Updates in hartfalen: Epidemiologie en diagnose Bert Vaes, MD, PhD IRSS – UCL ACHG – KUL
1. Definitie 2. Epidemiologie 3. Diagnose
4. Take home messages
1. Definitie hartfalen A - acute onset
- slow onset
McMurray et al. Eur Heart J 2012; 33:1787-
1. Definitie hartfalen
2. Epidemiologie hartfalen Prevalentie hartfalen: Rotterdam studie (n=5540) 18 16 14 12 10
women men
8 6 4 2 0 55-64
65-74
75-84
85-94
all
Mosterd et al, Eur Heart J 1999;20:447-
2. Epidemiologie
Devroey et al. Int J Clin Pract 2010;64:330-335
3. Prognose
no HF HFpEF HF HFrEF
Oudejans et al. J Card Fail 2012;18:47-52
2. Epidemiologie >20 jaar Intego databank! - 380.000 verschillende patiënten - >2,5 miljoen patiëntenjaren - 3,5 miljoen diagnosen - 36 miljoen laboratoriumresultaten - 15 miljoen medicatievoorschriften - 740.000 gegevens over vaccins
2. Epidemiologie Stage A hartfalen:
hypertensie (K86), TIA (K89), CVA (K90), angina pectoris (K74), ischemische hartziekte (K76), perifeer arterieel lijden (K92), diabetes mellitus (T89 en T90)
Stage B hartfalen:
acuut myocardinfarct (K75), hartklepziekte (K83), cardiomyopathie (K84)
Stage C+D HF:
hartfalen (K77)
2. Epidemiologie Prevalence of different stages of heart failure 30
25
Prevalence (%)
20
Stad C+D 15
Stad B Stad A
10
5
0 2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Smeets et al. Paper under construction
.
2. Epidemiologie Prevalence of heart failure Stage C + D 14
12 Men 40-49 10
Men 50-59
Prevalence (%)
Men 60-69 8
Men 70-79 Men80+
Women 40-49
6
Women 50-59 Women 60-69
4
Women 70-79 Women 80+
2
0 2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Smeets et al. Paper under construction
.
2. Epidemiologie Prevalence of heart failure stage B 20 18 16 Men 40-49
Prevalence (%)
14
Men 50-59 Men 60-69
12
Men 70-79 Men80+
10
Women 40-49 8
Women 50-59 Women 60-69
6
Women 70-79 4
Women 80+
2 0 2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Smeets et al. Paper under construction
.
2. Epidemiologie Prevalence heart failure stage A 50 45 40 Men 40-49
Prevalence (%)
35
Men 50-59 Men 60-69
30
Men 70-79 Men80+
25
Women 40-49 20
Women 50-59 Women 60-69
15
Women 70-79 10
Women 80+
5 0 2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Smeets et al. Paper under construction
.
2. Epidemiologie Incidence of different stages of heart failure 40
35
Incidence (/1000 patient years)
30
25 Stad C+D 20
Stad B Stad A
15
10
5
0 2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Smeets et al. Paper under construction
.
2. Epidemiologie Incidence of heart failure stage C + D 20 18 16 Incidence (/1000 patient years)
Men 40-49 14
Men 50-59 Men 60-69
12
Men 70-79 Men80+
10
Women 40-49 8
Women 50-59 Women 60-69
6
Women 70-79 4
Women 80+
2 0 2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Smeets et al. Paper under construction
.
2. Epidemiologie Incidence of heart failure stage B 18 16
Incidence (/1000 patient years)
14
Men 40-49 Men 50-59
12
Men 60-69 Men 70-79
10
Men80+
Women 40-49
8
Women 50-59 6
Women 60-69 Women 70-79
4
Women 80+
2 0 2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Smeets et al. Paper under construction
.
2. Diagnose 25%
HF behandeld door cardiologen Hartfalen behandeld door huisartsen
Ongekend hartfalen (ondanks symptomen!)
Asymtomatische ventrikel dysfunctie
2. Diagnose 1. case-finding in hoog-risico groepen? 2. Diagnose in symptomatische patiënten
- Patiënten gaan vaak niet naar de HA met HF symptomen “hoort bij het ouder worden” - Artsen herkennen vaak HF niet tijdens de consultatie atypische presentatie, comorbiditeit - Patiënten meestal gezien door de huisarts/niet-cardiologen
2. Diagnose
“The very essence of cardiovascular medicine is the recognition of early heart failure” Sir Thomas Lewis, 1933
2. Diagnose: case-finding in diabetes en COPD patiënten Diabetes • 605 patiënten > 60 jaar • 27% ongekend hartfalen • Ongekend hartfalen: 83% HFpEF !!! • diabetes: 5% ongekende HFrEF, 22% HFpEF
COPD • 405 “COPD patiënten” in eerste lijn • 20% ongekend hartfalen • Ongekend hartfalen: 50% HFpEF !!! • COPD: 10% ongekend HFrEF, 10% HFpEF Boonman-de Winter et al, Diabetologia 2012;55:2154 Rutten et al. Eur Heart J 2005; 26: 1887
2. Diagnose: hoe accuraat is de diagnose van de huisarts?
Vaes et al. BMC Geriatr. 2010;10:39
2. Diagnose: hoe accuraat is de diagnose van de huisarts? N = 525, 85±3.7 jaar, 37% man • Heeft deze patiënt HF volgens u? • Hoe zeker bent u hiervan (Likert scale)? • Waarom denkt u dat HF aan- of afwezig is? HF aanwezig in 29% (n = 154) In 90 patiënten (58%) >75% zekerheid Smeets et al. Int J Cardiol 2015;191:120-7
2. Diagnose: hoe accuraat is de diagnose van de huisarts? Referentie test was cardiale dysfunctie (echo) of gestegen NT-proBNP (35%, n = 183) !Overeenkomst met de diagnose van de HA in 54%
Sensitiviteit 45% Specificiteit 79% PPV 54% NPV 73% Smeets et al. Int J Cardiol 2015;191:120-7
2. Diagnose: hoe accuraat is de diagnose van de huisarts?
Smeets et al. Int J Cardiol 2015;191:120-7
2. Diagnose
Georges, 84 jaar oud
2. Diagnose Medische voorgeschiedenis - Ex-roker (40 pakjaren, tot 1992) - COPD stadium II-III - Artrose met knieprothese (2003) - Hypertensie en hypercholesterolemie - Myocardinfarct waarvoor CBAG (1992) - Haat ziekenhuizen Medicatie Ramipril 5mg, simvastatine 20mg, paracetamol 3g/d, aspirine, Inhalatie CS en β-mimeticum Klachten Toegenomen dyspnoe en vermoeidheid als hij de trap opgaat, sinds een week
2. Diagnose
2. Diagnose
2. Diagnose: natriuretische peptiden
Maisel et al. Eur J Heart Fail 2008;10:824-839
2. Diagnose: natriuretische peptiden Differences between BNP and NTproBNP BNP
NT-proBNP
20’
120’
Clearance
NPR-C/ endopeptid ase / renal
Renal +++
Increase with age
+
+++
Stability
4-24h
>72h
+++ (>130%)
++ (>90%)
Half-life
Variability (significant changes)
2. Diagnose: natriuretische peptiden • Natriuretische peptiden zijn markers van pancardiale ziekte1 Cardiovasculair continuüm van Braunwald en Dzau2
1Struthers
A et al. Eur Heart J 2007;28:1678-82, 2Dzau E, Braunwald E. Am Heart J 1991;121:1244-63.
2. Diagnose: natriuretische peptiden Factoren die de spiegel van natriuretische peptiden beïnvloeden Verlagen
Verhogen
BMI
Leeftijd
Mannelijk geslacht
Achteruitgang nierfunctie
Diabetes
Voorkamerfibrillatie
Hartfrequentie
Inname van β-blokkers Inflammatie (hsCRP)
Maisel et al. Eur J Heart Fail 2008;10:824-839; Vaes et al. Peptides 2012;38:118-126
2. Diagnose: natriuretische peptiden
ESC guidelines 2012
2. Diagnose: natriuretische peptiden
Guidelines Domus Medica 2011
2. Diagnose: natriuretische peptiden 1. Wat is de diagnostische waarde van de medische voorgeschiedenis, anamnese en klinisch onderzoek
2. Wat is de toegevoegde waarde van NTproBNP voor de diagnose van hartfalen / cardiale dysfunctie
2. Diagnose: natriuretische peptiden De toegevoegde waarde van NT-proBNP voor de diagnose van cardiale dysfunctie of new-onset hartfalen BELFRAIL1
Oudejans et al2
Kelder et al3
567
206
721
85 ± 4
82 ± 6
71 ± 12
358 (63)
144 (70)
466 (65)
Severe CD (17%)
New-onset HF (46%)
New-onset HF (29%)
C statistic clinical model (95% CI)
0.79 (0.74 – 0.85)
0.75 (0.69 – 0.82)
0.83
C statistic clinical + NP
0.81 (0.75 – 0.87)
0.92 (0.88 – 0.95)
0.86
C statistic clinical +ECG
0.80 (0.74 – 0.85)
0.79 (0.73 – 0.85)
0.84
n Mean age (±SD) Women (n,%) Reference standard
1Am
J Cardiol 2013;111:1198-208, 2Eur J Heart Fail 2011;13:518-527, 3Circulation 2011;124;2865-2873
2. Diagnose: natriuretische peptiden
Oudejans et al. Eur J Heart Fail 2011;13:518-527 Kelder et al. Circulation 2011;124;2865-2873
2. Diagnose: natriuretische peptiden
MICE: Male, Infarction, Crepitations, Edema Roalfe et al. Eur J Heart Fail 2012;14:1000
2. Diagnose: natriuretische peptiden Welke diagnostische score of algoritme gebruik ik in de praktijk? N = 365 (symptomatische patiënten), 85±3.8 jaar, 34% man
• • • •
ESC algoritme Mant (MICE) Oudejans diagnostische score Kelder diagnostische score
Referentie test: cardiale dysfunctie (echo) Smeets et al. Under review.
2. Diagnose: natriuretische peptiden Test karakteristieken voor de verschillende algoritmen en diagnostische scores voor cadiale dysfunctie
Niet verwezen
Verwezen
Sensitiviteit (95% CI)
NPV (95% CI)
Specificiteit (95% CI)
PPV (95% CI)
ESC guideline
93 (84-97)
94 (88-98)
35 (30-41)
29 (23-35)
Kelder
81 (71-89)
92 (87-95)
58 (52-64)
35 (28-43)
Oudejans
76 (65-85)
92 (88-95)
75 (69-80)
46
Mant
80 (70-88)
90 (84-94)
50 (44-56)
31 (25-38)
Smeets et al. Under review.
2. Diagnose: natriuretische peptiden
Net reclassification improvement (NRI) voor de identificatie van cardiale dysfunctie
NRI (95% CI)
P waarde
Kelder
0.12 (0.008-0.22)
0.04
Oudejans
0.23 (0.12-0.34)
<0.001
0.022 (-0.09, 0.13)
0.66
Mant
Smeets et al. Under review.
2. Diagnose: natriuretische peptiden
Smeets et al. Under review.
2. Diagnose: Georges Georges, 84 jaar oud - anamnese en KO: crepitaties bilateraal basaal, systolisch hartgeruis (2/6), minder eetlust - ECG: LBTB (QRS 154ms) - Spirometrie: FEV1 51% - bloedonderzoek: hemoglobine 12.4mg/dl, creatinine 1.4mg/dl (eGFR 48ml/min) - NT-proBNP 982pg/ml
2. Diagnose: Georges Georges, 84 jaar oud ESC guidelines echo te doen Oudejans 38 points HF waarschijnlijk Kelder 85 points HF> 80% waarschijnlijk
Echografie toont: LVEF 43% met verhoogde vullingsdrukken (E/E’ = 15)
Take Home Messages • Vroege diagnose van hartfalen kan en zou moeten verbeteren • Symptomen en klinische tekens: accurater dan vaak gedacht • Toegevoegde testen: NT-proBNP meest waardevolle test • Diagnostische algoritmen beschikbaar voor de dagelijkse praktijk • Bewustzijn van patiënten en artsen rond de mogelijke aanwezigheid van hartfalen is cruciaal
