Nieuwe aspecten in de anesthesiologie Jan P Mulier MD PhD
Bariatrische ingreep “gezonde patient?” maar verhoogd risico anaesthesiologie • Innovaties in de bariatrische – Ook chirurgisch risico voorkomen – Andere ingrepen ook anesthesiologisch risico beperken
• Huidige protocol voor baraitrische anesthesiologie overlopen en kort verklaren waarom met – Studies sint Jan – Andere recente studies – Common knowledge door iedereen geweten maar “vergeten”
Adjustable Gastric band
Vertical banded gastroplasty
Biliary pancreatic div
DuodenalSwitch
Jejuno ileal bypass Roux & Y Gastric bypass Sleeve Gastrectomy JPM 9 9 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
3
Waarom worden wetenschappelijke resultaten niet altijd opgevolgd? • Een andere studie toonde het omgekeerde • Dit was alleen een associatie of toevallig samenvallen • Dit was geen dubbel blind studie • Verschil in complicaties of outcome is niet getoond • Verschil in mortaliteit is niet gezien • Verschil in outcome op 10 jaar is niet bewezen
Omdat gewoonte sterker is dan bewijs of wetenschap
5 teksten op Intranet 1. Standardisation of the anesthesia in RNY bypass. Engelse publicatie met verklaring van onze werkwijze. 2. Protocol anesthesiologie RNY. Werkdoc Sint Jan voor verpleging en GSO. 3. One and only one. Principe om medicatie hygienisch peri operatief toe te dienen. 4. Opioid free anesthesia. Werk doc Sint Jan met schema JPM voor verpleging en GSO voor alle ingrepen waar OFA(D). 5. Hoe TOF watch controle werking app en sensoren.
1. Klaarleggen vooraf in de zaal
Anesthesie beleid juni 2012 voor Gastric bypass operatie (RNY) JPM 1. Klaar leggen vooraf in de zaal:
1. één Spuitpomp voor Esmeron (Rocuronium 10 cc spuit inductie met 5 cc bijvullen en als ctu infuus geven) 2. NMT module met acceleratie sensor en kabel of TOF met kabel en sensors 3. Ephedrine 1/10 in 10ml spuit markeren met zwarte lijn 4. Neosynephrine 1/100 in 10 ml spuit (markeren met onderbroken zwarte lijn) ( 1 amp in 100 ml NaCl) 5. Desflurane fles en Sevoflurane fles, pak paracetamol, 5 ampoullen Bridion, 6. Oranje aspiratiesondes (maat 16) en vingertips, afzonderlijke aspiratie systeem controleren in OP 7. Één spuitpomp voor Dexdor. 1 ampul van 2 ml of 200 ug op 50 ml verdunnen. ( te geven aan 25 ml/h) 8. Methyleenblauw minimum 5 ampullen in 1000 ml water oplossen.
1. Waarom. 1. NMB in continue infuus geven? 2. NMB monitoring? 3. Waarom verschil ephedrine neosynephrine? 4. Waarom verschil desflurane sevoflurane? 5. Waarom paracetamol tijdens ingreep geven in hoge dosis? 6. Waarom Dexdor ipv catapressan?
Difference between diaphragm/ abdominal muscles and abductor pollicis. 1. The diaphragm/abd muscles are more resistant than the adductor pollicis to rocuronium
• Use deep NMB at the abductor to get a moderate block at the abdomen
Use TOF 0; PTC < 4
2. Diaphragm, abdominal muscles blockade has a faster recovery than adductor pollices •
Use infusion of rocuronium to avoid earlier recovery noticed by het surgeon
Moerer O. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2005; 40: 217 Pansard, et al. Anesthesiology. 1987;67:326-330. Cantineau JP Anesthesiology. 1994; 81: 585
Verschil Ephedrine Phenylephrine Phenylephrine: Sterke vasoconstrictie Lichte inotropie Geen tachycardie Sterke bloeddrukstijging met cardiac output daling Ephedrine:
Lichte vasoconstrictie Lichte inotropie, tachycardie
cardiac output stijging met lichte bloeddruk stijging
BMI Affects Recovery of Pharyngeal Function More With Sevoflurane Than With Desflurane Desflurane
Sevoflurane
35 25
Time (Minutes) From Anesthetic Discontinuation Until First Ability to Swallow*
P=0.02
17 P=0.03
8 0 15
20
25 30 Body Mass Index (kg/m2)
35
40
* Regarding Swallowing: Administering water to patients after anesthetic discontinuation is not a standard of care.
McKay RE et al. CAPE JPMulier 6 Br J Ainternational naesth. 2010;104:175-‐182. 7 march 2012
11
MAC-‐Hours affects recovery more with Sevoflurane than with Desflurane Sevoflurane
Desflurane
42 Time (s) From Anesthetic Discontinuation to First Ability to Swallow* (Min)
35 25
P<0.001
17 8 0
P=0.441 (not significant)
0
1
2
3
MAC Hours * Regarding swallowing: Administering water to patients after anesthetic discontinuation is not a standard of care. McKay RE et al. Br J Anaesth. 2010;104:175-‐182.
4
5
2 gr Paracetamol every 2 hours ! BMI > 50 M Margarson 2009
• < 50 kg
1 gr oplading en 1 gr alle 8 u
• 50 kg – 100 kg
2 gr oplading en 1 gr alle 6 u
• > 100 kg
3 gr oplading en 1 gr alle 4 u
EMEA Bariatric anesthesia 2011
13
Dexdor infusion • 2ml (200mg) op 50 ml 10 tot 50 ml/h • Anesthesia for a patient with morbid obesity using dexmedetomidine without narcotics Roger E. Hofer MD,* Juraj Sprung MD PhD, CAN J ANESTH 2005 / 52: 2 / pp 176–180
2. Klaar leggen vooraf in voorbereiding. Versie 1/06/2012
2. Klaar leggen vooraf in voorbereiding (pre anesthesie): 9. 0,5 cc DHB, 1 cc catapressan, 0,5 cc Ketalar, samen in 2 cc spuit “cataketadrop” 10. Seloken 5 cc of 5 mg verdelen over twee spuiten van 2,5 cc 11. Linisol 1% 10 ml in 10 ml spuit. 12. Esmeron 10 ml in 10 ml spuit. 13. Diprivan 20 ml ( tweede extra bij mannen met hoog BMI) 14. Dikke maagsonde 34 met opvangzak (swiffel verpakking mooi opensplitsen en niet halfweg scheuren) en 150 ml spuit. Plooi zak met papier langs buiten en schuif afsluitklem over papier dat hier juist over past. Maagsonde niet tot onder in zak schuiven. Maagsonde mag nooit afgesloten worden! 15. Cefazoline 2 gr TBW > 100 kg (vroeger BMI > 40) anders 1 gr. Bij allergie peni Vanco 1 gr in 50 ml NaCl met debiet regelaar laten lopen over 1 h ( cave hypotensie en roodheid zo te snel inloopt) 16. Brede riemen aanwezig? Twee paar per zaal. Hextril voor mondspoeling en bekertjes. 17. KY gel op cuff ETT type Taperguard (nooit silcospray). Eye pad om ogen te bedekken.
2. Waarom.
1. Opioid free anesthesia 2. Hextril mondspoeling 3. KY gel of taperguard/microcuff ETT 4. Intubatie zak mulier
Why opioid free anesthesia? • Opioids, introduced for hemodyn stability are used as “analgetic” today. • today short acting and very strong – Large dose is possible – Reduce hypnotics? – Reduce relaxation?
• But, effects remain after drug withdrawal “This is a poison, too toxic for man, – Pro inflammatory ( like obesity)
only suitable for rats”
– Rapid addiction • More post op pain
– Immune suppression • Mertastatic spread increases.
Paul Janssens inventor of Fentanyl, Sufentanyl and Remifentanyl
Fast track ERAS Barcelona JPM 10 may 2012
17
Hyperalgesia to opioids…= addiction. Intraoperative Remifentanil Increases Postoperative Pain and Morphine Requirements R
No R
(Guignard, Chauvin: Anesthesiology 2002)
Independent Predictive Factors of Severe Postoperative Pain in the Postanesthesia Care Unit The dose of intraoperative opioid !! (Aubrun, F. et al. Anesth Analg 2008;106:1535)
Intensity of post op pain is proportional to the dose of opioids given during anaesthesia! J Mulier NONIVA 2012 Lyon
Operating Room and PACU use of opioids opioids used peri operative 90 80 70 60 50
ug Sufentanil ug/10 Remifentanil
40
mg piritramide
30 20 10 0 A
B
C
international CAPE JPMulier 6 7 march 2012
19
Oral disinfection •
Non sterile intubation conditions
•
Oral decontamination for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adults: systematic review and meta-‐analysis. – E Chan. BMJ 2007; doi: 10:1136/bmj.39136.528160 •
Oral decontamination reduces incidence of VAP
•
Neither AB nor anti septic oral decontamination reduces overall mortality of mech ventil or stay in intensive care.
•
Gargling with povidone-‐iodine reduces the transport of bacteria during oral intubation. – O Junichi. Can J Anaesth 2004; 51: 932-‐6
•
Teeth brushing 5 x Day pre op reduces mortality •
Y Akutsu. Surgery 2010; 147: 497
EMEA Bariatric anesthesia 2011
20
18 16
Number of patients
14 12
Number of colonies
10
colonies: 0 - 9 colonies: 10 - 99
8
colonies: 100 - 999
6
colonies > 1000
4 2 0 Pharynx control
Pharynx Gargling
tip ETT control
tip ETT Gargling
EMEA Bariatric anesthesia 2011
21
In vitro tests
A
Runs through
B
C
stop on top
EMEA Bariatric anesthesia 2011
runs & stop
22
Excess Cuff Material Forming Folds and Channels CT image of an inflated ETT cuff in a trachea model1
LEFT: Full cross section of intubated model trachea 1. Dullenkopf et al. Intensive Care Med. 2003;29:1849-‐1853.
RIGHT: Enlargement of region demonstrating a cuff fold and channel
Microaspiration Can Cause Lung Injury
above cuff
below cuff Hi Lo cuffed ETT
trachea
below cuff Taperguard cuffed ETT EMEA Bariatric anesthesia 2011
25
3. Patient voorbereiden in pre anesth. Versie 1/06/2012
3. Patiënt voorbereiden in pre anesthesie: 20. Patiënt transporteren halfzittend naar pre Anesth zoals ook halfzittend na ingreep naar PAZA. (alleen met Steris tafel mogelijk in positie 6) bekken ter hoogte van plooipunt tafel: bij steris is plooiplaats verschillend van Macquet waar plooi punt thv beensteunen ligt. Stuurverbinding steeds vastdraaien. 21. Hextril mondspoeling (10 ml) rechtzittend en uitspuwen in beker. 22. Intussen intubatie kussen onder alle lakens op zwarte tafelblad leggen. Breed gedeelte onder abdomen en smal gedeelte met tube aansluiting tussen schouderbladen. Niet onder hals, mooi in het midden. Kussen onder hoofd bewaren. 23. Perifeer infuus minimum 20 g katheter liefst op linker voorarm, op de tweede plaats op Li hand en laatst in elleboog plooi. Zo rechts, verlengleiding voorzien zodat infuusstaander Li blijft staan. Zo thv hand verifieer dat infuus goed loopt in alle posities hand en plaats zonodig extra infuus thv andere hand. Nooit ter hoogte van de anatomische snuifdoos (basis rechter duim op pols). ontsmetten zoals voorgeschreven met jood alcohol tenzij allergisch. Afkleven met splitverband en lus maken met extra tape en op-site zodat lus nooit ergens achter kan haken. Infuusstaander op linkerzijde plaatsen. 24. Twee electroden ( gel-electrode EEG) op N ulnaris links (1 cm van pols en 4 cm van elkaar op pink zijde) voor NMT monitor. Pink zijde en niet duim zijde!. 3 ECG electroden kleven voldoende hoog weg van abdomen voor EKG. 25. Rapid sequence inductie (RSI met cricoid druk) overwegen bij BMI boven 50, bij vroegere bariatrische ingreep met obstructie, reflux, hernia. 26. Blaassonde klaar leggen bij vrouw met BMI boven 50. 27. Vragen aan patiënt zo niet geweten is of ter bevestiging: a. Allergie? b. Nuchter? c. Nu max gewicht? of iets afgevallen en hoeveel? d. Huidig gewicht en BMI e. Gynoide of androïde lichaamsbouw? f. Hoeveel kinderen? g. Vroegere Abdominale ingrepen? 28. Meet saturatie zonder O2 masker voor en na diepe inspiratie, daarna met O2 masker. Indien eerste waarde onder de 95 % of onder de 92% verhoogd tot zeer hoog risico op pulmonaire complicaties. 29. Voorzie nierbekken met ID klever voor iedere patiënt met zijn/haar spuiten. Pas “One and only one syringe for each patient “ toe.
3. Waarom.
1. Halfzittend transport en inductie met intubatie kussen 2. Juiste plaats NMT electrode 3. RSI 4. Saturatie voor inductie 5. One and only one
Position impact on safe apnea time Boyce et al. A preliminary study of the optimal anesthesia positioning for the morbidly obese patient. Obes Surg 2003; 13:4-9
Cape nat 6 10 2011
28
HELP: Head Elevated Laryngoscopy Position Beach chair position
Cape nat 6 10 2011
29
Inflatable pillow under thorax elongates sterno mandibular distance
Cape nat 6 10 2011
30
Sterno mental distance without safety bird
Sterno mental distance Normal position Use of inflatable pillow
• Mulier J.P., Dillemans B. Intubation time with and without inflatable intubation device Cape nat 6 10 2011 Eur J Anesthesia 2007 Suppl
31
Gastric calibra+on tube: 34 F gastric lavage tube • Never move gastric tube without • keeping OTT fixed extubation risk • Look laparoscopic where the tip is located. Anaesthesiologist must look to the screen
IFSO Hamburg 2011 Anaesthesia induction
32
High dose Morphine blocks respiratory center making PSV impossible.
PTC 1
PTC 1
TOF 0/4
20
TOF 1/4
25
TOF 4/4
Respiratory Rate
Escape PCV
RR
15 10 Roc Suf
5 0 0:00
0:07
0:14
0:21
0:28
Casier I, Mulier JP ESA 2010 Ø Aestiva S/5 with a trigger sensitivity of less than 0.6 L/min. Backup ventilation mode was set to start after 30 second of no ventilation. Ø Rocuronium infusion was given at 500mg/h till TOF and PTC were 0. Ø Then Rocuronium infusion was stopped en Sufentanil 25µg was given. Mulier JP Cape Bruges 2011
33
Pressure volume loops How measuring abd compliance? 1. Flow&Pressure measurement during insufflation&desufflation on computer Exact APVRelation
or 2. Manual of Insufflation at Simplified 3 pointsstop measurement 1, 2, 3 or liter while measuring pressure (end exp) Looklowest to max vol at 15 Exact E and PV0
PV0 : 7 E: 1 mmHg/L 13 12 2011 LOK HHL
34
Sensor kleven
1/ Aanleggen electroden 2/ Aanbrengen piëzokristal 3/ Vingers bevestigen 4/ ‘On’ knop indrukken 5/ Cal en/of TOF indrukken
NMB monitoring Other Places to monitor
13 12 2011 LOK HHL
36
What is wrong, What is correct ?
A
B
C
D
Juiste plaats NMT electrode • N ulnaris – Pink zijde om duim adductie te krijgen
• 4 cm van elkaar – Te dicht oppervlakkig en geen zenuw stim, te ver zwak
• Wit proximaal, zwart distaal – Soms omkeren bij slecht antwoord
• 2 cm van pols verwijderd – ( directe spier stim altijd antwoord!)
Versie 1/06/2012
4. Anesthesie inductie
4. Anesthesie Inductie: 30. inductie: DHB 0,5 ml, Catapressan 2 ug/kg, Ketalar 0,25 mg/kg, Samen in 2 cc spuit “cataketadrop” ( 0,5 cc DHB, 1 cc catapressan, 0,5 cc Ketalar) geef hiervan 1,0 cc (50 kg) tot 2 cc (100kg) 31. Linisol 1 mg/kg IBW of 5 tot 10 cc. Seloken 0,2 mg/kg volgens HR 32. inductiedosis: Diprivan 200 mg, Esmeron 50 mg. ( 0,6 mg/kg IBW) Extra diprivan zo nodig, hogere dosis esmeron bij RSI dan 100 mg ( 1,2 mg/kg IBW). 33. Geef masker ventilatie met kleine volumes, voorkom maag inflatie en risico op overloop. Indien moeilijke intubatie met mogelijks lucht in de maag geblazen, zo snel mogelijk na intubatie maagsonde plaatsen en lucht evacueren en geen lachgas gebruiken bij deze patiënt. 34. Zo lage sat pre inductie, gebruik boussignac CPAP masker op 20 L/min of adapted boussignac op manueel circuit met one way klep. 35. Intubatie met ETT taperguard en gel op de cuff. Gebruik maat 7,5 8 voor vrouw en 8 8,5 voor man. 36. Patiënt in halfzittende houding. Blaas intubatie kussen op tot sternomandibulaire afstand meer dan 15 cm wordt, Behoud het hoofdkussen voor de sniffing positie. Mandrin klaar houden. Videolaryngocoop McGrath steeds met stylet met sterke kromming tip. Kom vanuit mond hoek. Moeilijkste moment bij doorschuiven voorbij de stembanden, kromming dan te sterk en zou verminderd moeten worden. 37. Maagsonde nooit afsluiten bij op en neer schuiven wegens risico op mucosa trauma. Laat maagsonde steeds open in drainage en laten afhangen vanaf het begin. 38. Na intubatie direct peep tussen 7 en 10 geven. CMV 500 ml 14 x 39. Oog zalf en ogen afkleven met eye-pad.
4. Waarom. 1. CPAP en hoe 2. Altijd PEEP 3. Bridion Doseren op TBW of RBW 4. gel of taperguard 5. Maagsonde direct plaatsen en open laten 6. Oog pad
CPAP – PEEP always From before intubation till after extubation Keeps the lungs open
LRM lung Recruitment Maneuver when Low sat, Loss of peep Re-‐open the lungs Cape nat 6 10 2011
41
Prevention of atelectasis formation during the induction of general anesthesia in morbidly obese patients. Coussa M Anesth Analg 2004
Cpap 0 Peep 0
Cpap 10 Peep 10
©2004 by Lippincott Williams & Wilkins
Cape nat 6 10 2011
42
Prevention of Atelectasis in Morbidly Obese Patients during General Anesthesia and Paralysis Reinius et al. Anesthesiology 2009
Cape nat 6 10 2011
43
OOGPROTECTIE ZONDER TRAUMA OOGLEDEN BIJ AFTREKKEN KLEVERS
Coagulatie plak plaat nooit binnenzijde arm omdat huid daar dunner en onderhuidse bloeding bij snel aftrekken
Versie 1/06/2012
5. Installatie in OP
5. Installatie in de OP zaal:
40. Geef cefacidal na inductie. (TBW > 100 kg of BMI > 40: 2 gr anders 1 gr) Meet SAP alle 3 min met cuff. 41. Patiënt positie: beach chair nr 6. Tafel in laagste stand. anti trendelenburg 45°, benen 20° boven horizontale geplooid om afschuiven te vermijden, om veneuze stase te beperken, om aan lagere beademingsdrukken te werken en vooral om het chirurgische werkvolume met 1 liter te verhogen. Benen met velpeau vastgelegd op gelkussen en open geplooid. Gel onder kniekuil?. Beide armen 90° open, nadat patiënt voldoende laag gepositioneerd is. Lange armsteunen en kussen met doekje. 42. Bloeddruk manchette rechts (met papiertape gesloten houden bij conische bovenarm). Gebruik onderarm als alternatief. Laat coagulatie plaat op andere bovenarm kleven langs buitenzijde, nooit op binnenzijde bovenarm omdat de huid er dunner is en onderhuidse bloedingen kunnen optreden bij het verwijderen. TOF electrode aansluiten links en sensor vrij beweeglijk houden. ( wit prox, bruin dist) 43. Beademing starten op CMV met peep 7 - 10. Indien luchtwegdrukken te hoog ondanks beach chair positie druk gestuurd beademen. 44. Plaats rest 10 cc spuit Esmeron in spuitdrijver aan 5 ml/h en voeg extra 5 cc esmeron bij zo nodig. indien TOF > 3 geef bolus 40 mg rocuronium. TOF > 1/4 geef 10 mg rocuronium. Later kan bij TOF 0/4 en PTC < 5 infuus tijdelijk op 2 ml/h. halfweg daal met infuus tot 3 ml/h. 45. Geef Dexdor spuit aan 25 ml/h en pas aan volgens HR en bloeddruk. 46. Geef 3 gr Paracetamol zodra bloeddruk dit toelaat anders wachten tot hypotensie voorbij is.
• Beach chair
5. Waarom
– Veneuse stase in benen beperken – Abdominal compliantie stijgt – Minder hypotensie
• Bloeddruk manchette • VCV PCV PSV
3. Effect of TIVA & 1 MAC Desflurane 20.00 18.00
• Propofol anaesthesia
16.00 14.00 12.00
– + Remifentanyl
10.00
IAP no NMB
8.00
– + Remifentanyl and
6.00
IAP with remi
4.00
Rocuronium
2.00 0.00 0.00
IAP with remi + NMB 0.20
0.40
0.60
0.80
1.00
1.20
1.40
1.60
16.00
• Propofol anaesthesia
14.00 12.00
– Replaced by Desflurane
10.00 8.00
– Desflurane + Rocuronium
IAP no NMB
6.00
IAP with inhal
4.00
IAP with inhal + NMB
2.00
Cape nat 6 10 20.00 011
0.00
0.20
0.40
0.60
0.80
1.00
1.20
47
1.40
1.60
Anaesthesia, 2011 doi:10.1111/j.1365-2044.2011.06782.x .....................................................................................................................................................................................................................
ORIGINAL ARTICLE
Ideal versus corrected body weight for dosage of sugammadex in morbidly obese patients P. Van Lancker,1 B. Dillemans,2 T. Bogaert,3 J. P. Mulier,1 M. De Kock4 and M. Haspeslagh5 1 Specialist Anaesthetist, 3 Resident Anaesthetist, Department of Anaesthesia, 2 Specialist Surgeon, Department of Surgery, 5 Biostatistics and Clinical Research Associate, AZ Sint-Jan Brugge-Oostende AV, Belgium 4 Professor of Anaesthesia, Department of Anaesthesia, UCL Saint-Luc, Woluwe, Belgium
Summary
account. We(seconds) compared the reversal of profound rocuronium-induced neuromuscular in time from TOF 1,2 toblockade 90% morbidly obese patients using doses of sugammadex based on four different weight corrections. To date, the dosing of sugammadex is based on real body weight without taking fat content into
Sugammadex given in 2 mg/kg IBW - IBW + 20% - IBW + 40% - RBW
300 250
One hundred morbidly obese patients, scheduled for laparoscopic bariatric surgery under propofolsufentanil anaesthesia, were randomly assigned four groups: ideal body weight; ideal body weight + 20%; ideal body weight + 40%; and real body weight. Patients received sugammadex 2 mg.kg)1, when adductor pollicis monitoring showed two responses. The primary endpoint was full decurarisation. Secondary endpoints were the ability to get into bed independently on arrival to the post-anaesthetic care unit and clinical signs of residual paralysis. There was no residual paralysis in any patient. Morbidly obese patients can safely be decurarised from rocuronium-induced neuromuscular blockade T1-T2 with sugammadex dosed at 2 mg.kg)1 ideal body weight + 40% (p < 0.0001). . ......................................................................................................
200
Correspondence to: P. Van Lancker Email:
[email protected] Accepted: 19 April 2011
seconds 150 100 50 0
induced neuromuscular blockade in morbidly obese The incidence of morbid obesity (defined as body mass patients using doses of sugammadex adjusted on the index (BMI) > 40 kg.m)2) is 2–5% in Western basis of three different weight corrections in addition to populations. The introduction of bariatric surgery has real body weight. been a considerable breakthrough in the treatment of these patients [1]. For such patients, calculation of an appropriate drug dose is a problem. Pharmacokinetic Methods studies show that weakly lipophilic drugs such as The study was approved by the AZ Sint-Jan Bruggerocuronium should be dosed on ideal body weight Oostende AV Hospital Ethical Committee. One (IBW), rather than real body weight (RBW) [2]. The hundred morbidly obese patients (BMI > 40 kg.m)2) pharmacokinetic profile of sugammadex is similar to scheduled for laparoscopic bariatric surgery gave that of rocuronium, despite the fact that sugammadex written informed consent to participate. Patients were has no affinity for plasma proteins. Sugammadex aged between 19 and 60 years old. They were dosage taking fat IBWis usually based on RBW without IBW+20% IBW+40% RBW randomly assigned into four groups: (1) IBW; (2) content into account. Morbidly obese patients have a large amount of fat. Drug dosage Cape accordingnat to total 6 10 2IBW 011 + 20%; (3) IBW + 40% and (4) RBW. Ideal body weight is defined as (height (cm)–110) for body water may lead to overdose for this group. We women and (height – 100) for men [3]. compared the reversal of profound rocuronium-
48
Relation between BMI and IBW Up to a length of 1,70 m IBW + 40 % < 100kg 200 mg Sugammadex is sufficient to return from TOF 1 -‐ 2
140 120
Kg Kg/m2
260 mg
200 mg
Effect of length on IBW, IBW+40% and BMI
100 80
ibw+40%
60
ibw
40
BMI (IBW+40%)
20 0 1.5
1.55
1.6
1.65
1.7
1.75
1.8
1.85
1.9
1.95
length
Cape nat 6 10 2011
49
6. Pneumoperitoneum voor RNY Versie 1/06/2012
6. Begin pneumoperitoneum en RNY
47. Kijk naar eerste inflatie door Verres naald. Noteer op welke druk 3 liter bereikt wordt. Gebruik deze druk om verder de buik opgeblazen te houden. Meestal lager dan 15, soms hoger dan 15 maximum 20 cmH20. Bespreek dit met chirurg wanneer andere waarde ingesteld wordt. 48. Kijk naar laparoscopie beeld terwijl je de maagsonde dieper schuift. Laat maag volledig leeg, trek dan maagsonde terug tot in de slokdarm terwijl chirurg eerste staple plaatst. Schuif terug tot in pouch terwijl chirurg tweede staple positioneert. Gebruik natuurlijke kromming om maagsonde te richten. Vraag hulp aan chirurg om maagsonde te begeleiden wanneer deze de verkeerde richting op schuift. (Is moeilijk bij maaghernia, revisie, lap oude lap band, sonde krult terug naar achter en keert terug naar boven. Sonde draait soms ook naar grote curvatuur maag. Gebruik kromming van de sonde, richt naar anterior, ook wanneer sonde thv maagzak naar achter duwt. ) 49. Tijdens preparatie en afvuren derde en vierde staple van de maag moet de maagsonde onder lichte tensie gehouden worden om maagpouch te strekken voor chirurg.(cave perforatie). Na laatste staple van de maag maagsonde terug trekken tot in de slokdarm. Steeds open in drainage laten staan. Steeds weten waar tip zich bevindt door te volgen op scherm. 50. Voldoende spierrelaxatie in het begin geven. Extra bolus dosis van 20 mg rocuronium in de zaal geven zo TOF>1/4. Vals negatieve uitslag is sterk toegenomen door verkeerde positie elektrode, niet vrij beweegbaar zijn van de duim. Vals negatieve antwoorden mogelijk bij directe spierstimulatie via neuromusculaire eindplaat. Verwissel electroden, verlaag max amp of verplaats electrode verder weg van de duimmuispieren. Kleine buiken spannen spontaan waarbij spierrelaxatie niet helpt. Indien op 15 mmHg geen 3 liter kan inblazen zal je steeds problemen hebben van gespannen buik. Overweeg ARM ( Abdominal Recruitment Maneuver met chirurg (contact JPMulier, ARD gebruiken) Gebruik op einde hogere MAC desflurane om spierrelaxatie te verbeteren. 51. Bij saturatie daling: denk aan tube positie, laag hartdebiet, pulse oximeter positie en geef dan pas LRM.(Lung Recruitment Maneuver) Behoud recruitment door peep te verhogen en druk gestuurd te beademen. LRM in OP is lager dan de ARDS 40/40 regel. Gebruik cycli modus op de nieuwe ventilator met volgende setting RR 4, 3 ademh, P 20, peep 10, I/E ratio 2/1
6. Waarom •
Maagsonde bewegen terwijl open om geen mucosa aan te zuigen
•
Opgepast bij te diep schuiven maagsonde omdat dan dubbel plooit tussen stapler !
•
Spierrelaxatie ctu infuus met diepe relaxatie – Abd 10 min vroeger spont dec / diep rel duim = moderate abd
•
LRM – Cycli 3 en 4 in ventilator AISYS
•
Saturatie daling – Atelectasis: lung compliantie daalt LRM en peep – Low cardiac output: ephedrine, vol, et CO2, trendelenburg, IAP – Plaats meting sat probe: oor en vinger, teen gelijktijdig?
Stapling of gastric tube Tube to deep -‐> kinking -‐> tip at different place PVC tube is soft at 37 °c ! -‐> not difficult to staple through
EMEA Bariatric anesthesia 2011
52
7. Einde laparoscopie
Versie 1/06/2012
7. Einde pneumoperitoneum ingreep 52. Lektest door 150 ml water met voldoende methyleenblauw ( 4 ampullen in 1000 ml) zeer snel (volume effect nodig om dichtheid te testen), (traag opspuiten laat vloeistof weglekken via slokdarm die niet afgesloten kan worden) opspuiten door maagsonde waarvan tip zich 5 cm onder gastro jejunostomie bevindt. Afsluiten en direct nog 150 ml lucht snel opspuiten. Dicht houden zodat chirurg eventueel lek kan zien als blauwe verkleuring suturen. Maagsonde open zetten en spontaan laten aflopen terwijl deze 10 cm teruggetrokken wordt. ( plaats vuilbak aan linker hoofdeinde) 53. Houd de SAP boven 100 mmHg gedurende de ganse ingreep. Verder laten stijgen met ephedrine tot 140 mmHg op het einde bij de inspectie van de suturen. Bij tachycardie gebruik phenylephrine, 1/100 verdund 54. Stop continu infuus van esmeron wanneer gastro jejunostomie klaar is. Al vroeger verminderen naar 1 ml/h. Idem ultiva vooraf minderen en stoppen wanneer deflatie buik. Ideaal sturen op TOF 1/4 zet pomp niet volledig af maar laat lopen op 0,1 ml/h afsluiten met steriel dopje. 55. Laat CO2 end tidal stijgen op einde ingreep en start spontane ademhaling onder PSV (3 toestellen beschikbaar, zaal 9, 10, 12) bij lektest. PSV werkt al ook vooraleer curarisatie volledig uitgewerkt is. Start assist hoog en verminder bij buik deflatie, bij decurarisatie. Licht verhoogde end tidal CO2 bevordert de microcirculatie en wondheling zeker in obese diabetus patiënten zoals recent bewezen werd. Het doet het hartdebiet stijgen en maakt bloeddrukstijging eenvoudiger. 56. Tijdens spontaan ademen onder PSV kijk naar ademhalings frequentie. Deze is niet afhankelijk van curarisatie of inhalatiediepte. Geef dosis dipi 5 tot 10 mg volgens ademhalingsfrequentie op support. Patiënt zal pijnvrij wakker worden.
7. Waarom •
Lektest met 2 x 150 ml –
Snel inspuiten tenzij reeds suturen geplaatst zijn
–
Plaats waar chirurg afsluit bepaalt ook extentie
–
Maagsonde terug trekken na eerst spont drainage vocht door hoge IAP om maags niet vast te naaien ( op 37° c veel soepeler)
•
•
•
Bloeddruk stijging tot SAP 140 –
Permissive hypercapnie, paracetamol, Dexdor stop
–
HR > 90 neosynphrine HR < 60 ephedrine
Permissive hypercapnie met voldoende peep –
Stimuleert hart debiet en bloeddruk, betere micro circulatie, minder wond infectie
–
Minder volutrauma
–
Sneller spont ademen, bicarbonaat reserve bewaard, minder AH depressie post op tot 24u?
PSV meer fysiologisch , sneller spont ademen, combinatie met permis hypercapnie ideaal
9. Uitleiding anesthesie
Versie 1/06/2012
8. Uitleiding anesthesie
57. Dikke sonde doorknippen en via deze sonde de maag pouch atraumatisch aspireren en sonde verwijderen. Zuig nogmaals tot ingang van de maag ( aspiratiesonde volledig in mond) om resterend maagvocht en oud bloed af te zuigen zodat patiënt minder post op nausea heeft. Bij intra luminale bloeding zal vers bloed geaspireerd worden (chirurg verwittigen). 58. Steeds decurariseren op einde van de ingreep TOF moet 0,9 halen. Met neostigmine duurt het 4 x langer bij morbide obese om tot 0,9 te geraken Spontane ademhaling zonder assist moet minimum 300 ml tidal volume geven vooraleer extubatie. indien TOF geen ¼ bij einde of wanneer met neostigmine geen TOF 80 % gehaald wordt bridion gebruiken. 59. Bridion dosering: volgens officiële bijsluiter tot lichaams gewicht Intense block: PTC<2 16 mg/kg Deep block: PTC <10 TOF 0 4 mg/kg Moderate block: TOF < 4 2 mg/kg+ Superficial block: TOF > 4 1 mg/kg (toegevoegd) Praktisch schema dat we gebruiken, op einde ingreep TOF 1/4 2 mg/kg ideaal gewicht TOF 3/4 1 mg/kg ideaal gewicht TOF 4/4 < 10 % 0,5 mg/kg ideaal gewicht TOF 4/4 tussen 10% en 80 % en klinisch onvoldoende krachtig/diep ademen 0,25 mg/kg ideaal gewicht Geef de bridion pas na de laatste steek en nadat drainage zakje gekleefd is omdat patient plots wakker schiet ( niet meer met opioid free schema) Leg patient vast met brede riemen. Zodra voldoende decurarisatie spontane ademhaling met CPAP. Gebruik Boussignac CPAP systeem op ventilator met APL klep op 10 om tijdens spontane ademhaling cpap te kunnen geven. 60. Extubatie zonder aspiratie in de ETT, wel in de mond . Zo sat goed is vertrek naar PAZA.
9. waarom • Door 34 fr maagsonde zuigen? – Atraumatisch, sump principe, nooit zuigen op dikke maasonde zelf. – Controle intra luminele bloeding
• Decurariseren tot 90 % ( 50 % voldoende om te ademen, 70 % voldoende om rustig te zijn, 90 % om) – Obstructief ademen vermijden – Aspiratie vermijden
• Vermijd aspiratie in ETT – Gebruik kleinere asp tube, Boussignac en geef LRM hierna met peep – Nooit aspiratie in ETT tijdens extubatie
Pharynx dysfunction increases the aspiration risk 150 Volontaires humains Paralysie partielle
100
Upper oesophagal Sfincter resting tone (mm Hg) 50
0
Control
TOF 0.6
TOF 0.7
TOF 0.8
TOF 0.9
Degré du bloc Neuromusculaire Eriksson LI et al Anesthesiology 1997; 87: 1035 Cape nat 6 10 2011
57
Cape nat 6 10 2011
58
Neostigmine is less effective in obese patients • Obese patients are more difficult to reverse with neostigmine. Suzuki Br J Anaesth 2006; 97: 160
Time to recover from T1 to T4/T1 ra!o of 0,5 0,7 and 0,9 with neos!gmine dosed on TBW Normal weight !me (minutes)
•
Overweight
Obese
25.9
14.6
6.9 1.8
1.7 0.5
2.1
3.8
3.3
4.8
0.7
0.9
T4/T1 ra!o
Cape nat 6 10 2011
59
Anaesthesia, 2011 doi:10.1111/j.1365-2044.2011.06782.x .....................................................................................................................................................................................................................
ORIGINAL ARTICLE
Ideal versus corrected body weight for dosage of sugammadex in morbidly obese patients P. Van Lancker,1 B. Dillemans,2 T. Bogaert,3 J. P. Mulier,1 M. De Kock4 and M. Haspeslagh5 1 Specialist Anaesthetist, 3 Resident Anaesthetist, Department of Anaesthesia, 2 Specialist Surgeon, Department of Surgery, 5 Biostatistics and Clinical Research Associate, AZ Sint-Jan Brugge-Oostende AV, Belgium 4 Professor of Anaesthesia, Department of Anaesthesia, UCL Saint-Luc, Woluwe, Belgium
Summary
account. We(seconds) compared the reversal of profound rocuronium-induced neuromuscular in time from TOF 1,2 toblockade 90% morbidly obese patients using doses of sugammadex based on four different weight corrections. To date, the dosing of sugammadex is based on real body weight without taking fat content into
Sugammadex given in 2 mg/kg IBW - IBW + 20% - IBW + 40% - RBW
300 250
One hundred morbidly obese patients, scheduled for laparoscopic bariatric surgery under propofolsufentanil anaesthesia, were randomly assigned four groups: ideal body weight; ideal body weight + 20%; ideal body weight + 40%; and real body weight. Patients received sugammadex 2 mg.kg)1, when adductor pollicis monitoring showed two responses. The primary endpoint was full decurarisation. Secondary endpoints were the ability to get into bed independently on arrival to the post-anaesthetic care unit and clinical signs of residual paralysis. There was no residual paralysis in any patient. Morbidly obese patients can safely be decurarised from rocuronium-induced neuromuscular blockade T1-T2 with sugammadex dosed at 2 mg.kg)1 ideal body weight + 40% (p < 0.0001). . ......................................................................................................
200
Correspondence to: P. Van Lancker Email:
[email protected] Accepted: 19 April 2011
seconds 150 100 50 0
induced neuromuscular blockade in morbidly obese The incidence of morbid obesity (defined as body mass patients using doses of sugammadex adjusted on the index (BMI) > 40 kg.m)2) is 2–5% in Western basis of three different weight corrections in addition to populations. The introduction of bariatric surgery has real body weight. been a considerable breakthrough in the treatment of these patients [1]. For such patients, calculation of an appropriate drug dose is a problem. Pharmacokinetic Methods studies show that weakly lipophilic drugs such as The study was approved by the AZ Sint-Jan Bruggerocuronium should be dosed on ideal body weight Oostende AV Hospital Ethical Committee. One (IBW), rather than real body weight (RBW) [2]. The hundred morbidly obese patients (BMI > 40 kg.m)2) pharmacokinetic profile of sugammadex is similar to scheduled for laparoscopic bariatric surgery gave that of rocuronium, despite the fact that sugammadex written informed consent to participate. Patients were has no affinity for plasma proteins. Sugammadex aged between 19 and 60 years old. They were dosage taking fat IBWis usually based on RBW without IBW+20% IBW+40% RBW randomly assigned into four groups: (1) IBW; (2) content into account. Morbidly obese patients have a large amount of fat. Drug dosage Cape accordingnat to total 6 10 2IBW 011 + 20%; (3) IBW + 40% and (4) RBW. Ideal body weight is defined as (height (cm)–110) for body water may lead to overdose for this group. We women and (height – 100) for men [3]. compared the reversal of profound rocuronium-
60
Relation between BMI and IBW Up to a length of 1,70 m IBW + 40 % < 100kg 200 mg Sugammadex is sufficient to return from TOF 1 -‐ 2
140 120
Kg Kg/m2
260 mg
200 mg
Effect of length on IBW, IBW+40% and BMI
100 80
ibw+40%
60
ibw
40
BMI (IBW+40%)
20 0 1.5
1.55
1.6
1.65
1.7
1.75
1.8
1.85
1.9
1.95
length
Cape nat 6 10 2011
61
Post op gastric tube aspiration test • Treat if new red blood detected • Empty stomach pouch to prevent aspiration
JPM 9 9 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
62
CPAP ADAPTED VENTILATOR USED TO BREATH SPONTANEOUS OR TO ASSIST MANUAL WITH FACEMASK
international CAPE JPMulier 6 7 march 2012
63
ASPIRATION DURING EXTUBATION? EFFECT OF NEGATIVE PRESSURES IN THE TRACHEA Lung collaps ETT cuff leak with pharyngeal fluid aspirated into the trachea before being aspirated. Below 10 cmH20 always aspiration
pressure in trachea cmH20
0
-5
-10
-20
-30
Hi LO 8,0 dry
+
+
++
++
++ +++ +++
Hi Lo 8,0 with gel
0
0
+
+
++ +++ +++
taperguard 8,0
0
0
0
+
+
-50 -100
++ +++
J P Mulier 2011 unpublished data Cape nat 6 10 2011
64
TRACHEAL PRESSURES DURING ASPIRATION Suction cath ETT open to air
6
6,5
7
7,5
8
8,5
blue 8 Ch
-1
-0,5
0
0
0
0
safe
black 10 Ch
-4
-3
-2
-1
-0,5
-0,5
dangerous
whit 12 Ch
-24
-11
-6
-4
-3
-2
not done?
green 14 Ch
-99
-32
-17
-11
-6
-4
orange 16 Ch
-300
-90
-38
-23
-13
-8
Cape nat 6 10 2011
open
65
Versie 1/06/2012
9. PAZA
10. PAZA
61. Transport naar PAZA best halfzittend (Steris tafel) Patient zelf laten verbedden van tafel in bed stimuleert de ademhaling en voorkomt atelectase. Steris tafel kan iets hoger en kantelen om patient vlotter te laten overstappen. 62. Steeds verbedden langs rechterzijde waar geen infuus, geen infuusstaander, geen drainage zak. 63. ECG, bloeddruk, sat met kleine Philips monitor verbonden houden tijdens transport en verbedden. 64. Patient rechtop zetten in bed. O2 met masker, stimuleren om diep te ademen en benen te bewegen. 65. Bij onvoldoende ademhaling overweeg non invasive assist ventilatie met masker. Gebruik eerst verder Boussignac CPAP. Toestel en masker vragen aan hoofdverpleegk Intensieve. 66. Voldoende pijn verdoving: opladen perfusalgan 3 gr per operatief ( BMI > 40: anders 2 gr) daarna onderhoud 1 gr alle 4u. ( BMI > 40: anders 1 gr alle 6 u) Dipidolor 20 tot 25 mg IM volgens gewicht en lengte (niet op basis van totaal gewicht rekenen ) en 5 mg iv 67. Gebruik eigen CPAP masker zo pre op in gebruik. 68. Ontslag wanneer goede stauratie, rustige ademhaling, geen hypo of hypertensie, suiker oke bij diab, geen pijn.
10. Waarom. • Rechtop zitten – om long atelectase te beperken
• Benen bewegen – om trombose te beperken
• Wanneer non invasieve ventilatie? CPAP? – Assist (PSV) indien TV te klein of RR te hoog en TOF 90 – CPAP, wendeltube indien obstructie of lage sat – Ventilatie indien RR en TV te laag . – 02 masker indien sat te laag en reeds nl CO
OA (opioid anesthesie) <-‐> OFA(D)(opioid free anesthesie (met Dexdor) • OA: stress free anesthesie??? Per op JA… maar meer stress post op. • OFA: Is moeilijker en vraagt meer werk en aandacht. • OFA: Eens routine veel vlotter, meer fysiologisch denken • OFA: patienten op verdiep veel rustiger, minder pijn, morphine werkt omdat geen addictie inductie tijdens OP
De Duve nobelprijswinnaar Belgie voor geneeskunde 50 % van wat ik julie vertel is fout. Alleen weten we nu niet welke 50% fout is.
Onderzoek zal dit oplossen maar daarbij nog meer vragen creëren.
Waarom doen we zoveel verkeerd? • Wetenschappelijk bewijs is nooit 100% zeker • Is het relevant? Verandert het de outcome? • Statistisch meetbaar? • Gewoonte sterk
Gastric tubes
IFSO Hamburg 2011 Anaesthesia induction
71
