Academiejaar 2014 – 2015
Wat is de invloed van de zwangerschap en de postpartum periode op het verloop en de behandeling van een bipolaire stoornis?
Julie VAN DEN OSTENDE
Promotor: Prof. Dr. Audenaert Co-promotor: Prof. Dr. Roelens
Masterproef voorgedragen in de master in de specialistische geneeskunde Volwassenpsychiatrie
Academiejaar 2014 – 2015
Wat is de invloed van de zwangerschap en de postpartum periode op het verloop en de behandeling van een bipolaire stoornis?
Julie VAN DEN OSTENDE
Promotor: Prof. Dr. Audenaert Co-promotor: Prof. Dr. Roelens
Masterproef voorgedragen in de master in de specialistische geneeskunde Volwassenpsychiatrie
Inhoud Abstract ................................................................................................................................................... 1 Inleiding ................................................................................................................................................... 2 Methodologie .......................................................................................................................................... 3 Resultaten ............................................................................................................................................... 4 Risicofactoren voor postpartale psychose of depressie...................................................................... 4 Medicatie............................................................................................................................................. 5 Lithium ............................................................................................................................................. 7 Valproaat ......................................................................................................................................... 7 Carbamazepine ................................................................................................................................ 8 Lamotrigine...................................................................................................................................... 9 Eerste generatie neuroleptica ......................................................................................................... 9 Tweede generatie neuroleptica ...................................................................................................... 9 Benzodiazepines ............................................................................................................................ 10 Antidepressiva ............................................................................................................................... 10 Elektroconvulsietherapie................................................................................................................... 12 Psychosociale interventies ................................................................................................................ 12 Preconceptioneel advies ................................................................................................................... 13 Follow up neonaat ............................................................................................................................. 13 Besluit .................................................................................................................................................... 15 Referenties ............................................................................................................................................ 17
Abstract Een bipolaire stoornis is een ernstige psychiatrische aandoening die ongeveer 0.5 à 1.5% van de populatie aantast. De ziekte wordt gekenmerkt door een cyclisch verloop met episodes van depressie en (hypo)manie. De prevalentie is gelijk bij mannen en vrouwen, maar aangezien de diagnose meestal gesteld wordt tijdens het jongvolwassen leven, is de kans groot dat deze vrouwen een episode doormaken tijdens hun reproductieve jaren. Bipolaire vrouwen hebben een groot risico om een exacerbatie van symptomen te hebben gedurende de postpartum periode. Er zijn risico’s verbonden aan het blootstellen van een foetus of neonaat aan psychofarmaca in utero of door middel van lactatie. Daarentegen is een exacerbatie van een bipolaire stoornis bij de moeder niet zonder gevolgen voor haar en haar kind. Idealiter wordt de medicamenteuze ondersteuning met stemmingsstabilisatoren en de eventuele behandeling van een acute manische of depressieve fase besproken wanneer patiënte euthym is en vóór een eventuele zwangerschap wordt gepland. Indien medicamenteuze ondersteuning tijdens de zwangerschap noodzakelijk is, is er het meest evidentie voor het gebruik van lithium, lamotrigine en tweede generatie neuroleptica. Vanaf het tweede trimester kan men valproaat en carbamazepine eveneens gebruiken. Tijdens lactatie is er volgens de literatuur het meest evidentie voor valproaat, carbamazepine en olanzapine. Een goede multidisciplinaire aanpak is bij deze patiëntes en hun kind van groot belang. Er dient een goede samenwerking te zijn tussen de psychiater, gynaecoloog, pediater, huisarts en vroedvrouw. Het is zeer belangrijk dat deze samenwerking grondig en vlot gebeurt, aangezien een plotse relapse van bipolariteit aanleiding kan geven tot impulsief en zelfbeschadigend gedrag bij de moeder, middelengebruik, inattentiviteit in de zorg voor de neonaat en de noodzaak tot hoge dosissen medicatie, dit laatste vaak via polydrug behandeling.
1
Inleiding Een bipolaire stoornis is een ernstige psychiatrische aandoening die ongeveer 0.5 à 1.5% van de populatie aantast. De ziekte wordt gekenmerkt door een cyclisch verloop met episodes van depressie en (hypo)manie(1,2,3). De prevalentie is gelijk bij mannen en vrouwen, maar aangezien de diagnose meestal gesteld wordt tijdens het jongvolwassen leven, is de kans groot dat deze vrouwen een episode doormaken tijdens hun reproductieve jaren(1). Gemiddeld verstrijkt er een periode van 9 jaar tussen een eerste depressieve episode en de diagnose van een bipolaire stoornis. Na een eerste (hypo)mane episode duurt het gemiddeld vijf jaar alvorens de diagnose gesteld wordt(4). Bipolaire vrouwen hebben een groot risico om een exacerbatie van symptomen te hebben gedurende de postpartum periode(5). Een bipolaire stoornis kan voor het eerst tot uiting komen in het postpartum, zonder dat er enige antecedenten aanwezig zijn(3). Bij bipolaire patiënten die hun stemmingsstabiliserende behandeling stopzetten in het puerperium, is het geschatte risico op relapse tot driemaal hoger dan bij patiënten die hun medicatie stoppen losstaand van een zwangerschapscontext. De symptomen komen meestal op in de eerste dagen of weken postpartum(2,6,7). Het is nog niet geheel duidelijk of men de richtlijnen voor het behandelen van een bipolaire stoornis ook veilig kan toepassen tijdens zwangerschap en postpartum, aangezien de producten bewezen teratogeen zijn en aangezien er tijdens eventuele lactatie sprake is van transmissie naar de neonaat. Er moet gestreefd worden naar een goed evenwicht tussen een minimale kans op relapse bij de moeder en het beperken van de blootstelling van de foetus aan stemmingsstabiliserende en antidepressieve medicatie. Volgens sommige studies is het toegenomen risico op herval voornamelijk te wijten aan het stoppen of verminderen in dosis van de stemmingsstabiliserende medicatie, volgens anderen heeft zwangerschap op zich eveneens een invloed op het verloop van de aandoening. Door middel van een literatuurstudie wensen we een antwoord te formuleren op volgende vragen:
Welk preconceptioneel advies kunnen we formuleren voor bipolaire patiënten die een zwangerschapswens hebben?
Wat is de optimale onderhoudsbehandeling voor bipolaire patiënten tijdens hun zwangerschap en het postpartum, rekening houdend met de risico’s voor de foetus en de eventuele transmissie van medicatie via lactatie?
Wat is de beste behandeling van een acute exacerbatie van de symptomen in deze periode? 2
Methodologie Het vinden van de nodige artikels voor de literatuurstudie gebeurde via Pubmed. Via de zoektermen (pregnan* OR postpart*) AND Bipolar Disorder werden 802 artikels gevonden. Na het toevoegen van de filters ‘English’ en ‘gepubliceerd in de laatste 10 jaren’ bleven er nog 313 artikels over. Op basis van de abstracts werden 45 relevante artikels geselecteerd en grondig bestudeerd. In het kader van deze literatuurstudie werden uiteindelijk 24 artikels weerhouden. De 21 andere artikels werden niet weerhouden, daar zij te veel gefocust waren op een klein deelaspect van een post-partumpsychose, namelijk suïcide(poging) bij de moeder en/of infanticide. Een ander deel van deze artikels handelden over statistieken in de VS rond ambulante en residentiële psychiatrische zorg bij postpartum psychose en – depressie.
3
Resultaten Risicofactoren voor postpartale psychose of depressie De geboorte van een kind kan stemmingsschommelingen veroorzaken bij vrouwen(1,3,4,8). 10 tot 20% van alle vrouwen maakt een depressie door gedurende het eerste jaar postpartum (9,10). Aangezien postpartale depressie en psychose meer voorkomen in bepaalde families, kunnen we uitgaan van de veronderstelling dat er naast omgevingsfactoren ook genetische factoren een rol spelen. Op dit vlak is echter nog veel onderzoek nodig(9). Volgende risicofactoren voor een episode van manie of depressie tijdens de zwangerschap of in het postpartum worden weerhouden in de literatuur:
Primiparae (OR 2.90, 95% CI 1.49-5.67): Als een eerste partus geen aanleiding geeft tot een ziekte-episode, verkleint de kans dat een volgende partus dat wel zal doen(11).
Postpartumhemorrhagie (OR 5.01, 95% CI 1.15-21.85) en pre-eclampsie (OR 3.23, 95% CI 0.98-10.70): Er blijkt een hogere incidentie te zijn van overmatig bloedverlies postpartaal en pre-eclampsie bij zwangeren die psychotisch worden in het postpartum. Aangezien de absolute incidentie van postpartumhemorrhagie en preeclampsie redelijk laag bleef in de onderzochte cohorten, is er verder onderzoek nodig naar de impact van deze risicofactoren op het ontwikkelen van psychiatrische problemen in het puerperium bij de algemene populatie(11).
Diagnose van een bipolaire stoornis 5 jaar voor begin van de zwangerschap(3).
Jonge leeftijd bij aanvang van de ziekte (3).
Bipolaire II stoornis(3).
Psychiatrische comorbiditeit(3): de aandoeningen die het meest frequent comorbide bij een bipolaire stoornis voorkomen zijn: eetstoornissen en middelengebruik(1,12).
Ongeplande zwangerschap bij patiënten die reeds gediagnosticeerd zijn met een bipolaire stoornis(OR 0.92, 95%CI 0.12-0.74): dit is waarschijnlijk te wijten aan het feit dat de vrouwen die ongepland zwanger worden, meestal degenen zijn met een minder stabiel ziekteverloop. Zij gaan door de stress van de ongeplande zwangerschap hun medicatie niet meer correct innemen. Bij deze vrouwen is het eveneens minder waarschijnlijk dat zij een stabiele partnerrelatie hebben(3,11,13).
Het niet hebben van een stabiele partnerrelatie(5).
Slechte algemene gezondheid(5).
Traumatische ervaringen(5). 4
Jonge leeftijd bij partus (60% risico bij vrouwen <30j en 30% risico bij vrouwen >30j) (3,13).
Opstoot van depressie of manie in het kader van een eerdere zwangerschap(3,10,13).
Het aantal eerdere episodes: na meerdere manische opstoten, wordt het risico op herval peripartaal 60%, in tegenstelling tot 10% na een eerste manie(3,13).
Slaapdeprivatie: insomnie geeft een verhoogde kans op een manische opstoot(9,14).
Voor volgende factoren werd geen significant verhoogd risico op peripartale episodes van een bipolaire stoornis gezien in de literatuur:
Andere zwangerschaps- of bevallingsgerelateerde problemen (zoals perinatale dood, congenitale afwijkingen, prematuriteit en sectio): Zowel een grote populatiestudie bij primipare vrouwen zonder eerdere psychiatrische opnames in Zweden(15) en een prospectieve cohort studie bij eenzelfde populatie in de VS(11) tonen aan dat deze risicofactoren geen statistisch significante invloed hebben. Volgens Valdimarsdottir et al. zou perinatale sterfte toch het risico op een postpartum psychose kunnen verhogen(15). Het feit dat deze risicofactor als niet statistisch significant uit de analyse kwam, zou te wijten kunnen zijn aan het lage aantal perinatale overlijdens. We kunnen ons hierbij wel de vraag stellen of deze complicaties een verhoogd risico op een peripartale episode van een bipolaire stoornis inhouden bij patiëntes die wel reeds gediagnosticeerd zijn met deze aandoening.
Lactatie: De studie uitgevoerd door Berginck et al.(11) is de eerste die het effect van lactatie op het ontwikkelen van een postpartum psychose nagaat. In theorie zouden de plotse hormonale veranderingen na de bevalling, samen met de cyclische neuroendocriene responsen, die samengaan met lactatie, geassocieerd kunnen zijn met een plotse onset van psychotische symptomen. De belangrijkste hormonen die de lactatie regelen – prolactine en oxytocine – zijn elk afzonderlijk geassocieerd met het potentieel uitlokken van stemmingsveranderingen. In de studie van Berginck et al. daarentegen was het aantal vrouwen die borstvoeding gaven equivalent in de groep die een postpartum psychose ontwikkelde en in de controlegroep(11).
Medicatie Wanneer een patiënte tijdens de zwangerschap stemmingsstabiliserende medicatie dient in te nemen, moet men rekening houden met de teratogene eigenschappen van de verschillende producten. Het risico op foetale malformaties is gelinkt aan de farmacologische 5
eigenschappen van het product en aan de duur en graad van exposure. Blootstelling tot 32 dagen na conceptie kan de ontwikkeling van de neurale buis beïnvloeden. Van dag 21 tot dag 56 na conceptie kan de medicatie invloed hebben op de aanleg van het foetale hart. Craniofaciale anomalie en neurologische aantasting kunnen nog na het eerste trimester optreden(2). Wanneer er sprake is van polyfarmacie, is er een gestegen risico op teratogeniciteit bij de foetus of op neonatale intoxicaties(5). Alvorens dieper in te gaan op de invloed van de verschillende psychofarmaca op de foetus en de neonaat, geven we in Tabel 1 een overzicht van de medicatie die wordt aangewend voor de behandeling van een bipolaire stoornis.
Acute manische/hypomane/gemengde episode
Lithium Neuroleptica: o 1ste generatie: Haldol o 2de generatie Olanzapine Quetiapine Aripiprazole Clozapine Valproaat Carbamazepine
Lithium Neuroleptica o Meeste evidentie voor Quetiapine Antidepressiva Bipolaire depressie o Bij bipolaire I stoornis steeds onder dekking van stemmingsstabilisator Valproaat Lamotrigine Lithium Neuroleptica o Olanzapine o Quetiapine o Aripiprazole Preventie van nieuwe episoden o Clozapine Valproaat Carbamazepine Lamotrigine Antidepressiva Tabel 1: Overzicht van psychofarmaca voor de behandeling van een bipolaire stoornis
6
Lithium Bij gebruik van lithium tijdens de zwangerschap is er een twintigmaal verhoogde kans op cardiale afwijkingen bij de foetus. Het betreft voornamelijk de Ebstein anomalie waarbij de tricupidalis naar beneden gericht is in het rechter ventrikel en waarbij er sprake is van een variabele graad van rechterventrikelhypoplasie. Deze afwijking is zichtbaar op prenatale echografie bij een zwangerschapsduur van 20 weken. Op lange termijn zien we geen neurologische- of ontwikkelingsachterstand bij kinderen die in utero werden blootgesteld aan lithium(2). Om het risico op teratogeniciteit te verlagen wordt aangeraden om de medicatieinname te verspreiden over drie à vier giften, zodat er minder pieken in de bloedspiegel zijn. Aangezien de spiegel kan variëren bij overmatig braken, zoutinname en koorts, wordt aangeraden om de bloedspiegel nauwgezet op te volgen. Naarmate de zwangerschap vordert, stijgt de renale klaring. Hierdoor daalt de lithiumconcentatie in het bloed en is een dosistitratie noodzakelijk(2). Tot een zwangerschapsduur van 32 weken wordt de spiegel best twee- tot vierwekelijks bepaald. Vanaf 32 weken is het nodig om de spiegel elke twee weken te controleren. Vanaf de 39ste zwangerschapsweek wordt de spiegel best wekelijks bepaald(16). Wanneer lithium in de periode van de bevalling gegeven wordt, bestaat het risico op neonatale toxiciteit: floppy infant en cyanose. Neonatale hypothyreoïdie en nefrogene diabetes insipidus worden eveneens beschreven(12). Het is aldus belangrijk om – indien mogelijk – lithium stop te zetten 24-48 uur voor het begin van de arbeid(17). Wanneer lithium niet gestopt werd voor de aanvang van de arbeid, dient de bloedspiegel van lithium opgevolgd te worden. Door de snelle reductie van het vasculair volume postpartum, kan de toegediende dosis toxische waarden bereiken bij de moeder(2,5). Aangezien lithium een zout is, hebben patiënten die het innemen een verhoogde kans op dehydratatie. Om die reden is het belangrijk om de patiënte intrapartum voldoende te hydrateren. Eventueel is toedienen van intraveneus vocht bij verlengde arbeid noodzakelijk(2). Aangezien de glomerulaire filtratie postpartum snel normaliseert, dient men lithium opnieuw op te starten aan de preconceptuele dosis(17). Inname van lithium is niet compatibel met lactatie. De neonaat loopt risico op deshydratatie, lethargie, hypotonie, cyanose, hypothermie en ECG-afwijkingen (T-Golf modificaties)(2).
Valproaat Valproaat is een bewezen humaan teratogeen product. Bij inname tijdens het eerste trimester van de zwangerschap, observeren we neurale buisdefecten bij 5 tot 9% van de foetussen. Het 7
gaat hier voornamelijk om een lumbosacraal defect. Foliumzuur reduceert het risico op neurale buisdefecten significant, maar is niet uitgetest als profylaxe bij patiënten die anticonvulsiva nemen. Tevens is er een toegenomen kans op pulmonaire atresie en skeletale en cardiovasculaire afwijkingen(2,5,6). In de literatuur spreekt men van een foetaal valproaat syndroom met epicantische plooien, platte neusbrug, anteversie van de nostrils, lange bovenlip, naar beneden gerichte mondhoek en micrognatie(2). Mentale retardatie ten gevolge van intra-uteriene blootstelling aan deze medicatie wordt in de literatuur beschreven. Deze cognitieve achterstand kadert binnen het foetaal valproaat syndroom(2). Bij gebruik van Valproaat net voor de partus kan er sprake zijn van neonatale toxiciteit. Deze wordt gekenmerkt door hartdeceleraties en tekenen van onthouding (irritabiliteit, jitteriness, voedingsproblemen en abnormale tonus) bij de neonaat. Andere mogelijke complicaties zijn levertoxiciteit en hypoglycemie(2,5). Valproaat wordt, gezien het risico voor de foetus, best geswitcht naar een ander product. Wanneer een patiënte ongepland zwanger wordt en pas na het eerste trimester een arts consulteert, is de risicovolle periode reeds voorbij en heeft een switch van medicatie geen nut meer(2). Bij lactatie lijkt Valproaat veilig te zijn, hoewel transiënte thrombocytopenie en levertoxiciteit mogelijk zijn.(2,12)
Carbamazepine Carbamazepine is een bewezen humaan teratogeen product en is dus af te raden tijdens de zwangerschap(2). Er wordt een foetaal carbamazepine syndroom beschreven met craniofaciale defecten, vingernagelhypoplasie en epicanthische plooien(5). Tevens is er een verhoogde kans op microcefalie en neurale buisdefecten(5). Sommige auteurs concluderen dat er sprake is van een ontwikkelingsachterstand bij kinderen die in utero werden blootgesteld aan carbamazepine(2), terwijl anderen aangeven dat er geen associatie te vinden is tussen de blootstelling aan het medicament en eventuele cognitieve dysfuncties. Bij inname tijdens de zwangerschap is er risico op foetale vitamine-K-deficiëntie. Dit geeft een verhoogd risico op neonatale bloedingen. Om dit te voorkomen, wordt aangeraden om tijdens de laatste zwangerschapsmaand 20mg vitamine K daags te geven aan de moeder. Postpartum dient de neonaat 1mg vitamine K IM te krijgen(2). Carbamazepine is detecteerbaar in moedermelk, maar in lage concentratie. Hoewel transiënte thrombocytopenie en levertoxiciteit mogelijk zijn, kan het product verder gegeven worden bij lactatie(2,12).
8
Lamotrigine In de literatuur wordt beschreven dat het gebruik van lamotrigine tijdens de zwangerschap geassocieerd wordt met congenitale afwijkingen in 2% van de gevallen. Dit komt overeen met het aantal congenitale aandoeningen in de algemene populatie(2). De afwijking die het meest frequent geobserveerd wordt, is schizis(2,5). Aangezien het product renaal wordt geklaard, is een goede opvolging van de bloedspiegel tijdens zwangerschap en postpartum noodzakelijk. Bij de neonaat is een lamotrigine gerelateerde skin rash mogelijk(2). In de literatuur is geen consensus over lamotriginegebruik tijdens lactatie. Volgens sommigen is het product veilig en moet men enkel opvolgen of de neonaat geen rash ontwikkelt(2), volgens anderen is het gebruik van lamotrigine tijdens borstvoeding evenzeer te ontraden als het geval is voor lithium(5). Volgens de American College of Obstetricians and Gynecologists kan lamotrigine gebruikt worden bij lactatie, mits het opvolgen van het perifeer bloedbeeld, leverenzymen en bloedspiegel bij de neonaat(18).
Eerste generatie neuroleptica In het kader van de blootstelling van de foetus aan eerste generatie neuroleptica, oa haldol, vinden we in de literatuur tegenstrijdige gegevens. Er zijn een paar case reports over haldol en verkorte ledematen(2), terwijl andere bronnen aangeven dat deze medicatie waarschijnlijk geen teratogene eigenschappen bezit(19). De neonaten die in utero blootgesteld werden aan haldol maken een fase van onthouding door met irritabiliteit, tongprotrusie met voedingsproblemen en tremor. Vaak is er sprake van extrapiramidale symptomen: hypertoniciteit, tremoren, motorische onrust, spasticiteit en voedingsproblemen. (2,19) Tijdens de zwangerschap wordt haldol voorgeschreven in het kader van een acute manische fase(2). In de enkele case reports die geschreven zijn over haldol en lactatie worden geen negatieve effecten op de neonaat aangetoond(2).
Tweede generatie neuroleptica Op heden is er in de literatuur weinig bekend over de veiligheid van de tweede generatie antipsychotica tijdens de zwangerschap. Men gaat voornamelijk uit van case reports. Olanzapine en Quetiapine lijken geen teratogene eigenschappen te bezitten. Beiden zijn bij de 9
moeder wel geassocieerd met gewichtstoename, insulineresistentie, gestationele diabetes en pre-eclampsie(2,6,20). Aripiprazole geeft een vertraagde ossificatie, een gemiddeld hoger geboortegewicht en een gestegen foetale mortaliteit(2,19). Clozapine lijkt een veilig profiel te hebben(2,19). De veiligheid van deze producten bij lactatie is nog niet onderzocht. Olanzapine en Quetiapine geven lage plasmaspiegels bij de neonaat. Clozapine komt in hoge concentratie in het serum van de neonaat terecht en kan somnolentie en zelfs agranulocytose veroorzaken. Over Aripiprazole en borstvoeding is op heden geen data beschikbaar(5).
Benzodiazepines In het kader van agitatie, angst of insomnie is men soms genoodzaakt om de patiënte te behandelen met benzodiazepines. Meest frequent wordt gebruik gemaakt van lorazepam en clonazepam. Beide producten geven geen aanleiding tot congenitale malformaties. Diazepam wordt volgens sommige auteurs geassocieerd met een licht verhoogd risico op schizis(18). Er is sprake van neonatale toxiciteit wanneer de medicatie kort bij de partus gegeven wordt. De neonaat heeft problemen met temperatuursregulatie en er kan sprake zijn van apnoe, lage Apgar-score, hypotonie en voedingsproblemen. Wanneer de moeder deze medicatie op chronische wijze gebruikt, maakt de neonaat een periode van onthouding door met tremor, irritabiliteit, diarree, braken, hevig zuigen en hypertoniciteit(2). Sedatie van de neonaat wordt beschreven tijdens lactatie(2).
Antidepressiva Sommige patiënten hebben naast stemmingsstabiliserende medicatie nood aan een – al dan niet tijdelijke - behandeling met antidepressiva. Wanneer we deze medicatie opstarten dient patiënte goed opgevolgd te worden qua stemming. Antidepressiva kunnen een (hypo)manie induceren bij bipolaire patiënten(6). Binnen de klasse van Selectieve Serotonine Re-uptake Inhibitoren (SSRI) wordt paroxetine geassocieerd met een verhoogd risico op rechterventrikel outflow tract obstructie en septale defecten. Met alle SSRI bestaat het risico op persistente pulmonaire hypertensie, doch 99% van de babies hebben deze afwijking niet. Men dient wel bedacht te zijn op neonatale toxiciteit: gestegen spiertonus, irritabiliteit, slaapstoornissen en abnormale ademhaling(5). Gebruik van tricyclische antidepressiva tijdens de zwangerschap kan aanleiding geven tot preterme arbeid en tot neonatale toxiciteit met respiratory distress syndrome, convulsies, temperatuurdysregulatie en metabole problemen(5). Neonaten van wie 10
de moeder tijdens de zwangerschap een serotonine en noradrenaline re-uptake inhibitor (SNRI) nam, kunnen lijden aan het postnatale adaptatie syndroom. Dit syndroom wordt gekemerkt door tremoren, rillingen, gestegen spiertonus, voedings-en verteringsproblemen, irritabiliteit, agitatie en respiratoire distress. Een observatieperiode van ten minste 48 uur wordt als ideaal vooropgesteld(21). Dit alles herstelt zich met supportieve behandeling over een tweetal weken. Het is op heden niet duidelijk of deze symptomen te wijten zijn aan toxiciteit of aan onthouding(5). MAO-inhibitoren zijn bewezen teratogeen bij dieren en worden dus niet gebruikt bij zwangeren(5).
Lithium
Valproaat
Carbamazepine
2de generatie neuroleptica
Lamotrigine
Compatibel met zwangerschap
Ja
Niet in eerste trimester
Niet in eerste trimester
Ja
Ja (enkel case reports)
Teratogeniciteit
Ebstein anomalie
- Spina bifida - Foetaal valproaat syndroom - Pulmonaire atresie - Cardiovasculaire afwijkingen
- Foetaal carbamazepine syndroom - Microcefalie - Spina Bifida
Schizis
Prenataal onderzoek
Structurele echoscopie
Structurele echoscopie
Structurele echoscopie
Structurele echoscopie
- Vertraagde ossificatie bij aripiprazole - Clozapine: geen evidentie voor teratogeniciteit - Anderen: te weinig data Structurele echoscopie
Bloedspiegel extra controleren owv renale klaring
Ja
/
/
Ja
/
Stoppen vóór partus
Ja
Ja
Nee
Nee
Nee
Symptomen neonaat
- Floppy infant - Cyanose - Hypothyreoïdie - Nefrogene diabetes insipidus
- Hartdeceleraties - Onthouding - Levertoxiciteit - Hypoglycemie
Neonatale bloedingen door foetale vitamine K deficiëntie
Skin rash
Onvoldoende data beschikbaar
Borstvoeding
Potentieel risico
Ja
Ja
Redelijk veilig
Neurologische of ontwikkelingsprobl emen bij kinderen
Nee
Mogelijks mentale retardatie ihkv foetaal Valproaat syndroom
Onduidelijk
Nee
- Clozapine: Nee - Quetiapine: potentieel schadelijk - Aripiprazole/ Risperidone: redelijk veilig - Olanzapine: Ja Nee
Tabel 2: Overzicht van de effecten en veiligheid van de stemmingsstabilsatoren tijdens zwangerschap en lactatie.
11
Elektroconvulsietherapie Een behandeling die voor een acute exacerbatie van symptomen relatief weinig bijwerkingen heeft en kan gebruikt worden tijdens de zwangerschap is elektroconvulsietherapie (ECT)(2). Zowel op organogenese als op intra-uteriene groei heeft deze behandeling geen nadelige invloed(2). Wanneer men deze therapie toepast tijdens de zwangerschap kan men foetale aritmie tegengaan door geen atropine te gebruiken, door te zorgen voor een adequate oxygenatie, maar geen excessieve hyperventilatie en door de rechter heup van patiënte hoger te positioneren dan de linker door middel van een kussen. Dit laatste resulteert in een verplaatsing van de uterus naar links, waardoor er minder druk wordt uitgeoefend op de vena cava inferior. De gladde uterusspier gaat in principe niet contraheren door ECT. Wanneer dit toch gebeurt, zal dit over het algemeen niet leiden tot preterme geboorte. Aangezien zwangere vrouwen een vertraagde maaglediging hebben, is er een verhoogde kans op regurgitatie en aspiratiepneumonie. Dit kan vermeden worden door het geven van een antacidum of door patiënte te intuberen(2). De insultdrempel is de elektrische dosis die nodig is om een gegeneraliseerde convulsie uit te lokken die zowel motorisch als op EEG 20 seconden duurt. Deze drempel wordt verlaagd door oestrogeen en verhoogd door progesteron. Aangezien de ratio oestrogeen/progesteron wijzigt tijdens de zwangerschap, dient met de optimale dosis opnieuw te bepalen via titratietabellen(2).
Psychosociale interventies Naast de eventuele medicamenteuze ondersteuning, is het van cruciaal belang dat er optimale psychosociale interventies plaatsvinden. Psychotherapie wordt gegeven met als doel de medicatietrouw te stimuleren, de slaapdeprivatie te minimaliseren en op het sociale en professionele functioneren in stand te houden of te verbeteren(2,6,8). Psycho-educatie van patiënte en familieleden is belangrijk. Het bevordert de medicatietrouw en destigmatiseert de patiënte(22,23). Het is van belang dat naast de psychiater ook de gynaecoloog, huisarts en vroedvrouwen voldoende op de hoogte zijn van de prodromen van een bipolair manische of depressieve episode(8). In de postpartale zorg is het van belang dat een bipolaire patiënte niet te veel lijdt onder slaapdeprivatie. Dit kan verminderd worden door de vader van de baby te stimuleren om ’s nachts een deel van de voedingen op zich te nemen en door te zorgen voor voldoende sociale omkadering(8).
12
Preconceptioneel advies Het is belangrijk om bij elke bipolaire patiënte – ongeacht de kinderwens – het onderwerp zwangerschap aan te kaarten(2,3). Om de peripartale periode minder risicovol te maken naar herval toe, wordt patiënte het best vóór de zwangerschap, of anders zo vroeg mogelijk tijdens de zwangerschap doorverwezen naar een psychiater. Dan kan deze samen met patiënte een zorgplan opstellen voor de periode van de zwangerschap, de partus zelf en het post-partum. Dit geeft patiënte een beter inzicht in het ziekteproces en de hieraan verbonden risico’s(3). Wanneer er een zwangerschapswens aanwezig is of wanneer patiënte reeds zwanger is, dient men haar voldoende te informeren over het risico op herval in het postpartum(2). Wanneer een patiënte – met een zwangerschapswens of prille zwangerschap - voor de eerste maal komt consulteren bij haar huisarts of gynaecoloog, is het belangrijk om de persoonlijke en familiale psychiatrische antecedenten in kaart te brengen. Op die manier kan men de patiënten bij wie men een verhoogd risico op psychiatrische stoornissen vermoedt, uitgebreider laten screenen door een psychiater(23). Patiëntes die een verhoogd risico hebben, zijn degenen met een positieve familiale anamnese voor bipolariteit en patiëntes die in het verleden een depressie doormaakten met kenmerken van een bipolaire depressie. Deze kenmerken zijn: gestegen slaapbehoefte, toegenomen eetlust, psychotische symptomen, jonge leeftijd bij aanvang van het stemmingsprobleem, verschillende episodes, slechte/(hypo)manische/mixed respons op therapie met antidepressiva en vroegere stemmingsproblemen post-partaal(23). Ook patiëntes met aandoeningen die frequent comorbide zijn aan een bipolaire stoornis dienen uitgebreider gescreend te worden. Het gaat hier voornamelijk om patiëntes met een angststoornis of met misbruik/afhankelijkheid van middelen(23).
Follow up neonaat Wanneer de neonaat prenataal werd blootgesteld aan psychofarmaca is het noodzakelijk dat een pediater evalueert of er monitoring en ondersteuning van de vitale functies nodig is. Een observatieperiode van ten minste 48 uur wordt als ideaal vooropgesteld(21). Wanneer de baby wordt geboren met een congenitale afwijking is strikte follow –up eveneens noodzakelijk. Naast deze onmiddellijke postnatale zorgen is er vaak extra ondersteuning bij de opvoeding nodig, aangezien tot 54.5% van deze moeders alleen in staat voor de zorg van hun kind. 97% van deze kinderen zijn aanwezig bij hun moeder wanneer zij een manische of 13
depressieve episode meemaakt.
33.3% van de kinderen van bipolaire patiëntes worden
blootgesteld aan ernstig risico op fysieke en psychologische mishandeling tijdens een ziekteopstoot van hun moeder. In tegenstelling tot de patiënten met een unipolaire depressie is er een groter risico op een suïcidepoging of geslaagde suïcide in het bijzijn van de kinderen bij bipolaire patiënten(24). Wanneer zij ouder worden hebben deze kinderen een verhoogde kans om later zelf een bipolaire stoornis te ontwikkelen. Hier kan de huisarts een belangrijke rol spelen in de screening en eventuele doorverwijzing naar een (kinder- en jeugd)psychiater.(24)
14
Besluit Idealiter wordt de medicamenteuze ondersteuning met stemmingsstabilisatoren en de eventuele behandeling van een acute manische of depressieve fase besproken wanneer patiënte euthym is en vóór een eventuele zwangerschap wordt gepland. Een goede multidisciplinaire aanpak is bij deze patiëntes en hun kind van groot belang. Er dient een goede samenwerking te zijn tussen de psychiater, gynaecoloog, pediater, huisarts, vroedvrouw. De psychiater bespreekt het medicamenteus beleid met patiënte en maakt samen met haar een keuze rond het al dan niet verder innemen van stemmingsstabiliserende medicatie tijdens de zwangerschap en lactatie. Indien onderhoudsbehandeling met stemmingsstabilatoren tijdens de zwangerschap noodzakelijk is, is er het meest evidentie voor het gebruik van lithium, lamotrigine en tweede generatie neuroleptica. Vanaf het tweede trimester kan men valproaat en carbamazepine eveneens gebruiken. Tijdens lactatie is er volgens de literatuur het meest evidentie voor valproaat, carbamazepine en olanzapine. Wanneer een patiënte een manische episode doormaakt tijdens de zwangerschap en reeds een stemmingsstabilisator inneemt, dient men – indien mogelijk - de dosis ervan te verhogen. Indien de patiënte geen medicatie inneemt, is er volgens de literatuur het meest evidentie voor het opstarten van lithium, olanzapine, quetiapine of haldol. Vanaf het tweede trimester van de zwangerschap kan men eveneens valproaat en carbamazepine opstarten. Soms is het gebruik van benzodiazepines noodzakelijk. In de literatuur vinden we heet meest evidentie voor het gebruik van lorazepam en clonazepam. Voor een acute manische episode tijdens de zwangerschap is electroconvulsietherapie eveneens een goede behandelingsstrategie. Wanneer een patiënte tijdens haar zwangerschap medicatie inneemt, is het belangrijk dat de gynaecoloog en de pediater op de hoogte zijn. De gynaecoloog kan goede structurele echo’s uitvoeren om na te gaan over sprake is van congenitale malformaties en moet op de hoogte gebracht worden van het medicamenteus beleid peripartaal. De pediater moet op de hoogte zijn van de ingenomen medicatie zodat de neonaat onmiddellijk de juiste zorgen kan krijgen. Na de partus is het belangrijk dat de gynaecoloog en de vroedvrouwen de stemming van patiënte monitoren en zo nodig een psychiater in consult vragen. De huisarts heeft een belangrijke rol in de coördinatie van deze zorg en in het signaleren van wijzigingen in de stemming van patiënte. Het is zeer belangrijk dat deze samenwerking grondig en vlot gebeurt, aangezien een plotse relapse van bipolariteit aanleiding kan geven tot impulsief en zelfbeschadigend gedrag bij de moeder, middelengebruik, inattentiviteit in de zorg voor de
15
neonaat en de noodzaak tot hoge dosissen medicatie, dit laatste vaak via polydrug behandeling.
Flowchart: Behandeladvies voor bipolaire stoornis tijdens zwangerschap
16
Referenties 1. Sharma V, Pope CJ. Pregnancy and bipolar disorder: a systematic review; J. Clin Psychiatry 2012; 73(11): 1447-1455. 2. Yonkers KA, Wisner KL, Stowe Z et al. Management of bipolar disorder during pregnancy and the postpartum period. Am. J. Psychiatry 2004; 161:608-620 3. Doyle K, Heron G, Berrisford G et al. The management of bipolar disorder in the perinatal period and risk factors for postpartum relapse. European Psychiatry 2012; 27: 563-569. 4. Munk-Olsen T, Munk Laursen T, Meltzer-Brody S, Mortensen PB, Jones I. Psychiatric disorders with postpartum onset, possible early manifestations of bipolar affective disorders. Arch Gen Psychiatry 2012; 69(4): 428-434. 5. Kloos AL, Dubin-Rhodin A, Sackett JC, Dixon TA, Weller RA, Weller EB. The impact of mood disorders and their treatment on the pregnant woman, the fetus and the infant. Curr Psychiatry Rep 2010; 12: 96-103. 6. Sharma V. Management of bipolar II disorder during pregnancy and the postpartum period. Can J Clin Pharmacol 2009; (1): e33-e41. 7. Peindl KS, Masand P, Mannelli P, Narasimhan M, Patkar A. Polypharmacy in pregnant women with major psychiatric illness: a pilot study; Journal of Psychiatric Practice 2007; 13: 385–392. 8. Heron J, McGuinness M, Robertson Blackmore E, Craddock N, Jones I. Early postpartum symptoms in puerperal psychosis. BJOG 2008; 115: 348-353. 9. Payne JL, MacKinnon DF, Mondimore FM et al. Familial aggregation of postpartum mood symptoms in bipolar disorder pedigrees. Bipolar Disorders 2008; 10: 38-44. 10. Akdeniz F, Vahip S, Pirildar S, Vahip I, Doganer I, Bulut I. Risk factors associated with childbearing-related episodes in women with bipolar disorder. Psychopathology 2003; 36: 234-238. 11. Bergink V, Lambregtse-van den Berg MP, Koorengevel KM, Kupka R, Kushner SA. First onset psychosis occurring in the postpartum period: a prospective cohort study. J Clin Psychiatry 2011; 72(11): 1531-1537. 12. Gentile S. Prophylactic treatment of bipolar disorder in pregnancy and breastfeeding: focus on emerging mood stabilizers. Bipolar Disorders 2006, 8: 207-220.
17
13. Bergink V, Bouvy PF, Vervoort JSP, Koorengeven KM, Steegers EAP, Kushner SA. Prevention of postpartum psychosis and mania in women at high risk. Am J Psychiatry 2012; 169: 609-615. 14. Bilszta JLC, Meyer D, Buist AE. Bipolar affective disorder in the postnatal period: investigating the role of sleep. Bipolar Disord 2010; 12: 568–578. 15. Valdimarsdottir U, Hultman CM, Harlow B, Cnattingius S, Sparen P. Psychotic illness in first-time mothers with no previous psychiatric hospitalizations: A population-based study. PLoS medicine 2009; 6(2): 0194-0201. 16. I.L. van Kamp, E.A.M. Knoppert-van der Klein, I.M. van Vliet, F.J. Walther. Lithium en zwangerschap. Online februari 2006. Opgehaald op 14 november 2014 van http://www.kenniscentrumbipolairestoornissen.nl/ 17. Newport DJ, Viguera AC, Beach AJ, Ritchie JC, Cohen LS, Stowe ZN. Lithium placental passage and obstetrical outcome: implications for clinical management during late pregnancy. Am J Psychiatry 2005; 162: 2162–2170. 18. Stowe ZN, Ragan K. Use of psychiatric medications during pregnancy and lactation. In: ACOG Practice bulletin n°92. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2008; 111: 1001-1020. 19. Einarson A, Boskovic R. Use and safety of antipsychotic drugs during pregnancy. Journal of Psychiatric Practice 2009; 15: 183–192. 20. Cabuk D, Sayin A, Derinöz O, Biri A. Case report: Quetiapine use for the treatment of manic episode during pregnancy. Arch Womens Ment Health 2007; 10: 235–236. 21. Sie SD, Wennink JMB, van Driel JJ et al. Maternal use of SSRI’s, SNRI’s and NaSSA’s: Practical recommendations during pregnancy and lactaction. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2012; 97:F472–F476. 22. Wisner KL, Hanusa BH, Peindl KS, Perel JM. Prevention of postpartum episodes in women with bipolar disorder. Biol Psychiatry 2004; 56: 592–596. 23. Chessick CA, Dimidjian S. Screening for bipolar disorder during pregnancy and the postpartum period. Arch Womens Ment Health 2010; 13: 233–248. 24. Moreno DH, Bio DS, Petresco S et al. Burden of maternal bipolar disorder on at-risk offspring: A controlled study on family planning and maternal care. Journal of Affective Disorders 2012; 143: 172-178.
18
