OPENBAAR MINISTERIE FRAUDE UNIT OOST

ZORG OM ZORGFRAUDE

weergave van een globaal ingesteld onderzoek naar de inrichting van het fraudebeheersproces en de (on)mogelijkheden tot het plegen van (declaratie- en zorgpas-) fraude binnen de zorgsector contra de zorgverzekeraars

OPENBAAR MINISTERIE FRAUDE UNIT OOST

September 2001

INHOUD Management samenvatting

pag. 3

1. Inleiding

pag. 5

2. Publiek-private aanpak verzekeringsfraude

pag. 5

3. Acceptatie Fraudeprotocol

pag. 6

4. Zorgverzekeraars Nederland

pag. 6

5. Werkgroep Declaraties

pag. 7

6. ZN en het Platform Fraudebestrijding

pag. 9

7. Model beleidsplan fraudebestrijding

pag. 9

8. Specifieke kenmerken van de zorgverzekeringssector

pag. 9

9. Definitie zorgfraude 9.1 Declaratiefraude verzekerden 9.2 Declaratiefraude zorgaanbieders 9.3 Declaratiefraude buitenland 9.4 Zorgpasfraude 9.4.1. Stichting Zorgpasgroep 9.5 Interne fraude

pag. 10 pag. 11 pag. 12 pag. 13 pag. 14 pag. 15 pag. 16

10. Positie Fraudecoördinatoren

pag. 17

11. Rapport Reden tot Zorg

pag. 17

12. Conclusies en aanbevelingen

pag. 18

DIT RAPPORT IS SAMENGESTELD DOOR DE FRAUDE UNIT OOST VAN HET OPENBAAR MINISTERIE TE ZUTPHEN VOOR INFORMATIE: B.M. HILBERTS LIAISON OFFICER VERZEKERINGSFRAUDE TEL: 0575 – 593 640

OM-FUO: ZORG OM ZORGFRAUDE

2

MANAGEM EN T SAM ENVATTING: Teneinde vast te stellen of bij de bestrijding van de fraude binnen de zorgverzekeringssector nu of in de toekomst een taak is weggelegd voor de Overheid, is binnen deze sector een globaal onderzoek ingesteld naar de inrichting van het fraudebeheersproces en de (on)mogelijkheden tot het plegen van (declaratie- en zorgpas) fraude. De resultaten van dit onderzoek, uitgevoerd door de Fraude Unit Oost van het Openbaar Ministerie te Zutphen, zijn weergegeven in dit rapport. Binnen de verzekeringswereld loopt, bij het onderwerp fraudebeheersing, de zorgverzekeringssector achter ten opzichte van andere sectoren zoals schade en leven. Eerst medio 2000 werd een beleidsplan fraudebestrijding ontwikkeld, dat in 2001 leidde tot ondertekening van het fraudeprotocol van het Verbond van Verzekeraars door 16 zorgverzekeraars. Gezien de specifieke kenmerken van de zorgverzekeringssector is het fraudeprotocol hiertoe uitgebreid met een drietal aanbevelingen. Uit het onderzoek blijkt dat zorgfraude bestaat uit declaratiefraude (door verzekerden en zorgaanbieders en door verzekerden tijdens buitenlands verblijf) en zorgpasfraude (misbruik). Hierbij wordt, in het kader van de integriteit, ook de interne fraude of corporate crime betrokken. Binnen de zorgsector vindt immers een frequent betalingsverkeer plaats van grote bedragen. Uit interviews met fraudecoördinatoren van zorgverzekeraars, zorgaanbieders en de Stichting Zorgpas blijkt, dat het plegen van declaratie- en zorgpasfraude heel simpel is. Het beheersproces bij verzekeraars is, in het kader van de Wet Tarieven Gezondheidszorg, grotendeels gericht op controle van de (maximum) tarieven. Men beschikt niet of nauwelijks over andere detectiemiddelen om fraude op te sporen of te voorkomen. Daarnaast wordt praktisch geen aangifte gedaan van geconstateerde strafbare feiten. Ook is men huiverig fraude-ervaringen te delen met collega verzekeraars teneinde te komen tot een adequate aanpak van het probleem. De onlangs ontworpen nieuwe zorgpas zal bijdragen aan verbetering in de strijd tegen fraude, maar het is jammer dat de nieuwe zorgpas niet fraudebestendig (in het kader van misbruik) is gemaakt. De betrokkenen zijn echter van mening dat de zorgpas niet mag dienen als legitimatiebewijs. Om die reden is de pas niet voorzien van een pasfoto of andere (optische) identificatiemiddelen. De positie van fraudecoördinatoren binnen de zorgverzekeraars is, in vele gevallen, nog onduidelijk. Velen zijn niet full-time belast met deze taak en aan handen en voeten gebonden door het management of de organisatiestructuur. Men is absoluut niet geschoold voor deze functie, maar wel zeer enthousiast de taak van fraudecoördinator binnen het bedrijf neer te zetten. Alvorens te komen tot een (publiek-private) aanpak van het fraudeprobleem binnen de zorgsector, zullen vele administratieve procedures (waaronder tarieven- en declaratiestelsel) transparanter moeten worden gemaakt of worden aangepast. Op directieniveau zal het bewustwordingsproces met betrekking tot fraude moeten worden verhoogd, zodat fraude binnen het bedrijf ook wordt erkend. Hierna kunnen procedures worden uitgezet om te komen tot een beheersproces. Hierbij dient voor de uitvoering van OM-FUO: ZORG OM ZORGFRAUDE

3

preventie, maar ook voor de toe te passen detectie, aandacht te worden besteed aan scholing van de huidige fraudecoördinatoren. Een andere mogelijkheid is het aantrekken van nieuwe coördinatoren met affiniteit tot het onderwerp fraudeaanpak. Kortom: de wil is aanwezig maar de mogelijkheid (nog) niet helemaal. Na aanpassing van enkele administratieve procedures, kan zeker worden gekomen tot een effectieve publiek-private fraudebeheersing. Hiertoe dienen afspraken te worden gemaakt tussen het Openbaar Ministerie en Zorgverzekeraars Nederland, waarbij de huidige aanpak door het Verbond van Verzekeraars in samenwerking met het Openbaar Ministerie, als leidraad kan dienen.


4

1. INLEIDING De publiek-private samenwerking ten aanzien van verzekeringsfraudebestrijding heeft duidelijk reliëf gekregen in 1998. In dat jaar is op voorstel van het Openbaar Ministerie (OM) in samenspraak met maatschappelijke organisaties en de ministeries van Justitie en BZK het project Financieel Rechercheren gestart. Onderdeel van het project is dat hoge prioriteit wordt gegeven aan de aanpak van horizontale fraude, waaronder verzekeringsfraude. Fraude met verzekeringen verhoogt de premiedruk en is maatschappelijk gezien niet aanvaardbaar. Deze vorm van fraude heeft bovendien een negatieve consequentie voor het imago van de bedrijfstak. Dit terwijl voor de verzekeringsbranche een imago van vertrouwen, zekerheid en continuïteit een essentiële voorwaarde is om haar producten te kunnen aanbieden. Daarnaast heeft de bedrijfstak een functie in het in publiek-private samenwerking waarborgen van het algemeen belang. Fraude ondermijnt dit belang. Tegen deze achtergrond heeft het Verbond van Verzekeraars in 1998 een “Protocol betreffende preventie en bestrijding van fraude in de verzekeringsbranche” (Fraudeprotocol) opgesteld, waarbij maatschappijen die het protocol ondertekenen zich committeren aan de in het protocol weergegeven aanbevelingen en richtlijnen met betrekking tot het voorkomen, ontdekken en bestrijden van fraude in en rond de verzekeringsbranche. Het Verbond van Verzekeraars heeft het voorkomen en beheersen van fraude tot kerndoel gemaakt. Op deze wijze wil zij medeverantwoordelijk zijn voor de verdere ontwikkeling en stimulering van preventie en repressie van fraude en daarmede tevens de samenwerking op dit gebied tussen overheid en bedrijfsleven bevorderen. Dit zal met name gestalte moeten krijgen in een aantal (te ontwikkelen) handhavingsarrangementen en daarop gebaseerde jaarlijkse overeen te komen convenanten tussen het Openbaar Ministerie en de verzekeringsindustrie. Een eerste aanzet hiertoe vormde de intentieverklaring van het Verbond van Verzekeraars en het Openbaar Ministerie om te komen tot een handhavingsarrangement op het gebied van de bestrijding van verzekeringsfraude. Deze intentieverklaring werd overeengekomen in oktober 2000 en zal moeten leiden tot een handhavingsarrangement aanvang 2002.

2. PUBLI EK- PRIVATE AANPAK VERZEKERINGSF RAUDE De Fraude-unit Oost van het Openbaar Ministerie te Zutphen (FUO) en het Interregionaal Fraudeteam Oost Nederland (IFT-ON) hebben als landelijk taakaccent de aanpak van verzekeringsfraude. De FUO en het Verbond van Verzekeraars werken sedert 1 januari 2000 nauw samen bij (de bestrijding van) verzekeringsfraude. Hiertoe is bij het Verbond van Verzekeraars het Fraudeloket Verzekeringsbedrijf (ondergebracht bij het Bureau Justitiële Zaken) ingesteld. Verzekeraars melden hun fraudegevallen aan het Fraudeloket die deze zaken vervolgens integraal doet toekomen aan het Fraude Meldpunt van de FUO. Het Fraudeloket geeft deze meldingen de status “ter info” of “ter behandeling”. Na verrijking door het FMP/FUO worden de zaken uitgezet bij politie, IFT of ECD (intermediairfraude). De processen worden operationeel bewaakt door de liaison officer van het IFT ON en beleidsmatig door de liaison officer van de FUO, die tevens de voortgang binnen het OM volgt. Laatstgenoemde wordt OM-FUO: ZORG OM ZORGFRAUDE

5

ook ingeschakeld indien een verzekeraar m.b.t. een (mogelijke) fraude, alvorens een melding te doen, opiniërend overleg wenst. Verdere initiatieven binnen de publiek-private samenwerking zijn: •

• • • • • •

Het Overleg Verzekerings Criminaliteit, een adviesorgaan van de afdeling Preventie en Criminaliteitsbeheersing van het Verbond van Verzekeraars waarin zitting hebben de grote verzekeraars, de Stichting Aanpak Voertuigcriminaliteit, het Verbond van Verzekeraars en het Openbaar Ministerie (FUO). De begeleidingscommissie Fraudeloket met participatie van het Verbond, een aantal grote verzekeraars, het IFT ON en het Openbaar Ministerie (FUO) Het ontwikkelen van een privaat sanctiebeleid en op grond daarvan een OM strafmaatrichtlijn De PPS-werkgroep Informatieuitwisseling verzekeraars-justitie die met een voorstel moet komen hoe de informatie-uitwisseling tussen verzekeraars en politie/justitie kan worden verbeterd Het verzorgen van opleidingen op het gebied van verzekeringsfraude voor het OM, de opsporingsdiensten en fraudecoördinatoren van verzekeraars Het BPZ-project inhoudende de verhoging van het bewustwordingsproces bij politieambtenaren die aangiften opnemen Het Politie Kennisnet waarin specifieke verzekeringskwesties worden verduidelijkt.

3. ACCEPTATI E FRAUDEPRO TOCOL Het OM betrekt het ondertekend en ingevoerd hebben van het Fraudeprotocol bij het stellen van prioriteiten voor ondersteuning van een verzekeraar met fraudeproblemen. Inmiddels heeft meer dan 90% van de leden van het Verbond van Verzekeraars het fraudeprotocol ondertekend. Hieronder zijn ook zorgverzekeraars die deel uitmaken van een concern die door hun activiteiten op schade- en levengebied, als lid van het Verbond van Verzekeraars, concernbreed het fraudeprotocol hebben ondertekend. Het merendeel van de zorgverzekeraars is aangesloten bij de branchevereniging Zorgverzekeraars Nederland. Tot op heden is slechts incidenteel een fraudemelding vanuit een zorgverzekeraar gedaan aan het Fraudeloket.

4. ZORGVERZEKERAARS NEDERLAND Zorgverzekeraars Nederland (ZN) is de brancheorganisatie van zorgverzekeraars. ZN behartigt de gezamenlijke belangen van de 55 ondernemingen die in Nederland ziekenfondsverzekeringen en ziektekostenverzekeringen aanbieden. De hoofdactiviteit van ZN is het realiseren van voorwaarden waarbinnen de leden het vak van zorgverzekeraar optimaal kunnen uitoefenen. ZN bestaat sinds 1 januari 1995 en is voortgekomen uit een fusie van de Vereniging van Nederlandse Zorgverzekeraars (VNZ) en het Kontaktorgaan Landelijke Organisaties van Ziektekostenverzekeraars (KLOZ). ZN is een gesprekspartner in het veld van de gezondheidszorg, tezamen met de overheid en landelijke organisaties van zorgaanbieders en van patiënten/consumenten. OM-FUO: ZORG OM ZORGFRAUDE

6

De schade-uitkering binnen de zorgsector bedraagt maar liefst 80 miljard gulden. Dit is ongeveer 9% van het Bruto Nationaal Product.

5. WERKGRO EP DECLARATI ES Omdat binnen de zorgsector de declaraties als voornaamste item kunnen dienen voor het plegen van mogelijke fraudes, wordt in dit hoofdstuk uitgebreid aandacht besteed aan de door ZN ingestelde werkgroep Declaraties. Deze Werkgroep Declaraties is een samenwerkingsverband van de zorgverzekeraars. Het doel van de werkgroep is het verkrijgen van inzicht in de declaratiepatronen van beroepsbeoefenaren en instellingen in de zorg en waar nodig corrigerend op te treden. De activiteiten van de werkgroep zijn aanvullend op de notacontrole door de individuele zorgverzekeraars. De werkgroep heeft een belangrijk preventief doel dat beoogt, door het signaleren van niet correcte declaratiepatronen, het onjuist declareren in de toekomst te voorkomen. Om die reden worden de rapportages voorzien van aanbevelingen richting de diverse betrokken partijen. Van dergelijke aanbevelingen is met name sprake indien uit de onderzoeken blijkt dat beleidsmatig gewenste of overeengekomen tariefafspraken in de praktijk anders worden geïnterpreteerd. De werkgroep constateert met regelmaat dat regelgeving of afspraken die op landelijk niveau tot stand komen niet glashelder zijn en/of niet controleerbaar zijn op het niveau van de dagelijkse praktijk van notaverwerking. De activiteiten van de werkgroep berusten voor een belangrijk deel op een planninglijst en zijn in 4 hoofdgroepen te rubriceren. 1. De belangrijkste activiteit is het verrichten van algemene steekproeven en onderzoeken onder categorieën van beroepsbeoefenaren en instellingen. In dit geval verzamelt de werkgroep via de aangesloten leden een aantal nota’s (tussen 500 en 1500 stuks). Deze worden op gedefinieerde controlepunten bezien waarna in een rapport o.a. de bevindingen, conclusies en aanbevelingen worden opgenomen. Bij de werkzaamheden wordt getracht alle relevante beroepsgroepen in een cyclus van enkele jaren aan een steekproef te onderwerpen. 2. Naast algemene steekproeven verricht de werkgroep ook thematisch onderzoek. Dergelijk onderzoek is nuttig als in de declaratieregels systeemwijzigingen plaatsvinden. Dan wordt bezien of de dagelijkse praktijk ook aansluit bij wat met de systeemwijziging wordt beoogd. Ook een onderzoek om inzicht te verkrijgen in de juistheid en volledigheid van de declaratiewijze behoort hiertoe. Een voorbeeld van dergelijk onderzoek is een rapportage over ambulance-vervoerders. 3. Een 3e categorie activiteit betreft veelal korte onderzoeken op basis van signalen van verzekeraars, die via de werkgroep verifiëren of de door hen geconstateerde onjuistheden een incidenteel dan wel structureel karakter hebben. 4. Indien komt vast te staan dat niet correct is gedeclareerd is het standaard beleid dat betrokkene wordt aangeschreven. Eerste inzet daarbij is het bereiken van overeenstemming over de feiten om toekomstige niet-correcte declaraties te voorkomen. Daarnaast wordt bezien in welke frequentie niet-correct is gedeclareerd, waarna een schikking kan worden overeengekomen. Na een schikking en terugstorting


7

wordt de zorgverlener/instelling gevrijwaard voor navorderingen van de zorgverzekeraars over de betreffende periode en voor de betreffende verrichtingen. De Werkgroep Declaraties stelt dat een strafrechtelijk onderzoek, door het team WTG-team (Wet Tarieven Gezondheidszorg) van de FIOD-ECD, vanuit het perspectief van de zorgverzekeraars het sluitstuk is in de controlereeks. In algemene zin wordt de FIOD-ECD geïnformeerd over de resultaten van de onderzoeken van de werkgroep. In een voorkomend geval is het mogelijk dat namens de werkgroep een casus wordt gemeld aan deze opsporingsdienst en in het uiterst geval is het mogelijk bij de FIOD-ECD aangifte te doen van een vermeend strafbaar feit. Beide komt echter praktisch niet voor. De werkgroep is in 2000 met een aantal conclusies en aanbevelingen gekomen, waarvan hieronder een aantal wordt vermeld. 1. De noodzaak voor heldere declaratieregels, hetzij gebaseerd op de WTG, hetzij gebaseerd op overeenkomsten, blijft onverkort aanwezig. 2. Het is onjuist niet correcte declaraties te vereenzelvigen met fraude. De werkgroep constateert dat onjuiste declaraties veeleer veroorzaakt worden door onduidelijke regels of afspraken en fouten of onjuiste procedures in administratieve systemen. 3. In de sectoren waar gewerkt wordt met zogenaamde lumpsummen of budgetten is het individueel financieel belang bij onjuiste declaraties beperkt. De declaraties fungeren in deze sectoren primair als middel om het budget te vullen. 4. Correct declaratieverkeer is primair in het belang van de consument. Het is ook in het belang van de verzekeraars en zorgverleners. Zij hebben een maatschappelijke verantwoordelijkheid om daar waar de middelen per definitie schaars zijn, deze zo doelmatig mogelijk te besteden. Tot slot bij dit hoofdstuk een weergave van een aantal activiteiten dat de werkgroep in het verleden heeft uitgevoerd. • • • • •

Cardiologie: bij het onderzoek inzake het hanteren van de juiste tarieven zijn 84 ziekenhuizen benaderd. Hiervan hadden 76 juiste declaraties ingediend. De overige 8 ziekenhuizen hebben het teveel gedeclareerde terugbetaald. Anesthesiologie: hier worden de meeste fouten gemaakt door een onjuiste toepassing. Het foutpercentage is 1.31% ten opzichte van het bedrag en dit is in vergelijking met steekproeven van de andere specialisme (variërend van 0.09% tot 0.79%) zeer hoog Kinderartsen: een steekproef wijst uit dat er weinig onjuiste tarieven voorkwamen. Longartsen: de fouten die hier gemaakt worden hebben voornamelijk betrekking op het ten onrechte declareren van ECG’s Ziekenfondsverzekerden/nota’s longartsen: de werkgroep vermeld bij dit onderwerp o.a. dat de hoogte van het tarief op juistheid kan worden gecontroleerd, maar dat inzicht in de verschillende verrichtingen niet mogelijk is. Zij stelt expliciet: “Het signaleren van niet-correcte declaratiepatronen van declaratieoverzichten is –in de huidige vorm- niet mogelijk.

Zoals gesteld komt de werkgroep bij onjuist declaratiegedrag een schikking overeen. Op basis van dergelijke schikkingen is in 1999 ongeveer F 575.000 terugontvangen.


8

6. ZN en het P LATFORM F RAUDEBES TRIJDING ZN kent een Platform Fraudebestrijding waaraan momenteel 22 zorgverzekeraars deelnemen. Binnen dit platform worden de onderwerpen besproken die betrekking hebben op zorgverzekeringsfraude en activiteiten ondernomen om te komen tot een adequaat fraudebeheersproces. Eén van de activiteiten van het platform was het opstellen van een model-beleidsplan fraudebestrijding, dat hieronder nader wordt besproken.

7. MODEL- BELEIDSP LAN FRAUDEBES TRIJ DING Dit, medio 2000 gepresenteerd, beleidsplan beoogt de leden van ZN een handreiking te bieden voor het opstellen van een eigen beleidsplan voor de bestrijding van fraude. Bij de opstelling van het plan is rekening gehouden met het protocol van het Verbond van Verzekeraars, maar dit is uitgebreid met een drietal aanbevelingen die specifiek betrekking hebben op de zorgfraude, te weten • • •

Aanbeveling voor de acceptatie/inschrijving van de verzekerde Aanbeveling voor de bestrijding van oneigenlijk gebruik/misbruik van het verzekeringsbewijs Aanbeveling voor de bestrijding van fraude bij declaraties van zorgkosten

Het bestuur van ZN heeft zich aan het fraudeprotocol gecommitteerd en roept de leden op om het protocol te ondertekenen. Ondertekenaars behoeven geen lid te zijn van het Verbond van Verzekeraars. Voor registratie maakt men wel gebruik van het Fraudeloket van het Verbond. Op dit moment (september 2001) hebben 16 zorgverzekeraars het protocol ondertekend en zijn bij 19 zorgverzekeraars fraudecoördinatoren aangesteld. Het beleidsplan stelt dat fraude, in de vele verschijningsvormen, een reële bedreiging voor de bedrijfsmatige activiteiten van een onderneming vormt. Fraude in de verzekeringsbranche noemt men maatschappelijk ongewenst. Fraude kan leiden tot premiedruk en kan tot beschadiging van het imago van de bedrijfstak leiden wanneer hierover negatieve publiciteit ontstaat. Doelstelling van het beleidsplan is het bevorderen van de bestrijding van fraude en daarmede de integriteit van de bedrijfstak te verhogen. Hierbinnen past de invoering van het fraudeprotocol van het Verbond van Verzekeraars. Het beleidsplan gaat bij de inleiding in op o.a. de definitie van fraude en de beleidsuitgangspunten.. Deze vertalen zich in o.a. de risico-analyse en de planmatige aanpak. Het hoofdstuk operationele aspecten noemt de fraudepreventie, de administratieve organisatie, het proces-management, fraudedetectie, systeemherkenning en toedrachtsonderzoek. Tot slot wordt nader ingegaan op het aangifte- en sanctiebeleid. 8. SPECIFI EKE KENM ERKEN VAN DE ZORGVERZEKERINGSS ECTOR Verzekeringen binnen de zorgsector onderscheiden zich van overige schadeverzekeringen op een aantal punten. Ten eerste is als kenmerk van de zorgverzekering de grote invloed van de overheid en dientengevolge uitgebreide en gedeeltelijk fraudegevoelige regelgeving, die de uitvoering van de wettelijke verzekeringen regardeert, te noemen. OM-FUO: ZORG OM ZORGFRAUDE

9

In de tweede plaats kan er, als het om de uitvoering van de Ziekenfondswet of Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten gaat, gewezen worden op het verplichte overeenkomstenstelsel, waarbij contracten tussen zorgverlener en zorgverzekeraar tot stand dienen te komen alvorens er een rechtsgeldige vergoeding van kosten kan plaatsvinden. In dit naturasysteem vindt het declaratie- en betalingsverkeer rechtstreeks plaats tussen zorgverlener en verzekeraar, waardoor de controle op de levering van de zorgprestatie door de verzekerde niet automatisch plaats vindt. In toenemende mate wordt ook in de particuliere verzekering van het naturasysteem gebruik gemaakt, zodat ook daar niet altijd de controle door de verzekerde plaatsvindt. Als derde punt kan gewezen worden op de andersoortige patronen van schade-uitkeringen op een afgesloten zorgpolis. Bij geldverzekeringen wordt over het algemeen de beoordeling van de schadeclaim volledig uitgevoerd bij behandeling van de aanvraag om een uitkering, die een incidenteel karakter draagt. Een ziektegeval leidt dikwijls tot een reeks declaraties van behandelingen, leveringen van middelen, vervoerskosten, verpleging en verzorging. De declaraties kunnen zowel rechtstreeks van zorgverleners afkomstig zijn als door verzekerden voor restitutie ingediend worden, maar worden steeds achteraf beoordeeld. Zelfs als vereist is dat een machtiging wordt verstrekt, wordt deze vaak gedurende de periode dat zorg wordt genoten of nadat deze is beëindigd verstrekt. Een beoordeling op een bepaald fraudefenomeen kan daardoor slechts achteraf plaatsvinden d.m.v. analyse van het schadeverloop over een langere periode, waarbij verbanden tussen prestaties gelegd kunnen worden en verband tussen prestaties en ziektebeelden. Het inbouwen van dit type controles in geautomatiseerde declaratiesverwerkende systemen is vaak niet goed mogelijk door de complexe honoreringsstructuur van zorgprestaties en de volgorde van binnenkomst en/of verwerking van de declaraties. Bij de ontwikkeling van detectiemaatregelen dient daarom weloverwogen gekozen te worden tussen controlehandelingen, die tijdens de declaratieverwerking geëffectueerd worden en controle-acties die efficiënter en effectiever op andere wijze kunnen plaatsvinden. Als vierde punt kan genoemd worden het medisch beroepsgeheim en de wettelijke privacybescherming. Hierdoor wordt het onderzoek nogal eens bemoeilijkt c.q. worden gewenste gegevens uit externe bronnen niet beschikbaar gesteld.

9. DEF INITIE ZORGF RAUDE Op grond van de informatie die tijdens het onderzoek naar fraude in de gezondheidszorg werd verkregen, kan deze fraudevorm worden onderverdeeld in: 1. 2. 3. 4. 5.

Declaratiefraude door verzekerden Declaratiefraude door zorgaanbieders Declaratiefraude buitenland Fraude met de zorgpas Interne fraude

Deze punten werden besproken met fraudecoördinatoren van 10 zorgverzekeraars, een opname coördinator van een ziekenhuis, een sociaal werker uit Amsterdam (gebruik zorgpas), een vijftal zorgaanbieders (apotheker, huisarts, tandarts, fysiotherapeut en medisch specialist) en met de Stichting Zorgpas. OM-FUO: ZORG OM ZORGFRAUDE

10

Deze gesprekken vonden plaats onder de belofte dat de identiteit van de gesprekspartners niet zal worden prijsgegeven. Hieronder per item de bevindingen. 9.1 Dec la rat ie fr a ude ver zeke rde n

Alle verzekeraars zijn wel eens geconfronteerd met declaratiefraude door verzekerden, die probeerden valse of vervalste nota’s in te dienen. De verzekerden veranderden hierbij geldbedragen op de nota’s van de zorgaanbieders (bijvoorbeeld van een 1 een 4 maken), voegden zelf niet uitgevoerde behandelingen toe (vooral bij tandartsnota’s), veranderden data (ingangsdatum aanvullende verzekering), vulden formulieren niet naar waarheid in (vooral bij aangaan verzekering), declareerden niet gemaakte reiskosten (taxi en ambulance), dienden prijsopgaven in als nota’s (aanschaf bril) en declareerden dubbel (met herinneringsnota van bijv. huisarts). Alle zorgverzekeraars gaven aan voornamelijk de tarieven van de opgevoerde behandelingen te controleren (WTG >Wet Tarieven Gezondheidszorg), waardoor de vervalste nota’s werden ontdekt omdat de hoogte van de behandeling in strijd was met de WTG. Een aantal zorgaanbieders gaf aan herhaaldelijk verzoeken van patiënten te ontvangen ter vervaardiging van een nieuwe nota omdat de originele nota is verloren. Veelal voldoet men aan het verzoek omdat men zelf ook het declaratiebedrag wil ontvangen. Bij de uitschrijving van een nieuwe nota wordt echter niet altijd vermeld dat het hier een kopie-nota betreft. Verzekeraars doen van deze fraude geen aangifte bij de politie omdat het kleine bedragen betreffen. Zij zijn bovendien van mening dat, indien aangifte zou worden gedaan, de politie de zaak niet zal oppakken. Men realiseert zich hierbij dat bewijslast erg moeilijk ligt (indiener declaratie behoeft vervalsing niet te hebben gepleegd). Opvallend is het aantal zorgverzekeraars dat de indieners van declaraties (verzekerden) niet laat tekenen “naar waarheid ingevuld, datum, plaats”. Als reden gaf men de administratieve rompslomp op (“als iemand de declaratie niet voorziet van zijn handtekening dan moeten wij alles terugsturen en andere handelingen verrichten. En dat kost dus veel tijd en geld”). Men vindt het geen oplossing om op het declaratieformulier bijvoorbeeld te vermelden dat bij niet ondertekening niet zal worden overgegaan tot uitbetaling van de declaratie. Een ander vorm van fraude door verzekerden, niet zijnde declaratiefraude, is het op slinkse wijze verkrijgen van medicijnen en andere materialen, die vervolgens in een bepaald circuit worden doorverkocht. Het gaat hierbij bijvoorbeeld om iemand die meerdere malen per dag op verschillende locaties een ziekte simuleert en hierbij door verschillende medici medicijnen voorgeschreven krijgt. Deze worden afgehaald bij de apotheek en vervolgens doorverkocht. Verder overleggen aspirant-verzekerden in een aantal gevallen vervalste legitimatiebewijzen en/of werkgeversverklaringen om in het ziekenfonds te worden opgenomen c.q. ter verkrijging van een zorgpas.


11

9.2 Dec la rat ie fr a ude zor gaa nb ieder s Bijna alle zorgverzekeraars noemen dit onderwerp liever verschrijvingen, maar men zegt daarbij dat deze worden “uitgelokt” door de vele ingewikkelde en onduidelijke voorschriften op dit gebied. Toch zegt men wel gevallen te kennen waarbij men denkt aan opzet. Fraude dus. In bijna alle gevallen proberen de verzekeraars, bij het ontdekken van een te hoog declaratiebedrag, het bedrag te verrekenen met nog te ontvangen declaraties. Het gaat hierbij soms om aanzienlijke bedragen, bijvoorbeeld ter grootte van F 250.000. Slechts zeer incidenteel doet men aangifte bij de ECD, waarbij vaak de WTG als uitgangspunt wordt genomen. De zorgverzekeraars noemen de fysiotherapeuten (het verrichten van niet controleerbare (be)handelingen) in dit kader een gevoelige groep, maar psychiaters (andere omschrijving ivm polisdekking), tandartsen (opvoeren niet uitgevoerde behandelingen) en apothekers (knippen van recepten zodat meerdere malen receptbedrag kan worden ontvangen) werden ook meerdere malen genoemd. Opvallend is dat niemand een voorbeeld kan geven van onjuist c.q. frauduleus gedrag van een huisarts. De casuïstiek bij dit onderwerp: • •

• • •

Verloskundige declareert, naast volledig tarief (de zorg vóór de bevalling, de bevalling zelf en de nazorg), ook losse verrichtingen. Het als zodanig extra ontvangen bedrag bedraagt F 93.000,00. Apotheker knipt op grote schaal de recepten zodat vele malen het “receptbedrag” wordt ontvangen van de verzekeraar. Bewijsvoering is moeilijk, omdat niet kan worden bewezen of medicijnen op eerste uitgiftedatum wel of niet in voorraad waren of er andere omstandigheden waren waardoor recept geknipt moest worden. Vermoed fraudebedrag is F 950.000,00. Medisch specialist geeft aan vele patiënten in nachtelijke- en weekend uren te hebben behandeld, zodat duurder tarief kon worden gedeclareerd Tandarts en fysiotherapeuten declareren structureel verrichtingen bij patiënten die nimmer hebben plaatsgevonden. Schadebedrag in totaal F 150.000,00. Medisch specialist declareert een andere (qua bedrag hogere) verrichting dan de werkelijke (lager bedrag). Dit feit kwam aan het licht omdat verzekerde de nota controleerde voordat hij deze doorstuurde aan de zorgverzekeraar.

Van bovenstaande feiten werd geen aangifte gedaan bij een opsporingsdienst. In één geval wilde men wel aangifte doen, maar de ECD deelde mede niet over voldoende opsporingscapaciteitcapaciteit te beschikken. De Zorgverzekeraars zeggen ook hier dat hun fraudebeheersproces feitelijk alleen bestaat uit het doen verrichten van controles op tarieven ex de WTG. De zorgaanbieders geven unaniem aan dat het zeer eenvoudig is om fraude te plegen contra zorgverzekeraars. Men is zich er van bewust dat de zorgverzekeraars praktisch uitsluitend de opgevoerde tarieven controleren. Indien men voor één behandeling meerdere declaraties zou indienen, dan denken de zorgaanbieders dat deze klakkeloos OM-FUO: ZORG OM ZORGFRAUDE

12

worden uitbetaald. Daarnaast is het heel eenvoudig niet verrichte handelingen op (bestaande) verzekerden op te voeren. Men maakt dan een gespreide keuze uit het patiëntenbestand en voert fictieve verrichtingen op. Vooral indien men de declaraties, zonder tussenkomst van de verzekerde bij de zorgverzekeraars kan inzenden, “kraait er geen haan naar”, zo stellen de zorgaanbieders. Daarnaast geven de zorgaanbieders aan dat de zorgverzekeraars soms zelf niet weten wat wel en wat niet uitbetaald mag worden. Zij stellen dat de onduidelijke regels met betrekking tot de tarieven als het ware een uitnodiging is om “verschrijvingen te doen plaatsvinden” of om fraude te plegen. Men is van mening dat zorgverzekeraars, bij het ontdekken van fraude, toch geen aangifte doen. Men zal de fraude gooien op een vergissing en het fraudebedrag verrekenen met toekomstige declaraties. De zorgaanbieders vinden het opvallend dat in hun overeenkomsten met de zorgverzekeraars niets is opgenomen met betrekking tot het ontdekken van fraude of “verschrijvingen”. Zij zijn van mening dat meer aandacht moet worden besteed aan het fraudeonderwerp ten behoeve van een integere sector. Tot slot stellen zij van mening te zijn dat met grote regelmaat onjuiste declaraties worden ingediend. Soms wordt hier vrij openlijk over gesproken. 9.3 Dec la rat ie fr a ude b uite nla nd In veel gevallen vallen deze kosten onder een (doorlopende) reisverzekeringen en zijn de onjuiste claims te vinden bij de schadeverzekeraars. Ook bij Zorgverzekeraars worden declaraties ingediend die betrekking hebben op het verrichten van medische handelingen in het buitenland. Controle van de juistheid van deze nota’s is vaak moeilijk omdat de medische tarieven anders zijn dan in Nederland. Ook kan men niet of nauwelijks nagaan of de op de nota voorkomende zorgaanbieder wel of niet bestaat en/of bevoegd is de handelingen te verrichten. Duidelijkheidshalve hieronder de casuïstiek: •

•

•

•

Een verzekerde is betrokken bij een ongeluk in Marokko waarbij beide gebitsprotheses sneuvelden. Deze waren niet meer te repareren, waardoor nieuwe dienden te worden gemaakt. Op de nota die hiervoor werd ingediend staat een bedrag van 1 miljoen dirham (omgerekend F 225.300,00). Bij onderzoek (horen verzekerde) bleek dat de protheses maar F 2.000 hadden gekost. Bij een aantal verzekeraars werden nota’s overgelegd van een medisch centrum in Caïro. Bij onderzoek bleek dit centrum niet te bestaan. De nota’s konden worden aangeschaft in een hotel in Egypte tegen betaling van 10% van het bedrag dat op de nota stond vermeld. Een verzekerde zegt tijdens zijn vakantie in India ziek te zijn geworden. Door zijn kwaal mocht hij niet vliegen en was hij veroordeeld tot een verblijf van 3 maanden aan de kust in Goa. In deze periode onderging hij ettelijke behandelingen bij een huisarts en in een ziekenhuis. Bij terugkomst declareerde hij de kosten (US $ 17.000). Bij onderzoek bleek de kwaal te zijn verzonnen en de huisarts noch het ziekenhuis te bestaan. Een verzekerde overlegt een declaratie van een behandeling in Frankrijk (september 2001). Het hierin opgevoerd bedrag in Franse franken heeft hij veranderd in Euro’s.


13

•

Verzekerden overleggen apotheeknota’s vanuit het buitenland waarop medicijnen zijn opgevoerd die volgens een vervalst doktersvoorschrift zouden zijn verkregen. Bij onderzoek bleek dat in plaats van de opgevoerde medicijnen, andere (niet te declareren) goederen zijn aangeschaft.

Ook bij deze fraudevorm bestaat de modus operandi veelal uit het vervalsen van de nota’s van de (buitenlandse) zorgaanbieders. In toenemende mate komt het voor dat “gekochte nota’s” bij de verzekeraars worden overgelegd. Indien het grote bedragen betreffen schakelen de zorgverzekeraars gespecialiseerde onderzoeksbureaus in. Ook wordt vaak bij een Nederlandse ambassade informatie ingewonnen over de zorgaanbieder die op de nota voorkomt. De informatie die op deze wordt verkregen is vaak toereikend om de claim af te wijzen, maar onvoldoende voor een strafrechtelijk onderzoek. In veel gevallen zal men, ten bewijze van de valsheid van de nota, een onderzoek in het buitenland dienen in te stellen. Van declaratiefraude buitenland wordt dan ook praktisch geen aangifte gedaan. 9.4 Zor gpas fra ude “Ik moet naar de dokter, mag ik even je zorgpas lenen”, is een kreet die veelvuldig wordt gehoord binnen (bepaalde) groeperingen in Nederland. Althans dit stelt de sociaal werker uit Amsterdam waarmede een gesprek werd gevoerd. Zijn ervaring is dat zorgpassen van hand tot hand gaan en bij zorgaanbieders worden overgelegd door de patiënt die niet de naam draagt van de verzekerde die in de zorgpas wordt genoemd. De ervaring is dat zorgaanbieders ook (be)handelingen verrichten zonder dat door de patiënt een zorgpas wordt getoond. Men neemt veelal genoegen met opgave van de naam van de zorgverzekeraar en het polisnummer. De geconsulteerde zorgaanbieders bevestigen dit. Veelal wordt niet naar de zorgpas gevraagd en men wil de zorgpas beslist niet zien als legitimatiebewijs. Men zegt dat dit niet past in de relatie zorgaanbieder-patiënt. Het wordt voldoende gevonden dat men beschikt over de naam van de verzekerde en de zorgverzekeraar en een polisnummer. De opnamecoördinator van een ziekenhuis deelde mede, dat het haar ervaring is dat vooral buitenlanders zorgpassen van anderen overleggen. Het ziekenhuis echter stelt het tonen van een zorgpas niet verplicht. Ook hier neem men genoegen met opgave van zorgverzekeraar en polisnummer. Mocht in een later stadium blijken dat door de zorgverzekeraar geen betaling wordt verricht omdat een onjuiste zorgpas is gebruikt c.q. een onjuiste verzekeraar en polisnummer is opgegeven, dan beschikt het ziekenhuis over een bepaald budget om deze kosten op te vangen. De opnamecoördinator stelt dat velen gratis gebruik maken van de zorg door gebruik van een zorgpas van een ander. Zij ziet alleen het verplicht tonen van een legitimatiebewijs of het invoeren van een zorgpas met foto als middel om deze fraudevorm tegen te gaan. Om een lang verhaal kort te houden: de zorgpassen van de Nederlandse zorgverzekeraars zijn nauwelijks passen te noemen, laat staan een identiteitsbewijs. OM-FUO: ZORG OM ZORGFRAUDE

14

De meeste passen zijn kartonnen vodjes waarin of waarop de naam en de geboortedatum van de verzekerde staan en het polisnummer. Verdere bevindingen: • • • • •

Op de zorgpas wordt niet aangegeven tot wanneer een verzekering loopt. Indien de verzekerde de zorgpas zegt te hebben verloren, wordt een nieuwe zorgpas verstrekt Bij melding van diefstal van een zorgpas behoeft men geen kopie van een aangifte bij de politie te overleggen Bij beëindiging van de verzekering behoeft de verzekerde de zorgpas niet in te leveren De zorgpas is absoluut niet fraudebestendig en niet te beschouwen als een deugdelijke legitimatie

Zorgverzekeraars kunnen niet zeggen hoe omvangrijk deze fraudevorm is. Men registreert deze gevallen niet of nauwelijks. Een aantal zorgverzekeraars zeg nimmer te zijn geconfronteerd met zorgpasfraude. Men is wel van mening dat binnen het fraudebeheersproces de zorgpas een belangrijk onderwerp is.

9.4.1. St ic ht ing Zor gpas groep Met ingang van 1 mei 2001 is in de regio Eemland een proef gestart met een nieuwe zorgpas middels het Zorg Informatie Netwerk (ZIN). Dit is een landelijk elektronische communicatienetwerk met als doel het verbeteren van de kwaliteit van de gezondheidszorg. Door het ZIN verbetert de communicatie en informatieoverdracht in de zorgsector. Ook worden administratieve procedures eenvoudiger. Alle zorgaanbieders en zorgverzekeraars krijgen toegang tot het netwerk. Binnen dit netwerk kan geautoriseerd allerlei informatie worden doorgegeven. Bijvoorbeeld als het gaat om gegevens van patiënten of om declaratie- en betalingsverkeer. In de toekomst is het mogelijk via het netwerk inzicht te krijgen in het patiëntendossier (patiëntgebonden gegevens) en het medisch dossier (medische gegevens). E zorgpas is hierbij de sleutel die toegang geeft tot het ZIN. Om invulling te kunnen geven aan de invoering van een (verbeterde) zorgpas, is de Stichting Zorgpas opgericht. Hierin participeren de consumenten (o.a. Patiënten Consumenten Federatie), Zorgaanbieders (o.a. ziekenhuizen en apothekers) en zorgverzekeraars. Tijdens een onderhoud met de directeur van de Zorgpasgroep en uit bestudering van een aantal stukken die betrekking hebben op de zorgpas, kan worden geconcludeerd dat: •

de nieuwe zorgpas ongetwijfeld gedeeltelijk zal bijdragen aan verbetering van het fraudebeheersproces


15

•

deze plastic zorgpas van betere kwaliteit is dan de huidige kartonnen exemplaren en daarnaast is voorzien van een vervaldatum • de nieuwe zorgpas door een bepaald technisch systeem op zich moeilijk te vervalsen is maar • niet is voorzien van een pasfoto of enig ander identificatiemiddel en dit ook niet het primaire uitgangspunt is van (verdere) ontwikkeling van de pas. In een later stadium zal worden bezien op welke wijze aandacht kan worden besteed aan het fraudebestendig maken van de zorgpas. Men heeft hier een kans laten liggen om de nieuwe zorgpas fraudebestendig te maken. Immers, men had bij de aanvang van het project een bepaalde identificatievorm kunnen ontwerpen. Men is echter van mening dat een zorgpas niet als legitimatiebewijs mag dienen.

9.5 Inter ne c r imina lit e it/corpo rate cr ime Binnen de zorgverzekeraars en zorgaanbieders en verzekerden bestaat een frequent betalingsverkeer waarbij het meestal om grote bedragen gaat. Betalingen van meerdere miljoenen aan bijvoorbeeld ziekenhuizen zijn geen uitzonderingen. De laatste tijd wordt de FUO herhaaldelijk geconfronteerd met interne fraudegevallen bij zorgverzekeraars. Hierbij is sprake van niet geautoriseerde betalingen aan derden. Als voorbeeld hieronder een drietal gevallen. •

•

•

Een zorgverzekeraar dient bijna een miljoen gulden te betalen aan een ziekenhuis. Een medewerker verandert met gebruikmaking van een scanner het gironummer van het ziekenhuis in dat van een relatie. Vervolgens wordt de paraaf voor betaling vervalst en wordt het bedrag uitbetaald aan de relatie. Een medewerker bij een zorgverzekeraar maakt vele malen kleinere bedragen over aan relaties onder vermelding van uitbetaling van de ingediende declaratie. Hierbij worden valse nota’s van zorgaanbieders gebruikt. Een zorgverzekeraar ontvangt een officieel lijkende brief van een ziekenhuis met daarin de mededeling dat de bankgegevens zijn veranderd. De brief is vervalst en de bankgegevens behoren toe aan een relatie van een medewerker.

Bij onderzoek naar aanleiding van deze meldingen blijkt dat vele zorgverzekeraars: • • •

Hun personeel niet of nauwelijks screenen Geen fraudebeheersproces hebben met betrekking tot te verrichten betalingen (hoe hoger het bedrag hoe hoger de autorisatie) Velen toegang laten hebben tot bescheiden die kunnen worden gebruikt bij betalingen


16

• • •

Geen elektronisch systeem hebben dat waarschuwt indien een bank- of girorekeningnummer afwijkt van de houdersnaam Geen aangifte doen van interne fraude omdat men bang is voor hun goede naam Geen besef hebben hoe te komen tot een goed fraudebeheersproces dat ook sluit op corporate crime.

10. POSITI E FRAUDE- COÖRDINATOREN Vele fraudecoördinatoren bij zorgverzekeraars geven aan deze taak er “even bij te moeten doen”. Hun positie is vaak niet duidelijk omdat zij onder een bepaalde afdeling vallen en niet direct mogen rapporteren aan de directie. De fraudecoördinatoren worden vaak aangesteld vanuit de verzekeraar en zijn in het geheel niet opgeleid voor deze taak. Zodoende weten zij niet hoe zij zaken moeten aanpakken en wat praktische fraudebestrijding is. Hun kennis op velerlei gebied schiet te kort of is zelfs in het geheel niet aanwezig. Enkelen zijn van mening dat hun taak vanuit het management niet als serieus wordt gezien. Zij zeggen dat zij dienen om naar buiten aan te geven dat hun maatschappij aan fraudebeheersing doet, maar dat er in werkelijkheid niets aan het fraudeprobleem wordt gedaan. Het ergert een aantal fraudecoördinatoren dat zij geen informatie en bevindingen mogen uitwisselen met andere verzekeraars. De directie wil niet hebben dat de vuile was buiten de deur wordt gehangen. Bijna alle fraudecoördinatoren zijn zeer enthousiast, maar zijn door het management of de organisatiestructuur aan handen en voeten gebonden voor wat betreft hun beperkte mogelijkheden en middelen. Zo beschikt, bijvoorbeeld, bijna niemand over een docubox om valse declaraties op te kunnen sporen. Ondanks het feit dat een aantal fraudecoördinatoren deel uitmaakt van het Platform Fraudebestrijding, vindt men dat collegae fraudecoördinatoren vele zaken voor zich houden tijdens bijeenkomsten van het platform. Op deze wijze wordt geen collectief front gevormd en vindt geen bundeling van expertise plaats.

11. RAPPORT REDEN TO T ZO RG Fout e n fra ude ge vo e lighede n b ij zor gver zeker inge n Onlangs is door Compliance Methodology Consultants te Amsterdam, in opdracht van ZN, een onderzoek gedaan naar de fraude in de gezondheidszorg. Dit onderzoek is verwoord in een rapport onder bovenstaande titel. Middels de Tafel van 11 methode, een algemeen model ter verklaring van naleving/overtreding van regels, is een tweetal expertsessies gehouden. Middels deze sessies hebben experts op het gebied van zorgverzekeringen inschattingen gedaan. Het rapport richt zich vooral op het inrichten van specifieke beheersprocessen ter voorkoming en ter ontdekking van fraude. OM-FUO: ZORG OM ZORGFRAUDE

17

12. CONCLUSI E EN AAN BEVELINGEN 1. De aanpak van fraude in de zorgsector staat nog in de kinderschoenen. Door het vervaardigen van een beleidsplan fraudebestrijding en het zoeken van aansluiting bij het fraudeprotocol van het Verbond van Verzekeraars, is een eerste stap gezet voor een sectorgerichte fraudeaanpak. 2. Er is echter nog niet veel gedaan aan het bewustwordingsproces met betrekking tot het fraudeonderwerp. Alvorens tot fraude-herkenning over te gaan dient men binnen de verzekeraars, vooral op management niveau, eerst aan fraude-erkenning te doen. 3. Het is niet bekend wat de omvang van zorgfraude is. Er zal onderzoek moeten worden verricht naar de omvang en aard hiervan. Op grond van de resultaten van dit onderzoek zal een gericht plan van aanpak dienen te worden vervaardigd. 4. Het ingewikkeld stelsel van de declaratiebepalingen werkt fraude en verschrijvingen in de hand. Er zal onderzoek moeten worden gedaan om te komen tot een beter en meer transparant tarieven- en declaratiestelsel. Ook zullen andere administratieve processen dienen te verbeteren. Eerst dan kan worden bezien in hoeverre met betrekking tot fraudebestrijding hier een taak voor de overheid (o.a. OM) ligt. 5. Bijna alle fraudecoördinatoren zijn niet full-time bezig met deze functie en afkomstig uit de organisatie zelf. Hen ontbreekt veel kennis op het gebied van het fraudebeheersproces, alhoewel alle coördinatoren bijzonder enthousiast zijn hun werk te verrichten. Bovendien zijn zij onvoldoende uitgerust (geen docubox of het niet mogen uitbesteden van onderzoeken aan derden). Vooral bij grotere zorgverzekeraars is het zinvol een extern iemand (bijvoorbeeld een (ex) politieman) tot fraudecoördinator te benoemen. Er zal de komende tijd veel aandacht moeten worden besteed aan opleiding van deze functionarissen. 6. Zorgverzekeraars willen fraude nog te veel binnen de deur houden. Men bestempelt fraude als verschrijvingen of oneigenlijk gebruik. Ervaringen met fraude worden nauwelijks of mondjesmaat uitgewisseld met collega-verzekeraars. De aangiftebereidheid is laag, alhoewel gesteld moet worden dat declaratiefraude qua bewijsvoering ingewikkeld is. 7. Men voert geen of nauwelijks een preventiebeleid. Dit komt onder meer tot uiting in de kontrakten tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Het schrikt zorgverzekeraars af geconstateerde fraude of verschrijvingen aan de grote klok te hangen. Men voelt er bijvoorbeeld weinig voor bepaalde doelgroepen aan te schrijven met de mededeling dat hun (declaratie)gedrag de komende periode extra aandacht krijgt (apothekers i.v.m. het knippen van de recepten). Door toepassing van deze (preventieve) handelwijze zullen fraudeurs worden afgeschrikt. 8. Bij het indienen van de declaraties behoeven de verzekerden in veel gevallen deze niet te tekenen naar waarheid. Het zou beter te zijn dit wel te doen, vooral als men denkt aan het doen van aangifte bij fraude (art. 225 WvSR). 9. Het controlesysteem bij de zorgverzekeraars is grotendeels gebaseerd op tarieven en niet op onjuiste declaraties. Dit is ook bekend bij zorgaanbieders en (soms) verzekerden. Het verdient aanbeveling het controlesysteem in de breedte uit te breiden en dit ook kenbaar te maken bij de declaratieaanbieders. 10. Men heeft, ter vervaardiging van een fraudebestendige zorgpas, een kans laten liggen bij de nieuwe opzet van het Zorg Informatie Netwerk. Het verdient aanbeveling de mogelijkheid hiertoe alsnog te bezien. Daarnaast zouden de individuele zorgverzekeraars meer aandacht dienen te besteden aan misbruik van de zorgpas en een administratieve procedure hiervoor dienen te vervaardigen.


18

Geraadpleegde bescheiden: 1. 2. 3.

4.

Vademecum Fraudebestrijding Verbond van Verzekeraar Infopocket Zorgverzekeraars Nederland Model-beleidsplan fraudebestrijding Zorgverzekeraars Nederland Diverse interne memo’s van zorgverzekeraars


19

OPENBAAR MINISTERIE FRAUDE UNIT OOST

Recommend Documents