Schaderapport Anesthesiologie 1993-2010
September 2011
Dit rapport bevat vertrouwelijke informatie. De inhoud is uitsluitend bestemd voor gebruik en evaluatie door MediRisk, de betrokken instelling(en) en eventueel de betreffende wetenschappelijke vereniging(en). Alle rechten voorbehouden. Deze (nieuwe) versie vervangt alle eventueel eerder uitgebrachte versies. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm, e-mail of op andere wijze dan ook, zonder voorafgaande toestemming van O.W.M. MediRisk. Het vermenigvuldigen ten behoeve van, respectievelijk het ter inzage geven van dit rapport aan direct belanghebbenden binnen MediRisk is toegestaan. © O.W.M. MediRisk, 2011
Inhoudsopgave INLEIDING .................................................................................................................................... 1 MEEST RISICOVOLLE SPECIALISMEN ............................................................................................... 2 SCHADECIJFERS ANESTHESIOLOGIE ................................................................................................ 3 AANTAL CLAIMS EN VERGOEDING ................................................................................................................3 JURIDISCHE BEOORDELING CLAIMS ...............................................................................................................4 SOORT CLAIMS ..........................................................................................................................................6
SLOTBESCHOUWING ..................................................................................................................... 9 BIJLAGE: CLAIMRECONSTRUCTIE ...................................................................................................10
Inleiding MediRisk is een onderlinge verzekeringsmaatschappij voor medische aansprakelijkheid die in 1993 door zorginstellingen werd opgericht. In de dagelijkse zorgverlening doen zich veel (potentiële) risicosituaties voor. MediRisk werkt samen met de verzekerde instellingen aan een gericht schadepreventiebeleid met als doel deze risico’s tot een minimum te beperken. Elke vermijdbare schade is er immers één teveel. Eén van de pijlers van het schadepreventiebeleid is schadeanalyse. MediRisk houdt een geanonimiseerde registratie van schadeclaims bij. Uit deze registratie destilleren wij overzichten die antwoord geven op veel vragen. Welke zorgspecialismen springen er positief of negatief uit? Over welke zorghandelingen worden veel claims ingediend? MediRisk gebruikt deze overzichten voor gerichte preventie van schadeclaims. Inzicht en (h)erkenning van risicogebieden is de eerste stap in het verminderen van de kans op het ontstaan van incidenten. In dit rapport vindt u schadecijfers over het specialisme anesthesiologie. De verrichte (retrospectieve) analyse heeft betrekking op claims die vanaf de oprichting in 1993 tot en met 2010 bij MediRisk zijn binnengekomen en geregistreerd. Dit rapport biedt u de gelegenheid om te bepalen met welke preventieve maatregelen u risico’s en claims op uw vakgebied zoveel mogelijk kunt voorkómen. Door een gedeeld inzicht in de schadecijfers en de knelpunten uit de praktijk kunnen zorginstellingen, de wetenschappelijke verenigingen en MediRisk gezamenlijk werken aan preventie. Heeft u vragen over dit rapport, neemt u dan contact op met een schadeanalist van onze afdeling preventie, via telefoonnummer (030) 247 48 10.
1
Meest risicovolle specialismen De kans op schade en letsel is gerelateerd aan het soort medische interventie en in die zin aan het soort specialisme. Daarom stelt MediRisk jaarlijks de vijf meest risicovolle specialismen vast over de claims die in de laatste 5 jaar zijn gemeld. Deze “top 5” is gebaseerd op diverse criteria, zoals het totaal aantal schadeclaims, het aantal schadeclaims per verzekerde, de vergoeding (het totaal van betalingen en reserveringen voor verwachte betalingen) en het percentage zaken dat wordt erkend of minnelijk geschikt. De 5 meest risicovolle specialismen over de laatste 5 jaar (2006-2010) zijn (in alfabetische volgorde): Algemene chirurgie Kaakchirurgie Interne geneeskunde Obstetrie en Gynaecologie Orthopedische chirurgie Over de periode 2005-2009 behoorde het specialisme anesthesiologie wel tot de 5 meest risicovolle specialismen. Dit kwam door het hoge aantal claims en de hoge vergoeding. Over de jaren 2006-2010 kregen de anesthesiologen 6% van het totaal aantal schadeclaims bij MediRisk. In 2010 zijn ongeveer 1.280 fte anesthesiologen werkzaam in Nederland (bron: capaciteitsorgaan), waarvan 42% is verzekerd via een van de bij MediRisk verzekerde instellingen (circa 65% van de algemene ziekenhuizen, geen academische centra). Per fte verzekerde anesthesioloog is gemiddeld 0,4 claim ingediend in de laatste 5 jaar (2006-2010). In het volgende hoofdstuk worden de schadecijfers van het specialisme anesthesiologie over de periode 1993-2010 verder uiteengezet.
2
Schadecijfers Anesthesiologie Bekend is dat het aantal incidenten dat resulteert in een schadeclaim slechts een topje van de ijsberg vormt. Het staat vast dat het aantal (bijna) incidenten in de zorg vele malen groter is dan het aantal claims. In dit hoofdstuk worden enkele algemene schadecijfers gepresenteerd, zoals het aantal claims waarbij anesthesiologen zijn betrokken en hoe de claims juridisch zijn beoordeeld. Ook behandelen we financiële gegevens. In de laatste paragraaf wordt ingegaan op het soort behandeling waarover claims zijn ingediend. Aantal claims en vergoeding Een claim houdt in dat een patiënt de zorgverlener, in dit geval de anesthesioloog, aansprakelijk heeft gesteld voor de gevolgen van een onderzoek of medische behandeling die hij heeft ondergaan. In de jaren 1993 tot en met 2010 heeft MediRisk 884 claims ontvangen waarbij een anesthesioloog is betrokken. Er is een verschil tussen het moment waarop een incident plaatsvindt (jaar incident) en het moment waarop een claim over dat incident wordt gemeld (jaar melding). Een patiënt kan tot vijf jaar nadat de schade hem/haar bekend is geworden een claim indienen. Van alle claims wordt 66% pas gemeld in de jaren volgend op het jaar van incident, bijvoorbeeld omdat de patiënt pas na jaren merkt dat hij blijvende klachten overhoudt aan de (vermeende) gemiste diagnose of verkeerd uitgevoerde behandeling. Om deze reden verwachten we over met name de jaren 2006-2010 nog claims te ontvangen. Deze verwachting (prognose) is in de onderstaande grafiek weergegeven in lichtblauw. Aantal claims en vergoeding anesthesiologie naar jaar van incident (afgelopen 10 jaar) 80
€ 400.000
70
€ 350.000
60
€ 300.000
50
€ 250.000
40
€ 200.000
30
€ 150.000
20
€ 100.000
10
€ 50.000
0
€2001
2002
2003
2004 claims
2005
2006 prognose
2007
2008
2009
2010
vergoeding
Het aantal schadeclaims per jaar vertoont voor het specialisme anesthesiologie vanaf het jaar 2006 een dalende lijn.
3
De vergoeding is het bedrag dat aan claims is betaald, vermeerderd met een reservering voor verwachte verdere betalingen. Hieronder vallen zowel betalingen aan de patiënt als overige kosten, zoals het opvragen van informatie, het inwinnen van medisch advies, het inschakelen van externe deskundigen en het verlenen van juridische bijstand in tuchtzaken. De vergoeding laat pas vanaf het jaar 2010 een daling zien. In de vergoeding is echter geen prognose opgenomen voor de nog te verwachten claims. Deze kan dus nog een stuk hoger komen te liggen. Dit geldt vooral voor het jaar 2010. Hoewel de erkende en minnelijk geschikte claims de grootste schadelast veroorzaken, worden dus ook kosten gemaakt voor de niet verwijtbare (afgewezen) zaken. De hoogste vergoeding voor één claim tegen een anesthesioloog bedraagt ruim € 640.000 en betreft schade als gevolg van de niet goed uitgevoerde positionering tijdens een laparoscopische uterusextirpatie. In onderstaande tabel zijn de 5 claims met de hoogste vergoeding opgenomen. Het bedrag is mede afhankelijk van specifieke omstandigheden zoals de ernst van het letsel, leeftijd, inkomenspositie en gezinssituatie van de patiënt. Hoogste vergoeding afgesloten claims Omschrijving
arm overstrekt tijdens lps. uterusextirpatie, plexus brachialis letsel, herbehandeling, pijn en functiebeperking (civiele procedure) hart/longmachine niet goed bediend (lucht ingeblazen i.p.v. gezogen), hemibeeld (civiele procedure) spinaal anesthesie bij spoedsectio, hypoxie en hypotensie, niet tijdig onderkend, coma, patiënt overleden (communicatie)(civiele procedure)(inspectie) respiratoire insufficiëntie niet onderkend op IC, adem-hartstilstand, hersenletsel en diverse. lichamelijke handicaps (dossiervoering)(civiele procedure) geen goed beleid afgesproken bij HELPP-syndroom, reanimatie, coma, patiënt overleden (civiele procedure)(inspectie)
Vergoeding
€ 640.825,95 € 533.644,63 € 197.278,04 € 186.714,69 € 158.726,66
Juridische beoordeling claims Als een patiënt een zorgverlener of ziekenhuis aansprakelijk stelt, is nog niet gezegd dat deze ook aansprakelijk is. Er moet sprake zijn van een fout. Deze fout moet bovendien verwijtbaar zijn en toe te rekenen aan de instelling en/of betrokken hulpverlener. Ook moet de patiënt kunnen aantonen dat er schade is én dat deze schade is veroorzaakt door de fout (causaal verband). Niet ieder onbedoeld of ongewenst behandelingsresultaat leidt tot een schadevergoeding. De behandeling van een claim kan op vier manieren worden afgesloten. Is de fout verwijtbaar en toe te rekenen aan de instelling en/of betrokken hulpverlener, dan wordt de claim erkend. Is dit niet het geval, dan wordt de aansprakelijkheid afgewezen. Soms wordt een bedrag betaald als minnelijke schikking. De patiënt krijgt dan coulance halve een betaling aangeboden, terwijl de aansprakelijkheidsvraag onbeantwoord blijft (hierbij kunnen praktische, economische of sociale overwegingen een rol spelen). Ook komt het voor dat er geen uitspraak wordt gedaan over de aansprakelijkheid, bijvoorbeeld doordat de patiënt de claim intrekt of geen medische machtiging retourneert. Het aantal erkende of minnelijk geschikte zaken geeft een indicatie van de gegrondheid van de ingediende claims. Deze informatie geeft daarmee tevens een beeld over de verwijtbaarheid van de
4
(vermeende) fouten. Met betrekking tot anesthesiologie zijn 812 claims gesloten (92%). Hiervan zijn relatief weinig claims erkend of minnelijk geschikt: 29% t.o.v. 37% voor alle specialismen van de bij MediRisk verzekerde instellingen. Uitkomst juridische beoordeling van de claims waarbij een anesthesioloog betrokken is
5%
aansprakelijkheid erkend of minnelijke regeling
29%
geen aansprakelijkheid 66% ingetrokken claims
5
Soort claims Voor preventiedoeleinden is het van belang om te weten welke behandeling werd verricht tijdens het ontstaan van een incident. Niet altijd wordt in de aansprakelijkstelling een concreet verwijt gemaakt; vaak is het feit dat de behandeling zelf niet het gewenste gevolg had reden voor de aansprakelijkstelling. Soort behandeling
350 300 250 200 150 100 50 0
€ 2.000.000 € 1.800.000 € 1.600.000 € 1.400.000 € 1.200.000 € 1.000.000 € 800.000 € 600.000 € 400.000 € 200.000 €-
claims
vergoeding
Ruim een derde van de claims tegen anesthesiologen wordt ingediend naar aanleiding van een incident met betrekking tot intubatie (37%). De vergoeding van deze claims ligt echter vrij laag. Met ingang van het jaar 2009 is gebitsletsel door intubatie op verzoek van de verzekerde ziekenhuizen uit de dekking van de MediRisk-polis gegaan. Op deze manier zijn de ziekenhuizen in staat om deze zaken zelf met de patiënt snel te kunnen regelen. Het toedienen van plaatselijke anesthesie (24%) en een mogelijk niet goed uitgevoerde positionering (14%) zijn de meest voorkomende redenen om een claim in te dienen. Hoewel slechts een klein deel (5%) van de claims betrekking heeft op het toedienen van algehele anesthesie is de vergoeding van deze soort claims erg hoog.
6
Soort schade
stembandletsel bijwerking medicatie brandwond functiebeperking patiënt overleden hersenletsel oogletsel awareness infectie klaplong pijn zenuwletsel gebitsletsel 0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
Over alle claims komt gebitsletsel het meest voor, namelijk in twee derde van de claims, gevolgd door zenuwletsel, pijn, een klaplong en infectie. Zenuwletsel komt het meest voor als gevolg van een mogelijk niet goed uitgevoerde positionering, gevolgd door niet goed uitgevoerde plaatselijke anesthesie. Het meest voorkomende zenuwletsel is nervus ulnarisletsel gevolgd door plexus brachialisletsel en nervus peroneusletsel. Communicatie speelt vaak een rol bij het indienen van een klacht of een schadeclaim, of het nu gaat om een misverstand dat uitgroeit tot een claim of om een daadwerkelijke communicatiefout die leidt tot een fout in de zorgverlening en tot schade bij de patiënt. Onder communicatie vallen zaken als het zich niet serieus genomen voelen door een patiënt (bejegening) of het lang laten wachten van een patiënt zonder te laten weten waarom. Communicatie wordt in 3% van de claims tegen anesthesiologen benoemd, dit is lager dan het gemiddelde over alle dossiers bij MediRisk (5%). Gebreken in de informatieverstrekking en het niet vragen van toestemming aan patiënten voorafgaande aan een onderzoek of ingreep (informed consent), kan ook aansprakelijkheid opleveren. Bij anesthesiologie is dit aspect een relatief weinig voorkomende (bijkomende) reden voor het indienen van een claim, namelijk in 6% van de claims ten opzichte van 8% over alle claims uit de databank van MediRisk. Hierbij moet men denken aan het gebruiken van een andere anesthesiemethode dan afgesproken.
7
Ter illustratie enkele voorbeelden van claims: uterusextirpatie (positionering), nervus ulnaris letsel zonder overleg toch ruggenprik bij operatie galblaas, 3 maanden verlamd van borst tot tenen daarna deels hersteld (informed consent) beschadigen zenuw bij plexusanesthesie t.b.v. operatie hand, uitval triceps en sensibele zenuwen arm en hand, pijn overstrekking arm tijdens heupoperatie, plexus brachialisletsel arm (positionering en dossiervoering) blaasinhoud niet gemonitord tijdens spinale anesthesie i.v.m. arthroscopie knie, urineretentie en hypertone blaas, katheterisatie nodig narcosemiddel Mivacron toegediend bij bekende allergie, anafylactische reactie, patiënt overleden onvoldoende anesthesie (awareness), psychische schade intubatieschade (2 kronen) disfunctionerende verwarmingsmat tijdens operatie i.v.m. aneurysma, brandwonden enkels tot dijbenen plexusanesthesie bij ganglionoperatie, klaplong en onvoldoende verdoving, alsnog algehele anesthesie, plaatsen vacuümdrain, pijn
8
Slotbeschouwing Het specialisme anesthesiologie hoorde in de periode 2005-2009 bij de door MediRisk vastgestelde 5 meest risicovolle specialismen, met name door het grote aantal claims en de hoge vergoeding. MediRisk verzekert 42% van de anesthesiologen. Gemiddeld worden per jaar 58 claims bij MediRisk gemeld over incidenten waarbij anesthesiologen zijn betrokken. In totaal zijn in de geselecteerde periode 884 claims bij MediRisk gemeld over dit specialisme, waarvan ongeveer 37% betrekking heeft op intubatie. Ook claims met betrekking tot plaatselijke anesthesie (24%), positionering (14%) en medicatie/infusie (7%) komen regelmatig voor. Patiënten dienen met name claims in met betrekking tot gebitsletsel (36%) en zenuwletsel (25%). Ook komt het regelmatig voor dat een patiënt pijn ervaart (7%). Tot slot ziet MediRisk geregeld claims in verband met een klaplong (3%) of het ontstaan van een infectie (3%). Zenuwletsel komt het meest voor als gevolg van een mogelijk niet goed uitgevoerde positionering en als gevolg van de toediening van plaatselijke anesthesie. Vervolgonderzoek kan meer informatie bieden over de oorzaken van incidenten waarover claims worden ingediend.
9
Bijlage: Claimreconstructie ‘Verkeerd gepositioneerd’ Tijdens een langdurige operatie wordt de operatietafel in opdracht van de operateur gekanteld. Ondanks zeer zorgvuldige voorbereiding ontstaat toch zenuwletsel aan de arm. Deze casus is gepubliceerd in het novembernummer van Alert in 2010. De casus Bij een patiënte moet een goedaardige brughoektumor worden verwijderd. Vanwege de plaats van de tumor is zij uitgebreid voorgelicht over mogelijke uitval van de nervus facialis. Ook is zij voorbereid op de lange tijdsduur van de operatie (8 tot 14 uur). Het OK-team neemt de gebruikelijke voorzorgsmaatregelen voor een veilige positionering. Na het ontwaken uit de elf uur durende narcose voelt de patiënt onmiddellijk hevige pijn in de linkerarm. Een IC-verpleegkundige constateert een zwelling en een blaar op de arm, precies op de plek waar de manchet van de bloeddrukmeter heeft gezeten. Het team vertelt de patiënt dat de manchet om de linkerarm tijdens de operatie waarschijnlijk te strak heeft gezeten. De dag na de operatie wordt uitval van de nervus radialis geconstateerd en een sensibiliteitsstoornis in dit gebied. Het zenuwletsel aan de arm uit zich in dropping fingers en een dropping hand. Een bloeding wordt na een echo uitgesloten. Een röntgenfoto van de schouder laat geen afwijkingen zien. De behandelend neurochirurg vertelt de patiënte dat de klachten waarschijnlijk zijn veroorzaakt door een beknelde zenuw tijdens de operatie. Volgens de patiënte heeft de neurochirurg gezegd dat dit niet had mogen gebeuren. Aangezien zij voor de uitoefening van haar beroep het volledige gebruik van beide armen nodig heeft om haar werk te kunnen doen, dient zij een claim in. De reconstructie Hoe is de zenuw beklemd geraakt? Is er zorgvuldig gehandeld bij het positioneren van de patiënt? Op zich zijn voor een veilige positionering de gebruikelijke voorzorgsmaatregelen getroffen, zo blijkt uit het operatieverslag: anti-decubitusmatras, armen in molton gewikkeld en moltonrol onder de knieën, gelpads onder de hielen en steunen ter plaatse van het bekken. De arm is zodanig gepositioneerd dat er geen druk op de nervus ulnaris wordt uitgeoefend. Tijdens de operatie is de patiënt in de lengteas enkele graden gekanteld. Is deze tussentijdse kanteling zorgvuldig uitgevoerd? Terugkijkend op de operatie noemen de neurochirurg en de anesthesioloog verschillende mogelijke oorzaken voor het zenuwletsel aan de arm. Volgens de neurochirurg is de uitval van de nervus radialis waarschijnlijk te wijten aan een te strak zittende manchet van de bloeddrukmeter. De anesthesioloog heeft in zijn lange loopbaan echter nog nooit een dergelijke complicatie gezien. De manchet wordt tijdens de operatie maar één tot twee maal per uur opgepompt, en deze functioneerde goed. Hij denkt dat de schade mogelijk is veroorzaakt door de steun die is geplaatst om verschuiven van het lichaam te voorkomen toen de operatietafel gekanteld moest worden. Langdurig contact van de overigens gepolsterde steun tegen de linker bovenarm, waaromheen ook de bloeddrukmanchet was geplaatst, kan het letsel veroorzaakt hebben. Daar komt bij dat het gewicht van de patiënt voor een groot deel op deze steun rustte. De neurochirurg en de anesthesioloog blijven over de oorzaak van het letsel van mening verschillen. Wat kan een ziekenhuis doen? In het ziekenhuis is men zich sinds deze casus nog meer bewust van de risico’s bij een langdurige operatie. Ze zijn nog beter gaan letten op extra polstering en het voorkomen van vouwen en kreukels hiervan. De interne discussie met alle betrokkenen heeft geleid tot aanpassingen in het ziekenhuisprotocol ‘Positionering en ligging op de OK’. Volgens het protocol wordt bij elke positionering van een patiënt systematisch het hele lichaam gecontroleerd op alle criteria. Dit gebeurt ook na iedere verandering in de positie van de tafel. Er zijn ook duidelijke afspraken gemaakt over de verantwoordelijkheid voor een goede positionering. Hierbij wordt gestreefd naar consensus, maar de mening van de operateur over de juiste ligging geeft de doorslag. Bij verschil van mening
10
komt hiervan een melding in het anesthesieverslag. De met de operateur afgesproken positionering houdt ook de ligging van armen en benen in. Als hiervan wordt afgeweken, zal dit worden genoteerd in het anesthesieverslag. Door aanscherping van de handelwijze rond positionering en vastlegging hiervan in het protocol wil het ziekenhuis herhaling voorkomen. Afhandeling van de claim Er lijkt in eerste instantie sprake te zijn van een niet te voorziene complicatie (neuropraxie van de nervus radialis), mede door de lange operatieduur. Een onafhankelijke expertise door een anesthesioloog moet duidelijkheid brengen. Diens conclusie luidt dat er, ondanks de aandacht die besteed is aan een veilige positionering van de patiënt, verwijtbaar is gehandeld. Het is bekend dat de kans op perifeer zenuwletsel bij langdurige operaties groot is. . Uit de literatuur is verder bekend dat druk tegen de laterale zijde van de bovenarm een risicofactor vormt voor het optreden van nervus radialis letsel. Druk tegen de achterzijde en zijkant van de humerus moet daarom vermeden worden. Dat is bij deze patiënt niet gebeurd. De steun, bedoeld om schuiven van het lichaam te voorkomen, had dus zorgvuldiger geplaatst moeten worden, namelijk tussen de arm en de borstkas. MediRisk erkent aansprakelijkheid voor de gevolgen van onvoldoende adequate positionering. Om de exacte schade te bepalen wordt een extern schaderegelingsbureau ingeschakeld. Ook komt er een aanvullende neurologische expertise om de lichamelijke gevolgen en beperkingen in kaart te brengen. Dit incident kostte in totaal bijna € 25.000, waarvan € 12.750 aan de patiënt is uitgekeerd. De overige kosten zijn ontstaan door het inroepen van externe expertise voor de bepaling van de schade en voor het inschakelen van een advocaat.
11
