Optima Farma. Poeppoli voor kinderen met chronische obstipatie. Mark Benninga. Zorg voor de obese diabeet loopt fout

Vakblad voor apothekersassistenten, farmaceutisch consulenten en farmaceutisch managers jaargang 27 NR 11 NOVEMBER 2013

Zorg voor de obese diabeet loopt fout Veilig patiëntgegevens uitwisselen Tien jaar cannabis op recept

O p ti ma Far ma

Taboe doorbreken bij anale problemen

Mark Benninga

Poeppoli voor kinderen met chronische obstipatie

OF 11.indd 1

06-11-13 14:08

OPTIMA FARMA-COMMUNICEREN AD.qxp_A4 FC 29-10-13 11:54 Pagina 1

VOLG NU DE ONLINE NASCHOLING:

WAT LEER JE? De nascholing biedt je een aantal video’s waarin je leert over: - De ziektebeelden astma en COPD - Het geven van een inhalatie-instructie - Hoe voer je een medicatiebegeleidingsgesprek? - Voorbeelden uit de praktijk: de do’s en don’ts Deze nascholing biedt je praktische tips en reikt handvatten aan die je direct in je gesprekken met patiënten kunt toepassen. ACCREDITATIE: Accreditatie is verleend door de KAOF, KAA, NVvPO en de V&VN PVK/POH.

Deze nascholing wordt aangeboden door

OF 11.indd 2

Deze nascholing is ontwikkeld in samenwerking met

Prod. Juli 2013-411 Exp. juli 2015 NL/SFC/0009j/13

Kijk op www.communicerenoverinhaleren.nl voor het volgen van de nascholing

06-11-13 14:08

jaargang 27 NR 11 november 2013

O p ti ma Far ma colofon

in dit nummer

Optima Farma is een uitgave van de KNMP/ Optima Farma

praktijk Zwangere aan de balie: geef de Zelfzorggids mee. 6

Adreswijzigingen & abonnementen Administratie KNMP Postbus 30460 2500 GL Den Haag tel. 070 373 71 41 e-mail: [email protected]

actueel

Advertenties Monique Ruigrok Kevin Aniba tel. 070 373 74 07 [email protected] [email protected]

Nieuwe geneesmiddelen bij diabetes mellitus; werking en bijwerkingen. 19

Redactieadres Postbus 30460, 2500 GL Den Haag tel. 070 373 73 02 fax. 070 346 49 26 [email protected]

DossieR Belangstelling uit het buitenland neemt toe: tien jaar cannabis op recept. 22

Hoofdredactie Mariël Croon Aan dit nummer werkten mee: Frits Baltesen, Margo Briejer Marc de Leeuw, Linda de Graaf, Judith Hendriks Peter Huijs, Delia Titre Patricia Welter, Lisette Wijnkoop Vormgeving Jaap Snijder Fotografie Hans Oostrum Fotografie, Den Haag Druk Deltahage B.V. Den Haag

Prod. Juli 2013-411 Exp. juli 2015 NL/SFC/0009j/13

ISSN nummer 0920 -2110 Volgende Optima Farma 13 december 2013

bij dit nummer

4

Nieuws en actualiteiten

9 Een fentanyllolly voor het wassen 10 Dokter Frank van Berkum kritisch over

aanpak diabetes type 2: ‘Zorg voor de obese diabeet loopt fout’

13 Wat adviseer je bij spuitplekken door

gebruik van insuline?

14 Als je maanden niet kunt poepen… 17 Taboe vertraagt aanpak anale problemen 20 Kring-apotheek Monnikenhof koploper

met vastleggen opt-in

25 Verenigingsnieuws

Taboe Psylliumvezels geven een betere ‘bulkvorming’ dan het meer laxerende macrogol. Microlax is belangrijk om de darm te reinigen voor een onderzoek van de endeldarm, ook al geeft dat soms heftige klachten. En lidocaïnevaselinecrème werkt nauwelijks tegen anale pijn. Daarvoor zijn orale pijnstillers nodig, zoals paracetamol of NSAID’s. Klachten van de anus en endeldarm komen veel voor, vooral bij vrouwen, weet chirurg Charlotte Deen. Zij hoopt het taboe dat erop rust te doorbreken. Vaak blijven mensen onnodig lang rondlopen met rectale klachten die goed te verhelpen zijn met medicatie of met een kleine operatieve ingreep. Het juiste gebruik van geneesmiddelen is daarbij heel belangrijk. Kinderarts Marc Benninga begon een ‘poeppoli’ in het AMC voor kinderen met ernstige obstipatie. Ook hij probeert het taboe op het onderwerp te slechten. Met voorlichting, begeleiding en geneesmiddelen, zoals laxantia. Het kan cliënten enorm helpen als de apothekersassistent neutraal en onbevangen voorlichting geeft aan de balie. Juist bij een precair onderwerp als obstipatie of anale pijn. Dat kan veel verborgen leed verzachten. Mariël Croon Hoofdredacteur

Optima farma

OF 11.indd 3

3

06-11-13 14:08

Minder arbeidsdeelname door prenatale ondervoeding Ondervoeding in de baarmoeder leidt tot een lagere arbeidsdeelname op volwassen leeftijd. Dat blijkt uit het promotieonderzoek van econoom Robert Scholte aan de Vrije Universiteit in Amsterdam. Ook blijkt uit het onderzoek van Scholte dat ingrijpende gebeurtenissen een grotere impact hebben op deze mensen. Na de dood van een partner verslechtert hun fysieke gezondheid en het aantal ziekenhuisopnames stijgt. Het onderzoek onderstreept het belang van goede voorlichting aan en zorg voor zwangere vrouwen, zo stelt de promovendus.

Achmea: medicatiebeoordeling uit eigen risico

Alleen hoge dosis domperidon verhoogt kans op hartdood

Achmea houdt de medicatiebeoordeling volgend jaar buiten het eigen risico van de patiënt. De zorgverzekeraar vindt dat een financiële drempel de patiëntveiligheid niet in gevaar mag brengen. De KNMP is verheugd over het besluit van de zorgverzekeraar. Bea van der Veen, adviserend apotheker extramurale farmacie van Achmea: “VWS heeft eerder kenbaar gemaakt groot voorstander te zijn om de medicatiebeoordeling uit het eigen risico te halen. Maar dat is helaas niet landelijk opgepakt.” Apothekers kunnen volgens de richtlijn Polyfarmacie bij Ouderen of de KNMP-richtlijn Medicatiebeoordeling bepalen welke patiënten in aanmerking komen voor een medicatiebeoordeling en hoe vaak dat gebeurt.

Alleen bij een domperidondosis van meer dan 30 mg per dag is het risico op acute hartdood verhoogd. Dit stellen onderzoekers van het Diakonessenhuis in Utrecht naar aanleiding van een onderzoek dat ze uitvoerden. Volgens hen is het risico op acute hartdood bij domperidon dosisafhankelijk. Uit de studies die ze verzamelden bleek dat alleen doseringen van meer dan 30 mg/per dag dit risico verhoogden. De onderzoekers pleiten ervoor verstrekking van domperidon voortaan alleen op recept via de apotheek te laten plaatsvinden.

Tromboserisico bij hormonale anticonceptiva Het geneesmiddelenbewakingscomité PRAC heeft het risico op trombose bij het gebruik van de gecombineerde hormonale anticonceptiva (de pil) opnieuw beoordeeld. De PRAC concludeert dat de voordelen opwegen tegen de risico’s. Het risico op trombose is klein en er zijn slechts kleine verschillen tussen de gebruikte progestagenen onderling. De PRAC adviseert vrouwen en artsen beter te informeren over het risico en alert te blijven op symptomen van trombose.

4

OF 11.indd 4

06-11-13 14:08

Nieuws & Actualiteiten Consumentenbond houdt zorgveiling De Consumentenbond houdt 26 november een zorgveiling. Zorgverzekeraars kunnen een prijs bieden voor vier pakketten, variërend van een basisverzekering tot uitgebreide dekking. De veiling wordt georganiseerd ‘voor consumenten die een goede zorgverzekering willen voor een lage prijs, maar niet veel tijd willen besteden aan het uitzoeken hiervan’. Zij kunnen zich inschrijven

en aangeven van welk pakket ze gebruik willen maken. Na afloop van de veiling krijgen ze een aanbod toegestuurd. Voor wie hierop ingaat, regelt de bond de overstap. De vier aangeboden pakketten zijn gebaseerd op Zorgvergelijker, een website van de bond waar consumenten zich kunnen oriënteren op een nieuwe zorgverzekering. Bij de veiling gaat het onder andere om een oordeel over de polisvoorwaarden, de service van de verzekeraar en duidelijkheid over inkoop.

Pleinvrees? Praten én pillen helpen het best! De combinatie van praten en pillen werkt bij mensen die een paniekstoornis hebben het beste. Juist de combinatie van cognitieve gedragstherapie (praten) en het slikken van een antidepressivum (pillen) kent ook betere resultaten dan beide afzonderlijke behandelvormen. Veel mensen met een paniekstoornis vermijden de plaatsen of situaties waarin een volgende paniekaanval zou kunnen optreden, wat ook wel pleinvrees wordt genoemd. Dit is de conclusie van psycholoog Franske van Apeldoorn in haar promotieonderzoek voor de Rijskuniversiteit Groningen. De onderzoekster van het UMCG stelt dat deze bevindingen een belangrijke bijdrage kunnen leveren aan de behandeling van mensen met paniekstoornis met en zonder pleinvrees (agorafobie).

Meer chronisch zieken, maar vaker met baan Nederland telt steeds meer mensen met een chronische ziekte, maar de arbeidsparticipatie van deze groep neemt juist toe, zo blijkt uit onderzoek van het RIVM. Er zijn steeds meer chronisch zieke jongeren die met een startkwalificatie van school komen. Ook zijn er steeds meer mensen die tot hun 65e jaar doorwerken. “Het is al lang niet meer zo dat chronisch zieken aan de zijlijn zitten”, zegt RIVM-onderzoeker Nancy Hoeymans. “Het aantal chronisch zieken neemt weliswaar toe, maar tegelijkertijd voelen mensen zich gezonder. Dat komt onder meer door vroegtijdige behandeling, waardoor er minder klachten ontstaan.” Hoeymans onderzocht ook hoe de participatie van chronisch ziekten verbeterd kan worden. Mensen met rugklachten leren bijvoorbeeld dat ze actief moeten blijven en hoe ze overbelasting kunnen voorkomen. En mensen met psychische klachten krijgen therapieën waarin ze leren om de ziekte beter in te passen in hun leven. Verbeteren van de participatie heeft vervolgens weer positieve effecten op de gezondheid.

Optima farma

OF 11.indd 5

5

06-11-13 14:08

Zwangere aan de balie Geef de zelfzorggids mee!

P

Patricia Welter

Van brandend maagzuur tot verstopping; zwangeren kunnen tal van klachten krijgen. Als het gaat om advies bij de meest voorkomende klachten, biedt de gids Zelfzorg tijdens zwangerschap en borstvoeding uitkomst. Deze gids heeft bij meer dan veertig klachten praktische tips. Deels gelden ze ook voor vrouwen met een zwangerschapswens of als zij borstvoeding geven. Medicatie is niet altijd nodig, eenvoudige leefregels kunnen voldoende helpen. Soms ook niet, of niet afdoende, of vraagt de situatie direct om medicatie. Dan is het belangrijk om te weten welke medicijnen geschikt zijn.

praktijk

Verwijs naar de behandelend arts Hoe zit het verder met chronisch medicatiegebruik bij een zwangerschapswens, bij zwangerschap of borstvoeding? Soms is overstappen naar een ander medicijn verstandig, soms stoppen of juist doorgaan. Bij chronisch medicijngebruik is het aan te bevelen de klant voor overleg altijd naar de arts te verwijzen. Dat is ook het beste als de klant een ernstige klacht heeft die niet in de gids staat.

6

OF 11.indd 6

Aan de balie kan de apothekersassistent op twee manieren een grote hulp zijn voor zwangeren: wees alert op risicogevallen en help haar meteen bij eenvoudige klachten, zoals ernstige jeuk of aambeien. De gids Zelfzorg tijdens zwangerschap en borstvoeding, wat kan ik doen, wat mag ik slikken? is handig voor de assistent en een belangrijke ondersteuning voor de klant.

Hoofdpijn? Hellp! De gids is ideaal als het gaat om typische zwangerschapsklachten. Maar hoe zit het bij mogelijke complicaties? Als een zwangere vrouw aan de balie vraagt om een pijnstiller, geef dan in elk geval geen NSAID’s, want die kunnen schadelijk zijn tijdens de zwangerschap. Maar ook bij het adviseren van paracetamol is het goed te vragen naar de klachten en de zwangerschapsduur. Blijkt de vrouw meer dan twintig weken zwanger en klaagt ze over hoofdpijn? Dan kan er sprake zijn van pre-eclampsie ofwel het HELLP-syndroom. Dit is een gevaarlijke situatie voor zowel de moeder als het kind. Verwijs in dit geval meteen naar de verloskundige of het ziekenhuis om de bloeddruk te laten meten. Signaleren en adviseren Zo zijn er meer situaties die je aandacht kunnen vragen. Gebruikt de klant bijvoorbeeld inhalatiecorticosteroïden tegen astma? Continuïteit van medicatie is belangrijk voor het voorkomen van astma-aanvallen, maar van het ene inhalatiecorticosteroïd is meer bekend over de

Optima farma

06-11-13 14:08

Praktijk

Of het nu gaat om voedingstips, het juiste advies of het verwijzen naar de behandelend arts; de apothekersassistent kan een groot verschil maken voor de zwangere aan de balie. Het gaat immers om haar gezondheid én die van haar kind. veiligheid bij zwangerschap dan van het andere. De arts zal de vrouw dan laten overstappen naar het veiligste medicijn. Dit geldt ook bij epilepsie of depressie. Ga altijd na of er overleg is geweest met de behandelend arts. Ook als een vrouw met diabetes zwanger wil worden is overleg met de arts eerste vereiste. Goede glucoseregulatie is extra belangrijk bij zwangere vrouwen. Slecht ingestelde diabetici hebben een verhoogde kans op aangeboren afwijkingen. En orale glucoseverlagende middelen kunnen aangeboren afwijkingen veroorzaken. Deze zijn daarom niet geschikt. Als de vrouw deze gebruikt, moet zij meestal overstappen naar insuline tijdens de zwangerschap. Nog een om alert op te zijn: jeuk. Jeuk komt in de zwangerschap vaak voor en is meestal onschuldig. Een enkele keer is de jeuk onverdraaglijk, zodat vrouwen er niet meer van slapen. In dat geval kan er sprake zijn van galstuwing, wat risico op vroeggeboorte geeft. De vrouw moet dan contact opnemen met de verloskundige of de gynaecoloog. Supplementen Ook voor vitamines geldt; verstandig mee omgaan. Adviseer een zwangere of iemand die zwanger wil worden dagelijks 0,4-0,5 mg foliumzuur te gebruiken. Dit verkleint de kans op een open ruggetje. Ook heeft een zwangere behoefte aan extra vitamine D. Elke dag een tabletje van 10 microgram is voldoende. Let op bij het adviseren van multivitamines. Die bevatten vaak vitamine A, wat kan leiden tot aangeboren afwijkingen. Voor zwangeren zijn er speciale multivitamines die geen vitamine A bevatten. l

Een aantal voorbeelden uit de gids • Brandend maagzuur: vooral in de laatste maanden kan een zwangere last hebben van brandend maagzuur. Adviseer haar vet voedsel te mijden en vaak kleine beetjes te eten. Helpt het niet? Algeldraat of magnesiumhydroxide kan uitkomst bieden. • Verstopping: adviseer vezelrijke voeding, Roosvicee laxo en extra beweging. Weinig resultaat? Dan kun je als zelfzorgmedicijn psylliumzaad, sterculiagom of lactulose adviseren. • Aambeien: verstopping kan leiden tot aambeien. Merk je dat de klant daar advies over wil? Bied aan dit in een aparte ruimte te bespreken, ze kan zich ongemakkelijk voelen. Adviseer dezelfde maatregelen en zelfzorgmedicijnen als bij verstopping en eventueel zinksulfaatvaselinecrème FNA tegen de jeuk. • Blaasontsteking; wil een zwangere iets gebruiken om blaasontsteking te helpen voorkomen? Dan kun je cranberrysap adviseren. Heeft ze echter al blaasontsteking? Dan kan ze beter niet te lang hiermee rondlopen. Er is een risico op vroeggeboorte. Een arts zal dan antibioticum moeten voorschrijven. Cranberrysap is alleen geschikt uit preventieoogpunt. Meer tips? Lees de gids en weet ook wat je kunt adviseren bij andere klachten als hooikoorts, spataderen of koortslip.

Tijdelijk gratis bestellen De gids Zelfzorg tijdens zwangerschap en borstvoeding is handig om uit te delen in de apotheek zodat jouw klant alle informatie thuis rustig kan nalezen. In deze gids staan zo’n veertig klachten beschreven en welke medicijnen of leefregels dan de voorkeur hebben. Ook handig voor jezelf om te lezen. Download of bestel de gids via www.knmp.nl/toolkit. Bestel je de gids voor 1 januari 2014? Dan is de gids gratis.

‘Heftige jeuk? Denk aan zwangerschapscholestase’

Wat k an

Zelfz

Cover

Optima farma

ik do en, w at

org t ijden

s zwa ng

Voor b folder

ersch

mag ik slik ken? ap en b orstv

oedin

g

Uw a po wbar e zorg theek. dichtb ij.

etrou

zwange

rschap

en bo

rstvoe

ding.in

dd 3

7

26-08-

OF 11.indd 7

13 13 :52

06-11-13 14:08

DE W ET EN SCHAP VOOR EEN M OO IERE HUID

N NIEUW n Voorhee Eucerin Omeg a

DAGELIJKSE VERZORGING

ACUTE VERZORGING

Het beste advies voor een droge, rode en jeukende huid Eucerin AtoControl biedt volledige verzorging voor een droge, rode en jeukende huid. Het vermindert jeuk direct, kalmeert en maakt de huid langdurig zacht en soepel. • Zonder parfum of kleurstoffen • Huidtolerantie en werkzaamheid klinisch bewezen • Geschikt als aanvullende behandeling bij atopisch eczeem Wilt u meer weten over Eucerin AtoControl? Vraag uw contactpersoon naar de producttraining bij u in de buurt.

OF 11.indd 8 1430020040_adv_Atocontrol_A4_Optima_Farma.indd 1

06-11-13 14:08 17-10-13 16:43

Het vak

Een fentanyllolly voor het wassen Farmaceutisch consulent geeft voorlichting in tehuizen Ze staat aan de balie, begeleidt stagiaires, doet searches maar geeft ook voorlichting aan verzorgenden en verpleegkundigen. Farmaceutisch consulent Trudy van Geffen: “Het is een wisselwerking, ik leer ook van hen.” Mariël Croon

Pijnstilling is een aandachtsgebied van farmaceutisch consulent Trudy van Geffen in apotheek De Sluis in Driebergen. Ze vertelt in verzorgingshuizen dat de pijnbeleving verschilt per patiënt. En dat langdurig NSAID-gebruik geen goede keuze is voor mensen met een verminderde nierwerking, hartpatiënten en diabetici. Hartpatiënten kunnen er dikke voeten van krijgen: oedeem. Let daarop, vertelt ze de verpleegkundigen en verzorgenden in haar workshops. “Raadpleeg dan ons of de arts.” Terminale oncologiepatiënten met veel pijn kunnen een fentanyllolly of -spray nemen, een minuut of tien voordat ze gewassen worden, adviseert Van Geffen. Dat neemt zo’n drie kwartier de pijn weg, net genoeg om gewassen en verzorgd te worden. Sinds 2002 geeft Van Geffen voorlichting in woonzorgcentra en bij de thuiszorg. Daarvan zijn er veel in de regio. Ze merkte dat patiënten hun vragen over medicatie stelden aan de verzorgenden en verplegenden. Dus besloot Van Geffen om deze zorgprofessionals voorlichting te geven. Die zouden hun kennis op hun beurt overdragen aan de ouderen, en problemen signaleren. Het bleek een

t-

13 16:43

Corrie Oudshoorn

Optima farma

OF 11.indd 9

groot succes. Het halve uurtje dat Van Geffen houdt tijdens een werkoverleg of gekoppeld aan een koffiepauze, is altijd druk bezocht.

Ballonnetjes en katheters De voorlichtingsbijeenkomsten zijn inmiddels wijd en zijd bekend, ze gaf er een workshop over op de praktijkdag van het KNMP-congres. Talloze adviezen heeft ze in de aanbieding. Over katheters bijvoorbeeld. Dat je het ballonnetje even met 10cc moet vullen, en er vervolgens weer 5cc uit trekt. Op die manier heeft de patiënt minder kans op klachten, zoals contracties van de blaaswand doordat het ballonnetje ertegenaan schuurt. Toch is het geven van voorlichting geen eenrichtingsverkeer, vindt Van Geffen: “Ik leer op mijn beurt van de verzorgenden. Die geven aan licht dementerenden niet alleen een slok water na het inhaleren, maar ook ervoor. Patiënten heb-

ben namelijk vaak voedselresten in hun mond. Als ze daarmee gaan inhaleren, kunnen ze zich verslikken.” Van Geffen doet ook searches: ze houdt een patiëntengroep tegen het licht om te zien of er sprake is van risicofactoren. Of ouderen hun maagbescherming wel nemen bij een NSAID. En of mensen niet te lang prednisolon gebruiken zonder osteoporoseprofylaxe, zoals bisfosfonaten, kalk of vitamine D. Aan de balie staat ze ook. Onlangs was in het nieuws dat er meer maagbloedingen voorkomen sinds de maagbescherming niet meer wordt vergoed. Zij ziet in de praktijk dat mensen hun maagzuurremmers laten staan nu ze die zelf moeten betalen. “Laat maar zitten”, zeggen ze dan. Het gaat dan om een bedrag van zo’n acht euro per maand, bij de eerste uitgifte komt daar vijf euro bij. Dat lijkt weinig. “Maar”, vertelt van Geffen, “als je niet meer dan zestig euro per week te besteden hebt, is dat veel.”l 9

06-11-13 14:08

Frank van Berkum kritisch over aanpak diabetes type 2

‘Zorg voor de obese diabeet loopt fout’ I

Frits Baltesen

Niet de schuld zoeken interview bij schildklier, genen of medicijnen. Overgewicht komt doordat we te veel eten, zegt dr. Frank van Berkum, internist bij de Ziekenhuisgroep Twente in Hengelo. Hij schrijft steeds minder pillen voor. “Het is dramatisch! Het is een ramp”, zegt internist dr. Frank van Berkum van de Ziekenhuisgroep Twente in Hengelo met lichte wanhoop. “Binnen enkele jaren overschrijdt het aantal Nederlanders met diabetes type 2 de één miljoen.” Overgewicht is verreweg de belangrijkste factor. “We eten te veel, te vaak en te slecht”, zegt de schrijver van drie dieetboeken, waarvan er 400.000 werden verkocht. Toen ik jong was, in de jaren zestig, aten we drie keer per dag. Ik kan me niet herinneren dat mijn ouders na acht uur ‘s avonds zaten te snacken of snaaien. Nu zijn chips, koek, bier en wijn op dit 10

OF 11.indd 10

tijdstip normaal. Het aanbod van eten is overweldigend. Het is lekker, goedkoop, aantrekkelijk gepresenteerd en wordt op elke straathoek aangeboden. Er was vroeger geen eten te koop bij tankstations; op treinstations heb je winkeltjes met broodjes, drank en fastfood. Dagelijks maken fabrikanten tientallen keren reclame voor ongezond voedsel, waarbij het vaak wordt geassocieerd met gezelligheid.” Kilo’s en hypo’s Van Berkum is van oorsprong internist, met als specialisatie vasculaire geneeskunde, maar hij ontwikkelde zich in twintig jaar tot diabetes- en voedingsexpert. Met zelfstudie, vallen en opstaan, omdat tijdens zijn opleiding bijna geen aandacht werd besteed aan dit onderwerp. In zijn praktijk ontvangt hij de zware gevallen: vaak 150 kilo, soms 180 kilo en een enkele keer meer dan 200 kilo. “Traditioneel begint een behandeling voor diabetes type 2 met metformine en een beetje glimepiride – binnenkort wordt dat glicazide – en dan nog een pilletje erbij, en weer een pilletje. Daarna wordt het tijd voor insuline, steeds meer insuline. Omdat de protocollen dat voorschrijven. Dat wil zeggen: daar staat in dat afvallen en meer

bewegen de hoeksteen is van de behandeling, maar daar hebben we in Nederland geen tools voor.” Insuline geven is ook makkelijker dan een patiënt begeleiden om af te vallen, vindt de kritische Van Berkum. Hij geeft liever geen glimepiride, vanwege de gewichtstoename en mogelijke hypo’s: “Er zijn betere alternatieven, zoals gliclazide en nieuwe middelen die geen gewichtstoename als bijwerking hebben, maar die worden in die behandelfase niet vergoed door de zorgverzekeraars.” “De meeste artsen zijn niet goed uitgerust om overgewicht en diabetes te behandelen. Uit onderzoek van de Universiteit van Amsterdam blijkt dat ze ook een bepaalde weerstand hebben tegen mensen met overgewicht. Mede daardoor gaat het volstrekt fout met de diabeteszorg. Het is een drama. Dus worden patiënten, die al te zwaar zijn, nog meer vetgemest met obesogene medicijnen. Ik heb vroeger zelf ook heel veel medicatie gegeven, maar zie nu in dat afvallen en bewegen een betere behandeling is.” “We moeten meer aandacht hebben voor verandering van de leefstijl van onze patiënten. Dat wil zeggen: gezonder eten, afvallen en meer bewegen. Natuurlijk moet Optima farma

06-11-13 14:08

Interview je de bloedsuikers omlaag krijgen. Veel extreem obese diabetespatiënten zitten op 150 of 280 eenheden insuline per dag. Bij zoveel insuline ben je resistent. Meer insuline maakt dikker en de hoge vetspiegels vergroten de kans op hart- en vaatziekten. Vaak krijgen patiënten er met de toename van het gewicht ook slaapapneu bij.”



Dieet “Daarom heb ik zes jaar geleden, samen met de Universiteit van Maastricht, een koolhydraatarm- en eiwitverrijkt dieet ontwikkeld. In de eerste weken zet ik ze op 1200 kilocalorieën per dag. Dat helpt. Daarmee kunnen patiënten al na een dag hun insuline halveren. Dat is voor een patiënt een overwinning. Het geeft hen het gevoel dat ze het beter doen; ze vallen de eerste week drie, vier kilo af, daarna gemiddeld een kilo per week. Ze kijken me dan aan alsof ik een wonderdokter ben. De kunst is om van die loser een winnaar te maken.” “In mijn dieet voor extreem obese diabeten zitten geen brood, pasta en rijst. Die vervang ik door groente en zuivel. In melk en yoghurt zit slechts 4 gram koolhydraten per 100 milliliter. Effectief is om bijvoorbeeld ’s ochtends een omelet of roerei te maken met roerbakgroente erdoor. Daarop dalen bijna altijd de bloedsuikers. Ik eet zelf één of twee eieren per dag. Mensen hoeven niet bang te zijn voor verhoogd cholesterol van eieren, dat is niet bewezen. Je moet veel groente eten. De groente moet je oren uitkomen, dan pas eet je voldoende.” “Een andere manier om patiënten te motiveren af te vallen, is het bijhouden van een maaltijddagboek. Daarna kijken we samen: ‘Zullen we dit schrappen? Kan dat worden vervangen door iets anders?’ Op die manier probeer ik te komen op die 1200 kilocalorieën. Als dat werkt, stop ik het eerst met het geven van glimepiride, omdat je daarvan de smerigste hypo’s krijgt, daarna halveer ik de insuline. Metformine blijf de hoeksteen van mijn behandeling, tenzij de patiënten het middel niet verdragen of er diarree van krijgen.” Spuiten “Het effect van het dieet is indrukwekkend: we kunnen de insuline elke paar dagen halveren, zodat de patiënt na twee weken op veel minder eenheden zit. Soms moet de patiënt vlak voor het slapen spuiten om de gluconeogenese van de lever te onderdrukken. Soms is alleen een kortwerkende insuline voor een maaltijd nodig. Dat heeft een studie van Lim aangetoond in 2011. Dat onderzoek liet zien dat de ziekte tot op zekere hoogte omkeerbaar is! Dat was een baanbrekende uitkomst! Als je het vet rond en in de bètacel vermindert, Optima farma

OF 11.indd 11

gaat hij weer functioneren. Vroeger werd gedacht dat een falende bètacel onherstelbaar was beschadigd.” Van Berkum: “Het kost patiënten verschrikkelijk veel energie. De dokter moet begrip tonen voor de valkuilen en meedenken over een terugvalpreventie. Soms moet je praten als Brugman om de motivatie hoog te houden. De meeste patiënten komen hier na een lange weg langs zorgverleners. Ze hebben overgewicht, slaapapneu, pijn aan hun gewrichten, bloeddrukproblemen en depressies. Ze komen vaker uit lagere sociale klassen:

de werkloosheid is hoog, ze zijn minder opgeleid, gescheiden, mishandeld en hebben schulden. Dat verander je niet met een dieet of een goed gesprek.” Bovendien blijkt het erg moeilijk om je leefstijl te veranderen. “Zeker als je ouder bent. Als de helft van je patiënten na een jaar jouw dieet nog volgt, dan doe je het goed als arts. Na vier jaar is meer dan 80% afgehaakt. De overheid moet meer doen aan preventie en een lange adem hebben. Met roken hebben we gezien dat het lang kan duren voordat een omslag plaatsvindt.”l

Frank van Berkum: internist, schrijver, leefstijlgoeroe Frank van Berkum is internist en verbonden aan de ziekenhuisgroep Twente (ZGT) in Hengelo. In 1982 studeerde hij cum laude af aan de Erasmus Universiteit in Rotterdam en volgde daarna de opleiding tot internist. In 1991 promoveerde hij tot doctor in de geneeskunde op het onderwerp botontkalking. Naast endocrinologie, met name overgewicht en diabetes mellitus type 2, houdt Van Berkum zich bezig met reisgerelateerde ziekten en osteoporose. Van Berkum is medeoprichter van Previtas, een kliniek voor gewichtsmanagement, waarvan de naam drie jaar geleden werd gewijzigd in Liv-advies. Hij is een veel gevraagde spreker en houdt lezingen over overgewicht en voeding. Hij schrijft elke dinsdag een column in dagblad De Telegraaf. Van Berkum publiceerde de afgelopen vijf jaar drie dieetboeken: Gezond met dr. Frank (deel 1 en 2) en Snel slank met dr. Frank. In totaal verkocht hij 400.000 boeken. Dr. Frank is bezig met een vierde dieetboek, dat rond februari 2014 verschijnt. Dat gaat over het ontwikkelen van een goede strategie om af te vallen. Lezers leren zich een houding te vormen om bijvoorbeeld naar een feestje te gaan: wat neem je je voor om daar te eten en te drinken en wat niet? Dus wel bijvoorbeeld één glas wijn, maar geen dessert. 11

06-11-13 14:08

OF 11.indd 12

06-11-13 14:08

Het vak

Wat adviseer je bij spuitplekken door gebruik van insuline? Apotheek.nl kan je hierbij helpen

Mevrouw van Kanten komt insuline ophalen. Jij vraagt haar naar haar ervaring. Het valt haar tegen. Ze heeft een harde plek op haar buik. Hoe komt dit? En wat moet ze doen?

Corrie Oudshoorn

Delia Titre

Harde plekken op de huid zijn een bekend probleem bij mensen die insuline gebruiken. Het staat bekend als spuitplekken. Dit wordt ook wel lipohypertrofie genoemd. Van de insulinegebruikers krijgt 28-57% hiermee te maken. Het onderhuidse vetweefsel is verdikt en op de huid zijn er harde schijven of bobbels. Ook is de huid minder gevoelig. Vaak hebben patiënten daarom de neiging juist op deze plekken insuline te spuiten. Dit is sterk af te raden. De afgifte van insuline op deze plekken is erg ongelijkmatig. Dit kan leiden tot schommelingen in de bloedglucose.

Spuitplekken voorkomen Spuitplekken ontstaan meestal door het verkeerd gebruik van insuline. Bij elke injectie moet de naald worden verwisseld. Gebruikt de patiënt de naald een aantal keer? Dan verbuigt de naald of kan deze afbreken. De huid kan hierdoor beschadigd raken. Dit kan leiden tot spuitplekken. Ook is de naald na gebruik niet meer steriel. Verder kan het roteren van de injectieplaats spuitplekken voorkomen. Rotatie van de injectieplek houdt in dat de patiënt binnen een lichaamsdeel de injectieplek afwisselt. Men moet insuline

Optima farma

OF 11.indd 13

minimaal 1 cm naast een vorige injectieplaats spuiten. Hierdoor krijgt de huid de tijd om te herstellen.

Instructiefilmpjes Vooral mensen die voor het eerst insuline gebruiken hebben behoefte aan extra instructies. Op www.apotheek.nl is het instructiefilmpje ‘Meten van bloedglucose en spuiten van insuline’ te vinden. Dit kan de apothekersassistent samen met de patiënt doorlopen, of deze op dit instructiefilmpje wijzen. Mensen kunnen dan thuis in alle rust zelf de instructiefilm bekijken. Andere nuttige informatie Verder kan men op www.apotheek.nl ook medicijnteksten vinden. In de medicijntekst ‘Insuline’ wordt extra aandacht besteed aan het juiste gebruik ervan. Ook kan men de patiënten op het thema ‘Diabetes mellitus’ wijzen, waarin wordt toegelicht wat de apotheek voor de patiënt kan betekenen. l

Geef deze tips mee aan insulinegebruikers: • Gebruik bij elke injectie een nieuwe naald. • Spuit elk spuittijdstip binnen een lichaamsdeel op een andere plek. Spuit bijvoorbeeld elke ochtend in de bovenbeen. Maar wel elke ochtend op een andere plek op de bovenbeen. • Injecteer insuline nooit in een spuitplek. • Controleer regelmatig de injectie- plekken op verhardingen.

13

06-11-13 14:08

Als je maanden niet

kunt poepen...

Unieke poli helpt kinderen met ernstige obstipatie

P

Frits Baltesen

In veel opzichten is de praktijk AMC-poli voor obstipatie bij kinderen uniek in de wereld. Marc Benninga behandelt de moeilijkste gevallen, maar hij zegt dat onderzoek en behandeling nog in de kinderschoenen staan. “Poepen is niet sexy in de zorgwereld.” Vorig jaar kwam er een jongen van vijftien in zijn poli die een jaar niet had gepoept. Zijn moeder was ten einde raad naar Marc Benninga gestapt, hoofd van de poeppoli van het AMC in Amsterdam. De jongen had vieze onderbroeken, stonk als een bunzing, was een outcast op school en had zich helemaal voor zijn situatie afgesloten. Geen enkele aanpak leek te helpen, zei zijn moeder, en lange gesprekken met zijn ouders waren zinloos. Er was geen medisch probleem, dus klopte ze aan bij Benninga. De hoogleraar

14

OF 11.indd 14

kindergeneeskunde probeerde de korte, simpele, ouderwetse manier: de jongen heel stevig toespreken. “Wil jij echt je hele verdere leven stinken?”, sprak Benninga tegen de jongen. “En wil je echt de hele dag alleen op je kamer zitten? Heel gezellig, zonder vrienden! Je mankeert niets, dus wie neem je nu eigenlijk in de maling?”, stak Benninga van wal. Zo ging hij een kwartier door en kon de jongen vertrekken. De volgende dag belde zijn moeder dolgelukkig: ‘Hij heeft twee kilo gepoept!’. Terwijl 150 gram gemiddeld is.

Uniek Marc Benninga heeft met zijn zeven medewerkers, allemaal arts-onderzoekers die bezig zijn met hun promotieonderzoek, een unieke poli. Nederland telt meer poeppoli’s, maar die van hem is de eerste en meest ervaren. “En ook de beste ter wereld”, fluistert Benninga op serieuze toon. Hij kan de aanvragen voor presentaties en onderzoek niet aan. In onder andere Nigeria, Sri Lanka en het Midden-Oosten lopen wetenschappelijke onderzoeken van hem en zijn team naar de prevalentie, diagnostiek en behandeling van obstipatie. Benninga is verbaasd dat er zo weinig belangstelling is voor ‘zijn’ ziekte. Dat zorgt voor veel misverstanden en slechte behandelingen. Per jaar melden zich duizenden kinderen bij de

huisarts met een ernstig obstipatieprobleem, maar omdat het lijkt alsof de patiënt diarree heeft (vloeibare ontlasting verlaat bij hevige obstipatie toch het lichaam), krijgen ze vaak geen laxeermiddelen en blijft het probleem bestaan, met een slechtere prognose tot gevolg. Dat komt volgens Benninga omdat de zorgwereld wegkijkt van het probleem. “Het onderwerp is niet sexy. Zorgverzekeraars vinden de aandacht overdreven. Ik vind het kortzichtig.” Toen Benninga 23 jaar geleden begon kreeg hij een grote subsidie van ZonMw, de Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie. Daarmee kon hij destijds zijn poli deels financieren. In de jaren daarna werden zijn onderzoeksvoorstellen over dit onderwerp mondjesmaat gehonoreerd, meestal door de Maag Lever Darm Stichting. Om het ongelooflijke aanbod aan patiënten aan te kunnen en dus de poli draaiende te houden, haalt hij op een bijzondere manier geld op: door geld te vragen van vrienden. “Ik ken de hockeywereld. In het eerste jaar heb ik in dat circuit 20.000 gulden bij elkaar gebedeld om de poli op te zetten. Sindsdien doe ik elk jaar een beroep op rijke mensen die graag iets voor goede doelen doen.” Iedereen die langs het hockeyveld opschept over zijn pas aangeschafte Maserati of mooie villa met zwembad is de klos bij Benninga: “Dan heb je zeker ook nog wat geld voor mijn poli?”

Optima farma

06-11-13 14:08

Praktijk



Sommige donoren geven al vele jaren enkele duizenden euro’s per jaar. Een vaste groep van ongeveer honderd mensen sponsort de poeppoli elk jaar met € 1000. Zo komt er per jaar € 100.000 à 200.000 binnen. Het budget is echter € 400.000 per jaar. Het resterende bedrag wordt binnengehaald via andere subsidies.

Uit de hand gelopen Dat geld is nodig, want Benninga ziet gemiddeld vijftig kinderen per week die een groot probleem hebben. “Wij krijgen de moeilijke gevallen. Bij hen is het vaak uit de hand gelopen. Meestal hebben ze weken, en soms maanden, niet gepoept. De oorzaken zijn niet goed bekend, want er wordt weinig onderzoek gedaan naar redenen en behandelingen.” Benninga ziet dat kinderen vaak uitstellen om naar het toilet te gaan. “Kinderen hebben even geen zin om te poepen, omdat ze net lekker aan het spelen zijn. Of zij houden het op school op omdat de wc vies is of omdat het poepen in het verleden pijn heeft gedaan.” Hij vermoedt niet dat obstipatie bij kinderen ontstaat door een tekort aan beweging, vezels of drinken. Hij meent ook dat erfelijke oorzaken een geringe rol spelen. Veel aspecten van extreme obstipatie zijn niet

wetenschappelijk onderzocht, maar Benninga vermoedt dat (seksueel) geweld soms meespeelt. “Ik denk dat bij 10 à 15% van mijn patiënten fysiek of seksueel geweld de oorzaak is van hun problemen. Ik hoor dat vaak jaren later, als patiënten niet meer met hun ouders bij mij komen: ‘U heeft ernaar gevraagd, maar ik kon het toen niet zeggen’.”

Zwemmen Een kind wordt onzeker van obstipatie. “Je stinkt. Buren en leraren zeggen dat je nog niet zindelijk bent. Je kunt niet gaan zwemmen en moeilijk sporten. Je kunt niet mee op kamp en bent al lang van tevoren zenuwachtig om de sportdag die komen gaat.” In tegenstelling tot wat veel mensen denken, vergiftig je je lichaam niet als je erg lang ontlasting bij je houdt. Patiënten rekken eigenlijk alleen hun dikke darm op. Dat brengt andere organen niet in het gedrang, zegt Benninga, misschien alleen de blaas. Wel krijgen patiënten meestal hoofdpijn en hebben ze minder eetlust. Ze klagen over buikpijn en rugpijn en zijn sneller moe. Door oprekking van de dikke darm vermindert de aandrang om naar de wc te gaan: het is een vicieuze cirkel. Opvallend is dat vrijwel alle jongens tijdens

hun puberteit van hun obstipatieprobleem afkomen, maar meisjes niet. Zij worstelen vaak door: 20 à 40% van de volwassen vrouwen heeft in mindere of meerdere mate last van obstipatie, vaak in combinatie met buikpijn – het prikkelbaar darmsyndroom.l

Medicatie bij obstipatie Bij obstipatie bij kinderen schreven huisartsen vijf à tien jaar geleden meestal lactulose voor als laxeermiddel, zegt Marc Benninga, hoofd van de poeppoli en hoogleraar kindergeneeskunde aan het AMC in Amsterdam. De laatste tijd is het vaker polyethyleenglycol. “Dat heeft minder bijwerkingen.” Als deze medicijnen in de eerste twee maanden onvoldoende werken, geeft Benninga zijn patiëntjes soms bisacodyl, wat invloed heeft op de contractie van de dikke darm. Zoals veel medicijnen is bisacodyl getest op volwassen patiënten, maar niet op kinderen.

Marc Benninga vraagt aan iedereen die opschept over zijn Maserati of zwembad zijn poli te sponsoren

Optima farma

OF 11.indd 15

15

06-11-13 14:08

Adviesrol van apothekersassistent van belang

Taboe vertraagt aanpak anale problemen A

Marc de Leeuw

De proctologie houdt zich bezig met klachactuee l ten van de anus en endeldarm. Het is een vak waarop een taboe rust. Daardoor lopen mensen vaak onnodig lang rond met anale klachten die meestal prima te behandelen zijn. De apothekersassistent kan een belangrijke rol spelen bij de advisering van deze cliënten. “Proctologie is een specialisme dat zich bezighoudt met klachten van de anus en de endeldarm. Het is geen beschermd vak. De proctologie kan worden uitgeoefend door een dermatoloog, een MDL-arts of een chirurg. Patiënten hebben klachten van moeilijk uitpoepen tot anale pijn, zoals bij kloven of aambeien. Ook verzakkingen, 16

OF 11.indd 16

na bijvoorbeeld een gecompliceerde vaginale bevalling, horen bij dit vakgebied.” Aan het woord is Charlotte Deen, proctologisch chirurg en oprichter van de Proctos Kliniek die drie jaar geleden in Bilthoven van start ging als eerste proctologische kliniek in Nederland. Deze voorziet in een behoefte: sinds de opening zijn meer dan drieduizend patiënten behandeld. “Elk jaar is het aantal patiënten met 50% toegenomen.” Driecompartimentenmodel “Ik werk samen met twee andere proctologisch chirurgen. We werken vanuit het driecompartimentenmodel, waarbij urineincontinentie, blaasverzakking, hyperactieve blaas en baarmoederverzakking onder het voorste en middelste compartiment vallen. Tot het achterste compartiment behoren klachten gerelateerd aan de endeldarm en de anus. Vaak hangen klachten in het achterste compartiment samen met problemen in de andere compartimenten.” Voorbeelden van proctologische klachten zijn, naast anale pijn en moeilijk uitpoepen, anaal bloedverlies, anale jeuk, obstipatie, loze aandrang, incontinentie voor winden (flatus) of voor ontlasting.

Apothekersassistent De apotheker kan een belangrijke rol spelen bij de behandeling van anale klachten, zegt Deen. “Bijvoorbeeld als iemand steeds middelen koopt tegen anale pijn. Dit kan niet oneindig doorgaan. Doorverwijzen naar de huisarts en eventueel verdere doorverwijzing naar een specialist kan goed zijn. Anale pijn is namelijk in 50% van de gevallen niet afkomstig van aambeien. Een andere oorzaak is bijvoorbeeld een anale kloof (fissuur) of een poliep. Is de oorzaak duidelijk, dan is het geven van orale pijnstillers (paracetamol, NSAID’s) belangrijk. Lidocaïne-vaselinecrème werkt meestal nauwelijks.” Van belang is dat een patiënt het juiste middel meekrijgt. “Bij moeilijke stoelgang (obstructieve defecatie, ODS) zijn psylliumvezels veel beter dan macrogol. Psylliumvezels geven betere bulkvorming, macrogol werkt meer laxerend”, zegt Deen. Ze noemt nog iets. “Wij schrijven Microlax voor als patiënten voor het eerst bij ons komen. Dit is om de darm te reinigen zodat deze bij het onderzoek van de endeldarm goed te beoordelen is. Belangrijk is dat apothekersassistenten uitleggen dat de Optima farma

06-11-13 14:09

Actueel patiënten Microlax echt moeten gebruiken, hoewel in de bijsluiter staat: niet gebruiken bij bloedverlies. Patiënten kunnen heftig reageren op dit middel: soms geeft het een endeldarmontsteking (proctitis) met veel pijn en een sterk aandranggevoel.” Medicatie Medicatie speelt vooral een rol bij de behandeling van aambeien en anale kloven (fissuren). Fissuren worden voornamelijk veroorzaakt door harde stoelgang en door lang en hard persen tijdens defecatie. Aambeien kunnen ontstaan door obstipatie, langdurig persen zoals tijdens een bevalling of door misbruik van laxantia. Ook een zwangerschap zelf kan aambeien veroorzaken. Aambeien worden eerst behandeld met ondersteunende maatregelen zoals vezelrijke voeding en voldoende vochtinname, lichaamsbeweging, niet overdadig persen bij de stoelgang en niet uitstellen om naar de WC te gaan. Medicamenteuze behandeling bestaat uit pijnstillende of ontstekingsremmende zalven of zetpillen en middelen die de ontlasting verzachten. “Verder zijn chirurgische behandelingen voorhanden. Een behandeling die vaak afdoende is, is rubberbandligatie, het afbinden van de aambeien met elastiekjes; zo sterven ze af”, zegt Deen. Lokale behandeling kan met zalven met of zonder corticosteroïden. Vrijwel allemaal bevatten ze een pijnstiller, zoals lidocaïne. Lokaal gebruik van corticosteroïden kan de huid dunner maken. Daarom kunnen deze zalven het beste maximaal één tot twee weken gebruikt worden. Er is nog een groep geneesmiddelen effectief bij aambeien: de vaatversterkende middelen. Dit is een gevarieerde groep van geneesmiddelen, bestaande uit plantenextracten (zogenoemde flavonoïden) en synthetische componenten (bijvoorbeeld calcium-dobesilaat). Deze laatste geven vaatverwijding. Uit een recente overzichtsstudie blijkt dat ze de symptomen die optreden na het operatief verwijderen van aambeien verlichten. Deen zou graag zien dat apothekers zich sterk maken voor vergoeding van Daflon 500 mg tabletten. Deze bestaan uit verpulverde en gezuiverde flavonoïden, 450 mg diosmine en 50 mg hesperidine. “Dit middel wordt in Nederland niet vergoed en moet via het buitenland komen. Uit een onderzoek blijkt dat dit middel wel degelijk zinvol is bij de behandeling van acute opflakkeringen van aambeien.” Voor anale kloven gelden dezelfde ondersteunende maatregelen als voor aambeien. Veel gebruikte middelen zijn zalven met isosorbidedinitraat of een calciumantagonist (diltiazem). “Die ontspannen de inwendige anale sluitspier. Verkramping Optima farma

OF 11.indd 17

Vooral bij vrouwen

Problemen rond anus en rectum komen vaak voor, vooral bij vrouwen, weet proctologisch chirurg Charlotte Deen. “Zo heeft 80% van de vrouwen boven de veertig na een vaginale bevalling een rectocele, een verzakking van de endeldarm. De wand tussen endeldarm en vagina is verslapt dus opbouw van druk in de endeldarm om alle ontlasting in één keer kwijt te raken is daardoor minder goed mogelijk. Dit heet obstructieve defecatie”, zegt Deen. Een ander voorbeeld: 18-45% van de vrouwen heeft tijdens de zwangerschap last van aambeien (hemorroïden). Na de zwangerschap behoudt zo’n 30% van de vrouwen deze klachten. Verder hebben vrouwen die na de bevalling last hebben van urine-incontinentie in 30-60% van de gevallen ook milde of ernstige ontlastingsincontinentie. Deen: “Meestal treden anale klachten op tussen 35 en 75 jaar. In het algemeen krijgt één op de vijf mensen gedurende zijn leven te maken met anale klachten.”

Bij moeilijke stoelgang zijn psylliumvezels veel beter dan macrogol hiervan is een belangrijke oorzaak van anale pijn bij een kloof”, legt Deen uit. Bij 20-25% van de patiënten treedt hoofdpijn op bij het gebruik van isosorbidedinitraatzalf. In dat geval kan worden uitgeweken naar zalven met diltiazem. Taboe Er zijn voldoende mogelijkheden om anale klachten te behandelen. “Helaas generen mensen zich vaak om ermee naar een dokter te gaan”, zegt Deen. “Ze lopen bijvoorbeeld jarenlang onnodig rond met een maandverband op eigen kosten. Als ze

hier komen, kunnen ze goed worden geholpen. Zo kan ontlastingsincontinentie, als er sprake is van een slijmvliesverzakking, prima worden verholpen met een eenvoudige behandeling. Sommige patiënten hebben baat bij een behandeling met een pacemaker waarbij de zenuwwortels in het heiligbeen worden gestimuleerd. Dit is niet zo bekend. Er zijn maar weinig artsen die hieraan veel aandacht besteden.” Dat komt volgens Deen omdat op anale ongemakken nog steeds een taboe rust: “Proctologie is geen hip onderwerp.”

17

06-11-13 14:09

OF 11.indd 18

06-11-13 14:09

Het vak

Nieuwe geneesmiddelen bij diabetes mellitus Werking en bijwerkingen

Judith Hendriks is farmakundige en werkt bij het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb. Zij bespreekt in deze rubriek het Lareb Intensive Monitoring systeem. Deze maand gaat zij in op de werking en bijwerkingen van nieuwe diabetesmiddelen. Diagnose diabetes, en dan? Ruim 800.000 mensen in Nederland hebben diabetes mellitus type 2. Het eerste advies is om middels een voedingsadvies en stimulering van lichaamsbeweging de bloedglucosespiegel onder controle te krijgen. Als dit onvoldoende werkt zal vaak begonnen worden met metformine. De nieuwe diabetesmiddelen die hieronder worden beschreven zijn geen middelen die eerste keuze zijn. Judith: “Het is belangrijk om te weten dat gegevens over de veiligheid van deze middelen op langere termijn ontbreken. Om deze reden worden deze middelen gevolgd met Lareb Intensive Monitoring.” Dipeptidylpeptidase 4 remmers Deze groep antidiabetica (zie kader) zorgt voor een daling van de nuchtere bloedglucosewaarden. Bekende bijwerkingen die kunnen optreden tijdens de behandeling zijn: • Klachten van het maag-darmkanaal (misselijkheid, diarree, obstipatie) • griep- of verkoudheidsverschijnselen • hoofdpijn • infecties aan de bovenste luchtwegen en de urinewegen.

Optima farma

OF 11.indd 19

Glucagon-like-peptide 1 agonisten Deze groep antidiabetica (zie kader) zorgt voor een daling van de nuchtere bloedglucosewaarden en vertragen de maaglediging, waardoor de snelheid van de bloedglucoseopname uit de maaltijden afneemt. Ze verminderen de voedselinname door een afgenomen eetlust en toegenomen verzadigingsgevoel. Bijwerkingen die tijdens de behandeling kunnen optreden zijn klachten van het maagdarmkanaal (misselijkheid en braken). Deze bijwerkingen treden meestal op in de eerste weken van de behandeling. Natrium-glucose-cotransporter-2 remmers Dit is de nieuwste groep antidiabetica, waarvan er één middel inmiddels op de markt is: dapagliflozine (Forxiga®). Een aantal andere bevinden zich nog in klinische studies. Natrium-glucose-cotransporter-2 (SGLT2) is een eiwit in het lichaam, dat ervoor zorgt dat glucose uit de nieren opnieuw wordt opgenomen in het lichaam. Een SGLT2-remmer zet de werking van dat eiwit stil. Glucose blijft dan in de nieren en wordt met de urine mee afgevoerd en zorgt voor een daling van bloedglucose en HbA1c-waarden. Bijwerkingen die uit klinische studie naar boven kwamen zijn: • genitale infecties (zowel bacteriële als schimmelinfecties bij voornamelijk vrouwen) • urineweginfecties • obstipatie • overmatig zweten • moeilijke of vermeerderde urinelozing

ticum gebruikt, vraag dan na of de patiënt een bijwerking heeft. Het is vervolgens belangrijk om deze bijwerking, ook al is het alleen een vermoeden, bij Lareb te melden. Zowel jij als de patiënt kunnen dit melden via www.lareb.nl. Indien de patiënt een bijwerking heeft, is het natuurlijk van belang om dit met de apotheker of de arts te bespreken.” Geef de diabetesfolder mee Speciaal voor de middelen die met Lareb Intensive Monitoring worden gevolgd is er door Lareb een diabetesfolder ontwikkeld samen met de Diabetes Vereniging Nederland. Judith: “Deze diabetesfolder is kosteloos aan te vragen en kun je aan alle patiënten meegeven die voor de eerste keer een nieuw antidiabeticum (zie kader) komen halen. Het apotheeksysteem zal je hierop automatisch attenderen door het geven van een LIM-signaal.”l

Wees alert op bijwerkingen! Omdat deze nieuwere diabetesmiddelen vrij recent op de markt zijn toegelaten is het belangrijk om alert te zijn op eventuele (onbekende) bijwerkingen. Judith: “Krijg je een patiënt aan de balie die een antidiabe-

19

06-11-13 14:09

Kring-apotheek Monnikenhof koploper met vastleggen opt-in

Veilig patiëntgegevens uitwisselen A

Linda de Graaf

Voor het eind van dit jaar moeten Actueel apotheken aan minstens 10% van hun cliënten toestemming hebben gevraagd voor het uitwisselen van medicatiegegevens via het landelijk schakelpunt. Kring-apotheek Monnikenhof in Vianen heeft op dit moment de meeste opt-ins vastgelegd en geeft tips om ook aan de doelstelling te voldoen. Kring-apotheek Monnikenhof in Vianen heeft samen met de andere apotheek in de maatschap 40% van hun cliënten de toestemming voor het LSP vastgelegd. Het LSP, het landelijk schakelpunt, maakt veilig uitwisselen van patiëntgegevens tussen apotheek, huisarts, dienstapotheek en

20

OF 11.indd 20

huisartsenpost mogelijk. In tegenstelling tot OZIS (Open Zorg Informatie Systeem) is hiervoor de uitdrukkelijke toestemming van de patiënt nodig. Uitwisseling van gegevens was voor bijna alle apotheken al jaren lang geregeld via OZIS. Maar de berichten via OZIS bevatten nog wel eens fouten. “Je krijgt een kopie van het afleverbericht”, legt apotheker Jaap Dik uit. “Wordt daar achteraf wat in gewijzigd, bijvoorbeeld een dosering, dan krijgt de eigen apotheek dat niet door.” Daarom stopt OZIS volgend jaar en dan is het LSP nog de enige manier om informatie uit te kunnen wisselen. Daarvoor moeten dan wel genoeg mensen toestemming hebben gegeven. De doelstelling voor apotheken is om voor het eind van dit jaar van 10% van hun cliënten de toestemming, de opt-in, te hebben vastgelegd en eind volgend jaar 30% Kring-apotheek Monnikenhof heeft beide doelstellingen al gemakkelijk gehaald, zij zitten nu op 40%. Voor die prestatie werden zij 21 oktober in het zonnetje gezet en verrast met een taart. Succes Hoe komt het dat Kring-apotheek Mon-

nikenhof zo succesvol is? Zij zijn begin dit jaar al begonnen met het vragen van toestemming van hun patiënten voor het LSP. Eerst schreven zij op het recept ‘opt-in vragen’, maar dat zag de assistente die het recept afleverde gemakkelijk over het hoofd. Daarom heeft apotheker Jaap Dik een geel briefje met het formaat van een recept gemaakt. Dat is niet zo makkelijk over het hoofd te zien. Bovendien kan het briefje worden in gescand en is het moment van toestemming verlenen dus altijd terug te vinden. Maar het is op zich niet nodig de toestemming schriftelijk vast te leggen, mondelinge toestemming is voldoende. Ook apothekersassistente Ankie Blom vindt dat de gele briefjes goed werken. “Het is ook handig voor mensen voor wie een ander de medicijnen ophaalt. Voor hen geven we zo’n briefje mee, dat vervolgens weer bij ons wordt ingeleverd. En we vragen ook meteen de ophaler om zijn toestemming, ook voor eventuele kinderen beneden de twaalf jaar. Want toestemming geven voor iemand anders mag niet”, vertelt Ankie. Daarnaast maakt Kring-apotheek Monnikenhof gebruik van de folders van

Optima farma

06-11-13 14:09

Actueel VZVZ (Verening voor Zorgaanbieders voor Zorgcommunicatie). “Mensen die er nog over na willen denken, geven wij deze folder mee. Zo kunnen zij het thuis nog eens nalezen. Dat is beter dan dat we het alleen mondeling toelichten.” Cliënten bij wie de geneesmiddelen altijd worden bezorgd, krijgen een brief met informatie over het LSP en een toestemmingsformulier. De overgrote meerderheid van de klanten van apotheek Monnikenhof vindt het prima dat hun gegevens via het LSP worden uitgewisseld. Ongeveer 1% geeft geen toestemming. “Je kunt eigenlijk van te voren al inschatten wie er nee zegt”, zegt Ankie. “Dat zijn de kritische patiënten, die bijvoorbeeld ook geen generieke geneesmiddelen willen. Zij zijn bijvoorbeeld bang dat hun gegevens worden ingezien door een bedrijfsarts of zorgverzekeraar. We kunnen ze er niet van overtuigen dat het gevaarlijk kan zijn geen toestemming te geven. Bijvoorbeeld als ze na een verkeersongeval zelf niet in staat zijn kennis over te dragen.” Als een cliënt geen opt-in geeft, dan stopt de apotheek ook met het uitwisselen van informatie via andere kanalen, zoals het informeren van de trombosedienst over nieuwe medicijnen. Kring-apotheek Monnikenhof heeft ook al spijtoptanten. Twee mensen merkten tijdens in het weekend dat de huisartsen-

Optima farma

OF 11.indd 21

post hun gegevens niet kon inzien. “Ze zeiden niet te weten dat de toestemming ook daarvoor was bedoeld.” Tips Ankie Blom en Jaap Dik geven graag tips om ook aan de slag te gaan met het vragen van de opt-in voor het LSP. Het is in ieder geval belangrijk alle medewerkers van te voren goed te informeren en instrueren. Daarom zette Jaap alle informatie over het LSP in de wekelijkse nieuwsbrief, die alle assistenten per e-mail krijgen. “Houd je verhaal kort en bondig”, raadt Ankie aan. “Een voorbeeld zegt mensen meer, dan een lang verhaal.” Vertel bijvoorbeeld dat de apotheek al gegevens uitwisselt, maar dat de privacywetgeving is veranderd en nu om toestemming hiervoor moet worden gevraagd. Het is verder belangrijk te noemen dat het uitwisselen van gegevens alleen voor zorgverleners onderling is bedoeld en dat de toestemming per zorgverlener wordt gegeven. Op de website van de KNMP is een filmpje te vinden met tips voor het vragen van de opt-in (www.knmp.nl/lsp, klik op ‘toestemming patiënt’). De patiëntveiligheid staat voorop bij het invoeren van het LSP. Met name voor de kwetsbare oudere is het belangrijk dat gegevens kunnen worden uitgewisseld, ook als OZIS volgend jaar verdwijnt. Als duwtje in de rug krijgt de apotheek een

vergoeding per aangemeld dossier van €0,46 en een jaarlijkse vergoeding van €906. Daarvoor moet wel de jaarlijkse doelstelling, 10% eind 2013 en 30% eind 2014, worden gehaald. “De 100% zul je nooit halen. Sommige mensen gebruiken geen geneesmiddelen en komen nooit in de apotheek”, stelt Ankie. “Maar het is toch heel praktisch te weten dat iemand helemaal niets gebruikt. En die informatie moet je ergens vandaan halen.”l

Wat is het LSP? Het landelijk schakelpunt in de zorg (LSP) bestaat uit de informatiesystemen van zorgverleners en maakt berichtenverkeer tussen zorgverleners mogelijk. Het LSP registreert waar patiëntgegevens opvraagbaar zijn, welke zijn opgevraagd en door wie. Het is dus geen database van gegevens, maar slechts een verwijsindex. Voor de identificatie van personen maakt het LSP gebruik van het Burger Service Nummer, voor de identificatie van zorgverleners van de UZI-pas (Unieke Zorgverlener Identificatie). Op dit moment kunnen medewerkers in apotheken, huisartsenposten en ziekenhuizen (de ziekenhuisapotheek, poliklinische apotheek, SEH en de medisch specialist) gegevens uitwisselen.

21

06-11-13 14:09

D

Lisette Wijnkoop

Cannabis wordt sinds september Dossier 2003 onder toezicht van het Bureau Medicinale Cannabis (BMC), dat valt onder het ministerie van VWS, geproduceerd en op de markt gebracht. Cannabis valt onder de Opiumwet en artsen kunnen het op recept voorschrijven. Het wordt meestal als geneesmiddel ingezet wanneer reguliere medicatie niet voldoende effectief is of te veel bijwerkingen veroorzaakt. De plant Cannabis sativa bevat een groep stoffen die specifiek is voor deze soort: de cannabinoïden. Deze stoffen komen vooral voor in de vrouwelijke bloemen van de hennepplant. Het meest bekend is THC (delta 9-tetrahydrocannabinol), ook dronabinol (INN) genoemd. Behalve THC is cannabidiol (CBD) in een aantal variëteiten aanwezig. Daarnaast komt een veelheid aan andere stoffen voor, waaronder terpenen (de geurstoffen) en flavonoïden. In Nederland mag alleen Bedrocan cannabis telen voor de overheid. Dit bedrijf heeft een flinke expertise opgebouwd in het telen van gestandaardiseerde cannabis van farmaceutische kwaliteit. Op dit moment zijn er vier variëteiten: Bedrocan, Bedrobinol, Bedica en Bediol. Behalve in THCgehalte verschillen ze in verhouding aan andere stoffen. Zo is het gehalte THC in de variëteit Bedrocan hoger dan Bedrobinol. Bediol bevat behalve THC ook CBD. Bedica heeft een ander terpenenprofiel. De keuze voor een van deze variëteiten hangt niet alleen af van de indicatie maar ook van de gevoeligheid van de patiënt en van de gebruikte andere medicatie. Zo zal iemand met veel pijn die ook al opiaten gebruikt gemakkelijk een variëteit met hoog THC-gehalte kunnen gebruiken, terwijl een persoon die heel gevoelig reageert op geneesmiddelen beter kan beginnen met Bediol. Het bestellen van cannabis kan bij Fagron. Indicaties Er is uitgebreid onderzoek gedaan naar de effecten van THC en cannabis. Ook CBD komt steeds meer in de belangstelling. In de periode 1976-2009 zijn 110 studies uitgevoerd met in totaal 6100 patiënten naar effecten van cannabis, geïsoleerde canna22

OF 11.indd 22

Belangstelling uit buitenland neemt toe

Tien jaar cannabis op recept

Deze maand is cannabis tien jaar officieel in de apotheek op recept verkrijgbaar. Ondanks een forse stijging van het aantal recepten in de laatste jaren zijn artsen nog heel terughoudend bij het voorschrijven. Opiaten daarentegen zijn een vertrouwd verschijnsel in de apotheek... Optima farma

06-11-13 14:09

Dossier binoïden of chemische analogen hiervan. Uit die onderzoeken blijkt dat THC een analgetisch effect kan hebben bij chronische neuropathische pijn. Bijvoorbeeld bij dwarslaesie of andere beschadigingen aan het centraal zenuwstelsel en pijnlijke spasmen bij multiple sclerose. Cannabis kan gebruikt worden bij misselijkheid, braken en verminderde eetlust bij patiënten met kanker, hiv-medicatie en hepatitis C. Maar ook bij therapieresistent glaucoom en bij de behandeling van tics bij het syndroom van Gilles de la Tourette. Het BMC vermeldt deze indicaties en de bijwerkingen in zijn brochure voor artsen en apothekers. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat cannabis klachten kan verminderen bij onder andere reumatische pijnen, ADHD en de ziekte van Crohn. Door beïnvloeding van het immuunsysteem heeft cannabis bij een aantal ziekten die het gevolg zijn van ontstekingsprocessen een gunstig effect. Ook op het zenuwstelsel, zoals bij zenuwpijnen, epilepsie, ADHD, angsten en dergelijke heeft cannabis duidelijk een werking. Het kan dus bij veel aandoeningen een waardevolle aanvulling zijn wanneer onvoldoende effect wordt bereikt met reguliere medicatie of als de bijwerkingen problemen geven. Een bekend effect van THC in cannabis is dat men er high van kan worden. Dit is net als bij opiaten niet gewenst bij het medicinale gebruik van cannabis. De medicinale, klachtenverminderende effecten treden in de meeste gevallen op zonder high-gevoel als bijkomend verschijnsel. Als dit wel gebeurt, komt dat meestal omdat de dosering te hoog is. High worden van cannabis kan eigenlijk gezien worden als het overdoseren van een medicijn. Toedieningsvormen Medicinale cannabis wordt nu in de apotheek aangeboden als gedroogde bloemtop: Cannabis flos. Twee van de vier soorten zijn fijn gemalen tot een deeltjesgrootte van ongeveer 5 mm (granulaat). Het is aan de patiënt dit verder te verwerken tot een in te nemen product. Het is hierbij belangrijk om te weten dat de cannabinoïden niet in vrije vorm in de plant aanwezig zijn! THC en CBD komen van nature voor als zuur: THC-zuur en CBD-zuur. Bij verhitting vindt decarboxylatie plaats: door afsplitsing van CO2 worden de vrije cannabinoïden gevormd. De zuren hebben zelf ook een mild effect: THC-zuur werkt ontstekingsremmend. Het BMC adviseert cannabis als geneesmiddel te gebruiken in de vorm van thee of via inhalatie. Dit levert twee verschillende middelen op. Bij de bereiding van thee wordt het verhit tot 100 ºC graden en opgelost in water. Hierdoor vindt slechts een gedeeltelijke omzetting plaats naar de Optima farma

OF 11.indd 23

Het BMC adviseert cannabis als geneesmiddel te gebruiken in de vorm van thee of via inhalatie

vrije zuren. THC is een sterk lipofiele stof die slecht in water oplost. Verder komt bij gebruik van thee de werking veel trager op gang dan na inhalatie, door passage van het maagdarmkanaal. Het levert bij juist doseren een mild werkend product op, dat geschikt is voor chronische klachten, zoals bijvoorbeeld bij MS-patiënten. Deze ondervinden minder last van (pijnlijke) spasmen, slapen beter en hebben meer controle over de blaas. Ook patiënten met pijn die

gevoelig reageren kunnen al voldoende baat hebben bij gebruik van thee. Inhaleren van de vluchtige bestanddelen van cannabis kan met een verdamper. Door verhitting tot 200 °C worden de cannabinoïdzuren volledig omgezet en verdampt, samen met andere vluchtige bestanddelen, zoals de geurstoffen (terpenen). Bij sommige verdampers worden de stoffen opgevangen in een ballon, waaruit rustig ingeademd kan worden. De stoffen 23

06-11-13 14:09

worden snel via de longen opgenomen. Voordeel is dat de dosering individueel kan worden getitreerd door in het begin na elke inhalatie even te wachten op het effect. Zo kan overdoseren eenvoudig worden voorkomen. Doordat meer vrije cannabinoïden worden gevormd heeft inhalatie een sterker effect. De keuze voor een van deze toedieningsvormen is net als bij de keuze van de variëteit afhankelijk van het te bereiken effect, de gevoeligheid van de patiënt en de reeds gebruikte medicatie. Recepten De prijs van medicinale cannabis in de apotheek is sinds de introductie niet gewijzigd. Door toename in het gebruik van medicinale cannabis door patiënten in binnen- en buitenland heeft BMC de prijs dit jaar kunnen verlagen. Sinds kort is de prijs gedaald van € 43-€ 45 – afhankelijk van de variëteit – inkoop per vijf gram naar € 38 per vijf gram, voor alle variëteiten. In mei 2011 heeft in het Pharmaceutisch Weekblad een artikel gestaan van de Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK) waaruit bleek dat er van 2006 tot en met 2010 een jaarlijkse toename was van 10% naar 6643 verstrekkingen in 2010. De laatste cijfers van de SFK laten zien dat het aantal verstrekkingen vanaf 2010 is gestegen met jaarlijks 29,5% in 2011 en 28% in 2012 naar 11.023. Verder blijkt uit onderzoek dat van 2003 tot en met 2010 in totaal ongeveer 5500 patiënten een recept voor cannabis hebben gekregen. Jaarlijks waren er bijna 500 nieuwe gebruikers. Per jaar ontvingen in die periode tussen 800 en 1300 patiënten een recept. Uit deze kleine aantallen blijkt de terughoudendheid onder artsen om medicinale cannabis voor te schrijven. Daarnaast bellen regelmatig patiënten met de Nederlandse associatie voor legale Cannabis en haar Stoffen als Medicatie (NCSM) en het BMC die aangeven dat de huisarts of specialist geen cannabis wil voorschrijven. Inmiddels vergoedt een aantal zorgverzekeraars bij bepaalde indicaties cannabis voor medicinaal gebruik uit de apotheek. Veelal is dat bij de door het BMC genoemde aandoeningen zoals MS, bij neuropathische pijn en bij palliatieve zorg bij kanker – op ncsm.nl staat een overzicht van de wijze waarop een aantal zorgverzekeraars cannabis vergoedt. Buitenland In het buitenland is steeds meer interesse voor cannabis als medicijn en dan vooral voor de in Nederland reeds bestaande farmaceutische variëteiten en kwaliteit. Zo wordt vanuit Nederland cannabis geëx-

24

OF 11.indd 24

porteerd naar Finland, Duitsland en Italië. Tsjechië heeft ook interesse en is bezig met het opzetten van een overheidsbureau. In Canada en Israël zijn vergevorderde plannen om cannabis als medicijn beschikbaar te stellen, geproduceerd op de Nederlandse manier. Het Nederlandse bedrijf Echo Pharmaceuticals ontwikkelt een tablet met uit cannabis van Bedrocan geëxtraheerde THC. Daarnaast wordt er door Spirocan – een joint venture van Bedrocan en een groep pijnklinieken – gewerkt aan een compact inhalatieapparaat in combinatie met het plantaardige product in een dosisverpakking. Het is de bedoeling dat deze combinatie geregistreerd wordt als (plantaardig) medicijn. Apotheker Lisette Wijnkoop is bestuurslid van de Nederlandse associatie voor legale Cannabis en haar Stoffen als Medicatie (NCSM) en werkzaam bij Bedrocan.

Ultibro Breezhaler 85 microgram/43 microgram inhalatiepoeder in harde capsules. ▼ Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb, website www.lareb.nl. Samenstelling: inhalatiepoeder in harde capsules met 143 microgram indacaterolmaleaat, gelijk aan 110 microgram indacaterol en 63 glycopyrroniumbromide, gelijk aan 50 microgram glycopyrronium. Elke afgeleverde dosis bevat 110 microgram indacaterolmaleaat, gelijk aan 85 microgram indacaterol en 54 microgram glycopyrroniumbromide, gelijk aan 43 microgram glycopyrronium. Indicatie: Ultibro Breezhaler is geïndiceerd als onderhoudstherapie voor bronchodilatatie om symptomen te verlichten bij volwassen patiënten met chronisch obstructieve longziekte (COPD). Dosering en wijze van toediening: de aanbevolen dosis is inhalatie van de inhoud van één capsule eenmaal daags met behulp van de Ultibro Breezhaler inhalator, elke dag op hetzelfde tijdstip te gebruiken. Geen dosisaanpassing nodig bij ouderen, licht tot matig gestoorde nierfunctie en licht tot matig gestoorde leverfunctie. Geen gegevens beschikbaar bij ernstige leverfunctiestoornissen, voorzichtigheid is daarom geboden bij deze patiënten. Er is geen relevante toepassing bij pediatrische patiënten (tot 18 jaar). Contra-indicaties: overgevoeligheid voor de werkzame stoffen of hulpstof(fen). Waarschuwingen/voorzorgsmaatregelen: Ultibro Breezhaler mag niet gelijktijdig gebruikt worden met andere langwerkende bèta-adrenerge agonisten of langwerkende muscarine antagonisten. Het mag niet worden gebruikt voor astma en is niet voor acuut gebruik (als noodmedicatie). Bij verschijnselen van allergische reacties moet behandeling onmiddellijk worden gestaakt. Paradoxale bronchospasmen zijn waargenomen met andere inhalatietherapieën en kunnen levensbedreigend zijn. Als deze optreden moet het gebruik van Ultibro Breezhaler onmiddellijk worden gestaakt. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met nauwekamerhoekglaucoom. Patiënten moeten hierover geïnformeerd worden en bij klachten hiervan stoppen met het gebruik van Ultibro Breezhaler. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met urineretentie. Bij patiënten met een ernstig gestoorde nierfunctie (geschatte GFR lager dan 30 ml/min/1,73 m2), met inbegrip van patiënten met terminale nierziekte die dialyse vereisen, mag Ultibro Breezhaler alleen worden gebruikt als de verwachte voordelen opwegen tegen het mogelijke risico’s. Die patiënten moeten nauwgezet gecontroleerd worden op potentiële bijwerkingen. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met cardiovasculaire aandoeningen. Als cardiovasculaire effecten optreden zoals toename in polsslag, verhoging van bloeddruk en/of andere symptomen, kan het nodig zijn behandeling stop te zetten. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een bekende of vermoede verlenging van het QT-interval, bij patiënten die behandeld worden met geneesmiddelen die het QT-interval beïnvloeden, bij patiënten met instabiele ischemische hartziekte, falen van het linker ventrikel, voorgeschiedenis van myocardinfarct en aritmie. Bèta-2-adrenerge agonisten kunnen hypokaliemie veroorzaken, meestal voorbijgaand. Geen klinisch relevante effecten van hypokaliëmie gemeld in klinische studies met Ultibro Breezhaler. Frequentere controle van plasmaglucosespiegel bij patiënten met diabetes wordt aanbevolen. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met convulsieve aandoeningen of thyrotoxicose, of bij hen die ongewoon gevoelig reageren op bèta-2-adrenerge agonisten. Patiënten met zeldzame erfelijke aandoeningen als galactose-intolerantie, Lapp-lactasedeficiëntie of glucose-galactosemalabsorptie dienen dit geneesmiddel niet te gebruiken. Interacties: Gelijktijdig gebruik van bèta-adrenerge blokkers, anticholinergica en sympaticomimetische stoffen wordt niet aanbevolen. Voorzichtigheid is geboden bij gelijktijdige hypokaliëmische behandeling. CYP3A4- en PgP-remmers kunnen blootstelling aan indacaterol verhogen, de mate waarin geeft echter geen veiligheidsproblemen. Cimetidine en andere remmers van organische-kationentransport kunnen blootstelling aan glycopyrronium verhogen, klinische relevantie wordt gezien de grootteorde niet verwacht. Zwangerschap: indacaterol kan de bevalling remmen door een relaxerend effect op glad spierweefsel van de baarmoeder. Alleen gebruiken als het verwachte voordeel voor de patiënt opweegt tegen het mogelijke risico voor de foetus. Borstvoeding: alleen overwegen als het verwachte voordeel voor de vrouw groter is dan enig mogelijk risico voor het kind. Bijwerkingen: Zeer vaak: bovenste luchtweginfectie. Vaak: nasofaryngitis, urineweginfectie, sinusitis, rinitis, duizeligheid, hoofdpijn, hoest, orofaryngeale pijn waaronder irritatie van de keel, dyspepsie, tandcariës, gastro-enteritis, skeletspierpijn, pyrexie, thoracale pijn. Soms: overgevoeligheid, diabetes mellitus en hyperglykemie, slapeloosheid, paresthesie, glaucoom, ischemische hartziekte, atriumfibrillatie, tachycardie, palpitaties, paradoxale bronchospasmen, bloedneus, droge mond, jeuk/uitslag, spierspasme, myalgie, pijn in extremiteiten, blaasobstructie en urineretentie, perifeer oedeem, vermoeidheid. Afleverstatus: U.R. Verpakking en prijs: zie G-Standaard. Vergoeding: Volledig vergoed. Datering Samenvatting van de Productkenmerken: september 2013. Raadpleeg voor meer informatie de geregistreerde Samenvatting van de Productkenmerken. Te verkrijgen bij Novartis Pharma, Postbus 241, 6800 LZ Arnhem, 026-3782111, of via www.novartis.nl Referenties: 1. Vogelmeier CF et al. Lancet Respiratory Medicine 2013;1 (1): 51-60. 2. Bateman ED et al. European Respiratory Journal 2013;http://erj.ersjournals.com/content/early/2013/05/30/09031936.00200212.full.pdf. 3. Wedzicha JA et al. Lancet Respir Med 2013;http://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(13) 70052-3/abstract. 4. Dahl R, et al. Respiratory Medicine 2013;http://dx.doi.org/10.1016/j.rmed.2013.05.016. 5. Van Noord JA et al. Thorax 2010;65(12):1086-91 http://dx.doi.org/10.1136/thx.2010.139113. 6. Samenvatting van de Productkenmerken Ultibro Breezhaler september 2013.

Ult 022 SmPC_Nov 90x132.indd 1

05-11-2013 09:00

Optima farma

06-11-13 14:09

O p ti ma Far ma

Enthousiaste collega’s gezocht

Optima Farma Voor vragen over je beroep of de vereniging Optima Farma kun je contact opnemen met Margo Briejer, ambtelijk secretaris. KNMP – Optima Farma t.a.v. Margo Briejer Postbus 13166 2500 ED Den Haag telefoon: 070 373 72 15 e-mail: [email protected]

Agenda 16 november

VJA Patientendag informatie www.vja.nu

29 november

Symposium Farmakunde Hogeschool Utrecht

13 december

Het Zorgberoependebat www.zorgberoependebat.nl Optima Farma Congres Noteer vast voor 2014 in je agenda: 12 april 2014 Optima Farma Congres Op zaterdag 12 april 2014 vindt er weer een Optima Farma Congres plaats met als voorlopige werktitel: ‘Het beroep van apothekersassistenten in de toekomst’. Het bestuur is nu druk bezig met de invulling van de lezingen en workshops.

Optima Farma is op zoek naar collega’s die mee willen denken in een Optima Farma Commissie Opleidingen bij het ontwikkelen en beoordelen van bij- en nascholing en met het programma voor het jaarlijkse Optima Farma Congres. Om een zo breed mogelijk draagvlak voor onze activiteiten en een zo goed mogelijke inhoudelijke balans in het programma voor ons jaarlijkse congres te realiseren zijn wij voor deze commissie op zoek naar apothekersassistenten, een farmaceutisch

consulent en een farmaceutisch manager die allen werkzaam zijn in het werkveld van de farmacie. Heb jij tijd voor vier bijeenkomsten per jaar (op locatie midden van het land). En verder kort overleg via e-mail en Skype? Heb je interesse of wil je eerst meer weten? Bel of stuur een mail naar: Margo Briejer, ambtelijk secretaris Optima Farma T: 070 – 37 37 215 of [email protected]

De beroepsvereniging Optima Farma Optima Farma is de beroepsvereniging van en voor ruim 15.000 Apothekersassistenten, Farmaceutisch Consulenten en Farmaceutisch Managers werkzaam in de farmacie in Nederland. Optima Farma dient als vraagbaak maar staat ook voor uitwisseling van kennis en ervaringen via bijvoorbeeld het vakblad Optima Farma en het jaarlijke Optima Farma Congres. Optima Farma onderhoud verder contacten met andere samenwerkende zorgpartners, (aanverwante) beroeps-en brancheverenigingen en de politiek. Als beroepsvereniging zorgen wij voor de inhoudelijke beroepsbelangenbehartiging en zijn wij daarin de stem van deze beroepsbeoefenaren. Om dit te doen maakt Optima Farma zich sterk voor: • een heldere positionering van de beroepsbeoefenaren • voortdurende professionalisering van het vakgebied • aandacht voor deskundigheidsbevordering en • de individuele kwaliteits- en beroepsregistratie van de zorgprofessionals. Zo zorgen wij voor deskundige en efficiënte beroepsuitoefening die zichtbaar is en gehoord wordt. Speerpunten voor de komende jaren zijn dan ook: 1. Professionalisering en positionering van de apothekersassistenten, farmaceutisch consulenten als zelfstandige beroepsbeoefenaar in de farmacie en het borgen van de wettelijke positie (wet BIG, artikel 34), beroepsregistratie & kwaliteitsregistratie van de apothekersassistenten, farmaceutisch consulenten en farmaceutisch managers. 2. Het borgen van kwaliteit en deskundigheid van de beroepsbeoefenaren en het mede borgen en ontwikkelen van een kwalitatief goede opleiding & scholingsaanbod voor de apothekersassistenten en farmaceutisch consulenten. 3. Het profileren en positioneren van Optima Farma als de beroepsvereniging van apothekersassistenten, farmaceutisch managers en farmaceutisch consulenten en draagvlak creëren binnen de eigen achterban en daarbuiten. Het bestuur Optima Farma

Optima farma

OF 11.indd 25

25

06-11-13 14:09

Verkorte product informatie Advagraf® Naam van het geneesmiddel: Advagraf 0,5 mg, 1 mg, 3 mg en 5 mg capsules met verlengde afgifte, hard, bevatten respectievelijk 0,5 mg, 1 mg, 3mg en 5 mg tacrolimus (als monohydraat). Indicaties: Profylaxe van transplantaat-afstoting bij volwassen allogene niertransplantaat- of levertransplantaat ontvangers. Behandeling van afstoting van allogene transplantaten bij volwassen patiënten die eerder zonder succes met andere immunosuppressieve geneesmiddelenwerden behandeld Farmacotherapeutische groep: Macrolide immunosuppressief middel, ATC-code: L04A A05. Dosering en wijze van toediening: Advagraf is een eenmaal daagse orale formulering van tacrolimus. Advagraf capsules dienen direct na uitname uit de blisterverpakking te worden ingenomen. De capsules dienen in zijn geheel met vloeistof (bij voorkeur water) te worden ingenomen (liefst in de ochtend) op een lege maag of ten minste 1 uur vóór of 2-3 uur na de maaltijd. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor tacrolimus of andere macroliden of één of meer van de hulpstoffen. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Er zijn medicatiefouten gemeld, waaronder onbedoelde, ongewilde of zonder toezicht uitgevoerde substitutie van tacrolimus formuleringen met directe of verlengde afgifte. Dit heeft geleid tot ernstige ongewenste voorvallen, waaronder transplantaatafstoting, of andere bijwerkingen die mogelijk het gevolg zijn van ofwel onvoldoende ofwel overmatige blootstelling aan tacrolimus. Patiënten dienen op dezelfde formulering van tacrolimus te blijven met het daarmee overeenkomende dagelijkse doseringsregime; wijzigingen in de formulering of het regime dienen uitsluitend plaats te vinden onder scherp toezicht van een transplantatiespecialist. Advagraf wordt niet aanbevolen voor gebruik bij kinderen jonger dan achttien jaar vanwege gelimiteerde gegevens over veiligheid en/of effectiviteit. Gedurende de vroege fase post transplantatie dient controle van de volgende parameters routinematig te worden uitgevoerd: bloeddruk, ECG, neurologische- en visuele status, nuchtere bloedglucosespiegels, bloedwaarden elektrolyten (met name kalium), lever- en nierfunctietesten, hematologische parameters, bloedstollingsbepalingen en plasma-eiwitbepalingen. Fytotherapeutica die Sint Janskruid (Hypericum perforatum) bevatten dienen gedurende therapie met Advagraf te worden vermeden. Gecombineerde toediening van ciclosporine en tacrolimus dient te worden vermeden en voorzichtigheid is geboden bij toediening van tacrolimus aan patiënten die voorheen met ciclosporine zijn behandeld. Het gebruik van grote hoeveelheden kalium of van kaliumsparende diuretica dient te worden vermeden. Bepaalde combinaties van tacrolimus met geneesmiddelen waarvan nefrotoxische of neurotoxische effecten bekend zijn kunnen het risico van deze effecten versterken. Immunosuppressiva kunnen effect hebben op de reactie op vaccinatie, en vaccinatie gedurende gebruik van tacrolimus kan minder effectief blijken. Het gebruik van levende, verzwakte vaccins dient te worden vermeden. Omdat de bloedspiegels van tacrolimus aanzienlijk kunnen veranderen tijdens episoden van diarree wordt extra monitoren van de tacrolimus concentratie aangeraden tijdens episoden van diarree. Risicopatiënten op ventriculaire- en septumhypertrofie die een substantieel hogere dosis immunosuppressiva krijgen, dienen regelmatig gemonitord te worden. Indien zich afwijkingen voordoen, dient dosisverlaging van Advagraf of overschakeling op een ander immunosuppressivum te worden overwogen. Tacrolimus kan het QT interval verlengen maar substantieel bewijs dat Torsades de Pointes veroorzaakt kan worden ontbreekt. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met de diagnose, of verdenking op congenitaal verlengd QT-syndroom. Er is melding gemaakt van de ontwikkeling van EBV-geassocieerde lymfoproliferatieve afwijkingen. Een combinatie van immunosuppressiva, zoals het gelijktijdig geven van antilymfocytische antilichamen, verhoogt het risico op EBV-geassocieerde lymfoproliferatieve afwijkingen. Bij EBV-virus capside antigen (VCA)-negatieve patiënten is melding gemaakt van een verhoogd risico op het ontwikkelen van lymfoproliferatieve afwijkingen. Daarom dient bij deze patiëntengroep de EBV-VCA serologie bekend te zijn voordat de Advagraf behandeling wordt gestart. Tijdens de behandeling wordt het nauwkeurig volgen met EBV-PCR aangeraden. Zoals met andere immunosuppressiva dient, met het oog op potentiële risico’s op maligne veranderingen van de huid, blootstelling

aan zon- en UV-licht beperkt te blijven door beschermende kleding te dragen en door zonnebrandcrème met een hoge beschermingsfactor te gebruiken. Zoals bij andere potente immunosuppressieve middelen is het risico op secundaire kanker onbekend. Patiënten die behandeld worden met immunosuppressiva, waaronder Advagraf, hebben een verhoogd risico op opportunistische infecties (viraal, bacterieel, fungaal en protozoaal). Hieronder vallen BK-virus geassocieerde nefropathie en JC-virus geassocieerde progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML). Bij patiënten die behandeld zijn met tacrolimus is melding gemaakt van de ontwikkeling van posterior reversibel encefalopathy syndroom (PRES). Indien patiënten die tacrolimus gebruiken symptonen hebben die mogelijk duiden op PRES, dient een radiologisch onderzoek uitgevoerd te worden. Er is beperkte ervaring bij non-blanke personen en patiënten met een verhoogd immunologisch risico. Capsules bevatten lactose. De printinkt gebruikt voor opdruk van de Advagraf capsules bevat soja lecithine. Interacties: Tacrolimus wordt gemetaboliseerd via CYP3A4 in de lever en in de darmwand. Zie de complete SPC tekst voor een overzicht van geneesmiddelen waarmee een interactie bestaat. Zwangerschap, borstvoeding en vruchtbaarheid: Tacrolimus kan worden overwogen bij zwangere vrouwen indien er geen veiliger alternatief beschikbaar is. Zie volledige SPC tekst voor verdere toelichting. Bijwerkingen: Veel van de hieronder weergegeven bijwerkingen zijn reversibel en/of reageren op dosisverlaging. Volgende bijwerkingen deden zich vaak (≥ 1/100 tot < 1/10) tot zeer vaak (≥ 1/10) voor (zie de volledige SPC tekst voor de bijwerkingen met incidentie soms; zelden; zeer zelden, niet bekend). Zeer vaak: hoofdpijn, tremor, diarree, misselijkheid, nierfunctiestoornissen, diabetes mellitus, hyperglycemie, hyperkaliemie, hypertensie, abnormale resultaten leverfunctie test, slapeloosheid. Vaak: ischemische coronaire arterie aandoeningen, tachycardie, anemie, thrombocytopenie, leukopenie, afwijkende rode bloedcel analyse, leukocytose, zenuwstelselaandoeningen, convulsies, verminderd bewustzijn, perifere neuropathie, duizeligheid, sensibiliteit- en gevoelsstoornissen, verminderd vermogen tot schrijven, oogaandoeningen, wazig zien, fotofobie, oorsuizen, parenchymale long afwijkingen, dyspnoe, pleurale effusie, hoesten,faryngitis,neusverstopping en ontstekingen, maagdarm klachten, braken, gastrointestinale en abdominale pijn, ontstekingsreacties van het maagdarmstelsel, gastrointestinale bloedingen, gastrointestinale ulceratie en perforatie, ascites, stomatitis en zweervorming, constipatie, tekenen en symptomen van slechte spijsvertering, flatulentie, opzwelling en vergroting, zachte ontlasting, nierfalen, acuut nierfalen, toxische nefropathie, tubulair necrose, problemen met urineren, oligurie, blaas en urethra symptomen, uitslag, pruritis, alopecia, acne, toenemend zweten, gewrichtspijn, rugpijn, spierkrampen, pijn in de ledematen, anorexia, metabole acidosis, andere stoornissen in de electrolythuishouding, hyponatremie, hypervolemie, hyperuricemie, hypomagnesemie, hypokaliemie, hypocalciemie, verminderde eetlust, hypercholesterolemie, hyperlipdemie, hypertriglyceridemie, hypofosfatemie, primaire transplantaat dysfunctie, thromboembolische en ischemische voorvallen, vasculair hypotensieve aandoeningen, bloedingen, perifeer vasculaire aandoeningen, koorts, pijn en onbehagen, asthenie, oedeem, verstoorde gewaarwording van de lichaamstemperatuur, verhoogd alkalische fosfatase in het bloed, gewichtstoename, galgang aandoeningen, hepatocellulaire schade en hepatitis, galstuwing en geelzucht, verwardheid en desoriëntatie, depressie, symptomen van angst, hallucinaties, geestelijke gestoordheid, depressieve gevoelens, stemmings-afwijkingen en stemmingswisselingen, nachtmerries. Neoplasmata, benigne, maligne en niet-gespecificeerd Patiënten die immunosuppressieve therapie ondergaan lopen een verhoogd risico op maligniteiten. Zowel benigne als maligne neoplasmata, inclusief EBV-geassocieerde lymfoproliferatieve afwijkingen en huidmaligniteiten zijn gerapporteerd. Afleveringstatus UR Inschrijving Advagraf 0,5 mg capsules (EU/1/07/387/002); Advagraf 1 mg capsules (EU/1/07/387/004); Advagraf 3 mg capsules (EU/1/07/387/012); Advagraf 5 mg capsules (EU/1/07/387/008). Vergoeding Advagraf wordt volledig vergoed; voor prijzen zie Gstandaard. Volledige productinformatie is op aanvraag verkrijgbaar bij: Astellas Pharma B.V. Sylviusweg 62 2333 BE Leiden. Tel.: 0715455854 Fax: 071-5455850. Datum: januari 2013

Referenties: 1. Florman S, Alloway R, Kalayoglu M, et al. Transplant Proc. 2005;37(2):1211-1213. 2. Alloway R, Steinberg S, Khalil K, et al. Transplant Proc. 2005;37(2):867-870. 3. Florman S, Alloway R, Kalayoglu M, et al. Transplantation. 2007;83(12):1639-1642. 4. van Hooff JP, Alloway RR, Trunecka P, et al. Clin Transplant 2011: 25: E1–E12 5. Kahan BD, Welsh M, Urbauer DL, et al. J Am Soc Nephrol. 2000;11(6):1122-1131.

OF 11.indd 26

06-11-13 14:09

Ult 022

1dd

Ult 022 Adv_Nov OF 11.indd 27 210x297.indd 1

23-10-2013 13:47 06-11-13 14:09

OF 11.indd 28

06-11-13 14:09