Organa genitalia feminina
Miloš Grim Anatomický ústav 1. lékařské fakulty, Univerzita Karlova v Praze přednáška pro posluchače všeobecného a zubního lékařství letní semestr 2015/2016
Organa genitalia feminina Vnitřní Ovarium, Tuba uterina (salpinx), Uterus (metra, hystera) Vagina Zevní Pudendum (vulva, cunnus) Mons pubis Labium majus Labium minus Rima pudendi Vestibulum vaginae Bulbus vestibuli Clitoris Glandula vestibularis major (Bartholini)
Sagitální řez ženskou pánví v obraze magnetické rezonance
Sagitální řez ženskou pánví
Uterus, tuba, ovarium ligamentum latum (plica) lig. teres uteri
Transverzální řez ženskou pánví
Descensus ovarii, vznik tuba uterina, uteru a části vaginy z ductus paramesonephricus (Muelleri), vznik plica lata uteri z plica urogenitalis, vývoj polohy pánevních pohlavních orgánů
Lig. latum uteri, ovarium, adnexa Extremitas tubaria, uterina, facies medialis, lateralis, margo liber, mesovaricus, mesovarium, lig. uteroovaricum, lig. suspensorium ovarii, fossa ovarica, mesosalpinx, mesometrium, lig. teres uteri
fossa ovarica
Ovarium
Ovarium oogenese + produkce pohl. hormonů, hilus, tunica albuginea, cortex, medulla, Folliculus primordiální sekundární, terciární (vesiculosus Graafii),
estrogeny, corpus luteum, progesteron corpus albicans
Ovary Hilum, Tunica albuginea, Cortex, Medulla Ovarian follicle: primordial, primary, secondary, tertiary (vesicular, Graafian) Oogenesis: Mutiplication, maturation Ovulation Sex hormones production: Estrogenes in cells of theca interna of the growing follicle Progesteron in corpus luteum,
Corpus albigans
Primordiální folikul: oocyt, jednovrstevný plochý folikulární epithel, průměr do 40 μm. Primární folikul: oocyt, jednovrstevný kubický folikulární epithel (nyní označován jako buňky granulosy), průměr 100 μm. Sekundární folikul (preantrální): oocyt, vícevrstevný folikulární epithel, průměr do 200 μm. Terciární folikul (antrální): dutina folikulu (antrum) vystlána buňkami granulosy a vyplněna tekutinou (liquor follicularis). Oocyt, obklopený buňkami granulosy, lne ke stěně folikulu. Průměr folikulu až do 2,5 cm. Graafův folikul je terciární folikul připravený k ovulaci (popis R. de Graaf, 1670!).
Primordial ovarian follicles
Ultrastructure of zona pellucida of primary follicle
Vztah hormonálních hladin v krevním séru ke změnám endometria v průběhu menstruačního a ovariálního cyklu a ke změnám bazální teploty. E – estrogeny, P –progesteron, LH – luteinizační hormon, FSH – folikulostimulační hormon
Tuba uterina (salpinx): ostium abdominale, uterinum, infundibulum, fimbriae, ampulla, isthmus, pars intramuralis Tunica serosa, muscularis, mucosa, Plicae tubariae Transport oocytů, spermatozoí Fertilizace, peristaltika a proud sekretu
Mucosa of the uterine tube wall
Uterus fundus, corpus, cornu, isthmus, cervix, facies intestinalis, vesicalis, perimetrium, lig. teres uteri
Uterus - fundus, corpus, isthmus, cervix: portio supravaginalis, portio vaginalis, cavitas uteri, canalis isthmi, canalis cervicis, ostium uteri, plicae palmatae, perimetrium, myometrium, endometrium, glandulae uterine, glandulae cervicales, anteflexe, anteverse
Hysterosalpingogram: kontrastní látka v dutině děložní a vejcovodech, její průnik přes abdominální ústí vejcovodů do dutiny peritoneální. V dolní části snímku je ve vagině zachycena kanyla, kterou byla kontrastní látka aplikována.
Portio vaginalis cervicis Ostium uteri: nullipara, multipara Labium anterius, posterius, cervikální hlenová zátka
Parametrium Supporting apparatus of uterus, cardinal lig. (broad ligament) round ligament pubocervical lig. recto-uterine lig.
Parametrium Závěsný aparát děložní: lig. cardinale uteri lig. pubocervicale lig. rectouterinum (sacrouterinum), lig. teres uteri Podpůrný aparát děložní: svalové dno pánevní
Attachments of the cervix and vagina to pelvic walls (uterine corpus and the bladder have been removed) Obturator int. Tendinous arch of endopelvic fascia Vagina Tendinous arch of levator ani Levator ani Projection of trigon of the bladder Urethra
Cervix uteri
Termínem descensus uteri se označuje pokles dělohy při ochablém fixačním aparátu děložním. Jeho krajní stupeň, kdy děloha nebo jen čípek vyhřezne do zevního genitálu, se nazývá prolapsus. Společně s dělohou klesá také pochva a s její klesající přední stěnou klesá i močový měchýř a vzniká cystokéle provázená poruchou kontinence moči. Klesající zadní stěna pochvy stahuje rektum za vzniku rektokéle
anteverse anteflexe (AVF)
retroverse, retroflexe (RVF)
The wall of uterus Endometrium (mucous membrane) stratum basale, straum functionale – proliferative phase (estrogens), - secretory phase (progesteron), - menstrual phase (decline of ovarian hormones), uterine glands – nutriens, particulary glakogen, cervical glands - mucous plug Arterial supply to the endometrium: straight and spiral arteries Myometrium (muscular wall) – middle layer (stratum vasculare), - inner and outer layers, Perimetrium (peritoneum, tunica adventitia)
Arterial supply to the endometrium. The basal and functional layers are supplied by the straight arteries and spiral arteries respectively. The spiral arteries are uniquely sensitive to progesterone, growing rapidly and providing blood to a microvasculature that includes many lacunae lined by thin endothelium. The rapid decline in the level of progesterone causes constriction of the spiral arteries that quickly lead to local ischemia in the functional layer and its separation from the basal layer during menstruation.
Endometrium
Proliferative,
secretory, phases of endometrium
premenstrual
Cervix The mucosa of the cervical canal is lined by simple columnar epithelium and contains many large branched cervical glands secreting mucus.
At the external os, there is an abrupt junction (J) between cervical epithelium (EC) and the stratified squamous (SS) epithelium covering the exocervix and vagina (V).
ektropium
Vyšetření epithelových buněk setřených z povrchu portio vaginalis cervicis (screening karcinomu) PAP –Papanicolau test: buňky se rozdílně barví podle obsahu keratinu
Povrchové buňky obsahují více cytokeratinu a barví se růžovooranžově. Méně diferencované buňky z hlubších vrstev se barví modrozeleně. Neobvykle vysoký výskyt modrozelených buněk naznačuje možnost cervikálního karcinomu.
a. uterina, r. vaginalis, a. ovarica, r. tubarius, anastomosis, plexus venosus uterovaginalis
Lymfatické uzliny: lumbalní, sakrální, iliaci interni, externi, inguinales superficiales, sentinelová uzlina
Plexus uterovaginalis: sympatická, parasympatická, sensitivní vlákna z plexus ovaricus a plexus hypogastricus inferior
Poloha a tvar dělohy v dětském věku: krátké tělo, dlouhý krček
Involuce dělohy v šestinedělí: těsně po porodu, 2. týden šestinedělí, konec šestinedělí
Uterus v pokročilém těhotenství: plod, vnitřní branka (horní okraj canalis isthmi), zevní branka (ostium uteri), hrdlo (cervix uteri), dolní segment (oblast isthmu), placenta
Sonografie plodu
Projekce těhotné dělohy na přední stěnu břišní v lunárních měsících (I. – X.). Od 3. měsíce vystupuje děloha z malé pánve, koncem 6. měsíce dosahuje k pupku, koncem 9. měsíce je nejvýše a dotýká se žeberních oblouků, v 10. měsíci opět klesá.
Lidská reprodukce 39 bilionů styků/ rok 210 mil. otěhotnění, z toho 86 mil. neplánovaných
14 mil. otěhotnění u 15-19letých, z toho 85 % neplánovaných D. Driák Gyn.-por. klinika 1. LF UK a Nem. Na Bulovce (Mansour, Eur J Contracept Reprod Health Care, 2012)
Počet interrupcí na rozdíl od EU celosvětově neklesá 46 mil. UPT/rok, z toho 19 mil. UPT v nevyhovujících podmínkách, takže 70 000 žen umírá Celkem 500 000 žen umírá na komplikace potratu, těh., porodu 250 mil. žen onemocní STI. 71 % Číňanek má antikoncepci 120 - 230 mil. žen postrádá antikoncepci (Gupta, Eur J Contracept Reprod Health Care, 2005, Mauck et al., Contracept., 1999, Yedery et al., Eur J Contracept Reprod Health Care, 2005) D. Driák Gyn.-por. klinika 1. LF UK a Nem. Na Bulovce
UPT – uměle přerušené těhotenstvé, STI - sexually transmitted infection
Mayer-Rokitansky-Küster-Hauserův syndrom, též MKRH syndrom, j vrozená vývojová vada charakterizovaná úplnou nebo částečnou absencí dělohy vejcovodů a částečně i pochvy a pro defektnmí vývoj Müllerových vývodů. Vaječníky jsou normálně vyvinuté a funkční a u postižených žen se s příchodem puberty vyvinou sekundární pohlavní znaky, ale k menstruaci nikdy nedojde. Právě primární amnenorhea, tedy nezahájení menstruačního cyklu do 16 let věku, je často prvním příznakem MKRH. Případná ageneze pochvy je řešitelná plastickou operací a ženy s MKRH mohou vést normální sexuální život, neplodnost je však nevratná a trvalá. Funkční vaječníky však umožňují početí dítěte s využitím oplození in vitro a jeho donošení v děloze náhradní matky. Příčina abnormálního vývoje Müllerových vývodů není známa.
Transplantace dělohy
Brännström M et al.: Livebirth after uterus transplantation The Lancet, 385: 9968, pp.607 - 616 (2015)
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)61728-1
Vývojové odchylky dělohy ve srovnání s normou: uterus duplex cum vagina duplici, uterus subseptus, uterus bicornis, uterus bicornis cum cornu rudimentario, uterus unicornis
Organa genitalia feminina II, diaphragma pelvis, diaphragma urogenitale, mm. perinei, cévy, uzliny a inervace orgánů urogenitálního systému
Miloš Grim Anatomický ústav 1. lékařské fakulty, Univerzita Karlova v Praze přednáška pro posluchače všeobecného a zubního lékařství letní semestr 2015/2016
Vagina (kolpos): fornix, ostium, hymen, rugae, columna rugarum ant., post., carina urethralis, area trigonalis vaginae, transsudace z cév lamina propria (spongiosa), vaginální cytologie, parakolpium, hiatus urogenitalis, m. pubovaginalis, promontorium vaginae, m. sph. urethrovaginalis, m. bulbospongiosus, vyšetření per vaginam
Syntopie vaginy na frontálním řezu a subperitoneální prostory malé pánve u ženy
Sagitální řez ženskou pánví v obraze magnetické rezonance
Vidlice m. pubovaginalis
Vagina – stěnu tvoří sliznice svaloviny a adventitia Sliznici pokrývá vícevrstevný nerohovějící dlaždicový epithel, který prodělává cyklické změny. Buňky jeho stratum intermedium a stratum superficiale, které se po ovulací odlupují, obsahují glykogen, který se uvolňuje a je štěpen na glukosu. Ta podléhá mléčnému kvašení (Lactobacilus Döderleini). Vzniká kyselina Mléčná, která podmiňuje kyselé prostředí v pochvě (pH 4 – 5). V pochvě nejsou žádné žlázy. V lamina propia mucosae jsou obsaženy žilní pleteně z nichž se transsudací uvolňuje tekutina, která zvlhčuje sliznici. Lamina propria vysílá proti epithelu štíhlé papilární výběžky, Které zvětšují polchu spojení s epithelem. Je infiltrována četnými leukocyty a lymfocyty Stratum musculare tvoří hladké svalové buňky uspořadané navnitř cirkulárně a zevně podélně.
The wall of vagina (mucosal, muscular, and adventitial layers)
(a): The micrograph shows the lamina propria (L) is highly cellular and
extends narrow papillae into the epithelium (E). (b): Higher magnification of the epithelium and lamina propria (LP) shows invasion of leukocytes (arrows) between epithelial cells from the connective tissue
Organa genitalia feminina externa: mons pubis, rima pudendi, labia majora, praeputium clitoridis, glans clitoridis, frenulum clitoridis, labia minora, vestibulum vaginae, ostium urethrae externum, ostium vaginae, carunculae hymenales, commisura labiorum posterior, perineum, vývod glandula vestibularis major
n. ilioinguinalis, n. genitofemoralis, n.cutaneus femoris posterior, n. pudendus
Příčný pruh měkkých tkání mezi análním otvorem a commissura labiorum posterior je hráz, perineum v porodnické terminologii
Clitoris, bulbus vestibuli glans clitoridis, corpus clitoridis, crus clitoridis, bulbus vestibuli
Svaly a kavernózní tkáně v regio urogenitalis: m.bulbospongiosus, m. ischocavernosus, m. compressor urethrae, m. sphincter urethrovaginalis, m. transverus perinei superficialis, m. levator ani, m. sphincter ani externus, centrum perinei, crus, corpus, glans clitoridis, bulbus vestibuli
Zdroje ilustrací: Gray´s Anatomy, Sobottův atlas anatomie člověka, Grada, 2007 Grim, Druga: Základy anatomie, 5. díl Benninghoff, Drenckhahn: Anatomie I., II. Carlson,B.M.: Human Embryology and Developmental Anatomy, archiv autora Doporučená literatura: Čihák R: Anatomie 2, Grada 2002, (3. vydání březen 2013) Grim, M., Druga, R.et al: 5. Anatomie krajin těla. Praha, Karolinum, Galén, 2010; 3. Trávicí, dýchací, močopohlavní a endokrinní systém, Praha, Karolinum, Galén, 2005, Lüllmann-Rauch R.: Histologie, překlad 3. vydání , Grada 2012 Sadler T. W: Langmanova lékařská embryologie, překlad 10. vydání , Grada 2011, Junqueira´s Basic Histology 12th Edition, 2010
Diaphragma pelvis, diaphragma urogenitale, mm. perinei, cévy, uzliny a inervace orgánů urogenitálního systému
Diaphragma pelvis kosterní svaly ocasní části páteře, inervace z plexus sacralis
M. levator ani pars pubica – m. pubovisceralis m. pubovaginalis m. puboprostaticus m. puboperinealis m. puborectalis pars pubica - m.pubococcygeus pars Iliaca – m. iliococcygeus
M. coccygeus lig. anococcygeum, arcus tendineus m. l.a., centrum tendineum perinei, hiatus urogenitalis, hiatus analis
Diaphragma pelvis u ženy, pohled zdola
Svaly v regio perinealis u ženy
Diaphragma pelvis u ženy, pohled shora
M. levator ani
M. sphincter ani externus (žlutě)
Diaphragma pelvis u ženy, pohled ze strany
Diaphragma pelvis, pohled z perinea
Svaly a kavernózní tkáně v regio urogenitalis: m.bulbospongiosus, m. ischocavernosus, m. compressor urethrae, m. sphincter urethrovaginalis, m. transverus perinei superficialis, m. levator ani, m. sphincter ani externus, centrum perinei, crus, corpus, glans clitoridis, bulbus vestibuli
Transverzální řez ženskou pánví skloněný šikmo do roviny hiatus urogenitalis (level 2 dle DeLancey) v obraze magnetické rezonance
Anatomy of the pelvic outlet (scheme based on MRI) Symphysis Urogenital hiatus
Urethra Vagina Anal canal Puborectal sling (levator ani)
Tendinous arch of levator ani Tendinous arch of pelvic fascia
Arcus tendineus m. levatoris ani
Arcus tendineus fasciae pelvis
Pacientka s minimálně (vlevo) a maximálně (uprostřed) roztažitelným hiatus urogeneitalis (okraj m. puborectalis) Vpravo kontura hlavičky plodu v době porodu. The ultrasound data sets of 227 nulliparous women examined at 36–38 week’s gestation were investigated. Minimal hiatal diameters were measured at rest, on Valsalva and pelvic floor muscle contraction. Results: some women will have to distend only 25%, others by 245%. Since childbirth-related trauma to the levator ani is common and clinically important, one should consider potential preventative measures. One approach would be to avoid vaginal delivery by performing elective Caesarean Section. (Svabik K, Shek K, Dietz H. How much does the levator hiatus have to stretch during childbirth? BJOG 2009;116:1657–1662.)
M. levator ani v obraze MRI v normě a jeho avulze po porodu
Perineum, hráz, v užším (porodnickém) pojetí: příčný pruh měkkých tkání mezi análním otvorem a zadním okrajem vestibulum vaginae (commissura labiorum posterior) Širší (anatomické) použití termínu perineum (regio perinealis) zahrnuje celou oblast pánevního východu a člení se na přední regio urogenitalis, a zadní část, regio analis. Hlubokou hranicí perinea je spodní plocha diaphragma pelvis a patří sem proto i obsah fossa ischioanalis.
Diaphragma urogenitale svaly: M. transversus perinei profundus (pouze u muže) M. sphincter urethrovaginalis (pouze u ženy) M.compressor urethrae (pouze u ženy) M. transversus perinei superficialis (variabilní) vazivové útvary: Membrana perinei Lig. transversum perinei (pouze u muže) Centrum perinei (corpus perineale) Diaphragma urogenitale: uzavírá hiatus urogenitalis, v centrum perinei je spojena s diaphragma pelvis, na ní leží topořivá tělesa + žlázy a skrze ní prostupuje uretra (a pochva)
Mm. perinei, svaly hráze Mm. regionis analis m. sphincter ani externus
mm. regionis urogenitalis m. sphincter urethrae externus m. ischiocavernosus m. bulbospongiosus
Fossa ischioanalis Corpus adiposum fossae ischioanalis Canalis pudendalis (Alcockův kanál)
Typy pánví u ženy: A.Gynekoidní typ (výskyt 40%) je typicky ženský se zaobleným předním i zadním segmentem. B.Androidní typ (výskyt 30%) má úzký přední segment a klínovitý aditus pelvis. C.Anthropoidní typ (výskyt 20%). Aditus pelvis má tvar úzkého dlouhého oválu. D.Platypeloidní typ (výskyt 3%). Aditus pelvis má plochý příčné oválný tvar.
M. sphincter urethrae externus leží nad a v úrovni diaphragma urogenitale, obkružuje uretru, je silnější po stranách a dorzálně, obsahuje pomalá svalová vlákna, dlouhodobě udržuje svalový tonus kaudální snopce přecházejí na boky pochvy, kraniální snopce na apex prostaty Inervace cestou plex. hypogastricus inferior z motoneuronů Onufova jádra v S2 a S3 M. sphincter urethrovaginalis, M. compressor urethrae
M. sphincter ani externus pars subcutanea - těsně pod kůží okolo análního otvoru, rozdělena vazivovými pruhy, které se upínají v okolí análního otvoru pars superficialis - leží nad pars subcutanea, je silný 0,5 - 1,5 cm a vysoký 1,5 cm, je to nejsilnějši část sfinkteru pars profunda - tvoří prstenec a vidlici v úrovni m. puborectalis a spolu s ním vytváří m. compressor recti, nejdůležitější složku continentia alvi Funkce: stav trvalé kontrakce – relaxace při defekaci, zvýšený tonus při zadržení stolice Inervace: n. pudendus
cévy, uzliny a inervace pánevníéch orgánů
Tepny pánve
A. iliaca interna
Internal iliac artery, blood vessels of the pelvis
Female pelvis, transversal section
Vena iliaca interna
Vessels of pelvic organs venous vesical plexus, venous vesicovaginal plexus
Nodi lymphatici pelvici
Mízní cévy a uzliny na zadní stěně břišní na stěnách pánve
Lymfatické uzliny ve spatium retro- a subperitoneale
Nodi lymphatici iliaci
Vena cava inferior, aorta abdominalis, a. mesenterica inferior
Nerves of retroperitoneal and subperitoneal spaces
Lumbar and sacral plexuses, Abdominal and pelvic plexuses and ganglia of autonomic system
Plexus hypogastricus Inferior, parasympatická vlákna ze sakrálních nervů
Zdroje ilustrací: Gray´s Anatomy, Sobottův atlas anatomie člověka, Grada, 2007 Grim, Druga: Základy anatomie, 5. díl Benninghoff, Drenckhahn: Anatomie I., II. Carlson,B.M.: Human Embryology and Developmental Anatomy, archiv autora Doporučená literatura: Čihák R: Anatomie 2, Grada 2002, (3. vydání březen 2013) Grim, M., Druga, R.et al: 5. Anatomie krajin těla. Praha, Karolinum, Galén, 2010; 3. Trávicí, dýchací, močopohlavní a endokrinní systém, Praha, Karolinum, Galén, 2005, Lüllmann-Rauch R.: Histologie, překlad 3. vydání , Grada 2012 Sadler T. W: Langmanova lékařská embryologie, překlad 10. vydání , Grada 2011, Junqueira´s Basic Histology 12th Edition, 2010
