Optimalisatie van de hulpverlening in de periconceptie, de zwangerschap en het postpartum protocol hypothyreoïdie

Optimalisatie van de hulpverlening in de periconceptie, de zwangerschap en het postpartum – protocol hypothyreoïdie. Inleiding Een schildklieraandoening komt voor bij 5% van alle zwangerschappen. Hypothyreoïdie bemoeilijkt 3% van de zwangerschappen, waarvan 0.3 – 0.5% manifeste (overte) hypothyreoïdie is en 2.0 – 2.5% subklinische hypothyreoïdie

is.

Maternale

hypothyreoïdie

kan

de

oorzaak

zijn

van

een

minder

gunstige

zwangerschapsuitkomst. Uit de studie van Vadiya et al. (2012) blijkt er een grote variatie in de outcome te zijn. Dit

ten

gevolge

van

maternale

hypothyreoïdie,

zoals

intra-uteriene

groeiretardatie,

verminderde

neuropsychologische ontwikkeling, vroeggeboorte (minder dan 37 weken zwangerschapsduur), miskraam, zwangerschapshypertensie

en

abruptio

placentae.

Een

gecoördineerde

begeleiding

van

bij

de

zwangerschapswens tot in het postpartum door een multidisciplinair team zou de mogelijke risico’s kunnen beperken en de positieve uitkomst van zowel de zwangerschap als de neonatale uitkomst kunnen verhogen. Voor deze multidisciplinaire aanpak is samenwerking tussen de huisarts, de vroedvrouw, de gynaecoloog, de endocrinoloog en het laboratorium vereist (Vaidya et al. 2012; Männistö, 2013). Dit werkdocument, gebaseerd op de huidige richtlijnen en procedures werd ontwikkeld voor hulpverleners met het optimaliseren van zowel de screening, de diagnostiek alsook de behandeling inzake hypothyreoïdie tijdens de periconceptie, de zwangerschap alsook het postpartum tot doel. In dit document werd een onderscheid gemaakt tussen de volgende fasen: •

Preconceptioneel

•

Tijdens de zwangerschap

•

Postpartum.

Tijdens elke fase wordt de doelgroep, het tijdstip van behandelen, de behandeling zelf alsook de opvolging beschreven.

Optimalisatie van de hulpverlening in de periconceptie, de zwangerschap en het postpartum -‐ protocol 1

Afkortingen TSH

Thyroidstimulerend hormoon uit de hypofysevoorkwab, dat de normale werking van de schildklier onderhoudt en bijgevolg de productie van hormonen T3 en T4 activeert (Jochems & Joosten, 2006).

TPO

Thyroperoxidase; een enzyme dat betrokken is bij de productie van schildklierhormoon.

TPOAb

Thyroperoxidase antilichamen.

T4

Tetrajoodthyronine, een schildklierhormoon dat invloed heeft op het basaalmetabolisme (Jochems & Joosten, 2006).

T3

Trijoodthyronine, een schildklierhormoon dat invloed heeft op het basaalmetabolisme (Jochems & Joosten, 2006).

2

Beschrijving van het probleem De meest voorkomende oorzaak van een schildklieraandoening bij vrouwen tijdens de vruchtbare leeftijd is jodiumtekort. Wanneer de concentratie jodium voldoende is, blijkt AITD 1 de belangrijkste oorzaak van maternale primaire hypothyreoïdie te zijn (Krassas, Poppe & Glinoer, 2010; Vanderpump & Tunbridge; 2002). Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat hypothyreoïdie verschillende negatieve gevolgen met zich meebrengt. Eerst en vooral bestaat er een verband tussen hypothyreoïdie en onvruchtbaarheid. Ten eerste kan hypothyreoïdie de menstruele cyclus verstoren, met menorragie, onregelmatige bloedingen of zelfs secundaire amenorrhee tot gevolg. Ten tweede verstoort deze aandoening de rijping van de nog onbevruchte eicel (oöcyt) en als laatste kan hypothyreoïdie verantwoordelijk zijn voor een vermindering van de concentratie van het geslachtshormoonbindend globuline. Hieruit kunnen we afleiden dat hypothyreoïdie zowel gevolgen kan hebben voor vrouwen met een zwangerschapswens, de zwangere vrouwen als voor de neonaten. Wanneer bij een zwangere vrouw hypothyreoïdie ongediagnosticeerd blijft, kunnen verschillende nefaste gevolgen voor zowel moeder als kind de kop opsteken. De mogelijke gevolgen voor de moeder zijn spontane en/of recidiverende miskraam,

anemie,

zwangerschapshypertensie,

abruptio

placentae,

postpartumbloeding,

intra-uteriene

vruchtdood en pre-eclampsie. Naast de maternale gevolgen kan er ook sprake zijn van gevolgen voor de neonatus. Dit kan gaan van een laag geboortegewicht, prematuriteit, psycho-neurologische beperkingen, aangeboren afwijkingen tot foetale dood (Budenhofer, Ditsch, Jeschke, Gärtner & Toth, 2013; Vadiya et al., 2012; NIV, 2007; NIV, 2012). Epidemiologisch gezien komt hypothyreoïdie frequenter voor bij vrouwen dan bij mannen (10:1). Naast het verschil in geslacht stijgt de incidentie ook naarmate de leeftijd toeneemt en komt hypothyreoïdie vooral voor in gebieden waar een tekort aan jodium is (Devdhar, Ousman & Burman, 2007; Roberts & Ladenson, 2004). De frequentie van verhoogde TSH-waarden zijn 7,2%, wat staat voor subklinische2 hypothyreoïdie (6.8%) of manifeste 3 (overte) hypothyreoïdie (0,4%). Van de vrouwen met subklinische of manifeste (overte) hypothyreoïdie zijn 13,8% TPOAb-positief. De frequentie van lage TSH-waarden is 4,1%, wat duidt op subklinische hyperthyreoïdie (3,6%) of manifeste (overte) hyperthyreoïdie (0,5%). Bij de gehele populatie zijn 4% van deze vrouwen TPOAb-positief en/of TgAb-positief. Wereldwijd is de prevalentie van schildklieraandoeningen (abnormaal hoge of lage TSH) of auto-immune schildklierfuncties respectievelijk 15,3% en 18,6% in het eerste trimester van de zwangere vrouw (Moreno-Reyes, Glinoer, Van Oyen & Vandevijvere, 2013).

1

Auto-immune thyroid disease = auto-immune schildkieraandoening (Jochems & Jossten; 2006). Bij subklinische hypothyreoïdie is het thyroidstimulerend hormoon (TSH) verhoogd en de waarde van fT4 normaal (Ross, 2013). 3 Manifeste (overte) hypothyreoïdie wordt gedefnieerd als een toegenomen trimesterspecifieke TSH2 concentratie Bij subklinische in combinatie hypothyreoïdie met een gedaalde is het thyroidstimulerend fT4-concentratie (Ross, hormoon 2013). (TSH) verhoogd en de waarde van fT4 4 normaal Coma wordt (Ross,ter 2013). volledigheid van de lijst met mogelijke symptomen voor hypothyreoïdie vermeld, maar een 3 Manifeste (overte) hypothyreoïdie wordt gedefnieerd als een toegenomen trimesterspecifieke TSHconcentratie in combinatie met een gedaalde fT4-concentratie (Ross, 2013). 2


Tot op vandaag is er nog geen universeel aanvaarde consensus noch vastgelegde referentiewaarden van de schildklierfunctieparameters voor handen, wat het stellen van een diagnose bemoeilijkt. De meeste aanbevelingen ondersteunen een gerichte screening, desondanks het feit dat de diagnose bij 33 tot 81% van de hypothyreoïde vrouwen gemist worden. Door bovenstaand gegeven streefden enkele endocrinologen voor universele

screening

van

schildklieraandoeningen

bij

zwangere

vrouwen

of

vrouwen

met

een

zwangerschapswens (Stricker et al., 2007; Lazarus, Brown, Daumerie, Hubalewska-Dydejczyk, Negro et al, 2014). Daarnaast was er tot voor kort nog steeds geen procedure over de aanpak van hypothyreoïdie in de preconceptie of tijdens de zwangerschap uitgeschreven. Lazarus, Brown, Daumerie, Hubalewska-Dydejczyk, Negro et al. (2014) raden aan om maternale hypothyreoïdie te behandelen met levothyroxine, indien dit nog niet gebeurde tijdens de preconceptie. Het doel is om tijdens de zwangerschap de maternale TSH-waarden te normaliseren binnen de trimsterspecifieke referentiewaarden. De TSH-waarden moeten in het eerste trimester om de vier tot zes weken gecontroleerd worden en in het tweede en derde trimester volstaat een eenmalige controle per semester. Na de bevalling moet de dosis levothyroxine teruggeschroefd worden naar de preconceptionele hoeveelheid. Vrouwen die tijdens de zwangerschap gediagnosticeerd worden met SCH moeten zes maand en een jaar na de bevalling geherevalueerd worden om de nood aan levothyroxine na te gaan. Door een aan tekort universeel eenduidige gehanteerde grenswaarden blijft het moeilijk om procedures op te stellen. Dit is een van de oorzaken waardoor een adequate aanpak in geval van hypothyreoïdie tijdens de periconceptie of de zwangerschap bemoeilijkt wordt. Doorheen dit document zal u het belang

van

laboratoriumspecifieke trimesterwaarden merken. Dit werk wil een overzichtelijke en hanteerbare leidraad bieden voor elke hulpverlener die in aanraking komt met een vrouw met dergelijke problematiek.

4

Definitie Een TSH-waarde boven 4.12 mIU/L in combinatie met een verlaagde vrije schildklierhormoonwaarde, of anders gezegd vrij T4 (fT4), wordt volgens de American Thyroid Association [ATA] (2012) gedefinieerd als klinische hypothyreoïdie. Belangrijk om te vermelden is dat het bij dergelijke definitie een niet-zwangere persoon met negatieve anti-schildklier antilichamen, die noch schildkliermedicatie noch oestrogenen, androgenen of lithium inneemt, betreft. Wanneer we spreken over een zwangere vrouw dan wijzigen de grenswaarden afhankelijk van het trimester waarin de vrouw zich op dat moment bevindt. “Een TSH-waarde hoger dan 2,5 mIU/L en een verminderde concentratie fT4 wordt gedefinieerd als klinische hypothyreoïdie in het eerste trimester van de zwangerschap. Wanneer de zwangerschapsduur tussen 12 en 24 weken ligt, dan is de maximum grenswaarde van TSH 3 mIU/L en in het derde trimester bevindt deze referentiewaarde zich onder 3.5 mIU/L (ATA, 2012). Een belangrijke opmerking hierbij is het feit dat bovenvermelde waarden richtinggevende referentiewaarden zijn. Het is belangrijk om mee te geven dat trimesterspecifieke referentiewaarden eigen aan het laboratorium noodzakelijk zijn (Dashe et al., 2005; Stricker et al., 2007; Männistö, 2013; Ross, 2013; Lazarus et al., 2014). In onderstaande tabel worden de laboratoriumspecifieke grenswaarden weergegeven, die gehanteerd worden in het Universitair ziekenhuis Gent om een diagnose te stellen. Tabel 1 Referentiewaarden voor TSH en fT4 (UZ Gent Laboratoriumgids, 2014)

TSH Vrouw < 47 jaar

0,27 – 4,2 mIU/L

Zwangere vrouw

1e trimester

2e trimester

3e trimester

0,33 – 4,59 mIU/L

0,35 – 4,10 mIU/L

0,21 – 3,15 mIU/L

fT4 Vrouw < 47 jaar

0,9 – 1,7 ng/dL

Zwangere vrouw

1e trimester

2e trimester

3e trimester

0,86 – 1,48 ng/dl

0,76 – 1,37 ng/dl

0,63 – 1,19 ng/dl

Subklinische hypothyreoïdie [SCH]wordt gedefinieerd als een toestand van verhoogde TSH – waarden met normale circulerende thyroxine (T4) en tri - iodothyronine ( T3 ) concentraties (Pearce et al., 2013; Ross, 2013; Lazarus et al., 2014).


Het is eerder ongewoon dat geavanceerde hypothyreoïdie voorkomt in de zwangerschap. Een aanvaardbare uitleg hiervoor is het feit dat manifeste (overte) hypothyreoïdie een hoger risico op verminderde vruchtbaarheid met zich meebrengt en indien vrouwen met dergelijke problematiek alsnog zwanger worden er een hoog percentage van spontane abortus tijdens het eerste trimester waargenomen wordt. Manifeste (overte) hypothyreoïdie wordt gedefnieerd als een toegenomen trimesterspecifieke TSH-concentratie in combinatie met een gedaalde fT4-concentratie (Ross, 2013). Hypothyreoïdie kan verder onderverdeeld worden in primaire, secundaire of tertiaire hypothyreoïdie. Bij primaire of klinische hypothyreoïdie is het TSH gestegen en de concentratie van fT4 verlaagd. Deze vorm wordt veroorzaakt door ziekten waarbij het schildklierweefsel aangetast wordt of waarbij de synthese van het schildklierhormoon verstoord is. Secundaire hypothyreoïdie kent zijn oorsprong in de hypofyse. In tegenstelling tot de secundaire vorm ligt de oorsprong van tertiaire hypothyreoïdie in de hypothalamus. De oorsprong van de aandoening mag dan wel verschillen, maar zowel bij de secundaire als de tertiaire vorm is het TSH te laag of normaal. Bij myxoedeemcoma is er sprake van verminderd bewustzijn in combinatie met hypothermie en respiratoire insufficiëntie, een levensbedreigende situatie. Ter volledigheid wordt deze vorm vermeld, maar deze zal niet verder besproken worden (Nederlandse Internisten Vereniging [NIV], 2012; NIV, 2007; Wartofsky, 2005; Devdhar, Ousman & Burman; 2007).

6

Protocol Screening Anamnese

Er is onvoldoende bewijs om het routinematig testen van alle zwangere vrouwen op een schildklieraandoening door middel van bepaling van TSH en/of vrij T4 in de zwangerschap aan te bevelen. Tot op heden blijft de controverse tussen endocrinologen en gynaecologen over de universele screening van asymptomatische zwangere vrouwen voor hypothyreoïdie tijdens het eerste trimester staande. Door onvoldoende bewijs om universele TSH-screening in het eerste trimester te ondersteunen, raden de meeste professionele organisaties, met inbegrip van de ATA, de Endocrine Society en de American College van Verloskundigen en Gynaecologen (ACOG), gerichte casefinding aan in plaats van universele screening. De ATA adviseert de bepaling van TSH bij zwangere vrouwen. Dit in het geval bij vrouwen afkomstig uit een gebied met een gekende matige tot ernstige jodiuminsufficiëntie, of bij een schildkieraandoening in de familiale of persoonlijke anamnese, bij TPOAb, bij diabetes type 1, in geval van morbide obesitas (BMI hoger dan 40kg/m2), bij prematuriteit of een miskraam in de voorgeschiedenis, in geval van hoofd- en nekbestraling, of wanneer de vrouw ouder is dan 30 jaar (Ross, 2013; Männistö, 2013). Van den Boogaard et al. (2011) merkt op dat universele screening voor schildklierafwijkingen tijdens de preconceptie of in de vroege zwangerschap voorgesteld werd, maar niet algemeen geaccepteerd werd. Zoals eerder aangegeven, blijft deze controverse staande, wat een verschil van aanpak in de praktijk met zich meebrengt. De American Endocrine Society, de American Thyroid Association [ATA], Europees Thyroid Association [ETA], de Asia en Oceanian Thyroid Association en de Latino American Thyroid Association onderschreven de internationale richtlijnen om zwangere vrouwen en in het bijzonder hoog-risico-groepen te screenen. Uiteindelijk ging ACOG niet akkoord met deze richtlijn. Ze baseerden zich hiervoor op het feit dat routinematige screening bij zwangere vrouwen niet aangeraden kon worden omwille van het tekort aan evidentie. Volgens Krassas et al. (2010) is het alsnog gerechtvaardigd om alle vrouwen te screenen. Ze baseren zich hiervoor op de toenemende incidentie van schildklierfalen en de potentiële gevolgen voor de gezondheid van moeder en kind. Vaidya et al. (2012) toont een grote variatie in de uitvoering van de klinische praktijk in relatie tot de behandeling en de screening van maternale hypothyreoïdie tijdens de zwangerschap in Europa aan. Naar analogie met het voorstel van Glinoer (1998) en Haddow et al. (1999) wordt in België elke zwangere vrouw gescreend voor hypothyreoidie, ongeacht het gebrek aan evidentie voor algemene screening (Fliers & Wiersinga, 2003). Het identificeren van ricisogroepen is niet alleen tijdrovend, maar Vaidya et al. (2007) meldt hierbij ook nog dat het testen van enkel zwangere vrouwen met een verhoogde kans op schildklieraandoeningen het risico met zich meebrengt dat de diagnose bij een derde van de vrouw zou gemist worden. Lazarus et al. (2014) versterkt dit gegeven en benadrukt dat men bij 33 – 81% van de vrouwen de diagnose kan missen bij dergelijke aanpak.


Tijdens het eerste bezoek moet elke zwangere vrouw bevraagd worden naar een verleden van schildklierfunctiestoornissen en/of belaste familiegeschiedenis en/of gebruik van schildklierhormoon (LT4) of thyreostatica (MMI, Carbimazol of PTU). Vrouwen met een van de volgende kenmerken behoren tot een risicogroep en hebben er bijgevolg baat bij om de serum TSH-waarden zo vroeg mogelijk in de zwangerschap te laten controleren (NIV, 2012). 1) een schildklierfunctiestoornis en/of schildklierchirurgie in de anamnese. 2) een schildklierfunctiestoornis in de familieanamnese. 3) positieve schildklierautoantistoffen (TPOAb positiviteit). 4) mogelijke symptomen of klinische tekenen van hypothyreoïdie. 5) Type 1 diabetes of een andere auto-immuunziekte (zoals vitiligo, verminderd functioneren van de bijnieren, verminderd functioneren van de bijschildklieren, atrofische gastritis, pernicieuze anemie, systemische of systeemsclerose, systemische Lupus erythematodes en het syndroom van Sjörgen). 6) Recidiverende miskramen, sub- of infertiliteit of premature bevalling in de voorgeschiedenis. 7) Vrouwen die in het verleden een hoofd- en/of halsbestraling hebben ondergaan. 8)

Vrouwen die behandeld worden met Amiodaron, Lithium of recent (tijdens de afgelopen zes weken) blootgesteld werden aan jodium bevattende radiologisch constraststoffen.

Wanneer een van de bovengenoemde risicogroepen tot de voorgeschiedenis van de vrouw behoort, is een verdere aanpak aangewezen (NIV, 2012; Männistö, 2013; Ross, 2013).

8

Diagnostiek Schildklieraandoeningen diagnosticeren tijdens de zwangerschap kan bemoeilijkt worden doordat klinische tekens en symptomen sterk lijken op fysiologische tekens van de zwangerschap zelf. Mogelijke patiënten zijn vaak asymptomatisch en klachten zijn vaak aspecifiek. Hierdoor is enige waakzaamheid aangewezen. Mogelijke symptomen van hypothyreoïdie zijn koude-intolerantie, gewichtstoename, traagheid, menstruatiestoornissen, obstipatie, droge huid, bradycardie, heesheid, verminderd cognitief functioneren, hartfalen, mentale retardatie, myxoedeemcoma, coma4, onbegrepen klachten of problemen, hypercholesterolemie (Männistö, 2013; Vaidya et al., 2012; NIV, 2012). Wanneer de symptomen niet-specifiek zijn en zelfs symptomen nabootsen die geassocieerd kunnen worden met veranderingen in levensstijl of met andere aandoeningen, zoals een zwangerschap, kan SCH enkel gediagnosticeerd worden op basis van laboratoriumtestresultaten. Hierbij wordt opnieuw het gebruik van trimesterspecifieke referentiewaarden sterk benadrukt (Lazarus et al., 2014). Klinisch onderzoek Lichamelijk onderzoek wordt geïndiceerd bij het vermoeden van een schildklieraandoening, een zichtbare zwelling in de hals, een voelbare knobbel in de nek of pijn in de schildklierregio (Van Lieshout, J., FelixSchollaart, B., Bolsius E.J.M., Boer, A.M., Burgers, J.S., Bouma, M. et al., 2013). Met lichamelijk onderzoek wordt het palperen van de schildklier bedoeld. Om dit onderzoek uit te voeren neemt de hulpverlener plaats achter de patiënt, legt de handen losjes op de schildklier waarna de patiënt slikt. Stel bijgevolg vast of er sprake is van een diffuse zwelling van de schildklier, van een solitaire nodus of van verscheidene noduli met of zonder een dominante nodus. Palpeer ook de cervicale lymfeklierstations. Naast klinisch onderzoek kan aanvullend onderzoek aangewezen zijn. Dit kan gaan van laboratoriumdiagnostiek tot het uitvoeren van een echografie van de schildklier. Aanvullend onderzoek: laboratoriumdiagnostiek

Bepaal in het geval van een vergrote schildklier en bij hoger vermelde risicogroepen de serum TSH-spiegel. Indien deze waarde afwijkend is, is het aangewezen om ook de concentratie vrij T4 te bepalen. Laboratoriumspecifieke grenswaarden zijn bij het stellen van een diagnose van groot belang. Aanvullend onderzoek: beeldvorming Wanneer er sprake is van een palpeerbare nodus wordt deze echografisch geëvalueerd. Daarnaast zijn in de volgende gevallen ook beeldvorming, meerbepaald echografie van de schildklier, aangewezen:

4

Coma wordt ter volledigheid van de lijst met mogelijke symptomen voor hypothyreoïdie vermeld, maar een belangrijke opmerking hierbij is dat een comapatiënt niet door een eerstelijnshulpverlener behandeld zal worden. Optimalisatie van de hulpverlening in de periconceptie, de zwangerschap en het postpartum -‐ protocol 9

-‐

Wanneer er twijfel heerst of de afwijking weldegelijk in de schildklier gelokaliseerd is;

-‐

Of in het geval van een multinodulaire struma, ongeacht de schildklierfunctie,

Noot: Echografie met een punctie wordt in de eerste lijn niet aanbevolen! Hiervoor wordt doorverwezen naar een endocrinoloog.

Opvolging Enkel op basis van de uitkomsten van de laboratoriumdiagnostiek wordt een schildklierfunctiestoornis vastgesteld (The Endocrine Society, 2012). Het is tegenwoordig sterk aangewezen om tijdens de zwangerschap trimesterspecifieke, per centrum bepaalde, referentiewaarden te hanteren bij het stellen van de diagnose. Wanneer geen trimesterspecifieke waarden gehanteerd worden, kan de diagnose gemist worden. (NIV, 2012; Van Lieshout et al., 2013; Stricker et al., 2007). Een stroomdiagram (cfr. bijlage 1) kan fungeren als een gemakkelijk te hanteren leidraad die het screenen, het stellen van de diagnose en het bepalen van de meest geschikte aanpak moet vereenvoudigen

Conclusie 1.

Laagdrempelige screening is aangewezen. De reden hiervoor is het feit dat schildklierlijden relatief frequent voorkomt en de screening ernaar relatief gemakkelijk is.

2.

Bij klinisch vermoeden is aanvullende laboratoriumdiagnostiek aangewezen. Dit besluit nemen we omdat het om aspecifieke klachten gaat.

3.

De eerste interventie is het controleren van de TSH-waarden in het bloed. Hierbij zijn tijdens de zwangerschap trimesterspecifieke waarden noodzakelijk.

4.

Bij normale TSH-waarden is schildklierlijden zo goed als uitgesloten. In het geval van afwijkende TSH-waarden moet fT4 aanvullend gecontroleerd worden. Daarnaast is doorverwijzing naar een endocrinoloog aangewezen.

10

Behandeling van Hypothyreoïdie bij de algemene bevolking Het doel van deze behandeling is het laten verdwijnen van de klachten alsook het voorkomen van complicaties. Het is wel belangrijk om bewust te zijn van het feit dat zelfs bij een optimale behandeling niet elke patiënt volledig klachtenvrij zal zijn.

Behandeling Bij de behandeling van primaire hypothyreoïdie is het aangewezen om levothyroxine (LT4) aan te wenden. Levothyroxine wordt geresorbeerd in de dunne darm en de plasma-halfwaardetijd is zeven dagen. Na het bereiken van de steady-state worden zeer stabiele T4 en T3-concentraties gemeten (NIV, 2012; Abalovich et al., 2013; Männistö, 2013).

Posologie De dosis is afhankelijk van het lichaamsgewicht en de etiologie van de hypothyreoïdie. De gemiddelde substitutiedosering voor volwassen is 1,8 microgram per kilogram lichaamsgewicht, met een maximale startdosis van 150 microgram. Het is aangewezen om de dosis te blijven verhogen tot de TSH-concentratie binnen het referentiegebied ligt. Pas de dosis elk zes weken aan met 12,5 tot 25 microgram tot de normalisatie bereikt is. De dosis wordt gewijzigd tot de patiënt klachtenvrij is. Let wel, zoals eerder vermeld kan er sprake zijn van restklachten, met andere woorden er bestaat een kans dat een patiënt bij een optimale behandeling nog steeds niet volledig klachtenvrij zal zijn (NIV, 2012; Roberts & Landenson, 2004; Männistö, 2013). Tijdstip inname

Levothyroxine wordt eenmaal daags op een lege maag en elke dag op dezelfde wijze ingenomen. De patiënt kan kiezen om deze ’s morgens, minstens een half uur voor het ontbijt, of ’s avonds voor het slapengaan en ook op een lege maag in te nemen (NIV, 2012).

Opvolging Bij stabiel ingestelde patiënten volstaat een jaarlijkse controle van het TSH. Bij een persisterende stijging van de TSH-waarden dient geëvalueerd te worden of er geen sprake is van geneesmiddeleninteractie 5of er geen resorptieproblemen zijn. Adequaat ingestelde patiënten kunnen terugverwezen worden naar de huisarts. Hierbij dient wel benadrukt te worden dat de patiënt na zes maanden tot een jaar een follow-uponderzoek moet laten doen bij de huisarts (NIV, 2012). Stroomdiagram Cfr. bijlage 5

Verschillende geneesmiddelen interfereren met de opname van schildklierhormoon door de tractus digestivus. Galzuurbinders, ijzerzouten, anti-acida, calciumcarbonaat, aluminiumhydroxide en sucralfaat verminderen de resorptie van thyroxine. Het advies in dergelijke situatie is om een interval van twee tot vier uur aan te houden tussen de inname van bovengenoemde middelen en L-thyroxine (LT4) (NIV, 2012). Optimalisatie van de hulpverlening in de periconceptie, de zwangerschap en het postpartum -‐ protocol 11

Hypothyreoïdie tijdens de periconceptie In deze fase zijn hypothyreoïde vrouwen die zwanger wensen te worden en zich in een periode van mogelijke innesteling of bevruchting vinden de doelgroep (Jochems & Joosten, 2006; NIV, 2012). Het is aangewezen dat de hulpverlener preconceptioneel elke vrouw bij het eerste bezoek bevraagt over schildklierfunctiestoornissen in de anamnese en/of belaste familiegeschiedenis en/of het gebruik van schildklierhormonen (LT4) of thyreostatica (MMI, Carbimazol of PTU) (NIV, 2012). Belangrijk om te vermelden is dat hypothyreoïdie bij een vrouw met een zwangerschapswens een reden is tot doorverwijzing naar de endocrinoloog.

Behandeling Er wordt aangeraden om bij vrouwen die reeds met levothyroxine substitutietherapie behandeld worden de preconceptionele dosis T4 met circa 25 tot 30% te verhogen. Initieel kan deze dosisverhoging door twee van de zeven dagen een dubbele dagdosis in te nemen. Deze aanpassing van de preconceptionele dosis dient te gebeuren na een gemiste mentruatiecyclus of bij een positieve zwangerschapstest. Het is hierbij dan ook belangrijk om de behandelende arts hiervan op de hoogte te brengen (NIV, 2012). Prenataal wordt aangeraden om een dagelijkse hoeveelheid van 150 – 200 microgram jodium in te nemen (Hoge Gezondheidsraad, 2014; WHO, 2007). Stroomdiagram Cfr. bijlage

Hypothyreoïdie tijdens de zwangerschap Bij deze doelgroep moet de hulpverlener opnieuw elke zwangere vrouw bij het eerste bezoek bevragen over schildklierfunctiestoornissen in de anamnese en/of belaste familiegeschiedenis en/of het gebruik van schildklierhormonen (LT4) of thyreostatica (MMI, Carbimazol of PTU). Bij de paragraaf screening wordt een opsomming gegeven van de vrouwen die een verhoogd risico hebben op een schildklierfunctiestoornis en baat zouden hebben bij het selectief screenen tijdens de zwangerschap (NIV, 2012).

Behandeling De kans op intra-uteriene vruchtdood verdubbelt bij hypothyreoïdie tijdens de zwangerschap. Deze aandoening gaat ook vaker gepaard met laag geboortegewicht van de neonaat, prematuriteit, serotiniteit, psychoneurologische beperkingen, aangeboren afwijkingen of foetale dood. In eerste instantie wil men door te behandelen de mogelijke obstetrische complicaties en foetale gevolgen zoveel als mogelijk beperken (NIV, 2007; Smets, 2011; Vadiya et al., 2012; NIV, 2012; Budenhofer, Ditsch, Jeschke, Gärtner & Toth, 2013).

12

Uit bovenstaande gegevens blijkt het vanzelfsprekend dat hypothyreoïdie bij een zwangere vrouw een reden is om de vrouw naar de endocrinoloog door te verwijzen. De behandeling van maternale hypothyreoïdie dient met levothyroxine te gebeuren waarbij gestreefd wordt naar de normalisatie van TSH-waarden binnen de trimesterspecifieke grenswaarden (Lazarus et al., 2014). Het gebruik van andere medicatie dan levothyroxine wordt ten stelligste afgeraden (NIV, 2012; ATA, 2012; Männistö, 2013). Vrouwen met manifeste (overte) hypothyreoïdie moeten levothyroxine-vervangingstherapie ontvangen. De toegediende dosis heeft tot doel de TSH-concentratie binnen het trimesterspecifieke referentiebereik te realiseren. De TSH-waarden in het bloed moeten tijdens de eerste helft van de zwangerschap om de vier weken geëvalueerd worden om indien nodig de dosis levothyroxine aan te passen om de TSH-waarden binnen het trimesterspecifieke gebied te houden. Daarnaast moet het TSH ook opnieuw gecontroleerd worden in het tweede helft van de zwangerschap. Bij vrouwen die preconceptioneel al levothyroxine innamen, wordt aangeraden om na de bevestiging van de zwangerschap wekelijks twee extra dosissen van de huidige dosis toe te dienen. Deze bijkomende hoeveelheid levothyroxine wordt als een extra dosis toegediend en dit tweemaal per week met enkele dagen tussen (Jonklaas et al., 2014).

In

het

geval

dat

hypothyreoïdie

gediagnosticeerd

wordt

tijdens

de

zwangerschap

moeten

de

schildlkierfunctietesten zo snel als mogelijk aangepast worden. De dosering T4 moet getitreerd worden om de dosis TSH tijdens het eerste trimester onder 2,5 mIU/L te krijgen en deze waarde alsook te behouden. Let wel deze waarden kunnen variëren van centrum tot centrum. Hierbij willen wij het belang van trimesterspecifieke referentiewaarden eigen aan het laboratorium nogmaals bevestigen. Naast het bepalen van de maternale schildklierfunctietest door middel van TSH en FT4 wordt geen enkele andere maternale of foetale schildkliertests, zoals een echografie van de foetus, het antenaal testen en/of afnemen van navelstrengbloed, aanbevolen (NIV, 2012; Stricker et al., 2007).

Opvolging Tijdens de eerste helft van de zwangerschap dient het serum-TSH om de vier tot zes weken gecontroleerd te worden. In de tweede helft van de zwangerschap is er geen evidentie voor een optimale frequentie van controle (Jonklaas et al., 2014). . De Nederlandse Internisten Vereniging [NIV] (2012) en de ATA (2012) adviseert om de TSH-concentratie minstens twee keer tijdens de tweede helft van de zwangerschap te controleren, meer bepaald tussen week 26 en 32. Zwangere vrouwen met subklinische hypothyreoïdie die initieel niet behandeld worden dienen gecontroleerd te worden op een mogelijke progressie van subklinische naar klinische hypothyreoïdie. Hierbij wordt geadviseerd om de bepaling van TSH en vrij T4 minstens een keer te herhalen (NIV, 2012).


Noot: Euthyrote zwangere vrouwen met schildklierautoantistoffen (TAb+) die geen levothyroxine gebruiken worden geadviseerd om zich tijdens de zwangerschap minstens een keer te laten controleren op hypothyreoïdie (NIV, 2012).

Stroomdiagram Cfr. bijlage

Hypothyreoïdie tijdens het postpartum Behandeling Tijdens het postpartum, of anders gezegd na de bevalling, moet de dosis levothyroxine teruggebracht worden naar de preconceptionele dosis. Vrouwen met subklinische hypothyreoïdie tijdens de zwangerschap moeten geen levothyroxine-behandeling ondergaan in de postpartumperiode, tenzij postpartum thyroïditis ontstaat of de vrouw al snel terug zwanger wenst te worden (NIV, 2012; Männistö, 2013). Daarnaast worden lacterende vrouwen geadviseerd om dagelijks minstens 250 microgram jodium in te nemen. De reden hiervoor is om te garanderen dat de moedermelk de neonaat dagelijks van 100 microgram jodium voorziet.

Opvolging Een controle bepaling van de TSH-spiegel dient zes tot twaalf weken na de bevalling uitgevoerd te worden bij vrouwen met schildklierdysfunctie (NIV, 2012).

Stroomdiagram Cfr. bijlage

Besluit Gezien de mogelijke negatieve effecten van hypothyreoïdie op moeder en kind wordt screening voor schildklierdysfunctie door middel van bepaling van TSH preconceptioneel (of uiterlijk bij eerste bezoek van zwangere) bij welbepaalde risicogroepen aanbevolen. Indien er nood is aan het opstarten van een behandeling dient de dosis tijdens de zwangerschap aangepast te worden om een TSH-spiegel in de trimesterspecifieke normale spreiding te bekomen.

14

Referenties Abalovich, M., Vazquez, A., Alcaraz, G., Kitaigrodsky, A., Szuman, G., Calabrese, C., Astarita, G., Frydman, M. & Gutierrez, S. (2013) Adequate Levothyroxine Doses for the Treatment of Hypothyroidism Newly Discovered During Pregnancy. Thyroid, 23(11), 1479-1483. De Groot, L., Abalovich, M., Alexander, E.K., Amino, N., Barbour, L., Cobin, R.H., Eastman, C.J., Lazarus, J.H., Luton, D., Mandel, S.J., Mestman, J., Rovet, J. & Sullivan, S. (2012). Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 97, 2543 – 2565. Garber, J.R., Cobin, R.H., Gharib, H., Hennessey, J.V., Klein, I., Mechanick, J.I., Pessah-Pollack, R., Singer, P.A. & Woeber, K.A. (2012) Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Endocr Pract, 18(6), 988-1028. Hoge gezondheidsraad. (2014). Strategieën om de jodiuminname in België te verhogen. Beoordelingen en aanbevelingen. Brussel: HGR. Advies nr. 8913. Jochems, A.A.F. & Joosten, F.W.M.G. (2006). Coëlho zakwoordenboek der geneeskunde. Doetinchem: Elsevier Gezondheidszorg. Jonklaas, J., Bianco, A.C., Bauer, A.J., Burman, K.D., Cappola, A.R., Celi, F.S., Cooper, D.S., Kim, B.W., Peeters, R.P., Rosenthal, M.S. & Sawka, A.M. (2014) Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism: Prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement. Thyroid, 24(12), 1670-1751. Lazarus, J., Brown, R.S., Daumerie, C., Hubalewska-Dydejczyk, A.., Negro, R. & Vaidya, B. (2014). 2014 European Thyroid Association Guidelines for the Management of Subclinical Hypothyroidism in Pregnancy and in Children. European Thyroid Journal, 3(2), 76-94. Nederlandse Internisten Vereniging [NIV]. (2012). Richtlijn schildklierfunctiestoornissen [revisie 2012]. Utrecht: NIV. Stagnaro-Green, A., Abalovich, M., Alexander, E., Azizi, F., Mestman, J., Negro, R., Nixon, A., Pearce, E.N., Soldin, O.P., Sullivan, S. & Wiersinga, W. (2011) Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid, 21(10), 1081-125. Stricker, Rt., Echenard, M., Eberhart, R., Chevailler, M-C., Perez, V., Quin, F.A. & Stricker Rn. (2007). Evaluation of maternal thyroid function during pregnancy: the importance of using gestational agespecific reference intervals. European Journal of Endocrinology, 157, 509 – 514. Vaidya, B., Anthony, S., Bilous, M., Shields, B., Drury, J., Hutchison, S. & Bilous, R. (2007) Detection of thyroid dysfunction in early pregnancy: Universal screening or targeted high-risk case finding? Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 92(1), 203-207.


Van Lieshout, J., Felix-Schollaert, B., Bolsius, E.J.M., Boer, A.M., Burgers, J.S., Bouma, M., Sijbom, M. (2013). NHG-Standaard Schildklieraandoeningen (tweede herziening). Huisarts en Wetenschap, 56(7), 320-330. Vanderpump, M.P.J. (2010) How should we manage patients with mildly increased serum thyrotrophin concentrations? Clinical Endocrinology, 72(4), 436-440. World Health Organization/United Nations Children’s Fund. (2007). Reaching Optimal Iodine Nutriotion in Pregnant and Lactating Women and Young Children. Geneva: WHO.

Bijlage Bijlage 1

Stroomdiagram “Screening en diagnostiek van een schildklierfunctiestoornis tijdens de

periconceptie, de zwangerschap en het postpartum” Bijlage 2 Stroomdiagram “Behandeling van een schildklierfunctiestoornis tijdens de periconceptie, de zwangerschap en het postpartum.”

16

Bijlage 1


Bijlage 2

18

Optimalisatie van de hulpverlening in de periconceptie, de zwangerschap en het postpartum protocol hypothyreoïdie

Recommend Documents