________ Outbreakonderzoek kds 2013

18

Selectiebias is een vertekening die ontstaat bij de selectie en de follow up van de onderzoekspersonen. De selectie kan optreden voor het onderzoek, tijdens het onderzoek of tijdens de opvolging van de gevallen. Voorbeelden zijn diagnostic bias, of selecteren van niet representatieve personen in een controlegroep of het zogenaamde healthy worker effect. Selectiebias kan voorkomen worden via correct uitvoeren van de studie.

Informatiebias Informatiebias hangt samen met meetfouten. Meetfouten kunnen voorkomen op niveau van de blootstelling (determinant) of op niveau van de outcomevariabele (ziekte). Dit fenomeen kan aanleiding geven tot misclassificatie. Het gevaar is vooral groot voor onderzoeken waarbij het individu aan zelfrapportage doet (patiëntcontroleonderzoek). Voorbeelden zijn exposure suspicion bias maar ook bij onderzoekers kunnen oorzaak zijn van informatiebias: recall bias, rumination bias, volunteer of non-volunteer bias). Deze vorm van vertekening kan enkel bestreden worden via goede onderzoeksopzet en correcte onderzoeksprocedures. In de analysefase kan er niet meer afgerekend worden met deze fouten (6). Confounderbias Deze vorm van bias ontstaat als de oorzakelijke factor (X) van een ziekte (Y) zelf ook beïnvloed wordt door een derde factor (Z) die op zijn beurt een directe invloed heeft op de outcomefactor (Y) (Figuur 3). Zo kan roken de te onderzoeken relatie tussen koffiegebruik en blaaskanker verstoren omdat roken op zich gelieerd kan zijn met koffiedrinken en op zich een risicofactor voor blaaskanker kan zijn. Zo kan de leeftijd een verstorende variabele zijn bij het evalueren van de vaccinatie-effectiviteit bij griep. Na controle op roken vervalt de gepostuleerde associatie tussen koffieverbruik en blaaskanker. Bij voedselgebonden incidenten fungeren de diverse gegeten voedingsbestanddelen dikwijls als “confounders” voor de te onderzoeken relatie tussen de inname van een voedingsingrediënt en het oplopen van een ziekte. Op die manier kunnen associaties verklaard worden door het feit dat de patiënt ook nog andere ingrediënten gegeten heeft dan het specifieke ziekteverwekkende voedsel. Enkel voor confoundingbias is nacorrectie mogelijk. Figuur 3. Schematische voorstelling van vertekening (confounding)

De procedure om confounding op te sporen bestaat uit de volgende stappen: _____________________________________________________________________________ Outbreakonderzoek kds 2013

19

1. grondige reflectie over de mogelijke confounders naar determinant en outcomevariabelen toe; 2. berekenen van de individuele associatiematen met univariaat analyse; 3. berekenen van stratumspecieke associatiematen; vergelijken van deze strata en de gewogen strata-associaties (gecorrigeerd of adjusted associatiemaat) met het bruto (ruwe) associatiegetal; 4. controleren voor confounding via een multipele regressie analysetechniek. Diverse outbreaks in ons land De principes van het outbreakmanagement zijn het makkelijkst te illustreren in omstandigheden waar er sprake is van één omschreven besmettingsbron. Een klassiek voorbeeld is een collectieve voedselinfectie. Andere outbreakvoorbeelden die zich in de voorbije jaren voordeden, waren psittacose-, Legionella-infectie-, hepatitis A en B, kinkhoest-, meningococcose-, Norovirusinfectie-, mazelen- , shigelloseclusters en VTEC- infecties. Vele van de Vlaamse clusters zijn door de jaren heen beschreven in het Vlaams Infectieziektebulletin (http://www.infectieziektebulletin.be). Historische aspecten van epidemisch verlopende infectieziekten Infecties en epidemies die gepaard gingen met belangrijke sterfte kwamen in de loop van de geschiedenis vrij courant voor van zodra er voldoende vatbare individuen waren, de besmettingsomstandigheden optimaal lagen en parasieten deel uitmaakten van het ecosysteem en de ziekte voldoende ernstig en moeilijk te behandelen viel. Vooraleer men voldoende inzicht had in het multicausale ontstaansmodel van infectieziekten werden tal van gratuite verklaringen gegeven voor epidemisch verlopende ziektes. Zo werden in de grote mythen en sagen erg prozaïsche verklaringen gehanteerd om het plots verschijnen van ziekten of hun terugkerend karakter te verklaren. De Griekse dichter Hesiodos beschreef in 700 voor Christus hoe de wereld in zijn prille fase een hemels bestaan kende, waarbij er geen roofdieren waren, waar ziekten ongekend waren en waar de natuur erg mild was voor de mens. Met het openen van de doos van Pandora konden pestilentiële ziekten zich over de mensheid verspreiden. Volgens het Judeo-Christianisme heeft het niet opvolgen van de richtlijnen van Jaweh geleid tot het verdrijven van Adam en Eva uit het paradijs waarbij ze vanaf dat moment geconfronteerd werden met tal van kwalen waaronder besmettelijke ziekten. Hippocrates wees al op de samenhang en het onevenwicht van natuurelementen en mens. Iets waarschijnlijker maar weliswaar iets minder lyrisch zijn de verklaringen die Mc Neill en Roy Porter geven bij het beschrijven van de veranderende ziektebeelden waarmee de mensheid in de loop van de geschiedenis geconfronteerd werd (7,8). Net zoals de primaten nu, werden de eerste mensen in hun biotopen oorspronkelijk gekoloniseerd door parasieten en pathogene organismen die kenmerkend zijn voor een tropisch milieu. Het verlaten van het oerwoud en het binnentrekken van steppe en savanne en het aannemen van een nomadische leefwijze in kleine leefgroepen kwam de gezondheid waarschijnlijk ten goede. Het leven van voedselverzamelaar of jager bracht relatief weinig infectieuze risico’s met zich mee. Vers voedsel, kleine groepen, korte verblijftijden en weinig structureel contact met dieren werkten beschermend. Vermoedelijk beperkten infecties zich tot grondgebonden anaërobe infecties zoals gasgangreen, tetanus en botulisme. Incidenteel contact met roofdieren en eten van dieren zorgde vermoedelijk voor de eerste zoönosen zoals rabies en anthrax. Tijdens de ijstijden en vooral kort nadien ruilde de mensheid het nomadenbestaan voor een agrarische leefwijze. Het cultiveren van de bodem en het hoeden van dieren brachten mee dat mens en dier nauw met elkaar samenleefden en zich aan elkaar konden aanpassen. Op die manier konden _____________________________________________________________________________ Outbreakonderzoek kds 2013

20

ziekteverwekkers bij honden, runderen, schapen, geiten, varkens en kippen overgaan van dier op mens. Tuberculose en pokken zijn terug te voeren tot contact met runderen; influenza tot varkens en gevogelte; rhinovirussen tot paarden; mazelen tot runderen en honden en salmonella-infecties tot gevogelte, reptielen en runderen. Sedentair leven leidde tot vervuiling van bodem en water. Op die manier kregen wateroverdraagbare ziekten zoals poliomyelitis, hepatitis A en cholera groeikansen. Hetzelfde gold ook voor wormziekten zoals schistosomiase, filariosen en ascarisinfecties. Nederzettingen op plaatsen waar vectoren aanwezig waren, waren ideaal voor vectorborne ziekten zoals bv. malaria. Het succesverhaal van de landbouw ging gepaard met de verdere groei van de menspopulaties wat op zijn beurt weer perspectieven opende voor de klassieke besmettelijke ziekten waarbij ziekteverwekkers werden overgedragen van persoon op persoon. In voldoende omvangrijke populaties die voorheen niet geconfronteerd waren met een pathogeen agens (hoog aantal vatbaren), kregen epidemisch verlopende ziekten een kans en hadden een belangrijke impact op de morbiditeit en de sterfte (pokken, griep, mazelen). Veroveringen, migraties, handel, oorlogen en reizen fungeerden verder als katalysatoren. Een van de vroegste beschrijvingen van epidemisch verlopende ziekten vindt men terug bij Thucidides die in 431 voor Christus ten tijde van de Peloponnesische oorlogen een epidemie beschrijft. Daarbij stierven op korte tijd 25% van de Atheense troepen aan de gevolgen van een onbekende kwaal. Lange tijd sprak men van pest. Op basis van het ziektebeeld waarbij koorts, darmklachten, longklachten, convulsies en exanthemen domineerden, vermoedt men nu dat het ging om vlektyfus. Alvoor de Romeinse overheersing waren ziekten zoals malaria, tuberculose, lepra, pest en pokken endemisch in de populatie aanwezig. In die periode deden er zich ook epidemieën van mazelen, pest en pokken voor. Pestepidemieën werden beschreven in 165-180 na Christus (de zogenaamde pest van Antoninus) en in de periode 211-266 na Christus, waarbij er op bepaalde dagen in Rome tot 5000 personen per dag stierven. In 540 na Christus onder het keizerschap van Justinianus stierven er in Constantinopel meer dan 10.000 mensen aan pest. Nadien bleef pest endemisch aanwezig in Azië en Noord-Afrika om ten slotte van de veertiende eeuw op te rukken naar Europa. Na het verschijnen van pest in Europa in 1346 stierven vermoedelijk meer dan 20 miljoen Europeanen aan de kwaal. Vlektyfus begon vermoedelijk aan zijn opmars eind van de vijftiende eeuw nadat huurlingen afkomstig van Cyprus, meevochten in Spanje. Dit leidde in 1489 tot een belangrijke epidemie. Dezelfde ziekte lag aan de basis van een veralgemeende epidemie bij de Franse troepen die Napels belegerden. Uiteindelijk resulteerde dit in een overwinning van de troepen van Karel de vijfde wat meebracht dat Zuid-Italië tot in de negentiende eeuw onder Spaanse invloed bleef. Vlektyfus samen met mazelen en pokken waren mee verantwoordelijk voor de overwinning van de Spaanse conquistadores in midden en Zuid-Amerika. Ook de troepen van Napoleon op weg naar Moskou werden getroffen door vlektyfus epidemieën. Dezelfde ziekte was ook verantwoordelijk voor grote sterfte onder de soldaten, vluchtelingen en gevangenen in de eerste en tweede wereldoorlog. De industriële revolutie met de exponentiële toename van inwoners in steden waarbij de mensen leefden in extreem armoedige omstandigheden, maakten de weg vrij voor ziekten zoals dysenterie, difterie, tuberculose, kinkhoest en maagdarminfecties. Deze ziektes zorgden voor een zeer aanzienlijke kindersterfte. In de 17 de en 18 de eeuw was een vierde van de sterfte bij volwassenen het gevolg van een tuberculose. Buiten deze endemische ziekten kwamen epidemieën zoals mazelen, pokken, griep en cholera.


21

Vanaf 1827 kwamen er verschillende pandemieën van cholera voor in onze gewesten. In België werden er epidemieën beschreven in 1848, 1853, 1866 met tienduizenden doden als gevolg. Het ontbreken van inzicht in de overdracht en het ontbreken van sanitaire voorzieningen waren medeverantwoordelijk. Influenza ten slotte kende in 1918 zijn laatste belangrijke pandemie waarbij er in Europa 17 miljoen doden beschreven werden om nadien regelmatig in minder epidemische vormen voor te komen. Andere ziekten met een quasi epidemisch verloop waren tbc en hiv-infecties.

Literatuurreferenties 1. De Schrijver K. Toename van kinkhoest in de provincie Antwerpen. Vlaams Infectieziektebulletin 2007: 3-9. 2. De Schrijver K. Evaluatie van outbreakonderzoek en surveillance. Doctoraal proefschrift. Promotoren: A.Meheus, H Goossens Universiteit Antwerpen 2004. 3. De Schrijver K. Evaluatie van outbreakonderzoek en surveillance. Doctoraal proefschrift. Promotoren: A.Meheus, H Goossens Universiteit Antwerpen 2004: 27-38. 4. Giesecke J. Modern Infectious Disease Epidemiology. London: Arnold, 2002. 5. Burgmeyer R, De Schrijver K. Infectieziektebestrijding. In: Handboek Vaccinaties. Burgmeyer R, Hoppenbrouwers K, Boscher N, (Eds). Utrecht: Assen: Koninklijke van Gorcum 2007: 38-57. 6. Bouter LM, van Dongen MC, Zielhuis GA. In: Epidemiologisch onderzoek: opzet en interpretatie Vijfde herziene druk. Houten: Bohn, Stafleu, van Loghum 2005: 131. 7. De Schrijver K. Evaluatie van outbreakonderzoek en surveillance. Doctoraal proefschrift. Promotoren: A.Meheus, H Goossens Universiteit Antwerpen 2004: 39-58. 8. Mc Neill WH. Plagues and Peoples. New York: Anchor Press, 1976.


22

2. Basisbegrippen uit de epidemiologie van infectieziekten Causaal model Een infectieziekte is het resultaat van de inwerking van een besmettelijk agens op een gastheer in een specifieke omgeving (Figuur 4). Pathogeen agens omvat onder meer de aard van het organisme (bacterie (toxine), virus, schimmel, parasiet, prion), de dosis en de virulentie. Gastheerfactoren zijn onder meer leeftijd, vatbaarheid, vaccinatiestatus, risicogedrag, onderliggende risicofactoren en medicatie (1). Figuur 4. Multicausaliteit bij infectieziekten Pathogeen agens

Ziekte

Gastheer

Milieu

Qua omgeving onderscheidt men fysische, chemische, biologische, socio-economische en demografische factoren. Bij de fysische factoren interfereren onder meer elementen zoals temperatuur, vochtigheid, aggregatietoestand, windsnelheid en windrichting en aerosolvorming. Chemische aspecten zijn onder meer pH, zoutgehalte en zuurstofconcentratie. Voorbeelden van biologische factoren zijn bv. de al of niet aanwezigheid van vectoren, en ziekteprevalentie bij dieren (epizoötie, enzoötie). Socio-economische factoren zijn onder meer aanwezigheid van risicogedrag en kwaliteit van gezondheidsvoorzieningen en de algemene hygiënische leefomstandigheden. Demografische aspecten zijn bij voorbeeld kinderaantal en crowding. Dat infectieziekten niet mogen bekeken worden vanuit één oorzaak wordt geïllustreerd bij het ontstaan van een legionellose. Vooreerst moet er een pathogene bacterie aanwezig zijn bv. Legionella pneumophila. Deze bacteriën komen courant in oppervlaktewater voor. Vooral in algen en amoeben komen deze agentia voor. Op die manier kan leidingwater of drinkwater gecontamineerd zijn. Verder moet de concentratie aan pathogene agentia hoog genoeg zijn om een reële besmetting te kunnen veroorzaken Afhankelijk van type-instelling worden verschillende drempels gehanteerd. Meer dan 10.000 KVE/l (kolonievormende eenheden) L. pneumophila geldt als een belangrijke graad van contaminatie. De groei van legionellabacterieën wordt beïnvloed door de temperatuur van het stagnerend water (>20 °C en < 60 °C) en de aanwezigheid van een biofilm in het groeimilieu. Ook moet er een aerosol gevormd worden zodat de aanwezige bacteriën ingeademd kunnen worden. Ten slotte moet de kiem een vatbaar individu treffen waarbij individuele risicofactoren mee bepalend naar de infectiekans. Voorbeelden zijn oudere leeftijd, roken, luchtwegproblemen, een onderliggende pathologie die met een immuunstoornis gepaard gaat of het chronisch gebruik van corticosteroïden.

Natuurlijk verloop van een infectieziekte _____________________________________________________________________________ Outbreakonderzoek kds 2013

23

Onder natuurlijk verloop van een (infectie)ziekte verstaat men de evolutie die de ziekte zou kennen als er geen sprake zou zijn van menselijke interventie zoals bv. vaccinatie of behandeling. Na contact tussen een pathogeen agens en een potentiële gastheer kan de ziekteverwekker zich op één van de verschillende contactvlakken nestelen. Bij afwezigheid van deling van het organisme, wordt over contaminatie gesproken, bij deling spreekt men over kolonisatie en als er sprake is van invasie gaat het om infectie. Na een intervalperiode (incubatieperiode) kan er een symptomatische ziekte ontstaan of kan de ziekte subklinisch of latent verlopen. Deze fase kan leiden tot immuniteit, dragerschap, chronische ziekte, genezing met al of niet vernieuwde vatbaarheid of dood (Figuur 5) (2). Figuur 5. Natuurlijke evolutie van een infectieziekte Blootstelling

Contaminatie

Kolonisatie

Uitsterven

Invasie

Symptomatisch

Vatbaar

Immuun

Carrier

Asymptomatisch

Dood

Carrier

Immuun

Vatbaar

Besmettingsketen Vanuit een reservoir dat van humane, dierlijke, plantaardige of stoffelijke aard kan zijn, kan een vatbaar individu geïnfecteerd worden, indien er direct of indirect contact is met een de infectiebron. De transmissie kan lopen via een direct lichamelijk contact of via voedsel, water, aarde, lucht, speekseldruppeltjes, bloed, vectoren, dieren of voorwerpen. Ingangspoorten zijn de huid, slijmvliezen, de luchtwegen, het maagdarmstelsel en de bloedbaan. De mens fungeert onder meer als reservoir voor micro-organismen die de oorzaak kunnen zijn van ziekten zoals bv. syfilis, mazelen, meningokokken -, stafylokokken - en streptokokkeninfecties. Dieren kunnen ondermeer een reservoir zijn. Voor Brucellabacteriën zijn dit runderen, geiten en of schapen. Bij Bacillus anthracis gaat het om geiten en schapen. Voor Yersinia pestis geldt dit voor knaagdieren. Bij Trichinella spiralis loopt dit via varkens en bij Q-koorts via schapen, geiten, honden of katten. Voor legionellabacteriën is zoet water het reservoir. Grosso modo verstaat men onder een reservoir een niche of een habitat waar een ziekteverwekker in kan gedijen. Epidemisch karakter van infectieziekten Infectieziekten kunnen een epidemisch verloop in de populatie hebben of ze kunnen relatief constant een laagfrequente aanwezigheid in de populatie aannemen (endemie). Deze ziekten kunnen ook hyperendemisch voorkomen (verhoogde aanwezigheid). Een epidemisch voorkomen is gekenmerkt door een plotse toename van gevallen die het achtergrondniveau overtreft. Dus één geval van een uitzonderlijke ziekte kan soms volstaan om van een epidemische situatie te spreken. Ten slotte kunnen infectieziekten ook een pandemisch verloop kennen waarbij ze zich gedurende een bepaalde tijd over grote delen van de wereld kunnen verspreiden. Zo hebben pest, cholera, HIV-infectie en ook _____________________________________________________________________________ 24 Outbreakonderzoek kds 2013

influenza een pandemisch karakter gehad. Het epidemisch patroon kan wisselen van ziekte tot ziekte en elke uitbraak van een bepaalde ziekte kan varianten meebrengen. De figuur die het epidemisch patroon van een epidemie of een outbreak weergeeft, is een epidemische curve (Figuur 6,7,8). Het is een grafische voorstelling van het aantal nieuwe ziektegevallen in functie van de tijd (histogram) (3). Het vroegtijdig uittekenen van een dergelijke curve kan belangrijke informatie opleveren qua besmettingsbron en besmettingsroute. Op basis van de vorm van de curve onderscheidt men diverse types. Klassiek maakt men onderscheid tussen een “common source” curve, een “propagated source” en een “mixted source”. Een “common source” curve is gekenmerkt door clustering van ziektegevallen binnen een beperkt tijdsinterval. Het klassiek voorbeeld is een voedselinfectie waarbij personen die deelgenomen hebben aan een gemeenschappelijke maaltijd, samen of kort na elkaar ziek worden. De curve is gekenmerkt door een abrupte, steile hellingsfase en een trager afdalend deel. Figuur 6. Epidemische curve met een puntbron 25

20

Voedselinfectie, Antwerpen 1994

gevallen

15

10

5

0 25/09/2003

26/09/2003

27/09/2003

28/09/2003

29/09/2003

30/09/2003

datum

De curve die kenmerkend is voor overdracht van persoon op persoon, is een curve waarbij de ziektegevallen in de tijd gespreid zijn. Men spreekt dan over een propagated source en de vorm wordt verklaard door het sporadische of incidentele voorkomen van gevallen via de overdracht van de pathogenen van persoon op persoon. Een collectieve gastro-enteritis in een bejaardenhome is daar een klassiek voorbeeld van. Kenmerkend is dat de ziekte gespreid is over een grotere periode is en dat men geen, één of maar enkele gevallen per dag ziet. Figuur 7. Epidemische curve met overdracht van persoon op persoon 3

Norovirus infectie Antwerpen 2002

2

1

0 23

24

25

26

27

28

29

30

31

1

2

3

Ten slotte bestaan er ook mengvormen waarbij na een aanvankelijke overdracht van persoon op persoon, een gemeenschappelijke bron (drinkwater of voedsel) wordt gecontamineerd die daarna sporadisch overgedragen worden van persoon op persoon. Een salmonellose kan een dergelijk verloop hebben.


25

Salmonellose crèche 20

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0 23

24

25

26

27

28

29

30

31

1

2

3

4

5

6

7

Figuur 8. Gemengde epidemische curve Voedselinfectie salmonellose 1995 Infectieziekten naar besmettingsroute Infectieziekten worden op verschillende manieren ingedeeld. De soort indeling hangt af van de gekozen benaderingsweg en het doel van de indeling. Vanuit microbiologisch standpunt maakt men onderscheid tussen bacteriële, virale, parasitaire en mycologische ziekten. Clinici spreken onder meer over respiratoire, gastro-intestinale, genito-urinaire en neurologische ziekten. Naar verloop toe maakt men onderscheid tussen endemische, epidemische, hyperendemische en pandemische ziekten. Ook kan men onderscheid maken in functie van de leeftijd (infectieuze kinderziekten zoals windpokken) of het beroep zoals bij Q-koorts of leptospirose. Verder onderscheidt men nosocomiale infecties en community acquired infecties. De indeling die hier voor gesteld wordt is een indeling die berust op de overdrachtswijze van de ziekte. Vanuit epidemiologisch standpunt is dit een logische, operationele indeling omdat ze samengaat met controlemogelijkheden qua indijking van de uitbreiding van de ziekte. Probleem is net zoals bij zovele andere indelingen dat de werkelijkheid slechts gedeeltelijk omvat wordt en sommige categorieën elkaar overlappen. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Van persoon op persoon overgedragen ziekten of humanborne ziekten; Airborne infecties; Foodborne infecties; Bloodborne infecties; Waterborne infecties; Vectorborne infecties; Dustborne infecties; Animalborne infecties; Importziekten.

1. Ziekten die van persoon op persoon worden overgedragen Met de volgende subcategorieën: -

Dropletinfecties Dropletinfecties zijn infecties die het gevolg zijn van besmetting met aerosoldeeltjes of speekseldruppeltjes die groter zijn dan 5 µm. Voorbeelden zijn bovenste luchtweginfecties, influenza, mazelen, bof, rubella, scarlatina, pertussis, varicella, meningitis, RSV, CMV-infecties, difterie en streptokokkeninfecties. Dropletinfecties veronderstellen een nauw contact omwille van de snelle sedimentatie van de relatief grote deeltjes.


26

-

Faeco-orale infecties Voorbeelden zijn salmonellainfecties, buiktyfus, paratyfus, hepatitis A, poliomyelitis, norovirusinfecties en andere vormen van virale gastro-enteritis.

-

Seksueel overdraagbare infecties Voorbeelden zijn HIV-infecties, herpesinfecties, papillomavirusinfecties, gonorroe, syfilis, chlamydia-infecties en een schaamluizenbesmetting.

-

Huidcontact gebonden ziekten Scabies, schimmelinfecties, stafylokokken - en streptokokkeninfecties

-

Verticale overdracht Overdracht van moeder op kind zoals bij hepatitis B, rubella, syfilis en HIV-infecties.

2. Airborne infectieziekten Aerosoldruppeltjes die een diameter van minder dan 5 µm hebben kunnen airborne infecties veroorzaken. De infectieziekte kan opgelopen worden in afwezigheid van het besmette individu, maar na contaminatie van de ruimte of via besmetting op afstand.Voorbeelden zijn tuberculose, schimmelinfecties en Q-koorts. 3. Foodborne infecties Bacteriële ziekten zoals salmonellose, campylobacteriose, yersiniose, shigellose, stafylokokkenintoxicatie, botulisme, Bacillus cereus infecties, Vibrio parahaemolyticus infecties, listeriose, trichinose, hepatitis A en virale gastro-enteritis behoren tot de meest frequent voorkomende voedselgebonden infectieziekten. Drinkwater wordt in deze context ook als voedselverwant ingeschat. 4. Bloodborne infecties Hepatitis B, hepatitis C en HIV-infecties. 5. Waterborne infecties Hepatitis A, poliomyelitis, giardiase, legionellose, amoebendysenterie, E. coli-infectie en cholera. 6. Vectorborne infecties Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen arthropodeborne (insecten, teken, mijten) en rodentborne (knaagdieren) overgedragen infectieziekten. In ons land is de ziekte van Lyme de belangrijkste vectorgebonden infectie. Arthropodeborne _____________________________________________________________________________ Outbreakonderzoek kds 2013

27

-

louseborne: vlektyfus; fleaborne: pest; tickborne: rickettsiose, ziekte van Lyme; mosquitoborne: malaria, gele koorts; parasiteborne: filariose.

Rodentborne -

Leptospirose, pest, rat bite fever, hantavirose.

7. Dustborne infectieziekte -

Tetanus, gasgangreen.

8. Animalborne infecties Animalborne ziekten of zoönosen zijn aandoeningen waarbij gewervelde dieren die asymptomatisch of patent infectieziekten doormaken, de bron kunnen zijn van humane besmettingen. Voorbeelden zijn leptospirose, brucellose, anthrax, tularemie, psittacose, ecthyma contagiosum (ziekte van Orf), rabies, melioidose, pasteurellose, cat scratch disease (bartonellose), salmonellose, campylobacteriose, yersiniose en toxoplasmose. 9. Importziekten Rickettsiose, schistosomiase, dengue, shigellose, legionellose, trypanosomiase of malaria zijn voorbeelden van importziekten Dynamiek van infectieziekten

Afhankelijk van de verhouding vatbaren, geïnfecteerden, en resistenten neemt bij overdracht van persoon op persoon het aantal zieken toe of af. Dit wordt verder ontwikkeld als wij het hebben over het baisisreproductiecijfer en controlemaatregelen. Om infectieziektebestrijdingsdiensten de kans te bieden om na te gaan of de nodige controlemaatregelen genomen zijn is er een systeem van melden van infectieziekten ingevoerd.


28

Dynamiek van infectieziekten

Bron Reservoir

Geïnfecteerden (I)

Vatbaren (S)

Eliminatie Doorbreken van contact

Vroegdiagnostiek Adequate behandeling Isolatie Melding Exclusie

Vacccinatie Chemoprofylaxe Quarantaine Basishygiëne Individuele protectie

Orde van grootte van infectieziekten in België en de wereld In de bijhorende tabel vindt men oriënterende incidentie en prevalentiecijfers van infectieziekten op Belgisch niveau en op wereldschaal. Tabel 4. Overzicht orde van grootte van een aantal infectieziekten Ziekte AIDS-HIV

Incidentie op wereldschaal 13 miljoen gevallen per jaar. 40 miljoen infecties per jaar.

Buiktyfus

33 miljoen gevallen per jaar. 500.000 doden per jaar. Wisselend Variabel

Campylobacteriose Community acquired pneumonia Dengue Difterie Gele koorts Genitale Chlamydia infectie Gonorroe Hepatitis A Hepatitis B

Hepatitis C Legionellose Lepra

100 miljoen per jaar. 15.000 gevallen per jaar. 5000 doden per jaar. 40.000 gevallen per jaar. 4000 doden per jaar. Variabel 1 tot 25 gevallen per 100.000 per jaar. Wisselend Laag endemisch: HbsAg < 2% vb. W-Europa Intermediair: 2-7% HbsAg bv. Oost –Europa / Middelandse Zee-landen. Hoog endemisch.: 8-15 % HbsAg Afrika, Z.O.- Azië 1% (Tropen) 1 miljoen gevallen per jaar.

Incidentie in België* AIDS: ± 1 geval per 100.000 per jaar. HIV: ± 1 per 10.000 per jaar. Sporadisch ± 50 per 100.000 ± 34 per 1000 ± 60 per 100.000 ± 1-10 geval per 100.000 ± 10-100 per 100.000 HbsAg: 0,1% HB-gevallen: ±1 /100.000 ± HB-markers: <20%

± 0,1-1% met antistoffen ± 1-10 per 100.000 -


29

Malaria

Pertussis Pest

100 miljoen gevallen per jaar. 1 miljoen doden per jr. Tot 150 per 100.000 gevallen per jaar. Wisselend ±1000 gevallen per jaar.

± 10-30 per 100.000 -

Q - koorts

Wisselend

± 1 per 100.000

Rabies

60.000 doden per jaar.

-

Shigellose

Endemisch

± 0,5-5 / 100.000

Syfilis Tuberculose

Variabel 15 miljoen gevallen per jaar. 3 miljoen doden per jaar. Variabel Variabel Variabel

± 0,5-10 per 100.000 ± 10 per 100.000

Meningokokkeninfecties

Voedseltoxi-infectie VTEC -infectie Ziekte van Lyme

± 1-10 per 100.000

± 15-30 per 1000 ± 0,5-1 per 100.000 ± 20 per 100.000

CAP: community acquired pneumonia VTI: voedselinfecties en -intoxicaties * Data berekend op basis van laboratoriumpeilnet microbiologie WIV en verplichte meldingen van infectieziekten 2005-2009 (http://www.iph.fgov.be) De impact van infectieziekten kan onder meer gemeten worden via sterfte of via incidentie of prevalentie van infectieziekten. In vergelijking met de andere doodsoorzaken is de sterfte ten gevolge van infectieziekten in Vlaanderen relatief laag. Van de 28.090 mannen die in 2007 overleden, stierf 32,5% aan een nieuwvorming waarvan het merendeel kanker, 31% stierf aan een cardiovasculaire oorzaak en 13% ten gevolge van een ademhalingsziekte. Van de 27.746 sterfgevallen bij vrouwen in 2007 stierf 36% aan een cardiovasculaire oorzaak, 25% aan een nieuwvorming en 10% aan een ademhalingsziekte. In 2007 telde Vlaanderen (Vlaamse gewest) 6.161.600 inwoners. In dat jaar stierven 1.069 mensen aan een infectieziekte wat vergelijkbaar is met 1.130 in 2006. Dit is 1,9% van het totaal van 55.836 sterfgevallen. In 2001 bedroeg het procent sterfte te wijten aan een infectieziekte ook 1,9% of 1.114 sterfgevallen (4). Van de 1.069 sterfgevallen in 2007 te wijten aan infectieziekten waren intestinale infecties verantwoordelijk voor 9,8% of 105 gevallen, tuberculose voor 4,3% of 47 gevallen, meningokokkeninfecties voor 0,8% of 9 personen, sepsis met streptokokken voor 1,4% of 16 patiënten, sepsis met stafylokokken voor 3,9% of 42 gevallen, AIDS voor 1% of 11 personen en virale hepatitis voor 4% of 43 gevallen. Sepsis van de diverse micro-organismen samen was verantwoordelijk voor 55,1% (590 sterfgevallen) van de sterfte voor infectieziekten. Opmerkelijk is dat de procentuele sterfte aan tuberculose verdubbeld is ten opzichte van 2006. Een en ander hangt samen met de immigratie van personen afkomstig van landen met een verhoogde prevalentie qua tbc (http://www.zorg-en-gezondheid.be). In tabel 4 zijn enkele incidentie- en prevalentiematen van infectieziekten opgenomen.

Pathogene agentia die kunnen teruggekoppeld worden aan infectieuze ziektebeelden Community acquired pneumonia _____________________________________________________________________________ Outbreakonderzoek kds 2013

30

Naar Nelson et al. 2001 Infectious Disease Epidemiolgy p. 448 (5)

Bacterieel Streptococcus pneumoniae (20-60%) Haemophilus influenzae (3-10%) Staphylococcus aureus (3-5%) Gramnegatieve bacteriën (3-10%) Andere (3-5%) Atypische pathogenen (10-20%) Legionella sp. (2-8%) Mycoplasma pneumoniae (1-6%) Chlamydophila pneumoniae (4-6%) Chlamydophila psittaci (<1%) Brucella sp. (<1%) Bordetella pertussis (<1%) Coxiella burnettii (<1%) Andere (Yersinia pestis, Bacillus anthracis .. (<1%) Viraal Influenza virus (2-15%)

Mycotisch Histoplasma sp. Aspergillus sp.

Nosocomiale pneumonie _____________________________________________________________________________ Outbreakonderzoek kds 2013

31

Naar Nelson et al. 2001 Infectious Disease Epidemiolgy p. 448 (6)

Bacterieel Gramnegatieve bacteriën (50-70%) Pseudomonas sp. Enterobacteriaceae Staphylococcus aureus (15-30%) Anaerobe bacteriën (10-30%) Haemophilus influenzae (10-20%) Streptococcus pneumoniae (10-20%) Legionella sp. (4%) Viraal (10-20%) CMV Influenzavirus Respiratory Syncytial Virus Mycotisch Aspergillus sp. (<1%)

Chronische pneumonie Aspiratiepneumonie Staphylococcus aureus Mycobacterium tuberculosis Cryptococcus sp. Histoplasma sp.


32

Voedselovergedragen ziekten (CDC 1973-2000) (http://www.cdc.gov) Bacterieel Bacillus cereus (2%) (toxines) Campylobacter sp. (2,3%) Clostridum botulinum (5,2%) (toxines) Clostridum perfringens (5,9%) (toxines) Escherichia coli (3,3%) (toxins) Listeria monocytogenes (0,2%) Salmonella sp. (35,1%) Shigella sp. (3,5%) Staphylococcus aureus (8,4%) (toxines) Streptococcus groep A (0,3%) Vibrio cholerae (0,2%) (toxines) Vibrio parahaemolyticus (0,8%) Yersinia enterocolitica (0,2%) Chemisch (6,1%) Ciguatoxines Zware metalen Paddenstoelen Scombroid poisoning (histamine e.a.) Shellfish poisoning (dinoflagellaten en toxines) Andere

Viraal Hepatitis A (3,6%) Norovirus (6,4%) Andere (0,4%) (Hepatitis E)

Parasitair Giardia sp. (0,4%) Trichinella spiralis (2,5%)


33

Acute hepatitis Naar Nelson et al. 2001 Infectious Disease Epidemiolgy p. 568 (7)

Viraal Hepatitis A-virus Hepatitis B-virus Hepatitis C-virus Hepatitis D-virus Hepatitis E-virus Epstein Barr-virus HIV Lassavirus Gelekoortsvirus Adenovirus Herpes simplex virus Ebolavirus Bacterieel Pneumococcus sp. Leptospira sp. Treponema pallidum Coxiella burnettii Parasitair Toxoplasma gondium Plasmodium sp.


34

Seksueel overdraagbare infecties Naar Nelson et al. 2001 Infectious Disease Epidemiolgy p. 612 (8)

Bacterieel Neisseria gonorrhoea Treponema pallidum Chlamydia trachomatis Haemophilus ducrey Calymmatobacterium granulomatis (Klebsiella granulomatis) Chlamydia trachomatis LGV serovars Andere Viraal Herpes genitalis (type 1 en2) Humaan papilloma virus Hepatitis B-virus HIV CMV Parasitair Trichomonas vaginalis Sarcoptes scabiei Pediculosus pubis


35

Acute meningitis Naar Mandell et al. 2005 Principles and practice of infectious diseases p. 1084 (9)

Bacterieel Haemophilus influenzae b Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae Listeria monocytogenes Streptococcus agalactiae E. coli Staphyloccus aureus Staphylococcus epidemermis Klebsiella Salmonella sp. Mycobacterium tuberculosis Treponema pallidum Borrelia burgdorferi Leptospira sp. Andere Viraal Enterovirus Arbovirusen Herpesvirus Influenza virus Para-influenzavirus Mazelenvirus West Nilevirus Flaviviridae Andere Rickettsiae Rickettsia rickettsii Rickettsia prowazekii Rickettsia conorii Protozoa Naegleria fowleri Andere

Exantheemziekten _____________________________________________________________________________ Outbreakonderzoek kds 2013

36

Naar Mandell et al. 2005 Principles and practice of infectious diseases p. 730

(10)

Viraal HIV ECHO-virus Coxackie Rubellavirus Mazelenvirus Denguevirus Virale hemorragische koorts CMV Varicella zoster Vaccinia Variola Hepatitis B - virus Epstein-Barr virus Herpes virus Andere

Bacterieel Chlamydophila psittaci Rickettsia sp. Bartonella henselae Salmonella Typhi Francisella tularensis Treponema pallidum Neisseria meningitidis Borrelia sp. Streptococcus sp. Staphylococcus aureus Treponema pallidum Mycotisch Candida sp.

Protozoa Plasmodium falciparum


37

Literatuureferenties 1. Giesecke J. Modern Infectious Disease Epidemiology. London: Arnold, 2002. 2. Giesecke J. Modern Infectious Disease Epidemiology. London: Arnold, 2002. 3. De Schrijver K. Evaluatie van outbreakonderzoek en surveillance. Doctoraal proefschrift. Promotoren: Meheus A, Goossens H. Antwerpen: Universiteit Antwerpen 2004: 39-58. 4. Burgmeyer R, Hoppenbrouwers K, Bolscher N. Handboek vaccinaties. Assen: Koninklijke van Gorcum 2007. 5. Nelson KE, Masters WC, Graham NMH. Infectious Disease Epidemiology. Gaithersburg: Aspin Publication 2001: 448. 6. Nelson KE, Masters WC, Graham NMH. Infectious Disease Epidemiolgy. Gaithersburg: Aspin Publication 2001: 568. 7. Nelson KE, Masters WC, Graham NMH. Infectious Disease Epidemiolgy. Gaithersburg: Aspin Publication 2001: 612. 8. Tunkel AR, Scheld WM. Acute meningitis. In: Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and practice of infectious diseases. Mandell G, Benett JE, Dolin R, eds. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone 2005: 1084 9. Weber DJ, Cohen MS, Rutala WA. The acute ill patient with fever and rash. In: Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. Mandell G, Benett JE, Dolin R, eds. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone 2005: 2005: 730.


38

3. Onderzoeksstappen bij outbreakonderzoek De diverse onderzoeksstappen worden in tabel 5 voorgesteld (1,2,3). Per stap zijn de diverse opdrachten schematisch vermeld. Als bijlage 1 worden deze stappen verder vertaald in deeltaken: de zogenaamde “to do’s” (Bijlage 1). Voordat een equipe aan een outbreak begint, moet de equipe getraind, voorbereid, uitgerust en georganiseerd zijn. Dit veronderstelt: beslagenheid in het vak, opleiding, training, procedures, beschikken over een operationele slagvaardige equipe die steeds stand by is en kort na de detectie aan de slag kan gaan. Administratieve en logistieke procedures moeten van tevoren afgesproken worden en opgenomen worden in protocollen. Er moet duidelijkheid zijn over de volgende vragen. Wie heeft de leiding van de equipe? Hoe loopt de taakverdeling? Wanneer moeten andere personen (externe experten, andere equipes) ingeschakeld worden? Hoe kan de equipe uitgebreid worden? Wie of welke diensten moeten er gecontacteerd worden? Een aantal van deze punten komen terug bij de paragraaf organisatie of de reorganisatie van de outbreakequipe. Niet in alle gevallen moet hetzelfde stramien gevolgd worden. Soms stopt het onderzoek na een aantal stappen. Soms worden bepaalde actiestappen vervroegd toegepast. Outbreakmanagement is niet steeds een vast gegeven. Soms is het eerder een art dan wel een science. Toch zijn er drie types van onderzoeken die inherent zijn aan outbreakonderzoek: een epidemiologisch onderzoek, een milieuonderzoek en een vergelijkend laboratoriumonderzoek. De gehanteerde begrippen worden in de volgende hoofdstukken verder ontwikkeld.


39

Tabel 5. Onderzoeksstappen bij outbreakmanagement •

Microbiologisch confirmeren van de diagnose; (hfdst 4)

•

Bevestigen van de outbreak; (hfdst 5)

•

Urgente controlemaatregelen nemen (hfst 5)

•

Sturen van diagnose en therapie; (hfdst 6)

•

Verwittigen, alerteren en inschakelen van andere diensten of personen; (hfdst 7)

•

Organisatie of re-organisatie van onderzoeksequipe; (hfdst 8) o Equipestructurering (taakaflijning, verantwoordelijkheden, afspraken, uitbreiding equipe, samenstelling, identificeren van partners, financiering); o Probleemstelling; o Doelstellingen bepalen; o Gevalsdefinitie, populatiedefinitie, definitie van controlegroep, definitie van een controlepersoon en exclusie- en inclusiecriteria bepalen; identificeren risicofactoren, maken van vragenlijst; o Informatiebronnen identificeren; o Design van de studie bepalen, vastleggen van oprvragingstechnieken (gestandaardiseerde vragenlijst, aard van de interviews…); o Samplingsaantal; o Vastleggen van bronnen voor gegevensverzameling; o Aard van de associatieonderzoeken, microbiologische technieken, statistische technieken, statistisch programma en bijkomende onderzoeken; o Concrete planning van diverse acties en taakverdeling.

•

Literatuursearch.

•

Verzamelen van achtergrondinformatie over de te onderzoeken populatie; (hfdst 9)

•

Identificeren van informatiekanalen, gevallen zoeken, identificeren en inventariseren; Beschrijven van klinische data (persoon, plaats, tijd): demografische data, ziektedata; besmettingsomstandigheden (blootstellingsgegevens). Gevallen tellen; laboratoriumstalen nemen en laten onderzoeken; (hfdst 10) Berekenen van procentuele spreiding van symptomen, attack rate, incidentie, attact rate per risicogroep, case fatality rate en andere spreidingsmaten zoals rate, complicatiegraad, gemiddelde leeftijd, geslachtsratio, hospitalisatiegraad, en attack rate per risicocategorie, ziektegraad en ziekterisico per graad blootstelling; Beschrijving naar tijd (epidemische curve, gemiddelde ziekteduur, incubatieperiode, … ), plaats (kaartje met aanduiding gevallen) en persoon (% symptoomspreiding);

•

•

•

Verzameling van milieudata via vaststellingen, interview, meetgegevens, foto’s…; (hfdst 11)

•

Hypothesevorming over de aard van het besmettelijke agens, bron van de infectie , risico- en beschermende factoren (onderzoeksvragen); (hfdst 13)

•

Analyse (patiëntcontrole-onderzoek en/of cohorteonderzoek), evaluatie van causale verbanden, univariate en multipele regressie analyse, integratie van verschillende vaststellingen en coherentie, evalueren van de verschillende data en het opzetten van microbiologische vergelijkende onderzoeken (genetische matching). Zonodig uitvoeren van aanvullende onderzoeken; (hfdst 14)

•

Vergelijkend laboratoriumonderzoek met matchen van de stammen of strains van de pathogene agentia; (hfdst 12)

•

Controle- en preventiemaatregelen implementeren en aanbevelingen formuleren; (hfdst 15)

•

Rapportage, communicatie (schriftelijk en mondeling); (hfdst 16)


40

•

Evaluatie en feedback.

Een meer bescheidene, vergelijkbare en beknoptere versie is de volgende. • • • • • • • • • • • • •

Beschikken over een goed voorbereide equipe; Microbiologisch confirmeren van het ziektegeval; Confirmeren van de outbreak; Vastleggen van de gevalsdefinitie en populatie, actief opzoeken en tellen van de gevallen; Identificeren van risicofactoren en maken van vragenlijst; Beschrijven naar tijd, plaats en persoon van de verzamelde data met berekenen van kengetallen en spreidingsmaten; Organiseren van milieuonderzoek; Formuleren van onderzoeksvragen; Analyseren van de data; Uitvoeren van bijkomend epidemiologisch onderzoek; Uitvoeren van vergelijkend laboratoriumonderzoek; Implementeren van controlemaatregelen; Communicatie.

Een nog meer beknopte versie is: • • • • •

Vastleggen van definities; Tellen van gevallen; Berekenen noemers (gevallen) en tellers (leden in (sub)populaties); Vergelijken van ziektegevallen met niet- ziektegevallen (controles); Actie.

Literauurreferenties 1. De Schrijver K. Evaluatie van outbreakonderzoek en surveillance. Doctoraal proefschrift. Promotoren: A.Meheus, H Goossens.Universiteit Antwerpen 2004: 39-58. 2. Gregg MB. Conducting a field investigation. In: Field Epidemiology. Ed. MB Gregg Oxford: Oxford University press 2002: 62-77. 3. Bouter LM, van Dongen MC, Zielhuis GA. In: Epidemiologisch onderzoek: opzet en Interpretatie. Vijfde herziene druk. Houten: Bohn, Stafleu, van Loghum 2005: 221-44.


41

4. Bevestigen van de diagnose Vóór het starten van een epidemiologisch onderzoek, het mobiliseren en het inschakelen van een behoorlijk aantal mensen en middelen, is het belangrijk om het ziektegeval te checken, te valideren en maximaal te documenteren met adequate microbiologisch onderzoek. Men zal hierbij rekening houden met de betrouwbaarheid van de meldingsbron, het aantal diverse meldingsbronnen (checken van bronnen, maar ook met de kwaliteit van de aangeleverde informatie (diagnostische criteria). Zo kan diarree als belangrijkste symptoom van een gastro-enteritis gemist worden in een populatie van baby’s waar ongebonden stoelgang soms voorkomt na het eten van bepaalde voedingsbestanddelen. Hetzelfde geldt voor “diarree” in een bejaardenpopulatie waar incontinentie of overloopdiarree ook kunnen voorkomen. Er moet bij outbreaks steeds gestreefd worden naar een geconfirmeerde microbiologisch onderbouwde diagnose. Als de clinicus de ziekte microbiologisch niet of onvoldoende gedocumenteerd heeft dan moet dit vooralsnog door de onderzoekers van de outbreakequipe gebeuren. Niet alle gevallen moeten echter bevestigd worden. Vooral voor de eerste gevallen is microbiologische bevestiging aangewezen. Verder moet een redelijk aantal gevallen bevestigd worden. Tien procent van de gevallen is redelijk (1,2). Zo nodig dienen de onderzoekers zelf stalen nemen of ze zelf laten analyseren (Bijlage 7, 9). Melders Incidenten kunnen op een aantal manieren gesignaleerd worden. Meldingen in een gestructureerde meldingscontext kunnen afkomstig zijn van clinici, microbiologen, patiënten, of administratieve diensten. Afhankelijk van de aard van de melding, de geleverde informatie en de toetsing aan de gevalsdefinities dient men de graad van waarschijnlijkheid van het gesignaleerde probleem in te schatten. Met andere woorden er moet een gewicht gegeven te worden aan de zekerheid of de kwaliteit van de diagnose. Voorbeelden van uitzonderlijke te valideren diagnoses zijn anthrax, pokken, cholera, poliomyelitis en hemorragische koorts. Maar ook bij minder dramatisch vrlopende ziekten is het belangrijk een zicht te krijgen op de zekerheid van de diagnose. Dit geldt expliciet voor outbreaks. Onderzoekers kunnen ook zelf actief op zoek gaan naar gevallen. In bijlage 6 wordt de procedure van de meldingsplichtige ziekten voorgesteld. Kwaliteit van de diagnose Ziektegevallen kunnen opgesplitst worden in mogelijke*, waarschijnlijke* en geconfirmeerde (zekere)* gevallen*. In outbreakonderzoek mist men een belangrijk deel van de informatie als men zich enkel beperkt tot het registreren en verwerken van geconfirmeerde gevallen. Ziektegevallen kunnen in een bredere epidemiologische context als gebeurtenissen (incidenten*) beschouwd worden. Bij belangrijke incidenten is uitzonderlijk bevestiging via een referentielab aangewezen. Een voorbeeld is cholera. Geconfirmeerd veronderstelt hier de identificatie van een toxigene stam, wat verder onderzoek op het referentielaboratorium veronderstelt. De aangewende diagnostische onderzoekstechnieken moeten geëvalueerd worden op hun kwaliteit (sensitiviteit* en specificiteit*). Dit impliceert het vergelijken van de testen met de zogenaamde gouden standaard. Een overzicht van referentielabs in ons land vindt men als bijlage 10 (http://www.iph.fgov.be/epidemio/epinl/plabnl/plabannl/07_an1n_v.pdf).

De informatievergaring via surveillance kan gebaseerd zijn op ziekte- of diagnoseregistratie (ziektesurveillance) of andere elementen. Andere vormen zijn symptoomregistratie of een syndroomsurveillance. Soms kunnen pathognomonische* ziektetekens meegenomen worden. Koplickvlekjes (kleine witte vlekjes op een rood wangslijmvlies) bij mazelen zijn een voorbeeld van een pathognomonisch ziekteteken. Ook de kwaliteit van laboratoriumtesten kan variëren. _____________________________________________________________________________ Outbreakonderzoek kds 2013

42

Zekerheidstesten * (confirmatietest*), “gouden standaarden*” en screeningstesten* worden naast elkaar gebruikt en hebben een verschillende diagnostische waarde*. Testen kunnen ook vals positief* of vals negatief * zijn. Bij metingen worden we ook geconfronteerd met het probleem van de validiteit*, de reproduceerbaarheid*, en de interpretatie van criteria zoals consistentie*, diagnostische odds * (maat van validiteit). De voorspellende (predictieve) waarde* van een test wordt sterk beïnvloed door de prevalentie van de ziekte in de populatie (Regel van Bayes*). De registratie van infectieziekte is gebaseerd op een combinatie van klinische, technische (microbiologische) en epidemiologische criteria. Diagnoses worden door diensten Infectieziektebestrijding getoetst aan lijsten van gevalsdefinities zoals de lijst van de CDC of de ECDC of de eigen (dienst infectieziektebestrijding) lijst met gevalideerde en onderbouwde gevalsdefinities* (bijlage 7). Een van de problemen is de interpretatie van de resultaten van serologische technieken bij de diagnosestelling. Serologische onderbouwde diagnostiek veronderstelt voor zekerheidsdiagnose een significante (viervoudige) toename van de titer van de antistoffen bepaald in hetzelfde laboratorium over een periode van vier weken. Soms wordt ook gewerkt met IgM of met eenmalige verhoogde titers. Toch blijft het een indirect bewijs van infectie. Dikwijls ontbreekt ook een tweede staal zodat een significante titerstijging niet aangetoond kan worden. Serologische diagnoses worden echter frequent gebruikt zoals bij hepatitis A, - B, - C- infecties, Q-koorts, brucellose, leptospirose, hantavirusinfectie, syfilis, rubella, mazelen, bof, kinkhoest en CMV. Ziektegeval en ziektecriteria Synoniemen voor ziektegevallen zijn incidenten. Ziektegevallen kunnen opgesplitst worden in incident-cases (nieuwe gevallen) en prevalent-cases (combinatie van nieuwe en bestaande gevallen) (3). Ziektegevallen worden opgesplitst naarmate ze beantwoorden aan klinische, microbiologische en epidemiologische criteria. Onder klinische criteria verstaat men de mate waarin een ziekte beantwoordt aan het klinische beeld dat voorkomt of kenmerkend is voor de ziekte. De ziektegevallen vormen de teller van de epidemiologische breuk. Microbiologische criteria variëren van het identificeren van het pathogene agens, het opsporen van antistoffen met diverse testen, aantonen van antigenen, kweek, weefsel en proefdierreactie tot identificatie met moleculaire technieken. Epidemiologische criteria omvatten clustering in plaats, tijd en blootgestelde groep. Mogelijke gevallen zijn klinische gevallen, al of niet technisch licht of matig gedocumenteerd, waarbij de clinicus meent dat deze diagnose de meest waarschijnlijke is en waarbij alternatieve diagnoses uitgesloten werden. Waarschijnlijke diagnoses zijn klinisch en microbiologisch matig gedocumenteerd en epidemiologisch verdacht, maar niet of onvoldoende onderbouwd met zekerheidstesten. Een epidemiologisch verwante (gelinkte) casus (casus in dezelfde nauwe leefgemeenschap (gezin, tehuis) waar een geconfirmeerd geval in voorkwam) wordt in een aantal gevallen als zeker of soms als “waarschijnlijk” geclassificeerd. Geconfirmeerde gevallen moeten beantwoorden aan de zekerheidscriteria van een bewezen geval en veronderstellen de aanwezigheid van een combinatie van klinische en microbiologische zekerheidscriteria. Zogenaamde gouden standaarden verschillen van ziekte tot ziekte en zijn veelal kweken, positieve PCR of identificatie van pathogene agentia in het aangetaste weefsel. _____________________________________________________________________________ Outbreakonderzoek kds 2013

43

Risico Het begrip risico in de epidemiologie is verschillend van wat men onder risico verstaat in het courante taalgebruik. Risico in de epidemiologie is een effectmaat, of een waarschijnlijkheid van het optreden van een ongewenste gebeurtenis of van de gebeurtenis (ziekte of ander incident) zelf bij blootstelling. Risico staat dus hier niet voor potentiële ziekteoorzaak. Screeningstest Een screeningtest is een test waarmee getracht wordt onderscheid te maken tussen de personen die waarschijnlijk de ziekte hebben en zij die waarschijnlijk de ziekte niet hebben. Screeningstesten moeten diagnostische kwaliteiten hebben, maar ze moeten ook aanvaardbaar, realistisch, betaalbaar en valide (de mate waarin een test ook echt de ziekte in kaart brengt) zijn (3). Sensitiviteit en specificiteit De sensitiviteit (Se) of de gevoeligheid van een test is de mate waarin de test in staat is ziektegevallen te onderkennen. Onder het begrip sensitiviteit verstaat men de proportie van de personen met een positieve test die de ziekte hebben ten opzichte van het totaal aantal zieken. Het al of niet hebben van de ziekte wordt bepaald met de zogenaamde gouden standaard voor de ziekte. De kenmerkendheid van een test of de specificiteit (Sp) van een test is te definiëren als de mate waarin de test in staat is eenduidig de niet - ziektegevallen te identificeren. Specificiteit is de proportie van personen (%) met een negatieve test die vrij zijn van de ziekte ten opzichte van het totaal aantal niet-zieken. Schematisch worden sensitiviteit en specificiteit voorgesteld in tabel 6. Ook de specificiteit wordt berekend door de test te evalueren met de zogenaamde gouden standaard (4). Sensitiviteit en specificiteit zijn echter ziektestadiumgebonden wat interfereert met de interpretatie van de test. Tabel 6. Sensitiviteit en specificiteit

Test positief Test negatief

Ziekte aanwezig (bepaald met gouden standaard) a (echt positief) c (vals negatief)

Ziekte afwezig b (vals positief) d (echt negatief)

Sensitiviteit = Se = a/ a + c Specificiteit = Sp = d/ b+d Prevalentie = P = a+c/ a+b+c+d Predictieve of voorspellende positieve diagnostische waarde van een test De predictieve (voorspellende) of de diagnostische waarde van een testuitslag (PW+) geeft aan wat de kans is dat het onderzochte individu met een positieve test ook de _____________________________________________________________________________ Outbreakonderzoek kds 2013

44

ziekte heeft (5). In de teller staat het aantal personen met een positieve test die de ziekte hebben en in de noemer het totaal aantal personen met een positieve test. Met de parameters van tabel 6 kan de positieve predictieve waarde als volgt gedefinieerd worden. PW+ = a /a+b PW+ is het aantal personen met een echt positieve test (a) ten opzichte van het totale aantal personen met een positieve test (echt positief (a) en vals positief (b)). PW+ is in sterke mate afhankelijk van de prevalentie van de ziekte in de populatie. Theorema van Bayes (regel van Bayes) Via het uitwerken van de formule van de PW+ kan de voorwaardelijke kans op de ziekte berekend worden. (Se = sensitiviteit; Sp = specificiteit; P = prevalentie; PW+ = predictieve waarde positieve test) PW+ = a /a+b a = Se x P b = (1- Sp) x (1-P) PW+ = (Se x P) /{(Se x P) + (1- Sp) x (1-P)} In figuur 9 worden de begrippen echt positief of true positive (TP), vals positief of false postive (FP), sensitiviteit, specificiteit en predictieve waarde geïntegreerd in een kruistabel met ziekte en resultaat van de test. Figuur 9. Grafische voorstelling van verband tussen predictieve waarden, sensitiviteit en specificiteit van een test

Discriminerend (onderscheidend) vermogen van een test Sensitiviteitsanalyse gebeurt klassiek via het opstellen van een ROC - curve (receiver operator characteristics-curve) waarbij sensitiviteit en specificiteit variëren (Figuur 10) (6,7). De afkappunten (ROC - curve) zijn aangebracht op de rode lijn. Het _____________________________________________________________________________ Outbreakonderzoek kds 2013

45

onderscheidend vermogen van een test neemt toe naarmate de curve de linker bovenhoek van de figuur benadert.

Figuur 10. Voorbeeld van Receiver Operating Characteristics - curve of ROC-curve (met laagste afkappunt op links (rode curve) en toenemende afkapwaarde rechts (zwarte curve).

Negatieve predictieve of voorspellende (diagnostische) waarde van een test De diagnostische waarde van een normale test (negatieve predictieve waarde) geeft de grootte van de kans aan dat het onderzochte individu de ziekte niet heeft. Volgens de parameters van tabel 6 kan de negatieve predictieve waarde als volgt gedefinieerd worden. PW- = d / c+d Sensitiviteit (Se), specificiteit (Sp), power, statistische fouten (alfa en beta), vals positief en vals negatief en onderscheidend vermogen, prevalentie worden samen voorgesteld in tabel 7. Het type van statistische fouten vindt men in figuur 11.

Tabel 7. Integratie sensitiviteit (Se), specificiteit (Sp), power, statistische fouten, vals positief en vals negatief en onderscheidend vermogen, prevalentie. _____________________________________________________________________________ Outbreakonderzoek kds 2013

46

T + (testpositief) T – (testnegatief)

Ziekte aanwezig (Z+) Se, power (onderscheidend vermogen), Echtpositieven, 1- betafout 1 – Se, betafout of graad II- fout, Valsnegatieven (P) (prevalentie)

Ziekte afwezig (Z-) 1-Sp, alfafout of graad Ifout, Valspositieven Sp, (1- alfafout), Echtnegatieven (1-P) (complement van de prevalentie)

Figuur 11. Beslisfouten en onderscheidend vermogen

Validiteit van een test De geldigheid of de correctheid van een test is de mate waarin de test “echt” iets zegt over het al of niet aanwezig zijn van de ziekte. Een test kan accuraat zijn maar niet valide. Zo kan de meting van de lichaamstemperatuur accuraat (precies en onvertekend) zijn, maar toch is niet echt relevant voor tuberculose of kan men een andere infectieziekte niet uitsluiten. Validiteit moet bepaald worden in vergelijking met de resultaten die men krijgt via een gouden standaardtest (8). Validiteit wordt gemeten via bepaling van de predictieve waarde van de test en via bepaling van de sensitiviteit en de specificiteit. Aannemelijkheidsratio De diagnostische waarde van een test kan ook verder bepaald worden via de berekening van de aannemelijkheidsratio (aannemelijkheidsquotiënt of de likelihood ratio) door de de sensitiviteit en specificiteit van een test te combineren. De aannemelijkheidsratio van een negatieve test (LR-) geeft de kans weer van een vals negatief resultaat ten opzichte van een terecht negatieve test. Het is dus de verhouding van de kans op negatieve test bij de zieken ten opzichte van de kans op negatieve test bij de nietzieken. De aannemelijkheidsratio van een positieve test (LR+) geeft de kans weer van een echt positief ten opzichte van de kans van een vals positieve test. Het is dus de kans op positieve test bij de zieken ten opzichte van de kans op positieve testen bij niet-zieken. De combinatie van de twee aannemelijkheidsratio’s levert de diagnostische odds ratio of de DOR. De diagnostische odds ratio geeft een antwoord op de bruikbaarheid van een test of is een maat van het discrimerend vermogen van een diagnostische test en is _____________________________________________________________________________ Outbreakonderzoek kds 2013

47

het quotiënt van de twee aannemelijkheidsratio’s. De DOR is onafhankelijk van de prevalentie van de ziekte en is bruikbaar om testen in verschillende populaties te vergelijken (9).

LR+ =

Se 1 − Sp

Of % echt postieve testen ten opzichte van % vals positieve testen.

LR-=

1 − Se Sp

Of de verhouding van % vals negatieve testen ten opzichte van % echt negatieve testen in het onderzoek. LR + geeft de kans weer van een juist LR − sceeningsresultaat (echt positief of echt negatief ) ten opzichte van een foutief resultaat (vals positief of vals negatief). Als DOR = 1 dan is de test zinloos want er zijn evenveel valse als echte resultaten (9). Samen met de specificiteit, de sensitiviteit informeert de DOR ons over de validiteit van de test.

De diagnostische odds ratio of de DOR =

Tabel 8. Voorbeeld legionellose en gebruik van serologische testen (Z+)= ziekte positief en (Z-) = ziekte negatief

Test positief Test negatief

Cultuur positief (Z+) 15 5 20

Cultuur negatief (Z-) 10 70 80

Totaal 25 75 100

Se = 15/20 = 75% Sp = 70/80= 87,5% PW+ = 15/25= 60% PW- = 70/75= 93,3% Vals positief % = 10/25 = 40% Vals negatief % = 5/75= 6% AR (attack rate) = 20/100 =20% LR- = 0,285 LR+ = 6 DOR = 21

Consistentie _____________________________________________________________________________ Outbreakonderzoek kds 2013

48

De consistentie of reproduceerbaarheid van een test informeert de onderzoekers in welke mate de test, die gebruikt wordt door verschillende onderzoekers hetzelfde resultaat oplevert. De gebruikte evaluatie-eenheid is hier de kappa. Een geringe consistentie is een kappa van minder dan 0,4 en een goede consistentie is een kappa van > 0,75 (13). In de klinische diagnostiek is een kappa tussen de 0,4 en 0,7 gebruikelijk. Een test kan prima reproduceerbaar (reliable, consistent) zijn, maar toch niet valide. De consistentie is een belangrijk criterium in de causaliteitsanalyse. Kappa of Cohen’s kappa is het percentage van overeenstemming gecorrigeerd voor het toeval. Kappa is een maat voor de intra- en interwaarnemersovereenstemming. Kappa neemt waarden aan tussen 0 (geen overeenstemming) en 1 (volledige overeenstemming) (9). Co − Ce Kappa= C max − Ce Co = waargenomen consistentie = som van personen waarbij beide onderzoekers een abnormale test en een normale test (concordante resultaten) hebben vastgesteld gedeeld door het totaal aantal geteste personen. Ce = verwachte consistentie concordante testen (berekend via vermenigvuldiging van de randtotalen en ze te delen door het totaal) C max = 1= maximale consistentie

Vb. Twee onderzoekers testen afzonderlijk de ganse populatie van 200 personen met RX-thorax op aanwezigheid van verdachte letsels voor tbc of een oude tbc. Resultaten (interpretatie van RX-thorax door beide onderzoekers worden vergeleken en men peilt naar de mate van overeenstemming van de test (consistentie of reproduceerbaarheid). Tabel 9. Tabel met consistentiebepaling bij het lezen van RX in het kader van tbcopsporing door twee onderzoekers A - beoordelaar // B – beoordelaar Abnormale test Normale test

Abnormale test

Normale test

Totaal

100 20 120

30 50 80

130 70 200

Co = (100 + 50) / 200 = 0,75 Ce = {(120 x (130/ 200)) + (80 x (70/200))}/200 = 0,53 Kappa = (0,75-0,53) / (1-0,53) = 0,47 Dus hier in dit voorbeeld is er sprake van een eerder lage consistentie of eerder lage graad van reproduceerbaarheid.

Bevestiging en case finding Soms moeten er bijkomende testen gebeuren bij patiënten die verdacht worden van een bepaalde ziekte zelfs als dit niet nodig is vanuit klinisch standpunt. Soms is het vanuit olksgezondheidsstandpunt belangrijk om te weten wat de precieze microbiologische oorzaak is de uitbraak, terwijl dit voor de clinicus en voor het belang van de individuele patiënt minder belangrijk is. Bij belangrijke individuele infectieziekten is grondige onderbouwing zeer belangrijk, dit geldt nog veel meer bij clusters of uitbraken. Ook moeten de onderzoekers zelf op zoek gaan naar bijkomende _____________________________________________________________________________ 49 Outbreakonderzoek kds 2013

ziektegevallen en dienen ze na te gaan in welke mate ze beantwoorden aan de gevalsdefinities* Bijlage 7) . Case finding kan via het contacteren van huisartsen, ziekenhuizen of laboratoria of contactname met potentieel blootgestelde individuen impliceren. Kan ook via sampling lopen. Dit kan via de volledige bevraging van een populatie of een deelpopulatie via telefoon, mail, vragenlijst, interview, enz.(Bijlage 2)

Gevalsdefinities • ECDC Commission Decision of 28 April 2008 amending Decision 2002/253/EC laying down case definitions for reporting communicable diseases to the Community network under Decision No 2119/98/EC of the European Parliament and of the Council (notified under document number C(2008) 1589) http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2008:159:0046:01:EN:HTML • CDC http://www.cdc.gov/ncphi/disss/nndss/casedef/ • Infectieziektebestrijding (Vlaamse overheid) (Bijlage 7) http://www.zorgengezondheid.be/subMenuTabulation.aspx?id=4722

Literatuurreferenties 1. Giesecke J. Modern Infectious Disease Epidemiology. London: Arnold, 2002. 2. Bouter LM, van Dongen MC, Zielhuis GA. In: Epidemiologisch onderzoek: opzet en interpretatie Vijfde herziene druk. Houten: Bohn, Stafleu, van Loghum 2005:16. 3. Giesecke J. Modern Infectious Disease Epidemiology. London: Arnold, 2002: 19. 4. Bouter LM, van Dongen MC, Zielhuis GA. In: Epidemiologisch onderzoek: opzet en interpretatie Vijfde herziene druk. Houten: Bohn, Stafleu, van Loghum 2005:245-300. 5. Bouter LM, van Dongen MC, Zielhuis GA. In: Epidemiologisch onderzoek: opzet en interpretatie Vijfde herziene druk. Houten: Bohn, Stafleu, van Loghum 2005: 270. 6. Giesecke J. Modern Infectious Disease Epidemiology. London: Arnold, 2002. 7. Bouter LM, van Dongen MC, Zielhuis GA. In: Epidemiologisch onderzoek: opzet en interpretatie Vijfde herziene druk. Houten: Bohn, Stafleu, van Loghum 2005: 262. 8. Bouter LM, van Dongen MC, Zielhuis GA. In: Epidemiologisch onderzoek: opzet en interpretatie Vijfde herziene druk. Houten: Bohn, Stafleu, van Loghum 2005: 282. 9. Bouter LM, van Dongen MC, Zielhuis GA. In: Epidemiologisch onderzoek: opzet en interpretatie Vijfde herziene druk. Houten: Bohn, Stafleu, van Loghum 2005: 113,191.


50

5. Bevestigen van de outbreak In een relatief kleine welomschreven groep kan een outbreak vrij gemakkelijk vermoed en zonodig bevestigd worden. Dit geldt voor een gezin, een schoolklas, of een tehuis of mensen die samen op reis zijn geweest of gegeten hebben. Voor de algemene populatie is dit niet altijd evident. Soms is het noodzakelijk om de vastgestelde incidentie in de indexgroep te vergelijken met de verwachte incidentie of met de incidentie in een referentiegroep. Op die manier kunnen dus de twee incidenties met elkaar vergeleken worden waarbij rekening moet worden gehouden met de breedte van de toevalsspreiding (95%-betrouwbaarheidsintervallen*) van de incidenties* om te kunnen besluiten of er sprake is van een significante toename van gevallen. Ook kan een cumulatieve incidentie* (attack rate*) bepaald worden. Soms kan ook een steekproef getrokken worden. De toename van gevallen kan soms schijnbaar zijn. Dan spreekt men van een pseudo-outbreak. Een voorbeeld is het hanteren van een andere nieuwe gevalsdefinitie of een herziene gevalsdefinitie (selectiebias*) door de onderzoekers. Het kan zijn dat de melder ziektemeldingen samen doorgeeft terwijl de ziektegevallen niet op hetzelfde moment ziek geworden zijn of niet echt geassocieerd zijn. Als men maar driemaandelijks gegevens van syfilis doorgeeft kan een plotse piek verklaard worden door een registratietechnisch gegeven in plaats van een reële toename (informatiebias*). Sommige ziekten worden soms in meerdere mate gemeld omdat ze intensiever of met nieuwe middelen worden opgespoord. Zo kan systematisch PCR-onderzoek bij hoestende patiënten surveillancediensten de illusie geven dat de incidentie van kinkhoest toeneemt. Ook kan een toename van het aantal leden in een populatie een toename van het aantal gevallen veroorzaken en een schijnbare incidentietoename insinueren. De toename of de verminderde afname van tuberculose kan ook het gevolg zijn van een grotere influx of afname van het aantal mensen zonder papieren die een verhoogd risico lopen op tuberculose. Met andere woorden de noemer van de populatie is veranderd en dit resulteert in een verhoogd ontdekken van nieuwe gevallen en dit kan de uiteindelijke berekende proportie vertekenen (1). Bij het tellen van het aantal gevallen in de context van een outbreak, werkt men meestal niet enkel met het aantal geconfirmeerde gevallen maar ook soms met het aantal erg waarschijnlijke gevallen. Trouwens niet alle gevallen moeten op dezelfde manier onderbouwd zijn. Hierbij hanteert men een combinatie van klinische, microbiologische en epidemiologische criteria. Soms is het noodzakelijk een vermoeden van toename te checken via een verkennend onderzoek (pilootstudie). Dergelijke studies kunnen via de telefoon, via e-mail of via een direct (face to face) interview gebeuren. Indien slechts een deel van de populatie benaderd wordt, dient men bij extrapolatie rekening te houden met de representativiteit en het aantal leden in de populatie (grootte van de steekproef). De onzekerheid over het al of niet bestaan van een uitbraak mag bij de onderzoekers niet leiden tot het niet-nemen van de evidente preventieve maatregelen. Dit geldt soms ook bij het ontdekken van een afzonderlijk geval. Ook bij waarschijnlijke gevallen van meningokokkeninfecties is het bijvoorbeeld aangewezen om de nodige chemoprofylactische maatregelen te nemen. Elke melding of elke aangifte van een outbreak moet genuanceerd benaderd worden waarbij aspecten van veiligheid, voorzichtigheid en het vermijden van bijkomende schade een bijkomende leidraad zijn. De beslissing of men voor een outbreakanalyse model (bijlage 1) gaat of een casemanagementbenadering (bijlage 7) heeft belangrijke operationele implicaties. Afhankelijk van de ziekte of het probleem vergt een outbreakonderzoek een aanvullende literatuurstudie. Deze informatie wordt ook gebruikt voor eventuele publicatie (Bijlage 15). Literatuurstudie _____________________________________________________________________________ Outbreakonderzoek kds 2013

51

Bij de informatiebronnen wordt onderscheid gemaakt naar typen publicaties: • Primaire publicaties (wetenschappelijke peer reviewde tijdschriften); • Secundaire publicaties (reviews, naslagwerken); • Tertiaire publicaties (dagblad, en andere). Bibliotheken met bibliografische databases en zoeksystemen: • Catalogi (online van instelling); • Pubmed, embase, scopus; • Webportals; • Cochrane library; • E-journals en e-books. Stappenplan literatuuronderzoek • Formuleren van vraagstelling; • Zoekplan (zoekstermen (Mesh termen- pico (Patient Intervention Outcome Comparison; • Selecteren van literatuur; • Verzamelen van relevante gegevens. • Rapportage.

Attack rate (AR) AR is het aantal nieuwe ziektegevallen (X) ten opzichte van het aantal personen aanwezig in de bestudeerde populatie bij het begin van de beschouwde tijdsperiode. Soms wordt het uitgedrukt ten opzichte van het aantal “vatbare” (at risk) personen (N) bij aanvang van het incident in de populatie. De attack rate is een synoniem voor de cumulatieve incidentie (CI) in de epidemiologie van infectieziekten. Het is geen rate (snelheidsmaat), maar een proportie of een risico en die op die manier verschilt deze van de incidentiedichtheid. CI of AR = X (nieuwe gevallen) / N ( personen at risk) (2). Bv. In een klas van 20 kinderen waar zich drie gevallen van hepatitis A hebben voorgedaan, kan de AR voor hepatitis A berekend worden als 3/20. Als blijkt dat vijf kinderen al vroeger hepatitis A hebben doorgemaakt is de AR 3/15. Dit veronderstelt dus bijkomende informatie over de serologische antistoffenstatus. Die informatie is niet steeds voorradig. Als men geen specifieke informatie heeft over al de leden in de populatie neemt men standaard het totale aantal leden aan het begin van de studie in de specifieke populatie als noemer. De 95%-betrouwbaarheidsintervallen (95%-BI) van een attack rate kunnen als volgt berekend worden (3). 95%-BI van AR = AR ± 1,96* { AR(1 − AR)} *

1 N

Dus hoe groter het aantal leden in de populatie, hoe smaller het betrouwbaarheidsinterval. De betrouwbaarheid op een proprotie kan ook geschat worden via de volgende formule. _____________________________________________________________________________ Outbreakonderzoek kds 2013

52

95% − BI = ± 100n% Betrouwbaarheidsintervallen bij een “nul”- registratie in %.. Als men in surveillancemodellen een nulwaarde registreert kan men betrouwbaarheidsintervallen berekenen op dit cijfer. 95% − BI = ±

3− 4 x100 n

Prevalentie Het aantal zieken op een gegeven ogenblik aanwezig in de populatie. Het is dus een proportie met waarden gelegen tussen 0 en 1. P = I x D op voorwaarde dat de incidentie en ziekteduur stabiel zijn over een lange tijdsperiode. P is dan de gemiddelde prevalentie en D is de gemiddelde ziekteduur.

Literatuurreferenties 1. Bouter LM, van Dongen MC, Zielhuis GA. In: Epidemiologisch onderzoek: opzet en

interpretatie Vijfde herziene druk. Houten: Bohn, Stafleu, van Loghum 2005: 123-179. 2. Giesecke J. Modern Infectious Disease Epidemiology. London: Arnold, 2002: 27-34. 3. Bouter LM, van Dongen MC, Zielhuis GA. In: Epidemiologisch onderzoek: opzet en

interpretatie Vijfde herziene druk. Houten: Bohn, Stafleu, van Loghum 2005: 128.


53

6. Urgente noodcontrolemaatregelen en coaching van de behandelende arts Onder noodcontrolemaatregelen of on – call actions verstaat men het geheel van controlemaatregelen die in de aanvangsfase of al bij een redelijk vermoeden van een outbreak genomen moeten worden. Hierbij dient er een afweging gemaakt te worden tussen de ernst van de ziekte, de eventuele schade die zou kunnen ontstaan als men geen maatregelen zou nemen, en de nadelen van de genomen actie. “On-call actions” kunnen tal van vormen aannemen. On call- acties hebben net zoals definitieve controlemaatregelen betrekking op de diverse betrokken subgroepen: de patiënt(en), eventueel nog onbekende patiënten, de vatbare populatie (al of niet directe contacten), de bron, de vector, de transmissieweg, de onmiddellijke omgeving (besmettingsmilieu), het vehiculum, en het reservoir. Controlemaatregelen kunnen ook opgesplitst worden naar maatregelen op niveau van patiënten, contacten en omgeving (behandeling en isolatie), heuse epidemische indijkingsmaatregelen en algemene preventiemaatregelen (1). Bij de urgente controlemaatregelen primeert de onmiddellijke zorg voor de gedetecteerde patiënten. Is iedereen correct behandeld? Zijn de patiënten in het ziekenhuis opgenomen? Is er een reële kans op verdere aanhoudende besmetting? Hoe dan ook moet bij een vermoeden van een groepsinfectie de aandacht gaan naar het nemen van alle maatregelen die op korte termijn het uitdijen van een infectie kunnen tegengaan. Bij een vermoeden van een voedselinfectie kan dat betrekking hebben op diverse punten. Is het restaurant nog geopend? Is de keuken nog in gebruik? Worden er nog verdachte producten gebruikt en geserveerd? Zijn er nog verdachte producten in stock? Zijn er nog verdachte producten in de handel? Heeft men de zaak voldoende gereinigd? Zijn er nog werknemers met verdachte symptomen aan het werk? Zijn er nog contacten met vatbare personen? Deze maatregelen omvatten onder meer: • Bron en contactopsporing; • Isolatie van bron; • Doorbreken van de besmettingsketen; • Isolatie; • Quarantaine; • Individuele protectie; • Exclusie; • Chemoprofylaxe; • Verwittiging; • Vroegdiagnostiek; • Ziekenhuisopname.

Coaching diagnostiek en therapie Een andere taak voor onderzoekers van het outbreakteam is het bemiddelen (coaching van behandelende arts) en het zonodig discreet meesturen van diagnose en behandeling. Het beroep doen op standaardrichtlijnen* en algemeen aanvaarde aanbevelingen is hierbij erg handig (2). (Bijlage 13,14).

Standaardrichtlijnen bij infectieziekten (30) Voorbeelden van standaardrichtlijnen infectieziekten die via het web consulteerbaar zijn: _____________________________________________________________________________ Outbreakonderzoek kds 2013

54

Nederland en Vlaanderen: http://www.rivm.nl/cib/infectieziekten-A-Z/infectieziekten/ en www.zorg_en-gezondheid.be/richtlijninfectieziektebestrijding/(2011) • CLB-richtlijnen: www.zorg-en-gezondheid.be/draaiboekinfectieziektenCLB/ • Verenigde Staten: richtlijnen van CDC: www.cdc.gov • België: Hoge gezondheidsraad België: https://portal.health.fgov.be/portal/page?_pageid=56,4190386&_dad=portal&_schema=PORTAL&_me 3_1 • België: Richtlijnen van de Vereniging van respiratoire gezondheidszorg en tuberculosebestrijding (VRGT): http://www.vrgt.be/ • Dienst Infectieziektebestrijding (Vlaamse overheid): http://www.zorgengezondheid.be/subMenuTabulation.aspx?id=4722 • Sanford guide for Antimicrobial Therapy Belgian Luxembourg edition 2011 • BAPCOC •

Literatuurreferenties 1. Bouter LM, van Dongen MC, Zielhuis GA. In: Epidemiologisch onderzoek: opzet en Interpretatie. Vijfde herziene druk. Houten: Bohn, Stafleu, van Loghum 2005: 270. 2. Steenbergen van JE, Tiemen A, Beaujean D. LCI-richtlijnen Infectieziektebestrijdin 2008. Bilthoven: LCI. 3. Richtlijneninfectieziektebestrijding Vlaanderen. De Schrijver K, Flipse W, Mak R, Laisnez V, Steenbergen JE van, Timen A, Beaujean D. Bilthoven: Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding Bilthoven: LCI, 2011.


55

7. Verwittiging van andere diensten, betrokken artsen of personen Afhankelijk van de aard van het in)cident moeten andere diensten of andere personen vroegtijdig geïnformeerd worden waarbij aangenomen wordt dat zij op hun beurt een aantal onderzoekstappen zetten. Soms veronderstelt dit contactname met de bedoeling van andere medische vakspecialisten te in te schakelen: ziekenhuisarts, microbioloog, bedrijfsarts, schoolarts of crèche-arts. Soms impliceert dit contact met experten van organisaties zoals het Federale Agentschap voor de Veiligheid van de Voedselketen (FAVV), diergeneeskundige inspecties (FAVV), diensten van het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV), internationale instanties in het kader van het Internationaal Gezondheidsreglement (WHO) of soms andere Volksgezondheidsoverheden* (bijlage 8). In Nederland is dit het RIVM (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu). Dit is een homologe dienst van het WIV in België. Het LCI (Landelijke Coördinatiestructuur voor Infectieziektebestrijding Nederland (http://www.rivm.nl/cib/) staat in voor de coördinatie bij outbreaks (1). (Bijlage 13,14). Het is belangrijk dat onderzoekers in deze fase correcte en duidelijke afspraken maken. Bij voorkeur gaat deze informatie gepaard met een degelijke samenvatting van het incident (Wie? Wat? Wanneer? Waar?), een duidelijke probleemstelling, de opsomming van de al genomen maatregelen en de voorstellen voor de andere partijen. Een dergelijk document kan ook fungeren als tussentijds rapport.

Websites Overheidsdiensten volksgezondheid België • • • •

•

•

Diensten Infectieziektebestrijding Vlaamse Overheid http://www.zorg-en-gezondheid.be/infectieziekten.aspx Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid http://www.iph.fgov.be/index.asp?Lang=NL Federale Overheidsdiensten Volksgezondheid https://portal.health.fgov.be/portal/page?_pageid=56,512460&_dad=portal&_schema=POR TAL Diensten Infectieziektebestrijding Brussels gewest http://www.bruxelles.irisnet.be/nl/region/region_de_bruxellescapitale/institutions communautaires/cocom.shtml Diensten Infectieziektebestrijding Wallonië http ://www.sante.cfwb.be/contacts/direction-de-la-surveillance-de-la-sante/

•

Federaal Agentschap voor de Veiligheid van de Voedselketen (FAVV) http://www.favv.be/home-nl/

Literatuurreferenties 1. Steenbergen van JE, Tiemen A, Beaujean D. LCI-richtlijnen Infectieziektebestrijding 2008. Bilthoven: LCI


56

8. Onderzoekscoördinatie, organisatie of re-organisatie van het outbreakteam en planning van de outbreakstudie Outbreakonderzoek moet op een systematische manier gebeuren en in principe is het een opdracht voor professionele equipes. Outbreakmanagement is ook niet het werk van één persoon, maar impliceert samenwerking tussen meerdere onderzoekers en diverse betrokken actoren en diverse groepen. Bij belangrijke outbreaks moeten een of meerdere personen over een voldoende lange (korte) tijd ingeschakeld worden om de outbreak te investigeren. Eventueel kunnen persoon overgenomen worden die aan een ander onderwerp werken. In ieder geval is het belangrijk dat een persoon tijdelijk vrijgemaakt wordt om het incident af te werken. Het inschakelen van personen die op de plaats werken waar het incident zich voorgedaan heeft is aangewezen (1). Bij de planning moet aan de volgende punten aandacht besteed worden (cfr bijlages 3,4,5,6). Vastleggen van de doelstelling van de studie; Samenstelling van de outbreakequipe; Support; Gestandaardiseerde vragenlijst; Gevalsdefinitie(s); Inclusie- en exclusiecriteria; Populatieomschrijving; (tijd,plaats); Diverse potentiële informatiebronnen; Wijze van contacteren van informatiebronnen; Populatiebenaderingswijze; Vastleggen vragenlijst; Logistiek; Veldwerk (bezoeken ter plaatse en staalnames); Studiedesign of onderzoeksopzet vastleggen; Epidemiologische technieken; • Programma • Contolegroep Statistische technieken; • Steekproefgrootte • Statistisch programma • Toetsen Microbiologische technieken; • Gouden standaard • Referentielab Communicatie- en interventieafspraken; Concrete planning : Wie? Wat? Waar? Wanneer? Hoe? Samenstelling outbreakteam Naargelang het probleem wordt het onderzoeksteam verbreed of aangevuld met tijdelijke medewerkers (clinici, academici, wetenschappers van volksgezondheidsinstituten of leden van de instelling waar het probleem zich voordoet). Tevens worden de nodige afspraken gemaakt qua methodologie en planning. Afhankelijk van de context kan de outbreak opgevolgd worden door de plaatselijke (provinciale?) outbreakequipe. Soms moeten taken herschikt worden. In Vlaanderen loopt de versterking via tijdelijke samenwerking met andere provinciale outbreakequipes, medwerkers van het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, universitaire diensten, artsen, _____________________________________________________________________________ Outbreakonderzoek kds 2013

57

studenten, of artsen in opleiding of andere oplossingen ad hoc. Bij voorkeur moeten er voorafgaand aan de outbreaks (in “peace time”) duidelijke afspraken gemaakt worden. Afhankelijk van de grootte van de outbreak vindt men in een outbreakequipe: veldepidemiolo(o)(gen), ondersteunend personeel, logistiek personeel, clinici, microbiologen, communicatiespecialisten, satisticus, anderen: bedrijfsartsen, jeugdartsen, directieleden van de instelling, logistieke verantwoordelijke, beleidsmedewerker, enz. Bij grote outbreaks onderscheidt men een sturend team met een beperkt aantal leden, en diverse subteams: wetenschappelijke begeleiding, een veldteam voor verzameling van gegevens (epidemiologen en medewerkers), een communicatieteam, een administratief team (aanpassen wetgeving, financiering, personeel, middelen, praktische organisatie….), een logistiek team (vervoer, catering, verblijf, …) en een team van personen die zich inlaten met de implementatie van controlemaatregelen (plaatselijke overheden). In het sturende team kan een beperkte afgevaardiging zitten van de diverse subteams. Interne communicatie en duidelijke taakdelegatie zijn erg belangrijk. Een voorbeeld van een belangrijke outbreak in ons land was de legionellose-uitbraak van Kapellen in 1999. Een ander voorbeeld is aanpak van de A/H1N1v-griep. Hiervoor richtte men een algemene coördinatiecel op met verschillende subteams. In de algemene coördinatiecel onderscheidde men de cel strategisch crisismanagement, de cel operationeel crisismanagement en de cel financieel management. Op centraal niveau was er ook een communicatiecel, een internationale cel en een cel epidemiologie. Op secundair niveau was er de cel mensen en middelen, de cel ziekenhuiscoördinatie, de cel outbreakonderzoek, de cel laboratoriumonderzoek, de cel behandelende artsen en de cel zeehaven en grenzen. Een grieppandemie is echter niet het klassieke voorbeeld van een urgente outbreak. De populatie is breder, de aanloop is langer, en de organisatievorm is verschillend. Taakafspraken, interne en externe communicatie, doelgerichtheid, bereikbaarheid en een constructieve opstelling zijn absolute voorwaarden bij de samenwerking. Het beschikken over de nodige interne communicatiekanalen is noodzakelijk. In noodsituaties worden courante mailadressen, GSM-nummers en telefoonnummers zijn dan overbevraagd. Men dient te anticiperen in dergelijke situaties door te beschikken over alternatieve nummers, alternatieve adressen en alternatieve telefoonlijnen. De leiding van een outbreakonderzoek berust bij de epidemioloog die aan het hoofd staat van de equipe op de plaats (provincie) waar de outbreak zich voordoet. Eventueel kan bij grensoverschrijdene problemen een onderzoeker van een ander niveau de zaak overnemen. De leiding mag wegens technische en pragmatische redenen bij voorkeur niet berusten bij administratief gesitueerde personen (directie, kabinetten van minister, gouverneur of burgemeester). Zij moeten geïnformeerd worden en nemen een belangrijke plaats in als beslissingsnemer of als actor in het rampenmanagement maar mogen niet de drijvende motor zijn. In welke mate externe academici kunnen ingehuurd worden moet casus per casus bekeken worden. Als men kan anticiperen kan men werken in de context van een wetenschappelijk opgezette studie met protocol, stappenplan en duidelijke onderzoeksvragen (bijlages 3,4,5). Doelstelling Het duidelijk verwoorden en bepalen van de doelstelling(en) van het onderzoek is essentieel om de specifieke methodes vast te leggen en ook om correct te overleggen. De algemene doelstellingen zijn: het in kaart brengen van de outbreak, het analyseren van de oorzaak en het nemen van de nodige indijkingsmaatregelen. Specifiek komt outbreakmanagement neer op het identificeren van het pathogene agens (bacterie, virus, parasiet, schimmel, toxine), het identificeren van de bron, zonodig het reservoir (niche waarin het agens zich in deelt of verblijft, de vector (bv. arthropood die de ziekteagentia kan overdragen) of het vehiculum (het voorwerp of object waarin of waarop het agens aanwezig is), de transmissieweg (lucht, bodem, water, stof, bloed, persoon op persoon, direct – _____________________________________________________________________________ Outbreakonderzoek kds 2013

58

indirect...), het identificeren van risicopersonen en risicofactoren, het beschrijven van de epidemie en het inperken van de uitdijing met adequate controlemaatregelen. Deze doelstellingen moeten bereikt worden in een context van openheid, samenwerking en dienstverlening aan artsen en bevolking en alles moet zo efficiënt en snel verlopen als mogelijk. Het is belangrijk om in de beginfase duidelijk vast te leggen en overeenstemming te hebben over wat men wil bereiken, tegen wanneer, wie het gaat uitvoeren en hoe het gaat uitgevoerd worden. Specifieke doelstellingen van outbreakonderzoek Identificeren van pathogeen agens; Identificeren van de besmettingsroute; Identificeren van de bron; Identificeren van het reservoir; Identificeren van risicogroep en risico of beschermende factoren; Wegen van de impact van de outbreak; Identificeren en implementeren van indijkingsmaatregelen; Voorstellen qua preventie. Identificeren van informatiekanalen, bronnen en aard van de te zoeken informatie Informatiebronnen Patiënt en omgeving (gezinsleden); Potentiële patiënten; Behandelende arts eerste lijn; Diverse artsen (CLB, CRA,…); Ziekenhuizen, laboratoria; Gestructureerde informatiekanalen: surveillancenetwerken, overlijdensregisters enz. Inlichtingen verzamelen kan via persoonlijk of een direct contact (face to face interview) maar kan ook telefonisch, viamail of schriftelijk lopen. Afhankelijk van de situatie wordt geopteerd voor het bereiken van de volledige groep van betrokkenen of voor een representatieve en voldoende grote steekproef of een volledig doorlichten van een vatbare risicogroep. Steekproeven zijn interessante methodes die vrij snel een eerste oriënterend antwoord kunnen geven. Gegevens worden bij voorkeur verzameld en verwerkt via gestandaardiseerde vragenlijsten (cf. bijlage 2). Als men een schriftelijke gestructureerde gestandaardiseerde questionnaire wenst te gebruiken, moeten de vragen eenduidig, duidelijk en helder zijn. Soms is het aangewezen de enquête via een pilootstudie uit te testen of de vragen voor te leggen aan een intern of extern panel. Gestandaardiseerde vragenlijsten met vastleggen van bevragingstechnieken voorkomt informatiebias en selectiebias door onderzoekers. Correcte samplingtechnieken voorkomen ook onder meer selectiebias. Vragenlijsten moeten niet alleen afgenomen worden bij patiënten (ziektegevallen), maar ook bij controlepersonen die ziektevrij zijn maar wel potentieel blootgesteld en besmettelik kunnen zijn. Bij een voedselinfectie moet zo de vragenlijst afgenomen worden bij alle personen of een selectie daarvan die aan een gemeenschappelijke maaltijd deelgenomen hebben. In het enquêteformulier zijn dan de verschillende subonderdelen van de gegeten maaltijdingrediënten vermeld. Er wordt informatie verzameld qua demografische gegevens, ziektegegevens en blootstellinggegevens. Demografische gegevens zijn ondermeer naam, geboortedatum, geslacht, adres, nationaliteit en beroep. Ziektedata hebben betrekking op het aanvangsmoment van de ziekte, de klachten, de symptomen, de laboratoriumgegevens, de complicaties, de evolutie, de therapie, al of niet ziekenhuisopname, de ziekteduur en de individuele risicofactoren en de relevante ziektegeschiedenis. Blootstellingsgegevens wisselen al naar gelang het type van infectieziekteprobleem en het variëren van reiscontact, het contact met geïdentificeerde zieken, het _____________________________________________________________________________ Outbreakonderzoek kds 2013

59

contact met dieren, het verblijf op bepaalde plaatsen gedurende een bepaalde periode, de voedingsanamnese, het contact met een verdacht vehiculum enz. Voor de bevraging kan zo nodig beroep gedaan worden op externe diensten die niet op de hoogte zijn van de gezondheidstoestand van de ondervraagde personen. Identificatie van informatiebronnen Gevallen kunnen op tal van manieren geïnventariseerd worden. Een voorbeeld is de passieve registratie zoals bij verplichte meldingen van clinici en laboratoria. Achteraf moeten deze meldingen voor registratie getoetst worden aan de gestandaardiseerde gevalsdefinities. In het veld worden gevallen ook actief verzameld door de onderzoekers via gerichte bevraging van artsen, ziekenhuizen, laboratoria en vooral door de directe bevraging van personen of patiënten die aanwezig waren op de plaats van besmetting of die een risicovolle blootstelling hebben gehad. Dikwijls is de directe informatie aangeleverd via een gesprek (face to face) met de patiënt de meest waardevolle. Onderzoekspopulatie De omschrijving van de populatie naar tijd, plaats en andere kenmerken is noodzakelijk om de studie af te lijnen. Eventueel kan de populatie in de loop van de studie geherdefinieerd worden. Een voorbeeld is de groep van mensen die tussen een bepaalde tijd in specifieke ruimte zijn geweest. Dit geldt bijvoorbeeld voor al de bewoners van een verzorgingstehuis die in een bepaalde maand aanwezig waren in het home, inbegrepen personeelsleden, bezoekers en stagiaires die er gedurende die periode aanwezig waren. Het duidelijk omschrijven van de studiepopulatie voorkomt een deel van de selectiebias. Populatiebenadering Het is belangrijk dat de vragenlijst zowel bij de zieken als bij de niet - zieken op dezelfde manier wordt afgenomen. Soms veronderstelt dit een specifieke training van de interviewers, eventueel in een dubbelblind model. Het niet kennen van de ziektestatus kan belangrijk zijn om informatiebias te voorkomen. Soms gebruikt men vragenlijsten die een breed scala aan terreinen bestrijkt om een zicht te krijgen op een breder risico en een precieze gedetailleerde vragenlijst als men precieze informatie wenst te vergaren over een specifieke gekende blootstelling. Als men beschikt over exacte data van alle leden van de populatie kan het model van een cohortstudie gebruikt worden. Hierbij worden personen in functie van de blootstelling ingedeeld en benaderd en geïnventariseerd. Dit veronderstelt volledigheid van de data met informatie over alle aanwezige personen zowel naar ziekte en aanwezigheid van blootstelling. In een gevalscontrolestudie* volstaat de bevraging van een aantal geïdentificeerde patiënten of een deel van die patiënten en een aantal controles (meestal niet meer dan drie per casus). In een cohortstudie* vergelijkt men personen in functie van een karakteristieke blootstelling met de mogelijkheid tot berekenen van risicomaten zoals risico’s en incidenties* en op die manier kan men relatieve risico’s* en relatieve incidentiecijfers berekenen*. In een gevalscontrolestudie vergelijkt men patiënten met niet - patiënten wat enkel blootstellingfracties bij gevallen en de niet-gevallen kan opleveren met de mogelijkheid tot berekenen van associatiematen zoals odds ratio’s*. Vragenlijsten worden in de veldepidemiologie frequent met het CDC-computerprogramma “Epi Info” verwerkt. In principe moet er voor elk type van infectieus probleem een specifieke gestandaardiseerde vragenlijst gemaakt worden (2). Een correcte populatiebenadering voorkomt potentiële selectie- en informatiebias. Vooral gevalscontrolestudies lijden daaronder. Gevalsdefinities _____________________________________________________________________________ Outbreakonderzoek kds 2013

60

Het vastleggen van de gevalsdefinitie* in termen van een mogelijk, een waarschijnlijk of een zeker geval is al aan bod gekomen bij surveillance. Ook het vastleggen van wat een outbreakziektegeval is in specifieke termen van tijd, plaats en het deel uitmaken van een groep die een potentiële blootstelling had, is essentieel. Per definitie variëren de gebruikte outbreakdefinities* van setting tot setting. Outbreakdefinitie criteria zijn: ziektecriteria, microbiologische criteria en epidemiologische criteria (elementen van tijd of plaats zoals deel uitmaken in een bepaalde periode van een bepaalde groep zoals deelnemers aan een maaltijd of bezoekers van een gebouw of een manifestatie). Het al of niet - blootgesteld zijn aan het risico op zich, mag op zich geen definitiecriterium zijn, omdat anders specifieke analyse onmogelijk is. Bij de ziektecriteria kan men ook met symptomen, essentiële (pathognomonsche symptomen) of met een combinatie (en/of, minstens …) van symptomen werken. Syndroomregistratie kan gebeuren voor acute luchtweginfecties, diarree, of hemorragische koortsen. Gevalsdefinities kunnen in de loop van het onderzoek aangepast worden. Bij voorkeur start men met brede minder specifieke gevalsdefinities om die in de loop van het onderzoek of tijdens de analyse te verfijnen. Voor wat Vlaanderen betreft wordt er voor die ziekten, waarvoor er door ECDC definities* geformuleerd zijn, met de ECDC-definities gewerkt. Als dit niet het geval is, wordt er gewerkt met gevalideerde zelf opgestelde definities. Soms verwijst men in internationaal gehanteerde definities naar laboratoriumtesten die in ons land niet courant of helemaal niet gebruikt worden. Ook hiervoor hanteert men aangepaste criteria. Duidelijke definities kunnen ook een deel van de selectiebias voorkomen die vooral dreigt bij gevalscontroleonderzoeken. Soms is het belangrijk om inclusie- of exclusiecriteria door te sturen. Crieria Gevalsdefinitie: Klinische criteria; Laboratorium of andere technische criteria; Aspecten van tijd en plaats.

Gevalsdefinities ECDC (European Centre for Disease Control): http://eurlex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2008:159:0046:01:EN:HTML CDC (Center for Disease Control and Prevention): http://www.cdc.gov/ncphi/disss/nndss/casedef Vlaamse overheid (Infectieziektebestrijding) (bijlage 7) http://www.zorgengezondheid.be/subMenuTabulation.aspx?id=4722

Bv. Gevalsdefinitie van dienst Infectieziektebestrijding voor meningokokkeninfectie in surveillancecontext. 1. Vermoedelijk: Positieve gramkleuring CSV bij een patiënt met een verdacht klinisch beeld Patiënt met een syndroom van Waterhouse – Friderichsen na exclusie van andere mogelijke oorzaken van dit ziektebeeld; 2. Geconfirmeerd: Isolatie van N. meningitidis via kweek of PCR op een plaats die normaal steriel is (bloed, CSV, gewricht, pleura, pericard…). _____________________________________________________________________________ Outbreakonderzoek kds 2013

61

Bv. Gevalsdefinitie voor pertussis in surveillancecontext.

Mogelijk geval • patiënt met een verdacht klinisch beeld na exclusie van alternatieve ziekten; Vermoedelijk geval • patiënt met een klinisch beeld (langdurige hoestbuien) met positieve pertussisserologie (IgM, titerstijging, of puntstijging van IgG) of epidemiologisch geassocieerd met een microbiologisch bewezen geval; Geconfirmeerd geval • isolatie van Bordetella pertussis of een positieve PCR bij een patiënt met een kenmerkend of een verdacht klinisch beeld. Bv. outbreakdefinitie van een hepatitis A - problematiek in een rustoord 2008 Geconfirmeerd hepatitis A- outbreakgeval: alle patiënten met een acute hepatitis A (IgM positief tegen HA) die aanwezig waren in de populatie als resident of als personeelslid van home X tussen 1 januari en 1 maart 2008.

Studieopzet Bij outbreakonderzoek worden diverse modellen (design) van epidemiologisch onderzoek toegepast. Men werkt met individuele data omdat men informatie heeft op niveau van afzonderlijke individuen. Ook gaat het om een vorm van observationeel onderzoek. Meestal is er een beschrijvende en een analytische (etiologische) component in de studie. Studies kunnen qua tijdsaanduiding als transversaal (cross-sectioneel of dwarsdoorsnede*) of als longitudinaal opgezet worden. Gegevens kunnen retrospectief*, transversaal of prospectief* verzameld worden (3). Naar etiologie toe onderscheidt men, afhankelijk van de wijze waarop de onderzoekspopulatie opgesplitst wordt, een cohortmodel en een gevalscontroleonderzoek. Bij een cohorteonderzoek maakt men een opsplitsing in functie van blootstelling aan de te onderzoeken determinant. Bij een gevalscontroleonderzoek vergelijkt men gevallen met niet-gevallen en wordt de graad van associatie met de expositie vergeleken. Als men beschikt over informatie van alle leden uit de (sub)populatie dan wordt bij outbreakonderzoek dikwijls geopteerd voor een cohortmodel. Zo kan men dan verder spreken van een prospectief of retrospectief cohortonderzoek. Als slechts een deel van de patiënten gekend is, als de ziekte vrij zeldzaam voorkomt en als de expositiefactor of determinant voldoende frequent voorkomt, opteert men voor een case controle studie waarbij gevallen met niet- gevallen vergeleken worden. In een case controle onderzoek kan men onderscheid maken tussen een echte (klassiek) case controlestudie, een case referent studie (vergelijken met basispopulatie (dus niet vrij van gevallen)), en een case density onderzoek. Bij een case density onderzoek wordt de keuze van de controle gemaakt op het moment van het vaststellen van een casus. Men kan ook opteren voor een gevalscontroleonderzoek met gematchte controles. Bijvoorbeeld controlepersonen die een vergelijkbare leeftijd of geslacht hebben. De analyse gebeurt dan volgens de technieken van matched case controle onderzoek*. Het selecteren van gevallen en het gebruik van gematchte technieken beperkt de analysemogelijkheden en gaat gepaard met verlies aan power. Multipele regressietechnieken zijn eerder te verkiezen tenzij men aan efficiëntie zou winnen door te opteren voor een gematcht onderzoek. Matching kan op individueel niveau of op groepsniveau gebeuren. Individuele matching leidt tot overmatching met verlies van power (bruikbare gevallen en controleparen). Matching kan op groepsniveau gebeuren waarbij getracht _____________________________________________________________________________ Outbreakonderzoek kds 2013

62

wordt de te vergelijken populaties van zieken en niet – zieken slechts voor een aantal factoren vergelijkbaar te maken (leeftijd, geslacht).

Indeling naar onderzoekopzet epidemiologische studies →Observationeel Descriptief o Case series o Gevalsrapport o Cross-sectioneel beschrijvend onderzoek (survey) o Beschrijving naar tijd, plaats en persoon Ecologische studie (werken met geaggregeerde gegevens) Analytisch (etiologisch) onderzoek o Longitudinaal of follow up - onderzoek (Cohorteonderzoek) Prospectief Retrospectief o Gevalscontroleonderzoek Case - referent (cohort) studie Case – case Matched case - controle studie) Case - control onderzoek (klassieke) Density case control studie →Experimenteel onderzoek (Random Control Trial)

Dwarsdoorsnede onderzoek Onderzoek waarbij op hetzelfde ogenblik naar blootstelling en effect gekeken wordt.

Prospectief of retrospectief onderzoek Onderzoek waarbij het onderzoek zich ten opzichte van de onderzoeker in de toekomst afspeelt. Theoretisch kan het gaan om een experimenteel of een observationeel onderzoek. Bij infectieziekteclusters is het moment dat de onderzoeker zijn onderzoek start dikwijls het moment van diagnose. De blootstelling heeft zich kort voordien (incubatieperiode) voorgedaan (retrospectief cohortonderzoek).

Case referent (case control) of geval(patiënt)controlestudie Retrospectief onderzoek waarbij een vergelijking gemaakt wordt tussen de personen die de ziekte hebben en personen die niet aan de ziekte lijden. In case-control onderzoek berekent men een odds ratio als associatiemaat. Hierbij vergelijkt men exposities in de twee groepen (gevallen en controles). Als de ziekte zeldzaam voorkomt, benadert de odds ratio het relatieve risico. Onder odds verstaan we de kans van voorkomen van een fenomeen ten opzichte van de kans dat het niet voorkomt (complement). Vormen van _____________________________________________________________________________ Outbreakonderzoek kds 2013

63

gevalscontroleonderzoek zijn case referentonderzoek, case- case onderzoek, case density studie en het zuivere (klassieke) gevalscontroleonderzoek. Als de outcomefactor of de ziekte relatief zeldzaam voorkomt en de expositie voldoende hoog is, benadert het case controleonderzoek het cohorteonderzoek met het naderen van OR op RR. Hoofdzakelijk omwille van verwerking van data met multipele regressietechnieken is het gevalscontroleonderzoek thans te verkiezen bij infectieziekteclusteranalyses.

Cohortstudie of follow up-studie of opvolgstudie Personen die op een bepaald tijdstip tot een bepaalde groep behoren naar gelang de aanwezigheid van een karakteristiek en die daarna verder in de loop van de tijd opgevolgd worden. Hierbij vergelijkt men risico’s of incidenties en men berekent het relatieve risico als associatiemaat. Men kan ook incidentiedensiteiten vergelijken. Op te zoeken informatie Het betreft hier zowel informatie over de volledige populatie (plaats, specifieke tijdsperiode, de leefsomstandigheden, risicofactoren) en informatie over de individuele personen. Bij deze bevraging worden demografische gegevens, ziektegegevens, laboratoriumgegevens en blootstellingsinformatie verzameld. In bijlage 2 vindt men een voorbeeld van een vragenlijst die gebruikt werd bij een vermoeden van een voedselinfectie. Gevallen beantwoordend aan de gevalsdefinitie en gerelateerd aan een aantal personen in de populatie worden geteld en beschreven naar tijd en plaats. Ook karakteristieken van de patiënten worden beschreven en nadien worden de vastgestelde resultaten herberekend naar populatieparameters (aantal personen at risk, aantal individuen in de populatie). De bedoeling is om een aantal variabelen* zoals prevalentiematen*, rates, risico’s, incidentiematen*, te berekenen en verder specifieke risicomaten*, gemiddelden*, spreiding*, percentielen, proporties* en verhoudingen* te bepalen (3,4). De dynamiek van de ziekte of de cluster kan via het basisreproductiecijfer*beschreven worden.

Ratio Ratio is een verhouding van twee getallen bv. de geslachtsratio (man/vrouw). Een voorbeeld is ook de CFR (case fatality rate). De teller is niet aanwezig in de noemer.

Proportie Is een ratio met in de noemer elementen van de teller bv. het aantal vrouwen in de totale populatie. Voorbeeld is ook een attack rate of cumulatieve incidentie.

Rate Een rate is een snelheidsmaat (aantal nieuwe gevallen per aantal blootgestelde persoonsjaren of met een andere tijdsaanduiding). Voorbeeld is incidentiecijfer of incidentiedensiteit. He tijdselement kan variëren.

Centrummaten Men maakt onderscheid tussen rekenkundige, meetkundige, harmonische en gewogen gemiddelden. _____________________________________________________________________________ Outbreakonderzoek kds 2013

64

In de microbiologie wordt regelmatig gebruik gemaakt van geometrische gemiddelden. Het meetkundig gemiddelde of geometrisch gemiddelde van n getallen wordt verkregen door de getallen met elkaar te vermenigvuldingen en vervolgens van het product de n-de-machtswortel te nemen. Het meetkundig gemiddelde wordt ook wel geometrisch gemiddelde genoemd. In formule: het meetkundig gemiddelde van a1, a2, ..., an is Gm =

.

De logaritme van het meetkundig gemiddelde is het rekenkundig gemiddelde van de afzonderlijke logaritmen. Andere gemiddelden zijn het gewogen gemiddelde, de modus (meest voorkomende waarde) en de mediaan (middelste waarde van een reeks bv het percentiel 50).

Spreidingsmaten Spreidingsmaten zijn: de variantie (vierkantswortel van de standaarddeviatie of sigma kwadraat), de standaarddeviatie (vierkantswortel van de som van de gemiddelde afwijking van de individuele waarden t.o.v. van het gemiddelde), percentielen (Pe25Pe75) en de range of de spreiding (minimum-maximum) van de waarden. Variantie

Met N als aantal leden in de populatie en μ als gemiddelde voor de ganse populatie. In een steekproefsetting (selectie van de volledigheid) berekent men de standaarddeviatie (SD of s) als de wortel van variantie of s2.

Standaaarddeviatie

∑ (x

1

s=

− X )2

n −1

Standaardfout is de standaarddeviatie gedeeld door de vierkantswortel van het aantal leden in de bestudeerde populatie. Standaardfout van een proportie (SE of standard error )

SE =

pq n

p = proportie en q = complement = 1- p

Incidentiecijfer (I) of incidentiedensiteit _____________________________________________________________________________ Outbreakonderzoek kds 2013

65

Aantal nieuwe ziektegevallen gedeeld door de sommatie van de totale blootstellingstijd (bv.levensjaren) in de specifieke populatie. Het incidentiecijfer is dan een snelheidsmaat. I = aantal nieuwe gevallen / (aantal vatbare personen = N) vermenigvuldigd met sommatie van de tijd van blootstelling (T). Incidentiecijfer (IC) =

X ∑T * N

Voorbeeld van een incidentiecijfer is het aantal mensen dat diarree ontwikkelt op reis. I = aantal gevallen van diarree / aantal reismaanden of reisjaren van leden uit de populatie. Bv.100 personen, elke persoon een maand op reis, totaal aantal diarree incidenten = 10 Incidentiecijfer = IC = 0,1 of 10 gevallen op honderd reismaanden.

Cumulatieve incidentie (CI) of attack rate Het totale aantal nieuwe ziektegevallen dat zich in een bepaalde tijdsperiode voorgedaan heeft ten opzichte van het aantal personen (at risk) aanwezig bij het begin van de beschouwde tijdsperiode. CI =

N ( nieuwegeva llen ) aantalpers onenatrisk

Endemiciteit, epidemiciteit, basisreproductiecijfer In de bijhorende figuur worden voor HIV de begrippen prevalentie (vroegere en actuele infectie) en incidentie (nieuwe gevallen) geïllustreerd. In toenemende volgorde van gevallen in de populatie spreekt men over sporadische gevallen en over endemisch, hyperendemisch, epidemisch en pandemisch voorkomen. Tevens wordt het basisreproductiecijfer voorgesteld waarbij de begrippen endemiciteit (stabiele cijfers, epidemiciteit (toename van nieuwe gevallen)) en verdwijnen van de epidemie worden geïllustreerd (Figuur 12). Figuur 12. Evolutie van HIV en AIDS-gevallen in functie van de tijd met reproductiecijfer

Microbiologische technieken _____________________________________________________________________________ Outbreakonderzoek kds 2013

66

Bij het vastleggen van de microbiologische criteria dient er rekening gehouden te worden met technieken zoals kweekresultaten, antistoffentiter, PCR-resultaten, subtyperingen, detectie van antigenen en andere relevante microbiologische technieken. Een voorbeeld van aan te vragen testen vindt men op het volgend webadres: http://www.azbrugge.be/pub/assets/7553927C-B7A0-492CA67D-E6159C5D522D.pdf. Een zekerheidsdiagnose berust op de vaststelling of identificatie van een pathogeen in een staal (lichaamsvloeistof of weefsel) dat in principe steriel is of zeker de pathogeen niet bevat. Een viervoudige toename van de antistoffen bepaald in hetzelfde laboratorium in een periode van vier weken is een indirect bewijs. Het vergelijken (matching) van de genetische samenstelling van de pathogene agentia die teruggevonden zijn bij de patiënten, bron (andere patiënt, voedingsmiddel, niche, vehiculum of oppervlak) neemt thans een belangrijke plaats in bij de bewijsvoering en het aantonen van een causaal verband tussen blootstelling en effect.

Associatie-onderzoeken Zoals voorheen vermeld maakt men in de epidemiologische studies onderscheid tussen experimentele en niet experimentele studies. Clinical trials zijn voorbeelden van experimenteel onderzoek. Bij niet experimentele studies onderscheidt men follow up- of cohortonderzoeken, gevalscontroleonderzoeken en ecologische (correlatie) studies. Correlatiestudies zijn studies waarbij de gegevens enkel worden verwerkt op populatieniveau. Bvb. vergelijken van HIV- prevalenties tussen verschillende risicogroepen of landen. Bepaalde groepen van zieken kunnen geassocieerd zijn met bepaalde parameters en die groepen kunnen dan onderling vergeleken worden (beschrijvende studies). Het vergelijken van groepen is een belangrijk onderdeel van de analyse van een outbreak. Gevallen kunnen met niet-gevallen vergeleken worden en blootgestelde personen kunnen met niet blootgestelde personen vergeleken worden. Een voorbeeld is het vergelijken van de aanwezigheid van ziektesymptomen en het al of niet gegeten hebben van een maaltijd of een deel van de maaltijd. In een cohortmodel worden groepen van blootgestelde personen vergeleken met groepen van niet blootgestelde personen. Groepen kunnen ook opgesplitst worden in functie van blootstelling, leeftijdscategorie, geslacht, beroepscategorie, woonplaats enz. Zo kunnen voor elk van deze karakteristieken specifieke attack rates bepaald worden en een relatief risico* of risicoverschillen* berekend worden waarbij dan weer betrouwbaarheidsintervallen* en overschrijdingskansen* aan toegevoegd kunnen worden. Verder kan men ook impactparameters of attributieve risico’s* berekenen. Een alternatief voor het berekenen van de associatiegraad is de Fisher exact test*. Als gevallen vergeleken worden met niet gevallen zit men in de methodiek van een gevalscontroleonderzoek waarbij als associatiemaat de odds ratio* en zijn betrouwbaarheidsintervallen* berekend worden.

Relatief risico of relatieve incidentie bij cohorteonderzoek Als men gegevens heeft over alle individuen van een te onderzoeken populatie kan men vergelijkende risicomaten of vergelijkende incidenties berekenen. Via het bepalen van het relatieve risico (RR) of de relatieve incidentie (RI) in een cohortonderzoek en het berekenen van de 95%betrouwbaarheidsintervallen van deze puntschattingen, kan nagegaan worden in welke mate de hypothetische associatie bevestigd wordt of eerder door het toeval verklaard kan worden (Tabel 10). Het cohortmodel als associatieonderzoek komt aan bod als men beschikt over informatie van alle leden van de onderzochte populatie. Een cohortmodel is enkel toepasbaar als de ziekte voldoende frequent voorkomt. Tabel 10. Kruistabel bij cohorte- of follow upstudie _____________________________________________________________________________ Outbreakonderzoek kds 2013

67

Ziektegeval Geen ziektegeval

Met blootstelling

Zonder blootstelling

A C

b d

It = Incidentie totale populatie = Ie + Io It = a+b/ a+b+c+d a,b,c,d = aantal gevallen in respectievelijke vakjes van de 2X2 tabel Ie = incidentie (risico) bij de blootgestelden en Io = incidentie (risico) bij niet-blootgestelden RR= relatief risico en RI = relatieve incidentie RR = Re/Ro of RI= Ie/Io = a / a+c // b / b+d Als het RR (of RI) = 1 is, dan is er geen associatie. Als de RR> 1 is, dan is de associatie waarschijnlijk met een ziekteverhogend effect geassocieerd en als het RR< 1 is, dan is de blootstelling waarschijnlijk geassocieerd met een beschermend effect of is de blootstelling risicoverminderend. Als in een van de viervaksvelden een nul aanwezig is, kan de associatiemaat niet berekend worden. Hetzelfde geldt ook als er te weinig (<5) gevallen in een van de vier vakjes zijn of het totale aantal elementen in de studie onder de 30 is. Men beperkt zich dan tot het bepalen van het risico- of incidentieverschil bij de blootgestelden ten opzichte van de niet – blootgestelde personen. Om de berekende puntschatting, wat RR ook is, verder te interpreteren moet ze getoetst worden aan de statistische waarschijnlijkheid en kan een overschrijdingskans (p-waarde) berekend worden of kunnen de betrouwbaarheidsintervallen berekend worden. Als het RR (RI) niet berekend kan worden, dan kan men met de Fisher Exact test rechtstreeks de probabiliteit (p) onder aanname van de H nulhypothese (er is geen verband) berekenen (5). Indien de 95% - betrouwbaarheidsintervallen van het RR of OR de waarde 1 of een getal kleiner dan 1 omvatten, dan kan het hypothetische verband als niet significant beschouwd worden. Betrouwbaarheidsintervallen kunnen op verschillende wijzen berekend worden. Een van de methodes om de 95%-betrouwbaarheidsintervallen (95%-BI) te berekenen is te werken met foutmarges of zogenaamde “error” factoren. Door de berekende “error” factor te vermenigvuldigen met de associatiemaat kan de bovengrens van het betrouwbaarheidsinterval berekend worden. Door de associatiemaat te delen door de errorfactor kan men de ondergrens berekenen. In een cohortemodel is de formule van de EF = e1,96√(1/a +1/b) waarbij “a” en “b” afgeleid worden uit een 2x2 tabel waarbij a en b “zieken” (gevallen, incidenten) zijn met al of niet met blootstelling aan de bestudeerde risicofactor (6).

Risicoverschil of incidentieverschil bij cohortonderzoek In een cohortonderzoek kan ook het risicoverschil risk difference (RD) of het incidentieverschil of incidence difference (ID), of incidentiedensiteitsverschil tussen de incidenties van blootgestelden en de niet - blootgestelden berekend worden (6). RD = Re - Ro of ID = Ie – Io

Attributief risico bij cohortonderzoek De hoeveelheid ziekte gerelateerd aan een bepaalde expositie. Verder wordt er onderscheid gemaakt tussen het attributief risico ten gevolge van de ziekte (hoeveelheid in procent van de ziekte te wijten aan de blootstelling) (ARe = attributable risk percent, attributable fraction, etiologic fraction) en attributief risico in de populatie (ARp = population attributable fraction). Hoeveelheid ziekte te wijten _____________________________________________________________________________ Outbreakonderzoek kds 2013

68

aan de expositie afhankelijk van het relatieve risico maar ook van de frequentie van de blootstelling in de populatie (7). Voorbeeld voedselinfectie met gastro-enteritis waarbij de consumptie van vlees een RR oplevert van 4 en waarvan 75% van de deelnemers vlees gegeten hebben. Vraagstelling is welk procent van de ziekte (gastro-enteritis) kan verklaard worden door het eten van vlees. Met hoeveel procent gaat de ziekte in de onderzochte populatie dalen als er geen vlees zou gegeten zijn. Antwoord via de berekening van het attributief ziekterisico en het attributief populatie attributief risico. Ziekteattributief risico: ARe =

RR − 1 * 100 of ARe =1 – 1/RR RR

4 −1 * 100 = 75% 4 Populatieattributief risico: ARe =

ARp =

RR − 1 a * 100 RR a+b

ARp% = proportie expositie aan de risicofactor in populatie (Pex) * (RR-1) / proportie expositie in populatie *(RR-1) + 1 ARp% =

Pex * ( RR − 1) Pex ( RR − 1) + 1

ARp = 0,75 * 0,75 = 0,56 of 56%

Overzicht analyseparameters bij een cohortstudie Descriptieve maten van een cohortestudie Attack rate (cumulatieve incidentie) of incidentie bij de blootgestelden Attack rate (cumulatieve incidentie) of incidentie bij de niet-blootgestelden Attack rate (cumulatieve incidentie) of incidentie totaal met berekening van BI-95%

Associatiematen van een cohortstudie Relatief risico of relatieve incidentie met 95%-BI of cumulatieve incidentieratio Verschil in risico of verschil in incidentie of verschil in attack rates

Impactparameters bij een cohortstudie o Attributief risico of incidentie bij de blootgestelden: _____________________________________________________________________________ Outbreakonderzoek kds 2013

69

ARe =

RR − 1 * 100 of ARe =1 – 1/RR RR

o Populatie attributief risico: ARp = ARe * proportie van expositie bij de zieken *100

ARp =

RR − 1 a * 100 RR a+b

ARp% = proportie expositie aan de risicofactor in populatie (Pex) * (RR-1) /( proportie expositie in populatie *(RR-1) + 1) ARp% =

Pex * ( RR − 1) Pex ( RR − 1) + 1

Patiëntcontrole-onderzoek Een patiëntcontroleonderzoek is een typeassociatie onderzoek waarbij de aanwezigheid van de risicofactor (mate van blootstelling) bij patiënten (gevallen) vergeleken wordt met de aanwezigheid bij personen waarvan bewezen is dat zij de ziekte niet hebben (controles) (Tabel 11). De omschrijving van de gevalsdefinitie is hierbij belangrijk. Bij de patiëntdefinitie dient men voor nieuwe gevallen of incident cases te kiezen. In ieder geval moet de gevalsdefinitie onafhankelijk zijn van de expositiefactoren die men wenst te bestuderen. Controlegevallen mogen de ziekte niet hebben wat soms impliceert dat men bijkomende onderzoeken moet doen om dit uit te sluiten en ze moeten representatief zijn voor de populatie waar de gevallen vandaan komen. In principe moeten controlegevallen in ieder geval potentieel het risico kunnen lopen. Een duidelijke omschrijving van de studiepopulatie en definiëren van geval en controle is noodzakelijk voor het voorkomen van seclectiebias. De groep waaruit men controlepersonen mag selecteren, is afhankelijk van de plaats waar het probleem zich voordoet. Dit kan wisselen van de algemene bevolking, buren, vrienden of kennissen tot een ziekenhuis, een crèche of een school. De associatiemaat van een casecontrolestudie is de odds ratio (OR). In de 2x2 tabel is de odds ratio gelijk aan de verhouding van de twee kruisproducten. De odds ratio OR= ad/bc is de breuk van de twee oddsen: de odds bij de gevallen en odds bij de controles. De keuze van de controlegroep kan interfereren met introductie van selectie en informatiebias.

Odds Onder “odds” verstaan we een kansmaat waarbij de kans dat het fenomeen zich voordoet, vergeleken wordt met de kans dat het fenomeen zich niet voordoet. Odds is de kans op het voorkomen van het incident ten opzichte van de kans op het niet-voorkomen. Het is een term die afkomstig is van het Engelse kansspel jargon (8). Case controlestudies zijn vergelijkbaar met een cohortestudie in de mate dat de ziekte zeldzaam voorkomt en de expositie vrij veel voorkomt. _____________________________________________________________________________ Outbreakonderzoek kds 2013

70

Tabel 11. Gevalscontrolestudie

Expositie Geen expositie

Geval a c

Controle b d

Odds bij de gevallen = (a / a + c) // (c / a + c) of a/c Odds bij de controles = (b / b + d) // (d / b + d) of b/d Na uitwerken → Odds ratio = ad / bc om de betrouwbaarheidsintervallen op de OR te berekenen moet men een zogenaamde error factor (EF) berekenen. In een case control - onderzoek is de EF = e1,96√(1/a +1/b +1/c+1/d) . Deze “error”factor moet dan met de OR vermenigvuldigd worden om de bovengrens van de confidentielimiet te kennen en de OR dient door de “error”factor gedeeld te worden om de ondergrens van betrouwbaarheidsinterval te kennen getal e =2,71828 .

Analyseparameters bij een gevalscontroleonderzoek Descriptieve maten van een gevalscontrolestudie Expositie bij de gevallen en de expositie bij de niet-gevallen (Exp cases en Exp bij niet - cases) Associatieparameters gevalscontrolestudie Odds ratio met berekening van 95%-BI. P- waarde P- waarde is de overschrijdingskans van het onderzoeksresultaat (puntschatter) bij herhaling van het onderzoek in identiek dezelfde omstandigheden onder aanname van de nulhypothese (er is geen verband tussen de outcome en de bestudeerde factor). Het is de consistentie van het vinden van puntschatter onder aanname van de nulhypothese. Het is ook de probabiliteit onder aanname van de nulhypothese van de geobserveerde waarde en het overschrijden ervan. Het is dus niet de probabiliteit van de nulhypothese of de mate waarin het geobserveerde verband door het toeval kan verklaard worden.

Matching bij gevalscontroleonderzoek (matched case control study) Een bijzondere vorm van gevalscontroleonderzoek is de matched case controlestudie. Hierbij worden controles gekozen die voor een aantal karakteristieken vergelijkbaar zijn met de gevallen bv. de leeftijd, geslacht of de plaats van herkomst. Zoals al vermeld, zijn er structurele beperkingen in het gebruik van matchingstechnieken. Matching is één van de technieken om af te rekenen met mogelijke verstorende variabelen. Dit gebeurt meestal paarsgewijs waarbij een aantal relevante karakteristieken gelijkgeschakeld worden in indexgroep en controlegroep. Bij de analyse moeten dan ook de analysetechnieken van matching aangehouden worden. Hierbij wordt gefocust op de discordante paren (9) (Tabel 12). Tabel 12. Matching bij gevalscontroleonderzoek _____________________________________________________________________________ Outbreakonderzoek kds 2013

71

Controles

Chi2

McNemar

OR McNemar =

=

Expositie Geen expositie

Cases Expositie a c

Geen expositie b d

((b − c ) − 1) 2 b+c

b c

Fouten bij statistische toetsen Met statistische toetsen kan de hypothese getoetst worden in welke mate de vastgestelde gemiddelden in twee verschillende populaties reëel van elkaar verschillen. We testen dit met het berekenen van de probabiliteit van de nulhypothese of de mate waarin de associatie door “het toeval” kan verklaard worden. Absolute zekerheid is er bij een toets nooit. Als men de nulhypothese (er is geen echt verschil, het geobserveerde verschil tussen de twee waarden berust op toeval) ten onrechte verwerpt, dan maakt men een zogenaamde statistische fout van de eerste soort (alfa-fout of type 1-fout) en men aanvaardt een vals positief resultaat. Als men de nulhypothese ten onrechte aanvaardt (er is wel een echt verschil, maar men meent ten onrechte dat het verschil verklaard wordt door het toeval) dan maakt men een fout van de tweede soort of betafout (type 2-fout of vals negatief) (Tabel 13). Het onderscheidingsvermogen van een test is de zogenaamde power van de test en is gelijk aan (1- betafout). Hoe groter het aantal waarnemingen en hoe verder de twee te vergelijken gemiddelden van elkaar liggen, hoe groter het onderscheidingsvermogen en des te kleiner de betafout, des te lager het aantal vals negatieven (Figuur 13).

Figuur 13. Beslisfouten en onderscheidend vermogen


72

Tabel 13. Integratie sensitiviteit, specificiteit, power, statistische fouten, vals positief en vals negatief en onderscheidend vermogen, prevalentie

T

+ (testpositief)

T – (testnegatief)

Ziekte aanwezig (Z+) Se, power (onderscheidend vermogen), echtpositieven,1- betafout 1 – Se, betafout (type II fout), Valsnegatieven (P ) (prevalentie)

Ziekte afwezig (Z-) 1-Sp, alfafout (type I fout) Valspositieven Sp, (1- alfafout), Echtnegatieven (1-P) (complement van de prevalentie)

Statistische technieken Het berekenen van spreidingsmaten, beschrijvende maten en betrouwbaarheidsintervallen zijn standaard toegepaste beschrijvingsmaten. Associaties worden via uni- en multipele regressietechnieken geanalyseerd met berekening van betrouwbaarheidsintervallen*, P-waarden via Chi-kwadraat test* en Fisher exact test (10,11). In de praktijk kunnen deze formules met eenvoudige statistische programma’s berekend worden. Een voorbeeld daarvan is Epi InfoTM*dat gratis downloadbaar is bij de CDC (http://www.cdc.gov/epiinfo/).

Betrouwbaarheidsinterval (BI) Het betrouwbaarheidsinterval is de statistische spreiding met bovengrens en ondergrens rond een berekende waarde (puntschatter) die voor een variabele kan geobserveerd worden onder invloed van steekproefgrootte (aantal leden in de onderzochte populatie) op het onderzoeksresultaat. Bij een 95% - betrouwbaarheidsinterval berekent men het interval door de waarde {1,96 maal de standaardfout} op te tellen of af te trekken van de puntschatter. De waarden die gelegen zijn in de 2,5 de percentiel boven de puntwaarde en de 2,5 de percentiel onder de puntwaarde worden als waarden beschouwd die niet door het toeval verklaard kunnen worden. In statistische termen betekent dit dat men de + of – 1,96 maal de standaardfout van de meting hanteert als afkapgrens. In de normaalverdeling geldt percentiel (Pe) 2,5 =1,96* gemiddelde meting min 1,96 *standaarddeviatie, Pe16= gemiddelde min 1 x standaarddeviatie, Pe50 =gemiddelde, Pe84= gemiddelde plus 1 x standaarddeviatie en Pe97,5= gemiddelde plus 1,96 x standaarddeviatie. In bijhorende grafiek (Figuur 14) worden de betrouwbaarheidsintervallen rond het gemiddelde voorgesteld waarbij de standaardfout (standard error of the mean), die samenhangt met de precisie of gebrek aan precisie, op haar beurt (aantal metingen) meegenomen is in de grafische voorstelling. Hieruit blijkt dat de standaardfout (standaarddeviatie gedeeld door het kwadraat van het aantal metingen) vermenigvuldigd met 1,96 overeenkomt met percentiel 2,5. Als men dan dit aftrekt en optelt bij de puntwaarde krijgt men het 95%-betrouwbaarheidsinterval (10,11,12). Figuur 14. Spreiding van gemiddelde met aanduiding van betrouwbaarheidsintervallen _____________________________________________________________________________ Outbreakonderzoek kds 2013

73

Voor een proportie zoals een attack rate is het betrouwbaarheidsinterval van een proportie =1,96*√{(p.q) / n} met p als frequentiemaat en q = (1-p) als complement en n als aantal leden in de populatie. Het berekenen van de betrouwbaarheidsintervallen verdient de voorkeur t.o.v. het werken met p-waarden.

Chi kwadraattest Chi-kwadraattest is een statistische test om na te gaan in welke mate de verdeling van frequenties (proporties) afwijkt ten opzichte van de verwachting. Bij niet te kleine aantallen (cf supra N>30) in een 2x2 tabel wordt de toets benaderd door een Chi 2 – toets (12). Chi2 = Σ{(O-E-1)2/E } waarbij O voor waargenomen aantal en E voor het verwachte aantal staat. E wordt berekend door het rijtotaal te vermenigvuldigen met het kolomtotaal en te delen door het totaal aantal elementen (N). Voor het berekenen van chi kwadraat zijn er verschillende formules in gebruik (zie onderaan). Voorbeeld is uitgewerkt in figuur 15. Pearson (niet gecorrigeerde) Chi2 = {ad-bc)2 x N} / {(a+b)x(a+d)x(b+c)x(b+d)} Yates correctie Chi2 = {((ad-bc)-N/2)2 x N} /{(a+b)x(a+d)x(b+c)x(b+d)} Mantel-Haenzel Chi2 = {(ad-bc)2 x (N-1)} / {(a+b)x(a+d)x(b+c)x(b+d)}

Figuur 15. Voorbeeld van een analyse met EpiInfo (Statcalc) van een giardiase outbreak in een _____________________________________________________________________________ Outbreakonderzoek kds 2013

74

crèche

Fisher Exacttest Bij afwezigheid van gevallen of te lage aantallen (minder dan vijf ) in een van de vier vakjes van de 2x2 kruistabel of minder dan 20-30 in totaal (N) kan de Fisher Exact test gebruikt worden. Op die manier kan rechtstreeks de probabiliteit van de toevalsverklaring berekend worden. Als het totale aantal (N) minder dan 20 is of als een van de cellen van de tabel minder dan 5 elementen omvat, is de Fisher exact test aangewezen. Faculteit “4!”= 4x3x2x1 en 0! = 1. Bij te grote getallen wordt de Chi - kwadraat test gebruikt (12). P= (a+b)!*(c+d)!*(a+c)!*(b+d)!//a!*b!*c!*d!*N!

Steekproef grootte

Schatten van een gemiddelde / ∗ / (Z= 1,96 bij α = 0,025) en S = spreiding en d= nauwkeurigheid)

Schatten van een proportie

/ ∗ 1 ! "

Onderscheidingskans, of complement van de β (fout van de tweede soort, of 1 –β of kans om werkelijk bestaand effect te ontdekken.

Concrete planning van de studie In de voorbereidingsfase is het gebruikelijk een planning op te maken in termen van tijd, persoon en specieke verantwoordelijkheden. Afspraken, taakverdeling, mensen en middelen, financiering, verzekering, persoonlijke bescherming van de onderzoekers, vervoer, catering, overleg en het _____________________________________________________________________________ Outbreakonderzoek kds 2013

75

opstellen van een duidelijk plan moeten eenduidig zijn. De “SMART” (specifiek, meetbaar, aanvaardbaar, realistisch, tijdgerelateerd)- principes domineren bij het opstellen van het plan. Afhankelijk van de context, de aard en de setting kan de aanpak beperkt zijn of de vorm aannemen van een heus rampenmanagement met alle implicaties van dien. Dergelijke afspraken en het vastleggen van procedures moeten ook gebeuren voor elk epidemiologisch onderzoek (voorbeeld van een volledig protocol in bijlage 3,4,5). Bij de planning van een onderzoek wordt er rekening gehouden met de context van de infectie en met de informatie die verkregen is bij het bevestigen van de diagnose of met de informatie die afkomstig is van het indexgeval. Bij een ziekte die van persoon op persoon wordt overgedragen, zijn de identificatie van de contacten, het moment van de contacten, de contactduur en de aard van de contacten belangrijke variabelen. Bij ziekten die via lucht overdraagbaar zijn, zijn de identificatie van de plaatsen waar men kort of lang verbleven heeft en de personen met wie men contact heeft gehad en de duur van het contact nuttige elementen. Bij het vermoeden van een voedselinfectie is de precieze anamnese naar de samenstelling van de voorbije maaltijden, de plaats, de informatie die betrekking heeft op het moment van de maaltijd, de plaats van aankoop, de datum, de opslagwijze, de bereidingswijze, noodzakelijk. Zo nodig kan de enquête bij niet-voedselgebonden ziekten georiënteerd worden naar reizen, hobby, contact met dieren, sekscontacten of andere risicofactoren. Ook de plaats (ziekenhuis, communityacquired, home-acquired (opgelopen in de context van een home), gezin, school, crèche, reis, …… ) waar een infectie zich afspeelt, is oriënterend naar de verdere investigatie.

Diverse aspecten planning Onderzoeksleiding; Precieze samenstelling equipe; Afspraken qua methodologie; Overlegmomenten (interne communicatie); Taakverdeling met vastleggen van de activiteiten in de case seriestudies, case controle studie, bezoeken ter plaatse, staalnames, populatiebeschrijving, inbrengen data in epiInfo, opstellen van perstekst, tussenverslag, opstellen en opvolgen van controlemaatregelen, patiëntopvolging, ….; Wie verantwoordelijk voor wat; Tijdsplanning; Afspraken rapportering, publicaties (auteurs,…); Veiligheid, bescherming en uitrusting onderzoekers; Financiering, verzekeringstechnische aspecten; Veillgheidsaspecten en uitrusting personeel Logistieke aspecten; Overleg met administratieve overheden; Perscontacten; En andere..

Literatuureferenties 1. Gregg MB. Conducting a field investigation. In: Field Epidemiology. Ed. MB Gregg

Oxford: Oxford University Press 2002: 62-74. _____________________________________________________________________________ Outbreakonderzoek kds 2013

76

2. Gregg MB. Conducting a field investigation. In: Field Epidemiology. Ed. MB Gregg

Oxford: Oxford University Press 2002: 62-74. 3. Gregg MB. Conducting a field investigation. In: Field Epidemiology. Ed. MB Gregg

Oxford: Oxford University Press 2002: 62-74. 4. Van Houwelingen JC, Stijnen Th, van Strik. Inleiding in de medische statistiek. Utrecht: Bunge 1993: 79-81. 5. Van Houwelingen JC, Stijnen Th, van Strik. Inleiding in de medische statistiek. Utrecht: Bunge 1993: 79-81. 6. Bouter LM, van Dongen MC, Zielhuis GA. In: Epidemiologisch onderzoek: opzet en interpretatie Vijfde herziene druk. Houten: Bohn, Stafleu, van Loghum 2005: 74. 7. Giesecke J. Modern Infectious Disease Epidemiology. London: Hodder Arnold, 2002: 2832. 8. Van Houwelingen JC, Stijnen Th, van Strik. Inleiding in de medische statistiek. Utrecht: Bunge 1993: 79-81. 9. Van Houwelingen JC, Stijnen Th, van Strik. Inleiding in de medische statistiek. Utrecht: Bunge 1993: 79-81. 10. Moens GF, Hooft PJ. Inleiding in de epidemiologie. Leuven: Acco 2002. 10. Dean AG, Dean JA, Coulombier D, et al. Epi Info Version 6: A word processing database and statistics program for epidemiology on microcomputers. CDC Atlanta Georgia, 2008. 11. Bouter LM, van Dongen MC, Zielhuis GA. In: Epidemiologisch onderzoek: opzet en interpretatie Vijfde herziene druk. Houten: Bohn, Stafleu, van Loghum 2005: 71. 12. Moens GF, Hooft PJ. Inleiding in de epidemiologie. Leuven: Acco 2002.


77

9. Verzamelen van achtergrondgegevens over de populatie In dit kader wordt bijkomende informatie verzameld over de groep of de (sub)populatie waarin zich de outbreak voordoet. De populatie waar de gevallen uit komen zal eveneens precies beschreven moeten worden in termen van aantallen, subgroepen, namen, geboortedata, verblijfplaatsen, aanwezigheidsmomenten, potentiële blootstellingen, activiteiten enz (1,2). Zo kunnen aantallen, gemiddelden, spreidingsmaten en ratio’s en proporties voor de ganse populatie berekend worden. Dus het beschikken over lijsten met namen en coördinaten(geboortedata, geslacht, taken, ) is essentieel. Andere informatie heeft betrekking op activiteiten, inventarisatie van risico’s en op de beschrijving van de leefomstandigheden. In de praktijk veronderstelt dit dat men een lijst met namen van de personen in de groep waarin zich het probleem voordoet, moet opstellen of krijgen. Populatiegegevens vindt men in de noemer van de epidemiologische breuk. De teller bestaat uit de ziektegevallen. Voorbeelden zijn klassen, reisgezelschap, gezin, personeelsleden, residenten, aanwezig op een feest of een maaltijd, opgenomen patiënten. Deze gegevens zijn ook essentieel om een secundaire attack rates te bepalen.

Literatuurreferenties 1. Bouter LM, van Dongen MC, Zielhuis GA. In: Epidemiologisch onderzoek: opzet en interpretatie Vijfde herziene druk. Houten: Bohn, Stafleu, van Loghum 2005:50. 2. Fontaine E, Goodman R. Describing the findings. In: Field Epidemiology. Ed. MB Gregg Oxford: Oxford University Press 2002: 78-116.


78

10. Beschrijving van de ziektegevallen Na al of niet case-finding, met of zonder systematisch microbiologisch onderzoek van de ganse of een deel van de populatie kan een lijst met patiënten en patiëntgegevens opgesteld worden. Patiëntendata omvatten zowel klinische, microbiologische data als expositiedata. Informatie wordt er per individu genoteerd en per “groep” of per subgroep berekend. Data worden opgenomen in datafiles. De beschrijvingselementen omvatten tijdsgegevens, plaatsgegevens en persoonsgebonden parameters (demografische data en ziektegegevens, expositiegegevens). Dit zijn de “vier” klassiekers” van het beschrijvend epidemiologisch onderzoek. Het geeft een antwoord op de verkennende vragen bij een epidemie. Bij wie? Wat is er vastgesteld? Waar bevond of bevindt de patiënt zich? Wanneer is het begonnen? Belangrijk is dat waarden teruggekoppeld worden aan de populaties waar ze uitkomen, met andere woorden men moet tellers en noemers berekenen (ratio, proportie en rate*). Waarden of metingen kunnen visueel weergegeven worden in tabellen en grafieken*.

Tijd “Tijd” vertaalt zich ondermeer via het opstellen van een epidemische curve*. Verder omvat het de bepaling van de incubatieperiode als het berekenbaar is en de ziekteduur. Nadien worden met deze gegevens de spreidings- en centrummaten (gemiddelden) berekend.

Tabellen Voorbeelden van tabellen zijn: enkelvoudige frequentietabel, relatieve frequentietabel, cumulatieve frequentietabel, meervoudige frequentietabel, correlatietabel en een verlooptabel.

Grafieken Voor ordinale of kwalitatieve variabelen: staafdiagram of taartdiagram Voor kwantitatieve variabelen: kolomdiagram (histogram), puntendiagram (scatterdiagram), polygoon, boxplot, meervoudige staafdiagram, regressiediagram en correlatiediagram.

Epidemische curve Een bijzondere vorm van een histogram is een epidemische curve. Een epidemische curve is een grafische voorstelling van het aantal ziektegevallen in functie van de tijd of het moment van optreden van de ziekte. Soms wordt op de X-as ook het moment van diagnose of moment van registratie meegenomen. Het aspect tijd wordt in de x-as aangebracht en de nieuwe gevallen op de y - as. Bij voorkeur wordt voor ieder geval een vakje (vierkantje) aangebracht waarbij bijkomende informatie zoals al of niet overlijden, geslacht en subgroep kunnen vermeld worden (cf voorbeeld curve). Verder worden de verschillende vakjes (een vakje per patiënt) bij voorkeur met een histogram of _____________________________________________________________________________ Outbreakonderzoek kds 2013

79

kolomdiagram voorgesteld. Het opstellen van een epidemische curve moet bij voorkeur vrij snel gebeuren. Het kan oriënterend werken voor verdere specifieke onderzoeken en voor het formuleren van hypotheses. Het informeert de onderzoekers over de vermoedelijke transmissie van de ziekte (persoon op persoon, één identificeerbare bron, of beide); Zo pleit een “point source” curve (puntuitbraak) voor één welbepaald besmettingsmoment. Het klassieke voorbeeld is een voedselinfectie. Soms blijft de bron gevallen veroorzaken en dit uit zich in een continuous common source-curve (drager van Salmonella bacterie). Als er sprake is van overdracht van persoon op persoon vindt men een typisch “propagated” (overdracht van persoon op persoon) curve. De ziekte mazelen is daar een voorbeeld van. Ook bestaan er vectorborne curves en ten slotte tal van mengvormen (1). Een voorbeeld van een puntbroncurve is onderstaande epidemische curve waarbij bijvoorbeeld aardappelpuree als bron van een omvangrijke salmonellose fungeerde (Figuur 16). Figuur 16. Voorbeeld van een puntuitbraak type voedselinfectie

Een voorbeeld van een curve met besmetting die verliep van patiënt op patiënt is een epidemische curve die kan gemaakt worden bij een hepatitis A- infectie in schoolverband (propagated source of overdracht van persoon op persoon) (Figuur 17). Figuur 17. Voorbeeld van een ziekte die overgedragen wordt van persoon op persoon.

Een voorbeeld van een gemengde (mixed curve) curve is een salmonelloseuitbraak waarbij een drager in een crèche als continue bron fungeerde (Figuur 18).


80

Figuur 18. Epidemische curve van een Q - koortsoutbreak met aanhoudende bron die gevallen induceert.

Het vroegtijdig berekenen van de epidemische curve of de voorlopige epidemische curve en de gemiddelde incubatieperiode* kunnen oriënterend zijnvoor het in kaart brengen van de oorzaak van een infectie of bij het formuleren van besmettingshypotheses. Het kan ook iets leren over de mogelijke bron(nen), de dosis of de eventuele transmissieweg. Zo kan men op basis van het feit of er sprake is bij voedselinfecties van een korte, middellange of lange incubatieperiodes een hypothese formuleren over de meest waarschijnlijke oorzaak of het meest waarschijnlijke besmetttingsproduct. Gemiddelde incubatieperiodes zeggen iets over de categorie van oorzaken die geassocieerd zijn met voedselgebonden infecties.


81

Tabel 14. Voorbeeld van gemiddelde incubatieperiodes bij pathogene agentia bij foodborne ziekten (2,3)

TABEL 6 : INCUBATIEPERIODEN (1) KORT S. aureus

2-6u

B. cereus

1 - 5 u (emetisch type)

B. subtilis

15' - 3 u

Solanine

1-3u

Zware metalen (Zn, Cs, Cd, As)

5' - 2 u

Scombrotoxine

10' - 60'

Dinoflagellaten

5' - 4 u

Zwammen type muscarine type amanitine

6u 6 - 24 u

MIDDELMATIG Salmonellae (sp.)

12 - 36 u

C. pergringens

8 - 24

C. botulinum

12 - 36 u

B. cereus

8 - 16 u (diarree type)

Zwammen (Am. phalloïdes)

6 - 24 u

Shigellae sp.

1-2d LANG

Campylobacter f. jejuni

2-5d

Virus

36 - 72 u

E. coli

12 - 72 u

Cryptosporidiosis

4 - 12 d

G. lamblia

1-4w

E. histolytica

1-4w

Rota virus

1-7d

Hepatitis A virus

10 - 45 d

Salmonella typhi

10 - 21 d

Een variante op een epidemische curve is het opstellen van een tijdslijn (timeline). Hierbij wordt behalve informatie over de tijdsspreiding van de ziektegevallen, ook informatie (moment) over de blootstelling en de eventuele genomen maatregelen gegeven. Een tijdslijn is erg nuttig voor een presentatie en voor de discussie over de hypothesevorming (Figuur 19). Figuur 19. Timeline van verocytotoxine Escherichia coli infectie- cluster Mol 2007 met vermelding van consumptieplaats en tijdstip (4).


82

Plaats Het element ‘plaats’ verwijst naar spreidingsmaten zoals verblijfplaats of besmettingsplaats (Tabel 15). Ze kan ook op een kaartje of een plattegrond aangebracht worden. Op die manier kan clustering ontdekt worden of kan een gelijkaardig risico in kaart gebracht worden. Soms kunnen deze gegevens met het Geographical Information System* (GIS) op een kaart aangebracht worden (Figuur 20). Tabel 15. Voorbeeld van spreiding van gastro-enteritis naar verblijf in een van de paviljoenen van de instelling voor kinderen met een mentale handicap. Salmonellose, Antwerpen 1987

T A B E L 3 : S P R E ID IN G G A S T R O E N T E R I T I S P A V IL JO E N E N . ZIE K

AANTAL

%

P e r so n ee l

2

14

14

P a v iljo e n 1

0

8

0

P a v iljo e n 2

9

10

90

P a v iljo e n 3

5

8

85

P a v iljo e n 4

4

6

66

P a v iljo e n 5

3

7

50

P a v iljo e n 6

4

6

66

P a v iljo e n 7

7

8

87

P a v iljo e n 8

8

9

88

P a v iljo e n 9

0

2

0


83

Figuur 20. Voorbeeld van GIS- kaart bij mazelenepidemie Antwerpen 2008 in dejoodse gemeenschap met aanduiding van adressen van patiënten en het aantal mazelengevallen naar adres (5).

Persoon Persoonsgebonden factoren zijn alle mogelijke informatie zoals frequentie van ziekte, frequentie van symptomen, overlijden en verdelingen naar gelang leeftijd, geslacht, beroep, e.a. Symptomen worden meestal in procenten weergegeven in een staafdiagram (Figuur 21). Figuur 21. Voorbeeld: Procentuele spreiding van symptomen bij een collectieve gastro-enteritis Norovirusinfectie Antwerpen 2009


84

Bij kengetallen die gebruikt worden om ziektegegevens weer te geven, maakt men onderscheid tussen incident cases (nieuwe gevallen) en prevalent cases (nieuwe en bestaande), attack rate, secundaire attack rates en case fatality rate (letaliteit). Patiëntgegevens omvatten ook demografische data, gemiddelde leeftijd, spreiding van de leeftijd, geslachtsratio. In de noemer van een incidentierate vindt men de persoonstijden terug, in de noemer van de attack rates of cumulatieve risico’s of cumulatieve incidenties vindt men het aantal personen at risk of het aantal leden in de populatie. Bij persoonsvariabelen horen ook de resultaten van de laboratoriumonderzoeken (bijlage 6).

Literatuurreferenties 1. De Schrijver K. Evaluatie van outbreakonderzoek en surveillance. Doctoraal proefschrift. Promotoren: A.Meheus, H Goossens .Universiteit Antwerpen 2004. 2. Fontaine E, Goodman R. Describing the findings. In: Field Epidemiology. Ed. MB Gregg Oxford: Oxford University Press 2002: 78-116. 3. De Schrijver K. Evaluatie van outbreakonderzoek en surveillance. Doctoraal proefschrift. Promotoren: A.Meheus, H Goossens Universiteit Antwerpen 2004. 4. De Schrijver K, Buvens G, Possé B et al. Outbrak of verocytotoxin-producing E. coli O145 and O26 infections. Eurosuveillance 2008: 13(7): 125-35. 5. Lernout T, Kissling E, hutse V, De Schrijver K, Top G. Outbreak of measles in Jewish communities in Antwerp 2007-2008. Eurosurveill 2009;14(2).


85

11. Milieuonderzoek Het milieuonderzoek heeft betrekking op de diverse “milieuvaststellingen” die gedaan kunnen worden tijdens het onderzoek op de vermoedelijke plaats van besmetting. Bij een voedselinfectie betekent dit dat de vermoedelijke besmettingsplaats zoals het restaurant of de bereidingsplaats (keuken, traiteur, grootkeuken, vleesopslagplaats, enz) in kaart gebracht wordt. Daarbij worden de aard van de aangekochte eetwaren, de opslagwijze, de bereidingswijze, de hygiëne in de keuken, de hygiëne van het personeel, de aanwezigheid van besmettingsbronnen, de samenstelling van de maaltijd(en), de menu’s, de vaststellingen i.v.m. de sanitaire voorzieningen van personeel en klanten, de aanwezigheid van huisdieren en de vaststellingen qua aanwezigheid van ongedierte mee bekeken. Al deze elementen dienen onderzocht te worden en vergezeld te worden van de nodige fysische vaststellingen en microbiologische resultaten van de bemonsteringen. Temperatuurmeting van koelkasten, werking van opwarmkasten, microbiologisch onderzoek van resten van de maaltijd, nog voorradige eetwaren, basisingrediënten en coprocultuur van personeel dat betrokken was bij de bereiding van de maaltijd en drinkwater behoren tot de routineonderzoeken bij een vermoeden van een voedselinfectie. Als er een vermoeden is van een stafylokokkenintoxicatie, kunnen er wissers van neus, nagelranden en wondjes genomen worden. Andere voorbeelden van milieuonderzoek zijn een precieze beschrijving van de besmettingsomstandigheden op basis van interviews en met foto’s onderbouwde vaststellingen. Naast eetwaren kunnen bij een vermoeden van een voedselinfectie ook drinkwater, werkoppervlakken en sanitaire voorzieningen bemonsterd worden. Men kan hiervoor afdrukculturen of veegculturen gebruiken. Bij voedselinfecties van zoönotische aard kan het onderzoek uitgebreid worden naar staalname (feces, bloed) bij dieren met de bedoeling het micro-organisme in kaart te brengen (1). Bij legionelloses worden stalen van waterleidingen, douches en of whirlpools bemonsterd en onderzocht. Bij parenterale infecties geldt dit voor instrumenten (naalden) of bloed of bloedderivaten. Bij gastro-intestinale infecties die van persoon op persoon worden overgedragen, kunnen veegculturen van werkoppervlakken of sanitair gebruikt worden om fecale verontreiniging aan te tonen. In principe kan elk medium en elke potentiële bron in aanmerking komen. Bij de laboratoriumtechnieken komt het brede gamma aan isolatie- en detectietechnieken aan bod. In de figuren 23 en 24 worden de resultaten van het milieuonderzoek bij de legionella-outbreak van Kapellen voorgesteld. Bij Norovirusinfecties kunnen sanitaire voorzieningen (toiletten, handdoeken) bemonsterd worden. Bij zoönosen kunnen dieren of stallen bemonsterd worden. De aard van de ziekte, en de verwachte overdrachtsroute bepalen mee de oriëntatie van het milieuonderzoek. Bij bloedovergedragen ziekten zoals hepatitis B, HC kan dat betrekking hebben op onderzoek op naalden, handen of instrumenten. Bij drinkwaterincidenten stalen van drinkwater (leiding – of putwater). Eventueel zwemwater, productiewater.


86

Figuur 22. Resultaten milieustalen legionellose uitbraak Kapellen 1999 (2)

Figuur 23. Plattegrond van jaarbeurstent Kapellen met weergave van verschillende standplaatsen van standhouders 1999 (1)

Literatuurreferenties 1. De Schrijver K. Evaluatie van outbreakonderzoek en surveillance. Doctoraal proefschrift. Promotoren: A.Meheus, H Goossens. Universiteit Antwerpen 2004.


87

12. Vergelijkend microbiologisch laboratoriumonderzoek Via de vergelijking van de geïsoleerde stammen of strains kan nagegaan worden in welke mate de humane stammen onderling en de milieustammen bij de vector, het vehiculum of het reservoir identiek zijn of niet te onderscheiden. Humane stammen die niet onderscheidbaar zijn van milieustammen pleiten voor een gemeenschappelijke bron en het aantreffen van niet onderscheidbare stammen bij de patiënt, het vehiculum, en het reservoir is een belangrijk argument in de causale bewijsvoering. Hiervoor worden moleculaire technieken gebruikt zoals PFGE of het opstellen van een fenotype genetisch dendrogram of het vergelijken van faagtypes of serotypering enz. In onderstaande figuur werden de geïsoleerde stammen in feces, bloed, roomijs en stalmest onderling vergeleken met PFGE techniek. Er kon geen identificeerbaar verschil opgemerkt worden. Deze technieken nemen een belangrijke plaats in de bewijsvoering van het onderzoek. Ook kunnen ze bepalend zijn voor de identificatie van gevallen die al of niet tot dezelfde cluster behoren (Figuur 24) (1,2). Figuur 24. Pulsed Field Gel Electrophoresis VETEC outbreak, Mol 2008 (1).

Literatuureferenties 1. De Schrijver K, Buvens G, Possé B et al. Outbraek of verocytotoxin-producing E. coli O145 and O26 infections. Eurosuveillance 2008: 13(7): 125-35. 2. Gregg MB. Operational aspects of the epidemiological investigation. In: Field Epidemiology. Eds. MB Gregg. Oxford: Oxford University press 2002.


88

13. Hypothesevorming Op basis van de patiëntgegevens, de context, de aard van de ziekte, de verzamelde milieudata, de verwachte overdrachtspistes en gegevens uit de literatuur kunnen een reeks van hypotheses naar voren geschoven worden qua besmettingsbron, transmissieroute en risicofactoren van de infectie. Een eerste oriëntatie kan gebeuren op basis van de verschillende infectiecategorieën: foodborne, waterborne, persoon op persoon, vectorborne, airborne, bloodborne enz. Bijkomende hypotheses kunnen gevormd worden op basis van een pilootstudie, de epidemische curve, gelijkaardige vroegere studies, of descriptieve aspecten van de outbreak. Zogenaamde “trawling interviews” bij patiënten kunnen ook een belangrijke bijdrage bieden en kunnen een hyptothese genereren (1,2). De toetsing gebeurt met de technieken die beschreven zijn in de methodologie waarbij men onderscheid maakt tussen hypothesevormende en hypothesetoetsende onderzoeken*. Een belangrijk hypothesevormend onderzoek* is de systematische gestandaardiseerde bevraging van de gevallen waarbij in functie van de aard van de ziekte een reeks van blootstellingen genoteerd worden (reisanamnese, voedingsanamnese inbegrepen inname van snacks en drank, contacten met andere patiënten, contact met dieren, deelname aan collectieve manifestaties (feest, bijeenkomst, viering, sport, restaurant, beroep, sport, hobby’s e.a). Te beperkt zijn in de hypothesevorming hypothekeert de kwaliteit en de uitkomst van het onderzoek. Te breed zijn impliceert tijdverlies, verlies aan efficiëntie, tijd verliezen voor het nemen van maatregelen en nodeloos opdrijven van de kostprijs.


89

Tabel 24 bis. Overdrachtsroutes en risicofactoren infectieziekten Ziekte

Besmettingsroute

Bron

Botulisme

Foodborne Drugspuiten Waterborne (bioterreur) Foodborne Persoon-persoon Import Reis Foodborne Waterborne Persoon-persoon

Voedingsmiddel Gecontamineerde drugs

Buiktyfus

EHEC - infectie

Gastro-enteritis

Feco-oraal Foodborne Waterborne Persoon-persoon Reis

Hepatitis A

Persoon-persoon Foodborne Waterborne Seks Crèche School Visiting friends and relatives Reis Reis Seks Intraveneus druggebruik Naalden Transplant Transfusie Home Verticaal Sociaal contact

Hepatitis B

Malaria

Mazelen

Import Reis Airport Waterborne Import Aerosol

Dosis Aard van contacten

Voeding Persoon Dier Kinderboerderij Beroep Reis Voedingsmiddel Drager Rauw voedingsproduct Gebrekkige hygiëne Water Voorwerp Crèche Home School Gezin Werk Collectiviteit Nosocomiaal

Dosis Beroep

Bloed Voorwerp Persoon Nosocomiaal

Contact

Contact met persoon X

Contact Vaccinatie

Duur contact Plaats contact

School Crèche,bezoek bezoek Nosocomiaal Community acquired

Vaccinatiestatus, contact Grootte familie Contact Contactduur Blootstellingstijd Contactduur, intensiteit, onderliggende risicofactoren( AB gebruik, immuundeficiëntie, roken, Contactduur Contactintensiteit

Legionellose

Aerosol Waterborne

Meningococcose

Aerosol

School Crèche Sportgroep

Shigellose

Foodborne Waterborne Persoon – persoon Reis

School Gezin Beroep Voedingsmiddel

Psittacose

Risico - of beschermingsfactoren Dosis Onderliggende risicofactoren

Beroep Huisdieren Bezoek

Contactduur Handhygiëne


90

Literatuurreferentie 1. Gregg MB. Operational aspects of the epidemiological investigation. In: Field Epidemiology. Eds. MB Gregg. Oxford: Oxford University press 2002. 2. Dicker R. Designing studies in the field. In: Field Epidemiology. Eds. MB Gregg. Oxford: Oxford University press 2002: 117-131. Hypothese genererend onderzoek Gevalscontrole onderzoek wordt aanzien als een hypothese genererend onderzoek.

Hyopthese bewijzend onderzoek Cohorte-onderzoek wordt aanzien als een hypothese ondersteunend onderzoek.


91

14. Analyse met hypothesetoetsing en -interpretatie Na de basisanalyse (univariaat* of multipele regressie*) kan verder onderzoek nodig zijn om effectmodulatie (interactie*) of vertekening (verstoring) te evalueren. Dikwijls zijn er inderdaad verschillende expositiefactoren die een oorzaak gevolg relatie kunnen beïnvloeden. Dit kan gebeuren met gestratifieerde analyse of met multipele regressie analyse waarbij anova of logistische* technieken gebruikt worden. In de praktijk is gestratifieerde analyse* enkel mogelijk bij toetsing van slechts twee onafhankelijke variabelen. Voor confounding kan gecontroleerd worden via diverse technieken. Vòòr de analyse en voor aanvang van de studie kan dit via selectie, matching of randomisatie. In de analysefase kan dit via standaardisatie, stratificatie of multivariaat analyse (1). Via stratificatie kan onderscheid gemaakt worden in effectmodulatie en confounding via berekening van ORMantel Haenszel. Stratificatie veronderstelt een voldoende aantal leden in de studiepopulatie om een voldoende aantal strata te kunnen vergelijken. Tabel 15. Voorbeeld univariate analyse voedselinfectie in school met gevalscontroleonderzoek Gastroenteritispatiënten Pudding gegeten 10 Geen pudding 2 gegeten

Controle personen 2 10

Descriptief Expc = 83% (expositie bij de cases) Expo = 17% (expositie bij de controlegevallen) Associatie OR = 10x10/2x2= 25 (95%-BI = 2,16 - 484,2) Tabel 16. Voorbeeld van univariate analyse van gastro-enteritis in school met cohorteonderzoek

Diarree Geen diarree

Pudding 10 2

Geen pudding 2 10

12 zieken in een populatie van 22 personen

Descriptief Ie = 10/12 Io = 2/ 12 It = 12 /22

Associatie RR= 10/12 // 2/12 = 5 (95%-BI= 1,38 -18,17) RD = 66% _____________________________________________________________________________ Outbreakonderzoek kds 2013

92

Impact ARe = 0,8 of 80 % ARp = 0,66 of 66% Voorbeeld van een multivariate analyse met logistische regressie* analyse in legionelloseuitbraak van Kapellen 1999 (tabel 17).

Tabel 17. Analyse van gevalscontrole studie legionnaires’ disease, Kapellen in 1999 met logistische regressie (2).

Exposure

Sex (M vs F) Age > 40 Vs < 40 Smoking

Cases Controls Exp*. Not Exp*. Not Exp*. Exp*.

Univariate Odds ratio P (95% CI) value

Multivariate Odds Pratio value (95%CI) -

36

33

49

65

1.4(0.8-2.6)

NS

18

51

73

41

2.5(1.6-3.7)

0.01

27

42

31

83

2.4(1.2-4.8)

<0.05

Respiratory 19 disease Debilitating 12 disease Whirlpool 42

50

30

84

1.1(0.5-2.1)

NS

57

9

105

2.5(1.0-6.2)

19

67

35

1(0.5-2.0)

Steam iron

16

49

10

79

2.9(1.2-6.9)

Rainproof roof Fountain Aquarium

31

35

39

60

1.4(0.7-2.5)

19 26

39 34

39 37

60 66

1.1(0.6-2.3) 1.4(0.7-2.6)

NS NS

4.5 <0.01 (2.2-9.3) 2.7 <0.05 (1.3-5.7) -

-

-

* = exposure or no exposure

Univariaat en multipele regressie (multivariaat) analyse (3) In functie van het aantal bestudeeerde variabelen kunnen verschillende statistische technieken gebruikt worden. Men spreekt in deze context van univariate, bivariate of multivariate analyse.


93

Interactie of effectmodulatie Interactie van één factor op een tweede factor kan geëvalueerd worden met een zogenaamde 5X5 tabel of via het berekenen van de OR voor de diverse strata (OR MantelHaenzel). OR Mantel- Haenzel kan gebruikt worden voor het berekenen van de adjusted OR. OR MH =

∑ (a d / T ) ∑ (b c / T ) 1 1

1 1

1

1

Voorbeeld voedselinfectie eten van gehakt met aardappelpuree en gastro-enteritis 500 patiënten met diarree en 500 controles Wat is risico op de ziekte bij het eten van gehakt?

Ziek Niet-ziek

gehakt 450 400 850

Geen gehakt 50 100 150

500 500 1000

OR= 2,25 Is dit zo of is er verstoring of confounding? Wat is de verstoring voor aardappelpuree? Met aardappelpuree N=650

Ziek Niet-ziek

gehakt 375 230

Geen gehakt 25 20

500 500 650

OR=1,3 Zonder aardappelpuree N=350

Ziek Niet-ziek

gehakt 75 170

Geen gehakt 25 80 350


94

OR= 1,41 Gehakt Ja

aardappelpuree Ja

Ziek 375

Controle 230

Nee

Ja

25

20

Ja

Nee

75

170

Nee

Nee

25

80

OR a1.d / b1.c OR = 5,21 a2 .d / b2 . c OR= 4 a3 .d / b3 .c OR=1,41 OR=1

Is er interactie? Zonder interactie risico van 4,41 en bij waarneming OR van 5,21 dus enige interactie maar beperkt Is er verstoring? OR MH =

∑ (a d / T ) ∑ (b c / T ) 1 1

1 1

1

1

OR MH= {(375*20)/650} + {(75*80)/350}

gedeeld door

(230*25/650) + (170*25/350) = 1,37 in vergelijking met OR 2,25.

is er dus belangrijke graad van confounding veroorzaakt door het eten van aardappelpuree.

Stappen bij gestraticeerde analyse (4) 1. opsplitsen van de meetwaarden van de potentiële confounders in een aantal categorieën 2. vormen van strata 3. verrichten van stratagerichte analyse met berekenen van OR per stratum 4. berekenen van bruto-effect 5. berekenen van OR Mantel- Haenzel Tabel 18. Layout van strata voor analyse van twee exposities in een etiologisch onderzoek Exp. 1 Ja Nee Ja Nee

Exp. 2 Ja Ja Nee Nee

Ziek a1 a2 a3 c

Controle b1 b2 b3 D

OR a1.d / b1.c a2 .d / b2 . c a3 .d / b3 .c Ref of OR=1

Logistische regressie Regressiemodel met binaire of dichotome afhankelijke (outcome) variabele. Onafhankelijke variabelen mogen categorisch of numeriek zijn. De regressiecoëfficiënt (b) is gelijk aan het natuurlijke logaritme van de odds ratio. De odds ratio is rechtstreeks te berekenen via het logistische model (5). _____________________________________________________________________________ Outbreakonderzoek kds 2013

95

Expln (OR) = OR expß =OR b= ln OR Voor elke bestudeerde risicofactor wordt dan de kans berekend dat de ziekte voorkomt of afwezig is. Een voorbeeld van een logistische vergelijking is als figuur onderaan toegevoegd (Figuur 25). De keuze voor een logistisch model is onder meer gebaseerd op het niet adequaat kunnen weergeven van binaire resultaten in een klassieke lineaire regressiecurve. De statistische testen gebeuren ondermeer via het berekenen van de Likelihood ratio, de Wald test en de Score test. Voor gepaarde analyses (matched case controle studies) gebruikt men aangepaste regressieanalyses zoals conditional logistic regression.

Figuur 25. Logistische curve

Om een uitspraak te kunnen doen over de causaliteit van het fenomeen volstaat niet alleen een significante associatie. Er moeten ook bijkomende inschattingen gebeuren op basis van de zogenaamde causaliteitscriteria* (6). Ook de moleculaire analyse van de aangetroffen pathogene agentia en het matchen van deze stalen via PFGE (Pulsed field gel electroforese) van stalen van de patiënt, de infectiebron of het vehiculum nemen een belangrijke plaats in (Tabel 19). Het interpreteren van een incident of het evalueren van een oorzakelijk verband hoort ook bij de analyse. Hierbij komen de principes van het causale denken om de hoek kijken, waarbij aspecten zoals biologische plausibiliteit (coherentie), dosisrespons curve, elementen van tijdsopvolging, identificeren van identieke kiemen in het voedsel en bij de patiënt en het aantonen van significante associatiematen, interfereren. Hoe meer plausibel een uitleg, hoe sterker het verband, hoe manifester de bewijsvoering dat een eventuele oorzaak aan het effect vooraf ging. En hoe eenduidiger de analyse, hoe meer argumenten we hebben om aan te nemen dat er een causaal verband is tussen de veronderstelde oorzaak en het beschreven gevolg. Ook de microbiologische bevestiging dat de kiem die bij de patiënten aangetroffen is, identiek is aan de bacterie die in de vermoedelijke infectiebron wordt aangetroffen, vervolledigt de bewijsvoering. Vooral de tijdsdimensie, de sterkte van de _____________________________________________________________________________ Outbreakonderzoek kds 2013

96

associatie, de coherentie, de consistentie en de dosisresponse relatie zijn belangrijke criteria. Significantie wordt bij infectieziektesetting soms bemoeilijkt door het relatief klein aantal gevallen.

Literatuurreferenties 1. Giesecke J. Modern Infectious Disease Epidemiology. London: Hodder Arnold, 2002: 21. 2. De Schrijver K. Evaluatie van outbreakonderzoek en surveillance. Doctoraal proefschrift. Promotoren: A.Meheus, H Goossens. Universiteit Antwerpen 2004. 3. Moens GF, Hooft PJ. Inleiding in de epidemiologie. Leuven: Acco 2002. 4. Giesecke J. Modern Infectious Disease Epidemiology. London: Hodder Arnold, 2002: 21. 5. Bouter LM, van Dongen MC, Zielhuis GA. In: Epidemiologisch onderzoek: opzet en interpretatie Vijfde herziene druk. Houten: Bohn, Stafleu, van Loghum 2005: 270. 6. Bouter LM, van Dongen MC, Zielhuis GA. In: Epidemiologisch onderzoek: opzet en interpretatie Vijfde herziene druk. Houten: Bohn, Stafleu, van Loghum 2005: 275.


97

15. Controle – en preventiemaatregelen Controlemaatregelen bij outbreakmanagement spelen zich af op drie niveaus. Een aantal van de controlemaatregelen zijn al vermeld bij “de dringend te nemen maatregelen”. Via het opstellen van een risicoanalyse kunnen de punten geïdentificeerd worden waarvoor interventie noodzakelijk en efficiënt is. Ten eerste op het vlak van de patiënten, vervolgens op het vlak van het indijken van uitdijende infecties en ten slotte op het preventieve vlak (1). Zo dienen maatregelen genomen te worden naar de bron toe, route bron – patiënt, de patiënt en de vatbare omgeving. Belangrijkste verschil schuilt in het uitgangspunt of een ziekte al of niet overdraagbaar is van mens op mens. Voorbeelden van niet- overdraagbaar zijn legionellose, botulisme en overdraagbaar: norovirusinfecties, pertussis en salmonellosen. 1. Organiseren van zorgverlening aan patiënten Standaard is dit het werkterrein van de klinische geneeskunde. In collectief verband zijn ook de vroegtijdigheid, de volledigheid en de doeltreffendheid van belang voor de ganse groep zieken en niet zieken. 2. Controlemaatregelen strictu sensu Controlemaatregelen zijn een geheel van acties die erop gericht zijn het uitdijen van de epidemie tegen te gaan. Tabel 20. Voorbeelden van controlemaatregelen Behandeling; Vroegtijdige (snel) diagnostiek; Actieve opsporing; Contacttracing; Isolatie; Quarantaine; Informatie aan patiënt; Beschermingsmaatregelen rond patiënt; Surveillance; Chemoprofylaxe; Vaccinatie; Desinfectie; Vectorbestrijding; Behandelen van bron; Collectieve behandeling; Contactwering; Exclusie; Cohortering; Onderbreking van transmissieweg; Elimineren van bron of bronsanering; Reservoirbestrijding; Individuele beschermingsmiddelen.

15.2.1 Controle op vlak van de besmettelijke (?) patiënt


98

Vroegtijdige diagnostiek Vroegdiagnostiek kan op tal van ziekten betrekking hebben. Zo kunnen bv. bij een vermoeden van tuberculose of een tuberculosebesmetting personen uitgenodigd worden om deel te nemen aan een diagnostisch onderzoek (RX, tuberculinetest, sputumonderzoek). In de voedingssector kan dat van toepassing zijn op personen die via de handen kiemen kunnen overdragen (Salmonellakiemen, hepatitis A-virussen, stafylokokken, enz.). In de verzorgingssector geldt dat onder meer voor scabies, tuberculose, methicilline resistente Staphylococcus aureus infecties (MRSA-infecties), HIVinfecties, hepatitis B of infecties met intestinale micro-organismen. De verspreiding of de uitdijing van een ziekte of een cluster van ziekten wordt weergegeven door het basisreproductiecijfer* (basic reproductive rate) of R0 .

Basisreproductiecijfer (R0 ) R0 is het gemiddeld aantal personen dat op een directe manier geïnfecteerd wordt door een patiënt die lijdt aan de ziekte onder voorwaarde dat het enkel van toepassing is tijdens de besmettelijke periode en slechts geldt zodra die patiënt zich in een volledig vatbare populatie bevindt. De formule voor het basisreproductiecijfer is R0 = β*.κ*.D . β staat voor transmissiekans per contact; “κ” voor het gemiddelde aantal contacten per individu per tijdseenheid en “D” voor de gemiddelde infectiviteitsduur van een ziekte in dezelfde tijdseenheid als de contactfrequentie. De transmissiekans β wordt beïnvloed door individuele preventiemaatregelen en varieert van 0 tot 1. Voorbeelden zijn condoomgebruik, het dragen van een masker of handen wassen en de β-waarde varieert van ziekte tot ziekte en van het type van contact. Voor een sekscontact varieert de β-waarde van 0,001 tot 0,5 en voor een bloedtransfusie is de waarde nagenoeg gelijk aan 1. Voor mazelen bedraagt de transmissiekans β= 0,8 en voor varicella 0,72. De “κ “ of het gemiddelde aantal contacten per dag wordt bv. onder meer beïnvloed door de isolatiemaatregelen. Contacten kunnen beperkt worden door fysieke isolatie maar ook door het vermijden van contacten (handcontacten, sekscontacten,..). De besmettelijkheidsduur “D “ kan beïnvloed worden door de vroegtijdigheid en de doeltreffendheid van de behandeling. Een adequaat behandelde sputumpositieve tuberculosepatiënt is in principe na 14 dagen behandeling niet meer infectieus . Als het basisreproductiecijfer R0 < 1 is, dan verdwijnt in principe de ziekte uit de populatie. Als R0 gelijk is aan 1, blijft de ziekte endemisch aanwezig en als de R0 > 1 is, dan kan de ziekte een epidemisch verloop kennen. R0 wordt in de praktijk berekend op basis van historische patiëntenstudies. Zo is het basisreproductiecijfer voor mazelen 13-14. Andere voorbeelden zijn: kinkhoest: 16-17, varicella: 7-8, difterie: 10-12, scarlatina: 4-5, poliomyelitis 5-6 en HIV-infectie in GrootBrittannië: 2-5 en 11-12 in Afrika (2). Griep heeft bv. een basisreproductiecijfer van 1,9. Op basis van de R0 kan men ook het vaccinatiecouverturecijfer berekenen dat noodzakelijk is om een ziekte in te dijken. Het geeft een antwoord op de vraag welke proportie “p” (proportie) van de populatie geïmmuniseerd moet zijn om te verhinderen dat de ziekte in de populatie aanwezig blijft. We nemen aan dat ”p” de proportie is van personen die gevaccineerd zijn. Het aantal secundaire infecties na contact met de primaire casus is gelijk aan Ro – p*Ro of, anders uitgedrukt, (1-p)* Ro. Om een epidemie te laten stoppen moet het aantal secundaire infecties kleiner zijn dan 1. Dat betekent dus dat Ro-p.Ro < 1 is. Na verdere uitwerking (delen door Ro) resulteert dat in 1-p < 1/Ro of p > 1-1/R0 . De proportie “p” kan ook omschreven worden als het _____________________________________________________________________________ Outbreakonderzoek kds 2013

99

vaccinatieprotectiecijfer. Bij wijze van voorbeeld voor mazelen met een R0 van 15 bedraagt het vaccinatieprotectiecijfer op basis van de formule 1-1/15 = 0,94 of 94%. Als 94% van de leden van een populatie gevaccineerd zijn tegen mazelen, dan kunnen mazelen niet gedijen in de populatie. Het basisreproductiecijfer kan voor kinderziekten berekend worden na het kennen van de gemiddelde levensduur van een doorsnee individu en het kennen van het gemiddelde levensjaar van het verschijnen van de ziekte in de populatie. Figuur 26. Evolutie van incidentie en prevalentie bij verschillende basisreproductiecijfers

Behandeling Bij besmettelijke ziekten fungeren patiënten direct of indirect als besmettingsbron. Een vroegtijdige adequate behandeling perkt de risico’s in van secundaire infecties. In ons land kan een behandeling verplicht opgelegd worden als de patiënt weigert in te gaan op voorstellen van de behandelende arts of de arts van de dienst infectieziektebestrijding en mits er sprake is van een ernstig risico. Bij tuberculose moet er soms een verplichte behandeling opgelegd worden. Dit kan ook van toepassing zijn op grieppatiënten en patiënten met andere potentieel risicovolle ziekten. Verplichte behandeling wordt opgelegd voor tbc, soi, difterie en andere; Isolatie Afhankelijk van ziekte tot ziekte kan een patiënt thuis, op hotel, in ziekenhuisverband, in een specifieke isolatie-eenheid, in een sanatorium of in een andere locatie geïsoleerd worden. De beslissing tot opname is niet alleen afhankelijk van de ziektetoestand van de patiënt, maar ook van de risico’s voor derden, de samenstelling van het gezin en de aanwezigheid van alternatieve oplossingen. Bij het voorbeeld tuberculose is de aanwezigheid van jonge kinderen in het gezin een argument om een patiënt vroegtijdig in het ziekenhuis op te nemen. Verplichte ziekenhuisopname houdt in dit geval ook interventie van de diensten volksgezondheid in waarbij de reële besmettelijkheid, de ernst van de ziekte en de behandelingsmogelijkheden deel uitmaken van de risico-inschatting. In het ziekenhuis maken we onderscheid tussen contactisolatie (bv. MRSA), airborne (bv. tbc, mazelen, varicella, Ebolainfectie) en druppelinfecties (bv. influenza, RSV) naast _____________________________________________________________________________ 100 Outbreakonderzoek kds 2013

standaardisolatiemaatregelen (handhygiëne, handschoenen bij contact met lichaamsvloeistoffen). De CDC heeft richtlijnen per infectieus agens en volgens ziektebeeld opgesteld als het agens nog niet bekend is.

Standaard isolatierichtlijnen in ziekenhuisverband (CDC) http://wonder.cdc.gov/wonder/prevguid/p0000419/p0000419.asp http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_isolation_appendixA.html

Standaardisolatierichtlijnen in ziekenhuisverband Nederland http://www.wip.nl

Isolatieaspecten komen vooral aan bod in ziekenhuisverband. Bij wijze van voorbeeld gaan we er dieper op in. Isolatie is gebaseerd op de principes van de barrierhygiëne. Afhankelijk van het ziektebeeld maakt men een onderscheid tussen gastro-intestinale barriervoorzieningen, respiratoire maatregelen, maatregelen die van toepassing zijn op patiënten die een ziekte hebben die via bloedcontacten overgedragen kan worden of maatregelen die van toepassing zijn bij erg contagieuze ziektes. Barriermaatregelen staan voor tal van zaken. Voorbeelden zijn een isolatiekamer, infrastructuur van de kamer, de bezoekregeling, de individuele bescherming van het verzorgend personeel, onderhoud, de manier van omgaan met biologisch afval, of de door de patiënt gecontamineerde voorwerpen zoals eetgerei en linnen, vervoersafspraken en het gebruik van desinfectantia.

_____________________________________________________________________________ 101 Outbreakonderzoek kds 2013

In ziekenhuisverband onderscheidt men vier types van isolatie: strikte isolatie, standaardisolatie en isolatie in het kader van barrier nursing en routine-isolatie.

•

Strikte isolatie is van toepassing op patiënten die lijden aan ernstige ziekten die een hoge graad van besmettelijkheid hebben. Micro-organismen kunnen dan ofwel via de luchtwegen ofwel via direct contact met de patiënt of met zijn lichaamsvloeistoffen verspreid worden. Dat geldt onder meer voor een pulmonaire anthrax, difterie, hemorragische koorts (Crimean-, Ebola-, Lassa-, Marburgvirus), veralgemeende herpes zoster, longpest, rabies, H1N1 griep en pokken. Die vorm van isolatie is ook van toepassing bij een vermoeden van deze ziekten. De isolatie berust op een combinatie van een eenpersoonskamer, het beschikken over een kamer met sluissysteem en kamer in onderdruk. Extra preventiemaatregelen zijn van toepassing op de persoonlijke beschermingsmiddelen voor het verzorgend personeel en op voorzorg bij manipulatie van lichaamsvloeistoffen.

•

Standaardisolatie geldt voor patiënten die lijden aan ziekten die via dropletinfecties, airborne-infecties of via huidschilfers worden overgedragen. Besmettelijke tuberculose en MRSA- patiënten zijn daar voorbeelden van. Hier is een eenpersoonskamer met sluis wenselijk, samen met de algemeen geldende preventiemaatregelen.

•

Barriernursing is van toepassing op ziekten die niet aerogeen worden overgedragen. Men maakt een onderscheid tussen barrierhygiëne bij patiënten met wond- en huidinfecties, bij patiënten met darminfecties en barrierhygiëne bij patiënten met urinaire infecties en via bloedovergedragen infecties. Aandachtspunten zijn onder meer het dragen van schorten, maskers, handschoenen, bezoekregeling, patiëntenvervoer en schoonmaak. Specifiek moet ook aandacht besteed worden aan manipulatie van besmette materialen (bestek, linnen, onderzoeksmaterialen, instrumenten) en voorzorgsmaatregelen bij contact met braaksel, urine, feces en bloed.

•

Routinemaatregelen hebben betrekking op basisvoorzorgen bij de verzorging waarbij de aspecten van handhygiëne, bloedafname, medische ingrepen, bronchiaal toilet en omgaan met afval, linnen, urinaal, toilet en laboratoriummonsters fundamenteel zijn.

Bij sommige ziekten kan opname in een verpleegeenheid meer problemen geven dan verzorging in kleinschalig verband of in de eigen woning. Dat geldt onder meer voor patiënten met multiresistente tuberculose. Bij risicoafweging moet er zowel met biologische, psychosociale als met ethische aspecten rekening gehouden worden. Exclusie of weren Patiënten met besmettelijke aandoeningen of van wie men op basis van degelijke argumenten kan aannemen dat ze waarschijnlijk besmettelijk zijn, kunnen aan een aantal sociale activiteiten niet deelnemen. Dat geldt onder meer voor het verblijf in een crèche, schoollopen en deelname aan jeugdof sportkampen. Ook voor het uitvoeren van een arbeidscontext en het uitoefenen van bepaalde risicoberoepen (onderwijs, verzorgend personeel, contact met voedingswaren), deelname aan _____________________________________________________________________________ 102 Outbreakonderzoek kds 2013

openbaar leven (restaurant, café, markten, uitgaanswereld), openbaar vervoer en bij verblijf in een bejaardentehuis of gevangenis kunnen zich beperkingen voordoen. Voor een deel van die activiteiten bestaat er in ons land een wettelijke regelgeving, voor een aantal gelden interne richtlijnen en een aantal maatregelen kunnen ad hoc al of niet via de burgemeester opgelegd worden. Na de staatshervorming van 1980 verschilt de regelgeving naar gelang de gewesten en de taalgebieden. Een specifieke wetgeving in Vlaanderen geldt onder meer voor personen die schoollopen en voor het personeel van scholen. Deze wetgeving wordt eerlangs herzien. Ook in de arbeidswetgeving wordt er expliciet verwezen naar de onverzoenbaarheid van het doormaken van besmettelijke ziekten en het uitoefenen van een beroep. De bedrijfsarts heeft in dit verband onvoorwaardelijk beslissingsrecht. In het koninklijk besluit van 17 maart 1971 wordt expliciet verwezen naar het verbod op het uitoefenen van beroepsactiviteiten waarbij er contact is met voedingswaren bij personen die een reeks ziekten doormaken of drager zijn van kiemen die de ziekten kunnen veroorzaken. Een aantal instellingen hanteren inclusie- en exclusiecriteria voor verblijf in inrichtingen. Dat geldt onder meer voor crèches die onder toezicht staan van de openbare instelling Kind en Gezin. Die criteria zijn opgenomen in hun infectieklapper voor kinderdagverblijven. Ook voor de opname in bejaardentehuizen wordt er gescreend op aanwezigheid van tekens van tuberculose of kan er naar dragerschap van hepatitis Bantigenen gezocht worden. In schoolverband gelden voorlopig de richtlijnen van de centra voor leerlingenbegeleiding. Ze zijn ook van toepassing op leerlingen en personeelsleden (draaiboek CLB). In de onderliggende tabel 21 wordt een overzicht gegeven van de richtlijnen in schoolverband zoals ze in de bijlage van het decreet vermeld zijn. Tabel 21. Overzicht van inclusiecriteria van patiënten of contacten van patiënten in schoolverband na ziekte (CLB-draaiboek) Ziekte

Bof Buiktyfus Difterie Hepatitis A Hepatitis B Kinkhoest Mazelen Meningokokkeninfectie Poliomyelitis Rubella Salmonellose Scabies Scarlatina Shigellose Tuberculose Varicella

Criteria patiënt Oké als symptoomvrij of vijf dagen na aanvang ziekte Na 2 negatieve coproculturen Na 2 negatieve keelculturen Na klinische genezing of drie weken na aanvang Na klinische genezing Na klinische genezing Na klinische genezing Na klinische genezing Na klinische genezing Na klinische genezing Na klinische genezing Na klinische genezing Na klinische genezing Na twee negatieve coproculturen Na negatieve sputumcultuur Na klinische genezing

Gezinsleden Na negatieve coproculturen Na 2 negatieve keelculturen Na negatieve coprocultuur -


Tabel 22. Overzicht van de inclusiecriteria in crèches van Kind en Gezin Aandoening Amoebiase Campylobacterinfectie Bof Difterie E. coli 0157 infectie of andere VTEC (EHEC) Giardiase Hepatitis A Hepatitis B Impetigo Meningokokkeninfectie Mazelen Streptokokkenangina Rubella Salmonella-infectie Scabies Shigellose

Tuberculose Varicella

Voorwaarden voor opname of heropname Geen oöcyten in stoelgang Twee dagen klachtenvrij Negen dagen na aanvang van de parotitis Eén week na starten van adequate antibiotica Negatieve coprocultuur Symptoomvrij Twee weken na aanvang symptomen Niet tijdens acute episode van de ziekte 24 uur na start antibiotica Na behandeling, indien direct intensief contact pas na chemoprofylaxe Zes dagen na aanvang rash Vijf dagen na start behandeling met antibiotica Zeven dagen na aanvang exantheem Symptoomvrij 24 uur na adequate behandeling Symptoomvrij of bij voorkeur negatieve coprocultuur vijf dagen na aanvang behandeling Enkel bij niet-besmettelijke tbc met attest Zes dagen na vesikel- of korstvorming

Informatie crèchehygiënemaatregelen van Kind en Gezin draaiboek crèches http://www.kindengezin.be/gezondheid-en-vaccineren/ziek/ Informatie Patiënten zijn meestal prima in staat om rekening te houden met risico’s voor derden mits ze voldoende uitleg krijgen. De mate waarin zij de richtlijnen volgen, is afhankelijk van de motivatie, het begripsvermogen, de begrijpelijkheid van de boodschap en de manier waarop de boodschap gebracht wordt. Herhaling van de boodschap, indien nodig in de taal van de patiënt, het zonodig betrekken van de omgeving en aandacht besteden aan de motieven die voor de specifieke patiënt gelden, zijn soms wenselijk. Dat geldt onder meer voor medicatie-inname bij tuberculosepatiënten; handhygiëne bij kiemdragers in risicovolle functies; sekshygiëne bij seropositieve HIVgeïnfecteerden of HBs-Ag – of Hbe-Ag-dragers. Duidelijk leesbare folders en brochures kunnen eveneens een bijdrage bieden. Communicatie veronderstelt luisterbereidheid, tijd en begrijpelijk taalgebruik.

15.2.2 Controlemaatregelen in het kader van opsporing van ongekende patiënten Ziekten kunnen asymptomatisch verlopen, maar patiënten kunnen ook symptomen vertonen die niet onderkend werden. Bij besmettelijke ziekten moeten dergelijke patiënten in de omgeving van de ontdekte casus gezocht worden. Bij de identificatie interfereren aspecten van plaats, tijd en persoon. _____________________________________________________________________________ 104 Outbreakonderzoek kds 2013

Bij het omschrijven van de tijdsperiode waarin iemand besmet zou kunnen worden moet men rekening houden met de periode van besmettelijkheid, de gemiddelde incubatieperiode en de besmettelijkheid van een aandoening. Hoe nauwer de contacten qua duur, intensiteit en frequentie, hoe hoger het besmettingsrisico is.

15.2.3 Controlemaatregelen in kader van bronopsporing Bronnen van infecties kunnen van humane, dierlijke of van stoffelijke aard zijn. Ze kunnen dan samenhangen met voorwerpen, water, voedingsmiddelen, bloed, bodem, grond enz.

Menselijke besmettingsbronnen Humane bronnen kunnen gevonden worden via gevalsopsporing (symptomatische en asymptomatische) met inbegrip van het opsporen van dragers. Personen kunnen tijdelijk of chronisch drager zijn. Chronisch dragerschap van HbsAg of HbeAg veronderstelt een aanwezigheid van antigenen in het serum van 6 of meer maanden. Voorbeelden van asymptomatisch dragerschap zijn HbsAg- of HbeAg-dragers en personen die drager zijn van Salmonella (Salmonella typhi en andere Salmonella species) in de feces, methicillineresistente Staphylococcus aureus, streptokokken op de huid en meningokokken in de nasopharynx. Bij ziekenhuishygiëne en voedingshygiëne komt de problematiek van dragerschap frequent voor. In ziekenhuisverband kunnen patiënten of personeelsleden uitscheiders zijn van stafylokokken of streptokokken. Vooral in het operatiekwartier, op de afdelingen intensieve zorgen en in de verloskamer kunnen deze personen een bron zijn van infecties. Bij streptokokkenkiemen kunnen de huid, de neus, de keel of het perianaal gebied gekoloniseerd zijn met pathogene bacteriën. Preventie impliceert in dat geval de identificatie van dragers en behandeling met antibiotica, of eventueel met antibiotische zalven. Tevens moeten de beroepsactiviteiten een aantal dagen opgeschort worden. Het actief opsporen van MRSA-uitscheiders bij personeelsleden kan nodig zijn, in het kader van aanslepende infectieuze incidenten. Het probleem kan onder controle gebracht worden door een combinatie van identificatie van potentiële dragers of bronnen via screening (neus, keel, huidlaesies, oksel, perianaal), adequate behandeling, werkverbod, informatie en toepassen van de principes van basishygiëne (hand, wond, masker). De aanpak van dergelijke incidenten bij patiënten berust op een toepassing van de principes van standaardisolatie of strikte isolatie. Het opsporen van dragerschap in de voedingssector blijft een discussiethema. In preventief verband is er geen evidente nood. Bij incidenten maakt het deel uit van de routinebeheersingsmaatregelen. Salmonellakiemen kunnen in 1- 5% van de onderzochte stalen teruggevonden worden. Men neemt aan dat er alleen bij het doormaken van een klinische ziekte (diarree) of bij gebrekkige handhygiëne argumenten zijn voor exclusie van dragers. Dragerschap bij volwassenen is frequent gekoppeld aan galblaaspathologie. Het systematisch dragen van handschoenen bij het manipuleren van eetwaren is in België niet in de wetgeving op de hygiëne in de grootkeukens opgenomen. Ook dat staat ter discussie. In België is er een regelgeving die van toepassing is op personen die in hun werkzaamheden contact hebben met voedingswaren. Het gaat hier om het koninklijk besluit van 17 maart 1971 waarbij het doormaken van ziekten of drager zijn van micro-organismen die de ziekten kunnen veroorzaken, niet getolereerd is. De desbetreffende ziekten zijn buiktyfus, paratyfus, salmonellose, dysenterie, stafylokokkeninfecties en streptokokkenaandoeningen. In de praktijk worden die problemen opgelost door overleg en samenwerking tussen behandelende geneesheren, bedrijfsartsen en artsen van de dienst Infectieziektebestrijding.


Dierlijke bronnen Gewervelde dieren kunnen drager of excretor zijn van ziektekiemen die ook bij de mens aanleiding kunnen geven tot besmetting. Het gaat dan om zoönosen. Bij die reeks van ziekten moet er systematisch gezocht worden naar dierlijke bronnen. Die kunnen zich situeren binnen de werksfeer (slachterijen, landbouw, slagerij, vleesnijverheid,..), de hobbysfeer (watersport,..), school, de kinderboerderij, in het huishouden, of bij incidentele contacten tijdens reizen, bezoek, of door ingestie van ongepasteuriseerde zuivelproducten of andere voedingsmiddelen. Controlemaatregelen kunnen betrekking hebben op het inschakelen van diergeneeskundige controlediensten. Acties die ondernomen kunnen worden, variëren van onderzoek van de verdachte dieren (tabel 23), behandeling, isoleren, slachten, uit de handel nemen, randvaccinatie, quarantaine, verbod op verkoop tot verbod op vervoer of uitvoer. Bij besmettingen die te maken hebben met de beroepssfeer, worden de arbeidsgeneeskundige diensten ingeschakeld met de bedoeling de werkomstandigheden door te lichten en gelijkaardige infecties op te sporen. Tabel 23. Overzicht van enkele zoönosen Ziekte Anthrax Psittacose Leptospirose Brucellose Pasteurellose Trichinose Salmonellose Q-koorts Rabies Malleus Hantavirose

Reservoir Schapen, geiten, e.a. Vogels Ratten, honden, runderen Runderen, schapen, geiten Honden, katten Varkens, paarden Reptielen, vogels, runderen Schapen, geiten, uitzonderlijk runderen, katten en honden Honden, vossen,… Paarden Knaagdieren

Tularemie Toxoplasmose Ziekte van Orf Pest

Hazen, knaagdieren Katten Schapen Ratten

Voedingsmiddelen Bronopsporing naar voedingsmiddelen moet bij een voedseltoxicatie of -infectie systematisch gebeuren. In tabel 24 wordt een overzicht gegeven van de courante bronnen van voedselinfecties.


Tabel 24. Voorbeelden van oorzaken van voedselinfecties of voedselvergiftigingen afhankelijk van het voedseltype (5) Voedseltype Vleesrollades

Oorzaak voedselvergiftiging C. perfringens

Stoofvlees C. perfringens

Bacillus cereus Gekookte of gebakken rijst Gevogelte Eieren Tong, ham Melk, banketbakkersroom, zuivelproducten

Salmonellae Salmonellae Staphylococcus aureus Salmonellae, Campylobacter, Stafylokokkentoxines

Vis, zeevruchten Chocolade Deegwaren Gedroogd voedsel Kruiden Voedsel in blik, pasta Vleespasta

V. parahaemolyticus Salmonellae Bacillus cereus Salmonellae Salmonellae Staphylococci, Clostridium botulinum B. subtilis, C. perfringens

Controlemaatregelen voor die sector worden genomen in samenwerking met de eetwarenkeuringsdiensten (FAVV). Voorbeelden van zulke acties zijn: - tijdelijk of definitief intrekken van vergunning; - tijdelijke sluiting van keuken; - in beslagneming van voedingswaren; - verbod op verkoop van welbepaalde producten; - opleggen van specifieke exploitatiemaatregelen; - opleggen van dringende saneringsmaatregelen; - verbod op arbeid waarbij er contact is met voedingswaren. In principe kunnen die maatregelen opgelegd worden aan werknemers die ergens in de productieketen werken. Dat kan gaan van producent, tot groothandel, kleinhandel of horecazaak.

Water Watergebonden of waterborne infecties kunnen onder meer shigellose, hepatitis A, cholera, cryptosporidiose, salmonellose, poliomyelitis, bilharziose, giardiase en virale gastro-enteritis omvatten. Bij legionella-infecties wordt er nagegaan of er recent contact is geweest met aerosol of _____________________________________________________________________________ 107 Outbreakonderzoek kds 2013

een aerosolbron. Ook in dat geval kan de bron in de eigen woning, de hobbysfeer, reis, het leefmilieu of in de beroepssfeer gesitueerd worden. Voorbeelden van zulke bronnen zijn whirlpool, douches, airco, verneveling, koeltorens enz. Afhankelijk van de mogelijke besmettingsplaats kunnen er specifieke interventies gebeuren. Verontreiniging van het drinkwaternet veronderstelt het nemen van maatregelen door drinkwatermaatschappijen, gaande van opschorting van de levering tot specifieke gebruiksadviezen. De oorzaken van de verontreiniging zullen op korte termijn weggewerkt moeten worden. Snelle waarschuwing van gebruikers (individueel of via de media) maakt deel uit van de standaardprocedures. Bij besmettingsbronnen die samenhangen met zwembaden of zwemplaatsen, kunnen urgente maatregelen opgelegd worden in het kader van de milieuwetgeving. Tijdelijke sluiting tot na sanering behoort tot de mogelijkheden. Voor het toezicht op ongecontroleerde zwemplaatsen valt men terug op politioneel toezicht via de gemeente. Voor aerosolproducerende toestellen in openbare inrichtingen is momenteel het Legionellabesluit van 9 februari 2007 van de Vlaamse regering van toepassing. De temperatuur van het leidingwater is oriënterend bij de risico-inschatting. De temperatuur van koud water mag de 25°C niet overschrijden en warm water moet minstens 55°C zijn. Vanaf 1000 kolonievormende eenheden (KVE/l) Legionellakiemen per liter spreekt men van contaminatie en moeten er saneringsmaatregelen genomen worden in zogenaamde hoogrisico inrichtingen zoals ziekenhuizen. Vanaf 10.000 KVE/l zijn bijkomende maatregelen aangaande de sanitaire installaties nodig zoals evaluatie, verplichte risico-analyse en beheersplan. Sommige omstandigheden veronderstellen melding aan de Vlaamse overheid. Dit laatste is nodig bij een overschrijding van 100.000 KVE/liter, waarbij ook sluiting van een deel of het geheel van de installaties overwogen wordt en wenselijk kan zijn. Na een doeltreffende desinfectie kan de instelling weer geopend worden. De website van de Vlaamse overheid (Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid – Afdeling Toezicht Volksgezondheid) geeft meer informatie over zowel de wettelijke vereisten als de technische invulling ervan (http:// www.zorg-en-gezondheid.be/legionella.aspx).

Bloed Voorbeelden van via bloed overgedragen of bloodborne infecties zijn: hepatitis B, C, HIV, CMV en uitzonderlijk malaria, syfilis of hemorragische koortsen. Bij hepatitis B kunnen gecontamineerde voorwerpen de bron van infectie zijn: naalden, tandenborstels, scheermesjes, pedicuremateriaal, acupunctuurnaalden, prikpennen voor capillair bloedonderzoek, e.a.

14.4 Controlemaatregelen voor personen blootgesteld aan een infectierisico Met personen die eventueel aan een geïdentificeerde besmettingsbron zijn blootgesteld, moet men actief contact opnemen in het kader van een vroegtijdige diagnostiek en behandeling. Voorbeelden van dergelijke personen zijn zij die meegegeten hebben van verdacht voedsel of personen die blootgesteld zijn aan potentieel gecontamineerde aerosol (Legionellabacteriën, medepassagiers in een vliegtuig waarin een besmettelijke tb-patiënt zat). 14.5 Controlemaatregelen voor de ganse vatbare populatie Het bevragen van personen en identificatie gebeuren afhankelijk van de intensiteit van de contacten (ringprincipe). Gezinscontacten of gelijkaardige contacten primeren op werk, school, hobby, sportclub en incidentele contacten. De besmettingskans varieert afhankelijk van het micro-organisme, de besmettingsroute, de bron, de contactduur en de vatbaarheid van de gastheer. Bij de toepassing van de maatregelen gaat men ervan uit dat de contactpersonen nog niet besmet zijn. De maatregelen kunnen betrekking hebben op de volgende zaken: _____________________________________________________________________________ 108 Outbreakonderzoek kds 2013

-

quarantaine; persoonlijke surveillance; segregatie, compartimentering (cohortering); informatieverschaffing; collectieve behandeling; outbreakvaccinatie; chemoprofylaxe; beroepsverbod; screening; persoonlijke beschermingsmiddelen; sluiting van groepsvoorzieningen; inperken van sociale contacten; ontwijken van het risico.

Quarantaine Onder quarantaine verstaat men het inperken van de vrijheid van gezonde personen na een contact met een patiënt die lijdt aan een ziekte die als besmettelijk gedefinieerd kan worden en waarbij de patiënt op het moment van het contact infectieus is. De bedoeling is de besmettingsketen te doorbreken door ofwel gezonde personen te isoleren of personen die nog in hun incubatieperiode zijn te isoleren. Een quarantaine kan compleet of absoluut, gedeeltelijk of tijdelijk zijn. Quarantaine is een beheersingsmaatregel die zelden efficiënt is en dateert uit de tijd waarin quarantaineabele ziekten courant voorkwamen. In het begrip quarantaine vinden we het woord quarante of veertig terug wat in het verleden stond voor “erg lang”. Ten tijde van pestepidemieën moest de quarantaineperiode garanderen dat van ziekte verdachte personen ofwel overleden, genazen ofwel nooit ziek werden. Gemodificeerde vormen van quarantaine kunnen bij een aantal ziektemodellen aan bod komen. Voorbeelden zijn: het niet toelaten van kinderen in de crèche; het niet op reis gaan; het niet op kamp laten gaan; kinderen niet laten deelnemen aan bepaalde sociale activiteiten; niet naar school gaan of gaan werken. Onder quarantaineabele ziekten of pestilentiële ziekten verstaat men die ziekten die opgenomen zijn in een groep waaronder pest, gele koorts, cholera en pokken en met uitbreiding vlektyfus en febris recurrens. Sinds 1976 zijn daar ook de hemorragische koortsen aan toegevoegd. Het zijn ook de ziekten die opgenomen zijn in de lijst van ziekten van het internationaal sanitair reglement van de Wereldgezondheidsorganisatie van 25 mei 1951. Controleaspecten van die wetgeving hebben betrekking op melding, toezicht aan de grenzen, maatregelen in zee – en luchthavens, quarantaine, medisch toezicht, vaccinatie en ontratting van schepen. Quarantaine wordt in sommige landen gebruikt met wisselend succes bij het indijken van een dreigende influenzaepidemie of een SARS- uitbraak. Quarantaine wordt ook gebruikt in de containmentfase van de A/H1N1variant van griep. Contacten van bewezen gevallen werden thuis geïsoleerd onder behandeling met oseltamivir. Persoonlijke surveillance Persoonlijke surveillance is een van de oudste vormen van surveillance waarbij men ervan uitgaat dat directe of indirecte medische observatie van potentieel blootgestelde personen mogelijkheden biedt om gevallen tijdig op te sporen, te isoleren of te behandelen. Ook die maatregel maakt deel uit van het arsenaal van relatief gedemodeerde controletechnieken die gebruikt werden toen inzicht in de ziekte, diagnostiek en efficiënte controletechnieken ontbraken. De efficiëntie is beperkt en hoort eerder thuis in de sfeer van imagebuilding dan wel in een efficiënte aanpak. _____________________________________________________________________________ 109 Outbreakonderzoek kds 2013

Gemodificeerde vormen van toezicht kunnen echter wel zinvol zijn. Dat geldt bijvoorbeeld bij meningokokkeninfecties. Aan directe contacten van patiënten met een meningokokkeninfectie wordt aangeraden om vroegtijdig hun arts op te zoeken bij specifieke klachten en te letten op het verschijnen van vroegtijdige symptomen zoals koorts, petechiae of ecchymoses. De bedoeling is om de patientdelay zo kort mogelijk te maken. Gelijkaardige adviezen kunnen ook gegeven worden aan personen die blootgesteld zijn aan tekenbeten, waardoor er een verhoogd risico op de ziekte van Lyme bestaat. Het door de patiënt zelf onderkennen van erythema chronicum migrans en het vroegtijdig opzoeken van een arts horen daarbij. Compartimentering of cohortering Onder compartimering verstaan we het ruimtelijk scheiden van zieken en gezonden of het opsplitsen van groepen naar expositie in termen van vatbaarheid (vaccinatie, leeftijd, risicogedrag, enz). In outbreaksituaties hebben die maatregelen maar een beperkte impact. Opsplitsen in kleinere groepen, eventueel in functie van leeftijd, en een strikte scheiding van het begeleidend en verzorgend team kan bij incidenten controlerend werken, maar is niet eenvoudig te organiseren. Informatieverschaffing Het individueel (mondeling of schriftelijk) of collectief (media) informeren is een extra wapen bij de beheersing van een probleem. Momenteel wordt er vrij veel aandacht besteed aan het vroegtijdig informeren van contacten. Die manier van werken is nu regel in scholen, crèches, tehuizen en kadert ook in een meer open omgangsvorm tussen arts, overheid, instellingen en patiënt. Het niet op de hoogte brengen kan in sommige omstandigheden als foutief ingeschat worden. Het actief waarschuwen van het artsenkorps (e-mail, fax, via tijdschrift, website en omzendbrief) kan daar ook bijhoren. Collectieve behandeling In principe zijn er vrij weinig aandoeningen waarbij men los van een duidelijke diagnose, een omlijnde populatie zal behandelen. Bij scabies is dat het geval. De reden is dat de behandeling valt of staat met de gelijktijdige behandeling van alle leden van de (sub)populatie die risico lopen. De behandeling berust op het identificeren van de leden van de subpopulatie, het organiseren van een gelijktijdig behandelingsmoment, het informeren, het aanbrengen van een efficiënt acaricide middel (bv. permethrine 5% crème) en het laten reinigen van linnen, lakens en dekens, kledij en schoeisel enz. In de praktijk betekent dit dat er samengewerkt moet worden tussen verschillende actoren (schoolarts, huisarts, dermatoloog, ziekenhuishygiënist, bedrijfsarts, coördinatiearts, verpleging, directie en dienst infectieziektebestrijding). Qua preventie moeten er procedures uitgewerkt worden die herbesmetting maximaal kunnen voorkomen. Outbreakvaccinatie In een aantal omstandigheden is er naar aanleiding van de detectie van bepaalde infectieuze casussen outbreakvaccinatie wenselijk (6). Soms betekent dit dat een populatie of leden van een populatie die nog niet of onvolledig gevaccineerd werden, extra gevaccineerd moeten worden. Voorbeelden hiervan zijn de volgende ziekten: -

Hepatitis B: nauwe contacten (gezin, partner ..), sekscontacten, contacten in een medicopedagogische instelling (MPI), contacten in een rusthuis. Hepatitis A: nauwe contacten (gezin), internaat, leefgemeenschap of school.


-

Difterie: bijsturen van vaccinatiestatus van kwetsbare contacten (gezin, crèche, school) onder dekking van chemoprofylaxe en na afname van een keelwisser. Pertussis: bijsturen of vervroegd toedienen van thans een acellulair vaccin aan nauwe contacten (gezin, pleeggezin, crèche) onder dekking van chemoprofylaxe. Mazelen, bof, rodehond: bijsturen (primo vaccinatie of vervroegd toedienen van een tweede dosis van het vaccin bij detectie van gevallen in een omschreven groep). Meningokken C- infecties: vaccinatie van kwetsbare contacten (jongeren onder de twintig jaar bij afwezigheid van vaccinatiestatus meningokok C.. Buiktyfus: vaccineren en chemoprofylaxe van gezinscontacten. Hib-infecties: vervroegd geven van vaccin en chemoprofylaxe aan leden van gezin waar jonge kinderen onder de vijf jaar verblijven die niet gevaccineerd zijn.

Voor een aantal van die ziekten is terugbetaling via het ziekenfonds of gratis levering van vaccins via dienst Infectieziektebestrijding mogelijk. Immunisatie met immuunglobulines tegen hepatitis A is vervangen door het opstarten van vroegtijdige vaccinatie. Bij prikaccidenten bij personen die niet gevaccineerd zijn tegen hepatitis B is immunisatie met immuunglobulines aangewezen. Chemoprofylaxe Onder chemoprofylaxe verstaan we het toedienen van antibiotica aan personen die geen klachten of symptomen vertonen van de ziekten die ze, gelet op de blootstelling, dreigen door te maken. Individuele profylaxe kan ook overwogen worden bij patiënten met individuele risicofactoren (postsplenectomie, immuunstoornis, chronisch gebruik van corticoïden, voorgeschiedenis van acuut gewrichtsreuma, klepletsels). Afhankelijk van de ziekte worden andere doelstellingen geviseerd. Dat kan gaan van het verhinderen van kolonisatie, tot het voorkomen van invasie tot uitroeien van dragerschap en het beperken van circulatie van het agens in de geviseerde populatie. Het volgende schema is samengesteld op basis van de guidelines die opgenomen werden in het Communicable Disease Control Handbook van het Communicable Disease Surveillance Centre (CDSC) van Engeland en Wales, The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy en Control of Communicable Disease van de American Public Health Association (7). Bijkomende informatie kan gevonden worden in het richtlijnenboek Infectieziektebestrijding en op www.swab.nlb


Tabel 25. Chemoprofylactische schema’s (6) -

Anthrax: ciprofloxacine (500 mg per dag) gedurende 6 weken. Het is van toepassing op personen die een reële blootstelling hadden. Bartonellose bij HIV patiënten: (neo)macrolide (erytromycine 250 tot 500 mg po om de zes uur. Bijtwonde: Bij kinderen amoxyciline clavulaanzuur 40 mg/kg om de 8 uur en bij volwassenen 875 mg per os om de 8 uur Chancroid: Bij onbeschermende seks met patiënt met chancroid 1X 1 g azytromycine

-

Cholera: doxycycline (100 mg per dag po) gedurende 5 dagen. Het is enkel van toepassing op gezinscontacten.

-

Difterie: Clarithromycine (7,5 mg/kg q 12h x 7 dg of bij volwassenen 500 mg per 12h x 7dg). Het wordt gegeven aan nauwe contacten van een patiënt (gezinsniveau) onafgezien van de immunisatiestatus. Als de contacten niet onder surveillance kunnen gehouden worden, behandeling vervangen door benzathinepenicilline (< 30 Kg 600.000 IU en 1,2 MIU voor oudere kinderen en volwassenen. Nauwe contacten booster inbegrepen keeluitstrijkje.

-

Gonorroe (risico na verkrachting): ceftriaxone IM + metronidazole+azytromycine+ hepatitis B profylaxe+ eventueel HIV profylaxe

-

Hib- infecties: rifampycine (20 mg /kg/dg) gedurende 4 dagen met een maximum van 600 mg per volwassen persoon. Dat is van toepassing als er in het gezin een kind is van minder dan 4 jaar, dat nog niet of onvolledig gevaccineerd werd. In dat geval moeten alle leden van het gezin die medicatie gebruiken.

-

Influenza: oseltamivir 75 mg po eenmaal per dag gedurende 10 dagen te starten. Bij kinderen afhankelijk van het lichaamsgewicht. Alternatief is zanamivir twee inhalaties eenmaal per dag gedurende 10 dagen.

-

Leptospirose: doxycycline 200 mg po gedurende 7 dg bij accident bij labpersoneel of avontuurlijke reizigers.

-

Meningokokkeninfecties: voor kinderen: azithromycine (10 mg /kg, po, eenmalig), rifampycine (10 mg /kg 2x per dag gedurende 2 dagen). Volwassenen: ciprofloxacine (500 mg, po, eenmalig) of ofloxacine (400 mg, po, eenmalig). Voor zwangere vrouwen: ceftriaxone (250 mg IM, eenmalig) of azithromycine (500 mg, eenmalig, po). Indicaties zijn gezinscontacten, internaat en gelijkaardige instellingen, medisch en paramedisch personeel die betrokken zijn bij intensieve verzorging. Toediening van rifampycine blijft problematisch (toelating ziekenfondsadviseur en magistraal te


maken voor siroop). -

Pertussis: claritromycine ( 7,5 mg / kg q 12h x 7 dg of azithromycine (10 mg/kg op eerste dag en verder 5 mg/kg gedurende de volgende 4 dagen).Het is van toepassing op gezinscontacten als er jonge kinderen onder het eerste levensjaar in het gezin zijn of een vrouw die in de laatste maand van haar zwangerschap is of eventueel kinderen met een ernstige cardiovasculaire of pulmonaire onderliggende problematiek of bij asplenie.

-

Pest: tetracyclines (500mg po 4x per dag) aan gezinscontacten van bewezen gevallen.

-

Scabies: permethrine 5% of ivermectine po, eenmalig.

-

SOI: Bij hoge risicocontacten(onbeschermde sekss) of verkrachting. Ceftriaxone (125mg IM) + metronidazole (2 g po 1X) + azitromycine (1 g po eenmalig) + postexposure voor HB en HIV.

-

Syphilis: sekspartner of verkrachting 2,4 IU benzathinepenicilline G. Bij allergie doxycycline of ceftriaxone. Bij voorkeur syfilisserologie volgen.

-

Tuberculose: isoniazide 300 mg per dag of 5 mg per kg gedurende 6 tot 9 maanden afhankelijk van huidtest of IGRA;

-

Ziekte van Lyme: bij verwijdering teek binnen de 24 uur: geen. Na 24 uur overweeg doxycycline 200 mg eenmalig bij patiënten boven de acht jaar.

Bij de A/H1Nv influenza werden in de beginfase in 2009 van de epidemie, de zogenaamde containment fase, de volgende controlemaatregelen toegepast.

• • • • • • • • • • • • • • • •

Identificeren van patiënten; Bemonsteren van patiënten met een verdacht ziektebeeld via PCR; Tijdelijk isoleren van patiënt tot na kennisname van resultaat PCR; Toepassen van hygiënische maatregelen bij patiënt en contacten; Tijdelijk weren uit beroep van patiënt en nauwe contacten; Bij positief staal verplichte opname in referentieziekenhuis Behandeling van patiënt met antivirale middelen; Identificeren van nauwe contacten; Exclusie van contacten uit werksfeer; Opvolgen van lichaamstemperatuur; Verwittigen van werkcontacten met advies lichaamstemperatuur op te volgen; Toepassen van hygiënische maatregelen; Identificeren van nauwe reiscontacten; Behandelen van risicocontacten (zwangere vrouwen, immuundeficiëntie..); Opvolgen lichaamstemperatuur voor reiscontacten; Informeren reiscontacten;


•

Identificeren van nauwe sociale contacten (school, jeugdbeweging, sociale groep) met informatieverschaffing.

In de tweede fase – de zogenaamde mitigationfase - werd de opvolging beperkt tot thuisisolatie, en hygiënische maatregelen. 3. Preventiemaatregelen Structurele maatregelen primeren. Outbreaks zijn ideale momenten om de preventie opnieuw te bekijken en maatregelen te nemen om naar de toekomst toe gelijkaardige incidenten te voorkomen. Voorbeelden zijn richtlijnen, procedures, vaccinaties, opleiding, structurele maatregelen die betrekking hebben op het vermijden van het risico of vervanging van het risico of inperking van het risico. De evaluatie van de bijdrage van vaccinatie in een epidemiologisch onderzoek kan gebeuren door bepaling van de vaccinatie-efficaciteit*. Deze kan berekend worden op basis van vergelijkende incidentiestudies bij personen die gevaccineerd zijn en bij personen die niet gevaccineerd zijn. Als deze gegevens niet bekend zijn kan ze volgens de screeningsmethode berekend worden via het vergelijken van de vaccinatiegraad in de algemene bevolking met de vaccinatiegraad bij de zieken.

Tabel 26. Basisvaccinatieschema Vlaanderen 2012 http://www.zorg-en-gezondheid.be/basisvaccinatieschema/#schema

Vaccinatie-efficaciteit (VE) VE = {Iu-Iv/ }/ Iu x 100% = 1- Iv / Iu = 1-RR Iu = Incidentie bij niet - gevaccineerden en Iv = Incidentie bij gevaccineerden VE volgens de screeningsmethode


VE =

PPV − PCV PPV (1 − PCV )

PPV = proportie gevaccineerden in de algemene bevolking per vergelijkbare leeftijdsgroep en PCV = proportie gevaccineerden in de groep van de zieken (7). Voorbeeld. Vaccinatiecoverage op basis van recente studie voor kinkhoest voor betrokken leeftijdsgroep is 0,95. Van 120 kinkhoestgevallen zijn er 20 vaccinatiestatussen onbekend. Van de overblijvende waren 50 volledig gevaccineerd voor kinkhoest. 0,95 − 0,5 = 0,94 of vaccinatie-efficaciteit van 94 procent berekend volgens de 0,95(1 − 0,5) screeningsmethode (8)

VE=

Literatuureferenties 1. De Schrijver K. Evaluatie van outbreakonderzoek en surveillance. Doctoraal proefschrift. Promotoren: A.Meheus, H Goossens. Universiteit Antwerpen 2004: 63. 2. De Schrijver K. Outbreak of Legionnaire’s disease among visitors to a fair in Belgium in 1999. 3. Giesecke J. Modern Infectious Disease Epidemiology. London: Hodder Arnold, 2002: 231. 4. De Schrijver K. Outbreak of Legionnaire’s disease among visitors to a fair in Belgium in 1999. In: Evaluatie van outbreakonderzoek en surveillance. Doktoraal proefschrift. Promotoren: A.Meheus, H Goossens. Universiteit Antwerpen 2004: 63. 5. Huysman J. Microbiële voedselvergiftiging en voedselinfectie. Alphen aan den Rijn: Stafleu’s wetenschappelijke uitgeversmaatschappij B.V., 1980: 132. 6. Sanford JP, Gilbert DN, Moellering RC, Sande MA, Eliopoulos GM. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2006-2007. Belgian / Luxemburg edition ed Goossens H. Sperryville 2010. 7. Giesecke J. Modern Infectious Disease Epidemiology. London: Hodder Arnold, 2002: 231. 8. Giesecke J. Modern Infectious Disease Epidemiology. London: Hodder Arnold, 2002: 231.


l

16. Rapportage en communicatie Rapportage verschilt naar gelang het doelpubliek. In de eerste fase van het onderzoek is het aangewezen om tussenrapporten te maken waarbij de feiten en de vaststellingen beschreven worden en minimaal aan interpretatie gedaan wordt. Epidemische curves, plattegronden met plaatsaanduiding, een staafdiagram met voorstelling van de spreiding van symptomen, patiëntenseriegegevens en een tabel met een overzicht van centrum- en spreidingsmaten zijn erg nuttige elementen. Vanzelfsprekend “spreken” figuren meer dan bladzijden vol met tekst. Grosso modo maakt men onderscheid tussen wetenschappelijke communicatie en communicatie voor breder publiek. Eventueel hoort daar ook een perstekst bij. Groepen die in aanmerking komen voor specifiek gerichte communicatie zijn: • Betrokken artsen van de diverse patiënten of patiëntengroepen; • Bestuurders; • Leden outbreakteam; • Overheidsdiensten Volksgezondheid; • Homologe diensten (stedelijk, provinciaal, regionaal, federaal, internationaal); • Artsenkorps. De basisprincipes van de risicocommuncatie zijn hier van toepassing. Elementen zijn het hebben van één communicatiebron (one spokesman) die geloofwaardig en authentiek overkomt. Het aandacht besteden aan interne communicatie. Goede contacten onderhouden met andere betrokken organisaties. Klaar en helder communiceren met duidelijk onderscheid tussen feiten, speculaties en nog onbekende elementen en aandacht besteden aan de pers door het bezorgen van perscommunisqué’s, briefings en interviews zijn essentiële punten in de omgang met de media. In een wetenschappelijke eindpublicatie vindt men de klassieke onderdelen terug zoals inleiding, methodes, het vastleggen van definities en technieken, resultaten, bespreking, maatregelen en conclusies (Tabel 25) (Bijlages 12,13,14,15) (1,2). Voor radio- of televisieinterviews gelden ondermeer de volgende adviezen voor de interviewgevers.

• • • • • • • • • • •

Probeer kalm en relaxed te zijn; Kijk naar de persoon door wie je interviewd wordt; Probeer vlot, vriendelijk en normaal te zijn; Neem een ontspannen houding aan; Gebruik geen moeilijke woorden of lange zinnen of bijzinnen; Geen antwoorden geven met ja en nee; Probeer het simpel te houden en gebruik geen technisch jargon; Geen exacte cijfers hanteren, maar eerder begrippen zoals de meerderheid, veel, weinig; Goed proberen te luisteren; Probeer in te leven in wat de mensen meemaken; Kom terug op je centrale boodschap.

Lijst met officiële afkortingen van medische tijdschriften http://www.library.uq.edu.au/endnote/medical_2007.txt


Tabel 27. Schema voor opstellen van een publicatie bij outbreakonderzoek Inleiding Waarover gaat het? Wat zijn de belangrijkste aspecten van de ziekte? Wat is de orde van grootte? Hoe wordt de ziekte overgedragen? Waarom is het belangrijk? Waarom in de actualiteit? Wat is de probleemstelling? Hoe ben je bij het onderzoek betrokken? Wat is de doelstelling van het onderzoek? Background informatie over de setting Methode en data Waar en in welke populatie en wanneer speelt het zich af? Welk type onderzoek (design) voert men uit? Welke onderzoeksgroepen? Welke vragenlijst gebruikt men? Wat is er gebruikt als gevalsdefinitie en wat als populatiedefinitie? Wat zijn de criteria om bij de controlegroep te behoren? Weke zijn inclusie- of exclusiecriteria? Welke microbiologische testen? Welke afkapgrens? Welke statistische testen? Welk statistisch programma? Resultaten Descriptief Timeline opstellen! Hoeveel hebben personen hebben geparticipeerd in het onderzoek (participatiegraad)? Wat heb je gevonden? Wat qua zekere en vermoedelijke gevallen? Wat qua leeftijd en geslacht? Epidemische curve? GIS kaart (ruimtelijke beschrijving)? % symptoomspreiding? AR, IR, CFR, complicatiegraad, hospitalisatiegraad,… Analytisch Univariate analyse Stratificatie Multipele regressie analyse Milieu-onderzoek Matching milieu- en patiëntstalen Bespreking Wat is de participatie aan het onderzoek? Welke antwoorden gevonden op de gestelde onderzoeksvragen? Hoe kun je het verklaren? Wat zijn de sterke en de zwakke punten van de studie? Wat hebben andere onderzoekers gevonden en hoe verhouden jouw gegevens zich daarmee? Wat is markant of ongewoon? Wat is nieuw? _____________________________________________________________________________ 117 Outbreakonderzoek kds 2013

Wat als conclusie? Voorstellen voor verder onderzoek? Controlemaatregelen Naar de patiënten toe? Naar indijking toe? Naar preventie toe? Aanbevelingen Literatuurreferenties Dankwoord Ethische conflicten Financiering

Algemene evaluatiecriteria van een wetenschappelijke publicatie Naar Beaucage et al. 1996 Titel: pertinent en verwijzend naar de essentie van het behandelde onderwerp; Samenvatting: samenvatting van alle behandelde onderdelen in de publicatie (inleiding, methode, … Inleiding: duidelijke probleemstelling met vermelding van het onderwerp (onderzoeksvragen) dat men met de studie wenst te bantwoorden; actuele stand van zaken van het onderwerp, doel, noodzakelijk background voor lezer; Methode en data: gedetailleerde beschrijving van de gebruikte methodes; Resultaten : vaststellingen zonder interpretatie, opdeling in descriptieve en analytische data; Discussie: voorstelling van de kritiek en commentaar op de gevonden belangrijke resultaten; Conclusie: generalisering in functie van de gevonden resultaten; Referenties: pertinent, recent en compleet.

Frequente tekortkomingen in wetenschappelijke publicaties

Inleiding: onvolledige beschrijving van de doelstellingen; te omvangrijke, te weinig nauwkeurige en niet relevante beschrijving van het literatuuroverzicht; Methode: onvolledige beschrijving van het onderzoeksplan en van de aangewende technieken; weglaten van relevante informatie; Resultaten: publicatie van slechts een deel van de resultaten, onduidelijke en overcomplexe verwoording, te weinig objectieve data, verdoezelen van relevante informatie; Discussie : te weinig beknopt en niet helder genoeg; geselecteerde toetsing aan studies van anderen; onvolledige voorstelling van belangrijke punten; Conclusie: generalisering zonder bewijzen.

Vormaspecten van een wetenschappelijke publicatie _____________________________________________________________________________ 118 Outbreakonderzoek kds 2013

Korte inhoud: adequaat gestructureerd Inleiding: correcte en adequate en logische redenering Methode: klaar, precies, pertinent en helder Resultaten: bondig, klaar, helder, pertinent, logisch opgebouwd (algemeen naar specifiek) Discussie: klaar, helder, logisch, bondig

Analyse van een artikel dat case control studie of een cohortestudie beschrijft Samenvatting: Goed gestructureerde samenvatting? Volledig qua behandelen van diverse onderdelen? Inleiding: Correcte citering van actuele kennis? Doelstellingen correct verwoord? Verantwoording van keuze van de studie? Methode: Correcte omschrijving van populatie? Duidelijke beschrijving van plan van de studie? Interne validiteit oké? Selectie van gevallen en controles en correcte toepassing van exclusie- en inclusiecriteria oké? Correct beschreven meet- en inventarisatietechnieken? Vergelijkbaarheid van groepen? Voldoende precieze meettechnieken? Correcte analysetechnieken? Resultaten: Correcte verwerking van mogelijke confounders? Discussie: Duidelijke behandeling van het onderwerp van interne validiteit en externe validiteit (betekenis en relevantie van de studie)? Evaluatie en feedback Na een outbreak is het noodzakelijk de samenwerking intern en extern te evalueren en de nodige conclusies te trekken om naar de toekomst toe de aanpak efficiënter te laten verlopen.

Literatuurreferenties 1. Gregg MB. Communcating Epidemiologic Findings. In: Field Epidemiology. Eds. MB Gregg. Oxford: Oxford University press 2002: 183-195. 2. Dan B. Dealing with the Public and Media. In: In: Field Epidemiology. Eds. MB Gregg. Oxford: Oxford University press 2002:236-254. 3. Beaucage C, Bonnier Viger Y. Epidémiologie appliquée. Québeck: Gaëtan Morin 1996.


17. Praktische onderzoekstips Atitude van de onderzoeker Veel te vaak blijft epidemiologisch onderzoek bij infectieziekten steken op het niveau van gegevensverzameling en analyse en komen de aspecten van actie of controle nauwelijks, beperkt of erg laattijdig aan bod. Net zoals de diagnostiek in de klinische geneeskunde niet los staat van therapie, zo zijn inventarisatie, analyse en controle onlosmakelijk met elkaar verbonden. In de praktijk dienen gezondheidswerkers die zich inlaten met dit vak dikwijls alleen, zonder veel middelen, correct, snel en op een efficiënte manier problemen aan te pakken. Zij moeten hierbij het nodige gevoel voor samenwerking, service aan het artsenkorps, soepelheid en aanpassingsvermogen, eenvoud, communicatie en doelgerichtheid aan de dag leggen. Het werk veronderstelt tevens een gezonde gedrevenheid en een zin voor ploeggeest. Basisfouten die gemaakt worden zijn enerzijds een al te administratieve opstelling en anderzijds een al te academische benadering. Onder administratief verstaan we alles wat samenhangt met de klassieke vooroordelen die sommige personen hanteren t.o.v. de administratie: laattijdige reactie, matige inzet, onvoorbereid, ongestructureerd, oppervlakkig, enkel beschikbaar binnen de diensturen, rigide, veel paperassen, beperkte inventiviteit, niet efficiënt en een lage graad van performantie en pertinentie. Persiflerend verstaan we onder te academisch: breedvoerig, overgedetailleerd, nietdaadkrachtig, vrijblijvend, afstandelijk, wereldvreemd en al te grondig. Beide typen van fouten liggen op de loer en hypothekeren een degelijk onderzoek en efficiënte aanpak. Andere gevaren zijn: te activistisch gericht zijn, een te weinig onderbouwd optreden, onvoldoende stoffering, een gebrek aan evaluatie, een al te snelle en oppervlakkige benadering en stugge communicatie. Outbreakequipes moeten er een operationele opstelling op na houden. Dit impliceert pertinentie (vakkennis), performantie (efficiëntie) en permanentie (continue beschikbaarheid). Permanentie kenmerkt zich door beschikbaarheid, en ook bereikbaarheid buiten de klassieke administratieve openingsuren. Dit houdt dus een wachtregeling, een vakantieregeling en het voortdurend herschikken van activiteiten tijdens de dag in. Pertinentie verwijst naar vakkennis, deskundigheid, opleiding, bijscholing, kwaliteit en efficiëntie. Performantie refereert naar slagvaardigheid, actiegericht optreden en het beschikken over voldoende middelen (uitrusting, personeel en laboratoriumondersteuning). Duidelijke, goed uitgewerkte procedures en een pro-actieve opstelling kunnen veel problemen voorkomen, maar toch is de problematiek zodanig dat bijsturing en inventiviteit noodzakelijk zijn. Ook moet men onder sterke media-aandacht werken en zijn de verwachtingen van burgers, collegaartsen en beleidsmakers erg hoog en niet altijd even realistisch. Een “no-nonsense” stijl, die gepaard gaat met veel gezond verstand en enthousiasme is erg te appreciëren. Het profiel van de ideale veldepidemioloog is dit van een type onderzoeker die op een enthousiaste, nuchtere, efficiënte, open, deskundige en op service gerichte wijze het vak beheerst. Afgezien van het feit dat er soms ingeboet wordt op het terrein van nuancering, zijn de basisregels, zoals ze aangeleerd worden en vervat zijn in een geheel van tips, hints en “one-liners” van de “field epidemiology” toepasbaar. Ze zijn net iets te bruikbaar om ze in dit hoofdstuk niet op te nemen, laat staan om ze niet in de praktijk toe te passen (1).

Literatuurreferenties

1. Goodman R, Gregg MB, Sacks J. Operational aspects of Epidemiologic investigations. In: Field Epidemiology. Eds. MB Gregg. Oxford: Oxford University press 2002: 53-62 _____________________________________________________________________________ 120 Outbreakonderzoek kds 2013

Praktische tips bij outbreakmanagement Outbreakmanagement is niet zuiver het toepassen van procedures en schema’s. Het veronderstelt een bepaalde manier van werken, die zich laat beschrijven te wijzen op een aantal praktische hints. De volgende richtlijnen zijn steeds van toepassing. . 1. Snel deskundige hulp zoeken! 2. In alle omstandigheden voldoende aandacht besteden aan communicatie en dit zowel intern als extern! 3. Continu checken van beslissingen en acties en zonodig bijsturen! Een aantal tips te onthouden via de beginletters van slack off.

•

• • • • • • •

S: Shells. Tracht epidemiologische data zo uit te drukken zodat ze bij voorkeur in een 2x2 tabel voorgesteld kunnen worden en benader een probleem vanuit de verschillende vragen waarop een antwoord moet gegeven worden! L: Log decisions. Maak lijstjes bij de aanvang van het onderzoek, met genomen beslissingen, gehanteerde definities, inclusie – en exclusiecriteria. A: Accuracy. Data validering en quality control moeten continu gebeuren. C: Communication. Steeds aandacht besteden aan externe en interne communicatie. K: Kiss. Keep it simple and stupid! Tracht alles zo eenvoudig mogelijk en toch zo correct mogelijk uit te voeren! O: Ongoing writing. Vanaf de aanvang van het onderzoek moet men beginnen met het uitschrijven van het verslag en publicatie. F: Filing. Opnemen van gegevens in een datafile is de regel. Gegevens dienen zo snel mogelijk in files of tabellen gegoten te worden. F: Friendship. Voldoende aandacht besteden aan elementen zoals appreciatie van teamleden en collega’s waarmee men samenwerkt, is aangewezen en geeft betere resultaten.

Bij de verschillende fasen van een veldonderzoek primeert een aantal specifieke operationele aspecten. Opzet van de studie -

-

Duidelijke afspraken qua leiding en qua taakverdeling! Bij voorkeur aanduiden van één persverantwoordelijke! Als men op een “vreemd” terrein moet werken, zoek dan een partner in die wereld (setting) die mee in het onderzoeksteam wil stappen en die de onderzoeker kan introduceren en helpen in die nieuwe wereld. Try to find someone to open the door. Klare doelstellingen, klare definities formuleren! De resultaten die men wenst te bereiken, bepalen de aanpak en de te selecteren methodologie! Begin at the end. Veel tijd besteden aan de opzetfase voorkomt problemen in tweede orde!

Datacollectie _____________________________________________________________________________ 121 Outbreakonderzoek kds 2013

-

-

Opteer maximaal voor eigen vaststellingen! Go to the field. De patiënt weet soms meer dan de dokter, check en vervolledig de informatie bij de patiënt! Vraag het hem of haar. Hoe meer contacten er gelegd worden, hoe meer betrokkenen er opgezocht worden, hoe beter! Probeer zoveel mogelijk zaken kwantitatief uit te drukken! Dit geldt ook voor definities. Hanteer diverse bronnen! Als men vastloopt in een bepaalde weg, zoek dan een andere! If you don’t find it, go and look for it. De aanhouder wint! De informatie bij niet – zieken is evenwaardig of soms meer waard dan de informatie van zieken!

Databeschrijving -

De patiëntendata is steeds drievoudig: persoon, plaats en tijd! Milieugegevens zijn even belangrijk als patiëntgegevens!

Dataverwerking -

Het opstellen in een vroege fase van het onderzoek van een epidemische curve is goud waard! Niet enkel een teller (gevallen) bepalen, ook de noemer (populatie at risk) in kaart brengen!

Data-analyse

• • •

•

Niet moeilijk maken als het gemakkelijk kan! KISS! Keep it simple and stupid! Vroegtijdig overleggen met experten (statisticus, microbioloog, clinicus, epidemioloog)! De belangrijkste informatie (de oplossing van het verhaal) zit meestal helemaal vooraan of in de staart! De eerste gevallen zijn meestal het minst vertekend door interventiemaatregelen of door de afzwakking van de virulentie. Voldoende tijd uittrekken om data en gegevens op een ongedwongen manier voor te leggen aan derden!

Controle -

Snel op de bal spelen! De zaak niet erger maken dan ze al is! Redden wat gered kan worden! First things first! Geen dubbel huiswerk maken! Recht op het doel afgaan! Go where the money is!

Rapportage -

Feedback is heilig! Een artikel uitschrijven van bij het begin van de enquête. Drievierde kan al geschreven worden voor de analyse!

Media - Eén duidelijke boodschap voor ogen houden en erop terug komen! - Nooit leugens vertellen! _____________________________________________________________________________ 122 Outbreakonderzoek kds 2013

-

Geef onzekerheden of ontbrekende kennis toe! Toon oprechte empathie! Bij voorkeur één persverantwoordelijke met kennis van zake en met ervaring en die geloofwaardig is. Onderzoekers in het veld blijven bij voorkeur ver van de media! Niet alles vertellen! Sommige woorden nooit of bijna nooit gebruiken zoals bv. epidemie! Geen Latijn of Grieks spreken! Korte duidelijke zinnen gebruiken! Steeds vriendelijk blijven! Duidelijk onderscheid maken tussen feiten en speculaties!


Terminologie

Aannemelijkheidsquotiënt (LR): Ratio met kans op een positieve test bij de zieken (echt positieven) ten opzichte van de kans op een positieve test bij de niet -zieken (vals positieven). Alfa-fout: Fout van eerste soort. Vals positief. Te onrechte verwerpen van nulhypothese. Attack rate: Een proportie die de cumulatieve incidentie van infectieziekten weergeeft. Meestal gebruikt voor specifieke groepen die gedurende een beperkte tijd in specifieke omstandigheden, zoals een epidemie, opgevolgd worden. De attack rate wordt gewoonlijk weergegeven als een procent. Atributief risico (ziekte): Procent van de ziekte kan toegeschreven worden aan de blootstelling. Beta-fout: Fout van tweede soort. Vals negatief. Ten onrechte aanvaarden van nulhypothese. Basis reproductiecijfer: Ro = β*κ*D (overdrachtscoëfficiënt x aantal contacten x besmettelijkheidsduur). Gemiddeld aantal secundaire infecties na introductie van een besmet geval in een volledig vatbare populatie. Bayes theorema: Regel om kans op ziekte te berekenen bij gebruik van een niet diagnostische test. Betrouwbaarheidsinterval: Waarden met bovengrens en ondergrens, rekeninghoudend met de toevalsvariatie. Besmettelijke ziekte: Infectieziekte die kan overgedragen worden van persoon op persoon (direct of indirect). Carrier: Geïnfecteerd dier of persoon die een kiem draagt en die ook asymptomatisch een bron kan zijn van ziekte. Case fatality rate of letaliteit: Aantal sterftegevallen bij personen die de ziekte doormaken. Chi-kwadraattest: Statistische test van toepassing op procentuele waarden waarbij de overschrijdingskans kan berekend worden. Cluster: Groep van ziektegevallen met al onderlinge gelijkaardige expositie. Contaminatie: Aanwezigheid van ziektekiemen zonder dat er sprake is van deling van de pathogene agentia. Controle: In kader van infectieziektebestrijding verstaat men onder controle de _____________________________________________________________________________ 124 Outbreakonderzoek kds 2013

indijking van infectieziekten of het saneren van de determinanten die de ziekten veroorzaken.

Dichotoom: binair. Epidemie: Plotse toename van ziektegevallen in een gemeenschap of in een omschreven gebied (meer gevallen dan verwacht). Incidentie en incidentiecijfer: Aantal nieuwe gevallen van een specifieke ziekte gedurende een bepaalde tijd ten opzichte van het aantal vatbare personen in een populatie, meestal uitgedrukt per 1000 of 100.000 persoonsjaren of andere noemer. Incubatieperiode: Periode tussen het eerste contact of moment van besmetting (invasie) en het optreden van de eerste symptomen. Index case: Eerste door de onderzoekers ontdekt geval. Infectie: De intrede en de ontwikkeling van een micro-organisme bij een vatbaar individu (mens of dier) met vermenigvuldiging in het lichaam.

Infectieziekte: Ziekte veroorzaakt door infectieus agens of toxine waarbij vanuit een persoon, dier, voorwerp of reservoir (niche) pathogene agentia overgedragen worden op directe of indirecte manier, naar een vatbaar individu en waarbij dit aanleiding geeft tot ziekte. Infestatie: Aanwezigheid van zich delende parasieten (arthropoden) op de huid of op de kledij van de mens. Interactie: Wederzijdse beïnvloeding van kenmerken (synergie, antagonisme). Invasie: Binnendringen van infectieus agens in lichaam. Isolatie: Een of andere vorm van afscherming van patiënten ten opzichte van hun omgeving. Kolonisatie: Aanwezigheid van ziektekiemen waarbij er sprake is van deling van deze kiemen. Logistische regressie: Statistische analysetechniek waarbij dichtome outcomevariabelen met diverse kwantitatieve onafhankelijke variabelen gerelateerd worden. De regressiecoëfficiënt is het natuurlijk logartime van de odds ratio. Mortaliteit: Aantal doden in een populatie in een bepaalde tijd, meestal een jaar, uitgedrukt ten opzichte van het totaal aantal leden in de populatie. Odds: Odds is kans dat fenomeen(incident) zich voordoet ten opzichte van kans dat het niet voorkomt. Odds ratio: Associatiemaat in epidemiologisch onderzoek waarbij odds’en met _____________________________________________________________________________ 125 Outbreakonderzoek kds 2013

elkaar vergeleken worden.

Outbreak: Twee of drie of meer geclusterde infectieziektegevallen. Power : Onderscheidingsvermogen. Power=1-β. Terecht verwerpen van onjuiste nulhypothese. De groepen verschillen inderdaad. Prevalentie(cijfer): Totaal aantal ziektegevallen ten opzichte van het aantal risicolopende leden in de populatie. Voor een welbepaald moment in de tijd spreekt men over een puntprevalentie. Primair ziektegeval of index: Persoon die de ziekte binnenbrengt in een bepaalde populatie. Puntschatter: Steekproefresultaat waarrond betrouwbaarheidsintervallen berekend worden. P-waarde: overschrijdingskans of probabiliteit van vinden van de geobserveerde waarde of de overschrijding ervan onder aanname van nulhypothese. Quarantaine: Een of andere vorm van afscherming van in principe gezonde personen of dieren ten opzichte van hun omgeving. Reservoir: Plaats of niche (persoon, dier, plant, ecosysteem) waarin een microorganisme verblijft en zich deelt. Secundaire attack rate: Aantal secundair besmette personen in een familie of andere leefgemeenschap die besmet worden na contact met het primaire ziektegeval. Significantie: P-waarde kleiner dan vastgestelde ondergrens(meestal arbitrair vastgesteld op 0,05). Standaardafwijking: Spreiding van gegevens ten opzichte van gemiddelde. Vierkantswortel van variantie. Standaardfout (standard error of the mean): Standaardafwijking gedeeld door vierkantswortel van het aantal elementen in de verzameling. Stratificatie: Onderverdeling van gegevensbestand in subcategoriën (strata). Surveillance: Systematische en continue opsporing van relevante ziektegevallen in een populatie waarbij de verwerking gepaard gaat met verdere analyse en communicatie van de data met het oog op controle van de ziekte. Validiteit: Mate waarbij de gemeten variabele ook echt iets zegt over het voorkomen van het fenomeen. Vector: Dier (arthropood of ander dier) dat instaat voor de overdracht van het pathogeen agens vanuit het reservoir naar de mens. _____________________________________________________________________________ 126 Outbreakonderzoek kds 2013

Ziektegeval: Ziektegeval dat als mogelijk, waarschijnlijk, zeker, subklinisch of klinisch beschouwd kan worden. Zoönose: Infectie of infectieziekte waarbij micro-organismen overgedragen worden van een gewerveld dier naar de mens.


Formules Sensitiviteit = (Se) = a/ a + c

RR of RI= Ie/Io = a /a+c // b/b+d 95%BI RR= RR.EF en RR/EF EF = e1,96√(1/a +1/b) RD of ID = Ie – Io

Specificiteit = (Sp) = d/ b+d Prevalentie = (P) = a+c/ a+b+c+d Prevalentie = (P) = a+c/ a+b+c+d

PW+ = a /a+b

LR-=

Se 1 − Sp

1 − Se Sp

DOR =

LR + LR −

Consistentie of Kappa=

Co − Ce C max − Ce

CI of AR = X (nieuwe gevallen) / N ( personen at risk) 95%-BI van AR = AR ± 1,96*

{ AR(1 − AR)} *

1 N

Gm =

SE =

ARp =

RR − 1 * 100 RR RR − 1 a * 100 RR a+b

Pex * ( RR − 1) Pex ( RR − 1) + 1 OR= ad/bc 95%BI OR= OR.ef en OR/ef ef = e1,96√(1/a +1/a +1/c+1/d Chi2 McNemar = (b-c -1)2 /(b+c b ORm = c 2 chi = Σ{(O-E)2/E} chi2= (ad-bc)2x n / (a+c)(b+d)(a+b)(c+d)

ARp% =

PW- = d / c+d PW+ = (Se x P) /{(Se x P) + (1- Sp) x (1-P)} LR+ =

ARe =

.

Fisher exact test p=(a+b)!*(c+d)!*(a+c)!*(b+d)!//a!*b!*c!*d!*N! R0 = β*.κ*.D p > 1-1/R0 R0=1+L/A VE = {Iu-Iv/ }/ Iu x 100% VE =

PPV − PCV PPV (1 − PCV )

95%BI Prev = ± 1,96 * {( P(1 − P)) *

1 } N

pq n

Incidentiecijfer (IC) =

X ∑T * N


Afkortingen AR = attack rate ARe = ziekte attributief risico ARp = populatie attributief risico BI = betrouwbaarheidsinterval CI = cumulatieve incidentie DIB = Dienst Infectieziektebestrijding DOR = diagnostische odds ratio EF = error factor FAVV = federaal agentschap voor de veiligheid van de voedselketen I = incidentiecijfer of incidentiedensiteit LR = likelihood ratio OR = odds ratio P = overschrijdingskans P = prevalentie PW = predictieve waarde R0 = basisreproductiecijfer RD = risicoverschil RI = registratie-incidentie RR = relatief risico s2 = variantie s = standaarddeviatie Se = sensitiviteit SE = standaard error of the mean of standaardfout Sp = specificiteit TOVO = Toezicht Volksgezondheid VE = vaccinatie-efficaciteit


Aanvullende literatuur •

• • •

• • • • •

• •

• •

•

•

• •

•

Richtlijnen Infectieziektebestrijding Vlaanderen. o De Schrijver K, Flipse W, Mak R, Laisnez V, Steenbergen JJE van, Timen A, Beaujean D. Bilthoven: Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding 2011 Bilthoven: LCI. Modern Infectious Disease Epidemiology. o Giesecke J. London: Arnold, Second edition 2002. Dictionary of Epidemiology. o Last JM. New York: Oxford University Press, vierde druk 2001 Communicable Disease control handbook. o Hawker J, Begg N, Blair I, Reintjes R, Weinberg J. Oxford: Blackwell Science Ltd 2001. Introductie tot de epidemiologie. o Moens G. Leuven: Acco 2006. Inleiding tot de medische statistiek. o Moens GF, Hooft PJ. Leuven: Acco 2005. Inleiding tot de medische statistiek. o Van Houwelingen JC, Stijnen Th, van Strik R. Utrecht: Bunge 1993. Field Epidemiology. o Gregg MB.Oxford: Oxford University Press, 2008. Public Health Action in Emergencies caused by Epidemics. o Brès P. General measures for the control of outbreaks. Geneva: World Health Organisation 1986. Control of Communicable Diseases Manual. o Heymann DL. Washington: American Public Health Association 2008. Evaluatie van surveillance data en outbreakonderzoek. o De Schrijver K. Doctoraal proefschrift. Promotoren: Meheus A., Goossens H. Universiteit Antwerpen 2004. Outbreaks: sources of epidemiological knowledge in communicable disease control o Mertens PLJM. Proefschrift Universiteit Rotterdam 2008. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy. o Sanford JP, Gilbert DN, Moellering RC, Sande MA. 2007. Belgian Luxembourg Edition. Sperryville (Vermont): Antimicrobial Therapy Inc 2007. Infectious diseases Epidemiology Theory and Practice. o Nelson KE, Masters Williams C, Graham NMH. Gaithersburg: Aspin Publication 2001. Epidemiologisch onderzoek: Opzet en Interpretatie. o Bouter LM, van Dongen MC, Zielhuis GA.Vijfde herziene druk. Houten: Bohn, Stafleu, van Loghum 2005. Grondslagen der epidemiologie. o Vandenbroucke JP, Hofman A.Utrecht: Bunge 1999. Handboek vaccinaties. o Burgmeyer R, Hoppenbrouwers K, Bolscher N. Assen: Koninklijke van Gorcum 2007. Epidemiolgy. An introduction. o Rothman KJ. Oxford: Oxford University Press 2002.


Bijlage 1. Schematische weergave van de diverse “to do’s” bij outbreakmanagement Bevestigen van diagnose •

• • • • •

Bij niet of onvoldoende microbiologisch gedocumenteerde diagnose organiseren en coördineren van microbiologisch onderzoek o Staalname bij patiënt(en) o Contacteren van laboratorium o Staal doorsturen (vervoer organiseren, afspraken maken); o Doorsturen naar referentielaboratorium? o Staalname bij mogelijke patiënten of contacten? o Staalname bij mogelijke transmittors (foodhandlers)? Eventueel contacteren van expert(en) Inzage van medische gegevens patiënt, bevestiging diagnose Evalueren van evidentie van aangemelde diagnose of vermoeden van diagnose (toetsen aan gevalsdefinities) Overleg met ‘peers’? Literatuursearch o Richtlijnen, standaarden, overzichtsartikel o Bezorgen van diagnostische en therapeutische adviezen aan clinicus o Eventueel informatie via website, via mailing (huisartsenkring,…)


Bevestigen van outbreak • • • • • •

Evalueren van evidentie van outbreak! Zonodig dubbel checken van melding (andere informatiebron)! Evalueren van zinvolheid pilootstudie (mini-enquête)? Recente achtergrondincidentie nagaan (stad, arrondissement, regio, land, …)! Berekenen betrouwbaarheidsintervallen op basis van outbreakpopulatie en vergelijken met referentiepopulatie! Bezorgen van adviezen en aandachtspunten aan plaatselijke medische of paramedische verantwoordelijke personen!


Urgente controlemaatregelen •

•

Evalueren van nood aan urgente maatregelen! o Zieken (ziekenhuisopname, isolatie, behandeling, informatie, opsporing,...) o Preventie o Indijking Bronisolatie, onderbreken besmettingsketen, doorverwijzing, screening … Vroegtijdige behandeling, chemoprofylaxe, wering uit school, crèche, of werk…, informatie Maatregelen naar bron, patiënt, vatbare individuen, vehiculum, omgeving, Bezorgen van advies aan getroffen groep en groepsverantwoordelijke! o Verzekering, prognose, communicatie, pers, organisatie, to do’s;


Verwittiging van derden • •

• •

Intern binnen de onderzoeksequipe (arts infectieziekten, coördinatie, collega’s)! Extern o Medici per subgroep (huisarts(en), schoolarts, bedrijfsarts, ziekenhuis, wachtdiensten, andere technische diensten (FAVV internationaal? Beleid? o Andere homologe diensten, hiërarchie? Informatie aan internationale instanties? Informatie aan gemeentelijk of regionaal beleid nagaan?


Onderzoekcoördinatie •

• • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Samenstelling equipe o Uitbreiding zonodig o Samenwerking met externe personen? Taakverdeling, planning i.f.v. de uitbreiding (andere provincie, nationaal en internationaal) Vastleggen: doelstelling (tussendoelen formuleren)! Probleemstelling: inbegrepen outbreakhypothese en onderzoeksvragen! Identificatie van mogelijke informatiebronnen, informatiekanalen Populatie approach? Maken van gestandaardiseerde vragenlijst! Checken van vragenlijst? Omschrijving van te onderzoeken setting en populatie! Vastleggen van te gebruiken technieken (questionnaire, labtechniek)! Vastleggen van gevalsdefinitie(s)! Vastleggen van type epidemiologisch onderzoek of het studiedesign! Definiëring van controlegroep of persoon! Exclusie of inclusiecriteria! Vastleggen van te gebruiken statistische technieken! Aanduiden van communicatieverantwoordelijke; Vastleggen van communicatie- en overlegmomenten (intern); Afspreken van verantwoordelijkheden qua leiding, aard van samenwerking Concrete planning (tijd, persoon, plaats, middelen, Wie doet wat? Wanneer en hoe?…) Directe noden (stalen, vervoer, lab, recipiënten, kosten,…) Permanentie en bereikbaarheid organiseren;


Gegevensverzameling •

•

•

•

•

Populatie o Lijsten met namen, coördinaten, contactpersonen ; o Identificeren contacten (gezin, leefgroepen, beroepscontacten, crèche, school, sociale groep, studenten, leerkrachten, stagiairs, incidentele contacten……) o Gemiddelden, range, leeftijdsspreiding, functie, beroep, verblijf, geslacht, blootstelling (patiënt, niet-patiënt); o Identificatie van informatiebronnen, personen; o Beschrijvingsmaten (gemiddelde, spreiding, geslachtsratio, leeftijdsverdeling, ..) Zieken o Demografische, klinische (symptoom, verloop, ..), microbiologische gegevens, blootstelling i.f.v. de werkhypothese o Maken van epidemische curve o GIS kaart maken o Symptoomspreiding tabel maken o Attack rate, incubatieperiode, subrates per risico, (verblijfplaats ziekteduur, CFR, hospitalisatiegraad? o Maken van excel tabel met gegevens zieken en niet zieken, integreren in EpiInfo o Eventueel staalnames bij patiënten (moleculaire identificatie…) o Eventueel bezoek ter plaatse (patiënt thuis, ziekenhuis) Contacten o Screening bij bv. tbc o Andere… Milieuonderzoek o Bezoek ter plaatse o Foto’s, interviews, informatie over risicofactoren i.f.v. aard van het probleem (type ziektebeeld, (zoönose, import, voedselgebonden, bloedgebonden, ….) o Technische beschrijving o Staalname voor labonderzoek Timeline gegevens opmaken


Hypothesevorming • • • •

Op basis van onderzoekgegevens: ziektebeeld, epidemische curve, intake (trawling) interviews? Gelijkaardige setting in literatuur? Op basis van informatie na contact met betrokkenen, experten? Op basis gegevens analyse?…


Hypothese toetsing en associatieonderzoeken • • • • • • •

Vastleggen van design (cohort of /en case-control onderzoek) Berekenen associaties via EpiInfo of gelijkaardig programma Statistische univariate analyse Stratificatie Multivariate analyse Overleg statisticus Matchen van onderzoeksstalen

Causaliteitsanalyse • • •

Integratie microbiologische vaststellingen milieu, vector, vehiculum, patiënt Toetsen causaliteitscriteria Evalueren van associatieonderzoekgegevens


Controlemaatregelen •

•

•

•

•

• • •

Zieken o Cf. urgente controlemaatregelen o … Controle patiënt o Vroegdiagnostiek o Isolatie o Barrière o Ziekenhuishygiëne, vervoer, school o Exclusie o Cohortering o Informatie o … Ongekende patiënten o Screening o Quarantaine o Identificatie en informatie o Bemonstering o … Vatbare contacten o Identificatie o Chemoprofylaxe o Outbreakvaccinatie o Informatie o Quarantaine o Preventie o Collectieve behandeling o … Bron o Reservoir, bron, vector, desinfectie, desinsectie o Algemene hygiënische maatregelen o … Transmissievehiculum Beroepsgebonden contacten …


Communicatie en rapportage • • • • • • • • • •

Tussenrapport Perstekst Website tekst Groene telefoon ? Interne communicatie Administratief rapport Persmededeling Feedback aan betrokkenen Wetenschappelijk artikel …


Evaluatie en feedback • • • • • •

Eindbriefing Evaluatie samenwerking Evaluatie onderzoeksresultaten Dankbetuiging intern en extern Preventietips Expliciete informatie (melders, betrokken medische niveaus, beleid, …)


Bijlage 2 Voorbeeld van een enquêteformulier bij vermoeden van voedselinfectie

Identificatiegegevens: Naam: Voornaam: Geboortedatum: Woonplaats: Beroep: Gelieve vakje aan te kruisen wat u gegeten hebt: Voorgerecht: - salade van gebakken zalm - pesto van doperwten - boontjes -rucola - andere

0 0 0 0 0

Specificeer:

Hoofdgerecht: - parelhoenfilet - frieten - witlof - champignons - broccoli - roomsaus - andere

0 0 0 0 0 0 0

Specificeer:

Dessertbuffet: - gebak - ijs - sabayon - pannenkoek met sinaasappelsaus - verse fruitsalade - chocomousse - tiramisu - crème brulée - andere

0 0 0 0 0 0 0 0 0

Om hoe laat bent u beginnen te eten: Tot welk uur heeft u gegeten:

om tot

Bent u ziek geweest?

Ja / Neen

Specificeer:

Specificeer:

uur uur

Wanneer zijn de eerste symptomen opgetreden? (bv. 8 uur ’s morgens of 20 u ’s avonds) zondag maandag dinsdag

om om om

uur uur uur


woensdag

om

uur

Welke symptomen waren aanwezig? Diarree Koorts Misselijkheid Braakneiging Braken Maagpijn Buikpijn Hoofdpijn Andere

0 0 0 0 0 0 0 0 0

Hoe lang bent u ziek geweest?

Periode:

Had u al maagdarmklachten voor het feest?

Ja/ Neen

Bent u afwezig geweest op uw werk? Hoeveel dagen?

Ja/ Neen

Werd u opgenomen in het ziekenhuis? Naam van het ziekenhuis: Periode: tijdstip van opname: tijdstip van ontslag:

Ja/ Neen

Bent u op de spoedafdeling geweest en terug naar huis gegaan? Naam van het ziekenhuis: Heeft u uw huisarts geraadpleegd? Naam van uw huisarts:

Waterig: Ja/ Neen Hoeveel graden: ...

Bloederig: J/N

Specificeer:

Ja/ Neen

Ja/ Neen

Bent u ziek geweest zonder een arts te raadplegen?

Ja/ Neen

Werd er een stoelgangstaal onderzocht?

Ja/ Neen

Werd er een staal van braaksel onderzocht?

Ja/ Neen

Heeft u medicatie genomen? Welke:

Ja/ Neen

Opmerkingen:

Dank u vriendelijk voor uw medewerking! Infectieziektebestrijding Lange Kievitstraat 111-113 bus 31 2018 Antwerpen Tel: 03 224 62 04 Fax: 03 224 62 01


Bijlage 3. Onderzoeksprotocol epidemiologische studie •

Titel

•

Probleemstelling

•

Onderzoeksvragen (onderzoekshypothese)

•

Onderzoeksmethodiek(en)

o Onderzoekspopulatie o Tijdsperiode en plaats o Bestudeerde variabelen o Outcome o Gevalsdefinitie o Definitie controlegeval o Milieuonderzoeken o Inclusie- en exclusiecriteria o Meetinstrumenten o Observatoren o Onderzoekers o Deelnemende partners o Design van de studie o Steekproeftrekking en steekproefaantal o Populatie approach o Gegevensverzameling o Gegevensverwerking o Microbiologische technieken o Statistische technieken •

Ethische toelating

•

Praktische organisatie


o Planning en taakafspraken o Waar o Financiering o Tijdschema o Leiding o Beoordeling- of begeleidingcommissie o Implementatiemaatregelen •

Rapportering planning


Bijlage 4. Stappenplan van een onderzoek (naar Zielhuis et al in handleiding medisch wetenschappelijk onderzoek Elsevier Amsterdam 2010)

1. Beschrijven motief voor onderzoek 2. Bestuderen relevante literatuur (type publicaties, bibliotheken, zoeksysteem, Mesh termen, … 3. Formuleren onderzoekvraag (onderzoekbaar, volledig, eenduidig, enkelvoudig, relevant, eenvoudig, correct geformuleerd) 4. Selecteren passende onderzoekvorm (cohort, gevalscontrole, beschrijvend, survey, case reports, kosteneffectiviteit, implementatie, … 5. Beschrijven van globale onderzoekontwerp (populatie, plaats, tijd, aard van de metingen, gegevens verzameling 6. Definiëren van onderzoekvariabelen (afhankelijke, onafhankelijke, verstorende, effect modulerende, beschrijvende variabelen, … 7. Operationalisering (meetbaarheid en afkapgrenzen variabelen) 8. Draaiboek (= protocol) a. Variabelen, meetmethode b. Populatie en steekproef omvang c. Tijdschema d. Kosten e. Beveiliging van gegevens f. Analyse schema g. Rapportage 9. Dataverzameling 10. Data analyse 11. Interpretatie data en resultaten 12. Rapportage en publicatie


Bijlage 5. Criteria beoordeling wetenschappelijke vraagstelling (Naar Zielhuis et al in handleiding medisch wetenschappelijk onderzoek Elsevier Amsterdam 2010)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Onderzoekbaarheid Volledigheid Eenduidigheid Enkelvoudig Relevantie Eenvoud Correct geformuleerd


Bijlage 6. Procedure melding van infectieziekten en gevalsdefinities Meldingsmodaliteiten Welke ziekten moeten er gemeld worden? Elke geconfirmeerde ziekte uit de lijst maar ook elk “gevorderd” vermoeden van een ziekte die op de lijst staat, dient gesignaleerd te worden. Bijkomend geldt dat elke ziekte die niet op de lijst staat, maar die ernstig is en een epidemisch karakter dreigt aan te nemen, ook doorgegeven moet worden. Lijst van de te melden ziekten

12

Antrax Botulisme Brucellose Buik- en paratyfus Cholera Chikungunya-infectie Dengue Difterie Enterohemorragische Escherichia coli-infectie Gastro-enteritis (collectief)3 Gele koorts Gonorroe Invasieve Haemophilus influenzae type b- infectie Hepatitis A Hepatitis B (acuut) Influenza4 (aviaire en nieuwe variant) Legionellose

Malaria (autochtoon)5 Mazelen Meningokokkeninfecties Pertussis Pest Pokken Poliomyelitis Psittacose Q-koorts Rabies SARS Syfilis Tuberculose Tularemie Virale hemorragische koorts Vlektyfus Voedselinfecties6 West Nilevirusinfectie

1

Vermoedelijke en geconfirmeerde gevallen Ministerieel Besluit 19/06/2009 tot bepaling van de lijst van infectieziekten die gemeld moeten worden en tot het delegeren van de bevoegdheid aan ambtenaren en ambtenaar artsen, B.S. 20/07/2009 Besluit van de Vlaamse Regering 19/06/2009 betreffende de initiatieven om uitbreiding van schadelijke effecten die veroorzaakt zijn door biotische factoren tegen te gaan, B.S. 16/09/2009 3 Bij epidemische verheffing in een collectiviteit (meer dan twee gevallen) 4 Humane infectie met aviaire (of nieuw subtype) influenza, alleen in de eerste weken 5 Malaria waarbij vermoed wordt dat de besmetting heeft plaatsgevonden op Belgisch grondgebied, inclusief (lucht)havens 6 in collectiviteit van meer dan 2 personen met gelijkaardige symptomen 2

Wie moet er melden? Volgens de nieuwe wetgeving moeten infectieziekten gemeld worden door: • behandelende arts; • hoofd van het laboratorium microbiologie waar het onderzoek gebeurde; • arts van centrum voor leerlingenbegeleiding; • bedrijfsarts • crèchearts; • CRA-arts (arts die instaat voor de coördinatie in rust- en verzorgingstehuizen); • Instellingsarts. Wanneer moet men melden? Zowel vermoedelijke als geconfirmeerde infectieziekten moeten binnen 24 uur gesignaleerd worden. Indien er een onmiddellijke nood is aan interventie moet er zo snel mogelijk telefonisch contact worden opgenomen.


Hoe moet men melden? Ziekten kunnen telefonisch, schriftelijk, elektronisch, per fax of via een webapplicatie gesignaleerd worden. Wat moet men melden? De melding heeft betrekking op demografische elementen die dubbelregistratie uitsluiten en zo nodig bron- en contactopsporing mogelijk maken. Verder moeten de nodige ziektegegevens meegedeeld worden, met name: ziektebeeld, diagnostische techniek, verloop en aanvang van de ziekte. Risico-elementen die aan de basis van de infectie lagen moeten gesignaleerd worden. Als de melder de behandelende arts is, volstaan de coördinaten van deze arts. Indien de melding afkomstig is van een laboratorium, dient de naam van de aanvragende arts eveneens toegevoegd te worden. Aan wie moet men melden? Ziektegegevens moeten gemeld worden aan de bevoegde artsen van de dienst infectieziektebestrijding van de Vlaamse Gemeenschap in de provincie waar het incident (ziekte of cluster) zich voordoet (zie bijlage 2). Wat kunt u onder andere als service verkrijgen? • Overleg met de arts infectieziekten voor ondersteuning bij diagnose, therapie en opvolgmaatregelen en het bezorgen van de nodige documentatie; • Adequate implementatiemaatregelen met zo nodig het verwittigen van andere diensten (bvb. CRA- arts, CLB- arts); • Trends en surveillancegegevens van de geregistreerde infectieziekten; • Resultaten van het specifieke infectieziekteonderzoek. Hoe verloopt het registratieproces? Na de melding neemt de arts infectieziekten of een van de medewerkers contact op met de melder, als er bijkomende gegevens opgevraagd moeten worden. Op dat moment wordt samen bekeken wat er nog kan gebeuren qua zinvolle indijkingmaatregelen. De melding wordt gecategoriseerd en desgewenst wordt informatie bezorgd op vlak van diagnostiek, therapie, orde van grootte en preventie. Leden van de dienst infectieziektebestrijding contacteren dan zo nodig andere betrokken personen of betrokken artsen en stroomlijnen het samenwerkingsproces. De ziekte wordt na anonimisering opgenomen in een databestand waarvan de einddata via de website en via andere communicatiemiddelen ter beschikking wordt gesteld aan het artsencorps.

Controlemaatregelen Controle of indijkingmaatregelen variëren in functie van de groep van personen voor wie ze bestemd zijn. Afhankelijk van de context kan men bij infectieziekten en in casu ook besmettelijke ziekten volgende doelgroepen onderscheiden: patiënt, onbekende patiënten, vatbare contacten (gezin, school, werk, crèche, home), vatbare individuen die minder contact hebben met de bron. Verder kan men bij een reeks infectieziekten een reservoir, een vector, een besmettingsmedium (aerosol, voedingsproduct of water) of een eenduidige bron identificeren. Voor de combinatie van groepen en voor de diverse besmettingsitems zijn specifieke controlemaatregelen te overwegen.


Bijlagen 7. Gevalsdefinities infectieziekten

1 Antrax Gevalsdefinitie Vermoedelijk • patiënt met een klinisch verdacht beeld binnen een aannemelijke infectieuze context en medeblootgesteld zoals geconfirmeerd geval en na exclusie van alternatieve diagnoses Geconfirmeerd • klinisch compatibel geval met laboratoriumconfirmatie

Laboratoriumcriteria Laboratoriumconfirmatie • isolatie van B. anthracis uit een klinisch staal of • identificatie via PCR of • aantonen van B. anthracis in een klinisch staal via immuunfluorescentie of • directe microscopie van klinisch staal na kleuring

2 Botulisme Gevalsdefinitie Vermoedelijk • patiënt met een klinisch verdacht beeld en waarbij een ernstig vermoeden bestaat dat patiënt blootgesteld is geweest aan botulinetoxine en na uitsluiten van alternatieve diagnoses of • patiënt met een klinisch verdacht beeld en epidemiologische link aan een bewezen casus

Laboratoriumcriteria Laboratoriumconfirmatie: • detectie van botulinetoxine in serum, maagvocht of feces of • isolatie van Clostridium botulinum uit feces

Geconfirmeerd • klinisch geval met laboratoriumconfirmatie


3 Brucellose Gevalsdefinitie Vermoedelijk • patiënt met een klinisch verdacht beeld en met een epidemiologische link aan een bewezen geval of • klinisch compatibel geval met een éénmalige vaststelling van een hoge titer en aannemelijke besmettingscontext Geconfirmeerd • klinisch compatibel geval met laboratoriumconfirmatie

Laboratoriumcriteria Suggestief • gestegen titer bij persoon met een klinisch verdacht beeld

Laboratoriumconfirmatie • isolatie van Brucella species uit een klinisch staal of • significante toename van Brucellaagglutinatietiter (in eenzelfde lab met minstens twee weken tussen) met SAT, ELISA, CFT, FAT of RIA

4 Salmonella Typhi of Salmonella Paratyphi- infectie Gevalsdefinitie Vermoedelijk • patiënt met een klinisch verdacht beeld en die epidemiologisch gelinkt is aan een bewezen geval Geconfirmeerd • klinisch compatibel geval met laboratoriumconfirmatie

Laboratoriumcriteria Suggestief • isolatie van S.Typhi/Paratyphi zonder kliniek Laboratoriumconfirmatie • isolatie van S. Typhi en S. Paratyphi uit bloed, feces of ander lichaamsstaal en een positief klinisch beeld

5 Cholera Gevalsdefinitie Vermoedelijk • patiënt met een klinisch verdacht beeld en die epidemiologisch gelinkt is aan een bewezen geval of • patiënt in contact met geconfirmeerd geval en met verhoogde antistoffen tegen Vibrio cholerae

Laboratoriumcriteria Suggestief • isolatie van Vibrio cholerae of • verhoogde antistoffen tegen Vibrio cholerae Laboratoriumconfirmatie • isolatie van een toxigene Vibrio cholerae O1 of O139 uit feces of braaksel

Geconfirmeerd • klinisch compatibel geval met laboratoriumconfirmatie


6 Chikungunya Gevalsdefinitie Vermoedelijk • patiënt met een klinisch verdacht beeld (acute koorts > 38.5°C en onverklaarbare arthralgie) die in een land verbleef met gekende transmissie binnen de 15 dagen voor het begin van de symptomen Geconfirmeerd • klinisch compatibel geval met laboratoriumconfirmatie

Laboratoriumcriteria Laboratoriumconfirmatie Tenminste één van volgende testen positief: • Virus isolatie • Aanwezigheid van viraal RNA door RT-PCR • Aanwezigheid van virus specifiek IgM antistoffen in enkel serumstaal • Seroconversie virus specifieke antistoffen in twee serumstalen minstens 1 tot 3 weken apart afgenomen

7 Dengue Gevalsdefinitie Vermoedelijk • patiënt met een klinisch verdacht beeld (ILI) die in een land verbleef met gekende transmissie. Geconfirmeerd • klinisch compatibel geval met laboratoriumconfirmatie

Laboratoriumcriteria Laboratoriumconfirmatie • aantonen flavivirus serotypes (DEN1, DEN-2; DEN-3 of DEN-4) met PCR (dag 3 – dag 7 klinische fase) of • aantonen specifieke antistoffen in serum (vanaf 8 dagen na start symptomen)

8 Difterie Gevalsdefinitie Vermoedelijk • patiënt met een klinisch verdacht beeld in contact met of medeblootgestelde zoals geconfirmeerd geval

Laboratoriumcriteria Laboratoriumconfirmatie • isolatie van C. diphtheriae toxigene stam uit een klinisch staal of • histopathologische diagnose van difterie



9 Enteroheorragische E. coli- infectie (EHEC,VTEC,STEC) Gevalsdefinitie Vermoedelijk • patiënt met een klinisch verdacht beeld in contact met of medeblootgesteld zoals geconfirmeerd geval

Laboratoriumcriteria Laboratoriumconfirmatie • isolatie van VTEC uit een klinisch staal


10 Gastro-enteritis Gevalsdefinitie

Laboratoriumcriteria

Vermoedelijk • ≥ 2 geclusterde maagdarminfecties bij personen die ofwel samen verblijven, of aan een gemeenschappelijke maaltijd deelnamen of een gemeenschappelijk voedingsmiddel of drank hebben in genomen

Laboratoriumconfirmatie: • isolatie of positieve PCR van een gastro-intestinaal pathogeen agens in bloed, maagvocht of feces of • detectie van toxine

Geconfirmeerd • geclusterde patiënten met laboratoriumconfirmatie

Confirmatie vergt tevens: • identificatie van hetzelfde agens en/of toxine bij patiënt en in verdacht voedingsmiddel

11 Gele koorts Gevalsdefinitie


Vermoedelijk • Patiënt met een klinisch verdacht beeld die epidemiologisch gelinkt is aan een bewezen geval en na exclusie van andere mogelijke oorzaken

Laboratoriumconfirmatie: • significante titerstijging van gele koorts specifieke IgM of significante stijging van IgG bij patiënten die niet recent gevaccineerd zijn. Kruisreacties met andere flavivirussen moeten uitgesloten zijn of • aantonen van virus, antigeen of genoom in weefsel of klinisch staal door kweek, PCR of histochemie



12 Gonorroe Gevalsdefinitie


Vermoedelijk • patiënt met klinisch verdacht beeld, na recent sekscontact met geconfirmeerd geval

Suggestief • vaststellen van gramnegatieve intracellulaire diplokokken in een urethraal uitstrijkje van een man


Laboratoriumconfirmatie: • kweek van N. gonorrhoeae of • N. gonorrhoeae antigeentest of PCR

13 Haemophilus influenzae type B invasieve infecties Gevalsdefinitie Geconfirmeerd • klinisch compatibel geval met laboratoriumconfirmatie

Laboratoriumcriteria Laboratoriumconfirmatie: • isolatie van H. influenzae b uit CSV of bloed

14 Hepatitis A Gevalsdefinitie Vermoedelijk: • patiënt met een klinisch suggestief beeld (icterus) en die epidemiologisch gelinkt is aan geconfirmeerd geval

Laboratoriumcriteria Laboratoriumconfirmatie: • anti-HAV IgM + of • detectie van antigeen of virus in feces

Geconfirmeerd • klinisch compatibel geval (icterus en/of gestegen (verdubbeling) transaminasen) met laboratoriumconfirmatie


15 Hepatitis B (acuut) Gevalsdefinitie


Vermoedelijk • patiënt met klinisch beeld suggestief voor hepatitis én HBsAg+ of • patiënt met HBsAg + die minstens een verdubbeling heeft van de leverenzymes en die een realistisch besmettingscontact gehad heeft in de recente voorgeschiedenis

Laboratoriumconfirmatie: • HBsAg + en anti-HBc IgM* + of • shift HBsAg van – naar + of • HBsAg + bij patiënt bij wie geweten was dat hij voordien anti-HBs en anti-HBc negatief was


16 Humane infectie met aviaire (of een nieuw subtype) influenza Gevalsdefinitie aviaire influenza Mogelijk geval • Koorts (> 38°C) • EN hoesten • EN algemeen onwel zijn • EN binnen de zeven dagen vóór het begin van de symptomen: in een land dat getroffen is door aviaire influenza A/H5N1contact (<1 meter) met vogels (wild of tam, levend of dood, of hun uitwerpselen) Vermoedelijk geval

Laboratoriumcriteria aviaire influenza Suggestief: • (Klinisch mogelijk of vermoedelijk geval met) preliminaire laboratoriumresultaten die aviaire influenza suggereren (influenza A H5), maar zonder confirmatie (H5N1)

Laboratoriumconfirmatie • Positieve PCR voor influenza A/H5N1 Of positieve virale cultuur voor influenza A/H5N1

Mogelijk geval met • ademnood of dood zonder aanwijzingen voor een andere of • etiologie of • met sterk suggestieve epidemiologische context geëvalueerd door experts (bv. bezoek aan een pluimveebedrijf met influenza A/H5N1 virusbesmetting)

4-voudige titerstijging van specifieke H5- antilichamen

Bevestigd geval • Vermoedelijk geval met laboratoriumconfirmatie


Gevalsdefinitie influenza nieuw subtype*

Laboratoriumcriteria influenza nieuw subtype

*definitie nieuw subtype meegedeeld door de overheid Mogelijk geval • Koorts (> 38°C) • EN hoesten • EN algemeen onwel zijn • EN binnen de zeven dagen vóór het begin van de symptomen: in een land dat getroffen is door influenza nieuw subtype Vermoedelijk geval

Mogelijk geval met • ademnood of dood zonder aanwijzingen naar een andere etiologie of • met sterk suggestieve epidemiologische context geëvalueerd door experts

Suggestief: • (Klinisch mogelijk of vermoedelijk geval met) preliminaire laboratoriumresultaten die influenza met nieuw subtype suggereren, maar zonder confirmatie

Laboratoriumconfirmatie • Positieve PCR voor influenza nieuw subtype of • positieve virale cultuur voor influenza nieuw subtype of •

4-voudige titerstijging van specifieke antilichamen nieuw subtype

Bevestigd geval • Vermoedelijk geval met laboratoriumconfirmatie

17 Legionella-infectie Gevalsdefinitie Vermoedelijk • patiënt met een compatibel klinisch beeld en verdachte laboratorium gegevens of • patiënt met een compatibel klinisch beeld die epidemiologisch gelinkt is aan een bewezen geval Geconfirmeerd • klinisch compatibel geval met laboratoriumconfirmatie

Laboratoriumcriteria Vermoedelijk: • eenmalig hoge titer van specifieke serumantistoffen tegen L. pneumophila of • + PCR voor L. pneumophila Laboratoriumconfirmatie: • aantonen van L. pneumophila serogroep 1 antigeen in urine via RIA of EIA of • isolatie van L. pneumophila uit respiratoire secreten, longweefsel, pleuravocht, bloed of ander steriel vocht


of •

significante 4X titerstijging in serum aangetoond via IFA of microagglutinatie

Confirmatie van besmettingsbron • pas confirmatie van plaats van besmetting na aantonen van identieke kiem bij patiënt en milieustaal

18 Malaria met vermoeden van besmetting op Belgisch grondgebied Gevalsdefinitie Geconfirmeerd •

klinisch compatibel geval met laboratoriumconfirmatie na exclusie besmetting buitenland

Laboratoriumcriteria Laboratoriumconfirmatie: • aantonen van malariaparasieten in dikdruppel of bloeduitstrijkje of • positieve sneltest

19 Mazelen Gevalsdefinitie Vermoedelijk • patiënt met een verdacht beeld en die epidemiologisch gelinkt is aan bewezen geval Geconfirmeerd • klinisch compatibel geval met laboratoriumconfirmatie

Laboratoriumcriteria Laboratoriumconfirmatie: • aantonen van mazelenvirus door kweek of PCR of • aantonen van mazelen IgM antistoffen in serum of aantonen mazelen specifieke antistoffen in serum of speeksel (4voudige titerstijging)

20 Invasieve meningokokkeninfectie Gevalsdefinitie Vermoedelijk • patiënt met een manifeste Waterhouse – Friedrichsen na exclusie van andere oorzaken of • patiënt met een klinisch verdacht beeld zonder cultuur of PCR maar met lumbaal vocht pleitend voor bacteriële infectie en aanwezigheid van gramnegatieve diplokokken Geconfirmeerd • klinisch compatibel geval met laboratoriumconfirmatie

Laboratoriumcriteria Vermoedelijk • positieve gramkleuring CSV met aanwezigheid van gramnegatieve diplokokken Laboratoriumconfirmatie: • isolatie van N. meningitidis uit een medium dat normaal steriel is (bloed, CSV, gewricht, pleura, pericard) of • positieve PCR in medium


21 Pertussis Gevalsdefinitie Vermoedelijk • patiënt met een klinisch verdacht beeld (minstens gekenmerkt door een periode van 14 dagen hoestbuien) epidemiologisch gelinkt aan een geconfirmeerd geval en dit binnen de drie weken na contact of • klinisch geval (minstens 14 dagen hoest) met een eenmalig verhoogde titer

Laboratoriumcriteria Laboratoriumconfirmatie: • isolatie van B. pertussis of • positieve PCR voor B. pertussis of • significante titerstijging van pertussistoxine antistoffen


22 Pest Gevalsdefinitie


Vermoedelijk • klinisch compatibel geval met vermoedelijk laboratoriumbeeld of • patiënt met een klinisch verdacht beeld dat epidemiologisch gelinkt is aan bewezen geval

Suggestief • verhoogde serumtiter tegen Yersinia pestis F1 (fraction 1 antigen) of • detectie F1 via antigen immuunfluorescentie in een klinisch staal


Laboratoriumconfirmatie: • isolatie van Y. pestis uit een klinisch staal of • significante titerstijging tegen Y. pestis F1 (PHA-test)


23 Pokken Gevalsdefinitie Vermoedelijk • klinisch compatibel geval met epidemiologische link naar bevestigd geval • klinisch compatibel geval met vermoedelijk laboratoriumbeeld Geconfirmeerd • klinisch compatibel geval met laboratoriumconfirmatie

Laboratoriumcriteria Vermoedelijk • Aantonen orthopoxvirus met elektronenmicroscoop Laboratoriumconfirmatie: • virusisolatie, gevolgd door restrictie-enzymanalyse en sequencing of • PCR, gevolgd door restrictieenzymanalyse en sequencing

24 Poliomyelitis Gevalsdefinitie Vermoedelijk • patiënt met AFP (acute flacid paresis) Geconfirmeerd • klinisch compatibel geval met laboratoriumconfirmatie

Laboratoriumcriteria Laboratoriumconfirmatie • virusisolatie of PCR uit feces en/of CSV of • significante titerstijging (neutraliserende antistoffen)

25 Psittacose Gevalsdefinitie Vermoedelijk • patiënt met een klinisch verdacht beeld (atypische pneumonie) in epidemiologische context geassocieerd aan bewezen geval • patiënt met klinisch beeld met laboratoriumonderzoek pleitend voor vermoedelijke infectie (eenmalig gestegen antistoffen)

Laboratoriumcriteria Vermoedelijk • antistoffen tegen C. psittaci Laboratoriumconfirmatie: • isolatie van C. psittaci uit respiratoire secreties (kweek of PCR) of • significante titerstijging (CFT, ELISA of MIF)



26 Q- koorts Gevalsdefinitie Vermoedelijk • een patiënt met een klinisch verdacht beeld binnen een potentiële aannemelijke epidemiologische context of • een patiënt met een klinisch verdacht beeld na exclusie van andere oorzaken en in contact met bewezen geval

Laboratoriumcriteria Laboratoriumconfirmatie: • isolatie van C. burnetii in klinisch staal of • + PCR van C. burnetii in klinisch staal of • + serologie (IF, microagglutinatie, CFT, ELISA)


27 Rabies Gevalsdefinitie Vermoedelijk • patiënt met een klinisch verdacht beeld (in de maanden) na beet of ander direct speekselcontact met zoogdier (hond, kat, vleermuis ... met risico op rabiës) Geconfirmeerd • klinisch compatibel geval met laboratoriumconfirmatie

Laboratoriumcriteria Laboratoriumconfirmatie: • detectie via directe antistoffenfluorescentie van virale antigenen in hersenen, cornea of zenuwen of • isolatie van virus uit speeksel, CSVof CZS-weefsel of • identificatie van rabiesneutraliserende antistoffen (complete neutralisatie) in het serum of CSV bij een nietgevaccineerde persoon, of een significante titerstijging bij een gevaccineerde persoon

28 SARS Gevalsdefinitie Geconfirmeerd • klinisch compatibel geval met laboratoriumconfirmatie

Laboratoriumcriteria Suggestief: • eenmalig positieve Elisa voor SARSvirus Laboratoriumconfirmatie:: • isolatie van SARS-virus • PCR + voor SARS-virus • Viervoudige titerstijging Elisa voor SARS-virus


29 Syfilis Gevalsdefinitie


Vermoedelijk • patiënt met een klinisch verdacht beeld en die epidemiologisch gelinkt is aan bewezen geval

Suggestief • niet treponemale testen (VDRL, RPR) ≥ 1/8 en • treponemale testen (TPHA, TPPA of FTA) +

Geconfirmeerd • een patiënt met een klinisch verdacht beeld of een klinisch verdacht beeld in anamnese en een vermoedelijk of geconfirmeerd laboratoriumbeeld pleitend voor syfilis

Laboratoriumconfirmatie: • T. pallidum via donkerveldmicroscopie of directe immunofluorescentie antibody van weefsel • Positieve VDRL/RPR en TPHA/TPPA bij positieve kliniek en/of anamnese

30 Tuberculose Gevalsdefinitie Vermoedelijk • patiënt met klinisch verdacht beeld (en/ of RX) en vermoedelijk laboratoriumbeeld Geconfirmeerd • klinisch compatibel geval met laboratoriumconfirmatie

Laboratoriumcriteria Suggestief • aantonen van zuurvaste bacillen in een klinisch staal • aantonen van M. tuberculosis via PCR Laboratoriumconfirmatie: • isolatie van M. tuberculosis uit klinisch specimen

31 Tularemie Gevalsdefinitie Vermoedelijk • klinisch compatibel geval met epidemiologische link naar bevestigd geval Geconfirmeerd • klinisch compatibel geval met laboratoriumconfirmatie

Laboratoriumcriteria Laboratoriumconfirmatie: • isolatie van Francisella tularensis in klinisch staal of • + PCR van Francisella tularensis in klinisch staal of • + specifieke antilichamen tegen Francisella tularensis


32 Virale hemorragische koorts Gevalsdefinitie Vermoedelijk • patiënt met een klinisch verdacht beeld die epidemiologisch gelinkt is aan een bewezen geval en na exclusie van andere oorzaken Geconfirmeerd • klinisch compatibel geval met laboratoriumconfirmatie

Laboratoriumcriteria Suggestief • positieve IgM of IgG ELISA tegen hemorrhagische koorts virussen Laboratoriumconfirmatie: • IFA op huidbiopsie of orgaancoupes of • virusisolatie in Guinese biggetjes en/of in weefsel of • + PCR of • positieve huidbiopsie (immunohistochemie)

33 Vlektyfus Gevalsdefinitie Vermoedelijk • patiënt met een klinisch verdacht beeld die epidemiologisch gelinkt is aan bewezen geval Geconfirmeerd • klinisch compatibel geval met laboratoriumconfirmatie

Laboratoriumcriteria Suggestief • positieve serologie: IF, EIA, CFT of • toxineneutralisatietesten (IgM + > 1:32) Laboratoriumconfirmatie: • PCR +, immunohistochemie +

34 Voedselinfectie (vanaf 2 gevallen) Gevalsdefinitie Vermoedelijk • Patiënt met braken en diarree in collectiviteit van meer dan 2 personen met gelijkaardige symptomen Geconfirmeerd • klinisch compatibel geval met laboratoriumconfirmatie pathogeen in voedselstaal en klinisch staal

Laboratoriumcriteria Vermoedelijk • isolatie van verwekker voedselinfectie in klinisch staal Laboratoriumconfirmatie: • isolatie van verwekker voedselinfectie in voedingsstaal • EN isolatie van verwekker voedselinfectie in klinisch staal


35 West-Nilevirusinfectie Gevalsdefinitie Vermoedelijk • Patiënt met klinisch compatibel beeld en een epidemiologische link of • Patiënt met klinisch compatibel beeld en een vermoedelijk laboratoriumbeeld Geconfirmeerd • klinisch compatibel geval met laboratoriumconfirmatie

Laboratoriumcriteria Vermoedelijk • WNV antilichamen in serum. Laboratoriumconfirmatie: • isolatie van WNV in klinisch staal (bloed of CSV) of • + PCR van WNV in klinisch staal (bloed of CSV) of • + specifieke antilichamen IgM tegen WNV in CSV.


Bijlage 8. Voorbeeld van verzamelde gegevens bij een gastro-enteritis in een bejaardenhome


Bijlage 9. Voorbeeld van aanvraagformulier labonderzoeken voor voedselanalyses of onderzoek bij dragers of patiënten

Aanvraagformulier voor microbiologische analyses (samenwerking WIV – IVA Zorg en Gezondheid)

Datum aanvraag: …. / …. / …….. Datum staalname: …. / …. / ……..

Datum ontvangst WIV: …. / …. / ……..

Dossiernr. Infectieziektebestrijding . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

Identificatienr. WIV:

Contactpersoon : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Patiënt

Naam: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Geslacht: m - v

Coördinaten collectiviteit

faeces

Instelling: ..................... Aantal gevallen: ................

braaksel

Salmonella Campylobacter Shigella Yersinia enterocoltica Pathogene E. coli Vibrio Rotavirus (kdn. < 2jr) Adenovirus (kdn. < 2jr) Andere: ……………………… Telling coagulase + Staphylokokken Telling B. cereus Norovirus detectie Bepaling enterotox.prod. S.aureus stam Bepaling enterotox.prod. B.cereus stam Bepaling cereulidegen B.Cereus stam Staphylokokken [huid/neusswab] Klinische gegevens

Geb.datum: …. / …. / …….. Postcode:

voedingsstalen Totaal kiemgetal Coliforme telling Enterobacteriaceae telling E. coli telling coagulase + Staphylokokken telling B.cereus telling Enterococcen telling Cl. perfringens telling Salmonella detectie (in 25gr) L.monocytogenes detectie (in 25gr) Campylobacter detectie (in 25gr) Yersinia detectie (in 10 gr) Serotypering Salmonella Serotypering Listeria E. coli O157:H7 (in 25gr) Typering E.coli O157:H7 Typering E.coli - andere Enterotoxine Staphylococcen Enterotoxine B. cereus Bepaling cereulidegen B.cereus stam Pseudomonas telling Identificatie schimmel of gist Antibiogram Salmonella en/of

andere stalen Hepatitis A [S] Hepatitis B [S] Hepatitis C [S] Andere: ……………………… Bordetella pertussis PCR Mazelen IgM, IgG Rubella IgM, IgG Mazelen IgM Mazelen RNA Rubella RNA

[Ns/Kl]

Influenza typering

[Ns/Kl]

[S] [S] [Spk] [Spk/Ns/Kl]

West Nilevirus – WNV IgM West Nilevirus – WNV RNA Sars Coronavirus – SARS RNA

…………………………………………………………… ……………………………………………………………

[S] = Serum

Norovirus (voeding) PFGE Salmonella PFGE Listeria PFGE meningokokken MLST meningokokken Andere: ………………………

[Spk] = Speeksel

[Ns/Kl] = Neus/Keel

[S/CSV] [Ns/Kl]

Parvovirus B19 DNA (Nested PCR) [S] Identificatie schimmel

Campylobacter

koortsige gastro-enteritis niet-koortsige gastro-enteritis screening food-handler ……………………………………………………………

[S]

Andere: ………………………

[CSV] = Cerebrospinaal


Bijlage 10. Referentielaboratoria https://nrchmweb.wiv-isp.be/App_GUI/A/A2.aspx


Bijlage 11

Oriëntatievragen bij casemanagement Kan je het probleem alleen aan of moet men bijkomende hulp gaan opvragen? o Intern? o Eventueel een externe expert contacteren? o Zou contact met het coördinatieniveau (hoofdbestuur) aangewezen zijn? o Is bezoek of overleg ter plaatse aangewezen? Is de gemelde ziekte microbiologisch voldoende gedocumenteerd? o Zo niet moeten er dan door de dienst stalen genomen worden? o Moeten er stalen verzameld worden voor matching? o Is microbiologische bevestiging door een referentielab aangewezen? o Is de melding geloofwaardig? Hoe bevestigen? o Wat is de kwaliteit van de gemelde ziekte (mogelijk, waarschijnlijk, zeker)? Is de gemelde ziekte eerder een besmettelijke ziekte (overdracht van persoon op persoon) of eerder een infectieziekte zonder transmissie van persoon op persoon? o Wat zijn de belangrijkste overdrachtsroutes? o Heb je argumenten om aan bioterreur te denken? Moeten er urgente controlemaatregelen genomen worden? Zou je op korte termijn iets kunnen doen waardoor je het risico voor derden kunt inperken? o Is de vermoedelijke infectiebron nog aanwezig en bereikbaar? o Zijn er andere zieken die nog niet in een medisch circuit zitten? o Is er nood aan onmiddellijke isolatie? o Moet het rampenplan ingeschakeld worden? o Moet er met de provinciale rampendiensten contact opgenomen worden? o Krijgen alle patiënten de nodige behandeling? o Bewaren van milieustalen? Moet er aan diagnose of therapiebemiddeling gedaan worden? o Moet er informatie bezorgd worden aan de behandelende arts? o Moet de behandelende arts een bepaald artikel van het infectiebulletin toegestuurd krijgen? o Moet er iets extra op de website gezet worden? o Wie staat er in voor de literatuursearch? Moeten andere overheidsdiensten dringend verwittigd worden? o Federaal voedselagentschap? Is diergeneeskundig optreden aangewezen? o WIV? o Hoofdbestuur? o Andere? Moet een (mini)-outbreakteam gevormd worden? o Wie zou men er bij voorkeur bijhalen? o Welke werkdiagnose (gevalsdefinitie) kan er bij voorkeur gebruikt worden? o Wie doet wat? o Wat is de concrete planning? o Heb je argumenten om een cluster te veronderstellen? Moet de outbreakprocedure ingezet worden? Populatiedefinitie? Definitie van controlegroep of controlegeval? Inclusie of exclusiecriteria? Welke vragenlijst? _____________________________________________________________________________ 167 Outbreakonderzoek kds 2013

o Hoe loopt de interne communicatie? o Taakherschikking? Welke groepen in de omgeving van de patiënt zijn at risk? (context van een besmettelijke ziekte) o Gezinsleden of varianten? o Buren, familie? o Crèchecontacten, werk, school, avondschool, sport, jeugdbeweging, andere kamergenoten, verzorgend personeel, taxi, medepassagiers, …? o Hoe gaan we die bereiken en welke informatie wordt aan hen bezorgd? Welke groepen zijn in het kader van de “niet van persoon op persoon” overgedragen ziekte at risk? Met wie moet er allemaal contact opgenomen worden? o Wat zijn de aangewezen contactpistes? o Is contact met beleidsniveau aangewezen? Vlaamse overheid, gemeentelijk, provinciaal? Is contact met een buitenlandse homologe dienst aangewezen? Is er sprake van internationale meldingsplicht? Moeten de andere provinciale diensten infectieziektebestrijding gecontacteerd worden? Moet de wachtarts van de equipe verwittigd worden? Bij wie ga je bijkomende informatie over de patiënt krijgen? o Behandelende arts, huisarts, familie, patiënt zelf, lab, ziekenhuis.?. o Hoe ga je die contacteren? o Welke informatie moet je allemaal hebben? Demografisch (naam …), ziektegegevens (symptomen, verloop, ziekenhuisopname, verwikkeling, behandeling, isolatie, begin,), labgegevens, resultaten technische onderzoeken, risicoblootstelling; reis met details, beroep, contact met andere zieken, dieren, huisdieren, bezoek aan, vaccinatiestatus, risicofactoren. Precieze gegevens qua ziekenhuisopname en ziekenhuisinformatie, school, huisarts, enz. Zijn de elementen ingebracht in een elektronisch dossier? Is er nood aan staalneming in milieuverband? o Drinkwater, sanitair, bad, voeding, huisdier, oppervlakte? o Moeten er foto’s gemaakt worden of een bezoek ter plaatse gebeuren? o Moeten er milieudiensten gecontacteerd worden? Moet er aan actieve gevalsopsporing gedaan worden? o Hoe zou je het specifiek organiseren? o Moet er een mailing georganiseerd worden naar ziekenhuizen, labs, huisartsen, clb’s ….? Moeten er andere artsen verwittigd worden? o Schoolarts, gezinsarts, bedrijfarts, crèchearts….? Moeten er andere groepen verwittigd worden? o Crèche, klas, vereniging ….? Welke controlemaatregelen zijn aangewezen? o Patiënt? Isolatie (ziekenhuis, thuis….) Exclusie werk, school, crèche Correcte behandeling Informatie o Andere onbekende patiënten?


Vroegdiagnostiek Screening Quarantaine Informatie o Bron? Isoleren Uitschakelen Afschermen Desinfectie o Vector? Onderzoek Uitschakeling Desinsectisatie o Transmissie? Uit de markt nemen Stop verkoop Recall o Vatbare personen (contacten of medeblootgestelden)? Chemoprofylaxe Vaccinatie Informatie Surveillance Individuele beschermingsmiddelen Pers Groene telefoon Blinde behandeling o Reservoir? Studie Sanering Welke preventieve maatregelen zijn aangewezen? o Aan wie moet men die bezorgen? Is een contact met de persverantwoordelijke aangewezen? o Perstekst maken? o Website informatie voorzien? o Brede verspreiding van informatie? Tussenrapport aangewezen? Aan wie bezorgen? Wie maakt het? Is een uitgebreid eindrapport of case rapport aangewezen? (tijdsplanning) Is feedback naar diverse betrokkenen aangewezen? Hoe wordt de afsluitende breefing georganiseerd?


Bijlage 12.

Adressen, telefoonnummers, faxnummers en websites overheidsdiensten betrokken bij outbreakonderzoek Vlaamse overheid Infectieziektebestrijding Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid Afdeling Toezicht Volksgezondheid – Coördinatie Infectieziekten Adres: Ellipsgebouw, Koning Albert II-laan 35, bus 33, 1030 Brussel Telefoon: 02-5533585 Fax: 02-5533616 Website: http://www.zorg-en-gezondheid.be/infectieziekten_en_vaccinaties.aspx Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid Afdeling Toezicht Volksgezondheid – Provincie Antwerpen Infectieziektebestrijding Adres: Anna Bijnsgebouw Lange Kievitstraat 111-113, bus 31, 2018 Antwerpen Telefoon: 03-2246204 Fax: 03-2246201 E-mail: [email protected]

Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid Afdeling Toezicht Volksgezondheid – Provincie Vlaams-Brabant Infectieziektebestrijding Adres: Diestsepoort 6, bus 52, 3000 Leuven Telefoon: 016-666350 Fax: 016-666355 E-mail: [email protected]

Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid Afdeling Toezicht Volksgezondheid – Provincie Limburg Infectieziektebestrijding Adres: V.A.C. Hendrik van Veldeke, Koningin Astridlaan 50 bus 7, 3500 Hasselt Telefoon: 011-742240 Fax: 011-742259 E-mail: [email protected]

Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid Afdeling Toezicht Volksgezondheid – Provincie Oost-Vlaanderen Infectieziektebestrijding Adres: Elfjulistraat 45, 9000 Gent Telefoon: 09-2448360 Fax: 09-2448370 E-mail: [email protected]


Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid Afdeling Toezicht Volksgezondheid – Provincie West-Vlaanderen Infectieziektebestrijding Adres: Koning Albert 1 laan 1-2 bus 53, 8200 Brugge Telefoon: 050-247900 Fax: 050-247905 E-mail: [email protected]

Vlaamse Vaccinatiekoepel Adviesorgaan voor de Vlaamse minister bevoegd voor Volksgezondheid Adres: Ellipsgebouw, Koning Albert II-laan 35, bus 33, 1030 Brussel Telefoon: 02-5533585 Fax: 02-5533616 E-mail: [email protected] Website: http://www.zorg-en-gezondheid.be/infectieziekten_en_vaccinaties.aspx VRGT (Vlaamse vereniging voor respiratoire gezondheidszorg en tuberculosebestrijding) Vlaamse vereniging voor respiratoire gezondheidszorg en tuberculosebestrijding Eendrachtstraat 56, 1050 Brussel Tel 02 510 60 90 - Fax 02 511 4614 http://www.vrgt.be/ Brusselse Gezondheidsinspectie Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie Brussel hoofdstad (GGC) Louisalaan 183, 1050 Brussel Tel 02- 5026001 fax 02-5025905 http://www.brussel.irisnet.be/over-het-gewest/gemeenschapsinstellingen-in-brussel/ggc Franstalige gemeenschapscommissie COCOF Tel 02 5026001 fax 0205025905 http://www.bruxelles.irisnet.be/nl/region/region_de_bruxelles-capitale/institutions_communautaires/cocof.shtml

Franstalige Gezondheidsinspectie Direction génerale de la Santé Direction de la surveillance de la santé Leopoldlaan II, 44, 1080 Brussel Tel 02-413.40.19 -fax 02-4132613 http://www.sante.cfwb.be/ https://www.wiv-isp.be/matra/cf/connexion.aspx Surveillance en ligne [email protected]


Federale Overheid Wetenschappelijk Instituut voor de Volksgezondheid – afdeling epidemiologie Website: https://www.wiv-isp.be/epidemio/epinl/plansite.htm Adres: Juliette Wytsmanstraat 14, 1050 Brussel Telefoon: 02-6425111 Fax: 02-6425001 E-mail:

Lijst referentielaboratoria

https://www.wiv-isp.be/epidemio/epinl/PLABNL/plabannl/10_an1n_v.pdf Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu (Saniport of Meda) Website: https://portal.health.fgov.be/portal/page?_pageid=56,512644&_dad=portal&_schema=PORTAL Victor Hortaplein 40 bus 10 1060 Brussel Tel 025249799 fax 02-5249798 Saniport Tel 02-5249800 en fax 02-5249798 Crisisbeheer Victor Hortaplein 40 bus 10 1060 Brussel Tel 02- 5249886 Fax 02-5249798

Hoge Gezondheidsraad – sectie vaccinaties Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu Wetenschappelijk adviesorgaan voor de federale minister van volksgezondheid Adres: Zelfbestuursstraat 4, 1070 Brussel Telefoon: 02-5250900 Fax: 02-5250977 E-mail: [email protected] (wetenschappelijk secretaris – sectie vaccinaties) Website: www.health.fgov.be/CSH_HGR Regionale ziekenhuisplatforms https://portal.health.fgov.be/portal/page?_pageid=56,13320479&_dad=portal&_schema=PORTAL& p_start_page=512644&p_category=512422&P_CALLING_SITEID=56&P_CALLING_PAGEID=5 12644


Federale Gezondheidsinspectie Victor Hortaplein 40 bus 10 1060 Brussel Tel 02- 524979797 http://www.ogmggo.be/eportal/Healthcare/CrisisManagement/Hygieneinspectorates/index.htm?fodnlang=nl

Instituut Pasteur Adres: Engelandstraat 642, B 1180 Brussel Telefoon: 02-3733111 Fax: 02-3733174 (algemeen) _____________________________________________________________________________ 173 Outbreakonderzoek kds 2013

Fax: E-mail:

02-3733286 (bestelling van MARIG en rabiësvaccin via voorschrift + vignet van de ziektekostenverzekeraar) [email protected]

Website:

https://www.wiv-isp.be/odobz-domti/nl/indexdc18.html?page=virale_ziekten

Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten (FAGG) Adres: Eurostation II, 8e verdieping, Victor Hortaplein 40, bus 40, 1060 Brussel Telefoon: 02-5248000 Fax: 02-5248001 E-mail: [email protected] Website:

http://www.medinews.be/full_article/detail.asp?aid=9661

Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie (BCFI) Adres: p/a Heymans Instituut, De Pintelaan 185, 9000 Gent Telefoon: 09-2404988 Fax: 02-6562099 E-mail: [email protected] Website: www.bcfi.be http://www.bcfi.be/GGR/MPG/IntroN.cfm#Byl1 Gecommentarieerd geneesmiddelenformularium en therapeutische adviezen http://www.bcfi.be/GGR/MPG/IntroN_16.cfm Nationaal Centrum voor Geneesmiddelenbewaking Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu Adres: Directoraat-generaal Geneesmiddelen, Eurostation, blok II, 8e verdieping, Victor Hortaplein 40, bus 40, 1060 Brussel Telefoon: 02-2275509 of 02-2275533 Fax: 02-2275528 E-mail: [email protected] Website:

www.health.fgov.be, klik ‘Geneesmiddelen’

Federaal agentschap voor de veiligheid van de voedselketen

FAVV Food safety centre Kruidtuinlaan 55 1000 Brussel Tel 02-2118211 Provinciale antennes FAVV http://www.favv.be/pce/ Buitenlandse outbreakdiensten infectieziektebestrijding LCI (Landelijke coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding Nederland) http://www.rivm.nl/cib/infectieziekten-A-Z/infectieziekten/ GGDen (Nederland) _____________________________________________________________________________ 174 Outbreakonderzoek kds 2013

http://www.zorgkaartnederland.nl/ggd European Centre for Disease Prevention http://ecdc.europa.eu/en/ WHO -WGO http://www.who.int/en/ Europese wetenschappelijke Instituten volksgezondheid http://ecdc.europa.eu/en/Pages/links.aspx Contacten bij outbreaks Ziekenhuizen België http://www.hospitals.be/nederlands/ziekenhuizen.html Centra voor leerlingenbegeleiding http://onderwijs.vlaanderen.be/clb/adressen/ Vereniging voor respiratoire gezondheidszorg en tuberculose www.vrgt.be Belgische gemeentes coördinaten http://www.belgium.be/nl/over_belgie/overheid/gemeenten/ Provincies http://www.belgium.be/nl/over_belgie/overheid/provincies/ Noodnummers en noodwebsites België http://noodnummers.321start.be/ Kind en Gezin http://www.kindengezin.be/


Bijlage 13 Webtijdschriften infectieziekten outbreaks Vlaams Infectieziektebulletin http://www.infectieziektebulletin.be Nederlands Infectieziekten Bulletin http://www.rivm.nl/cib/publicaties/bulletin/ Emerging infectious diseases (CDC) http://www.cdc.gov/ncidod/eid/ Morbidity and mortality weekly report http://www.cdc.gov/mmwr/ Promed http://www.healthmap.org/en Eurosurveillance http://www.eurosurveillance.org/ WIV (Episcoop) http://www.iph.fgov.be/epidemio/epifr/episcoop/episcoop.htm Epi-insight (Ireland) http://www.ndsc.ie/hpsc/EPI-Insight/ CDR-weekly (UK) http://www.hpa.org.uk/CDR/pages/hcai.htm Health protection report (England and Wales) http://www.hpa.org.uk/hpr/ Overzicht diverse Infectieziektebulletins Europa http://www.eurosurveillance.org/Public/Links/Links.aspx


Bijlage 14. Documentatie bij outbreakonderzoek en infectieziekteopvolging varia • Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee (BAPCOC) https://portal.health.fgov.be/portal/page?_pageid=56,7468506&_dad=portal&_schema=PORTAL • CLB-daaiboek www.zorg-en-gezondheid.be/draaiboekinfectieziektenCLB/ • Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg: adviezen en rapporten https://kce.fgov.be/nl/press-release/het-federaal-kenniscentrum-voor-de-gezondheidszorg-kce-doeteen-oproep-tot-studievoo-0 • Ziekenhuishygiëne Ndl www.wip.nl • Kind en Gezin informatieklapper http://www.kindengezin.be/gezondheid-en-vaccineren/ziek/ • Hoge Gezondheidsraad België http://www.health.belgium.be/eportal/Aboutus/relatedinstitutions/SuperiorHealthCouncil/index.htm Wetgeving infectieziekten Vlaanderen o Preventiedecreet biologische agentia http://codex.vlaanderen.be/ o Decreet voor de werking van centra leerlingenbegeleiding 17 maart 2000 http://www.ond.vlaanderen.be/edulex/database/document/document.asp?docid=12258 •

• Focus on Field Epidemiology University of North Carolina http://nccphp.sph.unc.edu/focus/ • Tropische infectieziekten http://lib.itg.be/ebooks.htm • Reizigersgeneeskunde http://www.itg.be/itg/Uploads/MedServ/nmedasso.pdf • Richtlijnenboek Infectieziektebestrijding Vlaanderen http://www.zorg-en-gezondheid.be/richtlijneninfectieziektebestrijding/ • Bibliotheek van het Instituut van Tropische geneeskunde Antwerpen http://lib.itg.be/biblinks.htm#bel • Gezondheidsportaal (Alle gegevens over gezondheid en ziekte België) http://statbel.fgov.be/port/hea_nl.asp • Adressen en telefoons artsen http://www.ordomedic.be/nl/home/ _____________________________________________________________________________ 177 Outbreakonderzoek kds 2013

• Antibiotica adviezen Nederland http://www.swab.nl/richtlijnen .


Bijlage 15 Voorbeeld van een outbreakpublicatie Verschenen in Vlaams Infectieziektebulletin 2004;49(3): 7-11 en in Acta Clinica Belgica 2005;60(2): 63-70.

Hepatitis B in een rustoord voor bejaarden.

K. De Schrijver, I. Maes, P. Van Damme, M. Van Ranst

Samenvatting Naar aanleiding van een melding van een fulminante hepatitis B (HB) bij een 83-jarige bewoonster werd een epidemiologisch onderzoek uitgevoerd in een rusthuis voor bejaarden. Van de 97 bewoners die gedurende de onderzoeksperiode van vijf maanden in het rusthuis verbleven, werd bij vijf bewoners een acute hepatitis B vastgesteld (AR 5,8%). Drie andere bewoners bleken drager te zijn van HBsAg en HBeAg. Het verzorgend personeel was gevaccineerd en er waren geen dragers bij hen ontdekt. Twee patiënten overleden kort na de diagnosestelling aan de gevolgen van de hepatitis B infectie. Vier van de vijf patiënten bleken diabetes mellitus te hebben. De attack rate van acute hepatitis B bedroeg 5,8%. Patiënten die geprikt werden met een gemeenschappelijke capillaire prikpen voor het bepalen van de glycemie, hadden een 8,7 maal hoger risico om de ziekte op te lopen (RR=8,7; p=0,046). Naast dit risico bleken ook pedicure en haarverzorging mogelijk risicovol. Andere risico-elementen konden niet in kaart gebracht worden. Door strikt hygiënische procedures in te voeren, het afschaffen van het gebruik van capillaire pennen en vatbare bewoners te vaccineren, konden nieuwe gevallen voorkomen worden. Deze casus is een illustratie van het bestaan van het iatrogene risico op overdracht van HB in rustoorden en attendeert op de noodzaak om de preventie van HB in rusthuizen op een doeltreffende manier te organiseren. Inleiding Hepatitis B (HB) is nog steeds een belangrijk probleem voor de volksgezondheid. Zowel de ernst als de prevalentie van de ziekte wijst daarop. Verder is er ook de problematiek van het dragerschap en de besmettelijkheid van hepatitis B (1). West-Europa hoort samen met Australië en Noord-Amerika tot het laag endemische gebied voor hepatitis B. Hierbij blijft het dragerschap onder de 0,5% en komen serologische merkers voor hepatitis B bij minder dan 20% van de inwoners voor (2). In gebieden met _____________________________________________________________________________ 179 Outbreakonderzoek kds 2013

een lage prevalentie zoals België doen de HB-infecties zich vooral voor bij jonge volwassenen (1,2). Onveilige seks en intraveneus druggebruik zijn verantwoordelijk voor het merendeel van de traceerbare risicofactoren. HB komt echter niet alleen bij deze risicogroep voor, maar kan ook het gevolg zijn van een iatrogene infectie. Meestal wordt hierbij gedacht aan naalden, of besmette implantaten. Soms is de oorzaak minder evident. Dat geldt onder meer voor capillaire prikpennen die gebruikt worden voor de bepaling van de glycemie bij diabetespatiënten. Zo zijn er in diverse landen HB-outbreaks in rusthuizen beschreven die het gevolg waren van het collectieve gebruik van dergelijke pennen (3-9). Ook in ons land worden capillaire prikpennen in rusthuizen sinds enkele jaren courant gebruikt. Gedocumenteerde clusters in ons land zijn echter uitzonderlijk. In dit artikel wordt een outbreak beschreven die vermoedelijk veroorzaakt werd door het gebruik van dergelijke pennen en die ontdekt werd na de melding van een acute hepatitis B bij een 83-jarige bewoonster aan de Gezondheidsinspectie. In het epidemiologisch onderzoek dat samen met de coördinerende arts van het rusthuis werd uitgevoerd, werd de omvang van de cluster en de oorzaak van de outbreak in kaart gebracht. Tevens werden verschillende indijkingsmaatregelen toegepast. Patiënten en methode De capaciteit van dit specifieke bejaardentehuis bedroeg in 2003 vierentachtig bewoners. In totaal verbleven er in deze instelling tijdens de volledige onderzoeksperiode, die liep van december 2002 tot april 2003, zevenennegentig personen. De gemiddelde leeftijd van de bewoners was vierentachtig jaar (58-103) en 66% van de bewoners waren vrouwen. Er waren zevenenveertig verzorgende personeelsleden die nauw contact hadden met de bewoners. Om na te gaan of er nog andere personen besmet waren, werd een sero-epidemiologisch onderzoek uitgevoerd bij de bewoners en bij het verzorgend personeel, waarbij gescreend werd op de aanwezigheid van hepatitis B-merkers in het bloed op vier verschillende momenten: december 2002, januari 2003, maart 2003 en maart 2004. Patiënten met een acute hepatitis B-infectie waren personen met gestoorde transaminasen die of IgM anti-HBc-antistoffen hadden, of een seroconversie hadden van HBsAg negatief naar HBsAg-positief (10). Patiënten met gestoorde transaminasen werden tevens gescreend op de aanwezigheid van antiHAV en anti-HCV. Dragers van HB-antigenen waren patiënten die gedurende meer dan zes maanden HBsAg-positief en al dan niet HBeAg-positief waren. Als patiëntgegevens werden zowel demografische als ziektegegevens geïnventariseerd. Tevens werd informatie verzameld over de klassieke risicofactoren voor hepatitis B: intraveneus druggebruik, onveilige seks, hepatitis B of dragerschap van antigenen in de voorgeschiedenis, recente ziekenhuisopname en bloedtransfusie. Ook werd nagegaan hoe en in welke mate residenten injecties _____________________________________________________________________________ 180 Outbreakonderzoek kds 2013

kregen of blootgesteld werden aan mogelijke handelingen die risicovol zijn voor hepatitis Boverdracht. Deze gegevens werden opgevraagd bij de bewoners, het personeel, de huisartsen en zo nodig de familieleden. Bewoners die vatbaar waren voor een hepatitis B-infectie, werden gevaccineerd in een schema 0,1,6 maand met een hepatitis B-vaccin. Nadien werden anti-HBsantistoffen bepaald. De data werden verwerkt met Epi-Info 6 van de CDC (11). Resultaten Ziektegegevens Van de bewoners namen er vierennegentig (97%) deel aan het onderzoek. Bij het personeel was de participatie volledig. Over een periode van drie maanden werd bij vijf bewoners de diagnose gesteld van een acute hepatitis B. Drie andere bewoners bleken drager te zijn van HBsAg en van HBeAg. Bij de vijf patiënten met een acute HB-infectie die al meerdere jaren in het home verbleven, waren er vier vrouwen. De gemiddelde leeftijd was zevenentachtig jaar. Het moment van de diagnosestelling is opgenomen in de epidemische curve (figuur 1).


Bij het personeel, waarvan iedereen bij de indiensttreding gevaccineerd werd of was, werd geen HB infectie of dragerschap aangetoond. Twee patiënten overleden kort na de diagnosestelling aan de gevolgen van een fulminante HB (40%). Vier van de vijf acute HB-patiënten hadden een insulinedependente diabetes en verbleven in het oude gebouw. De attack-rate voor de vatbare residenten voor hepatitis B bedroeg 5,8% (5/86). Risico-onderzoek Uit het onderzoek bleek dat er per afdeling een gemeenschappelijke capillaire prikpen gebruikt werd. Per patiënt werden wegwerpbare lancetjes gebruikt. Bij controle van een van de pennen bleek dat het plastic platformpje waar het lancetje in aangebracht werd, met bloed besmeurd was. Alle residenten kregen pedicureverzorging en alle residenten gingen naar de kapper van het rusthuis die hetzelfde scheermes gebruikte om nekharen bij te scheren. Het pedicuremateriaal werd incidenteel gereinigd. Zowel insulinedependente als niet-insulinedependente diabetespatiënten werden bijna dagelijks onderworpen aan een capillair bloedonderzoek. Associatieonderzoek Residenten die geprikt werden met een prikpen hadden 8,7 maal meer kans om hepatitis B op te lopen dan degenen die niet geprikt werden (RR 8,7; p= 0,046). Omdat iedereen pedicure kreeg en hetzelfde gold voor contact met de kapper, konden geen associatiematen voor deze risico’s berekend worden. Recente ziekenhuisopnames en bloedtransfusies bleken niet significant geassocieerd te zijn met het risico op hepatitis B (tabel 1).< /FONT>

Tabel 1 Risicoanalyse Hepatitis B-outbreak Antwerpen 2003

Blootstelling

Capillaire bloedafname Pedicure Recente ziekenhuisopname Haarkapper

Patiënten

Controles

Odds ratio

95%-BI

P-waarde exact test)

N (%) 4 (80)

N (%) 23 (31)

8,7

-

0,046*

5 (100) 1 (20)

72 (99) 27 (35)

Ondefinieerbaar 0,45 -

NS NS

5 (100)

92 (100)

Ondefinieerbaar -

NS

(Fisher


Tabel 2 Overzicht van patiënten met een acute hepatitis B-outbreak rustoord Antwerpen 2003

Hepatiti Diabete Opnamedatu sB s m in home Evoluti mellitus e

Recente ziekenhui s

N Geslach Secti Lft r t e

Symptomen

1

V

87 A

Asymptomatisch /

Acute

J

1996

opname J

2

M

86 A

Asymptomatisch /

Acute

J

1996

N

3 4

V V

83 A 87 A

Symptomatisch Symptomatisch

Acute Acute

J J

1998 2000

N N

5

V

86 B

Symptomatisch

Acute

N

1998

N

+ Herstel d +

Maatregelen Na de detectie van de hepatitis B-gevallen in december 2002 werd geen gemeenschappelijke prikpen meer gebruikt in het rusthuis, enkel op individuele basis. Tevens kregen de patiënten die drager van HB-antigenen waren, een eigen pedicureset. De kapper maakte eveneens geen gebruik meer van het klassieke scheermes. Vatbare residenten werden gevaccineerd met een hepatitis B-vaccin in een schema van 0, 1, 6 maand. Bij 9,8% (5) konden na de vaccinatie anti-HBs-antistoffen worden vastgesteld. Bespreking De deelname aan het onderzoek lag erg hoog (97% bij de bewoners en 100% bij het personeel). Tevens werden de meeste residenten tijdens een periode van een drietal maanden verschillende malen via een bloedonderzoek gescreend. Het onderzoek toonde aan dat er in deze populatie van bejaarden vijf acute gevallen van hepatitis B voorkwamen tijdens een periode van enkele maanden, wat resulteerde in een attack rate (AR) van 5,8%. Deze relatief hoge incidentie wees op de aanwezigheid van een reëel risico. De AR was hoger dan die in andere studies gevonden werd (3,9). Waarschijnlijk interfereerde het bestaan van enkele dragers met HBeAg met de aanwezigheid van de risicofactoren. _____________________________________________________________________________ 183 Outbreakonderzoek kds 2013

Behalve de vijf acute gevallen waren er nog drie carriers van HBsAg en HBeAg waarvan niet kon aangetoond worden wanneer zij besmet waren. Eventueel fungeerden ze als bron, eventueel waren het toch co-infecties (gelijkaardige infecties maar met een andere bron). Omdat ze ook HBeAgpositief waren, was er sprake van hoge besmettelijkheid en moesten er voor hen extra preventiemaatregelen worden uitgewerkt. De samenhang tussen de verschillende gevallen zal eventueel kunnen aangetoond worden met een DNA-onderzoek van de hepatitis B virussen bij de verschillende dragers. De letaliteit (40%) in deze studie lag vrij hoog. Er zijn geen argumenten om aan te nemen dat een onderliggend ziektebeeld interfereerde met de snelle evolutie. Drie van de vijf patiënten ontwikkelden een fulminant HB-beeld dat bij twee van hen resulteerde in een overlijden kort na de diagnosestelling. Een infectiebron bij het personeel was onwaarschijnlijk omdat alle personeelsleden gevaccineerd waren tegen hepatitis B en dat screening geen dragerschap aantoonde. De klassieke infectiebronnen zoals intraveneus druggebruik of onveilige seks, konden eveneens uitgesloten worden. Uit de resultaten van de risicoanalyse kwam maar één duidelijk risico naar voren: het gebruik van de prikpen met een odds ratio van 8,7. De vaststelling dat er per afdeling slechts één pen gebruikt werd en dat het platformpje van de pen niet vervangbaar was en sporadisch met bloed besmeurd was, waren extra argumenten om te veronderstellen dat het collectieve gebruik van de capillaire pen aan de basis lag van de outbreak. Vergelijkbare vaststellingen in het buitenland onderbouwen deze hypothese (3,7,9). Capillaire pennen worden trouwens niet enkel in rusthuizen gebruikt. Ook huisartsen en ziekenhuisartsen gebruiken collectieve penhouders die potentieel aan de basis kunnen liggen van hepatitis B-infecties. Een van de patiënten onderging manifest geen capillaire bloednames. Bij haar moet de infectie op een andere manier overgedragen zijn. Mogelijkheden zijn met bloed besmette handen van verzorgend personeel, pedicure of haarverzorging of andere onbekende bronnen. De vaststelling dat slechts bij een beperkt percentage van de gevaccineerde oudere bewoners een serologisch antwoord gevonden kon worden, bevestigt de bekende problemen van beperkte doeltreffendheid van een hepatitis B-vaccinatie bij ouderen (12). In welke mate een aanpassing van het schema of het gebruik van andere adjuvantia een versterkt antwoord kan geven moet nog verder onderzocht worden. Belangrijk is te wijzen op het belang van een correcte melding van gevallen van hepatitis B. Dit geldt des te meer als hepatitis B voorkomt bij een patiënt die geen klassiek risicoprofiel heeft voor hepatitis B. Deze casus wijst ook op de noodzaak om in een rusthuis te beschikken over adequate, _____________________________________________________________________________ 184 Outbreakonderzoek kds 2013

uitgeschreven en gecontroleerde procedures, bij het gebruik van capillaire prikpennen, pedicure en haarverzorging. Capillaire pennen moeten strikt voor individueel gebruik dienen of mogen enkel gebruikt worden als het lancetje en het platformpje automatisch verwijderd worden. Summary After notification of a case of hepatitis B in a 83-years of age female resident of a home for the elderly in the province of Antwerp (Belgium) to the Health Inspectorate, a sero-epidemiological study was conducted among the 97 residents and the 47 nursing staff to assess the extent of the transmission of hepatitis B, identify risk factors and stop transmission. Serum specimens of 94 residents and 47 staff were tested for markers against hepatitis B. Risk factors were identified and a retrospective cohort study was conducted. Data were analysed by Epi Info version 6. Blood samples were collected at different moments in December 2002, January2003 and, March 2003. In March 2004 the vaccinated residents were re-tested for their response to hepatitis B vaccination. From December 2002 to April 2003 5 residents with an acute hepatitis B were identified. None of nursing staff was tested positive. An attack rate of 5.8% and case fatality rate of 40% could be registered. Three other residents were identified as HBsAg / HBeAg positive carriers. Patients with diabetes mellitus who underwent capillary blood sampling were 8.7 times more likely to contract an acute hepatitis B infection. Capillary blood sampling with a shared spring-loaded fingerstick device was most probably associated with the higher risk for contracting the disease. Other potential risk factors were pedicure and being exposed to the razor of the hairdresser. The transmission of the infection could be controlled by stopping the shared use of the finger-stick device, increasing general hygienic measures and vaccinating susceptible residents against hepatitis B. The outbreak stresses the need of appropriate and generally applied procedures in homes for the aged and for the correct use of capillary blood sampling devices. Literatuur 1. 2.

Lee W. Hepatitis B Virus infection. N Engl J Med 1997; 337: 1733-45. Van Damme P, Van der Wielen M, Beutels M, Van Herck K, Vercauteren A, Meheus A.

Hepatitis B: a public health problem. Arch Publ Health 1998; 56: 209-32. 3.

Chiaramonte M, Floreani A, Naccarato R. Hepatitis B virus Infection in Homes for the Aged.

J Med Vir 1982; 9: 247-55.


4.

Douvin C, Simon D, Zinelabedine H, Wirquin V, Perlemuter L, Dhumeaux D. An outbreak of

hepatitis B in an endocrinology unit traced to a capillary blood sampling device. N Engl J Med 1990; 322: 57. 5.

Polish LB, Craig NS, Bauer F et al. Nosocomial transmission of hepatitis B virus associated with

the use of a spring-loaded finger-stick device. N Engl J Med 1992; 326: 721-5. 6.

Centers for Disease Control and Prevention. Nosocomial hepatitis B virus infection associated

with a reusable finger-stick blood sampling devices Ohio and New York City, 1996. MMWR 1997; 46: 217-21. 7.

Quale JM, Landman D, Wallace B, Atwood E, Ditore V, Fruchter G. Déjà vu: nosocomial

hepatitis B virus transmission and finger-stick monitoring. Am J Med 1998; 105: 296-301. 8.

Farkas K, Jermendy G. Transmission of hepatitis B infection during home blood glucose

monitoring. Diabet Med 1997; 14: 263. 9.

Khan AJ, Cotter SM, Schulz B, et al. Nosocomial transmission of hepatitis B virus infection

among residents with diabetes in a skilled nursing facility. Infect Control Hosp Epidemiol 2002; 23: 313-8. 10.

World Health Organization. Surveillance and control. In: Hepatitis B. Geneva: WHO, 2002: 3.

11.

Centers for Disease Control and Prevention. Epi Info Version 6. Atlanta: CDC, 1994.

12.

Looney R, Hassan M, Coffin D, et al. Hepatitis B immunization of healthy elderly adults:

relationship between naïve CD 4+ T cells and primary immune response and evaluation of GM-CSF as an adjuvant. J Clin Immunol 2001; 21: 30-6.


Outbreakonderzoek. Topics uit de epidemiologie van infectieziekten. Koen De Schrijver (MD, PhD)

Recommend Documents