fda appr o ESC Reco ved mmenda tion In België komen er jaarlijks 15.643 nieuwe gevallen van hartfalen bij4. Bij patiënten met geleidelijk ontstane klachten passend bij hartfalen krijgt ongeveer 1/3 uiteindelijk de diagnose hartfalen5. In een populatie met langer aanhoudende dyspnee kan een NT-proBNP bepaling met een waarde lager dan 125 pg/mL, dankzij de hoge negatief voorspellende waarde (98%) hartfalen uitsluiten5. De combinatie van een NT-proBNP bepaling samen met de klinische beoordeling bij de diagnose van patiënten met acuut hartfalen is optimaal tegenover elk individueel6. Farma-economische modellen tonen aan dat 34% van de behandelingskosten kunnen worden bespaard indien men een NT-proBNP test uitvoert voor de diagnostische uitsluiting van acuut hartfalen vergeleken tegenover een standaardverzorging voor vermoedelijke hartfalen patiënten7.
NT-proBNP
“ NT-proBNP-guided therapy reduces
cardiovascular event rates and improved quality of life in heart failure patients.
”
Januzzi J.L., J Am Coll Cardiol, 2011.2
Nieuw: PROTECT-studie & Therapie monitoring2
Opiniepeiling
Het objectief was om patiënten met hartfalen, onder een NT-proBNP waarde van 1000 pg/mL te krijgen en dit over een periode van 10 ± 3 maanden.
eze zeer recente studie van eind 2011 toonde D aan dat patiënten opgevolgd via NT-proBNP, een significante vermindering hadden van cardiale complicaties tegenover patiënten die niet via NT-proBNP opgevolgd werden.
Diagnose
p=0.009
❏ Ja
100
Aantal CV events
e klinische objectieven bestonden uit het opvolgen D van de graad van hartfalen (NYHA klasse), de hospitalisatieduur, de mortaliteit, het voorkomen van significante ventriculaire aritmieën en al dan niet acuut coronair syndroom.
Houdt u bij de aanpak van congestief hartfalen rekening met richtlijnen zoals die van ESC (European Society of Cardiology) of NICE guidelines?
resultaten
58
40
0
Standard of care arm
NT-proBNP arm
D e aanwezigheid van een verhoogd NT-proBNP laat toe een slechtere evolutie te voorspellen.
0-30% van COPD patienten van 65 jaar 2 en ouder heeft een niet herkend hartfalen4.
e NT-proBNP waarden weerspiegelen D de klinische ernst van hartfalen volgens de NYHA classificatie.
‘Rule out’
otentiële kostenbesparingen van NT-proBNP P tests in het ziekenhuis liggen vooral in de afname van het aantal ziekenhuisopnames en de gemiddelde opnameduur7.
Hartinsufficiëntie en NT-proBNP T-proBNP heeft een hogere gevoeligheid N bij de detectie van vroeg hartfalen tov BNP. e stabiliteit in vitro, bij kamertemperatuur, D is voor NT-proBNP 3 dagen, dit in tegenstelling tot BNP waar dit maar enkele uren is.11 T-proBNP en BNP zijn identiek afhankelijk N van de renale klaring wat hen beiden een klinisch voordeel biedt.12
Search for other explanation *
Referral to echocardiogram/specialist
Kostefficiëntie
20
an de patiënten, die opgenomen worden V in het ziekenhuis met een diagnose hartfalen, is 40% binnen één jaar heropgenomen of overleden.
stem hier
60
T-proBNP waarden kunnen op een N betrouwbare manier hartfalen uitsluiten bij oudere patienten met COPD en chronische dyspneu4.
Presentation at the GP with symptoms suggestive of CHF
❏ Geen mening
100
80
Prognose
T-proBNP waarden dienen geëvalueerd N te worden in functie van de leeftijd van de patiënt.
❏ Nee
* *
NT-proBNP rule-out cut-off waarde: < 125pg/mL *
p = <0 .05
* eronder: hartfalen is mogelijks uit te sluiten, zoek naar andere symptomen en oorzaken. - erboven: stuur de patiënt door naar de cardioloog of voer verdere cardiovasculair onderzoek uit.
Recommanded approach for the use of N-terminal pro-B-type natriuretic peptide in the primary care setting.
NT-proBNP helps you identify the severity of heart failure.
Stability of NT-proBNP and BNP in EDTA plasma.
Nieuw: PROTECT-studie & Therapie monitoring 2,14,15,16
O ptimaliseren van uw hartfalen therapie. Een rol voor seriële bepalingen van NT-proBNP?
Baseline
140
8h 16h
Hartfalen neemt 1 – 2% van het budget voor de ziekteverzekering voor zijn rekening. Ongeveer 70% ervan is toe te schrijven aan herhaalde opnamen, aangezien de korte termijn rehospitalisaties zeer hoog is: tot 25% binnen de 3 maand. In België bedraagt de gemiddelde gefactureerde hospitalisatieduur voor de apr-drg 194 (hartinsufficiëntie) 13 dagen (RIZIV data voor 2008) met een gemiddelde kostprijs van 5983,43€. Hartfalen kent op de koop toe een hoge mortaliteit bij gehospitaliseerde patiënten met hartfalen, welke ligt tussen de 5–15% en rond de 50% op 4 jaar.
24h
De behandeling van hartfalen is in eerste instantie gericht op het achterhalen en behandelen van de onderliggende oorzaak, bv ernstig coronair lijden of een klepvernauwing. De focus ligt op het verbeteren van de morbiditeit en afname van de mortaliteit. Maar uiteraard ook om het risico op ziekenhuisheropname te reduceren, de klachten te verminderen en de levenskwaliteit van de patiënt te verhogen. Een therapeutische benadering van hartfalen berust dan ook op de inzet van een volledig klinisch team (cardioloog, huisarts, hartfalen verpleegkundige, diëtist, psycholoog, kinesitherapeut en anderen).
Age-adjusted cardiovascular hospitalization rate per 1000 patient-years
120
32h
100
80
60
40
20 Group A
Group B
Grafiek 1: Relatieve veranderingen van NT-proBNP waarden (in % tgo. de basiswaarden) bij recompensatie binnen de eerste 32 uur na opname. Groep A: patiënten die reageerden op de recompensatie therapie (stijging van cardiac index > 30%). Groep B: patiënten met geen hemodynamische verbeteringen binnen de eerste 24 uur.
De rol van geneesmiddelen bij de behandeling van hartfalen bestaat erin om de bloedcirculatie te verbeteren, het rendement van de hartpomp te verbeteren en het teveel aan vocht te elimineren waardoor de ademhaling zal verbeteren en het voorkomen van ritmestoornissen of onregelmatige hartkloppingen. De vraag die cardiologen al enige tijd bezig houdt is of seriële bepalingen van NT-proBNP van enige betekenis kan zijn bij de therapeutische aanpak van hartfalenpatiënten. Knebel et al. (2005) toonde aan dat een duidelijke afname van de NT-proBNP waarden overeenkwam met stijging van de cardiac index >30% en een daling van de stroke volume index binnen de 32 uren (grafiek 1).14 Ook Bettencourt (2004) stelde vast dat er een relatie bestond tussen de procentuele veranderingen van de NT-proBNP waarden (gemeten bij opname en bij ontslag) en de outcomes gemeten over een periode van 6 maand (grafiek 2).15 Een recente studie, de PROTECT-studie (Januzzi et al 2011) toonde aan dat patiënten met systolisch hartfalen, opgevolgd via seriële bepalingen van NT-proBNP, minder cardiale complicaties en een verbeterde levenskwaliteit vertoonden tegenover patiënten opgevolgd via een standaard behandeling (Grafiek 3 en tabel 1).2 Onderstaande grafiek 4 geeft de procentuele veranderingen weer bij het echocardiografisch onderzoek, bij hartfalen patiënten waar men de behandeling al dan niet had opgevolgd via NT-proBNP bepalingen.
Grafiek 2: cumulatieve hospitalisatie-vrije overlevingscurve in functie van de NT-proBNP respons (vermindering van ≥ 30%, < 30% verandering of een stijging van ≥ 30% tgo de basiswaarde) (P< 0.0001).
Richards (2011) stelde hieromtrent enkele eenvoudige richtlijnen op bij therapie opvolging bij patiënten met systolisch hartfalen16: NT-proBNP (N=75) Standard-of-care (N=76)
1/ m en dient een daling na te streven van minstens 30%, en liefst 50% van de NT-proBNP waarden tussen het moment van opname en ontslag. 2/ indien men over geen basiswaarde beschikt dan dient men te streven naar waarden onder de 4000 pg/mL voor NT-proBNP of 400 pg/mL voor BNP.
Grafiek 3: Kaplan-Meier curve die het aantal patiënten weergeeft zonder cardiale complicaties waarbij hun hartfalen therapie opgevolgd werd via NT-proBNP bepalingen in vergelijking met patiënten die enkele op basis van een klinische beoordeling opgevolgd werden.
Uiteraard stelt hij dat een beslissing ivm de therapie niet kan en mag genomen worden, indien deze enkel gebaseerd is op NT-proBNP of BNP bepalingen.
20 -
p=0.06
p=0.01
SOC (N=56) NT-proBNP (N=75)
15 -
SOC (n=76)
p Value
Total cardiovascular events
58
100
0.009
Discrete outcome measures
10 5-
% change
Outcome Measure
NT-proBNP (n=75)
0-5 -
Worsening heart failure
27
54
0.001
HF hospitalization
11
27
0.002
-10 -
Acute coronary syndromes
9
9
0.72
-15 -
Significant ventricular arrhythmia
7
4
0.41
Cerebral ischemia
0
0
0.98
Cardiovascular death
4
6
0.52
Subjects with at least 1 event
28.3%
48.6%
0.04
Tabel 1: outcomes bij patiënten met systolisch hartfalen opgevolgd via NT-proBNP tegenover zij die een standaard behandeling ondergingen.
LVEF Asolute
LV end-systolic volume index
LV end-diastolic volume index
p<0.001
p=0.008
LVEF Relative
-20 -
LV = linker ventrikel, LVEF linker ventrikel ejectie fractie, SOC = Standard-of-care
Grafiek 4: % veranderingen bij het echocardiografisch onderzoek bij patiënten die therapeutisch al dan niet opgevolgd werden via NT-proBNP bepalingen.
Diagnose verbetert de therapieopvolging
5,6,7,9
e ESC (European Society of Cardiology, 2008) richtlijn D raadt aan om natriuretische peptiden te laten bepalen bij de diagnose van congestief hartfalen, zowel bij asymptomatische als bij symptomatische patiënten.
Optimal NT-proBNP cutpoints for diagnosis or exclusion among dyspnoeic patient. N=1256 dyspnoeic patients presenting to the ED; 720 of them were diagnosed with acute heart failure.
T-proBNP is de biomerker bij uitstek voor het uitsluiten N van hartfalen. T-proBNP waarden dienen geëvalueerd te worden in N functie van de leeftijd van de patiënt. T-proBNP waarden kunnen op een betrouwbare manier N hartfalen uitsluiten bij oudere patienten met COPD en chronische dyspneu4. 0-30% van COPD patienten van 65 jaar en ouder heeft 2 een niet herkend hartfalen4. Voor een dokter is het moeilijk om de diagnose ‘hartfalen’ met zekerheid te stellen, hoewel dat voor het bepalen van een juiste behandeling erg belangrijk is. Patiënt met suggestieve symptomen die mogelijks wijzen op hartfalen dienen in eerste instantie een klinisch onderzoek, ECG en NT-proBNP bepaling te ondergaan. Er zijn twee vormen van hartfalen, die genoemd worden naar de twee fasen in de beweging van de hartspier. De fase van samentrekken is de systole, de fase van ontspanning de diastole. Systolisch hartfalen betekent dat er minder bloed het hart uit wordt gepompt omdat de knijpkracht van de hartspier is afgenomen, waardoor het hart zich minder krachtig samentrekt. Dit is de meest voorkomende oorzaak van hartfalen. Diastolisch hartfalen wijst op een probleem in de fase van ontspanning. De hartspier ontspant zich minder en is daardoor niet goed in staat om zich te verwijden en zich met bloed te vullen, waardoor er eveneens minder bloed het hart verlaat. NT-proBNP kan extra informatie opleveren bij patiënten met congestief hartfalen. Als de NT-proBNP waarde niet gestegen is, is een cardiale etiologie minder waarschijnlijk. NT-proBNP heeft een duidelijke toegevoegde waarde bij het uitsluiten van geleidelijk ontstaan van hartfalen. Bij patiënten met symptomen die wijzen op congestief hartfalen (dyspneu, vermoeidheid, oedeemvorming in enkels ….) of bij patiënten met verhoogd risico op de ontwikkeling van een congestief hartfalen (diabetes, arteriële hypertensie ….) geeft een NT-proBNP waarde lager dan 125 pg/mL u bijna 100 % zekerheid dat de hartfunctie correct functioneert. Bij hogere waarden dient u de patiënten voor verder onderzoek door te verwijzen naar een dienst cardiologie aangezien dit indicatief kan zijn voor hartinsufficiëntie.
Presentation at the GP with symptoms suggestive of CHF
‘Rule out’
Leeftijd (jaar)
Vrouwen
Mannen
pg/mL
pg/mL
18-44
<130
<86
45-54
<249
<121
55-64
<287
<210
65-74
<301
<376
≥75
<738
<486
NT-proBNP waarden kunnen ook beïnvloed worden door andere factoren dan acuut hartfalen zoals een acuut coronair syndroom, shock, pulmonaire embolie, ernstige pneumonie, atriale arythmie, nierinsufficiëntie of chronisch hartfalen. Ook is enige aandacht vereist bij een instabiele angor want daar is de NT-proBNP waarde soms nauwelijks verhoogd. Een multivariate analyse (PRIDE studie, 2005) toont aan dat NT-proBNP de sterkste voorspeller is van acuut hartfalen bij patiënten met acute dyspneu op spoedgevallen
Search for other explanation
Referral to echocardiogram/specialist
Optimaal zou zijn om de referentiewaarden eigenlijk volgens leeftijd en in functie van het geslacht te interpreteren.
NT-proBNP rule-out cut-off waarde: < 125pg/mL
* eronder: hartfalen is mogelijks uit te sluiten, zoek naar andere symptomen en oorzaken. erboven: stuur de patiënt door naar de cardioloog of voer verdere cardiovasculair onderzoek uit.
Recommanded approach for the use of N-terminal pro-B-type natriuretic peptide in the primary care setting.
Ook bij patiënten, al dan niet opgenomen via spoedgevallen, met mogelijks acuut hartfalen kan een NT-proBNP waarde uitsluitsels geven. Weliswaar liggen de waarden voor de interpretatie van de rule-out waarden voor NT-proBNP hier anders. Bij een afkapwaarde van minder dan 300 pg/mL is er een negatieve voorspellende waarde van 98% zekerheid om hartfalen uit te sluiten. Weliswaar zijn er leeftijdsgebonden afkapwaarden voor de rule-in (m.a.w. bij verhoogde NTproBNP waarden, boven 300 pg/mL).
Diagnostic Category
Median NT-proBNP (pg/ml)
25th - 75th Percentile (pg/ml)
Acute CHF (N=209)
4054
1675-10028
Non Acute CHF (N=390)
131
46-433
in patients with prior CHF (N=35)
1175
462-259
in patients without prior CHF (N=355)
114
42-340
En, nog belangrijker, bleek NT-proBNP superieur (en aanvullend) te zijn bij de klinische beoordeling van patiënten met acuut hartfalen.
Modality Combined NT-proBNP Clinical Judgment
Aera under the curve 0.96 0.94 0.90
NT-proBNP
“ NP levels can provide crucial information regarding future cardiac events up to six-month period following discharge. Sakariya S. Cardiac Biomarkers 2011:535-558.3
Referenties
1/ Rutten J.H.W. et al. N-terminal pro-brain natriuretic peptide testing in the emergency department: beneficial effects on hospitalization, costs, and outcome. Am Heart J 2008;156:71-77. 2/ Januzzi J.L. et al. Use of Amino-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide to Guide Outpatient Therapy with Chronic Left Ventricular Systolic Dysfunction. J Am Coll Cardiol 2011;58:1881-1889. 3/ Sakariya S. et al. Natriuretic Peptides and Prognostication: Predicting Outcomes Across the Spectrum of Medical Conditions. Cardiac Biomarkers in clinical practice (Jones and Bartlett Publishers), 2011; 892pp. 4/ Devroey D. & V. Van Casteren. The incidence and first-year mortality of heart failure in Belgium: a 2-year nationwide prospective registration. Int J Clin Pract, 2010, 64,3:330-335. 5/ Zaphiriou A. et al. The diagnostic accuracy of plasma BNP and NTproBNP in patients referred from primary care with suspected heart failure: Results of the UK natriuretic peptide study. Eur J Heart Fail 2005;7:537-541. 6/ Januzzi J.L. et al. The N-Terminal Pro-BNP Investigation of Dyspnea in the Emergency Department (PRIDE) Study. Am J Cardiol 2005;95:948–954. 7/ Van Brabandt H. et al. Het gebruik van natriuretische peptides in de diagnostische aanpak van patienten met vermoeden van hartfalen. KCE Reports vol. 24A. Ref. D/2005/10.273/34. 8/ Richards A.M. et al. Brain natriuretic peptide: natriuretic and endocrine effects in essential hypertension. J Hypertens. 1993;11(2):163-170. 9/ Per Hildebrandt et al. Natriuretic Peptide Testing in Symptomatic Primary Care Patients. Cardiac Biomarkers, Jones & Bartlett Publishers, 2011: 459-474. 10/ Mueller C. et al. The integration of BNP and NT-proBNP into clinical medicine. SWISS MED WKLY 2007;137:4–12. 11/ Vanderheyden M, et al. Brain and other natriuretic peptides:molecular aspects. Eur J Heart Failure 2004;6:261-8. 12/ van Kimmenade R. et al Renal clearance of B-type natriuretic peptide and amino terminal pro-B-type natriuretic peptide: a mechanistic study of hypertensive subjects. J Am Coll Cardiol 2009;53;884 –90. 13/ J anuzzi J. L. et al.: Utility of Amino-Terminal Pro–Brain Natriuretic Peptide Testing for Prediction of 1-Year Mortality in Patients With Dyspnea Treated in the Emergency Department. Arch Intern Med. 2006;166:315-320. 14/ K nebel F. et al. NT-ProBNP in Acute Heart Failure: Correlation With Invasively Measured Hemodynamic Parameters During Recompensation. Journal of Cardiac Failure 2005;11, n° 5 Suppl.: S38-S41. 15/ B ettencourt P. et al. N-Terminal–Pro-Brain Natriuretic Peptide Predicts Outcome After Hospital Discharge in Heart Failure Patients. Circulation. 2004;110:2168-2174 16/ Richards et al. Natriuretic peptides for Guidance of Acute and Chronic Heart Failure Therapy. Cardiac Biomarkers in Clinical Practice, Jones and Bartlett Publishers, 2011:559-580.
”
