Protocol SSRI/SNRI gebruik in de zwangerschap en de behandeling van de pasgeborene. VSV Refaja
Gemaakt op:
26-03-2014 (herziene versie)
Auteur: Versie
Marjon Riksen (gynaecoloog), Gerda Meppelink (kinderarts) 3e versie definitief
Geldig tot:
01-04-2016
Goedgekeurd door:
L. Moorlag (1e lijn verloskundige) M. Riksen (.2e lijn gynaecoloog) G. Meppelink (2e lijn kinderarts) 01-04-2016
Geplande evaluatie:
1. Begripsbepaling De prevalentie van een matige tot ernstige depressie tijdens de zwangerschap en de eerste maanden post partum kent een spreiding van 7-20%. Deze spreiding wordt met name beïnvloed door de gehanteerde diagnostische criteria in de verschillende studies. De behandeling van een depressie bestaat uit psychotherapie, elektronconvulsieve therapie en/of medicatie (antidepressiva). In dit protocol wordt alleen over SSRI/SNRI gesproken. 2. Doel Eenduidig beleid en duidelijke afspraken tussen 1e en 2e lijn bij SSRI/SNRI gebruik in de zwangerschap en de postpartum periode. 3. Basisprincipes Preconceptioneel beleid: Optimale behandeling van depressie is belangrijk. Bij kinderwens kan de zwangere bij voorkeur, voor de zwangerschap ingesteld worden op de best onderzochte SSRI’s (zie flowchart in bijlage) Instellen op de laagst mogelijke dosering in overleg met eigen huisarts of psychiater, zo nodig kan de psychiater in consult worden gevraagd. Werking van SSRI/SNRI: SSRIs (specifieke serotonine re-uptake inhibitor) remmen specifiek de heropname van serotonine uit de synapsspleet, waardoor de werking van de serotonine wordt verlengd. Serotonine is een neurotransmitter en heeft invloed op de stemming en emoties. Een tekort aan serotonine kan angstgevoelens en futloosheid veroorzaken.
SNRIs (serotonine-noradrenaline re-uptake inhibitor) remmen naast de heropname van serotonine ook de heropname van noradrenaline. Daarom worden ze ook wel duale re- uptake remmers genoemd. Mirtazapine verhoogt door blokkade van de α2-adrenerge receptoren de afgifte van serotonine en noradrenaline. Bijwerkingen van SSRI/SNRI: • Verhoogde werking van serotonine - Maag-darmklachten (misselijkheid, pijn) - Hoofdpijn - Agitatie - Slapeloosheid - Tremoren - Zweten • Gewichtstoename of afname Bij mirtazapine ook sedatieve bijwerking mede door de antihistaminerge werking. 4. Werkwijze 1e lijn Behandeling en zorgbeleid: Het discontinueren van SSRI’s tijdens de zwangerschap kan mogelijk gevaarlijk zijn voor de gezondheid van moeder en de moeder-kind interactie. Er bestaat ook nog een risico dat de zwangere op een ander SSRI niet reageert, dus wordt niet geadviseerd tijdens de zwangerschap de medicatie te veranderen. Preconceptioneel: Afbouwen van de SSRI voor de zwangerschap o.l.v. huisarts of psychiater, of omzetting naar voorkeurmedicatie paroxetine (Seroxat) of sertraline (Zoloft). Zwangerschap: De 1e lijns verloskundige verwijst de zwangere minimaal 1x voor een prenataal consult naar de gynaecoloog in het 1e trimester (VIL-B indicatie), waarbij het beleid tijdens de zwangerschap, bevalling en kraambed wordt besproken en waarbij zo nodig de medicatie wordt bijgesteld i.o.m. huisarts, internist of psychiater. Ook draagt de verloskundige of gynaecoloog zorg voor overleg met de KA over het beleid postpartum in het 1e trimester. Continueren van de SSRI/SNRI ( denk aan voorkeursmedicatie). SSRI gebruik in 1e lijn: Alleen consult kinderarts prenataal als er een bijkomend probleem is, zoals dysmaturiteit, verwachte psychosociale problematiek, bijvoorbeeld een gestoorde moeder-kind interactie. Bij gebruik SSRI/SNRI in het 1e trimester > SEO bij 20 weken (structureel echoscopisch onderzoek). Dus geen GUO indicatie.
Partus: (poli)klinische partus (medium risk)
Post partum: Beleid moeder: Continueren SSRI/SNRI. Beleid pasgeborene: Consult kinderarts direct post partum. 3 keer daags Finnegan score (zie bijlage voor scoreformulier) • Opname op de kraamafdeling, minimaal 48 uur. Bij het uitblijven van ontwenningsverschijnselen is verdere diagnostiek en/of bewaking in principe niet nodig • Bij een Finnegan score van 4 tot 8 spreekt men van milde ontwenningsverschijnselen. Van deze ontwenningsverschijnselen kan het beloop worden afgewacht. Rustgevende maatregelen zijn dan geïndiceerd (inbakeren, rust op de kamer). • Bij een Finnegan score ≥ 8 (ernstige ontwenningsverschijnselen) is opname op de couveuseafdeling nodig, waar kan worden overwogen of fenobarbital gegeven wordt. Borstvoeding mag bij bepaalde medicatie en bepaalde doseringen (zie stroomschema) 5. Verwijzing/ overdracht De zwangere wordt door de 1e lijns verloskundige doorverwezen naar de 2e lijn. Indien uit het consult met de gynaecoloog in het 1e trimester blijkt dat het de voorkeur verdient om de prenatale controles in de 2e lijn te laten plaatsvinden, worden controles door de gynaecoloog afgesproken. 6. Werkwijze 2e lijn De klinisch verloskundige of de gynaecoloog maakt een klinische status aan in MOSOS-O bij consult en/of overdracht in het 1e trimester i.v.m. SSRI-gebruik. Zonodig vindt er overleg plaats met de behandelend psychiater of huisarts of met Maatschappelijk Werk (als er ook sprake is van sociale problematiek of verminderde draagkracht). Bij onduidelijkheid over de wisselwerking met andere medicatie wordt er een consult met de internist aangevraagd. 7. Nazorg Na ontslag in de 2e lijn, zorgt de 2e lijn voor een adequate overdracht middels een uitdraai uit MOSOS-P en neemt de 1e lijn de zorg van moeder en kind in het
kraambed over. Zo nodig kan er gespecialiseerde kraamhulp worden aangevraagd. Post partum wordt in overleg met de huisarts of psychiater de dosering van de SSRI of het soort SSRI aangepast. 8. Risico’s en complicaties Risico van een onbehandelde depressie: 1
Depressieve vrouwen hebben een minder goede zelfzorg, vaak minder eetlust waardoor ze onvoldoende aankomen en deficiënties kunnen ontstaan. Ook is er een groter risico op alcohol en/of drugsgebruik en roken, wat kan resulteren in een kleinere foetale schedelomvang en foetaal alcohol syndroom.
2
Hypofysebijnier-as ontregeling bij de zwangere, dit kan leiden tot hogere cortisolspiegels en catecholaminen, waardoor verhoging van cortico releasing factor (CRF) uit de placenta: • Mogelijk vroeggeboorte < 37 weken • Lager geboortegewicht < 2500 gram • Dysmaturiteit < P10 • Verhoogde kans op pre-eclampsie
3
Depressieve zwangeren ervaren pijn intensiever tijdens de partus: • Meer pijnstilling nodig • Meer kunstverlossingen en sectio caesarea • Meer opnames op de neonatale intensive care
4
Gestoorde moeder-kind interactie: depressieve moeder besteden vaak onvoldoende zorg aan het kind, hun besluitvaardigheid is minder, vaak is er een aandachtsstoornis en trekken zij zich emotioneel terug. Kinderen van depressieve moeders blijken extreem gevoelig voor de emotionele reactie van moeder. Moeders praten minder, spelen minder en beleven het kind als negatief en zij vinden de moedertaken lastig en moeilijk. Het blijkt bij twee maanden minder cognitieve vaardigheden te bezitten en minder sociale interacties aan te gaan. Dit kan leiden tot een onveilige binding die lang kan doorwerken in het latere leven.
Korte termijn effect van SSRI/SRNI op de foetus: Er zijn geen aanwijzingen dat SSRIs en SNRIs een duidelijk verhoogd risico hebben op aangeboren afwijkingen in vergelijking met het populatie risico van 23 %. De laatste jaren zijn er enige discussies omtrent mogelijke risico’s maar hierover zijn momenteel nog geen conclusies te trekken. Ontwenningsverschijnselen en lange termijn gevolgen voor de pasgeborene: Veel voorkomende symptomen: - Trillerigheid - Irritatie
- ‘Jitteriness’ (regelmatige tremorachtige bewegingen in reactie op een prikkel, zonder afwijkingen in de oogmotoriek of de ademhaling en te stoppen door flexie van de extremiteiten) - Abnormaal huilen - Afwijkende slaap - Moeizame voeding - Spugen - Hypotonie - Hypertonie - Ademhaling: > 60/min - Verhoogde reflexen Minder vaak voorkomende symptomen: - Lethargie (ziekelijke slaapzucht) - Zwak huilen - Convulsies Hypoglycemie Een verhoogd risico op hypoglycemie lijkt gezien de bestaande studies onwaarschijnlijk. Gedrag en leerproblemen Door de methodologische beperkingen van alle studies is het niet mogelijk een goede uitspraak te doen over de lange termijn effecten van foetale en/of neonatale blootstelling aan SSRI’s op de neurocognitieve ontwikkeling, maar er lijken weinig effecten te zijn, mogelijk motorisch een milde achterstand in ontwikkeling. Dit kan in de voorlichting aan ouders aan bod komen, evenals de risico´s van een onbehandelde depressie op de ontwikkeling van het kind. Er is geen relatie tussen de door moeder gebruikte dosis en de mate ontwenningsverschijnselen.
9. Bijlagen -
Flowchart SSRI gebruik tijdens zwangerschap en lactatie
-
Finneganscore
10. Referenties - Protocol SSRI gebruik in de zwangerschap van het AMC ( aangepast voor en door Refaja)
Contact opnemen met de kinderarts
Finneganscore Tractus
Symptoom
Score
Gastro-intestinaal
Ademhaling
Metabool/Vaso-motorisch/
Centraal zenuwstelsel
Naam verpleegkundige: Huilen met hoge stem
2
Continu huilen met hoge stem
3
Slaapt < 1 uur na de voeding
3
Slaapt < 2 uur na de voeding
2
Slaapt < 3 uur na de voeding
1
Milde tremoren bij prikkelen
1
Ernstige tremoren bij prikkelen
2
Milde tremoren in rust
3
Ernstige tremoren in rust
4
Verhoogde spiertonus
2
Ontvelling < 41 weken
1
Spiertrekkingen
3
Convulsies
5
Transpireren
1
Temperatuur < 36.5˚C
1
Temperatuur > 38.5˚C
2
Vaak geeuwen
1
Gemarmerde huid
1
Verstopte neus
1
Niezen (>3-4 keer)
1
Neusvleugelen
2
Ademhaling > 60/min
1
Ademhaling < 60/min met intrekkingen
2
Heftig zuigen op vuistje
1
Slecht drinken
2
Mondjes teruggeven
2
Projectielbraken
3
Zachte ontlasting (niet bij borstvoeding)
2
Diarree (niet bij borstvoeding)
3
Totaalscore
Datum: Dag
Avond
Nacht
