chronisch hartfalen Johan Van Cleemput, MD, PhD cardiologie UZL
echocardio
1. HFrEF versus HFpEF 2. etiologie 3. vullingstoestand
JVC
2016
HFrEF versus HFpEF (systolisch HF) HFrEF ↑ symptomen en tekens van HF + systolische dysfunctie: (LVEF ≤0,40)
JVC
(diastolisch HF) HFpEF ↑ symptomen en tekens van HF + LVEF > 0,40 + diastolische dysfunctie 2016
systolische dysfunctie LVEF = (LVEDV – LVESV) / LVEDV ≤ 0.40
JVC
2016
diastolische dysfunctie linkerventrikel (mitralisklep) instroom signaal
JVC
2016
dysfunctie ≠ hartfalen
2,2% CHF
JVC
2016
vullingstoestand VCI RA TI PHT LA MI LVEDV E/é JVC
2016
LAp ≈ pcwp ≈ vullingsdruk ← E/é
JVC
2016
behandeling chronisch hartfalen 1. 2. 3. 4. 5.
JVC
algemene maatregelen (lifestyle) medicatie “devices” harttransplantatie (HTX)/ implanteerbaar kunsthart palliatie
2016
1) algemene maatregelen : HFrEF & HFpEF • • • •
relatieve zoutbeperking (<3 gram natrium/dag) relatieve vochtbeperking (1,5-2 l/dag of 30-35 ml/kg/dag) griep- en pneumococcenvaccin “selfcare”: • herkennen alarmsymptomen of -tekens • dagelijkse gewichtscontrole (> 2 kg/3 dagen)
• revalidatie
JVC
2016
2) medicatie vullingstoestand ? ↓ diuretica
JVC
2016
2) diuretica : HFrEF & HFpEF • loop diuretica: furosemide (LasixR30, 40 & 500 mg) , bumetanide (BurinexR1, 5 mg), torasemide (TorremR2.5, 10 mg)
• thiazides & thiazide like diuretica: chloortalidon (hygrotonR 50mg), indapamide (fludexR2.5mg)
• kaliumsparende diuretica: triamterene (dytacR50 mg) spironolactone (aldactoneR 25 mg), eplerenone (inspraR25 mg)
JVC
2016
thiazides
spironolactone
loop
JVC
2016
2) medicatie (HFrEF) 1. diuretica 2. ACE-i (ARBs) + BB + MRA (I A)
JVC
ESC Guidelines. EJHF.2012
2016
JVC
McMurray. Heart 1999
2016
HR : 0.70 (0.60-0.82) HR : 0.70 (0.60-0.82) p<0,001
284 (35%)
284 (35%)
386 (46%) 386 (46%)
JVC
RALES.NEJM.1999.
2016
2) medicatie (HFrEF) 2. ACE-i (ARBs) : • contra-indicatie: angio-oedeem, bilaterale arteria renalis stenose, (mogelijkheid van) zwangerschap • cave: K+> 5mmol/L en/of eGFR < 30 ml/min/1,73m2 • “start laag, verdubbel traag” • check ionogram en nierfunctie 1-2 weken na start,… 4 maandelijks • trouble shooting : (a)symptomatische hypotensie hoest creatinine ↑ ≤ 50%, ↑≤ 3 mg/dl,↓< 25 ml/min/1,73m2 of K+ 5,5 mmol/L → opvolgen creatinine ↑> 100%, ↑> 3,5 mg/dl,↓< 20 ml/min/1,73m2 of K+ > 5,5 mmol/L → stop ace-i
JVC
ESC Guidelines. EJHF.2012 appendix C
2016
2) medicatie (HFrEF) 2. beta-blockers : • • • •
contra-indicaties : asthma (≠ COPD), IIde en IIIdegraads AV-block cave: NYHA IV, tekens van overvulling, BP < 90 mmhg, HR <60/min start laag, verdubbel traag monitor gewicht, symptomen en tekens van overvulling trouble shooting: stuwing uitgesproken vermoeidheid, bradycardie< 50/min, chronotrope insufficiëntie (a)symptomatische hypotensie
JVC
ESC Guidelines. EJHF.2012 appendix D
2016
2) medicatie (HFrEF) 3. mineralocorticoid receptor antagonisten : • contra-indicaties : CYP3A4 inhibitoren en eplerenone • cave: K+ > 5 mmol/L en/of creatinine > 2,5 mg/dl or eGFR < 30 ml/min/1,73m2 • check ionogram en nierfunctie na 1 week, 4, 8, 12 weken; 6, 9, 12 maanden en daarna 4 maandelijks • trouble shooting: creatinine ↑> 2,5 mg/dl, eGFR ↓< 30 ml/min/1,73m2 or K+ >5,5 mmol/L → halveer dosis creatinine ↑> 3,5 mg/dl,↓< 20 ml/min/1,73m2 or K+ > 6 mmol/L→ stop MRA pijnlijke gynaecomastia
JVC
ESC Guidelines. EJHF.2012 appendix E
2016
2) medicatie (HFrEF) : dosage ? dosis van de RCT’s hoger = beter ? • ATLAS:
lisinopril 5 vs. 37,5 mg od
• HEAAL:
losartan 50 vs. 150 mg od
JVC
ESC Guidelines. EJHF.2012
2016
2) medicatie (HFrEF) • diuretics • ACE-i (ARBs) + BBs + MRA (I A) • “other” treatments: • • • • •
JVC
+ ARBs* (I A) ivabradine (IIa B,C) digoxin (IIb B) hydralazin-ISDN* (IIb B) iv iron
ESC Guidelines. EJHF.2012
2016
ivabradin
JVC
SHIFT.Lancet.2010.
2016
digoxin
JVC
Oliver Ziff. BMJ.2015.
2016
HFREF 2017 ± diuretica + ACEI (ARB) + BB + MRA ?
JVC
2016
JVC
JACC-HF.2014.
2016
JVC
PARADIGM.NEJM.2014
2016
JVC
PARADIGM.NEJM.2014
2016
JVC
PARADIGM.NEJM.2014
2016
↑ HFrEF HFpEF ↓
JVC
2016
2) medicatie ? (HFpEF)
R
n
CHARM-preserved ARB 3023 I-Preserve ARB 4128 DIG-ancillary Digoxin 988 PEP-CHF ACEI 850 TOPCAT MRA 3445
JVC
age
LVEF
primary endpoint
67 72 67 75 69
>0.40 (0.54) ≥0.45 (0.60) >0.45 (0.56) >0.40 (0.65) ≥0.45 (0.56)
CV† + HF hospitalization (p=0.12) tot.† + CV hospitalization (p=0.35) tot.†+ HF hospitalization (p=0.14) tot.† + HF hospitalization (p=0.55) CV †+ HF hospitalization (p=0.14)
2016
spironolactone
JVC
TOPCAT.NEJM.2014
2016
spironolactone
JVC
TOPCAT.NEJM.2014
2016
2) medicatie (HFpEF) • geen standard behandeling !! • diuretica behandel hypertensie behandel ischemie controleer hartfrequentie (bij VKF)
JVC
ESC Guidelines. EJHF.2012
2016
3) devices : HFrEF
Implanteerbare Cardioverter Defibrillator (ICD) Cardiale Resynchronisatie Therapy (CRT) CRT-p & CRT-D
JVC
2016
ICD 6%
JVC
11%
19%
2016
ICD • verminderd kans op plotse dood geen effect op QOL !! • NYHA II + III ondanks optimale medische therapie LVEF ≤ 0.35 (0.25) goede “extra-cardiale” prognosis • rij-ongeschikt 1/3 maand na implantatie/shock “ongepaste” shocks
JVC
2016
ICD …implantation of an ICD is of uncertain benefit to prolong meaningful survival in patients with a high risk of non-sudden death as predicted by frequent hospitalizations, advanced frailty or co-morbidities such as systemic malignancy or severe renal dysfunction…
JVC
ACCF/AHA Guidelines. JACC.2013.
2016
CRT dyssynchrony ≈ LBBB
JVC
2016
CRT • verbetert inspanningscapaciteit, QOL,.. vermindert mortaliteit • NYHA II→IV ondanks optimale medische behandeling LVEF≤0.35 sinusaal en QRS ≥ 120 (150) msec en LBTB morfologie • 30% “non-responders” JVC
2016
JVC
Goodlin. Circulation 2009
2016
4) eindstadium hartfalen
• harttransplantatie • “kunsthart” • palliatie
JVC
2016
behandeling chronisch hartfalen general measures
HFRrEF +
HFpEF +
diuretics ace-i + bb + mra
± +
±
ICD CRT HTX LVAD palliatie
NYHA II, III NYHA II- IV + SR + LBTBTB + + +
+ +
