Symposium Chronisch Hartfalen 16.45 uur
Presentatie 1
Leven met chronisch hartfalen Theo Bosmans
17.15 uur
Presentatie 2
17.45 uur
Dinerbuffet
2 oktober 2012
19.00 uur
Presentatie 3
Nuenen
20.00 uur
Pauze
20.30 uur
Presentatie 4
Rob Scheepers
20.45 uur
Presentatie 5
Psychosociale aspecten bij chronisch hartfalen Frank Verhulst, ELP/GZ
21.15 uur
Presentatie 6
21.45 uur
Afsluiting en borrel
De Hart & Vaatgroep Chretien Robben
Symposium Chronisch Hartfalen
Pathofysiologie, diagnostiek en (medicamenteuze) behandeling van chronisch hartfalen Hans Post, cardioloog. Catharina ziekenhuis Eindhoven
De fysiotherapeutische begeleiding van chronisch hartfalenpatiënten in de tweedelijn Greg Laclé, fysiotherapeut. Catharina ziekenhuis Eindhoven
psycholoog. Psychologiepraktijk Frank Verhulst Eindhoven
De fysiotherapeutische begeleiding van chronisch hartfalenpatiënten in de eerstelijn Sabine Haaksman-Swagemakers, fysiotherapeut. Sportplein Eindhoven
Symposium Chronisch Hartfalen
presentatie 1a
Symposium Chronisch Hartfalen
presentatie 1b
Theo Bosmans
Chrétien Robben
Leven met chronisch hartfalen
De Hart & Vaatgroep
De Hart&Vaatgroep Vereniging van en voor mensen met een hart- of vaatziekte en hun naasten.
De Hart&Vaatgroep
1
Doelstelling van vandaag
Onze doelstellingen
• Inzicht in wat de Hart & Vaatgroep zoal doet De Hart&Vaatgroep wil mensen met een hart- of vaatziekte en hun naasten ondersteuning bieden, zodat zij zo gezond en prettig mogelijk kunnen leven.
• Inzicht in wat de Hart & Vaatgroep voor u als fysiotherapeut kan betekenen
Ons motto: ‘Leef je leven!’
• Inzicht in wat u als fysiotherapeut voor de Hart & Vaatgroep kunt betekenen
Drie uitgangspunten: • zelf regie voeren over je ziekteproces en het leven daarna • met de blik op de toekomst • persoonlijk en op maat
Verschil Hart&Vaatgroep en de Hartstichting
De Hart&Vaatgroep houdt zich zowel landelijk als regionaal bezig met:
Speerpunten Hartstichting: – – – – – –
Vrouwen Hartstilstand Jeugd Krachtenbundeling Preventie Psychosociale zorg
Wat doen wij?
Voornamelijk veel onderzoek en voorlichting
•
Informatievoorziening en lotgenotencontact folders, lifestylemagazine Vida, bijeenkomsten, website, Twitter, filmpjes (YouTube), www.mijnhartenvaten.nl voor een persoonlijk profiel.
•
Leefstijl en bewegen Beweegzoeker, leefstijldagen, kookworkshops
•
Belangenbehartiging en patiëntenparticipatie Vaatkeurmerk, verzekeringen, vergoedingen, Kwaliteit In Zicht, individueel zorgplan
•
– Patientenzorg
= HART&VAATGROEP
Vakanties voor mensen met een aangeboren of op jonge leeftijd verworven hartaandoening en hun naasten
Kookworkshops
Bewegen via De Hart&Vaatgroep Wat bieden wij?
Wat bieden wij?
•
• •
• • •
Sport- en beweegactiviteiten voor hartpatienten Onder deskundige begeleiding Afgestemd op de mogelijkheden van de patient. Bij meer dan 250 organisaties
Kijk voor het aanbod bij u in de buurt op: www.beweegzoeker.nl
• • •
‘Lekker koken met minder zout’ Voor mensen met hart- of vaatziekten en/of hun partners Voorlichting van een verpleegkundige Samen koken onder leiding van een kok Afsluiting: gezamenlijke maaltijd
Kijk voor meer informatie op: www.hartenvaatgroep.nl/kookworkshops
2
Belangenbehartiging en patiëntenparticipatie (1) • Patiënt gerichte Medische richtlijnen • Zorgplan vitale vaten:
Belangenbehartiging en patiëntenparticipatie (2) • • • •
Vaatkeurmerk Input vanuit patienten perspectief naar inrichting afdeling Verbetermogelijkheden voor huidige zorg www.programmakwaliteitinzicht.nl – Specifiek:
Websites
Helpt u mee?
Link naar De Hart&Vaatgroep: • • • • •
www.hartenvaatgroep.nl www.vitalevaten.nl www.beweegzoeker.nl www.youtube.com/hartvaatgroep www.mijnhartenvaten.nl
De Hart&Vaatgroep en de NVVC werken aan grotere deelname aan hartrevalidatie. Ga de uitdaging met ons aan. Pak de handschoen op en help mee het aantal patiënten dat hartrevalidatie volgt te verhogen. Heeft u goede suggesties? Geef ze aan ons door via e-mail:
[email protected]
Doelstelling behaald ?
Meer informatie?
• Inzicht in wat de Hart & Vaatgroep zoal doet • Inzicht in wat de Hart & Vaatgroep voor u als fysiotherapeut kan betekenen
Kijk op onze website: www.hartenvaatgroep.nl bel: Telefoonnummer: 088 11 11 600
• Inzicht in wat u als fysiotherapeut voor de Hart & Vaatgroep kunt betekenen
E-mail:
[email protected] Of kom zo naar ons toe, Ina Stevens, Ina Smits, Theo en Chretien beantwoorden graag uw vragen!
3
Symposium Chronisch Hartfalen
presentatie 2
Hans Post, cardioloog Pathofysiologie, diagnostiek en (medicamenteuze) behandeling van chronisch hartfalen
Hartfalen Hans Post cardioloog Catharina Ziekenhuis Eindhoven
Inhoud
Wat is hartfalen?
Wat is hartfalen? Classificatie ‘Links’ en ‘rechts’ ‘Systolisch’ versus ‘diastolisch’
Naar ernst
Wat zijn de oorzaken? Komt het vaak voor? Hoe wordt de diagnose gesteld?
Een afwijking in de structuur of functie van het hart, waardoor het zich onvoldoende kan vullen e/o waardoor het onvoldoende bloed kan uitpompen om aan de weefselbehoeften te voldoen.
Wat is de prognose? Wat zijn de behandelingsmogelijkheden?
4
Jessup, M. et al. N Eng J Med 2003;348:2007-2018
Oorzaken
Kransslagaderlijden Chronische drukoverbelasting Chronische volumeoverbelasting Chronische ritmestoornissen Hartspieraandoeningen Longlijden Metabole aandoeningen
5
Oorzaken
Kransslagaderlijden Chronische drukoverbelasting
Chronische volumeoverbelasting Chronische ritmestoornissen Hartspieraandoeningen Longlijden Metabole aandoeningen
Oorzaken
Kransslagaderlijden Chronische drukoverbelasting Chronische volumeoverbelasting Chronische ritmestoornissen Hartspieraandoeningen Longlijden Metabole aandoeningen
Oorzaken
Kransslagaderlijden Chronische drukoverbelasting Chronische volumeoverbelasting Chronische ritmestoornissen Hartspieraandoeningen Longlijden Metabole aandoeningen
6
Oorzaken
Kransslagaderlijden Chronische drukoverbelasting
Chronische volumeoverbelasting Chronische ritmestoornissen Hartspieraandoeningen Longlijden Metabole aandoeningen
Oorzaken
Oorzaken
Kransslagaderlijden
Kransslagaderlijden
Chronische drukoverbelasting
Chronische drukoverbelasting
Chronische volumeoverbelasting
Chronische volumeoverbelasting
Chronische ritmestoornissen
Chronische ritmestoornissen
Hartspieraandoeningen
Hartspieraandoeningen
Longlijden
Longlijden
Metabole aandoeningen
Metabole aandoeningen
Epidemiologie
Epidemiologie
7
Het vaststellen van hartfalen
NHANES Criteria
Anamnese
L.O.
Anamnese en lichamelijk onderzoek ECG, X-thorax en/of BNP
Kortademig bij vlak lopen in normaal tempo
1
Stoppen om te ademen bij <100m wandelen
2
pols 91-110/min
1
pols >110/min
2
CVD > 6cm
1
Beeldvorming (echo, Nuc of MRI) Z.n. aanvullende tests (bijvoorbeeld CAG)
+ hepatomegalie of oedeem
2
Crepiteren basaal
1
Crepiteren, meer dan basaal
2
X-thorax
Redistributie
1
Interstitieel oedeem
2
Interstitieel oedeem + pleuravocht
3
Alveolair oedeem + pleuravocht
3
Hartfalen bij score ≥3
Thoraxfoto
Thoraxfoto
Thoraxfoto
Prognose
8
Prognose
Behandeling
Doelen: Symptomen verminderen Overleving verbeteren Kwaliteit van leven verbeteren Progressie voorkomen
Algemene maatregelen
Dieet
Zoutbeperking (<3 of 2 gram/dag) Patientenvoorlichting Geregeld op de weegschaal Griepprik Precipiterende factoren vermijden
Vochtbeperking, maar alleen: bij hyponatriemie bij ondanks diuretica /zoutbeperking niet te controleren volumestatus
Calorierijk dieet bij cardiale cachexie
Trainingsprogramma
Medicamenteuze behandeling Volumestatus behandelen diuretica
Preventie van progressie ACE-I’s / ARB’s betablokkers aldosteronantagonisten
Blijvende symptomen digoxine
Behandeling van ritmestoornissen amiodaron
HF-ACTION - JAMA 301:1439, 2009
9
Dissynchronie
CRT
Harttransplantatie
D and Kfoury A. N Engl J Med 2006;355:1922-1925
Harttransplantatie
Mechanische circulatieondersteuning
10
Mechanische circulatieondersteuning
We zijn er nog niet …
Precipiterende factoren Niet houden aan het dieet (zout!) Onterecht stoppen / niet slikken medicatie Starten van medicatie die hartfalen verergert Alcohol
Zwangerschap Toenemende hypertensie Infectie Anemie Myocardischemie, infarct Ritmestoornis (tachycardie, bradycardie) Acute klepinsufficientie
Symposium Chronisch Hartfalen
Hartfalen presentatie 3
Greg Laclé, tweedelijns fysiotherapeut
voor tweedelijns fysiotherapie Duur- en Krachttraining
De fysiotherapeutische begeleiding van chronisch hartfalenpatiënten in de tweedelijn
Greg Laclé Fysiotherapeut,Catharina Ziekenhuis Eindhoven Personal Trainer
11
Inhoud
Wat is Hartfalen?
Wat is hartfalen? Wat kunnen we eraan doen? Doelen EBP Indicatie en contra-indicatie Diagnostiek Training Casuïstiek
Wat kunnen we eraan doen?
Systematisch trainen en adviseren Naast training en advies is voorlichting aan patiënt en evt.partner/ familieleden essentieel. Overleg met verwijzer:cardioloog of huisarts,evt. Nurse-practitioner
Subdoelen
Onderhouden en indien mogelijk verbeteren van het behaald niveau van inspanningsvermogen Preventie,ontwikkelen en onderhouden van een actieve leefstijl,rekening houdend met de beperkingen.
Chronic heart failure (CHF) can be defined as a clinical syndrome resulting from the inability of the heart to maintain sufficient cardiac output for adequate tissue oxygenation.(1)
Doelen
Zo optimaal mogelijk functioneren van de patiënt (ADL) gericht op het verhogen van: QOL in de postrevalidatie-fase
Training van patiënten met stabiel chronisch hartfalen kan leiden tot een verbetering van het inspanningsvermogen en de kwaliteit van leven.(2)
Evidence Based Practice
Onderzoeken: Kemps et al. Zie Literatuurlijst KNGF Richtlijn Hartrevalidatie
12
Indicatie
(DKS)
Patiënt met stabiel chronisch hartfalen, NYHAklasse II-III Bij aanvang moet de patiënt voldoen aan de volgende criteria: Hemodynamisch stabiel > 3 weken Geen kortademigheid tijdens praten Ademhalingsfrequentie < 30 per minuut Hartfrequentie in rust < 100 bpm VO2max > 10 ml/kg/min Geen ventriculaire tachycardieën tijdens inspanning Optimaal medicamenteus ingesteld
Contra-indicatie
Hoe?
De patiënt krijgt een individueel kracht-, ademhalings- en fietsprogramma
Trainingseffecten
Verbetering functies skeletspieren(toename van concentratie oxidatieve enzymen en van aantal en grootte van de mitochondria Toename ejectiefractie LV(niet als gevolg van verbeterde pompfunctie maar vermindering perifere weerstand
Progressieve klachten van hartfalen Ischemie bij geringe inspanning Ontregelde DM Koorts > 38.5 ° Acute systeemziekte Recente longembolie Tromboflebitis Acute pericarditis/endocarditis Aortastenose/mitralisklepstenose Ernstige hartklepinsufficiëntie Recent myocardinfarct Boezemfibrilleren met hoge kamerrespons in rust (> 100/min) Krachtoefeningen schoudergordel bij patiënten met een ICD (zie DKS-protocol ICD)
Trainingseffecten
Duur- en Krachttraining
Voorlichting,algemeen en op maat(evt.mutidisciplinair)
(DKS)
Toename lichamelijke inspanningsvermogen:VO2peak 12%tot31% Toename anaerobe drempel +/- 12% Toename spierkracht 18% Afname perifere weerstand
Gevolgen voor patiënt
Toename activiteiten ADL Afname spierzwakte Afname dyspneu en vermoeidheid Vermindering ziektegevoel en depressie Verbetering inspanningsvermogen Toename onafhankelijkheid Vermindering slaapstoornissen Toename QOL
13
Diagnostiek
Anamnese VO2max-test 10RM(nooit 1RM) PSK 6min.looptest MIP
Anamnese
– – – –
VO2max-test
Somatische doelen Psycho-sociale doelen: angst voor inspanning reduceren Sociale doelen: optimale werkhervatting/vrije tijdbesteding/rol in gezin leefstijl verbeteren: roken, gewicht, bewegen, stress, zout en vochtinname etc.
Vanuit verwijsgegevens ontbrekende risicofactoren
VO2max
Uitslagen inspanningstesten met VO2 meting: maximale hartslag en/of wattage. Eventuele VO2-max / VO2-piek.
Datum afname van de test Testvorm: fietsergometer Reden van afbreken van de test (max/symptom limited) Beloop/maximaaal parameters vermogen, HF, tensie, Borgscore, maximale wattage Bijzonderheden tav patiënt of tav van ICD ( bijna nooit pacemaker) Type, dosering β-blokkers, tijdstip van innemen tov test EF-waarde Medicatie: mn betablockers Co-morbiditeiten
Minimale verwijsgegevens ergometrie:
Hulpvraag Invaliditeitsbeleving Verloop a.g.v. hartziekte: Beperkingen / Participatieproblemen Huidige activiteitenniveau in thuissituatie (ADL/fietsen/lopen etc) (afstand /snelheid /duur /frequentie / functioneel, recreatief, competitief) Dyspneu? Sociaal/gezinssituatie/beroep/familieanamnese Leefstijl/eetgewoonten: mn zout- en vochtinname,roken?? Doelstellingen
VO2max fietsergometrie
Wat meet men?
Voorwaarde training: VO2max > 10 ml/kg/min
RM
Repetition Maximum 10RM inschatten,nooit 1RM! Formule,terugrekenen 1RM voor bepalen trainingsintensiteit(kg)
14
1RM berekenen
RM tabel met %
Formule: 1 RM = (100 / Z) x Y (in deze formule is Y het begingewicht in kg en Z het percentage behorende bij het aantal herhalingen.
Patiënt Specifieke Klachten(PSK)
PSK
Uw lichamelijke klachten hebben invloed op activiteiten en bewegingen die u dagelijks doet en moeilijk te vermijden zijn. Voor iedereen zijn de gevolgen van lichamelijke klachten verschillend. Ieder persoon zal bepaalde activiteiten en bewegingen graag zien verbeteren door de behandeling. Hieronder staan een aantal activiteiten en bewegingen die u veel moeite kosten om uit te voeren vanwege uw klachten. Probeer de problemen te herkennen waar u de afgelopen week door uw klachten last van had. Kleur of kruis het bolletje aan voor deze activiteit. We vragen u die problemen aan te kruisen die U HEEL BELANGRIJK VINDT en die U het liefst zou ZIEN VERANDEREN in de KOMENDE MAANDEN.
6 minuten looptest
Relevant?
Voorwaarden Training
uitvoerbaar?
Plaatst u het streepje links dan kost wandelen u weinig moeite. geen enkele ---------▌----------------------------------------------------------------------------- onmogelijk moeite Plaatst u het streepje rechts dan kost wandelen u veel moeite. geen enkele ------------------------------------------------------------------------▌-------------- onmogelijk moeite _____________________________________________________________________________ Probleem 1: ……………………………… Hoe moeilijk was het in de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren? Geen enkele ---------------------------------------------------------------------------------------- onmogelijk moeite Probleem 2: ……………………………… Hoe moeilijk was het in de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren? Geen enkele ---------------------------------------------------------------------------------------- onmogelijk moeite Probleem 3: ……………………………… Hoe moeilijk was het in de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren? Geen enkele ---------------------------------------------------------------------------------------- onmogelijk moeite
Patiënten met stabiel Hartfalen Verwijzing Diagnostiek innemen van medicatie
Medicatie niet ingenomen,geen training!
15
Trainingsschema
opstellen
Duurtraining
Duurtraining (interval) op hometrainer
Krachttraining
Kracht
Lokaal spieruithoudingsvermogen 30% van 1RM(bij aanvang training in de tweede lijn)
Kracht
Ademweerstandstraining: 30% van MIP
Apparatuur
Hometrainer Legpress Legcurl Dumbells voor bicepcurl,calfraise Chest-press Threshold
Aerobe uithoudingsvermogen in de vorm van intervaltraining 22minuten 2minuten Dal: 10-20Watt 2minuten Piek: 50% van VO2max(W) bij Anaerobe drempel
30% van 1RM (2de lijn) 40-70% van 1RM(bij start 1ste lijn) 8-12 herhalingen arbeid / rust: 20/30 sec – 1/1,5 min. 6-8 oefeningen voor trainen van grote spiergroepen
In de praktijk Afhankelijk van beschikbare mogelijkheden,tijd,ruimte,en de declaratie ->beweegprogramma (Mogelijk met andere hartfalenpatiënten) bijv. in circuitvorm of individuele begeleiding 2-3x/week (3maanden) 30 minuten tot 1uur
16
Groepsdoelstelling:
Afhankelijk van de patiënt een afremmend of juist stimulerend effect gedurende het revalidatietraject Herkenning en bewustwording van klachten en beloop Het leren omgaan met de pathologie Ervaringen vergelijken en uitwisselen Angstreductie
BORGSCHAAL
De opbouw van de trainingsintensiteit is afhankelijk van de Borgscore: – Score van ≤11: verhoging intensiteit – Score = 12: intensiteit blijft gelijk – Score van ≥ 13: verlaging intensiteit
BORG
Standaardinstructies voor patiënten bij het gebruik van de Borgschaal: Geef tijdens de lichaamsbeweging aan hoe zwaar je de belasting vindt. De ervaren zwaarte hangt voornamelijk af van de mate van inspanning en vermoeidheid in de spieren en het gevoel van buiten adem zijn. Bekijk de scores op de schaal en geef een score tussen de 6-20. Hierbij betekent 6 geen enkele belasting en 20 een maximale inspanning. Probeer jouw gevoelens zo eerlijk mogelijk te beschrijven, zonder te overwegen hoe zwaar de belasting werkelijk is. Geef noch een overschatting, noch een onderschatting. Alleen jouw eigen gevoel is hierbij belangrijk, niet wat andere mensen aangeven. Kijk naar de schaal en beschrijvingen, kies een getal (620) 67ZEER ZEER LICHT89ZEER LICHT1011TAMELIJK LICHT1213REDELIJK ZWAAR1415ZWAAR1617ZEER ZWAAR1819ZEER ZEER ZWAAR20
Monitoren
Opbouw Training
HF en RR meten(voor en na de training) % O2 Saturatie meten (bij dyspneu bijv.) Borg-schaal Klinische blik
Casus
Casus revalidant hartfalen,poliklinisch Live patient
17
Vragen?
Literatuurlijst
Oxygen uptake kinetics in chronic heart failure Clinical and physiological aspects H.M.C. Kemps Eindhoven University of Technology, 2009 Thesis with summary in Dutch ISBN no:978-90-76014-21-0(1) Training van patiënten met chronisch hartfalen Resultaten van een pilotstudy H.M.C. Kemps, sportarts/cardioloog i.o., dr. G. Schep en dr. A.R. Hoogeveen, sportartsen(2) Multidisciplinaire richtlijn Hartfalen 2010 (3) Gebaseerd op: ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM): Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJV, Ponikowski P, Poole-Wilson PA, Strömberg A, Veldhuisen DJ van, Atar D, Hoes AW, Keren A, Mebazaa A, Nieminen M, Priori SG and Swedberg K. http://.escardio.wwworg/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/acute-chronic-heartfailure.aspx DKS protocol Hartfalen, Catharina ziekenhuis. Hartfalenprotocol voor 1ste lijn,CZE. KNGF richtlijn Hartrevalidatie incl Hartfalen.
Behandelprotocol(DKS)
Titel Hartfalengroep. Fysiotherapie in de hartfalengroep (Fysiotherapie) Doelstelling De patiënt zo optimaal en zelfstandig mogelijk leren functioneren op lichamelijk (spierkracht, mobiliteit) gebied, mede wat betreft het zelfvertrouwen en het vertrouwen in het eigen lichaam Groepsdoelstelling: Afhankelijk van de patiënt een afremmend of juist stimulerend effect gedurende het revalidatietraject Herkenning en bewustwording van klachten en beloop Het leren omgaan met de pathologie Ervaringen vergelijken en uitwisselen Angstreductie Uitvoerenden Fysiotherapeuten Indicatie Patiënt met stabiel chronisch hartfalen, NYHA-klasse II-IIIBij aanvang moet de patiënt voldoen aan de volgende criteria: Hemodynamisch stabiel > 3 weken Geen kortademigheid tijdens praten Ademhalingsfrequentie < 30 per minuut Hartfrequentie in rust < 100 bpm VO2max > 10 ml/kg/min Geen ventriculaire tachycardieën tijdens inspanning Optimaal medicamenteus ingesteld Contra-indicatie Progressieve klachten van hartfalen Ischemie bij geringe inspanning Ontregelde DM Koorts > 38.5 ° Acute systeemziekte Recente longembolie Tromboflebitis Acute pericarditis/endocarditis Aortastenose/mitralisklepstenose Ernstige hartklepinsufficiëntie Recent myocardinfarct Boezemfibrilleren met hoge kamerrespons in rust (> 100/min) Krachtoefeningen schoudergordel bij patiënten met een ICD (zie DKS-protocol ICD) Benodigdheden
Intake/registratieformulier hartfalengroep (bij secretariaat) Uitslag van VO2max fietstest Bloeddrukmeter Hometrainer Legpress Legcurl Dumbells Stopwatch Chest-press Schuin plankje voor calfraise Algemene opmerkingen De groep wordt begeleid door minimaal twee fysiotherapeuten (stagiaires zijn boventallig) De opbouw van de trainingsintensiteit is afhankelijk van de Borgscore:
Uitslag van de VO2max fietstest zijn op te vragen bij de afdeling longfunctie, tel.: 8750
– – –
Score van ≤11: verhoging intensiteit Score = 12: intensiteit blijft gelijk Score van ≥ 13: verlaging intensiteit
Bij reanimatie: de ene therapeut begint onmiddellijk met reanimeren, de andere therapeut gebruikt de alarmbel en gaat vervolgens 0-112 bellen en moet doorgeven dat de locatie is: Pisanostraat 700 op de hoek van de Pisanostraat/Woenselsestraat Bij calamiteiten waarbij een ambulance nodig is (maar géén spoed) moet er gebeld worden met 0-(040)-2332135 Bij calamiteiten waarbij geen ambulance nodig is moet er contact opgenomen worden met de dienstdoende cardioloog, tel.: 117015 Bij calamiteiten zorgen collega’s voor de opvang van de overige patiënten
Symposium Chronisch Hartfalen
Zie DKS-protocol acute situaties Werkwijze Algemeen: De behandelfrequentie is drie keer per week, gedurende 60 minuten De patiënt komt 12 weken in de groep revalideren Het maximale aantal patiënten in de groep is 8 (in verband met de complexiteit van de aandoening en het gebruik van de appara tuur) De patiënt wordt telefonisch uitgenodigd voor een intakegesprek door het secretariaat (zie werkwijze intakegesprek) Specifiek: De patiënt krijgt een individueel kracht-, ademhalings- en fietsprogramma De patiënt werkt een vast programma af De patiënt krijgt ademhalingsoefeningen met behulp van de Threshold. Deze is ingesteld op 30% van de MIP Gestart wordt met het tellen van de (rust)polsslag en het meten van de bloeddruk Het fietsprogramma start met 2 minuten ‘dal’ op 10 of 15 Watt, gevolgd door 2 minuten ‘piek’, daarna iedere 2 minuten wissele n van Wattage gedurende 18 minuten. Het piekvermogen is 50% van het piekvermogen van de ergometrie uitslag Bij de krachttraining ( legpress, legcurl, bicepscurl en chestpress of calfraise) worden er 3 series van 8 herhalingen beiderzijds uitgevoerd met tussen elke serie (links + rechts) 30 seconden tot 1 minuut rust. Er wordt gestart op 30% van de 1 RM. Deze wordt gemeten de eerste keer dat de patiënt in de groep komt. Voor de bicepscurl worden dumbells gebruikt
– –
– – – –
De patient met een ICD oefent de calfraise De patient zonder ICD oefent met de chestpress
Na ieder oefenonderdeel geeft de patiënt een Borgscore aan Een keer in de 2 weken wordt een circuittraining uitgevoerd met ADL-oefeningen. Elk circuit-onderdeel duurt 1 minuut gevolgd door 1 minuut rust. Daarna volgt het fietsprogramma Na de training wordt de (rust)polsslag geteld en de bloeddruk gemeten. In de 6e week wordt de conditie van de patiënt opnieuw geëvalueerd door middel van:
6 minuten looptest invullen van de PSK (Patiënt Specifieke Klachtenscore) 1 RM MIP
presentatie 5
Frank Verhulst, psycholoog Psychosociale aspecten bij chronisch hartfalen
In de laatste 3 weken wordt gevraagd wat de patiënt als vervolgtraject wil gaan doen. In de hartfalenmap bevindt zich een adressenlijst van eerstelijns fysiotherapeuten die ervaring hebben met hartrevalidatie 3x per week Bloeddruk en rustpols metenIndividueel fietsintervalprogramma duur 18 min.BorgscoreIndividuele krachttrainingBorgscore5 min. RustBloeddruk en rustpols meten 1x per 2 wekenBloeddruk en rustpols metenCircuit/ADL-trainingBorgscoreIndividueel fietsintervalprogramma duur 18 min.Borgscore5 min. RustBloeddruk en rustpols meten Bijlagen Zie DKS-protocol aanvraag fysiotherapie, rapportage fysiotherapie, overdracht fysiotherapie Literatuur Chronisch hartfalenNYHA-classificatieVO2max fietstestBorgscorePSK-formulierRichtlijn hartrevalidatie hartstichting Auteur Haaksman-Swagemakers, Mevr. S. Beoordelaars Kiebert, dhr. G.Verhulst, mevr. J. Autorisator Kiebert, Dhr. G. Controledatum 01-012011 Publicatiedatum 20-01-2009
18
Hartrevalidatie
symposium Chronisch Hartfalen RGF Psychosociale aspecten Type D P-factoren Ziektevrees
Frank Verhulst (2012)
‘Hartrevalidatie is het geheel van activiteiten dat na een cardiaal incident gericht is op enerzijds het weer optimaal functioneren van een patiënt in lichamelijk, psychisch en sociaal opzicht, zodat hij/zij weer zelfstandig een zo normaal mogelijke plaats in de maatschappij kan innemen en houden, en anderzijds gericht is op het beïnvloeden van risicogedrag’. ‘Binnen de hartrevalidatie worden training en educatie strategisch ingezet ten einde, mede door een adequaat ziektegedrag te komen tot optimaal dagelijks functioneren en verbetering van de kwaliteit van leven, in relatie tot de individuele beperkingen in activiteiten en participatieproblemen, gemeten aan klinische en/of relevante parameters’. KNGF Richtlijn Hartrevalidatie
Eers telijnspsycholoog NIP GZ-psycholoog BIG
Hartrevalidatie ‘Hartrevalidatie is het geheel van activiteiten dat na een cardiaal incident gericht is op enerzijds het weer optimaal functioneren van een patiënt in lichamelijk, psychisch en sociaal opzicht, zodat hij/zij weer zelfstandig een zo normaal mogelijke plaats in de maatschappij kan innemen en houden, en anderzijds gericht is op het beïnvloeden van risicogedrag’. ‘Binnen de hartrevalidatie worden training en educatie strategisch ingezet ten einde, mede door een adequaat ziektegedrag te komen tot optimaal dagelijks functioneren en verbetering van de kwaliteit van leven, in relatie tot de individuele beperkingen in activiteiten en participatieproblemen, gemeten aan klinische en/of relevante parameters’. KNGF Richtlijn Hartrevalidatie
Feiten • Enkele feiten invloed psychologisch factoren op ontstaan hart- en vaatlijden • Enkele feiten invloed psychologisch factoren op omgaan hart- en vaatlijden • Enkele feiten invloed psychologisch factoren op prognose hart- en vaatlijden • Enkele feiten invloed psychologisch factoren op hart- en vaatlijden
Enkele feiten invloed psychologisch factoren op ontstaan hart- en vaatlijden • Type a-gedrag (Friedman en Roseman, 1971) en hartfalen: verband bleek wat anders te liggen: woede en vijandigheid zijn belangrijkste en aangetoonde factoren, met name als de woede niet geuit wordt (Dembroski, 1985) • Relatie tussen affectieve stoornissen (met name depressie) en hartfalen is aangetoond (Bruce e.a. 1994) • Depressie blijkt zelfs een voorspellende factor te zijn voor ontwikkelen ischemische hartziekten (onvoldoende doorbloeding) (Booth-Kewley/Friedman, meta-analyse, 1987) • (relatie hartfalen en osteoperose (30% kans op ernstige botbreuken: ook door medicatie: botmineraalverlies: 2012 University of Alberta)
• Infarctpatiënten naast depressieve klachten vaak slaapproblemen voorafgaande het infarct (Carney e.a., 1990) • Zelfs bij milde vormen van depressiviteit verhoogd risico op cardiale mortaliteit (Penninx e.a., 1998) • Minder duidelijke relaties aangetoond tussen angst en harten vaatlijden, maar inzetten ICD (cardiac impantable devices, defibrillator): 52% is een jaar na een schok nog steeds angstig, dus geen veilig gevoel over voorkomen plotse dood (Sears, 2010) • ICD patiënten die psychische klachten rapporteren, grotere kans op levensbedreigende ritmestoornissen (Pedersen, 2010)
19
Enkele feiten invloed psychologisch factoren op omgaan hart- en vaatlijden • Cardiovasculaire ziekten leiden veelal tot angst en depressie, met lagere kwaliteit van leven tot gevolg (emotionele stress, sociale gezondheid, fysiek functioneren, waargenomen gezondheid, levenssatisfactie=> relatie met mortaliteit, Konstam e.a., 1996) • Veelal vermijdingsgedrag situaties die eerder tot cardiovasculaire klachten geleid hebben of situaties waarin hulp niet snel beschikbaar is. • Patiënten met hartfalen meer angst en depressie vergeleken met andere hartpatiënten, (Jiang e.a., 2001/Vaccerino e.a., 2001) en meer aantasting kwaliteit van leven (Jaarsma, 1999/Juenger e.a., 2002)
Enkele feiten invloed psychologisch factoren op hart- en vaatlijden • Indirect verband: gedragsfactoren. • •
Door depressie minder therapietrouw en daardoor ongunstige prognose (Carney e.a., 1995) Depressie heeft vaak ook relatie “klassieke” risicofactoren als roken, hypertensie, slechte eetgewoonten
• Direct verband: pathofysiologische processen • • • • • •
Door emoties excessieve activatie sympathische activiteit (Habra e.a., 2003) of het immuunsysteem (Denollet e.a., 2003) Patiënten met coronair lijden lagere hartslagvariabiliteit (HRV) door disregulatie autonoom zenuwstelsel als gevolg van de depressie (Carney e.a., 1995) Door depressie meer activiteit bloedplaatjesaggregatie (bindingplaatjes) met daardoor grotere kans acute cardiale problemen (Musselman e.a., 1996) Verband mentale stress en coronair spasmen en daardoor myocardischemie en daardoor fatale en niet-fatale cardiale voorvallen (Jiang e.a., 1996) Psychosociale stress heeft invloed op immuunsysteem en daardoor ischemische hart- en vaatziekten (Gidron e.a. 2002/Libby, 1995) Na hartinfarct “witte stof afwijkingen” in hersenen en week na infarct meer eiwit S100B in bloed (teken van hersenschade): mogelijk een relatie met ernst depressiviteit. Mirtazepine werkt positief op immuunsysteem: als aanslaat, dan later minder hartproblemen ((Tulner, 2011)
Persoonlijkheidstypen: type D Op zoek naar voorspellers hart- en vaatlijden vanuit stabiele persoonlijkheidskenmerken • Type D persoonlijkheid: negatieve affectiviteit (veel negatieve emoties in veel situaties: piekeren, pessimisme, snel irritaties, weinig zelfvertrouwen) en sociale inhibitie ( geremd en vermijden van uiten van negatieve emoties in sociale situaties: moeite uiten gevoel, onzeker voelen, gesloten en gereserveerd, ervaart weinig sociale steun) (Delonett, 2005)
Enkele feiten invloed psychologisch factoren op prognose hart- en vaatlijden • Duidelijk verband angst en depressie op nieuw infarct of ziekenhuisopname (Frasure-Smith e.a., 1995/Strik e.a., 2003) • Depressie na infarct(onafhankelijk van sexe) sterk verband met verhoogde kans op slechte prognose en mortaliteit (Frasure-Smith e.a., 1999) • Sterke relatie dysthyme stoornis en depressie op cordiale mortaliteit (Penninx e.a, 2001) • Angst bij angina pectoris (pijn op borst door zuurstoftekort) hoger dan andere niet cardiale patiënt -groepen (Smith e.a., 1996) met 5x meer kans op complicaties tijdens ziekenhuisopname voor een hartinfarct (Moser e.a., 1996) • Relatie vitale uitputting (moeheid, prikkelbaarheid, demoralisatiegevoelens) en nieuw infarct binnen 5 jaar na PCI (percutane coronaire interventie ofwel dotteren), Kop e.a., 1994) • Sociaal isolement verhoogd risico op nieuw infarct en overlijden (Berkman e.a., 1992)
Mind your heart! • Relatie tussen stress en hart- en vaatziekte kunnen we niet meer omheen! • Activatie van sympathisch zenuwstelsel leidt tot 1) ritmestoornisssen 2) linkerventrikeldisfuncties 3) myocardiale ischemie (zuurstofgebrek) Melle: cardioloog Groningen (2010)
Onderzoek type D, enkele feiten • Type D patiënten met ICD (defibrillator) en de partners patiënten zijn voorspellers voor angst en depressie (Pederson e.a. 2004) • Type D met perifeer vaatlijden slechtere kwaliteit van leven (Aqarius e.a., 2005) • Type D en chronisch hartfalen lagere gezondheidsstatus en meer depressie (Schiffer e.a., 2005) • Type D en CABG (coronary artery bypass grafting ofwel bypass) slechtere kwaliteit van leven (AlRuzzeh e.a, 2005)
20
Type D als voorspeller prognose • Type D met dotterprocedure voorspeller voor mortaliteit of nieuw hartinfarct (Pedersen e.a., 2004/Denollet e.a., 2000) • Type D 4-8x! kans op overlijden in jaren na hartaanval ten opzichte van andere patiënten (Pedersen & Denollet, 2003) • Type D 3x meer kans op hartinfarct, bypass en hartstilstand (O'Dell e.a., meta-analyse 2011, N=2903) • Vaak inadequaat consultatiegedrag= niet naar de dokter gaan terwijl klachten spelen met als gevolg verminderde gezondheidstoestand, psychisch (angst/depressie) somatisch EN sociaal (minder ervaren kwaliteit van relatie) (Pelle, 2009)
Psychologische screening • Allert op depressie, angst, chronische stress en negatieve persoonlijkheidspatronen (Type D) • Depressie wordt vaak ondergediagnosticeerd (Perez-Stable e.a., 1990) • Meeting via vragenlijsten zoals GMS (Global Mood Scale) biedt zicht op verandering affect (vooral negatieve gevoelens) en maakt langer termijn volgen mogelijk in verband met langetermijnmortaliteit in relatie tot negatieve gevoelens
Persoonsgebonden factoren
Psychologische behandeling • Veelal gericht op stressreductie, veranderen van psychosociale risicofactoren en de “klassieke” risicofactoren (roken, eten, bewegen) • Persoonlijkheid: vooral behandeling vijandigheid (type A en D) levert resultaat op (Gidron, 1999) • Behandeling depressie: levert afname depressie, meer sociale steun en verhoogde kwaliteit van leven op, maar nog geen vermindering morbiditeit en mortaliteit (Joynt e.a., 2005) • Studies naar klassieke risicofactoren laten positieve resultaten zien, maar geen eenduidige resultaten • Multidisciplinaire hartrevalidatie: vaak gericht op fysieke, sociale, psychologische aspecten revalidatie met veel aandacht voor secundaire preventie (erger voorkomen): goede resultaten!, ook op langere termijn! • Medicatie bij depressie en hart- en vaatlijden: sertraline (zoloft) (SSRI): veilig bij ischemische hartziekte
Frank Verhulst
• • • •
Locus of control Stijlen van attribueren Stress en stijlen van coping Emotionele gesteldheden (verwerkingsprocessen,angst, depressie, agressie)
• Pijn • Somatisatie
Zoeken naar controle
Na een cardiaal incident kan het inspanningsvermogen (objectief en/of subjectief) verminderd zijn. Wat speelt er dus? Het inspanningsvermogen wordt ‘objectief’ voor een groot deel bepaald door motorische eigenschappen als kracht, snelheid, lenigheid, uithoudingsvermogen en coördinatievermogen én de vaardigheid om deze eigenschappen aan te spreken bij motorische handelingen in ADL, sport, werk en/of hobby’s.
Locus of Control Attributies
Intern
Sneller nieuw evenwicht of herstel
ZIEKTEVREES
Extern
• Het inspanningsvermogen kan ‘subjectief’ verminderd zijn door angst voor inspanning, invaliditeitsbeleving, depressie en sociale geremdheid. Waarbij: Angst, agressieve en depressieve reacties kunnen optreden, die vaak gepaard gaan met slaapstoornissen, moeheid, emotionele labiliteit, libidoverlies, eet-, geheugen- en concentratiestoornissen KNGF richtlijn hartrevalidatie
21
ZIEKTEVREES: VICIEUZE CIRKEL • LICHAMELIJKE SENSATIES • DENKPROCESSEN OVER SENSATIES • ANGST EN SPANNING
REBT • ALBERT ELLIS • • • • • •
BEHANDELMOGELIJKHEDEN
A-B-C-D-E SCHEMA (ABC-SCHEMA) A= ACTIVATING EVENT B= BELIEF C= CONSEQUENCE D= DISPUTE E= EFFECT
BEHANDELMOGELIJKHEDEN
FYSIEK:
PSYCHISCH
• PROGRESSIEVE RELAXATIE • AUTOGENE TRAINING • PRINCIPE VAN DE RECIPROKE INHIBITIE
BEHANDELMOGELIJKHEDEN
• • • • •
ETIKETTEREN ANTICIPEREN AANDACHT VERLEGGEN NIET TEVEEL OVER PRATEN RECIDIEVEN ZIJN MOGELIJK
Contact?
GEDRAG • VERGROTEN ACTIERADIUS • AANDACHT VERLEGGEN
•
[email protected]
• VERHOGEN WEERBAARHEID SPORTEN
• www.doenenblijvendoen.nl
22
Symposium Chronisch Hartfalen
Symposium Chronisch Hartfalen presentatie 6
2 oktober 2012
Sabine Haaksman-Swagemakers, eerste- en
Nuenen
tweedelijns fysiotherapeut De fysiotherapeutische begeleiding van chronisch hartfalenpatiënten in de eerstelijn
Overgang van tweede lijn naar eerste lijn
Fysiotherapie in de eerste lijn bij chronisch hartfalen Sabine Haaksman-Swagemakers Fysiotherapeut Sportplein Eindhoven
Inrichting van de praktijk Aanwezigheid van: • Bloeddrukmeter • AED • Cardiofitness apparatuur • Dumbells
• • • • • • •
Inrichting van de praktijk Verwijsgegevens Overdracht Eerste contact Intake gesprek Doornemen calamiteiten protocol Inspanningstest
Verwijsgegevens arts/ fysiotherapie • Personalia • Datum • Uitslagen inspanningstesten met VO2 meting: maximale hartslag en/of wattage. Eventuele VO2max / VO2-piek. • EF-waarde • Medicatie: mn betablokkers • Co-morbiditeiten • Aanwezige risicofactoren
23
Inclusie criteria • Patiënten met NYHA klasse I of II (klasse III bij voldoen aan alle criteria) • Patiënten deelgenomen aan poliklinische hartfalenrevalidatieprogramma • Patiënt is minimaal 3 maanden stabiel; medicatie voldoende ingesteld. • De patiënt is voldoende belastbaar voor deelnamen
Exclusie criteria • Patiënten met NYHA klasse IV • Relevante co-morbiditeit
• De patiënt heeft geen angst meer voor bewegen
• De patiënt heeft de eigen grenzen leren herkennen en erkennen • De patiënt kan de Borgschaal zelfstandig hanteren • De patiënt kan duidelijk aangeven hoe de momentane belastbaarheid is • Patiënt kent en herkent tekenen van cardiale overbelasting • Patiënt kent de signalen die duiden op complicaties en is in staat om tijdig contact op te nemen met de hartfalenpolikliniek.
Overdracht van de tweede lijn Beginwaarde
Eindwaarde
Fietsinterval Piek
Watt
Watt
Dal
Watt
Watt
V0 2 - max
ml/kg/mi n
Max behaalde waarde ergometrie
Watt
Anaërobe drempel
Watt
Legpress
kg
kg
Legcurl
kg
kg
Bicepscurl
kg
kg
Chestpress / abductor
kg
kg
Krachtcircuit: 3 series van 8 herhalingen (li en re), tussen elke herhaling 1 minuut rust
Inspanningstest • 6-min wandeltest Wordt meestal in tweede lijn ook gedaan Geen maximaal test, is voor de meeste patiënten goed uitvoerbaar Niet in elke praktijk uitvoerbaar
• Shuttle-walk of shuttle-run Patiënt moet goed weten waar zijn/haar grenzen liggen
Eerste contact en intake gesprek • Telefonisch contact met patiënt; besproken wordt wat de patiënt wil bereiken met de therapie. Is dit mogelijk binnen de praktijk en is het haalbaar voor de patiënt? • Intake gesprek; Anamnese en bespreken van de kosten cq vergoedingen • Bespreken calamiteiten protocol • PSK en Kwaliteit van leven vragenlijst
De behandeling • Starten met bloeddruk en Hf meten • Werken met de borgschaal • Oefeningen aanbieden die voor de patiënt relevant zijn • Begeleiding van fysiotherapeut • Klinische blik!!! • Geen kwantiteit maar kwaliteit!
24
Cardiale overbelasting • Klachten van angina pectoris • Pompfunctiestoornissen (moeheid en/of kortademigheid niet in overeenstemming met de geleverde inspanning) • Ritmestoornissen • Duizeligheid • Vegetatieve verschijnselen (bleek, misselijk) • Ventriculaire extra slagen (nakloppen) • Hersteltijd na training is verlengd (+/- 3 uur in maximaal)
Vergoedingen
Signalen verergering hartfalen • Gewichtstoename van 2 kilo of meer in 2 tot 3 dagen • Toename kortademigheid • Verergering hoesten (niet door keelklachten) • Toename omvang van voeten, enkels of benen • Vol gevoel in de buik • Onrust, slecht slapen • Verandering mictiepatroon (overdag minder plassen, ’s nachts vaker)
Evaluatie momenten • Eens per kwartaal evalueren met patiënt • Terugkoppeling met Cardioloog Hartfalenverpleegkundige Huisarts
Vragen??? Symposium Chronisch Hartfalen 2 oktober 2012 Nuenen
25
