Prognózis becslés - van egyáltalán értelme? Magas rizikójú műtétek morbiditás/mortalitás előrejelzésében
Iványi Zsolt MD PhD Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika
Semmelweis Egyetem
SZINT 2013. november 15.
Score rendszerek 1980• Rengeteg score van MODS
MODS APACHE II
ISS
Score rendszerek 1. Anatómiai scoring. Trauma betegek (AIS, ISS) 2. Terápiás scoring (több beavatkozás = súlyosabb állapot (NEMS, TISS,). 3. Szervspecifikus scoring. (több szerv érintetség = súlyosabb állapot (SOFA, LODS, MODS) 4. Fiziológiai scoring . (APACHE, SAPS, MPM). 5. Egyszerű klinikai skálák (ASA) 6. Betegség specifikus (Ranson’s, Child-Pugh MELD)
Score rendszerek osztályzása
Betegség súlyosság becslés
Pontszám alapján kalkulált mortalitás
Szervrendszeri elégtelenség
Pontszám alapján kalkulált mortalitás
Nővéri munka becslés Vincent and Moreno Critical Care 2010, 14:207
Mi a fő probléma? • A score rendszerek célja – Betegcsoportok kórházi mortalitásának becslése – Betegcsoportok állapot súlyosságának objektivizálása – Nővérterhelés objektivizálása – Minőségbiztosítás
• A score rendszerek az alappopulációt írják csak le APACHE, SAPS MPM
SAPS 3
Score rendszerek az individuális rizikóbecslében So, although it can be useful to know the predicted mortality of a group of patients with a similar score, we cannot be sure which patients will die and which will survive. Consequently, scoring systems should not be used to make predictions for individual cases DP Bouch Cont Edu in Anaest Crit Care & Pain 2008 (5) 8 181-5
The original outcome prediction scores were developed more than 25 years ago to provide an indication of the risk of death of groups of ICU patients; they were not designed for individual prognostication Vincent and Moreno Critical Care 2010, 14:207
Azaz mi a probléma? Fontos alapfogalmak • Kalibráció: milyen pontos az adott teszt különböző mortalitási értékeken (90, 50, 20%) • Diszkrimináció: milyen pontosan tesz különbséget a túlélő és nem túlélők között (ROC)
Probléma: Az alappopuláció APACHE, SAPS MPM
SAPS 3
• Időben • Geográfiailag • Betegségcsoport
Fontos az új kalibráció időnként? Community-Wide Assessment of Intensive Care Outcomes Using a Physiologically Based Prognostic Measure*: Implications for Critical Care Delivery From Cleveland Health Quality Choice Chest. 1999;115(3):793-801. doi:10.1378/chest.115.3.793
Copyright © American College of Chest Physicians. All rights reserved.
Figure Legend: Az nemzeti APACHE III modell és a megfigyelt mortalitás közötti különbség , A) Az APACHE III nemzeti adatokon nyugvó modell, B) a lokálisan változtatott modell
Fontos az új kalibráció helyenként ?
Sakr Y Br J Anaesth. 2008 Dec;101(6):798-803. doi: 10.1093/bja/aen291
Fontos az új kalibráció?
Nagy betegcsoport:
Kis betegcsoport:
Reprezentatív DE nem keveset mond a lokális viszonyokról
Lokálisan perfekt DE Csak az adott betegcsoprtra
?
„Értem nagyobb kár, mint másokért, mert másokból több van, de belőlem csak egy”
Feleki László magyar író, újságíró 1909. január 9. — 1989. július 7.
Gulyás János W Churchill
A páciens nyilvánvalóan nem tud kezdeni ezzel az értékkel semmit 20 beteg kolonoszkópia előtt 2013.10.29-11.10. Ha 5% esélye van arra, hogy elhalálozzon a beavatkozás kapcsán, vállalná-e? 20/20 igen Ha 10 % esélye van arra, hogy elhalálozzon a beavatkozás kapcsán, vállalná-e? 5/20 igen
Akkor most? • A jelenlegi score rendszerek morbiditás becslésre, individuális rizikó becslésre definitíve nem alkalmasak • Műtői, intenzív osztályos stratifikációra individuális betegek esetében nem alkalmasak
DE • Vizsgálatok során a csoport homogenitás biztosítására • Az adott osztály minőségbiztosítására • Limitációkkal benchmarkingra • Nővérmunka és eszköz szükséglet becslésére BJA 1996 ;77 217-22
Az individuális rizikóbecslésre marad az orvos maga ! • Műtét alatti speciális szituációk – Nehéz műtéti szituáció (feszül, inadequat varrat, etc.) – Jelentős vérzés – Kétséges műtéti megoldás
• Betegspecifikus paraméterek – Nehéz kooperáció – „Aneszteziológus szerint nagy szövődmény ráta” – Koronária sztent előtt végzett sebészeti műtét
• Szervezési okok – Sebészeti nővérellátás hiányosságai
• All the scores are limited by the items included, and can be prone to subjective interpretation and infl uenced by patient casemix, local admission and discharge policies, and local management protocols. Use of these scores to compare units may, therefore, be diffi cult; however, within a unit they can provide a valuable indication of changing workload needs. Th ese scores may also be used to estimate overall costs for groups of ICU patients, although they are less reliable on an individual patient basis [57]. Instruments, such as the Work Utilization Ratio, which evaluates the total number of points actually scored divided by the total possible points, have been proposed to evaluate the effectiveness of the use of nursing workload resources [51]. A recent position statement by the European Federa tion of Critical Care Nursing Associations recommends that all units use such a system on a regular basis to monitor the efficiency of the use of nursing manpower Vincent and Moreno Critical Care 2010, 14:207
Köszönöm a figyelmet
Kedves Jocó! 1916 József Attila (1905-1937)
