Opsomming. Editoriaal. Trimestrieel : VOL. IV n 3 3 de kwartaal 2000

Opsomming

Editoriaal

Trimestrieel : VOL. IV n° 3 3de kwartaal 2000

Uitgifte kantoor : 1200 – BRUSSEL

Verantwoordelijke uitgever : Dr Y. Glupczynski UCL - 5490 - MBLG Hippocrateslaan 54 B – 1200 - BRUSSEL Met steun van het Ministerie van Sociale Zaken en Volksgezondheid, Esplanadegebouw, Pachecolaan, 19/5 - 1010 BRUSSEL p. 2 - «Welke strategie kan men voorstellen ter preventie van nosocomiale legionellose?» (Pr M. Struelens en coll.) p. 5 - «De tien geboden voor het opstellen en het toepassen van aanbevelingen in het kader van infectiepreventie en -contrôle » (Dr A. Simon) p. 6 - « Respiratoir syncytieel virus (RSV) » (Pr P. Goubau) p. 7 - « Moet men na een succesvolle vaccinatie tegen het hepatitis B virus hervaccineren ?Indien ja, wanneer ?» (Pr P. Goubau)

« Voorkomen is beter dan genezen… », zo luidt het oude spreekwoord, dat nu zeker nog van toepassing is, zoals blijkt uit de recente ongelukkige gebeurtenis omtrent het gebruik van inactief Cidex in verscheidene Belgische ziekenhuizen. In een heel ander domein handelt dit nummer ook over preventie en aanbevelingen inzake ziekenhuishygiëne. De verleden jaar in België en in Nederland opgetreden legionellose-epidemiën hebben een belangrijke weerslag in de media gehad en hebben de gezondheidsinstanties van het Vlaamse Gewest ertoe aangespoord een reeks preventieve maatregelen in de openbare instellingen en in de verzorgingsinstellingen uit te vaardigen. Onder deze maatregelen blijkt systematische kwantitatieve microbiologische surveillance van Legionella in het ziekenhuismilieu moeilijk toepasbaar en blijft haar nut ook betwist. Op basis van een kritische analyse van recente literatuurgegevens, en op basis van hun persoonlijke ervaring, hebben M. Struelens en medewerkers in dit nummer een tegelijkertijd rationele en praktische strategie voorgesteld ter evaluatie van het risikoniveau en van de te treffen preventieve maatregelen in verband met legionellose in ziekenhuismilieu. Noemenswaardig ook het feit dat twee symposia (we zitten immers in België…) ter actualisering van dit thema in de loop van de maand November 2000 zullen plaatsvinden; zij zullen het onderwerp uitmaken van een verslag in een volgend nummer.

p. 19 - Richtlijnen voor de auteurs

De hygiënist wordt in de praktijk dikwijls met moeilijkheden geconfronteerd bij het uitwerken en het toepassen van nieuwe aanbevelingen in het kader van preventie en controle van infecties. In dit nummer brengt A. Simon enkele essentiële methodologische principes in herinnering om die verschillende taken tot een goed einde te brengen. Tenslotte stellen we een oefening (over een echt geval) voor, waarin U zelf uw eigen epidemiologisch onderzoek in een dienst voor neonatale pediatrie van een Canadees ziekenhuis zal leiden. De oplossing vindt U in het volgende nummer !

p. 20 – Redactieraad

Veel leesgenot en tot binnenkort.

p. 20 - Abonnementen

Y. Glupczynski

p. 8 - « Oefening van epidemiologie : onverklaarbaar syndroom bij pasgeborenen op een eenheid voor neonatologie : onderzoek naar een verhoogde mortaliteit en morbiditeit » (Dr A. Simon) p. 13 – Abstracts p. 17 - Wetenschappelijke agenda

NOSO-info - Vol. IV, n° 3, 2000 - p. 1

Origineel artikel Welke strategie kan men voorstellen ter preventie van nosocomiale legionellose? M. Struelens, B. Byl en N. Maes, Dienst Microbiologie, Ziekenhuishygiëne en Referentielaboratorium voor Legionella, Erasmus Ziekenhuis (ULB) De in 1998 in Nederland en in 1999 in België (Houffalize, Kapellen) opgetreden epidemieën hebben een belangrijke weerklank in de media gekend en hebben bepaalde verantwoordelijken van de Gezondheid in het Vlaams Gewest ertoe aangezet om in openbare instellingen en dus ook in gezondheidsinstellingen preventieve maatregelen te treffen (zie artikels van K. De Schryver en J.P.Sion in dit nummer). De problematiek rond primaire en secundaire preventie van nosocomiaal verworven legionellose geeft sinds jaren aanleiding tot talrijke discussies (1-2). Indien er geen gekende gevallen van nosocomiale Legionella voorkomen, is het dan wel nuttig om Legionella in waterleidingssystemen van ziekenhuizen op te sporen ? In de Verenigde Staten is deze vraag fel omstreden. De CDC raadt deze benadering af op basis van twee argumenten: Legionella is alomtegenwoordig in het waterleidingssysteem en er worden geen infectiegevallen gevonden in “besmette” ziekenhuizen(1). Deze argumenten worden door Dr. Victor Yu, een beroemd expert, verworpen (1). Op basis van een literatuuroverzicht toont hij aan dat bij een systematische opsporingen van Legionella de detectiefrequentie tussen 12 en 70% schommelt (1). In België waren ter gelegenheid van een systematische opsporing 5 van de 8 bestudeerde ziekenhuizen met L. pneumophila besmet (3). De aangehaalde studies waaruit zou blijken dat de besmetting van het leidingwater met Legionella onschadelijk zou zijn, zijn betwistbaar. Meestal is er onvoldoende actieve follow-up aan de hand van betrouwbare diagnostische tests. Meer dan eens hebben later uitgevoerde studies, gevallen of zelfs epidemieën van nosocomiale legionellose in deze ziekenhuizen gerapporteerd. Dit was systematisch het geval bij uitgebreide besmetting, met name bij > 30% Legionella-positief bevonden sites (1,2,4).

Om het risico van legionellose in te schatten en de plaats van wateranalyse te bepalen heeft Yu op basis van deze waarnemingen de in figuur 1 afgebeelde houding voorgesteld. De risicodrempel van 30% positieve sites is gebaseerd op Amerikaanse studies (team van Pittsburgh). In verschillende ziekenhuizen heeft een microbiologische controle van het warm watersysteem door staalafname op verschillende aftappunten een risico op legionellose aangetoond dat evenredig is met de proportie positieve sites. Het “epidemisch” risico is geassocieerd met > 30% positieve sites. Deze waarnemingen werden bevestigd tijdens een, in de jaren 1980, in ons ziekenhuis opgetreden epidemie (5). De aanbevelingen die recente in Vlaanderen werden rondgestuurd zijn gebaseerd op een risicodrempel die evenredig is met de Legionellaconcentratie per liter water. Bij de meeste nosocomiale legionella-epidemieën overschreed de densiteit aan bacteriën inderdaad deze drempel en bereikte zelfs waarden van 105–107/l. Nochtans kunnen legionellosegevallen voorkomen in ziekenhuizen met lage Legionellaconcentraties (< 10 bacteriën/l) (5). Deze tegenstrijdigheden zijn grotendeels een weerspiegeling van de methodologische problemen verbonden aan de meting van de Legionelladensiteit in water. Wat zijn juist die problemen? In de meeste studies werden voor de kweek van Legionella in het water uiteenlopende methodes gebruikt aangezien een normalisatie van deze procedures slechts onlangs ontwikkeld werd (AFNORstandaard in 1993 en ISO in 1998). Hierbij komt nog dat de Legionella bevolking in water zeer heterogeen is. De overgrote meerderheid (> 90%) van de Legionella die een drinkwatercircuit koloniseren leven onder de vorm van sessiele kolonies, midden in de biofilm die de leidingen bedekken en in het sediment. Ongeveer de helft van deze bacteriën bevinden zich intracellulair, ingenesteld in waterprotozoa, en in vrije en gecilieerde amoeben. De planktonfase, met name de bacteriën


die vrije in het water leven, maakt een subpopulatie uit, die schommelt in tijd en plaats. Deze circulerende populatie is de weerspiegeling van de intermittente « uitzaaiing » vanuit de biofilm. Deze ecologische kenmerken van Legionella hebben verschillende praktische gevolgen. Om besmetting op te sporen en een verdeling toe te laten volgens species, serogroepen of pathogene subtypen gerelateerd aan infecties zal een bacteriologische analyse van de biofilm meer opbrengen dan deze van het water zelf. In de tweede plaats is het nodig de te analyseren waterstalen te behandelen om de bacteriën te concentreren, te homogeniseren, ze uit protozoa vrij te maken, ze wakker te krijgen uit hun latentiefaze geassocieerd met de groei in een biofilm en de andere bacteriën uit te roeien of te reduceren. Deze behandelingen combineren filtratie, homogenisering, behandeling aan de hand van een thermische (50°C, 30 min) of scheikundige (pH 2.2, 5 min) shock en inenting op verscheidene selectieve bodems. De resultaten van de telling van Legionella kunnen aanzienlijk verschillen naargelang het ingeënte milieu en de voorafgaande behandeling. De interpretatie van de resultaten is dus niet evident en de literatuurgegevens laten het momenteel niet toe om de predictieve waarde vast te leggen van de Legionellaconcentratie in het ziekenhuiswater als indicator voor het risico voor de patiënten (2,6). Volgens onze ervaring ligt de predictieve waarde van kwantitatieve waterkweken lager dan van de proportie van positieve sites. In de meeste follow-up studies (over verschillende jaren) in verband met decontaminatiemaatregelen voor het ziekenhuisdrinkwaternetwerk wordt geen volledige uitroeiing bereikt en blijft er een residuele besmetting over, soms gepaard gaande met een overdracht en met sporadische gevallen of zelfs epidemische opstoten van nosocomiale legionellose (4,5,7-9). Het is dus realistisch om deze besmetting tot een minimum te beperken teneinde overdracht tegen te gaan. Het beste middel om de doeltreffendheid van een decontaminatie na te gaan is een intensieve microbiologische surveillance van gevallen van nosocomiale pneumonie (1,2,5).

Welke zijn de andere aanbevelingen voor de preventie van legionellose in gezondheidsinstellingen? In Frankrijk raadt een ministerieel rondschrijven uit 1998 de ziekenhuizen aan door hun « CLIN » (de tegenhanger van onze Comités voor Ziekenhuishygiëne) een beheerplan van het risico te laten opstellen bestaande uit vier elementen: (a) een kritische studie van het waterdistributiesysteem; (b) een gedetailleerd protocol voor het onderhoud en het nazicht van dit systeem; (c) een bacteriologische surveillance van het water: jaarlijks, trimestrieel of maandelijks naargelang het resultaat; (d) indien Legionella gevonden wordt, (ongeacht de concentratie) een programma ter verbetering en ontsmetting van het netwerk (7). In Engeland voerde men reeds in 1991 normen van "good practice" in voor het ontwerpen, het in gebruik stellen en het onderhouden van sanitaire uitrustingen. Deze normen hebben een daling van de incidentie en van de epidemieën in het ziekenhuismilieu teweeggebracht (10). In 1997 publiceerde het Wetenschappelijk en Technisch Centrum van het Bouwbedrijf in België (WTCB) een verslag met gelijkaardige aanbevelingen dat bestemd was voor bouwvakmannen. De belangrijkste punten zijn: een constant en voldoende debiet verzekeren (snelheid van 0.5 m/s), een minimum toevoertemperatuur van 55°C garanderen, een systeem ontwerpen en onderhouden om stagnatie (doodlopende armen, gesloten aftappunten) en sedimentatie (filtratie van het stadswater vóór opwarming, reinigen van de voorraadtanks) tegen te gaan (3,10). Tot besluit zijn we de mening toegedaan dat de Belgische ziekenhuizen de aanbevelingen van het WTCB zouden moeten overnemen. Een opvolging van het legionelloserisico samen met een regelmatige wateranalyse kan volgens het algoritme van figuur 1 toegepast worden. Een analyse van het risico gebaseerd op de Legionellaconcentratie per liter water is onvoldoende betrouwbaar. Een te strenge interpretatie met uitroeiing tot doel, die meestal toch niet haalbaar en ook niet noodzakelijk is zou onverantwoorde uitgaven met zich kunnen meebrengen.

Referenties 1. Yu, VL. Resolving the controversy on environmental cultures for Legionella : a modest proposal. Infection Control and Hospital Epidemiology. 19: 893-897, 1998.


2. Hoebe CJA, Kool JL. Control of legionella in drinking-water systems. Lancet. 355: 2093-2094, 2000. 3. De Kuyper K., Dinne K. Réduire les risques de maladie du légionnaire. Rapport du Centre Scientifique et Technique de la Construction. Recommandations pour la conception et l'utilisation des installations de distribution d'eau sanitaire 3-10, 1997. 4. Kool J.L. et al. Hospital characteristics associated with colonisation of water systems by legionella and risk of nosocomial legionnaires’ disease : a cohort study of 15 hospitals. Infection Control and Hospital Epidemiology. 20:798-805, 1999. 5. Struelens M.J. et al. Genotypic and phenotypic methods for the investigation of a nosocomial Legionella pneumophila outbreak and efficacy of control measures. Journal of Infectious Diseases. 166: 2230, 1992. 6. Mathys W. et al. Nosocomial legionellosis and its prevention. Hyg. Med. 22: 376-382, 1997. 7. Jarraud S. et al. Légionelles : modalités d’applications de la circulaire DGS n° 98/771 du 31 décembre 1998 concernant la

8.

9.

10.

11.

présence de Légionella dans l’eau. La Lettre de l’Infectiologue. 2000; XV: 62-65. Rangel-Frausto M.S. et al. Persistence of Legionella pneumophila in a hospital’s water system : a 13-year survey. Infection Control and Hospital Epidemiology. 20: 793-797, 1999 Stout J.E. et al. Controlling Legionella in hospital water systems : experience with the superheat-and-flush method and copper-silver ionisation. Infection Control and Hospital Epidemiology. 19: 911-914, 1988. Rohr U. et al. Four years of experience with silver-copper ionisation for control of Legionella in a German university hospital hot water plumbing system. Clinical Infectious Diseases. 29: 1507-11, 1999. The Control of Legionellae in Health Care Premises. A Code of Practice. Londres, UK Departments of Health, HMSO, 1991.

Deze maand zullen twee nationale symposia over Legionellose in het kader van de ziekenhuishygiëne plaatsvinden. In het volgend nummer van Noso-info zal hierover een uitgebreid verslag volgen.

Figuur 1. : Aanbevelingen aangaande de schatting van het risico en preventiemaatregelen op basis van een microbiologisch nazicht van de ziekenhuisomgeving (Yu et al,ref 1). Kweken van het sanitaire warm watersysteem (voorraadtanks en aftappunten) : isolatie van Legionella ?

Ja: gekende gevallen van nosocomiale legionellose :

Ja: ontsmetting overwegen

Neen: microbiologisch nazicht van het warm water voortzetten

Neen: % besmette sites ?

> 30%

<30% : microbiologisch nazicht van legionellosen (kweek, urinair Ag, serologie) ; nieuwe gevallen van legionellose ?

Ja

Neen


De tien geboden voor het opstellen en het toepassen van aanbevelingen in het kader van infectiepreventie en –contrôle A. Simon, Dienst Ziekenhuishygiëne, Cliniques St Luc (UCL) Voor de toepassing van nieuwe infectiepreventiemaatregelen door het verzorgend personeel kunnen de psychologische modellen van gedragsverandering aangewend worden. De gebruikte redactiemethode en de toegewende middelen voor de verspreiding van deze maatregelen zijn doorslaggevende elementen voor de toepassing van de nieuwe

aanbevelingen. Drie types factoren spelen een rol bij het initiëren van een gedragsverandering : voorbeschikkende factoren, bevorderende factoren en versterkende factoren. Het invoeren van aanbevelingen omtrent de preventie van nosocomiale infecties in een ziekenhuis zal met die verschillende elementen rekening moeten houden.

Voorbeschikkende factoren •Kennis •Houding •Mening Verbetering van de preventieve technieken door naleving van de aanbevelingen

Bevorderende factoren •Bekwaamheden •Uitrusting

Preventie van de nosocomiale infecties

Versterkende factoren •Retro-informatie •Steun vanwege gelijken •Steun vanwege supervisoren •Verband met de vermindering van de infectieïncidentie

Naar: Larson E.L. from Infect Control Hosp Epidemiol. 1991;12:422-428

Planning en coördinatie van het proces 1. Keuze van het te behandelen onderwerp Ø noden van de gebruikers omschrijven; Ø kritische punten identificeren, door een prevalentie-enquête. 2. Definitie van de draagwijdte van de aanbevelingen: Ø De doelgroep; Ø de te verwachten resultaten; Ø de mogelijke resultatenindicatoren. 3. Analyse van de gevolgen van het invoeren van nieuwe maatregelen (kosten, kosten/baten, mogelijkheden ten opzichte van het personeel, levenskwaliteit van patiënten…) ; eventueel nieuwe structuurwijzigingen voorzien met het oog op een bevordering van de toepassing van de maatregelen. 4. Selectie van een panel van verschillende betrokkenen Ø werkgroep creëren door een beroep te doen op betrokkenen met voor het gekozen

onderwerp relevante technische eigenschappen; Ø beroep doen op personen in verbinding met de toekomstige gebruikers en die hun mening zullen kunnen vertolken; Ø hulp van buitenstaande experts inroepen, om zich ervan te vergewissen dat alle punten wel degelijk overwogen werden en dat de literatuurgegevens correct geïnterpreteerd werden. 5. Collectie van alle reeds bestaande aanbevelingen en samenvatting van de in de literatuur gevonden bewijzen 6. Aanbevelingen uitwerken Ø De ontwikkelingsmethode kiezen; Ø aanbevelingen opstellen ; Ø door gelijken laten herlezen, door verplegenden met belangstelling voor het onderwerp ; Ø de redactie beëindigen, rekening houdend met de geformuleerde opmerkingen; Ø frequentie van herziening van de aanbevelingen definiëren.


7. Verspreiding van de aanbevelingen Ø de verspreidingsstrategieën plannen en in voeren; Ø steun van de directie en van de supervisoren in elke sector bekomen; Ø de gebruikelijke informatieverspreidingskanalen van het ziekenhuis gebruiken, maar ook het informaticanetwerk van het ziekenhuis, indien voorhanden; de medewerking van in de instelling gerespecteerde verplegenden, die zelf aan de uitwerking van de aanbevelingen meegewerkt hebben; Ø promotiecampagnes op touw zetten. 8. De toepassing van de aanbevelingen aanmoedigen Ø Zich ervan vergewissen dat de aanbevelingen op grote schaal verspreid zijn ; Ø Aan de gebruikers alle nodige uitleg verschaffen om de verstaanbaarheid te verzekeren; Ø Het belang van de voorgestelde interventies voor de infectiepreventie beschrijven;

Ø De gebruikte methode voor het opstellen van de aanbevelingen uitleggen om de geloofwaardigheid te verzekeren en het vertrouwen van de verplegenden ten opzichte van de aanbevelingen te verhogen. Ø Om het belang van deze aanbevelingen te benadrukken, de kosten/baten verhouding die hun toepassing meebrengt voorstellen. 9. Audit van hun toepassing Ø Observatie op het terrein; Ø De factoren van niet-naleving bepalen. 10. Het effect van de campagne bij aanvang handhaven in de tijd Ø een “gepersonaliseerde” retro-informatie van de auditresultaten voorzien; Ø informatiezittingen organiseren om de evolutie van de beschikbare resultatenindicatoren te tonen ; Ø nieuw audit van de toepassing van de aanbevelingen …

Dossier : microbiologie Respiratoir syncytieel virus (RSV) P. Goubau, Verantwoordelijke van de afdeling virologie (UCL) Familie : Paramyxoviridae Genus : Pneumovirus Twee antigeengroepen A en B, herkenbaar met monoclonale antistoffen Virus met envelop en enkelstrengs RNA met negatieve polariteit Bij celkweek fusioneert het virus de cellen met vorming van syncytia gedurende langere tijd, weken of zelfs maanden, uitgescheiden worden.

Epidemiologie en transmissie Elk jaar in de winter is er een epidemie, waarin zowel groepen A als B aanwezig zijn in wisselende proporties. De infectie wordt gemakkelijk overgedragen door respiratoire secreties, hetzij door druppels, hetzij via voorwerpen of handen. Na twee epidemies zijn praktisch alle zuigelingen en peuters besmet. Daarna zullen herhaaldelijk herïnfecties optreden. De incubatie bedraagt 4 à 5 dagen. Het virus wordt meestal één week uitgescheiden maar kan tot 3 weken aanwezig zijn. Bij immuundepressie kan het virus

Pathologie

RSV is vooral gekend als oorzaak van bronchiolitis bij zuigelingen. In dezelfde groep is het ook oorzaak van pneumonie. Het risico op hospitalisatie ligt tussen de 1/70 en 1/200 kinderen van 0 tot 1 jaar. Sommige kinderen, zoals prematuren, kinderen met congestief hartlijden of misvormingen van de bronchi, hebben een bijzonder hoog risico. Op latere leeftijd zal RSV vooral infecties van de NOSO-info - Vol. IV, n° 3, 2000 - p. 6

bovenste luchtwegen veroorzaken. Bij bejaarden kan RSV pneumonieën veroorzaken met belangrijke sterfte, vooral bij associatie met griep.

Ziekenhuisinfecties

wordt gemakkelijk met detergentia geïnactiveerd. De laatste jaren heeft men succes in de preventie bij risicopatiëntjes geboekt met het toedienen van specifieke immuunglobulines of monoclonale antistoffen. .

Laboratoriumdiagnose Tijdens epidemische periodes is transmissie binnen het ziekenhuis zeer frequent en moeilijk te bestrijden. Niet enkel de transmissie van patiënt tot patiënt is belangrijk. Er is eveneens een voortdurende inbreng van buiten uit via bezoekers en hospitaalpersoneel.

Preventie Strikte maatregelen zoals de surveillance van infecties en het cohorten van geïnfecteerde patiënten, het gebruik van handschoenen, maskers en schorten, een goede handhygiëne, een beperking op het aantal en de duur van de bezoeken, kunnen het risico inperken maar niet doen verdwijnen. In deze omstandigheden is het vooral belangrijk strikte maatregelen te nemen om risicopatiënten af te schermen. RSV is een virus met envelop en dus gevoelig voor uitwendige factoren. Nochtans blijft het virus meerdere uren actief in de omgeving Het

RSV wordt gemakkelijk opgespoord door antigeendetectie in respiratoire secreties. De beste monsters zijn het nasofarynxaspiraat met fysiologisch water en de transnasale nasofarynxwisser. Bij oudere patiënten is antigeendetectie soms niet voldoende gevoelig en zal men hiernaast in de mate van het mogelijke andere technieken gebruiken (virusisolatie en PCR).

Behandeling Ribavirine wordt in aërosol toegediend aan patiënten met onderliggend lijden. De efficiëntie van deze behandeling is eerder matig. Ribavirine in aërosol kan irriterend werken op de slijmvliezen, wat een probleem kan zijn voor het personeel.

Vraag en Antwoord Moet men na een succesvolle vaccinatie tegen het hepatitis B virus hervaccineren ? Indien ja, wanneer ? P. Goubau, Verantwoordelijke van de afdeling Virologie (UCL)

Er bestaan hierover uiteenlopende opinies. De Amerikanen vinden het niet nodig om een booster te geven binnen de 15 jaar na een vaccinatie met seroconversie (≥10 IE/l) De ervaring in landen waar een veralgemeende vaccinatie werd doorgevoerd toont aan dat er na 4 jaar infecties optreden, doch deze zijn asymptomatisch en leiden nooit tot chroniciteit. In de meeste Europese landen is men voorzichtiger : voor personen met een bijzonder risico, zoals verzorgend personeel, raadt men een serologische controle aan na 2 tot 4 jaar. Een booster wordt dan toegediend indien de titer van anti-HBs antistoffen minder dan 100 IE/l bedraagt. In

vaccinatieprogramma’s gericht op brede groepen in de bevolking (zoals nu het geval is voor zuigelingen en tieners in België) wordt geen rappelinenting voorzien. De toekomst zal uitmaken of deze houding gewijzigd dient te worden. Het voorgaande heeft enkel betrekking op immuuncompetente individuen, niet op immuundeficiënten of patiënten met chronische nierinsufficiëntie. Anderzijds zijn personen zonder respons op het vaccin (ongeveer 3 à 7% van de volwassenen) niet beschermd tegen infectie. Ongeveer 20% van de niet-responders zullen wel reageren op een bijkomende dosis vaccin.


Oefening van epidemiologie « Onverklaarbaar syndroom bij pasgeborenen op een eenheid voor neonatologie: onderzoek naar een verhoogde mortaliteit en morbiditeit” Oefening van epidemiologie in het kader van een cursus SHEA/ CDC/ESGNI, gegeven te Genève, op 5-9 september 2000, door William J. Martone MD Atlanta, Georgia, USA Op 26 januari 1982 belt het diensthoofd van het departement voor infectieziekten van een Canadees ziekenhuis naar het CDC, Hospital Infections Program, om aan te geven dat, tussen 18 en 23 januari, 10 à 11 op neonatologie opgenomen kinderen een ernstige pathologie vertoond hebben, met zeer aspecifieke ziektetekens. Eén onder hen is trouwens overleden. Die symptomen worden gekenmerkt door een onstabiele temperatuur, voedingsintolerantie (braken en slechte maaglediging), slaperigheid, bleekheid, apnoe, bradycardie, opgezet abdomen en hyperleucocytose. Microbiologische en toxicologische testen hebben geen oorzaak kunnen aantonen. Het gaat over een belangrijk ziekenhuis waarnaar veel kinderen die neonatologische zorgen nodig hebben gerefereerd worden. De 11 baby’s werden op deze eenheid voor neonatologie opgenomen omwille van een graad van prematuriteit die geen intensieve verzorging noodzakelijk maakte. Vóór het begin van de symptomen namen ze een normale voeding tot zich en kwamen ze regelmatig in gewicht toe, vertoonden ze geen apnoe en kregen ze geen intraveneuze behandeling. 76% van de opnames op deze eenheid bestaan uit transfers vanuit de pediatrische Intensieve Zorgen, op het ogenblik dat de baby’s geen intensieve verzorging meer nodig hebben. Op 18 en 19 januari worden 5 kinderen naar Intensieve Zorgen overgebracht, omwille van respiratoire insufficiëntie en nood aan kunstmatige beademing. De eerste voorgestelde diagnose luidt op dat ogenblik: sepsis. Na de nodige bacteriologische staalafname worden antibiotica toegediend. De baby’s werden geïsoleerd, daar deze samenloop van gevallen aan een mogelijke besmettelijke oorzaak deed denken, en dus aan

mogelijke overdracht. Deze cluster van niet te verklaren gevallen wordt dan als abnormaal beschouwd en een onderzoek wordt op 19 januari ingesteld onder de leiding van de geneesheer-hygiënist en het Comité voor Ziekenhuishygiëne. Men aanvaardt geen nieuwe opname meer op de eenheid voor neonatologie gedurende twee dagen. Zij wordt op 21 januari heropend. In de twee daaropvolgende dagen, hetzij op 22 en 23 januari, worden 4 nieuwe gevallen naar Intensieve Zorgen overgebracht wegens voedingsintolerantie, slaperigheid en verschillende graden van ademhalingsinsufficiëntie. Geen enkel ander geval wordt op andere locaties vastgesteld en de onderzoekers besluiten dat de omgeving vermoedelijk verantwoordelijk voor dat syndroom gesteld kan worden. Men doet dan de dienst voor neonatologie dicht en alle kinderen worden naar een andere éénheid overgebracht. Op zondag 20 komt U ter plekke, met de CDCploeg, om het onderzoek in te stellen ! ! ! Vraag 1 : Wat zijn de mogelijke verklaringen voor een dergelijke toestand? Vraag 2 : Denkt U dat het over een epidemie gaat? Indien ja, waarom? Vraag 3 : Welke bijkomende informatie heeft U in dit stadium van uw onderzoek nodig ? Het opname- en ontslagregister voor de neonatologiepatiënten uit de laatste 12 maanden wordt onderzocht om alle patiënten op te zoeken die vanuit neonatologie naar Intensieve Zorgen overgebracht werden. In de loop van het hele jaar 1981 werden 31 van de 618 opnamen op neonatologie naar IZ getransfereerd. Van 18 tot 23 januari 1982 werden 9 kinderen getransfereerd. Voor de maand januari 1982 zijn dat 9 van de 41 opnamen uit.


TABEL 1 : Neonatologie, transfers en ontslag Januari 1981 tot Januari 1982 1981 Januari Februari Maart April Mei Juni Juli Augustus September Oktober November December

Naar IZ 3 2 3 2 2 3 3 4 3 1 3 2

Andere* 52 48 60 36 48 42 50 45 50 50 60 46

9 9

32

1982 Januari 18-23 Jannuari 1-30 * : ontslag naar andere pediatrische afdelingen of naar huis

Vraag 4 : Welk besluit trekt U uit deze gegevens ? Vraag 5 : Welke bijkomende inlichtingen heeft U in dit stadium van uw onderzoek nodig ? U neemt alle dossiers door van de patiëntjes die van neonatologie naar Intensieve Zorgen overgebracht werden om een poging te doen de gevallen te omschrijven. Andere gevallen werden nog ontdekt bij de analyse van alle tijdens januari 1982 op neonatologie opgenomen patiënten. Vraag 6 : Neem alle klinische gegevens door van alle baby’s die naar Intensieve Zorgen getransfereerd werden en ontwerp een omschrijving van de gevallen. Vraag 7 : Teken de epidemische curve en geef er een interpretatie van. Reeds bij het begin van de aandoening vertonen de patiëntjes symptomen van shock (bleekheid, slechte perifere bloedsomloop, tachycardie) ondanks een normale of zelfs toegenomen bloeddruk (systolische druk ≥ 90mmHg). Koorts wordt niet bij alle patiënten gevonden, maar ze vertonen daarentegen allemaal een zeer onstabiele temperatuur. Binnen de 4 tot 24 uren na de aanvang van de symptomen ontwikkelen de patiënten een

progressieve ademhalinginsufficiëntie en ze moeten geïntubeerd worden. De evolutie van de gevallen is zeer veranderlijk. De 6 gevallen die aan de definitie voldoen hebben antibiotica gekregen. 5 op 6 zijn in de loop van de 4 à 11 daaropvolgende dagen klinisch verbeterd, men heeft de intubatie kunnen opheffen en ze hebben weer normaal voedsel tot zich kunnen nemen. Bij ontslag vertonen deze kinderen geen restletsels. De zesde baby is overleden. Bij het klinisch onderzoek van 4 op de 6 patiënten die met de definitie van de gevallen overeenkwamen nam men een verharding van de abdominale wand waar, met een vaste palpeerbare massa. Men beschouwt deze massa als een intra-abdominaal abces en een heelkundige ingreep wordt bij drie gevallen overwogen. Bij de andere baby’s verdween de massa zonder ingreep. Bij blanco opname van het abdomen vertonen deze patiënten een belangrijke uitzetting van de dunne darmlissen. De laboratoriumuitslagen tonen een hyperleucocytose bij opname, >19 000 WBC/mm3 met meer dan 50% neutrofielen, gevolgd door een daling naar <10. 000 WBC/mm3 binnen de 48 à 72 uren en een uitgesproken daling van de neutrofilie.


In 4 gevallen wordt een leucopenie gediagnosticeerd,, met neutropenie op de 3de dag van de aandoening.

dezelfde spuit te gebruiken geneesmiddel toe te dienen.

om

het

Op dat ogenblik weerhoudt men de diagnose van necroserende enterocolitis uit de differentieel diagnose, omwille van de spijsverteringsklachten, maar onder een zeer atypische vorm.

Vitamines en andere voedingssupplementen, sommige geneesmiddelen als fenitoïne en fenobarbital worden op een rek van de dienstapotheek bewaard, op de bovenste plank. Tijdens uw onderzoek vindt U een flesje racemische oplossing epinefrine (RE) aan 2.25%, uitsluitend bedoeld voor gebruik in aerosols (Vaponefrin, USV Pharmaceuticals), op dezelfde plank als deze waar vitamine E (VE) in de dienstapotheek zich bevindt.

De aandoening kon ook met een neonatale sepsis overeenkomen. Nochtans konden de clustering van de gevallen en atypische symptomen zoals de initiële hypertensie deze hypothese vlug uitsluiten. Een systematisch nazicht van alle microbiologische uitslagen laat niet toe een mogelijke bron te identificeren. Dan begint een studie naar de risicofactoren.

USV Pharmaceuticals, die de RE 2.25% oplossing maakt, is ook de fabrikant van vitamine E. Beide producten worden in 15 ml flesjes verpakt, gekenmerkt door een veelkleurig etiket, met zwarte text. De veelkleurige achtergrond van het etiket is sterk gelijkend voor beide geneesmiddelen. De flesjes vertonen dezelfde afmetingen en dezelfde vorm.

Vraag 8 : Welke inlichtingen zal U in de medische dossiers opzoeken om de risicofactoren te bepalen?

RE is aan geen enkel patiëntje tijdens de duur van de epidemie voorgeschreven geworden, noch in de twee voorafgaandelijke maanden. Het flesje RE stond open en halfleeg. Het flesje VE was ook geopend en voor 2/3 vol.

Geen microbiologisch uitslag kan de symptomen verklaren. De bij het begin van de aandoening afgenomen bloedkweken blijven steriel.

Vraag 9 : Welk type studie zal U kiezen ? “Case-control”, kohort-studie? Vraag 10 : Gebruik makende van de listing van de risikofactoren, voer nu een analyse uit. Bouw verschillende dubbele input tabellen, bereken de odds ratio. Wat is uw besluit? De standaard techniek om vitamine E en natriumlactaat toe te dienen bestaat erin rechtstreeks de nodige hoeveelheid met een 1 ml spuit uit het flesje op te zuigen en dan

Vraag 11 : Wat zou U aan het laboratorium kunnen vragen om de hypothese die U waarschijnlijk vooropgesteld heeft na uw vondst op de plank van de apotheek te bevestigen? U weet dat microbiologen vaak zeer conservatief zijn ! Antwoorden, berekeningen en besluit in het volgende nummer!


Abstracts De samenvattingen van artikels uit de literatuur sedert 1994, met driemaandelijkse actualisatie, mogelijkheid tot opzoeking dank zij sleutelwoorden en “downloading” zijn ook beschikbaar op het Internet-URL http://www.md.ucl.ac.be/entites/esp/hosp/intro.htm Onderliggende samenvattingen dekken de periode gaande van 1ste mei tot 31 juli 2000 Alfurayh O, Sabeel A, Alahdal, M.N.; Almeshari, K.; Kessie, G.; Hamid, M.; DelaCruz, D.M.: Hand contamination with hepatitis C virus in staff looking after hepatitis C-positive hemodialysis patients. Amer. J. Nephrol. 20: 103-106, 2000 NOTES : B ACKGROUND: Hepatitis C virus (HCV) is a major cause of hepatitis in hemodialysis (HD) patients. Routes other than blood transfusion play a role in the spread of HCV in HD patients, Molecular studies of HCV implicate nosocomial transmission of the virus in HD units. We conducted a clinicovirological study in our HD unit to investigate if the hands of dialysis personnel could represent a mode of transmission of HCV among HD patients. METHODS: One liter of sterile water was used for each handwashing of dialysis personnel, The washing was collected in a sterile container and tested for HCV-RNA by polymerase chain reaction (PCR) within 3 h of collection. Eighty handwashings from nurses dialyzing HCV-positive patients (groupe A) and 100 handwashing from nurses dialyzing HCVnegative patients (group B) were tested for HCVRNA, As a control, 60 handwashings were collected from the dialysis personnel before entering the dialysis unit (group C) and tested for HCV-RNA, RESULTS: HCV-RNA was positive in 19 (23.75%) of samples of group A, in 8 (8%) of samples of group B (p < 0.003) and in 2 (3.3%) of samples of group C (p < 0.35), These two positive samples of group C were from nurses who had dialyzed HCV- negative patients. CONCLUSION: These results indicate the presence of HCV-RNA on the hands of some dialysis personnel in our HD unit, in spite of adherence to the standard precautions. The hands of dialysis personnel are therefore a potential mode for facilitating transmission of HCV between HD patients. Blot, F.; Nitenberg, G.; Brunbuisson, C.: New tools in diagnosing catheter-related infections. Support. Care. Cancer 8: 287-292, 2000 NOTES: Clinical criteria alone are insufficient to allow a diagnosis of intravascular catheter-related sepsis (CRS). A definite diagnosis of CRS usually requires removal of the catheter for quantitative catheter tip culture. However, only about 15-25% of central venous catheters (CVC) removed because

infection is suspected actually prove to be infected, and the diagnosis is always retrospective. Other diagnostic tests, such as differential quantitative blood cultures from samples taken simultaneously from the catheter and a peripheral vein, have been proposed to avoid unjustified removal of the catheter and the potential risks associated with the placement of a new catheter at a new site: a central-to-peripheral blood culture colony count ratio of 5:1 to 10:1 is considered indicative of CRS. Despite its high specificity, the latter diagnostic technique is not routinely used in clinical practice because of its complexity and cost. The measurement of the differential time to positivity between hub blood (taken from the catheter port) and peripheral blood cultures might be a reliable tool facilitating the diagnosis of CRS in situ. In an in vitro study, we found a strong relationship between the inoculum size of various microorganisms and the time to positivity of cultures. When the times to positivity of cultures of blood taken simultaneously from central and peripheral veins in patients with and without CRS were examined, we found that earlier positivity of central vs peripheral vein blood cultures was highly correlated with CRS. Using a cut-off value of +120 min, the ''differential time to positivity'' of the paired blood samples, defined as time to positivity of the peripheral blood minus that of the hub blood culture, had 91% specificity and 94% sensitivity for the diagnosis of CRS. This method may be coupled with other techniques that have high negative predictive value, such as skin cultures at the catheter exit site. This diagnostic test can be proposed for routine clinical practice in most hospitals using automatic devices for blood cultures positivity detection. Endoluminal brushing of the catheter is considered sensitive and specific for the diagnosis of CRS, but the risk of embolisation or subsequent bacteraemia should be considered. Gram staining and the acridine-orange leucocyte cytospin test on through-catheter blood culture have been proposed for rapid diagnosis of CRS without catheter removal. The technique, which requires 100 mu l catheter blood and the use of light and ultraviolet microscopy, is considered simple, rapid (30 min) and inexpensive. In conclusion, diagnostic tools such as paired blood cultures or Gram staining and the acridine- orange


leucocyte cytospin test should allow a diagnosis of CRS without catheter removal in cancer patients. Fagon JY, Chastre J, Wolff M, Gervais C, ParerAubas S, Stephan F, Similowski T, Mercat A, Diehl JL, Sollet JP, Tenaillon A : Invasive and noninvasive strategies for management of suspected ventilator-associated pneumonia - A randomized trial. Ann. Intern. Med. 132: 621, 2000 NOTES: BACKGROUND: Optimal management of patients who are clinically suspected of having ventilator-associated pneumonia remains open to debate. OBJECTIVE: To evaluate the effect on clinical outcome and antibiotic use of two strategies to diagnose ventilator-associated pneumonia and select initial treatment for this condition. DESIGN: Multicenter, randomized, uncontrolled trial. Setting: 31 intensive care units in France. PATIENTS: 413 patients suspected of having ventilator-associated pneumonia. Intervention: The invasive management strategy was based on direct examination of bronchoscopic protected specimen brush samples or bronchoalveolar lavage samples and their quantitative cultures. The noninvasive (''clinical'') management strategy was based on clinical criteria, isolation of microorganisms by nonquantitative analysis of endotracheal aspirates, and clinical practice guidelines. MEASUREMENTS: Death from any cause, quantification of organ failure, and antibiotic use at 14 and 28 days. RESULTS: Compared with patients who received clinical management, patients who received invasive management had reduced mortality at day 14(16.2% and 25.8%; difference, -9.6 percentage points [95% CI, - 17.4 to -1.8 percentage points]; P = 0.022), decreased mean Sepsis- related Organ Failure Assessment scores at day 3 (6.1 +/- 4.0 and 7.0 +/- 4.3; P = 0.033) and day 7 (4.9 +/- 4.0 and 5.8 +/- 4.4; P = 0.043), and decreased antibiotic use (mean number of antibiotic-free days, 5.0 +/- 5.1 and 2.2 +/- 3.5; P < 0.001). At 28 days, the invasive management group had significantly more antibioticfree days (11.5 +/- 9.0 compared with 7.5 +/- 7.6; P < 0.001), and only multivariate analysis showed a significant difference in mortality (hazard ratio, 1.54 [CI, 1.10 to 2.16]; P = 0.01). CONCLUSIONS: Compared with a noninvasive management strategy, an invasive management strategy was significantly associated with fewer deaths at 14 days, earlier attenuation of organ dysfunction, and less antibiotic use in patients suspected of having ventilatorassociated pneumonia. Feather A, Stone SP, Wessier A, Boursicot KA, Pratt C « Now please wash your hands » the handwashing behaviour of final MBBS candidates. J. Hosp. Infect. 45 : 62-64, 2000 NOTES: The Handwashing Liaison Group has pointed out that 'The failure of healthcare workers to decontaminate their hands reflects fundamentals of attitudes, beliefs and behaviours'. Doctors are known

to be poor at handwashing. This poor compliance ma). Have its roots in a failure to learn this behaviour at medical college, where the influence of consultants and other role models may be critical. The handwashing behaviour of modern day medical students has not been previously studied. The Final MBBS Objective Structured Clinical Examination (OSCE) reflects learnt behaviours and attitudes of final year medical students 'absorbed' front role models is within their training. We observed the handwashing behaviour of 187 candidates during the 1998 Final MBBS OSCE, at one clinical station, neurological examination of the lower limbs. Only 8.5% of candidates washed their hands after patient contact, although this figure rose to 18.3% with the aid of handwashing signs. These findings suggest that handwashing should become an educational priority. As student learning is highly focused by assessment Gin-course or examination), we suggest that compliance with handwashing be built into undergraduate and Teaching Quality assessments with, for example,'Hygiene marks' incorporated into OSCE or observed long case checklists. This study re-emphasizes the need for good clinical practice whenever teaching medical students. Harbarth S, Samore MH, Lichtenberg D, Carmeli Y: Prolonged antibiotic prophylaxis after cardiovascular surgery and its effect on surgical site infections and antimicrobial resistance. Circulation. 101: 2916-2921, 2000 NOTES: BACKGROUND-Despite evidence supporting short antibiotic prophylaxis (ABP), it is still common practice to continue ABP for more than 48 hours after coronary artery bypass graft (CABG) surgery. Methods and Results-To compare the effect of short (<48 hours) versus prolonged (>48 hours) ABP on surgical site infections (SSIs) and acquired antimicrobial resistance, we conducted an observational 4- year cohort study at a tertiary-care center. An experienced infection control nurse performed prospective surveillance of 2641 patients undergoing CABG surgery. The main exposure was the duration of ABP, and main outcomes were the adjusted rate of SSI and the isolation of cephalosporin-resistant enterobacteriaceae and vancomycin-resistant enterococci (acquired antibiotic resistance). Adjustment for confounding was performed by multivariable modeling. A total of 231 SSIs (8.7%) occurred after a median of 16 days, including 93 chest- wound infections (3.5%) and 13 deep-organ-space infections (0.5%). After 1502 procedures using short ABP, 131 SSIs were recorded, compared with 100 SSIs after 1139 operations with prolonged ABP (crude OR, 1.0; CI, 0.8 to 1.3). After adjustment for possible confounding, prolonged ABP was not associated with a decreased risk of SSI (adjusted OR, 1.2; CI, 0.8 to 1.6) and was correlated


with an increased risk of acquired antibiotic resistance (adjusted OR, 1.6; CI, 1.1 to 2.6). CONCLUSIONS Our findings confirm that continuing ABP beyond 48 hours after CABG surgery is still widespread; however, this practice is ineffective in reducing SSI, increases antimicrobial resistance, and should therefore be avoided. Maury E, Alzieu M, Baudel JL, Haram N, Barbut F, Guidet B, Offenstadt G : Availability of an alcohol solution can improve hand disinfection compliance in an intensive care unit. Amer. J. Respir. Crit. Care. Med 162: 324-327, 2000 NOTES: We investigated whether rubbing with an alcohol solution increases compliance with hand disinfection in a medical intensive care unit (MICU). During a first period (P1), hand disinfection was achieved only through conventional washing, whereas during a second period (P2), hand disinfection could he achieved either through conventional washing or rubbing with an alcohol solution. There were 621 opportunities for hand disinfection during Pl and 905 opportunities during P2. General compliance during P1 was 42.4%, and reached 60.9% during P2 (p < 0.001). This improvement was observed among nurses (45.3% versus 66.9%, p < 0.001), senior physicians (37.2% versus 55.5%, p < 0.001), and residents (46.9% versus 59.1%, p = 0.03). Acceptability and tolerance were evaluated through the answers to an anonymous questionnaire distributed to all 53 health care workers in the MICU. Rubbing with alcohol solution was an easy procedure (100% of responses) and induced mild side effects in less than 100% of respondents. In a complementary study conducted 3 mo after the first one, compliance remained better than during P1 (51.3% versus 42.3%, p = 0.007). These findings suggest that rubbing with alcohol solution increases compliance with hand disinfection, and that it could be proposed as an alternative to conventional handwashing in the MICU. Soule H, Charvier A, Pessey N, Bienfait R, Bru JP, Gaillat J, Bland S : Nosocomial legionellosis: investigation of an outbreak of two cases and control measures. Med. Mal. Infec. 30: 284-290, 2000 NOTES: Clinical case - A nosocomial legionnaire's disease was diagnosed in two patients hospitalized in the infectious diseases unit in 1997 and 1998. This unit was equipped with an air humidifier and hot water was produced in heating tanks. Water samples from showers, washbasins, water heating tanks, air humidifiers, and the cooling lower were studied. The patients were infected with Legionella pneumophila serogroup 6 strains with similar typing patterns under pulsed-field gel electrophoresis (PFGE). The air humidifier, the cooling towel; and ail the hot water systems were contaminated. In the two patients'

rooms, L. Pneumophila was detected in shower water samples up to 10(5) colony-forming units/L: the serogroup and PFGE patterns of this isolate were similar to those isolated in the two patients. Comments - The contamination of the hot water system probably resulted from the water heating tanks of the hospital, which had never be cleaned, and from the numerous idead-end tubes'. Replacement of water heating tanks with instantaneous water heaters, heat treatment of the water distribution system, preventive chlorination up to 2 mg/L, study and improvement of the water distribution systems made hot water use safer, in 1999, 83% of the water samples analysed complied with our security guideline (< 50 cfu/L in protected areas for highly susceptible patients, < 1000 cfu/L elsewhere). Souweine B, Traore O, Aublet-Cuvelier B, Bret L, Sirot J, Laveran H, Deteix, P: Role of infection control measures in limiting morbidity associated with multi-resistant organisms in critically ill patients. J. Hosp. Infect. 45: 107-116, 2000 NOTES: A retrospective comparative study was performed to determine the impact of infection control measures (ICMs) on colonization and infections due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA), Klebsiella pneumoniae (producing transferable extended-spectrum β- lactamase, KPESBL), and multiresistant Enterobacter aerogenes (MREA) in intensive care unit patients. Infection Control Measures included surveillance cultures, isolation procedures and mupirocin for MRSA nasal carriage. The numbers of patients infected and/or colonized by MRSA, KPESBL or MREA were compared during two consecutive one-year periods (Period 1 before ICMs, and Period 2 after ICMs). The antibiotic consumption during the two periods was analysed. In Period 1 and Period 2, respectively, the rate of patients infected or colonized by at least one of the three organisms was 15% and 6.8% (P = 0.001); by MRSA 7.7% and 2.6% (P = 0.004); by KPESBL 1.7% and 0% (P = 0.25); and by MREA 5.6% and 4.3% (P = 0.47). During Period 2, there was a clear-cut decrease in the percentage of patients infected by MREA (P = 0.018), a non-significant decrease in those infected by KPESBL (P = 0.06), and no decrease in patients infected by MRESA (P = 0.22). When calculated per 1000 patient-days, for Period 1 and Period 2, respectively, the rate of patients infected or colonized by at least one of the three organisms was 11.9 and 8.8; for MRSA it was 4 and 2.2; for KPESBL it was 1 and 0; and for MREA it was 4 and 4. Antibiotic cost was pound 98.7 in Period 1 and pound 62.7 in Period 2. ICMs contributed to the control of infections and colonizations due to MRSA and KPESBL but not those due to MREA.


Thibon P, LeCoutour X, Leroyer R, Fabry J : Randomized multi-centre trial of the effects of a catheter coated with hydrogel and silver salts on the incidence of hospital-acquired urinary tract infections. J. Hosp. Infect. 45: 117-124, 2000 NOTES: Catheters coated with hydrogel and silver salts have been proposed to prevent hospital-acquired urinary tract infections (UTI). We carried out a randomized, prospective, double-blind multi-centre trial to compare those catheters with classical urinary tract catheters. We included in the study 199 patients requiring urethral catheterization for more than three days: 109 in group 1 (classical catheter) and 90 in group 2 (catheter coated with hydrogel and silver salts). Urine from the patients was tested for 10 days after the insertion of the catheter (reactive dipsticks each day and diagnostic urinalysis every two days). The UTI associated with catheterization was defined on the basis of bacterial and cytological criteria ( > 10(5) cfu bacteria per mL and > 10 leucocytes per mm(3)). Twenty-two UTIs were recorded: 13 in group 1 and nine in group 2. The cumulative incidence of UTI associated with catheterization was 11.1% overall, 11.9% for group 1 and 10% for group 2; the odds ratio was 0.82 (95% confidence interval: 0.30 to 2.20); the cumulative incidence for UTI, calculated by the Kaplan-Meier method was 36.3 overall, 35.2 in group 1 and 36.0 in group 2; the overall incidence density was 19 per thousand days of catheterization, 21 in group 1 and 18 in group 2. The differences between the two groups were not significant. Overall, we feel that there is not enough evidence to conclude that catheters coated with silver salts and hydrogel give greater protection than classical catheters and to recommend widespread use. Timsit JF: Scheduled replacement of central venous catheters is not necessary. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 21: 371-374, 2000 NOTES: Although half of intensivists routinely replace their central venous catheters (CVCs), this practice is not supported by data from randomized control studies or by pathophysiology of CVC infection. The daily risk of CVC infection is considered to be a constant; the risk of catheter infection is directly related to the duration of catheter insertion. Consequently, the routine change of the catheter is able to decrease the number of infections per catheter but not to modify the number of infections per day of catheter insertion. This assertion is supported by evidence-based medicine: scheduled

replacement every 3 or 7 days has not been shown to alter the infectious risks of CVCs in randomized studies or a meta-analysis. Moreover, routine replacement at a new site exposes the patient to an increased risk of mechanical complications. The overall rate of mechanical complications per catheter inserted is approximately 3%. Guidewire exchange of the catheters may reduce the risk of mechanical complications, but unfortunately is associated with a higher rate of catheter colonization and catheterrelated bacteremia. Routine replacement of CVCs is not necessary. VandenBerg RWA, Claahsen HL, Niessen M; Muytjens HL, Liem K, Voss : Enterobacter cloacae outbreak in the NICU related to disinfected thermometers. J. Hosp. Infect. 45: 29-34, 2000 NOTES: In the first week of December 1997, an increasing incidence of neonates colonized with multidrug resistant Enterobacter cloacae (MR- E. Cloacae) was observed in the neonatal intensive care unit of our 950-bed university hospital. Initially reenforcement of infection control practices including hand disinfection and cohort isolation seemed to be sufficient to control the outbreak. Nevertheless, an increasing number of newly admitted patients was paralleled by another rise in the incidence of colonized neonates. Since E. Cloacae was initially found in urine specimens of the patients, surveillance and environmental cultures were aimed at procedures and instruments that might colonize the gastrointestinal and/or urinary tract. E. Cloacae was isolated from a single cap of an electronic digital thermometer. Despite banning of this possible source, newly admitted neonates still became colonized. The unit was closed for further admissions and a second round of extensive screening was started; this time including all available thermometers and continuous rectal temperature probes. Ready-to-use 'disinfected' thermometers and probes were found to be colonized with MR-E. Cloacae. Observation of disinfection procedures and a laboratory investigation revealed that 'rushed' disinfection with alcohol 80% led to a 1 in 10 chance of thermometers still being contaminated. Furthermore, alcoholic hand rub used for convenience disinfection failed to disinfect thermometers in 40% and 20% of the cases when done in a 'rushed' or 'careful' fashion, respectively. Adequate disinfection of the thermometers led to the control of the outbreak, with no new occurrence of MR-E. Cloacae in the following months.


Opsomming. Editoriaal. Trimestrieel : VOL. IV n 3 3 de kwartaal 2000

Recommend Documents