Titel protocol ziektebeeld Discipline
SSRI/SNRI gebruik in zwangerschap Transmuraal verloskundig samenwerkingverband
Doel/doelstelling Eenduidig beleid bij SSRI/SNRI gebruik in zwangerschap.
Achtergrondinformatie Vrouwen hebben een groter risico (1.7 tot 2.7) op het krijgen van een depressie dan mannen. Het geschatte lifetime risico voor depressie voor vrouwen in de vruchtbare leeftijd (15 – 44 jaar) ligt tussen de 10 % en 25 %. De prevalentie van een matig tot ernstige depressie tijdens de zwangerschap ligt tussen de 6.9 en 20 %, bijna net zo hoog als de lifetime prevalentie voor depressie bij vrouwen. Ondanks deze hoge prevalentie zoeken vrouwen niet altijd adequate hulp. Uit een grote studie onder 3472 zwangere vrouwen bleek 20% hoog te scoren op een depressielijst en slechts 13.8 % werd behandeld in de GGZ. De behandeling van een depressie bestaat uit psychotherapie, medicatie (antidepressiva) en electro convulsieve therapie (ECT). Het is aan de vrouw zelf voor welke behandeling zij kiest, uiteraard in samenspraak met haar behandelaar. In de literatuur wordt vooral gesproken over antidepressiva, terwijl psychotherapie duidelijk onderbelicht blijft. Hoewel uit onderzoek is gebleken dat de effectiviteit van psychotherapie in vergelijking met antidepressiva overeenkomt, is er geen onderzoek bekend bij zwangere vrouwen. Inter-persoonlijke therapie (IPT) bij depressieve zwangeren laat een verbetering van de depressie zien, voorkomt terugval en bevordert sociaal functioneren tot zes maanden postpartum.
Indicatie Depressie en zwangerschap(swens)
Contraindicatie
Diagnostiek en zorgbeleid Preconceptioneel Optimale behandeling van depressie is belangrijk. Bij kinderwens instellen op best onderzochte SSRIs (zie flow kaart) Instellen op de laagst mogelijke dosering in overleg met eigen psychiater, zn ICC psychiatrie. Werking van SSRI/SNRI SSRIs (specifieke serotonine re-uptake inhibitor) remmen specifiek de heropname van serotonine uit de synapsspleet, waardoor de werking van de serotonine wordt verlengd. Serotonine is een neurotransmitter en heeft invloed op de stemming en emoties. Een tekort aan serotonine kan angstgevoelens en futloosheid veroorzaken. SNRIs (serotonine-noradrenaline re-uptake inhibitor) remmen naast de heropname van serotonine ook de heropname van noradrenaline. Daarom worden ze ook wel duale reuptake remmers genoemd. Mirtazapine verhoogt door blokkade van de α2-adrenerge receptoren de afgifte van serotonine en noradrenaline.
De farmacokinetiek van de antidepressiva verschilt onderling. Daarnaast kan de farmacokinetiek van een antidepressivum veranderen door de veranderingen van het verdelingsvolume tijdens de zwangerschap. Zie tabel voor farmacokinetische gegevens en doseringen. Bijwerkingen van SSRI/SNRI • Verhoogde werking van serotonine - Maag-darmklachten - Hoofdpijn - Agitatie - slapeloosheid • Tremoren • Zweten • Gewichtstoename of afname Bij mirtazapine ook sedatieve bijwerking mede door de antihistaminerge werking. Farmacokinetische gegevens per middel in de daarbij behorende dosering ( bron: Farmacotherapeutisch Kompas 2009) Tmax(uur) T1/2( uur) Dosering (mg) SSRI Paroxetine (Seroxat) Ca. 5 24 1 dd 20-50 Fluoxetine (Prozac) 6-8 48-72 1 dd 20-60 Sertraline (Zoloft) 6-8 26 1 dd 50-100 Citolapram (Cipramil) 3-4 36 1 dd 20-60 Escitalopram (Lexapro) 4 30 1 dd 10-20 Fluvoxamine (Fevarin) 3-8 13-22 1 dd 50-100 SNRI Venlafaxine (Efexor) 6-9 5-11 1 dd 75-375 α2-adrenerge receptoren blokkade Mirtazapine (Remeron) 1-2 20-40 1 dd 30-45
Behandeling en zorgbeleid Het discontinueren van SSRIs tijdens de zwangerschap kan mogelijk gevaarlijk zijn voor de gezondheid van moeder. Er bestaat ook nog een risico dat de zwangere op een ander SSRI niet reageert. Prenataal: Afbouwen SSRI voor zwangerschap olv huisarts of psychiater, of omzetting naar voorkeurmedicatie Seroxat, Zoloft. Zwangerschap: Continueren SSRI/SNRI SSRI gebruik in 1e lijn - Alleen consult kinderarts prenataal als er een bijkomend probleem is. Bij gebruik medicatie 1e trimester > indicatie voor geavanceerd echoscopisch onderzoek type I. Partus: (poli)klinische partus Post partum Beleid moeder:
Continueren SSRI/SNRI Beleid
kind: Consult kinderarts Opname op de kraamafdeling (minimaal 48 uur) 3 x dd Finnegan score bij houden (zie Finnegan score formulier) - Bij uitblijven ontwenningsverschijnselen is verdere diagnostiek en/of bewaking niet nodig. - Bij Finnegan score 4 tot 8 spreekt men van milde ontwenningsverschijnselen. - Bij Finnegan score ≥ 8 (ernstige ontwenningsverschijnselen) frequentie van scoren ophogen naar iedere 2 uur. - Indien 2 keer in 2 uur een Finnegan score > 8, indicatie voor behandeling. Indien Finnegan score ≥ 4 overleg met kinderarts evt opname op couveuse afdeling Borstvoeding (zie tabel)
Kinddosis per middel Absolute kind kinddosis Relatieve kinddosis
Concentratie van het geneesmiddel in de melk x de ingenomen hoeveel melk per dag Absolute kind dosis (mg/kg/dag) / maternale dosis (mg/kg/dag) X 100
Relatieve kinddosis per middel (bron RIVM) Relatieve kinddosis (%) SSRI Fluoxetine (Prozac) 6.5 -11 Paroxetine (Seroxat) 1.13 – 1.25 Sertaline (Zoloft) 0.2 Fluvoxamine (Flevarin) 1.34 – 1.38 Citalopram (Cipramil) 4.4 – 5.1 SNRI Venlafaxine (Efexor) 5.5 – 7.6
Borstvoeding afraden voorkeur voorkeur handhaven afwegen afwegen
Post-klinische activiteiten
Risico’s en Complicaties Risico van een onbehandelde depressie: Depressieve vrouwen hebben een minder goede zelfzorg, vaak minder eetlust waardoor ze onvoldoende aankomen en deficiënties kunnen ontstaan. Ook is er een groter risico op alcohol en/of drugsgebruik en roken, wat kan resulteren in een kleinere foetale schedelomvang en foetaal alcohol syndroom. Hypofysebijnier-as ontregeling, dit kan leiden tot hogere cortisolspiegels en catecholaminen, waardoor verhoging van cortico releasing factor (CRF) uit de placenta: - Mogelijk vroeggeboorte < 37 weken - Lager geboortegewicht < 2500 gram - Dysmaturiteit < P10 Ook treedt er meer pre-eclampsie op. Depressieve zwangeren ervaren pijn intensiever tijdens de partus: - Meer pijnstilling nodig - Meer kunstverlossingen en sectio caesarea - Meer opnames op de neonatale intensive care
Gestoorde moeder-kind interactie: depressieve moeder besteden vaak onvoldoende zorg aan het kind, hun besluitvaardigheid is minder, vaak is er een aandachtsstoornis en trekken zij zich emotioneel terug. Kinderen van depressieve moeders blijken extreem gevoelig voor de emotionele reactie van moeder. Moeders praten minder, spelen minder en beleven het kind als negatief en zij vinden de moedertaken lastig en moeilijk. Het blijkt bij twee maanden minder cognitieve vaardigheden te bezitten en minder sociale interacties aan te gaan. Dit kan leiden tot een onveilige binding die lang kan doorwerken in het latere leven. Korte termijn effect van SSRI/SRNI op de foetus: Er zijn geen aanwijzingen dat SSRIs en SNRIs een duidelijk verhoogd risico hebben op aangeboren afwijkingen in vergelijking met het populatie risico van 23 %. De laatste jaren zijn er enige discussies omtrent mogelijke risico’s maar hierover zijn momenteel nog geen conclusies te trekken. Ontwenningsverschijnselen en lange termijn gevolgen voor de neonaat: Symptomen doen zich voor op de volgende gebieden: - Centraal zenuwstelsel - Maag-darmstelsel - Autonome zenuwstelsel - ademhaling Veel voorkomende symptomen: - Trillerigheid - Irritatie - ‘Jitteriness’ (regelmatige tremorachtige bewegingen in reactie op een prikkel, zonder afwijkingen in de oogmotoriek of de ademhaling en te stoppen door flexie van de extremiteiten)
- Abnormaal huilen - Gedragsafwijkingen - Afwijkende slaap - Moeizame voeding - Spugen - Hypotonie - Hypertonie - Ademhaling: > 60/min - Verhoogde refelexen Minder vaak voorkomende symptomen: - Lethargie (ziekelijke slaapzucht) - Zwak huilen - Convulsies Er is geen relatie tussen de door moeder gebruikte dosis en de mate ontwenningsverschijnselen. Op langere termijn geen verschil in gedrag- of leerproblemen of IQ tussen kinderen van wie de moeder wel/geen SSRIs hadden gebruikt tijdens de zwangerschap.
Gerelateerde documenten • Finnegan score lijst • GYN-K-PT-215 SSRI/SNRI gebruik in zwangerschap mbt kind.
Literatuur/referenties Regio protocol AMC RIVM
Flowchart N/SSRI gebruik bij zwangerschap en lactatie Preconceptioneel
Is medicatie nog nodig? (overleg behandelaar)
Zwangerschap
N/SSRI-gebruik? neen Medicatie moet herstart
ja
Langzaam afbouwen
Medicatie compatibel met zwangerschap en borstvoeding?
Advies t.a.v. borstvoeding
Zwangerschap
Voorkeur Fluoxetine, Paroxetine Sertraline Citaprolam
Weinig ervaring Venlafaxine Fluvoxamine Mirtazapine Escitalprolam en/of
Continueren
Voorkeur
Sertraline Paroxetine Handhaven Fluvoxamine Afwegen
Citalopram Venlafaxine
Ontraden
Fluoxetine
en/of
Bel RIVM –TIS 030 2742017
Bij SSRI-gebruik in laatste trimester of voor preterme geboorte
Observatie op de kraamafdeling gedurende 2 dagen (tot ≥ 3 op indicatie) 3 maal per etmaal Finneganscore (z.o.z) Bij het uitblijven van ontwenningsverschijndelen is verdere diagnostiek en/of bewaking in principe niet nodig. Indien ontwenningsverschijnselen Score van 4 to 8 (mild) Inbakeren, rust op de kamer Beloop afwachten Score ≥ 8 (ernstig) Frequentie van scoren a 2 uur. Indien in 2 uur scoren ≥ 8: behandelindicatie met phenobarbital o.a.
Overig
Protocol GYN-TM-PT-010 wordt ook aan huisartsen aangeboden.
Naam document Status document/geldig tot Opsteller Beheerder Autorisatie
GYN-TM-PT-010 SSRI-SNRI gebruik in zwangerschap vastgesteld Juni 2012 Naam Handtekening en datum Stuurgroep augustus 2011 M. de Boer augustus 2011 Gynaecoloog: Dr. M. de Boer augustus 2011
