OPTIMALISATIE VAN DE VERWIJSBRIEF

Master Na Master project huisartsgeneeskunde Academiejaar 2008-2009

OPTIMALISATIE VAN DE VERWIJSBRIEF Onderzoek naar barrières en evaluatie van oplossingsgerichte strategieën in de huisartsenpraktijk

Benjamin Lybaert

Promotor: prof. dr. Anselme Derese Co-promotor: dr. Piet Vanden Bussche

i

“Wanneer de locomotief vertrekt, duurt het nog een tijdje voor de laatste wagon ook aan het bollen is”.

Edward Claessens

ii

Dankwoord Ik dank eerst en vooral mijn ouders dat ik aan een lange studie als geneeskunde mocht beginnen. Dit Master Na Master project was er nooit gekomen zonder die kans. Ik draag deze thesis op aan mijn overleden moeder, al de goeie dingen die ik overnam van haar gebruik ik dagelijks, getuige daarvan dit werk. Ik bedank van harte mijn promotor professor Anselme Derese en mijn co-promotor dr. Piet Vanden Bussche, voor hun voedende en kritische commentaren, voor het geduld en de tijd die ze in me investeerden. Ik dank mijn praktijkopleider dr. Caroline Vanwelden, voor haar kritische en pragmatische inbreng, voor de vele aanmoedigingen. Ik dank ook collega dr. An Weerts, voor haar positivisme. Jullie enthousiasme en drang naar verbetering van zorgkwaliteit werkt aanstekelijk! Mijn dank gaat ook uit naar alle mensen met wie ik samen werkte in het AZ Sint-Jan Brugge, de hele spoed equipe, Helga De Neve en het team geriatrie voor hun inbreng. Tevens dank ik Claudine Verbrugghe van het SIT Brugge om voor me tijd te maken. Verder een dankwoord aan dr. Jef Boeckx en alle overige huisartsen van de LOK groep in Tessenderlo voor hun enthousiaste medewerking en kritische bedenkingen, dr. Hugo Loos voor de hulp in Health One, dr. Patrick Coursier voor de hulp in Medidoc. Ik bedank dr. Wietse Jongsma, dr. Joost Masureel, dr. Frank Devriendt, dr. Marnix Provoost en dr. Lut Depoorter voor hun bereidwillige medewerking en interview. Ik bedank professor Ocampo Y Vilas voor de assistentie bij het verwerken van steekproefgegevens. En ´last but not least` mijn vriendin Evi om er steeds te zijn voor mij, voor het tolereren van mijn gedrevenheid.

Een welgemeende dank u !

iii

Inhoudstafel Voorwoord .........................................................................................................................................1 Inleiding..............................................................................................................................................2 Deelonderzoek 1: spoed .....................................................................................................................3 Achtergrond....................................................................................................................................3 Methodologie .................................................................................................................................4 a)

Literatuuronderzoek ............................................................................................................4

b)

Steekproef naar de kwaliteit van verwijsbrieven ..................................................................5

c)

Interviewen ´best practiced`.................................................................................................7

Resultaten ......................................................................................................................................7 a)

Literatuuronderzoek ............................................................................................................7

b)

Steekproef kwaliteit verwijsbrieven ...................................................................................12

c)

Interview van ´best practiced` huisartsen ...........................................................................13

Discussie .......................................................................................................................................15 Besluit...........................................................................................................................................16 Deelonderzoek 2: de huisartsenpraktijk ............................................................................................17 Achtergrond..................................................................................................................................17 Methodologie ...............................................................................................................................18 a)

FOCUS-procedure ..............................................................................................................18

b)

PDCA-cyclus .......................................................................................................................20

Resultaten ....................................................................................................................................21 a)

FOCUS-procedure ..............................................................................................................21

b)

PDCA-cyclus .......................................................................................................................26

Discussie .......................................................................................................................................38 Besluit...........................................................................................................................................39 Deelonderzoek 3: de LOK groep ........................................................................................................39

iv

Achtergrond..................................................................................................................................39 Methodologie ...............................................................................................................................40 a) LOK sessie in verband met de verwijsbrief .............................................................................40 b) Uittesten LOK verwijsbrief .....................................................................................................41 c) Evaluatie LOK verwijsbrief .....................................................................................................43 d) Bevraging in verband met gebruik LOK verwijsbrief ...............................................................43 Resultaten ....................................................................................................................................43 a) LOK sessie in verband met de verwijsbrief .............................................................................43 c) Evaluatie LOK verwijsbrief .....................................................................................................46 d) Bevraging in verband met gebruik LOK verwijsbrief ...............................................................46 Besluit...........................................................................................................................................50 Aanbevelingen ..................................................................................................................................50 Eindconclusie ....................................................................................................................................51 Referenties .......................................................................................................................................53

v

Voorwoord De reden waarom ik koos voor dit onderwerp groeide tijdens mijn stageperiode als poortwacht op de dienst spoedgevallen in het AZ Sint-Jan Brugge. Ik had nooit eerder stilgestaan bij het belang van een goede verwijsbrief, maar door een reeks incidenten op spoed ben ik mij in deze materie gaan verdiepen. Een goed opgestelde verwijsbrief kan een groot verschil in zorgkwaliteit betekenen, en is een belangrijk communicatiemiddel tussen huisarts en tweede lijn1. Enerzijds had ik geen ervaring met het opstellen van verwijsbrieven, anderzijds behoort het adequaat verwijzen van een patiënt tot de eindtermen huisartsengeneeskunde2. Redenen genoeg om van de verwijsbrief het onderwerp van mijn MaNaMa project te maken. Tijdens mijn periode op spoed mat ik de kwaliteit van verwijsbrieven van huisartsen, meer bepaald bij de verwijzing van zwaar zorgbehoevende 65+ patiënten. Uit het interviewen van best practices kwam het gegeven dat een geüpdatet EMD een kritische succes factor is voor het genereren van een verwijsbrief van goede kwaliteit. Dit gegeven werd geïntegreerd en verder uitgewerkt als een belangrijke strategie om ook in de opleidingspraktijk de nodige kwaliteitsverbetering op vlak van de verwijsbrief te bekomen. In het laatste deelonderzoek gingen we met dit onderwerp aan de slag in een LOK groep. We kwamen er tot een consensus verwijsbrief van de eerste naar de tweede lijn bij zwaar zorgbehoevende patiënten, uitgetest en geëvalueerd in een laatste fase van dit MaNaMa project. Ik bouw deze scriptie op volgens de verschillende gevoerde deelonderzoeken, met als rode draad de kwaliteit van de verwijsbrief van de eerste naar de tweede lijn bij zwaar zorgbehoevende patiënten. Dit is een onderwerp dat me van in het begin geboeid heeft, me nog steeds boeit, en waarvan ik gaandeweg merkte dat ik er eigenlijk te weinig van afwist. Dit project heeft mijn kijk verbreed niet alleen op het vlak van verwijzingen, maar ook wat betreft het verhaal achter de verwijsbrief, het belang van een goede structuur en organisatie van een huisartsenpraktijk, en de interactie op velerlei niveaus tussen de eerste en de tweede lijn.

1

In de loop van dit project werd ik verrijkt met de ervaringen van heel wat mensen. Ik hoop dat ik met dit MaNaMa project op mijn beurt anderen kan stimuleren en aanzetten tot meer en gerichter onderzoek, en (huis)artsen kan helpen bij het verwijzen van patiënten.

Inleiding De aanleiding voor deze MaNaMa thesis is een reeks incidenten op spoed. Verwijsbrieven van huisartsen zijn soms moeilijk te lezen en te interpreteren. Een slechte structuur, inhoudelijke tekorten, de onleesbaarheid van het geschrift, … het zijn zaken die de kwaliteit van een verwijsbrief in negatieve zin beïnvloeden. Een goed opgestelde verwijsbrief heeft nochtans een positieve invloed op de kwaliteit en het prijsbeleid van de zorg, onder andere door minder herhaling van onderzoeken op de tweede lijn3. Het belang van een goede verwijsbrief neemt onder andere toe bij zwaar zorgbehoevende patiënten. Hoe meer comorbiditeit, hoe meer verschillende soorten medicatie de patiënt neemt, hoe meer informatie er van de eerste naar de tweede lijn moet. Adequate multidisciplinaire overdracht van cruciale informatie is hierbij van kritisch belang om bijvoorbeeld de kans op iatrogene (medicamenteuze) complicaties en dus verlies van zorgkwaliteit te voorkomen4. Het spreekt voor zich dat huisartsen extra aandacht moeten schenken aan de verwijsbrief bij dit soort patiënten. Er is tot nog toe weinig onderzoek gedaan naar de verwijsbrief van de eerste naar de tweede lijn specifiek bij zwaar zorgbehoevende patiënten.

Een aantal onderzoeksvragen dringen zich op: -

Deelonderzoek 1: spoed o Wat zijn de criteria voor een kwaliteitsvolle verwijsbrief bij de verwijzing van zwaar zorgbehoevende patiënten? o Wat is de kwaliteit van de verwijsbrief van de eerste lijn naar spoed bij zwaar zorgbehoevende patiënten? o Welke strategieën gebruiken huisartsen om een verwijsbrief van goede kwaliteit te produceren?

2

-

Deelonderzoek 2: de opleidingspraktijk o Wat is de kwaliteit van de verwijsbrief naar spoed bij zwaar zorgbehoevende patiënten? o Hoe kunnen we deze kwaliteit verhogen?

-

Deelonderzoek 3: de LOK groep o Kunnen we deze kwaliteitverbetering overbrengen naar een grotere groep huisartsen?

Het hoofddoel van deze thesis is de kwaliteit van verwijsbrieven in de opleidingspraktijk te verhogen.

Deelonderzoek 1: spoed Achtergrond Van 1 september 2007 tot 1 maart 2008 werk ik als poortarts op de spoedafdeling van een middelgroot stedelijk ziekenhuisa. Een aantal incidenten ligt aan de basis voor het kiezen van een thema voor een MaNaMa thesis: de verwijsbrief van de eerste lijn naar spoed. Om het onderwerp van de thesis beheersbaar te houden, lijnen we de patiëntengroep die wordt verwezen naar de tweede lijn af. We focussen op een kwetsbare patiëntengroep, namelijk zwaar zorgbehoevende patiënten. Vanuit de ervaringen op spoed worden volgende onderzoeksvragen gedefinieerd: o Wat zijn de criteria voor een kwaliteitsvolle verwijsbrief bij de verwijzing van zwaar zorgbehoevende patiënten? o Wat is de kwaliteit van de verwijsbrief van de eerste lijn naar een spoedafdeling bij zwaar zorgbehoevende patiënten? o Welke strategieën gebruiken huisartsen om een verwijsbrief van goede kwaliteit te produceren?

a

AZ Sint-Jan Brugge

3

Methodologie a) Literatuuronderzoek We willen weten wat er in een goede verwijsbrief bij een verwijzing van een zwaar zorgbehoevende patiënt naar een spoedafdeling moet opgenomen worden. Hoe kunnen we de kwaliteit van een verwijsbrief meten? Hoe kunnen we zwaar zorgbehoevende patiënten van de anderen onderscheiden? Om een antwoord te vinden op deze vragen, doen we eerst een uitgebreid en systematisch literatuuronderzoek. We zoeken volgens het watervalprincipe, een stapsgewijze zoekstrategie naar literatuur volgens een afnemende graad van evidentie5. Eerst gaan we op zoek naar richtlijnen en standaarden in verband met verwijsbrieven, vervolgens naar klinische evidentie, dan pas naar relevante meta-analyses en reviews. We bepalen eerst de MeSH zoektermen voor onze zoekopdracht6: -

Referral (and consultation), referral letter

-

Family practice, primary health care, family physicians

-

Hospitalization, critical care

-

Chronic disease, homebound persons, frail elderly, elderly (65 – 79 years), aged (79+ years)

De MeSH database kent geen exact equivalent voor ´zwaar zorgbehoevend`. Enerzijds benaderen de termen ćhronic disease` en ´homebound persons` dit item, anderzijds kunnen ´frail elderly`, élderly` en áged` ook geïncludeerd worden gezien het aandeel zwaar zorgbehoevende patiënten in de leeftijdscategorie 65 jaar of ouder vrij groot is. In 2006 publiceerde een onderzoeksteam van de VUB en de UCL cijfers over de zorgbehoefte in Belgiëb : in de leeftijdscategorie 65 tot 75 jaar zijn er 7,7% zwaar zorgbehoevende patiënten,

b

de indicator zwaar hulpbehoevendheid werd in dit onderzoek samengesteld aan de hand van 3 vragen : de vraag naar aanwezigheid van een langdurige ziekte of handicap, een tweede vraag naar de hieraan gekoppelde belemmering in de dagelijkse bezigheden en een laatste vraag naar bedlegerigheid.

4

bij mensen van 75 jaar of ouder 14,7%7. Er wordt geschat dat ongeveer 3% van de totale Vlaamse bevolking zwaar zorgbehoevend is. We gaan op zoek naar literatuur via de zoekmachines van Guidelines International Network8 (GIN), de National Library of Guidelines van de National Health Service9 (NHS) en de National Guideline Clearinghouse10 (NGC) en brengen er de bovenstaande MeSH termen in. In een tweede fase werken we met de zoekmachines van CEBAM, NIVEL en NICE. Tot slot gaan we op zoek via Pubmed.

b) Steekproef naar de kwaliteit van verwijsbrieven Na de literatuur zoektocht wensen we de kwaliteit van verwijsbrieven op spoed te meten. Hetgeen (inhoudelijk) in de verwijsbrief moet staan volgens de literatuur kunnen we beschouwen als EBM-kwaliteitsindicatoren11. De aan- of juist afwezigheid van deze indicatoren in de brief bepaalt de kwaliteit van de brief. We maken een overzicht van alle kwaliteitsindicatoren en gieten dit in een checksheet, waarbij we de aan- of afwezigheid van de verschillende indicatoren per verwijsbrief kunnen turven. We voorzien eveneens een kolom ónleesbaar`, ńiet van toepassing` en ónbekend`. Het eerste als we zien dat een kwaliteitsindicator opgenomen is in de verwijsbrief maar onleesbaar, het tweede wanneer een kwaliteitsindicator niet van toepassing kan zijn. Denk maar aan de huisarts die een patiënt van zijn eigen praktijk naar spoed verwijst. Dan is de kwaliteitsindicator ´vermelden van de vaste huisarts` niet van toepassing. Ónbekend` gebruiken we als het niet geweten is of een kwaliteitsindicator in de verwijsbrief is opgenomen. In het registratieformulier (checksheet) registreren we naast de kwaliteitsindicatoren ook: -

dag en uur van inschrijven patiënt op spoed

-

leeftijd en geslacht van de patiënt

-

plaats van opstellen verwijsbrief (huisartsenpraktijk, verblijfplaats patiënt)

-

contact tussen de huisarts en de specialist of poortarts vóór de verwijzing

5

-

mate van urgentie van de verwijzing (urgentc, semiurgentd, niet urgente)

-

ISAR score (zie bijlage 1)

Dit laatste item vraagt een woordje uitleg. De ISAR score is een accuraat en valide meetinstrument voor de gradatie van de zorgbehoefte van 65+ patiënten en is het resultaat van een grootschalig Canadees onderzoek in een spoedsetting. Het betreft een scoresysteem op basis van 6 eenvoudige ja - nee vragen12. In deze studie (met verdere follow-up projecten) werd uit een oorspronkelijke lijst van 27 vragen 6 vragen gedistilleerd voor de screening van ´risico-bejaarden` (Identification of Seniors At Risk). Een score van 3 of meer op 6 (= positieve ISAR score) selecteert een subpopulatie waarin veel miskende pathologie voorkomt, en die dus át risk` is voor een bemoeilijkt verloop van een verblijf in het ziekenhuis. Een positieve ISAR score verhoogt sterk het risico op een functionele achteruitgang, een plaatsing of een heropname in het ziekenhuis, of zelfs een overlijden van de bejaarde binnen het half jaar na de afname van de ISAR score. De ISAR score geeft dus niet alleen informatie over de toestand van de patiënt op het moment zelf maar heeft tevens een predictieve waarde. Gezien de validiteit, de toepasbaarheid op een spoedafdeling en de eenvoud van het meetinstrument gebruiken we de ISAR score ter bepaling van de zorgbehoefte van de studiepopulatie (65+ patiënten). Het registratieformulier (zie bijlage 2) bleek praktisch en snel in het gebruik. Tussen 15 januari 2008 tot en met 29 februari 2008 vulde ik tijdens mijn werkuren het registratieformulier in bij elke door de huisarts naar spoed verwezen patiënt ouder dan 65 jaar. Exclusiecriteria voor registratie zijn:

c

d

e

-

andere zorgverlener dan huisarts (in opleiding) verwijst

-

afwezigheid verwijsbrief

potentieel levensbedreigend, moest onmiddellijk naar de tweede lijn tussen urgent en niet urgent in was beter electief verwezen of niet verwezen

6

-

patiënten jonger dan 66 jaar

-

electieve verwijzing naar de tweede lijn

-

patiënt verwezen voor ambulante beeldvorming

De ingezamelde gegevens van alle registratieformulieren worden in SPSS 16.0 verwerkt. Het betreft beschrijvende statistiek. We vergelijken zwaar zorgbehoevende patiënten met minder zorgbehoevende patiënten, verwijsbrieven die getypt werden met geschreven exemplaren en verwijzingen vanuit de huisartsenpraktijk met verwijzingen op huisbezoek, en dit telkens op vlak van de kwaliteitsindicatoren. We gebruiken hiervoor telkens de χ2 test waarbij een p-waarde kleiner dan 5% een statistisch significant resultaat is. Tijdens de verwerking van deze gegevens blinderen we de huisartsen via hun RIZIV nummers. Maximale aanwezigheid van kwaliteitsindicatoren in de verwijsbrieven zijn ´best practiced` verwijsbrieven.

c) Interviewen ´best practiced` We wensen een aantal best practiced huisartsen te interviewen om te weten te komen hoe ze erin slagen een goede verwijsbrief op te stellen. Wat zijn de kenmerken van de huisartsenpraktijken die een goede verwijsbrief hebben opgesteld?

Resultaten a) Literatuuronderzoek Bij de bespreking van literatuur gaan we enkel in op die zaken die in het verdere verloop van de MaNaMa thesis van belang zijn. We bespreken de literatuur volgens afnemende graad van evidentie en beëindigen deze bespreking met een overzicht van inhoudelijke EBMkwaliteitsindicatoren in verband met de verwijsbrief en hun graad van evidentie. Standaarden en richtlijnen in verband met verwijsbrieven We weerhouden geen standaarden of richtlijnen in verband met de verwijsbrief specifiek bij verwijzing van zwaar zorgbehoevende patiënten, maar wel enkele algemene richtlijnen en standaarden: 7

o NHG standaard13:

onderscheid tussen korte en uitgebreide verwijsbrief •

kort: als standaard verwijzing of eenvoudige verwijzing

•

uitgebreid: bij verwijzing die wat meer toelichting vraagt

steeds zelfde indeling: enveloppe, kern en bijlage(n) •

enveloppe: administratieve en logistieke gegevens

•

kern (van de vraag): moet met 1 oogopslag van de specialist duidelijk zijn

•

bijlagen: alle overige rubrieken zoals medicatie, uitslagen

elke rubriek moet goed leesbaar zijn, relevant en volledig

voorwaarden voor implementatie NHG standaard op de eerste lijn: •

aangepast medisch software pakket

•

correct gebruik van functionaliteit (van het elektronisch medisch dossier (EMD))

o BMA standaard14:

Liefst getypte verwijsbrief

Minimum aantal vereiste gegevens: •

Administratieve gegevens patiënt, verwijzende arts en geadresseerde arts

•

Reden van verwijzing, de graad van urgentie, medische voorgeschiedenis, chronische medicatie, klinisch onderzoek, allergieën, labo en andere resultaten technische onderzoeken, psychosociale achtergrond patiënt, verwachting patiënt en verwijzende arts, andere artsen betrokken in de behandeling 8

o SIGN standaard15:

Onderscheid tussen urgente en electieve verwijsbrief •

Urgent: patiënt, verwijzer, geadresseerde, anamnese, klinisch onderzoek, technische onderzoeken (en resultaten), reden verwijzing, medische voorgeschiedenis, medicatie, risicofactoren, additionele belangrijke infof

•

Electief : idem met additionele informatie

Klinische evidentie, systematische reviews en andere artikelen in verband met de verwijsbrief Hoewel niet alle studies zo overtuigend zijn16, wordt er algemeen aanvaard dat getypte verwijsbrieven van hogere kwaliteit zijn dan hun geschreven tegenhangers. De Europese kwaliteitsstandaard voor huisartsengeneeskunde bepaalt dat verwijsbrieven elektronisch gemaakt moeten worden17. Logisch, want de impact van een onleesbare verwijsbrief op het eigenlijke verwijsproces is wellicht niet gering, en specialisten hechten er veel belang aan18. Het gebruik van een standaard verwijsbrief (verwijsbriefsjabloon) is een gekende strategie voor een optimale informatie overdracht naar de tweede lijn19,33. Teaching van huisartsen is een andere strategie33. Bejaarde patiënten (> 65 jaar) worden het meest op huisbezoek naar de tweede lijn verwezen; in een Noorse studie loopt dit cijfer op tot meer dan 80%4. Dit heeft uiteraard belangrijke consequenties voor de verwijsbrief. Diezelfde Noorse studie oppert dat huisartsen data zoals het verblijf van de bejaarde, eventuele contactpersonen of andere zorgverleners van de bejaarde moeten vermelden in de verwijsbrief. Dit was ook het besluit van de thesis van Fien Hauspie, licentiaat medischsociale wetenschappen aan de UGent20. Een verwijzing van een bejaarde naar de tweede lijn gebeurt vaak vanuit een complexe sociale achtergrond, waarbij de huisarts slechts een deel van het zorgteam rond de patiënt uitmaakt (zie schema 1). Voor elke zorgverlener op de

f

speciale noden, psychosociaal, …

9

eerste lijn is er een zorgverlener op de tweede lijn en vice versa. Veel belangrijke patiënten informatie, noodzakelijk voor het verloop van een goede verwijzing vanuit de eerste lijn, ontbreekt vaak in het medisch dossier van de huisarts. En indien wel geregistreerd in het medisch dossier, blijven deze gegevens nog te vaak achter op de eerste lijn, wat een consult of opname in het ziekenhuis kan bemoeilijken. Het is niet de bedoeling om in deze thesis uitgebreid in te gaan op de multidisciplinaire aspecten van een verwijzing, maar het volgende schema schetst wel mooi de context van waaruit een huisarts een patiënt verwijst.

De patiënt heeft een bepaald probleem en kan daardoor thuis niet meer op een adequate manier verzorgd en behandeld worden

1e lijn

2e lijn

THUISSITUATIE PT :

PT IN ZIEKENHUIS :

- mantelzorg

verwijzing

- maatschappelijk werker

- thuisverpleegkundige

- ziekenhuisverpleegkundige

- huisarts

- specialist

- kinesitherapeut

- kinesitherapeut

- ergotherapeut

- ergotherapeut

-…

-…

Schema 1: een klassieke verwijzing van een bejaarde vanuit de eerste lijn

De besluiten van de geciteerde thesis bekrachtigen overigens de stelling van de Noorse onderzoekers om administratieve informatie (verblijf, contactpersonen, zorgteam) in de verwijsbrief van de bejaarde - vaak zwaar zorgbehoevende - patiënt te vermelden. Zodoende 10

kan reeds aan de poort van het ziekenhuis het geriatrische zorgteam een volledige inschatting van de situatie van de patiënt (niet louter medisch) doen, en zo de opname- en ontslagprocedure van de patiënt optimaliseren. Gezien de evolutie naar steeds kortere ziekenhuisopnames, neemt het belang van goede afspraken (communicatie!) tussen de tweede lijn en thuiszorgsector verder toe. Ook de algemene dagelijkse activiteiten (ADL) van een patiënt worden door de Noorse studie als vast item voor de verwijsbrief bij 65+ patiënten aangebracht. Het SIT Zuid-WestVlaanderen neemt de voorgestelde items uit de Noorse studie in hun standaard verwijsbrief op21. In volgende tabel vatten we de weerhouden EBM-kwaliteitsindicatoren in verband met de verwijsbrief samen en hun graad van evidentie22. EBM-kwaliteitsindicator

Bron

Niveau van evidentie

Datum opstellen brief

NHG, BMA, SIGN, …

Graad 3

Gegevens (vaste) huisarts

NHG, BMA, SIGN, …

Graad 3

Gegevens ontvanger

NHG, BMA, SIGN, …

Graad 3

Naam / geboortedatum patiënt

NHG, BMA, SIGN, …

Graad 3

Verblijf patiënt

NHG, SIGN, BMC HSR, Hauspie /

Graad 3

Derese, SIT ZWVl, SIT Izegem Contactpersoon / zorgteam

BMC HSR, Hauspie / Derese, SIT ZW-

Graad 3

Vl, SIT Izegem Voorgeschiedenis / probleemlijst

NHG, BMA, SIGN, …

Graad 3

Chronische medicatie

NHG, BMA, SIGN, …

Graad 3

Psychosociale kenmerken patiënt

NHG uitgebreid, BMA, SIGN, …

Graad 3

Allergieën / intoleranties

NHG, BMA, SIGN, …

Graad 3

ADL patiënt

BMC HSR, SIT ZW-Vl

Graad 3

11

Reden van verwijzing

NHG, BMA, SIGN, …

Graad 3

Anamnese

NHG

Graad 3

Klinisch onderzoek

NHG, BMA, SIGN, …

Graad 3

Aanvullende onderzoeken en hun NHG, BMA, SIGN, …

Graad 3

resultaten Actueel toegediende medicatie

NHG, BMA, SIGN, …

Graad 3

Actuele non-medicamenteuze

-

-

Evaluatie (eventuele diagnose)

NHG, BMJ

Graad 3

Wat besproken met patiënt?

NHG, BMA, SIGN, …

Graad 3

therapie

b) Steekproef kwaliteit verwijsbrieven We beperken ons tot de bespreking van de meest opvallende resultaten en de vergelijking van enkele subpopulaties. In bijlage 3 vindt u een uitgebreider overzicht. Er worden 101 verwijsbrieven opgenomen in de meting, waarvan 3 uitvallersg. Twee huisartsen verwijzen telkens 3 patiënten, 11 huisartsen verwijzen 2 patiënten en 70 huisartsen verwijzen 1 patiënt. De verwezen patiënten bestaan uit 48 mannen en 50 vrouwen, waarvan 71 zwaar zorgbehoevend en 23 minder zorgbehoevend (zorgbehoefte in 4 gevallen onbekend). Van de 98 verwijzingen acht ik 21 verwijzingen urgent, 57 semiurgent en 16 niet urgent. Het merendeel van de verwijsbrieven is opgesteld op huisbezoek (74), daarvan is het grootste deel geschreven (67). Basale administratieve patiëntengegevens zoals de naam (93) en de geboortedatum (53) van de patiënt worden in tegenstelling tot andere patiëntengegevens zoals de verblijfplaats (38), contactpersoon (16) of gegevens over de thuiszorg (18) vaker opgenomen in een

g

gegevens gingen verloren

12

verwijsbrief. Ook administratieve gegevens van de huisarts (96) en de datum (74) worden vaak vermeld. Inhoudelijke gegevens zoals chronische medicatie (70), reden van verwijzing (89) en evaluatie (75) worden vaak vermeld, de medische voorgeschiedenis matig (47). Anamnese (30), klinisch onderzoek (36) en actuele medicatie (32) worden weinig vermeld in de verwijsbrieven. Psychosociale gegevens van de patiënt (13), allergieën en intoleranties (8) worden zelden in de verwijsbrief opgenomen. Van de 98 verwijsbrieven zijn er 78 geschreven en 15 getypt. Chronische medicatie en allergieën / intoleranties komen statistisch significant vaker voor in getypte brieven (p = 0,04 ; p = 0,03). Het klinisch onderzoek en wat de huisarts met de patiënt besproken heeft komt statistisch significant vaker voor in een geschreven verwijsbrief (p = 0,04). Er is een statistisch significant verband tussen zwaar zorgbehoevende patiënten enerzijds en een geschreven verwijsbrief (p = 0,01), de vermelding van een contactpersoon (p = 0,04) en gegevens over de thuiszorg (p = 0,04) anderzijds. Er is een sterk statistisch significant verband tussen zwaar zorgbehoevende patiënten en een verwijzing op huisbezoek (p = 0,001).

c) Interview van ´best practiced` huisartsen Er zijn 3 huisartsen die er bovenuit steken en bijna maximaal op alle kwaliteitsindicatoren scoren. We identificeren de artsen aan de hand van hun RIZIV nummer. De eerste huisarts werkt in een voorstedelijke groepspraktijk waar hij 1 van de 3 vaste huisartsen is. Er werkt ook een HAIO in de praktijk, en sinds 2006 een praktijkassistente. De praktijk hecht veel belang aan het EMD (sinds 1992 Accrimed (Corilus)), de artsen werken er samen ongeveer 2 uur per dag aan. Tijdens huisbezoeken gebruiken de artsen een laptop voor raadplegen en aanpassen van het EMD. Verwijsbrieven worden liefst zo veel mogelijk opgesteld vanuit de huisartsenpraktijk, omdat dit het snelst en meest efficiënt is. Tenslotte is het EMD meestal geüpdatet. Als de artsen op huisbezoek een patiënt verwijzen, geven ze de patiënt een verwijsbrief met slechts een minimale (kritische) hoeveelheid informatie mee. De artsen proberen dan in een tweede tijd vanuit de praktijk een uitgebreide verwijsbrief op te maken en door te sturen naar de tweede lijn of te laten ophalen door een familielid van 13

de patiënt. Een andere mogelijkheid om patiënten te verwijzen op huisbezoek is aan de hand van een verwijsbriefsjabloon, dat ze systematisch bij patiënten met verhoogd risico voor een verwijzing voorzien in het thuiszorgdossier. Dit sjabloon is een document met relevante administratieve en medische patiënten informatie. Er is op het document ruimte voorzien voor het invullen van klinische gegevens en een reden voor verwijzing en kan dus gebruikt worden als verwijsbrief bij urgenties. De tweede geïnterviewde huisarts werkt als soloarts op het platteland, waarbij de echtgenote secretariaatswerk doet. Deze huisarts hecht veel belang aan het EMD: “tijdsgebrek is geen excuus om het EMD niet te updaten”. Hij werkt sinds 1998 met Medidoc. Op huisbezoek gebruikt hij een thuiszorgdossier bij patiënten die niet meer tot de praktijk komen. Bij deze patiënten (behalve RVTpatiënten) laat hij net zoals de eerste arts een verwijsbriefsjabloon achter. Dit sjabloon is een recente print-out van het gactualiseerde EMD, met ruimte voor invullen van reden van verwijzing, klinische gegevens en vraagstelling ten aanzien van de specialist. De arts schrijft op de print-out ook de SOEP journalen. Het gebruik van een thuiszorgdossier houdt de dokter niet tegen om ook het EMD van patiënten met een thuiszorgdossier aan te vullen waar nodig. De huisarts betreurt overigens het gebrek aan concrete afspraken met de tweede lijn in verband met verwijzingen en hoopt op beterschap. Hij leerde via de Medidoc gebruikersclub hoe een brief elektronisch te versturen via Medibridge. Dit past hij soms toe, maar eerder bij het versturen van een verslag naar een nabijgelegen praktijk, nooit bij een verwijzing naar de tweede lijn omdat dit voorlopig technisch niet mogelijk is en hierover geen afspraken met de tweede lijn zijn. De derde huisarts die we interviewen werkt als soloarts in stedelijk gebied. Hij heeft een samenwerkingsverband met 4 andere soloartsen en 1 duopraktijk. Hij werkt voorlopig met een telesecretariaat, maar plant binnenkort een praktijkassistent in dienst te nemen. Hij werkt ongeveer 1,5 uur per dag aan het EMD (sinds 1993 Medsoft) en voert ook gegevens van op huisbezoek in het EMD. De huisarts werkt eveneens met een thuiszorgdossier, dat hij halfjaarlijks grondig updatet met nieuwe verslagen vanuit de tweede lijn. Als hij dan een verwijsbrief moet opstellen op huisbezoek kan hij terugvallen op deze verslagen en efficiënt werken. Als hij een patiënt zonder thuiszorgdossier op huisbezoek verwijst, geeft hij meestal een heel summiere verwijsbrief mee, om in een tweede tijd vanuit de huisartsenpraktijk een 14

uitvoerige en volledige verwijsbrief op te stellen. Deze laat hij dan ophalen door familie of faxt hij door naar de tweede lijn. De huisarts weet niet hoe hij een verwijsbrief elektronisch moet versturen naar de tweede lijn, en betwijfelt of dit mogelijk is met de medische software die hij gebruikt. Met sommige specialisten heeft hij een nauw contact en zijn er afspraken gemaakt in verband met verwijzingen.

Discussie De kwaliteit van de verwijsbrieven bij de verwijzing van 65+ patiënten naar spoed lijkt op het eerste zicht voor verbetering vatbaar en ligt in dezelfde lijn van eerdere studies23,24,25. Meest opvallend is dat inhoudelijke items zoals de medische voorgeschiedenis, allergieën en intoleranties weinig worden vermeld. Dit zou kunnen verklaard worden door de graad van urgentie bij de verwijzing, tenslotte zijn minstens 78 op 98 verwijzingen semiurgent tot urgent. Hoewel dit geen excuus mag zijn voor het niet vermelden van bovenstaande items in de verwijsbrief, kan de tijdsdruk bij dergelijke verwijzingen toch een grote rol spelen. De meeste inhoudelijke items worden vaker vermeld in getypte verwijsbrieven. We vinden geen verklaring voor het vaker vermelden van het klinisch onderzoek en wat met de patiënt besproken werd in de geschreven verwijsbrief. Dit zijn evenwel items die men niet uit een geactualiseerd medisch dossier moet halen, en even goed bij een verwijzing op huisbezoek mee in de verwijsbrief kunnen. Dan nog kan dit niet verklaren waarom artsen in een getypte verwijsbrief minder vaak een klinisch onderzoek of een bespreking met de patiënt zouden vermelden. De studiepopulatie bestaat uit vooral zwaar zorgbehoevende 65+ patiënten, die bijna steeds op huisbezoek verwezen worden. Dit laatste lijkt logisch gezien dit soort patiënten zelden tot de praktijk kan komen, en weerspiegelt zich in het hoog aantal geschreven verwijsbrieven. Dit resultaat betekent eveneens dat een huisartsenpraktijk bij dergelijke patiënten moet investeren in een thuiszorgdossier of een huisbezoekvriendelijk ICT systeem om een kwalitatief sterke verwijsbrief te kunnen maken. Daar waar een Noorse onderzoeksgroep specifiek bij de verwijzing van zwaar zorgbehoevende patiënten aanraadt zaken zoals een contactpersoon, gegevens over de thuiszorg en de ADL van de patiënt te vermelden, zien we dat in deze steekproef dergelijke items weinig in de verwijsbrief worden opgenomen. Hierop 15

gaan we door in deelonderzoek 3. Dat gegevens over het zorgteam van de patiënt vaker vermeld worden in de verwijsbrief van een zwaar zorgbehoevende patiënt lijkt logisch, gezien hun toegenomen zorgbehoefte. De huisarts zal bij een zelfstandige gezondere patiënt ook minder geneigd zijn gegevens over een contactpersoon in de verwijsbrief op te nemen dan bij een patiënt met een grotere zorgafhankelijkheid. Er zijn een aantal studiebeperkingen te weerhouden. Ten eerste gaat het hier om een analyse van een relatief kleine hoeveelheid verwijsbrieven (n = 98). Daardoor zijn mogelijk bestaande relevante verschillen toch niet statistisch significant. Bovendien ontbreken bij een vijftal verwijsbrieven enkele gegevens. Een derde studiebeperking is dat het turven van het registratieformulier en dus de interpretatie van de verwijsbrieven gebeurde door slechts 1 persoon. Zo beoordeelde ik alleen de urgentiegraad van de verwijzing. De interpretatie van de afwezigheid van bepaalde kwaliteitsindicatoren is overigens ´dubbel`. Betekent de afwezigheid van bepaalde items in een verwijsbrief dat de verwijzende huisarts dit vergat op te nemen in de brief, of is dit item niet van toepassing op de patiënt? Bijvoorbeeld een huisarts verwijst een patiënt die niet gekend is met een allergie. Als in deze verwijsbrief gegevens in verband met allergieën ontbreken (want niet van toepassing op de patiënt), gaat dit dan ten koste van de kwaliteit van de brief? Met andere woorden, en dit is een vierde studiebeperking, voor een aantal kwaliteitsindicatoren is de toepasbaarheid onzeker.

Besluit Er bestaat weinig literatuur over het opstellen van een verwijsbrief specifiek bij de verwijzing van 65+ patiënten. In dit eerste deelonderzoek deden we een steekproef (n = 98) naar de kwaliteit van verwijsbrieven bij de verwijzing van 65+ (voornamelijk zwaar zorgbehoevende) patiënten naar spoed. De resultaten van de steekproef zijn vergelijkbaar met eerdere studies. Uit onze resultaten blijkt dat drie op vier patiënten wordt verwezen op huisbezoek, waarbij huisartsen vaak een geschreven verwijsbrief opstellen. De kwaliteit van de verwijsbrieven lijkt voor verbetering vatbaar. Vooral de medische voorgeschiedenis, allergieën en intoleranties en thuiszorggegevens worden vaak vergeten. Getypte verwijsbrieven lijken van hogere kwaliteit.

16

Hoewel gegevens over de thuiszorg, een contactpersoon en de ADL van de patiënt weinig worden vermeld in de verwijsbrieven, lijken deze items toch vaker opgenomen in de verwijsbrief van zwaar zorgbehoevende patiënten.

Uit de metingen op spoed werden drie ´best practiced` praktijken geselecteerd en bevraagd. Iedere praktijk is uniek, en anders georganiseerd. Wat hen bindt, is een visie rond het verwijzen van patiënten en de speciale aandacht die uitgaat naar het EMD. Alle bevraagde huisartsen bedachten verschillende strategieën om oudere patiënten efficiënt te verwijzen, ook op huisbezoek. Ze garanderen elk op hun manier een continuïteit van geactualiseerde patiëntengegevens in een thuiszorgdossier, opdat zij (en ook collega huisartsen van wacht) in zo goed mogelijke omstandigheden een verwijzing zouden kunnen doen. De strategieën die bijdragen tot een kwalitatief sterke verwijsbrief zijn een geüpdatet thuiszorgdossier voorzien van een verwijsbriefsjabloon, de mogelijkheid tot inzage of adaptatie van het EMD op huisbezoek, het opstellen en doorsturen van een uitgebreide en volledige verwijsbrief in een tweede tijd zo nodig, en het continu updaten van het EMD (volgens gestandaardiseerde procedures). Geen van de best practiced artsen verwijst elektronisch naar de tweede lijn.

Deelonderzoek 2: de huisartsenpraktijk Achtergrond Vanaf 1 maart 2008 begint mijn stageperiode als HAIO in een huisartsenpraktijk in Vorst (Kempen). Dit noodzaakt ons om het MaNaMa project te heroriënteren. We wensen dit project zo dicht mogelijk te laten aansluiten bij de ambitie van de duopraktijk om de kwaliteit van de verwijsbrieven naar spoed te verhogen. Als we de onderzoeksvragen zoals geformuleerd in de inleiding van deze scriptie hadden gevolgd, dan waren we in de opleidingspraktijk gestart met het verzamelen en analyseren van verwijsbrieven naar spoed bij 65+ patiënten. En hoewel we hiervoor een meetinstrument hadden (registratieformulier – deelonderzoek 1), beslisten we dit niet te doen om verschillende redenen. De timing, de grootte van de praktijk (± 1000 GMD´s), de moeilijkheid om verwijsbrieven opgesteld op huisbezoek te analyseren en de mogelijke bias 17

(de artsen van de praktijk zouden wellicht meer aandacht schenken aan het opstellen van hun verwijsbrieven naar spoed als ze op de hoogte zouden zijn van de kwaliteitsmetingen ervan) zou een

meting naar de kwaliteit van verwijsbrieven naar spoed weinig efficiënt maken. Doorgaand op de conclusies uit deelonderzoek 1, met name dat een goede verwijsbrief een geactualiseerd medisch dossier noodzaakt, is het interessant om onder andere na te gaan in welke mate de EMD´s en thuiszorgdossiers van 65+ patiënten in de opleidingspraktijk geüpdatet zijn.

Methodologie Omdat we iets willen doen aan de kwaliteit van de verwijsbrieven naar spoed via weloverwogen acties, gooien we het in dit tweede deelonderzoek over een andere boeg en werken we systematisch aan de hand van het FOCUS-stappenplan11. Op die manier kunnen we systematisch en efficiënt de noodzakelijke kwaliteitsverbetering doorvoeren, rekening houdend met de zorgsystemen van de praktijk.

a) FOCUS-procedure Stap 1 : Find (F) – het onderwerp vastleggen Het onderwerp is de verwijsbrief bij 65+ patiënten van de eerste lijn naar spoed (cfr. deelonderzoek I). Stap 2 : Organise (O) – samen zitten met alle betrokkenen Er zijn verschillende praktijkvergaderingen met alle artsen samen om na te denken om over de verwijsbrief. Welke processen spelen een rol bij het opstellen van een verwijsbrief? Elke arts brengt zijn of haar ervaring in het debat. Stap 3 : Clarify (C) – probleemverheldering

18

Stap 4 : Understand (U) – waar(om) loopt het mis, wat is nu het probleem en hoe groot is het? a. Verwijzingen vanuit de praktijk We denken na over hoe de praktijk georganiseerd is (zorgprocessen), welk soort verwijsbrief gebruikt wordt en hoe die opgesteld wordt. In een brainstorm aan de hand van een ishikawa-analyse (visgraatanalyse) proberen we de invloed van alle actoren en van de organisatie op het actualiseren van het EMD in kaart te brengen. Via een nominale gesprekstechniek brengen we het belang van de verschillende oorzaken die leiden tot onvoldoende geactualiseerde EMD´s in kaart. Naast de visgraatanalyse doen we ook een dataverzameling in verband met het EMD. In welke mate is het EMD van 65+ patiënten geüpdatet? Omdat dit een zeer ruime vraag is, koppelen we deze vraagstelling terug naar de verwijsbrief. We registreren hoe vaak de kwaliteitsindicatoren van de verwijsbrief in het EMD correct zijn ingevuld. De EBMkwaliteitsindicatoren die we registreren zijn: naam, voornaam, leeftijd, medische voorgeschiedenis, chronische medicatie, allergieën, intoleranties. We printen op 1 augustus 2008 een lijst af van alle 65+ patiënten die ten laatste 1 januari 2004 een GMD hebben afgesloten. We selecteren voor de dataverzameling de 20 eerste (volgens alfabetische volgorde) EMD´s op de lijst. Deze lijst dient overigens als basis voor het systematisch updaten van de EMD´s van alle 65+ patiënten. Als ultieme test laten we de twee huisartsen van de opleidingspraktijk onafhankelijk van elkaar een voorgelegde casus in het EMD invullen. Nadien komen we voor de nabespreking samen en identificeren problemen in verband met het registreren in Medidoc. b. Verwijzingen op huisbezoek Analoge denkoefeningen als hierboven, we gaan door op de dataverzameling van hierboven. Van de 20 patiëntendossiers geselecteerd voor de dataverzameling kijken we na of er ook een thuiszorgdossier is. Zo ja, kijken we ook voor het thuiszorgdossier na hoeveel keer EBMkwaliteitsindicatoren van de verwijsbrief voorkomen.

19

Stap 5 : Start (S) – verbetering doorvoeren Dit doen we via de PDCA-cyclus: stap voor stap plannen we een verandering, evalueren het effect ervan en sturen waar nodig bij en / of verankeren de verandering in de dagelijkse praktijkvoering.

b) PDCA-cyclus Stap 1 : Plan (P) – verbetering plannen De visgraatanalyse, dataverzameling, de casus en analoge denkoefeningen in verband met verwijzingen op huisbezoek laten toe om de (prioritaire) noden van de praktijk die rechtstreeks of onrechtstreeks in verband staan met de verwijsbrief naar spoed te formuleren. Hierna worden doelstellingen in verband met de verwijsbrief geformuleerd. We plannen deze zaken aan te pakken vanaf 1 september 2008 en af te ronden 1 maart 2009. Stap 2 : Do (D) – uitvoeren wat gepland werd Stap voor stap voeren we uit wat gepland werd. We bouwen het stuk van de scriptie aangaande de EMD problemen op volgens de opgesomde EMD probleemlijst in U. Voor de EMD aanpassingen beroepen we ons op enkele literatuurbronnen en vooral op de Folia van de gebruikersclub van Medidoc, het medisch softwarepakket waarmee de opleidingspraktijk werkt. We duiden deze bronnen bij de totstandkoming van de EMD praktijkrichtlijn en gebruiken de casus om de praktijkrichtlijn toe te passen. Stap 3 : Check (C) – het lopende project evalueren Alle artsen in de praktijk komen maandelijks bijeen om de stand van zaken te bespreken. Mogelijke struikelblokken worden geïdentificeerd, en daar waar nodig wordt bijgestuurd. De eindevaluatie volgt op 1 maart 2009, dan wordt er gekeken of de vastgelegde doelstellingen gehaald worden. We polsen tevens naar de tevredenheid van de praktijkartsen in verband met dit project. Welke verbetering van zorgkwaliteit heeft dit project volgens hen teweeggebracht? Hebben de inspanningen op vlak van het EMD de beoogde verbetering op vlak van de verwijsbrief gebracht (duiding aan de hand van de casus)?

20

Stap 4 : Act (A) – het project bekijken Na evaluatie kijken we of we dit project kunnen integreren in onze dagelijkse praktijkvoering. Waar moeten we bijsturen, wat kan nog beter? Wat zijn de volgende stappen voor verbetering, eventueel nieuwe projecten (in aanverwante domeinen)?

Resultaten a) FOCUS-procedure Stap 1 : Find (F) – het onderwerp vastleggen Stap 2 : Organise (O) – samen zitten met alle betrokkenen Stap 3 : Clarify (C) – probleemverheldering a. Verwijzingen vanuit de praktijk Er is tijdverlies bij het opstellen van een verwijsbrief, vooral omdat de meeste EMD´s onvoldoende geüpdatet zijn. b. Verwijzingen op huisbezoek Het grootste probleem bij het opstellen van een verwijsbrief op huisbezoek is dat er geen standaard verwijsbrief gebruikt wordt. Stap 4 : Understand (U) – waar(om) loopt het mis, wat is nu het probleem en hoe groot is het? a. Verwijzingen vanuit de praktijk Het patiëntendossier wordt gemeenschappelijk beheerd door en gedeeld onder alle artsen, iedere arts kan elk dossier raadplegen en aanpassen. Voor elke patiënt maken de artsen een EMD aan. De praktijk werkt met het medisch softwarepakket Medidoc. De artsen doen alle administratie, inclusief beheer van het medisch archief, klasseerwerk, telefoonpermanentie, … Ondanks deze hoge administratieve last zijn er weinig afspraken in verband met het EMD beheer. Elke arts leest alle laboverslagen en verslagen uit de tweede lijn, maar deze worden slechts opportunistisch in het EMD ingevoerd. Afspraken wie (wanneer) welke informatie in het EMD moet invoeren zijn er niet. 21

Als de artsen iemand vanuit de huisartsenpraktijk verwijzen gebruiken ze één van de Medidoc verwijsbrief sjablonenh. De meest gebruikte verwijsbrief opgesteld vanuit het EMD vermeldt de volgende rubrieken: -

Administratieve gegevens van zowel patiënt als arts

-

Geadresseerde arts

-

Datum van opstellen verwijsbrief

-

Ruimte voor invoeren ´reden van verwijzing` (i)

-

Medische voorgeschiedenis (zowel actief probleem als actieve ziekte)

-

Medicatie (recent, chronisch)

-


-

Klinische bespreking (SO van SOEP journaal)

-

Ruimte voor invoeren vraagstelling aan specialist (i)

Bijna alle rubrieken behalve de rubrieken met een (i), worden na bevestiging automatisch ingevoerd in deze verwijsbrief vanuit het EMD. We brainstormen en komen tot een gemeenschappelijke analyse van alle factoren die een rol spelen bij het schijnbaar onvoldoende updaten van EMD´s bij 65+ patiënten.

h

standaard verwijsbrief formaat of template. Keuze tussen een korte en een uitgebreide verwijsbrief

22

PERSOON

INFRASTRUCTUUR Helpdesk Medidoc is moeilijk bereikbaar en slecht uitgebouwd

Te weinig kennis en kunde in verband met Medidoc en ICT in het algemeen

Geen laptop of PDA om op huisbezoek EMD aan te passen

Geen praktijkassistent die kan zorgen voor administratieve ontlasting

EMD´s van 65+ patiënten zijn onvoldoende geüpdatet e

Nauwelijks afspraken in verband met het EMD

e

Software 1 en 2 lijn nog niet op elkaar afgestemd: noodzaak manueel inbrengen e nieuwe info uit 2 lijn Administratieve werklast ligt hoog

Geen vast moment om het EMD in te vullen

PRAKTIJKFUNCTIONEREN

EXTERNE FACTOREN

Schema 2: visgraatanalyse in verband met het onvoldoende updaten van EMD´s bij 65+ patiënten Elke arts kent aan de verschillende factoren van de visgraatstructuur punten toe naargelang het belang van de factor. Door de punten op te tellen kunnen we de prioriteiten van de praktijk vastleggen.

23

Dataverzameling van 20 ad random geselecteerde EMD´s levert de volgende resultaten op: EBM-KWALITEITSINDICATOREN

HOEVEEL VAN DE 20 EMD´S IN ORDE

NAAM

20

VOORNAAM

20

LEEFTIJD

20

MEDISCHE VOORGESCHIEDENIS

8

CHRONISCHE MEDICATIE

14

ALLERGIEËN

12

INTOLERANTIES

8

Casus : een 71-jarige diabetes type 2 patiënt consulteert met thoracale last en hoesten sinds twee dagen. Hij vreest dat hij opnieuw een sinusitis aan het krijgen is, hoewel de laatste sinusitis episode toch al van 20 jaar geleden dateert. Vorige week voelde de patiënt zich nog goed, en kreeg toen van de collega zijn jaarlijkse griepspuit. Gisteren nam de patiënt uit zijn medicatie voorraad twee pillen Ciprofloxacine 500mg in, naar eigen zeggen omdat hij vreesde voor nog meer hoesten en omdat hij penicilline allergisch is. Dokter 1 noteert in het EMD van de patiënt ´thoracale pijn`, dokter 2 ángor `. De eerste dokter noteert dit in de rubriek áctieve ziekte`, de tweede bij áctief probleem`. De eerste dateert de diagnose op dag van consultvoering, de tweede dateert dit op de dag van aanvang van de klacht. En zo noteren we tal van verschillen tussen de beide artsen op vlak van registreren in het EMD. De onenigheden en discussiepunten over registratie in het EMD verdelen we onder in volgende categorieën:

24

i.

Semantische problemen Betekenis van rubrieken in Medidoc in de rechter werkbalk Terminologie van ziektes, diagnoses, …

ii.

Temporele aspecten Dateren van diagnostische items (de)Archiveringsproblemen: wanneer is een bepaalde ziekte actief, wanneer moet iets gearchiveerd worden? Werken met de planneri

iii.

Structurele problemen Wanneer vullen we het EMD in? Tijdens of na het zorgcontact? Nieuwe patiënteninformatie: wie vult wat (wanneer) in? Moet informatie van op huisbezoek aangevuld worden in het EMD en door wie?

b. Verwijzingen op huisbezoek De twee huisartsen van de praktijk gebruiken voor verwijzingen op huisbezoek vaak blanco A5 blaadjes met bovenaan administratieve gegevens van de praktijk. Het A5 notaboekje is gemakkelijk in de dokterstas te bergen. Sowieso heeft elke patiënt die zelden of nooit naar de praktijk komt, maar bijna steeds op huisbezoek gezien wordt, een thuiszorgdossier waar elke arts na een zorgcontact zijn SOEP journaal in schrijftj. Het betreft patiënten in de rusthuizen, maar ook en vooral minder mobiele oudere (vaak zwaar zorgbehoevende) patiënten, patiënten át risk` voor een verwijzing naar de tweede lijn. Bij het opstellen van een verwijsbrief tijdens een huisbezoek kan de verwijzende arts zich dus beroepen op de

i

valt buiten het terrein van dit MaNaMa project

j

Dit is een MaNaMa project van dr. An Weerts, 1 van de 2 artsen van de opleidingspraktijk

25

informatie neergepend in het thuiszorgdossier. Het thuiszorgdossier voorziet in se dezelfde rubrieken als in Medidoc, met zelfs een aparte rubriek voor het noteren van het zorgteam en andere. Op de 20 patiënten (EMD´s) die werden geselecteerd voor de dataverzameling weerhouden we 10 patiënten met een thuiszorgdossier. We doen dezelfde oefening als met de EMD´s:

EBM-KWALITEITSINDICATOREN

HOEVEEL VAN DE 20 EMD´S IN ORDE

NAAM

10

VOORNAAM

10

LEEFTIJD

10

MEDISCHE VOORGESCHIEDENIS

7

CHRONISCHE MEDICATIE

8

ALLERGIEËN

4

INTOLERANTIES

3

Stap 5 : Start (S) – verbetering doorvoeren

b) PDCA-cyclus Stap 1 : Plan (P) – verbetering plannen Nu we in de opleidingspraktijk alle zorgprocessen en invloeden in verband met de verwijsbrief in kaart hebben gebracht, kunnen we een verbeteringsplan opstellen. De praktijk formuleert haar grootste noden in verband met de verwijsbrief : 1. Aanwerven praktijkassistent 2. EMD praktijkrichtlijn 26

o

formalisering en standaardisering van registratie in het EMD

o

haalbaar en implementeerbaar in de dagelijkse praktijkvoering

o

huisbezoeken: belangrijke informatie in EMD van de patiënt opnemen

3. Verwijsbrief sjabloon om te gebruiken op huisbezoek 4. Updaten dossiers van 65+ patiënten o

Doelstelling: zo veel mogelijk EMD´s en alle thuiszorgdossiers in orde maken

Stap 2 : Do (D) – uitvoeren wat gepland werd 1. Aanwerven praktijkassistent Per 1 september 2008 wordt er een nieuwe praktijkassistente aangeworven. Zij wordt in de daaropvolgende maanden opgeleid en getraind om een aantal taken in verband met het EMD van de artsen over te nemen. Door taken te delegeren naar de praktijkassistent komt er voor de artsen een pak tijd vrij om de EMD praktijkrichtlijn ten gronde door te voeren. 2. EMD praktijkrichtlijn Hoewel de eigenlijke EMD praktijkrichtlijn nog een pak uitgebreider is, beperken we ons hier tot de EMD rubrieken die geïntegreerd worden in de verwijsbrief naar spoed. Dit zijn naast de diagnoserubrieken, medicatie, allergieën en intoleranties, alle terug te vinden in de rechter werkbalk in Medidoc. i.

Semantische problemen

Betekenisgeving en invulling van rubrieken in Medidoc (in de rechter werkbalk) Sommige rubrieken zijn heel duidelijk in hun betekenis, bijvoorbeeld allergieën, intoleranties, voorschriftgenerator (medicatie), centraal invoerscherm (SOEP registratie), laboratorium resultaten, … Waar we de meeste moeite mee hebben, is de betekenis en het beheer van de diagnoserubrieken in Medidoc (actief probleem, actieve ziekte, medisch antecedent, medisch archief). 27

Volgens de literatuur kan men onder probleemlijst elke klacht, ziekte en aandoening met bijzondere attentiewaarde26 plaatsen, of nog, items die continu de aandacht van de arts vragen27. Het betreft bijna steeds chronische aandoeningen. Men kan in Medidoc een probleemlijst aanmaken onder áctieve problemen` (icoontje P). We definiëren actieve problemen als ´zaken die van blijvend belang zijn bij elk (zorg)contact met de patiënt, en die vaak een zorgplan noodzaken.` Bijvoorbeeld diabetes mellitus. Het verschil tussen actieve problemen en áctieve ziekten` (icoontje groene slang) op zich is flinterdun. Deze rubriek vormt een ópslagplaats` voor alle nieuwe diagnosen. Vanuit deze opslagplaats zijn er nu twee mogelijkheden : Ofwel blijft de diagnose in deze rubriek staan; het betreft dan ´zaken waarmee men moet rekening houden bij (zorg)contacten in de nabije toekomst (vaak zonder noodzaak tot zorgplan)`. Bijvoorbeeld chronische rhinosinusitis. Ofwel zal men het item na verloop van tijd archiveren, hetzij naar ´medische antecedenten` hetzij naar árchief`. Zo heeft het weinig zin om bijvoorbeeld ´griep` als diagnose maandenlang in de rubriek actieve ziekten te houden. Dit en andere items moeten we ten gepaste tijd archiveren (zie verder). Keren we een eerste maal terug naar de casus om deze theorie toe te passen : We onderzoeken de man en stellen vast dat hij tekenen van een acute bronchitis vertoont. We vermoeden overigens een eczema ter hoogte van de rug gezien wat lokale dermatitis. We doen een bloedname om onder andere de hartenzymes en infectieuze parameters te bepalen en vragen de patiënt de volgende dag contact op te nemen. Hij moet de antibiotica stoppen en ondertussen een aerosol en een hoestsiroop gebruiken. In het EMD registreren we als volgt: -

We vullen het SOEP journaal in (indien mogelijk gecodeerd)

-

Indien nog niet ingevoerd, brengen we ´diabetes mellitus type 2` in als actief probleem. We dateren dit item idealiter op datum van diagnosestelling (zie verder).

28

-

Bij actieve ziekten registreren we ácute bronchitis`. We vermoeden immers een bronchitis bij deze patiënt.k We kunnen instellen wanneer we dit item willen archiveren (zie verder), bijvoorbeeld na 2 maand. Het item éczema` registreren we eveneens in actieve ziekten.

-

We voeren in voorschriftgenerator Ciprofloxacine EG 500mg in op datum van gisteren, en archiveren het item over bv 30 dagen (zie verder). We maken nog een voorschrift voor Duovent HFA aërosol, bijvoorbeeld 3x daags 2 puffjes, en geven een Vicks hoestsiroop a rato 1 soeplepel voor slapengaan.

-

In de rubriek allergieën vinden we terug dat de man in 2000 onmiddellijk na de aanvang van een kuur Amoxicilline een belangrijk larynxoedeem ontwikkeld heeft.

We gebruiken deze casus om te illustreren dat alle acute pathologie (bijvoorbeeld acute bronchitis) en actieve mineure chronische pathologie (bijvoorbeeld (licht) eczema) specifiek in de rubriek actieve ziekten ondergebracht kan worden. Het blijft belangrijk deze rubriek (en bij uitbreiding ook alle andere rubrieken) steeds grondig te updaten bij elk (zorg)contact om een beter zicht te behouden op de actuele problematiek. Updaten betekent in deze het verwijderen van alle triviaal geworden informatie uit de actieve ziekten en behandelingsrubrieken. Items in de probleemlijst (rubriek actieve problemen) zijn qua pathologisch belang superieur ten opzichte van items ondergebracht in de rubriek actieve ziekten. Alle actieve problemen worden als actieve ziekten beschouwd, maar niet steeds omgekeerd. Tenslotte toont actieve ziekten alle actieve acute en chronische pathologie, en actieve problemen enkel de belangrijkste chronische pathologie. Bij openen van elk EMD dient er dus aandacht te gaan naar zowel actieve ziekten als naar actieve problemen, maar misschien nog het meest naar het laatste.

k

in actieve ziekten kan men een graad van zekerheid aan de diagnose toekennen. Hier zouden we kunnen opteren voor ´waarschijnlijk`.

29

Afspraken in verband met terminologie van ziektes, diagnoses, …28 Waarom hierover afspraken maken? Als individu kan men even goed, misschien zelfs beter vrije tekst lezen en begrijpen. Echter als de computer iets met ingevoerde termen wil doen, dan moet het voor de computer herkenbaar zijn. De voordelen van herkenbaarheid van termen binnen eender welk medisch software pakket zijn legio: codering (benoemen en ordenen van technische termen) 29 van de meest voorkomende symptomen en klachten, diagnosen en diagnostische en therapeutische interventies in de huisartspraktijk. Het coderen is strikt genomen niet nodig voor de dagelijkse patiëntenzorg, maar wel voor de selectie- en ondersteuningsfuncties binnen het EMD: zo kan je bijvoorbeeld patiëntenselecties maken, zoals het nagaan hoe groot de diabeticipopulatie in de praktijk is. Het systematisch registreren met trefwoorden (codering) is dus een conditio sine qua non voor een optimaal gebruik van het EMD in het heden (verwijsbrief) maar vooral ook in de toekomst (bijvoorbeeld elektronische verwijsbrief). We implementeren de ICPC-2 (International Classification of Primary Care) codering bij het opstellen van de diagnoselijsten (zie ´Betekenisgeving en invulling van rubrieken in Medidoc`)30.

ii. Temporele aspecten Dateren van diagnostische items De datum waarop een pathologie tot (klinische) expressie komt, is de datum die we aan de pathologie toekennen. De 71-jarige man heeft reeds 2 dagen klachten van thoracale last en hoesten. Als we tijdens het klinisch onderzoek de dermatitis op de rug opmerkt, zegt de patiënt dat dit een half jaar geleden opgekomen is. We kennen in het EMD aan ácute bronchitis` en éczema` als datum ´dag van consult – 2 dagen` respectievelijk ´dag van consult – 6 maanden` toe.

30

(de)Archiveringsproblemen Het EMD is een dynamisch geheel: ieder EMD is uniek, en elk EMD verandert na een (zorg)contact met de patiënt. Een EMD goed beheren betekent een EMD continu aanpassen en herstructureren waar nodig. Medische of persoonsgegevens vernietigen of definitief verwijderen is nooit een optie. Om het overzicht in het EMD te bewaren en te optimaliseren moet men continu triviaal geworden informatie uit de actieve diagnose- en behandelingsrubrieken verwijderen, zeg maar archiveren31. Het is enkel de arts die kan beslissen hoe sterk hij een diagnose onder de aandacht wenst te houden : als actueel (= actieve problemen, actieve ziekten), op een kleine afstand (= medische antecedenten) of op de achtergrond (= medisch archief). Het kleine verschil tussen de rubrieken van actuele diagnosen (actieve problemen en actieve ziekten) is hogerop reeds verduidelijkt. De rubriek ´medische antecedenten` omvat alle diagnosen die niet meer actueel zijn, maar mogelijks belangrijk blijven in sommige diagnostische en therapeutische beslissingen. Denk maar aan een doorgemaakte maagzweer, die maakt dat men steeds extra aandacht moet hebben bij voorschrijven van NSAID´s of andere medicatie die een maagzweer kunnen in de hand werken. Of denk aan een appendectomie. Als een patiënt met een appendectomie in de voorgeschiedenis consulteert met plotse abdominale rechter fossa pijnen, is een appendicitis op dat moment eigenlijk uitgesloten, en dit gegeven zal het medisch handelen beïnvloeden. Anderzijds kan het behouden van diagnosen en items als maagzweer en appendectomie in de actuele rubrieken zorgen voor een overvloed aan informatie in deze rubrieken, en op die manier in het dagelijkse beleid van de patiënt meer storend dan nuttig zijn. Zie daar de functie van de rubriek ´medische antecedenten`. We verplaatsen het item ćhronische sinusitis` van de rubriek actieve ziekten naar medische antecedenten. Het medisch archief is een rubriek voor diagnosen die niet meer onder de aandacht moeten gehouden worden, doch steeds raadpleegbaar. Deze rubriek wordt qua aantal items bijna steeds de grootste, daar de meeste diagnosen en behandelingen slechts een tijdelijke betekenis hebben. De rubriek ´voorschriftgenerator` (medicatie) functioneert volgens 31

hetzelfde stramien, waarbij men net zoals in de diagnoserubrieken op moment van invoeren van een nieuw item reeds kan aangeven wanneer men dit item wil archiveren (= archiveringsdatum). We schatten in dat de patiënt na enkele weken vlot zal herstellen, en geven daarom een archiveringsdatum van een drietal maand aan het item ácute bronchitis´. Eens deze ziekte episode is afgelopen achten we het immers als triviale informatie. Analoog aan de diagnose voeren we ook een gelijkaardige archiveringsdatum in voor de toegepaste medicatie (Ciprofloxacine, Duovent, Vicks hoestsiroop). Volgend schema toont de dynamiek van het EMD en haar mogelijkheden om het overzicht te bewaren in de instroom van nieuwe diagnosen. Acute pathologie komt dit schema binnen in ´B` en van hieruit kan het migreren naar de andere cellen, of eventueel in ´B` blijven.

ACTUEEL

ARCHIEF

BELANGRIJK

A

C

MINDER BELANGRIJK

B

D

Schema 3: (de)archiveringsfunctie Medidoc 6.3.1 A= actieve problemen

C = medische antecedenten

B = actieve ziekten

D = medisch archief

We nemen deze theorie op in de EMD praktijkrichtlijn en spreken af dat we bij de input van een nieuw item in de diagnose en medicatie rubrieken reeds aangeven wanneer we het item

32

willen devalideren. De arts bepaalt naargelang de evolutie en de relevantie van de pathologie wanneer het item moet gedevalideerd worden. iii. Structurele problemen Wanneer vullen we het EMD in? Tijdens of na het zorgcontact? Welke timing men ook opteert, het belangrijkste is dat het EMD geactualiseerd is, klaar om er bijvoorbeeld een goede verwijsbrief uit te distilleren. Indien haalbaar opteren wij om vooral tijdens het zorgcontact het EMD grondig in te vullen en aan te passen, daar waar nodig. Het zorgcontact is een moment waarop men het EMD van de consulterende patiënt nakijkt. In de eerste plaats kijkt men basale administratieve zaken na (naam, voornaam, geboortedatum, …). We geven de praktijkassistente de taak om deze administratieve zaken na te kijken en aan te vullen waar nodig. Daarom moeten patiënten zich voortaan in de voormiddag aanmelden bij de praktijkassistente alvorens de artsen te consulteren. De praktijkassistente vraagt de patiënt zijn SIS-kaart en elektronisch paspoort en laadt deze gegevens op via een kaartlezer in Medidoc. Indien mogelijk en haalbaar bevragen de artsen de medicatie en simplificeren we de diagnose rubrieken. Het eerste betekent dat de arts exact navraagt welk geneesmiddel de patiënt in welke dosis en op welk moment van de dag gebruikt en dit ook nauwkeurig registreert. Het laatste betekent dat men triviale informatie uit de actieve diagnose rubrieken archiveert of omgekeerd, gearchiveerde zaken zo nodig opnieuw actief maakt. Allergieën en intoleranties worden in de gelijknamige rubrieken ook liefst tijdens het zorgcontact bevraagd en geregistreerd. Het zorgcontact is ook het moment om een planning af te spreken met de patiënt en die te noteren (registreren indien mogelijk) in de geijkte rubrieken, maar dit valt buiten het bestek van deze scriptie. Na het zorgcontact kan men (omwille van tijdsdruk of andere factoren) het EMD aanvullen waar nodig, maar liefst beperken we dit zo veel mogelijk. Het moet mogelijk zijn om tijdens een zorgcontact alle relevante informatie (liefst gecodeerd) in het EMD zetten.

33

Nieuwe patiënteninformatie: wie vult wat (wanneer) in? Een nieuwe patiënt in de praktijk is een nieuw EMD openen. Het is het moment bij uitstek om het EMD in orde te stellen, en de aanzet te geven voor een blijvend geactualiseerd EMD. Nieuwe dossiers worden voortaan tijdens de EMD week ingevoerd ... De EMD week is een concept waarbij elke arts in de opleidingspraktijk gedurende één week verantwoordelijk is voor het invoeren van nieuwe medische gegevens (verslagen van beeldvorming, laboratorium resultaten, verslagen van specialisten, nieuwe dossiers in de praktijk, …) in het EMD, en dit voor alle patiënten in de praktijk. Elke arts moet dus tijdens zijn EMD week de continue update van de EMD´s in de praktijk verzorgen. Het thuiszorgdossier: moet dit aangevuld worden in het EMD en door wie? De opleidingspraktijk ambieert bij patiënten met een thuiszorgdossier ook een geactualiseerd EMD. Het thuiszorgdossier biedt de artsen van de praktijk een bijzonder handig instrument voor een kwalitatief hoogstaande zorgverlening aan huis, op voorwaarde dat de voorziene rubrieken in het dossier (analoog met het EMD) correct en up to date gehouden worden. Om de kwaliteit van de gebruikte thuiszorgdossiers te verhogen nemen we daarom volgende beslissingen: -

Opstarten van een nieuw thuiszorgdossier gebeurt grondig en volledig.

-

Om de twee jaar systematisch updaten van alle thuiszorgdossiers. In september 2008 doen we dit een eerste keer.

-

Nieuwe belangrijke gegevens (uit de tweede lijn) en verslaggeving onmiddellijk en correct in het thuiszorgdossier noteren.

Om het EMD equivalent van het thuiszorgdossier te actualiseren beslissen we: -

Opstarten van een nieuw thuiszorgdossier = volledige update EMD. Het opstarten van een nieuw thuiszorgdossier gebeurt in de EMD week van een arts.

34

-

Na elk zorgcontact met een patiënt met een thuiszorgdossier moet de geconsulteerde arts belangrijke veranderingen in het medicatieschema, diagnostiek of vaccinaties inbrengen in het EMD.

Nieuwe belangrijke gegevens (uit de tweede lijn) en verslaggeving onmiddellijk en correct in het EMD registeren, ook bij houders van een thuiszorgdossier. Deze gegevens worden ingevoerd tijdens de EMD week. 3. Verwijsbrief sjabloon om te gebruiken op huisbezoek De totstandkoming van het verwijsbrief sjabloon gebeurt grotendeels via de LOK groep. We verwijzen hiervoor naar deelonderzoek 3. 4. Updaten dossiers van 65+ patiënten We nemen de lijst van 65+ patiënten die ten laatste 1 januari 2004 een GMD afsloten in de opleidingspraktijk. We identificeren de patiënten met een thuiszorgdossier en zamelen systematisch hun thuiszorgdossiers in. Eén voor één werk ik het thuiszorgdossier en het EMD equivalent bij volgens de EMD praktijkrichtlijn. Nadat ik alle thuiszorgdossiers afgewerkt heb, ga ik door met het actualiseren van de overige EMD´s , te beginnen met de oudste patiënten (hoog risico op een verwijzing naar de tweede lijn). Stap 3 : Check (C) – het lopende project evalueren Enkele maanden na de start van het EMD project beslissen de artsen om van de EMD week af te stappen. De EMD week betekent voor de artsen één week op drie extra administratieve last en vooral bij grote drukte in de praktijk is dit systeem niet leefbaar. Daarom besluiten we om van de EMD week een ÉMD dag` te maken … De EMD dag is een afgeleide van de EMD week waarbij elke arts gedurende een voormiddag per week zich specifiek bezig houdt met de EMD´s. Tijdens deze voormiddag ziet de arts geen patiënten, en is er dus geen invloed van de drukte in de praktijk. Een stukje van de voormiddag wordt naderhand ingepalmd voor wetenschappelijke studie, verslaggeving van bijgewoonde bijscholingen, teaching, en het behandelen van telefoontjes van patiënten, …

35

Van de hele EMD praktijkrichtlijn wordt het correct toepassen van de (de)archiveerfunctie als één van de moeilijkste zaken ervaren. Het volledig en correct updaten van thuiszorgdossiers en EMD´s bij personen ouder dan 65 jaar blijkt een monnikenwerk. Eén thuiszorgdossier en haar EMD equivalent updatenl duurt gemiddeld genomen anderhalf uur, een EMD op zich een klein uur. Ik verwerkte in enkele maanden 35 thuiszorgdossiers en ruim 60 EMD´s, wat overeenkomt met ongeveer 80 geïnvesteerde uren. Alle artsen en de praktijkassistente komen samen in het begin van maart 2009 voor een eindevaluatie van het EMD project. We stellen vast dat er voldaan is aan de grootste noden van de praktijk in verband met de verwijsbrief. Alle thuiszorgdossiers zijn geüpdatet, ruim 1 op 3 van de EMD´s bij 65+ patiënten is volledig geactualiseerd. De praktijkartsen ervaren bij de 65+ patiëntenpopulatie een tijdswinst bij het opstellen van de verwijsbrief en hebben het gevoel dat de informatie op de verwijsbrief vollediger is. Met de EMD praktijkrichtlijn is de manier en structuur van consultvoering deels veranderd. Er is duidelijk meer aandacht voor preventie, er wordt veel meer geconsulteerd vanuit de planning dan voorheen. Door de EMD praktijkrichtlijn gaan de artsen anders registreren, bewuster en gestandaardiseerd. Dit geeft hun een comfortabel gevoel. De artsen geloven dat grondig investeren in het EMD kwaliteitswinst kan leveren, onder andere op vlak van de verwijsbrief. Naar de toekomst willen ze nog meer taken in het EMD delegeren naar de praktijkassistente. De praktijkassistente ervaart het project als geslaagd en haalbaar, het grootste deel van de patiënten komt zich ondertussen vrijwillig bij haar aanmelden tijdens het ochtendspreekuur. Volgens haar zijn er blijvende inspanningen nodig om patiënten te overtuigen van het nut en de noodzaak van het invoeren van patiëntengegevens in het EMD. Ze is bereid om nog meer taken in verband met het EMD op zich te nemen. We illustreren hoe het toepassen van de EMD praktijkrichtlijn op de casus resulteert in de productie van een optimale verwijsbrief.

l

op elk vlak, dus niet enkel diagnose rubrieken, allergieën / intoleranties, medicatieschema.

36

De dag na de eerste consultatie ontvangen we de resultaten van de bloedname: alle onstekingsparameters zijn fors gestegen. We beslissen de man op Zinnat 500mg 3x1 co dd te zetten. Een week na opstarten van het antibioticum is de man in de vroege ochtend kortademig geworden. Zijn hoestpatroon is geëvolueerd naar een droge hoest met wat rozige sputae. Zijn vrouw kan nog net met hem tot de praktijk komen, waar we hem als eerste zien op het ochtendspreekuur. We vermoeden een acuut longoedeem secundair op een lage luchtweginfectie. Na grondig klinisch onderzoek spuiten we 2 ampulles Lasix van 2mL in en geven de man een Cedocard smelttablet van 5mg. Kort erna plast hij wat, maar hij blijft toch sterk kortademig. Mede gezien de ongerustheid van de echtgenote, besluiten we de man naar het ziekenhuis te verwijzen. We verwittigen de hulpdiensten en stellen ondertussen de verwijsbrief op. We vullen het SOEP journaal in en registreren bij voorschriftgenerator de acuut toegediende medicatie. Dan gaan we naar de rechter werkbalk, drukken op het Word icoon, en selecteren de consensus LOK verwijsbrief (zie verder). We typen de naam van de specialist aan wie de brief richten, daarna een reden voor verwijzing. Dit is een vrije rubriek waar we invullen: ´vermoeden acuut longoedeem`. Vervolgens klikken we door naar de rubriek ´medische voorgeschiedenis`, waarin we alle relevante diagnosen uit de rubrieken actieve problemen en actieve ziekten onderbrengen. Vervolgens brengen we de geactualiseerde medicatielijst onder in ćhronische medicatie`, waarbij automatisch per medicament de datum van het laatste voorschrift op de verwijsbrief verschijnt. Vervolgens klikken we in de gelijknamige rubrieken állergieën` respectievelijk íntoleranties` aan, in dit geval amoxicilline allergie. In ´klinische bespreking` komt automatisch de ´S` en vervolgens de Ó` van SOEP journalen uit recente zorgcontacten. We opteren om enkel het laatste zorgcontact in ´klinische bespreking` op te nemen. Om deze rubriek wat leesbaarder te maken, typen we het geheel wat aan elkaar met input van wat extra informatie. In de rubriek évaluatie` voeren we uit de lijst van recente SOEP journaals de É` van dit zorgcontact in. In nog geen 5 minuten hebben we een quasi optimale verwijsbrief opgesteld. We geven de print-out (zie bijlage 4) mee met de patiënt in een gesloten enveloppe.

37

Stap 4 : Act (A) – het project bekijken De EMD praktijkrichtlijn is geleidelijk aan gegroeid en blijft evolueren. De praktijkrichtlijn wordt als ´systeem` in de praktijk geadopteerd en om de twee maand gereviseerd. We vrijwaren de EMD dag en delegeren meer en meer EMD taken naar de praktijkassistente, vooral in verband met de planning en het registeren van vaccinaties en laboratoriumresultaten. Dit takenpakket moet volgens de artsen nog uitgebreid worden en resulteren in een hogere EMD kwaliteit en verdere administratieve ontlasting van de artsen. Aansluitend op dit praktijkproject komt er een project in verband met het wachtdossier en de tetanus vaccinatie. De volgende stappen voor verbetering zijn het systematisch en blijvend updaten van alle EMD´s, prioritair die van de 65+ patiënten. Een nieuwe PDCA cirkel zet zich in.

Discussie De artsen van de opleidingspraktijk hebben al heel wat inspanningen geleverd om kwalitatief goede verwijsbrieven te maken. Zo werken ze in het EMD met een vast verwijsbrief sjabloon die inhoudelijk nauw aansluit bij de richtlijnen in verband met de verwijsbriefm. Er zijn echter nog mogelijkheden om het opstellen en de kwaliteit van de verwijsbrief in de praktijk te verbeteren. Aan de productie van een verwijsbrief gaat een hele reeks stappen vooraf. Ten eerste verzamelt men in de periode vóór de verwijzing een heleboel (medische) informatie van de patiënt, gebundeld en bewaard in het medisch dossier van de patiënt32. Ten tweede moet men op het moment van de verwijzing deze informatie kunnen oproepen, en de noodzakelijke gegevens voor een vlotte verwijzing opnemen in de verwijsbrief. De productie van de verwijsbrief is slechts de laatste stap in deze cascade. In dit tweede deelonderzoek van deze MaNaMa gingen we aan de slag met de bovenstaande gegevens en de resultaten van deelonderzoek één. Vertrekkend vanuit een grondige analyse van de situatie in verband met de verwijsbrief en rekening houdend met de prioriteiten van de opleidingspraktijk planden we stapsgewijs vernieuwingen in verband met de verwijsbrief.

m

op zich hoeft dit niet te verwonderen, Medidoc heeft een stuurgroep van academische huisartsen.

38

Alle vooropgestelde doelstellingen, voornamelijk EMD georiënteerd, werden bereikt. Er is kwaliteitsverbetering op velerlei vlak. Ten eerste hebben we de EMD-kwaliteitsindicatoren in verband met de verwijsbrief bij ruim 1 op 3 65+ patiënten volledig in orde gebracht, zo ook in alle thuiszorgdossiers. Een hele stap vooruit met de dataverzameling in Ú` in het achterhoofd. Tijdswinst bij het opstellen van de verwijsbrief zowel vanuit de huisartsenpraktijk als op huisbezoek is een tweede belangrijke (subjectieve) kwaliteitsverbetering. Uit de kwalitatieve bevraging van de artsen uit de opleidingspraktijk blijkt ook nog dat ze een verhoogde efficiëntie van registreren ervaren. Ook de manier van consultvoering is veranderd, men werkt nu gerichter vanuit geplande taken in het EMD van de patiënt. Deze epifenomenen kunnen we echter niet hard maken aan de hand van kwantitatieve metingen. Hoewel we niet systematisch naar de patiëntentevredenheid polsen, krijgen de artsen van de opleidingspraktijk verschillende positieve commentaren van de patiënten. Zij appreciëren de aandacht die de artsen schenken aan het EMD, het is voor de patiënten geruststellend te weten dat de huisartsen op de hoogte zijn van de volledige medische voorgeschiedenis.

Besluit In dit tweede deelonderzoek werken we rond kwaliteitsverbetering van de verwijsbrief bij 65+ (zwaar zorgbehoevende) patiënten. Aan de hand van een FOCUS stappenplan komen we tot een stapsgewijze kwaliteitsverbetering van het EMD en het thuiszorgdossier, de basis van een goede verwijsbrief.

Deelonderzoek 3: de LOK groep Achtergrond Onder andere uit het eerste deelonderzoek blijkt dat er nog veel werk aan de winkel is om in de gemiddelde huisartsenpraktijk een beter niveau van verwijsbrieven te halen. Anderzijds moet het mogelijk zijn dit op korte termijn te bereiken aan de hand van beperkte trainingen33 en het gebruik van een verwijsbrief sjabloon aangepast aan het medisch softwarepakket34. Dit laatste deelonderzoek bouwt voort op de voorgaande deelonderzoeken en heeft als doelstelling de kwaliteit van de verwijsbrieven van een grotere 39

groep huisartsen te verhogen. We werken daarom via de LOK groepn waarbij de artsen van de opleidingspraktijk zijn aangesloten. Het is initieel de bedoeling om vóór en na een LOK sessie een evaluatie van de kwaliteit van verwijsbrieven van de LOK artsen te doen. Dit om de invloed van een gerichte LOK sessie op de kwaliteit van de verwijsbrief te evalueren. Na overleg met alle betrokken partijen blazen we dit initiatief af. We organiseren wel een LOK sessie en een nameting. Deelonderzoek 2 en 3 overlappen grotendeels, maar om didactische redenen beschrijven we dit deelonderzoek als laatste in deze scriptie.

Methodologie a) LOK sessie in verband met de verwijsbrief We organiseren een LOK avond op 27 mei 2008 met als titel ‘de verwijsbrief van de eerste lijn naar spoed bij zwaar zorgbehoevende patiënten`. Het doel van deze avond is om in de LOK groep een discussie in verband met de verwijsbrief op gang te brengen, die eindigt in een consensus verwijsbrief. We bouwen daarom de LOK sessie als volgt op: -

Korte introductie

-

Iedere arts schrijft op wat er in een ideale verwijsbrief naar spoed staat

-

Iedere arts schrijft op wat er in een ideale verwijsbrief naar spoed staat bij een bejaarde zwaar zorgbehoevende patiënt

-

Scoren van items die in de verwijsbrief (bij een zwaar zorgbehoevende patiënt) zouden moeten staan via een nominale gesprekstechniek

n

-

Confrontatie met de metingen van verwijsbrieven in Brugge

-

Confrontatie met literatuurgegevens in verband met de verwijsbrief

-

Discussie

LOkale Kwaliteitsgroep

40

-

Consensus bereiken: wat moet er minimaal in een verwijsbrief van de eerste lijn naar spoed bij zwaar hulpbehoevende patiënten (= LOK verwijsbrief)?

-

Identificatie van moeilijkheden en struikelblokken bij het opstellen van een optimale verwijsbrief (visgraatanalyse)

-

Oplossingen en ideeën om met deze moeilijkheden en struikelblokken om te gaan

b) Uittesten LOK verwijsbrief Om te zien of deze verwijsbrief ´werkt`, wensen we in een tweede fase deze ´LOK verwijsbrief` via de LOK artsen uit te testen en te analyseren. Vooreerst presenteren we midden november 2008 in de LOK groep de consensus verwijsbrief, die nog licht gewijzigd wordt na feedback van de hele LOK groep (zie bijlage 5). We drukken de LOK verwijsbrieven af op een doorschrijfbaar A4 blad met een afscheurbaar dubbel. Het zijn deze afscheurbare kopijen die we willen inzamelen. Voor elke huisarts maken we een afzonderlijk mapje met daarin drie LOK verwijsbrieven en ISAR score formulieren (zie bijlage 1) telkens in een naar de opleidingspraktijk geadresseerde enveloppe, één ingevuld voorbeeldexemplaar en een korte handleiding. In de handleiding staat bondig uitgelegd hoe men de verwijsbrief moet gebruiken en opsturen naar de opleidingspraktijk. Om voldoende verwijsbrieven in te zamelen wordt de doelgroep huisartsen vergroot. We geven een voordracht op bijscholingsavonden van twee nabijgelegen huisartsenkringen, en nodigen er de aanwezige huisartsen (± 30 in aantal) uit om aan het project deel te nemen. De voordracht van een tiental minuten ziet er als volgt uit: a. Powerpoint presentatie: voorstelling project en kadering b. Uitdelen van mapjes onder de aanwezige huisartsen We vragen een kopij van de aanwezigheidslijsten, zodat we nadien de huisartsen aanwezig op de bijscholingsavonden via mail kunnen bereiken. Via de website van Medibridge (www.medibridge.be) achterhalen we welk medisch softwarepakket de huisartsen gebruiken.

41

Met de hulp van twee huisartsen uit de regio maken we een LOK verwijsbrief equivalent implementeerbaar in de medische software pakketten van Windoc, Health One en Medidoc. Deze sjablonen zijn flexibel in gebruik, en laten ruimte voor vrije tekst. Huisartsen die één van deze pakketten gebruiken, sturen we via mail een aangepaste EMD applicatie, inclusief installatie instructies en een handleiding. We stellen de regionale laboratoria op de hoogte van het project en vragen dat hun bodes zo spoedig mogelijk verwijsbrieven tot in de opleidingspraktijk brengen. De laboratoria stemmen toe. We vragen tevens de coöperatie van artsen werkzaam op de dienst spoedgevallen van twee regionale ziekenhuizen. Via de hoofdgeneesheren van de diensten verspreiden we naar alle spoedartsen een mail met een korte omschrijving van het project en wat we van hen verwachten. Een geraadpleegde spoedarts beantwoordt na een verwijzing volgende vragen: -

Ontbraken er essentiële gegevens op de verwijsbrief? Zo ja, welke?

-

Graad van urgentieo: urgent – semi-urgent – niet urgent

-

Telefonisch contact met huisarts vooraf: ja – nee

De spoedarts stuurt het antwoordblad per fax op naar de opleidingspraktijk. De periode waarin we de LOK verwijsbrief úittesten` begint op 1 december 2008 en eindigt medio januari 2009. We vragen de deelnemende huisartsen de LOK verwijsbrief te gebruiken telkens ze een 65+ patiënt naar de spoedafdeling van één van de twee regionale ziekenhuizen sturen. Het maakt niet uit of ze de patiënt verwijzen vanuit de praktijk (EMD applicatie) of op huisbezoek, tijdens de week of op een wachtdienst. We vragen hen de ISAR score van de verwezen patiënt te bepalen, en het samen met het duplicaat van de verwijsbrief in de bijgevoegde enveloppe te stoppen. De bode van het laboratorium waarmee de verwijzende arts samenwerkt, transporteert vervolgens de verwijsbrief naar de opleidingspraktijk. Eens we de verwijsbrief hebben ontvangen, nemen we contact op met het secretariaat van de spoedgevallendienst en vragen na door welke spoedarts de verwezen patiënt o

cfr. terminologie úrgent`, ´semi-urgent` en ńiet urgent` metingen spoed AZ Sint-Jan Brugge

42

geconsulteerd werd. We sturen het duplicaat van de verwijsbrief samen met de lijst van drie vragen zo spoedig mogelijk naar deze spoedarts en wachten op zijn feedback. We sturen minstens om de 2 weken een herinneringsmail naar alle coöpererende huisartsen en zo nodig ook naar de spoedartsen die een feedback op een verwijsbrief moeten geven. We hopen zo een groter aantal verwijsbrieven in te zamelen, zo veel mogelijk voorzien van feedback uit de tweede lijn.

c) Evaluatie LOK verwijsbrief We turven alle ingezamelde verwijsbrieven per EBM-kwaliteitsindicator, naar analogie met de metingen in deelonderzoek één. We verdelen de verwezen patiënten aan de hand van ISAR score formulieren in zwaar zorgbehoevende en minder zorgbehoevende patiënten. We analyseren eveneens de feedback van de tweede lijn. We verwerken de gegevens met SPSS 16.0. We garanderen in dit laatste deelonderzoek op elk moment een beveiligd transport van medische gegevens, een geblindeerde verwerking van alle gegevens en geen enkele beïnvloeding op het verloop van het verwijsproces.

d) Bevraging in verband met gebruik LOK verwijsbrief Na de periode van uittesten en inzamelen van de LOK verwijsbrief laten we de LOK artsen elk apart een korte lijst gesloten vragen in verband met het laatste deelonderzoek invullen. We delen de vragenlijsten persoonlijk aan hen uit, en sturen hen regelmatig een herinneringsmail om de vragen te beantwoorden. De vragenlijsten worden anoniem verwerkt. We willen weten hoe de LOK artsen het gebruik van een standaard (LOK) verwijsbrief ervaren en waarom ze al dan niet de verwijsbrief gebruiken.

Resultaten a) LOK sessie in verband met de verwijsbrief Na een grondige sessie brainstormen en tal van discussies komt de LOK groep tot een consensus verwijsbrief. Deze brief benadert de verwijsbrief uit de richtlijnen op een aantal items na. Bovenaan de verwijsbrief is er plaats voor een aantal administratieve gegevens, 43

daaronder komt de kern van de verwijsbrief. De kern van de verwijsbrief bestaat uit de volgende rubrieken (in volgorde): reden van verwijzing, medische voorgeschiedenis, chronische en actueel toegediende medicatie, allergieën / intoleranties, klinische besprekingp en evaluatieq. In bijlage 6 tonen we aan de hand van een voorbeeld hoe we deze LOK verwijsbrief invullen. In schema 4 tonen we aan de hand van een visgraatdiagram moeilijkheden en struikelblokken bij het opstellen van een goede verwijsbrief volgens de LOK artsen.

p

anamnese en klinisch onderzoek

q

differentieel diagnose en vraagstelling ten aanzien van de geadresseerde arts

44

PERSOON

INFRASTRUCTUUR

Slecht geschrift

De spoedarts kan toch vaak de VG raadplegen op de ziekenhuispc ?

Geen laptop of PDA op huisbezoek

Elektronisch doorverwijzen naar de tweede lijn niet mogelijk

Verwijsbrief printen op huisbezoek is niet mogelijk

Het is niet de taak van de huisarts om bv thuiszorggegevens in de brief te vermelden

Geen thuiszorgdossier

De kwaliteit van de verwijsbrief van de eerste naar de tweede lijn bij een zwaar hulpbehoevende patiënt is laag

EMD template verwijsbrief niet gebruikt

Patiënten worden bijna om de 10 minuten gezien

Solo-artsen : een (vrij) dringende verwijzing moet er tussen genomen worden, weinig tijd hiervoor

Enkel geschreven dossiers op de praktijk

Geen standaard verwijsbrief of praktijkrichtlijn

Geen gebruik van thuiszorgdossier


Bij urgenties moet het snel gaan

Wachtdiensten : wachtarts is dan afhankelijk van aanwezigheid thuiszorgdossier of instructies van de vaste huisarts

EXTERNE FACTOREN

Schema 4: moeilijkheden en struikelblokken bij het opstellen van een goede verwijsbrief De LOK groep denkt na over oplossingen om met deze struikelblokken om te gaan en zo de kwaliteit van de verwijsbrieven te verhogen. De meesten zijn het er op dat moment over eens dat het gebruik van een standaard verwijsbrief (vooral wanneer men moet verwijzen tijdens een huisbezoek) voor een kwaliteitsverbetering kan zorgen. 45

c) Evaluatie LOK verwijsbrief Over een periode van anderhalve maand worden 19 verwijsbrieven ingezameld. Elf verwijsbrieven van de opleidingspraktijk, 8 verwijsbrieven van 4 verschillende LOK artsen, en 1 verwijsbrief van een arts niet aangesloten bij de LOK groep. Elf verwijsbrieven zijn opgesteld tijdens een wachtdienst. Bij 10 van de 19 verwijsbrieven ontvangen we feedback van de spoedartsen. Eén keer bericht een spoedarts een inhoudelijke tekortkoming in een verwijsbrief. Op de andere 9 verwijsbrieven hebben de spoedartsen enkel positieve commentaar. Van de 19 verwezen patiënten zijn er 13 vrouwen en 6 mannen, 14 zwaar zorgbehoevende patiënten, 4 minder zorgbehoevende patiënten, van één patiënt is de zorgbehoefte niet gekend. Twee verwijsbrieven zijn getypt, de rest is geschreven en op huisbezoek opgesteld. Bijna steeds worden administratieve gegevens in verband met de verwijzende arts, de geadresseerde arts of dienst en de patiënt vermeld. Enkel de geboortedatum van de patiënt wordt minder vermeld, in 6 op 19 verwijsbrieven. Inhoudelijke gegevens worden bijna steeds opgenomen in de verwijsbrief: reden van verwijzing, chronische medicatie en anamnese steeds, medische voorgeschiedenis, actueel toegediende medicatie en evaluatie op 1 na, klinisch onderzoek, allergieën en intoleranties op 2 na.

d) Bevraging in verband met gebruik LOK verwijsbrief Zeven van de 10 LOK artsen beantwoorden de vragenlijst. Resultaten van de vragenlijst geven we geschematiseerd weer in een visgraatdiagram.

46

PERSOON

INFRASTRUCTUUR Niet gewoon om dit soort verwijsbrief te gebruiken

Formaat van de verwijsbrief is te groot

Consensus verwijsbrief vergeten te gebruiken

Niet overtuigd dat verwijsbrief tot kwaliteitsverbetering zal leiden

Lay-out van de verwijsbrief moet wat aangepast worden

Verwijsbrief niet in dokterstas gestoken

LOK artsen gebruiken de LOK verwijsbrief nauwelijks

De praktijk heeft haar eigen verwijsbrief formaat


Bij urgenties moet het snel gaan

EXTERNE FACTOREN

Schema 5: resultaten vragenlijst in verband met het gebruik van een standaard verwijsbrief

Discussie In dit laatste deelonderzoek wordt in het veld een standaard verwijsbrief uitgetest. Op anderhalve maand tijd worden slechts 19 verwijsbrieven ingezameld, te weinig om statistisch te verwerken. Toch zien we een duidelijk gemiddeld hogere aanwezigheid van EBM-kwaliteitsindicatoren bij de ingezamelde verwijsbrieven ten opzichte van de 47

verwijsbrieven uit deelonderzoek één. We mogen dus veronderstellen dat de verwijsbrieven uit dit laatste deelonderzoek van een hogere kwaliteit zijn dan hun tegenhangers uit deelonderzoek één. Het is echter moeilijk te achterhalen waar die kwaliteitswinst vandaan komt. Enerzijds is de meerderheid van ingezamelde verwijsbrieven afkomstig van de opleidingspraktijk, waar we reeds in het tweede deelonderzoek een grote inspanning in verband met de verwijsbrieven hebben gedaan. Anderzijds vond een gerichte LOK sessie plaats, waaruit een standaard verwijsbrief vloeide. Mogelijkerwijze is elk van de opgesomde elementen verantwoordelijk voor de hoge kwaliteit van verwijsbrieven in dit derde deelonderzoek. De geteste verwijsbrief sluit nauw aan met de richtlijnen in verband met de verwijsbrief. De LOK groep verwerpt echter unaniem de idee om zaken zoals thuiszorggegevens, contactpersonen, de ADL, het verblijf en psychosociale kenmerken van de patiënt te vermelden. De artsen betwijfelen het nut van het vermelden van dergelijke gegevens in de verwijsbrief en halen ook aan dat men weinig tijd heeft om een verwijsbrief op te stellen, hetgeen een vaak genoteerde kritiek is bij huisartsen35. Bij een gelijkaardig project in WestVlaanderen werden deze gegevens wel mee in de verwijsbrief opgenomen36. Het is wel opmerkelijk dat er zoń groot verschil is tussen het aantal verwijsbrieven die de opleidingspraktijk inzamelt en het aantal verwijsbrieven die de andere artsen (LOK groep, nabijgelegen wachtkringen) insturen. Nochtans betreft het een project waarin alle LOK artsen van in het begin actief betrokken werden, en alle LOK artsen erkenden tijdens de LOK sessie de positieve invloed van het gebruik van een standaard verwijsbrief op de kwaliteit van de verwijsbrief. Zij werden ook herhaaldelijk herinnerd aan het lopende project. Bovendien kregen alle coöpererende artsen een zeer handig en uitgewerkt verwijsinstrument in handen, bruikbaar zowel op huisbezoek (verwijsbrief in een enveloppe, gemakkelijk op te bergen in de dokterstas) als in de huisartsenpraktijk zelf (EMD applicatie voor 3 belangrijke softwarepakketten, flexibel in gebruik)37. Het enige dat een verwijzende arts meer moest doen ten opzichte van een gemiddelde verwijzing was de ISAR score van de verwezen patiënt bevragen en het samen met de afscheurbare kopij van de verwijsbrief in de bijgevoegde enveloppe steken, en dit klaar leggen voor de bode van het laboratorium waar de arts mee samenwerkt. Misschien dat deze extra inspanning ten opzichte van de 48

artsen in de opleidingspraktijk en de permanente coaching van de artsen in de opleidingspraktijk het verschil in aantal ingezamelde verwijsbrieven tussen de twee groepen artsen kan verklaren. Ook de coöperatie van de spoedartsen aan dit laatste deelonderzoek was matig: ze gaven in ongeveer de helft van de gevallen feedback. Hoewel we hoopten hiermee de kwaliteit van de verwijsbrief ´dubbel` te evalueren en eventuele lacunes in de verwijsbrief te identificeren, besloten we geen statistische verwerking van de feedback van de spoedartsen te doen. Door de weinige feedback die we ontvingen, was statistische verwerking ervan geen meerwaarde voor dit deelonderzoek. De periode van het MaNaMa project was te kort om in dit laatste deelonderzoek alle noodzakelijke stappen tot kwaliteitsverbetering op vlak van de verwijsbrief met een grotere groep huisartsen te doorlopen. Gedragsverandering vraagt tijd en vergt een langzaam proces35,36. In dit laatste deelonderzoek werden met de LOK artsen reeds de eerste stappen naar gedragsverandering (bijvoorbeeld gebruik standaard verwijsbrief) doorlopen. Een bevraging naar de ervaringen van de artsen in verband met het gebruik van de standaard verwijsbrief levert een aantal uiteenlopende antwoorden op (zie visgraatanalyse). Deze verdeeldheid toont dat er wellicht herhaaldelijke inspanningen nodig zijn om in een grotere groep huisartsen (langdurige) veranderingen teweeg te brengen. Bij een gelijkaardig Brits onderzoek waarbij huisartsen (n = 155) werden opgeleid om een vast verwijsbriefsjabloon te gebruiken bij een verwijzing van een patiënt naar spoed (gecoacht door feedback vanuit de tweede lijn) stelde men eveneens een beperkte kwaliteitsverbetering op vlak van de verwijsbrief vast. Enkel psychosociale gegevens van de patiënt werden statistisch vaker vermeld in vergelijking met een controle groep huisartsen38. In een recentere Vlaamse studie kon in een groepspraktijk door de implementatie van een flexibel verwijsbriefsjabloon in het EMD wel een aanzienlijke verbetering op vlak van de kwaliteit van de verwijsbrief bekomen worden39.

49

Besluit In het laatste deel van dit MaNaMa project wordt in het veld een consensus verwijsbrief uitgetest. Deze verwijsbrief is het eindresultaat van een gerichte LOK sessie. Hoewel het aantal ingezamelde verwijsbrieven laag (n = 19) is, zien we toch dat ze van een gemiddeld hogere kwaliteit zijn ten opzichte van de verwijsbrieven uit het eerste deelonderzoek. Het is moeilijk te concluderen of deze verbetering in kwaliteit te wijten is aan het gebruik van de standaard verwijsbrief, het volgen van een gerichte LOK sessie of de inspanningen in verband met de verwijsbrief in de opleidingspraktijk.

Aanbevelingen Op basis van dit MaNaMa project doen we de volgende aanbevelingen in verband met de verwijsbrief bij zwaar hulpbehoevende patiënten van de eerste lijn naar spoed: -

Microniveau: de huisartsenpraktijk o Continue aandacht voor en updaten van het EMD o Gebruik standaard verwijsbrief o Patiënten verwijzen op huisbezoek: noodzaak geactualiseerd thuiszorgdossier of mogelijkheid tot inzage en / of adaptatie van het EMD op huisbezoek

-

Mesoniveau: LOK groepen, huisartsenkring, lokale ziekenhuizen o Noodzaak LOK pakket: implementatie kwalitatieve verwijsbrief in de huisartsenpraktijk34 o Kring / lokale ziekenhuizen:

uitbouwen zorgpaden voor verwijzing van patiënten

noodzaak feedback uit tweede lijn op basis van kwalitatieve analyse verwijsbrieven

huisartsen mogelijkheid bieden tot elektronisch doorsturen van (medische) gegevens via sterk beveiligd netwerk 50

-

Macroniveau: Domus Medica, universiteiten, softwarehuizen, overheid o

Er is nood aan een Vlaamse aanbeveling voor een goede verwijsbrief, met aandacht voor implementatie in de huidige softwarepakketten34, om het EMD als communicatiemiddel tussen de eerste en tweede lijn te optimaliseren

o Opleiding (huis)arts: meer aandacht voor opstellen van verwijsbrieven34, het EMD gebruik met implementatie van verwijsbriefsjablonen o Softwarehuizen moeten voorzien in een modaliteit om een verwijsbrief elektronisch door te sturen naar de tweede lijn, multidisciplinair. o De overheid moet medische softwarepakketten van hoge kwaliteit beter ondersteunen en moet investeren in (huisarts) EMD experts die individuele of kleine groepen huisartsen kunnen opleiden 40,41. Er moet een verdere uitbreiding van de financiering voor de samenwerking tussen huisartsen en ziekenhuizen in het kader van het optimaliseren van verwijzingen komen42.

Eindconclusie Dit MaNaMa project vertrekt van een reeks critical incidents in een spoedsetting. Verwijsbrieven van huisartsen lijken er soms van een matige kwaliteit, vaker bij verwijzing van zwaar zorgbehoevende patiënten. Na gericht literatuuronderzoek en een steekproef (n=98) op spoed naar de kwaliteit van de verwijsbrief wordt tijdens een LOK sessie een groep huisartsen geconfronteerd met de resultaten van deze steekproef. Deze resultaten zijn overigens vergelijkbaar met eerdere studies naar de kwaliteit van de verwijsbrief. Na teaching en een discussie komt de groep tot een consensus verwijsbrief om 65+ (zwaar zorgbehoevende) patiënten via spoed naar het ziekenhuis (niet electieve verwijzing) te sturen. Een try-out met inzamelen van brieven via de LOK artsen levert slechts een 20-tal verwijsbrieven op, gemiddeld van hogere kwaliteit dan de verwijsbrieven van de steekproef op spoed. Ondanks deze kwaliteitsverbetering zijn er heel wat meningsverschillen in verband met de verwijsbrief onder de LOK artsen, bijvoorbeeld over het gebruik van een standaard verwijsbrief en de inhoud van een verwijsbrief. Het vergt wellicht wat meer tijd en inspanningen om een positieve invloed op het verwijsgedrag (en meer specifiek op het 51

maken van verwijsbrieven) van een grotere groep huisartsen te bekomen. Een gerichte LOK sessie is slechts een eerste aanzet voor een langdurige kwaliteitsverbetering van de verwijsbrief op de eerste lijn. Dit is belangrijk, te meer omdat een goede verwijsbrief onder andere de efficiëntie en de onkosten van een verblijf in de tweede lijn verhoogt, respectievelijk verlaagt, zeker bij de verwijzing van een zwaar hulpbehoevende patiënt. In het tweede deelonderzoek wensen we in de opleidingspraktijk de kwaliteit van verwijsbrieven naar spoed te verhogen. We vertrekken vanuit een grondige analyse van de situatie in de praktijk om zo aanpassingen en stapsgewijs nieuwe initiatieven uit te testen. De focus van dit deelonderzoek ligt op een verbetering van het EMD beheer, omdat dit de basis voor een goede verwijsbrief vormt (cfr. bevraging van drie ´best practiced` huisartsenpraktijken). Dit MaNaMa project brengt in de huisartsenpraktijk een kentering in de praktijkorganisatie: niet alleen komt er een EMD praktijkrichtlijn en een veralgemeende actualisering van de thuiszorgdossiers, het betekent ook de start van een aantal nevenprojecten. We bereiken in de opleidingspraktijk onze vooropgestelde doelstellingen: efficiënter opstellen van de verwijsbrief (meer relevante informatie op kortere tijd), gebruik van een standaard verwijsbrief op huisbezoek. Alle praktijkmedewerkers (2 huisartsen, 1 praktijkassistent), die van in het begin van het project mee werden betrokken, vinden het haalbaar en noodzakelijk een continue verhoogde aandacht aan het EMD te besteden, en integreren dit nu in hun dagelijkse praktijkvoering. Het moet ook mogelijk zijn voor andere praktijken een dergelijk project op te zetten dat resulteert in een kwaliteitsverbetering op vlak van de verwijsbrief.

52

Referenties 1. Campbell B, Vanslembroek K, Whitehead E, Wauwer C van de, Eifell R, Wyatt M,

Campbell J. Views of doctors on clinical correspondence: questionnaire survey and audit of content of letters. British Medical Journal 2004; 328 (7447): 1060-1061. 2. Christiaens T, Devroey D, Dewachter J, Gielis G, Heyrman J, Neeven E, Segers K, Thoen A. Eindtermen huisartsgeneeskunde 2006. Beschikbaar via: http://www.icho.be/info/download_brochures.asp?id=150. Geraadpleegd 2008 januari 8. 3. Hillemans K, Lepeleire J De. Hoe ziet een goede verwijsbrief eruit en maakt het gebruik ervan een verschil in kwaliteit? Resultaten van een literatuuronderzoek. Huisarts Nu 2007; 36 (4): 171-175. 4. Garåsen H, Johnsen R. The quality of communication about older patients between hospital physicians and general practitioners: a panel study assessment. BioMed Central Health Services Research 2007; 7: 133-139. 5. Chevalier P, Sutter A de, Dirven K, Paulus D, Peremans L, Royen P van, Welde A van. Literatuuronderzoek. Algemeen stramien voor de ontwikkeling van aanbevelingen van goede medische praktijkvoering; 2007. Beschikbaar via: http://www.domusmedica.be/files/Stramien_aanbevelingen_2007.pdf. Geraadpleegd 2007 december 8. 6. Nelson S, Cho D-S, Echegoyen L, Johnston D, Kilbourne J, Kelly D, Koroma B, Pash J, Powell T, Savage A, Schulman J-L, Sorden N. MeSH Browser. Medical Subject Headings. Internet site van de United States National Library of Medicine. Beschikbaar via: http://www.nlm.nih.gov/mesh/. Geraadpleegd 2007 december 4. 7. Deboosere P, Demarest S, Lorant V, Miermans P-J, Portet M-I, Oyen H van. Gezondheid en mantelzorg : socio-economische enquête 2001 – monografieën. Internet site van het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV), Afdeling Epidemiologie. Beschikbaar via

53

http://www.iph.fgov.be/epidemio/epinl/index000.htm. Geraadpleegd 2009 januari 6. 8. Twaddle S, Buchan H, Ollenschläger G, Slutsky J. Guidelines International Network. Beschikbaar via: http://www.g-i-n.net/. Geraadpleegd 2007 december 12. 9. Singleton S, Hamilton R, Stewart D, Miller P, Smith D gwynne, Gann B, Aryis P, Candy P. National Library of Guidelines. National Health Service. Beschikbaar via: http://www.library.nhs.uk/guidelinesFinder/. Geraadpleegd 2007 december 12. 10. Hermann RC, Shekelle PG, Balk E, Loeb JM, Lohr KN, Monteforte MJ, Palmer H, Schneider EC, Wachter R. National Guideline Clearinghouse. Beschikbaar via: www.guideline.gov. Geraadpleegd 2007 december 12. 11. Grouwels D, Seuntjens L, Bussche P. vanden. Dokteren met kwaliteit. Antwerpen: Standaard Uitgeverij; 2008. p. 248. 12. McCusker J, Verdon J, Tousignant P, Courval L. Poulin De, Dendukuri N, Belzile E. Rapid emergency department intervention for older people reduces risk of functional decline: results of a multicenter randomized trial. Journal of the American Geriatrics Society 2001: 49(10): 1272-1281. 13. Buiting C, Njoo K. Nederlands Huisartsen Genootschap standaard: richtlijn informatie-uitwisseling tussen huisarts en specialist bij verwijzingen 2008. Beschikbaar via: http://nhg.artsennet.nl/uri/?uri=AMGATE_6059_104_TICH_R2071681371024636. Geraadpleegd 2007 december 13. 14. General Practitioners Committee and the Central Consultants and Specialists Committee (UK). Improving communication, the exchange of information and patient care; oktober 2007. Beschikbaar via: http://www.bma.org.uk/images/Improvingcommunication1007_tcm41-146843.pdf. Geraadpleegd 2007 december 14.

54

15. Watson et al. Report on a recommended referral document; 2002. Beschikbaar via: http://www.sign.ac.uk/pdf/sign31.pdf. Geraadpleegd 2007 december 14. 16. Jiwa M, Skinner P, Coker AO, Shaw L, Campbell MJ, Thompson J. Implementing referral guidelines: lessons from negative outcome cluster randomized factoral trial in general practice. BMC Family Practice 2006; 7 :65. 17. Grol R, Dautzenberg M, Brinkman H. Quality management in primary care. Gütersloh: Verlag Bertelmann Stiftung, 2004. 18. Engelsman C, Geertsma A. De kwaliteit van verwijzingen. Groningen: 1994. p. 406. 19. Jenkins S, Arroll B, Hawken S, Nicholson R. Referral letters: are form letters better? The British journal of general practitioners 1997; 47: 107-108. 20. Hauspie F, Derese A. Exploratief beschrijvend onderzoek naar het verwijs- en ontslagbeleid bij patiënten met een thuiszorgdossier die opgenomen worden in het ziekenhuis, 2006. 21. SamenwerkingsInitiatief Thuiszorg Zuid-West-Vlaanderen, AZ Groeninge Kortrijk, Kliniek Onze Lieve Vrouw van Lourdes Waregem, Heilig Hart Ziekenhuis Roeselare Campus Menen. Standaard verwijsbrief. Beschikbaar via: http://www.hzw.be/Downloads/verwijsbrief_HA.doc. Geraadpleegd 2007 december 28. 22. Royen P Van. Niveaus van bewijskracht. Huisarts Nu 2002; 31(2): 54-57. 23. Hompes T, Lepeleire J De. De verwijsbrief: beschrijvende analyse van verwijzingen naar spoedgevallen door huisartsen. Huisarts Nu 2007; 36(3): 119-124. 24. Yildiz G, Avonts D, Wyffels P, Smets A. Communicatie tussen de eerste en tweede lijn. Resultaten van een kwaliteitsverbeterend praktijkonderzoek en een literatuurstudie. Tijdschrift voor geneeskunde 2008; 64(1): 25-31.

55

25. Bowling A, Redfern J. The process of outpatient referral and care: the experiences and views of patients, their general practitioners, and specialists. British Journal of General Practice 2008; 50 (451): 116-120. 26. Jong H de, Kole H, Metsemakers JFM, Peerden H, Smit C, Stroucken J, Buiting C, Njoo KH. Adequate dossiervorming met het Elektronisch Medisch Dossier. NHG richtlijn 2004. Beschikbaar via: http://www.gerrit-net.nl/files/Richtlijn_EMD_04_.pdf Geraadpleegd 2008 juli 17. 27. Verdonck P, Strobbe J, Steenackers J, Royen P van, Naeyer P de, Govaerts F, Smeets F. Het elektronisch medisch dossier. Domus Medica richtlijn 2004. Beschikbaar via: http://www.domusmedica.be/kwaliteit/aanbevelingen/overzicht/emdhorizontaalmenu-382.html?task=category§ionid=13. Geraadpleegd 2008 augustus 3. 28. Vandamme J, Coursier P. Medidoc folia deel 10 – voorschriften. Beschikbaar via: http://www.mgc.be/leden/sjablonen/folia/medidoc_folia_deel_10.pdf Geraadpleegd 2008 november 17. 29. Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diagnose. Bussum: Coutinho; 1998. p. 184. 30. Claerhout B. et al. Het medisch berichtenverkeer en een decentraal dossier voor documenten en zorggegevens. 2008. Beschikbaar via: http://fr.prorec.be/p_images/ProRecBE%20FR/File/Avis%20Messagerie%20Medicale%20%20Dossier%20Decentralise%20%20Advies%20Medisch%20Berichtenverkeer%20en%20Decentrale%20Dossiers%20%20v1%200.doc. Geraadpleegd 2008 november 7. 31. Vandamme J, Coursier P. Medidoc folia deel 4 – probleemgericht registreren. Beschikbaar via: http://www.mgc.be/leden/sjablonen/folia/medidoc_folia_deel_10.pdf Geraadpleegd 2008 november 17.

56

32. Maeseneer J de, Greef M de. Blok I: Aspecten van de klinische stage, hoofdstuk 6: Kwaliteitszorg. Academiejaar 2005-2006. p. 39. 33. Akbari M, Mayhew A, Al-Alawi MA, Grimshaw JM, Winkens RAG, Glidewell E, Pritchard C, Thomas R, Fraser C. Interventions to improve outpatient referrals from primary care to secondary care. Cochrane database of systematic reviews 2005, issue 3. Art. No.: CD005471. 34. Lepeleire J De. De verwijsbrief: cruciaal voor een goed verwijsproces, maar er is wel nog werk aan de winkel! Huisarts Nu 2007; 36 (3): 116-117. 35. Gandhi TK, Sittig DF, Franklin M, Sussmann AJ, Fairchild DG, Bates DW. Communication breakdown in the outpatient referral process. Journal of general internal medicine 2000; 15: 626-631. 36. SIT Izegem, Huisartsenkring Izegem. Verwijsbrief bij opname ziekenhuis. 2002. Beschikbaar via: http://vzwsit.tripod.com/nb4-602.html. Geraadpleegd 2008 maart 12. 37. Newton J, Eccles M, Hutchinson A. Communication between general practitioners and consultants: what should their letters contain? British Medical Journal 1992; 304:821-824. 38. Harris MF, Giles A, O´Toole BI. Communication across the divide. A trial of structured communication between general practice and emergency departments. Australian Family Physician 2002; 31: 197-200. 39. Hillemans K, Lepeleire J De. De weg naar een gestandaardiseerde verwijsbrief. Van ontwikkeling tot implementatie. Huisarts Nu 2007; 36(4). 40. Grol R. Personal paper: beliefs and evidence in changing clinical practice. British Medical Journal 1997; 315: 418-421. 41. Smith WR. Evidence for the effectiveness of techniques to change physician behavior. Chest 2000; 118: 8S-17S.

57

42. Bamelis H, Geurts J, Peeters D, Ples E, Vanpoecke M, Vandewouwer G, Mathijs D, Thijs G. Het gebruik van het elektronisch medisch dossier voor borstkankerscreening en een minimaal urgentie dossier. Huisarts Nu 2009; 38 (2): 30-33. 43. Schulte M, Mehler PS. Communication breakdown in the outpatient referral process. Journal of general internal medicine 2002; 16(3): 208.

58

Bijlagen Bijlage 1: de ISAR score vragenlijst Had u reeds voor opname in het ziekenhuis hulp nodig van anderen?

Ja = 1

Nee = 0

Ja = 1

Nee = 0

Ja = 1

Nee = 0

Kunt u goed zien? Indien bril, kunt u goed zien zonder bril?

Ja = 0

Nee = 1

Heeft u regelmatig problemen met het geheugen?

Ja = 1

Nee = 0

Gebruikt u meer dan drie verschillende soorten medicijnen?

Ja = 1

Nee = 0

(premorbied functionele achteruitgang, reeds voor de gebeurtenis of ziekte die aan de basis lag van opname op spoed) Heeft u recent regelmatig hulp nodig bij de dagelijkse verzorging? (recente functionele achteruitgang) Bent u in het afgelopen half jaar opgenomen geweest in het ziekenhuis?

Som van alle antwoorden (op 6)

Bijlage 2: registratieformulier verwijsbrief spoed EBM-kwaliteitsindicator

ja

nee

onleesbaar

nvt

onbekend

Datum opstellen verwijsbrief Gegevens doorverwijzer Gegevens vaste HA (indien andere doorverwijzer) RIZIVnr HA Gericht aan bepaalde discipline Naam patiënt 59

Geboortedatum patiënt Verblijf (thuis(situatie), RVT, …) Bestaande thuiszorg + gegevens Contactpersoon

Voorgeschiedenis / probleemlijst Chronische medicatie Psychosociale kenmerken Allergieën / intoleranties ADL patiënt

Reden voor verwijzing (= klacht / vraag pt) Anamnese KO Aanvullende onderzoeken en hun resultaten Actuele medicamenteuse therapie Actuele non-medicamenteuse therapie Evaluatie (eventuele diagnose) Wat is er reeds met de patiënt besproken

60

Vooraf telefonisch contact ?

Ja

Nee

Geslacht

Man

Vrouw

Leeftijd (in jaar) Uur + dag op spoeddienst Plaats van waaruit brief opgesteld is Dringendheid van verwijzing ISAR score (op 6)

Bijlage 3: overzicht resultaten steekproef spoed ISAR score ≤ 2 op 6

ISAR score > 2 op 6

Geschreven verwijsbrief

Getypte verwijsbrief

Verwijzing vanuit de praktijk

Verwijzing op huisbezoek

N = 23

N = 71

N= 78

N = 15

N = 18

N = 74

Datum opstellen verwijsbrief

15

58

58

13

16

55

Gegevens doorverwijzer

21

71

76

15

18

72

Gegevens vaste HA (indien andere doorverwijzer)

0

9

8

1

1

8

Gericht aan bepaalde discipline

15

52

52

11

13

53

Naam patiënt

21

68

73

15

17

72

Geboortedatum patiënt

12

38

33

15

14

37

Verblijf (thuis(situatie), RVT, …)

6

30

26

8

8

28

Bestaande thuiszorg + gegevens

0

17

13

2

3

13

Contactpersoon

0

15

11

2

3

11

Voorgeschiedenis / probleemlijst

13

33

33

11

12

33

Chronische medicatie

15

53

52

13

15

50

EBM-kwaliteitsindicator

61

Psychosociale kenmerken

1

12

10

2

1

13


4

3

4

3

4

2

ADL patiënt

1

16

14

4

1

16

Reden van verwijzing (= klacht / vraag pt)

21

64

71

15

16

70

Anamnese

6

23

25

4

4

23

KO

6

27

31

3

4

33

Aanvullende onderzoeken en hun resultaten

4

20

17

6

4

18

Actuele medicamenteuse therapie

7

23

25

5

5

26

Actuele non-medicamenteuse therapie

1

5

3

2

1

5

Evaluatie (eventuele diagnose)

18

53

59

12

14

56

Wat is er reeds met de patiënt besproken

1

4

5

0

0

4

62

Bijlage 4: een verwijsbrief uit de praktijk, het eindresultaat van dit MaNaMa project (zie casus) Vorst (Kempen), 01/04/2009 Aan Dr. Schurmans Jozef J.B. Stessenstraat 3 2440 Geel Waarde Collega, Hierbij stuur ik U mijn patiënt Patient Test, ° 14/02/1938 Dorpsstraat 1, 9850 Hansbeke om de volgende reden : Vermoeden acuut longoedeem Medische voorgeschiedenis diabetes mellitus type II (01/04/2006) acute bronchitis (02/03/2009) Actieve medicatie Metformine teva 850 1 tablet 2 x per dag, 850mg (01/04/2007) Cardio-aspirine 1 tablet 1 x per dag, 100mg (01/04/2007) Zestril 1 tablet 1 x per dag, 5mg (01/04/2007) Ciprofloxacine eg 1 tablet 2 x per dag, Duur 1 dag, 500 mg (03/03/2009) vicks vaposyrup antitussif 1 maatlepel 1 x per dag, Duur 10 dagen, 6,65 mg/5 ml (04/03/2009) duovent hfa 2 - 3 x per dag, Duur 10 dagen, (04/03/2009) zinnat 500 1 tablet 3 x per dag, Duur 7 dagen, 500 mg (05/03/2009) cedocard 5 1 tablet 1 x per dag, Duur 1 dag, 5 mg (12/03/2009) lasix 2 ampullen, Duur 1 dag, 20 mg/2ml (12/03/2009) Allergieën amoxicilline (01/04/2000) Klinische gegevens Recent hoesten en thoracale last : bronchitis ? Opgestarte behandeling goed ingenomen. Deze nacht niet geslapen, dyspnoe, orthopnoe. Zweten ++, bleek. Hoesten : reeds enkele dagen beter, vannacht roze sputae.Geen koorts, geen malaise, wat gezwollen voeten en buik. (12/03/2009) Bloeddruk : 150/70mmHg, T 37,2°C. Pols : regulair, 88/min. Tachypnoe : 25/min.Longen : bibasaal inspiratoir crepiteren, geen ronchi.Abdomen : rustig. Perifeer : bilateraal gezwollen benen, pitting oedeem. (12/03/2009) In bijlage labo van 04/03/2009. Evaluatie Vermoeden ALO (secundair op bronchitis?). Gezien trage reactie op diuretica en cedocard en ongerustheid echtgenote, graag opname in het ziekenhuis. We spraken met de patiënt af dag na opname van het ziekenhuis. (12/03/2009)

Met collegiale groeten, Lybaert Benjamin

63

Bijlage 5: LOK verwijsbrief Huisarts :

Datum : Aan dokter / dienst :

Betreffende : Reden van verwijzing : Medische voorgeschiedenis :

Chronische medicatie :

Acuut toegediende medicatie : Allergieën / intoleranties :

Klinische bespreking :

Evaluatie :

Met collegiale groeten,

64

Bijlage 6: LOK verwijsbrief – ingevuld voorbeeld Huisarts : Benjamin Lybaert Meerlaarstraat 62 2430 Vorst 013/66.66.55

Datum : 27-11-08 Aan dokter / dienst : dr. Gys

Betreffende : Patiënt X, °03/06/1939 Reden van verwijzing : acute rechter fossa pijn Medische voorgeschiedenis : -

AHT (2000) Pacemaker 8/2006 THP rechts 2004 Majeure depressie 3/2008 Nierkoliek zomer 2008

Chronische medicatie : -

Docfurose 40mg 1co dd Bisoprolol 10mg 1co dd Docsimvasta 20mg 1co dd Cardioaspirine 100mg 1co dd Sipralexa 10mg 1/2co dd Prosta-urgenin 2x5druppels dd Temesta expidet 2,5mg 1co dd

Acuut toegediende medicatie : 1x Voltaren 75 IM, 2x Buscopan 10mg PO Allergieën / intoleranties : bevraagd, niet gekend Klinische gegevens : Scherpe pijnen in de rechter fossa, met nausea en lichte malaise en wat frissons, opgekomen vlak na het ontbijt. Heel nerveus, opgetrokken kniën. Klinisch abdominale défense, psoas teken positief, loslaatpijn rechter fossa. T36,7°C. Bloeddruk 145/60mmHg, pols : 88/min. Urinestick : hematurie ++ Evaluatie : vermoeden appendicitis DD nierkoliek, diverticulitis. Graag uw nazicht met labo en eventuele beeldvorming.

Met collegiale groeten,

Benjamin Lybaert Meerlaarstraat 62 2430 Vorst 013/66.66.55 65

OPTIMALISATIE VAN DE VERWIJSBRIEF

Recommend Documents