Hoofdstuk 2 Methodisch Casemanagement Het Basismodel Casemanagement is een combinatie van twee op het oog zeer uiteenlopende modellen die gecombineerd laten zien dat ze dezelfde uitgangswaarden hebben. Enerzijds is het Basismodel een uitwerking van het verpleegkundig procesmodel. Vele werkers uit de gezondheidszorg hebben die basis de afgelopen jaren ook herkend. Het verpleegkundig procesmodel gaat ook uit van de klant en is daarna geconcentreerd op procesuitvoering. Het Basismodel Casemanagement is een model dat bij de introductie van vraagsturing handvatten geeft om resultaatgericht te werken. Het model is bedoeld om het proces en de betrokken actoren te analyseren op hun positie en de rol die daarmee samenhangt, om daarna pas tot procesuitvoering over te gaan. Het verpleegkundig procesmodel is slechts deels gebruikt; het is gecombineerd met het model van de concurrentiekrachten van Porter dat begin jaren negentig furore maakte in het bedrijfsleven en inmiddels een revival doormaakt in de zorg. Met name de identificatie van rollen die partijen innemen en hun betekenis voor de samenwerking is van belang. De rollen die binnen het Basismodel Casemanagement worden onderscheiden:
• klant (met relevante kenmerken) • opdrachtgever (verwijzer of poortwachter) • voorwaardenschepper (financier en regelgever) • aanbieder (een ieder die iets levert)
Het Nieuwe werken
• casemanager (vanuit casemanagement unit)
Door de rollen te identificeren wordt helder wie er voor welk deel verantwoordelijk is en hoe de onderlinge afhankelijkheid speelt. De vrager en het resultaat zijn afhankelijk van de vervulling van de andere rollen, die op hun beurt voor het resultaat ook afhankelijk zijn van de vrager en elkaar. Het model geeft handvatten om deze afhankelijkheden van elkaar te analyseren en biedt daardoor een basis om verbindend werken keer op keer richting te geven.
20
Case management 2207.indd 20
22-07-2009 15:17:10
VOORWAARDEN SCHEPPER
4
[ financier / wetgever ] 1
KLANT
3
2
OPDRACHTGEVER
Casemanagement Unit
WAT
HOE
RESULTAAT
s )NTAKE s -ARKTVERKENNING s !NALYSE s 2APPORTAGE s /NDERHANDELING s /PERATIONALISATIE
4RANSPARANTIE s RESULTATEN METEN s RESULTATEN PRESENTEREN s BENCHMARKEN s BEST PRACTICES
WIE
5
CURE
CARE
SERVICES
AANBIEDERS
Het Basismodel Casemanagement geeft inzicht in het krachtenveld dat ontstaat binnen het vraaggestuurde proces en toont het sturingsprincipe: de klant aan het roer. Wie heeft welke rol en wordt deze ook werkelijk ingevuld? Het model heeft geen dwingend karakter. Het dicteert niet, het beschrijft rollen en maakt helder of die rollen ook worden vervuld.
Het Nieuwe werken
2.1 Van theorie naar praktijk
Het Basismodel Casemanagement gaat uit van drie vragen: wie is de klant, wat is de vraag en hoe wordt het proces georganiseerd om het doel te bereiken? Logisch en op het eerste gezicht niet nieuw wellicht. Maar als we beter kijken en ons verdiepen in wie de klant is, dan blijkt dat de klant in zorg en zekerheid een grote onbekende is. Een mens met een leeftijd, een postcode en een diagnose zijn kenmerken die we belangrijk achten. Maar kenmerken als drivers (wat zet iemand in beweging?), vermogens (wat kan iemand zelf?), verlangens (wat noemt iemand kwaliteit?) alsmede inzichten in mogelijkheden van het sociale netwerk en keuzegedrag spelen een heel beperkte rol. Terwijl daar juist de sleutels tot ander gedrag liggen en dat is wat men veelal nastreeft. Werken met het Basismodel Casemanagement noopt om doorlopend stil te staan bij de klant. Klantonderzoek is dan ook onlosmakelijk verbonden met casemanagement. 21
Case management 2207.indd 21
22-07-2009 15:17:10
Het Nieuwe werken
Hoe bijzonder het ook klinkt, de ‘wat-vraag’ wordt regelmatig overgeslagen. Als we iemand treffen met een vraag, dan denken we al vaak te weten wat er nodig is. Denk hierbij aan de cartoon van de oude vrouw die langs de stoep staat te wachten op iemand en die, goed bedoeld maar ongevraagd, naar de overkant van de straat wordt geholpen. Het oversteken kan kwalitatief prima verlopen, maar het was geen antwoord op de vraag. De ‘hoe-vraag’ is in een aanbodgestuurde omgeving veelal geen uitdaging meer. Als er klanten zijn die een leeftijd, een postcode en een diagnose hebben, of wellicht ook nog een nummer, dan is het uitvoeringsproces gestandaardiseerd, geprotocolleerd en gecodeerd zoals het wordt vergoed. Kortom, wat we als bureaucratisch en complex beschouwen, hangt nauw samen met ons eigen gedrag om zorg en dienstverlening maakbaar, beheersbaar en betaalbaar te houden. We menen dit te kunnen doen door een groot aanbod aan handelingen te organiseren voor mensen die we niet goed kennen en die weinig betrokken worden bij het formuleren van hun vraag. Tijd voor het Nieuwe werken! Tijd om ons te verdiepen in wie de klant is, wat de werkelijke vraag is en dan pas te organiseren wie wat kan bijdragen. Tijd voor de analyse aan de hand van het Basismodel Casemanagement. In theorie klinkt de analyse eenvoudig: is de klant ook klant, financiert de financier, en creëert de voorwaardenschepper voorwaarden? Verwijst de verwijzer en biedt de aanbieder aan? De eenvoud van dit model is de kracht. Het leidt niet af door te roepen dat het complex is, we starten bij de basis om te zien of een ieder zijn rol kent en zich daar ook naar gedraagt. En in dat laatste herkent u het Nieuwe werken. Want wat verwachten we bijvoorbeeld van klantgedrag? En realiseert de professional zich voldoende dat die ‘slechts’ een speler in het spel is? Ook maakt het zichtbaar of de financier wel financiert, enzovoort. Door eerst stil te staan bij rollen en op basis daarvan afspraken over handelen te maken, wordt veel energie bespaard en geld gewonnen. Bij veel analyses wordt duidelijk dat het doen voor het denken tot een gewoonte is gegroeid. Vervolgens brengt dit niet wat verwacht wordt. Om dat op te lossen worden extra handen of rollen toegevoegd. Dat is geen oplossing, het is een extra stap naar complexiteit. Met het Basismodel Casemanagement is een instrument beschikbaar dat in een eerdere fase het proces analyseert en dan pas betrokkenen mobiliseert. De vrijgekomen energie kan doelgerichter benut worden. Dat leidt tot eenvoud, doelgerichtheid en derhalve tot minder uitputting van menselijke energie. Alle moeite waard dus om dit model te gaan hanteren. En het is een generiek model dat toepasbaar is binnen alle processen waar de vraag stuurt of gaat sturen. Het is een praktijkinstrument om de dynamiek die bij horizontale sturing optreedt te kunnen hanteren en het maakt de eerder genoemde basiswaarde van horizontaal werken, namelijk interdependentie, zichtbaar.
22
Case management 2207.indd 22
22-07-2009 15:17:11
2.2 Toepassing van het Basismodel Casemanagement
Methodisch casemanagement heeft een emancipatoire insteek: de klant zit aan het stuur. De vraag blijft gedurende het hele proces het uitgangspunt, met de focus op resultaat. Het casemanagement bestaat uit regie voeren om dit te bewerkstelligen. Het casemanagement ligt in het meest ideale gaval bij de klant zelf, maar helaas is dit nog slechts in enkele situaties mogelijk. Veelal is de hulp nodig van een professional die het casemanagement organiseert. In steeds meer situaties spreekt men over de casemanager. Binnen de Wet verbetering Poortwachter op het terrein van verzuim en re-integratie staat de inzet van de casemanager expliciet genoemd. Rondom de zorg voor dementerenden wordt inmiddels casemanagement ook als een concrete oplossing gezien en binnen gemeenteland heeft men lang geaarzeld tussen de term klantmanager en casemanager. Aanvankelijk koos men voor klantmanager, maar laat de klant zich managen? De klant binnen de context is de casus die gemanaged moet worden. Organisaties die als het ware hun proces verder doorkantelen naar horizontale sturing komen als vanzelf uit op de behoefte aan casemanagement. Wat verwacht men van casemanagement? De casemanager neemt als het goed is niet over, maar versterkt (de positie van) de klant. Zij activeert en stimuleert en draagt bij aan participatie door het individu dat daarmee komt in de rol van klant. Daarbij maakt zij continu verbindingen en zoekt ze samenwerking binnen het netwerk van actoren om de resultaatgerichtheid binnen het proces te ontwikkelen, te behouden en te verantwoorden. Het zichtbaar maken van resultaten is hierin een belangrijke voorwaarde. ICT faciliteert deze transparantie.
Het Nieuwe werken
De uitvoering sluit dus altijd aan bij de startsituatie, het hanteert dominante sturing door de klant. Wie is de klant? Wat moet worden bereikt? Hoe is dat het beste te bereiken? Dit vraagt echte interesse in de klant en brengt vragen mee als: welke kenmerken zijn voor de huidige situatie relevant? Wat zijn de eerdere ervaringen? Over welke competenties beschikt de klant zelf? Vragen die ertoe leiden dat de klant een positie krijgt binnen het proces van zorg- of dienstverlening. Pas daarna, als de klant die positie heeft ingenomen, wordt in overleg het te behalen resultaat geformuleerd. Wat is er af als het af is: meetbaar, toetsbaar en inzichtelijk? En zijn we het daar over eens? Door eerder met elkaar stil te staan wat het doel van inspanningen wordt, werken we aan een beter verwachtingsmanagement. Natuurlijk kan het proces worden bijgesteld als gaandeweg blijkt dat kenmerken veranderen, mogelijkheden zich uitbreiden of juist beperkt worden. Dan treedt in feite steeds een herijking op van de positie van de klant. Maatwerk is een dynamisch proces en vraagt om een doorlopende focus op de ontwikkelende rol en de mogelijkheden van de klant.
23
Case management 2207.indd 23
22-07-2009 15:17:11
De klant, in zijn positie en met het resultaat voor ogen, zet aan om op maat te zoeken naar de beste route. Benutting van moderne informatietechnologie maakt dit heel goed mogelijk. Kijk naar de reiswereld, kijk naar allerlei persoonlijke arrangementen die mogelijk zijn binnen verzekeringspolissen en arbeidsvoorwaarden. Deze toepassingen zullen in de zorg en de sociale zekerheid, alsmede het onderwijs en het welzijnswerk met rasse schreden hun plek vinden. Juist dan zal het individu op zoek gaan naar een adviseur en/of coach om hem of haar bij dit proces te begeleiden. De casemanager ontpopt zich in deze opkomende vraag als de meest gelijkwaardige sparringpartner van het individu. Vanuit deze manier van werken, de klant in positie, de vraag helder, het resultaat voor ogen en keuze uit aanbod in de vorm van arrangementen met bijbehorende randvoorwaarden, is het natuurlijk zaak om doorlopend te monitoren. Anders dan bij meer verticale sturingsmodellen is de monitoring niet dominant gericht op control. In het Basismodel gaat het erom doorlopend te monitoren wat werkt en wat niet werkt, wat iets kost en wat iets oplevert, wiens bijdrage juist effect heeft en wanneer iets beter kan stoppen. Opnieuw komt er dynamiek in het werkproces. Geen standaarden die klakkeloos gevolgd worden, nee doorlopende monitoring en managementrapportages geven alle stakeholders inzicht in deze resultaten. En daarmee de sleutel tot resultaatgerichte samenwerking en verbinding.
2.3 Actoren, veranderende rollen en bewustwording
Het Nieuwe werken
Binnen een vraaggestuurd en resultaatgericht casemanagementproces zijn meerdere actoren met ieder een eigen rol en verantwoordelijkheid. We onderscheiden zoals gezegd de klant, de verwijzer, de financier/voorwaardenschepper, de aanbieder en de casemanager. Onder invloed van de veranderende samenleving en de daaraan gekoppelde waarden, veranderen hun rollen. Was er voorheen sprake van hiërarchische sturing en waren er vaste opdrachtgevers en opdrachtnemersrelaties, nu schuift de sturing op naar een horizontale aanpak waarin rollen gelijkwaardiger, meer divers en onvoorspelbaar worden. Er is veel onderhandeling over onderdelen en samenwerking. De lineaire maakbaarheidgedachte van de vorige eeuw schuift op naar een situatiegebonden klantgerichte maataanpak. De uitdaging voor de toekomst, passend bij andere maatschappelijke ontwikkelingen. Wat betekent deze verschuiving voor betrokken actoren binnen het vraaggestuurde, resultaatgerichte casemanagementproces? Hoe komt men tot verbindend werken? Wat is hiervoor nodig? Wat wordt er van een ieder verwacht en hoe stimuleren we rendement van samenwerking? Onderstaand bespreken we deze veranderende rollen en beschrijven we hoe bewustwording van de afhankelijkheden kansen biedt.
24
Case management 2207.indd 24
22-07-2009 15:17:11
2.3.1 De klant in de hoofdrol
Heeft de klant werkelijk al de hoofdrol? Burgers, klanten, patiënten, cliënten waren tot ver in de vorige eeuw ‘lijdend voorwerp’. Ze stonden buitenspel en moesten hun best doen om dienstverlening en/of zorg te krijgen die ze nodig dachten te hebben. De aanbieder kreeg jaarlijks budget toegekend en bepaalde wie gebruik mocht maken van zijn diensten en hoe dit er dan uit zou zien. Onder invloed van eerder geschetste invloeden neemt sinds het einde van de 20ste eeuw de invloed van klanten toe. Zij accepteren niet langer dat de aanbieder bepaalt, ze hebben per slot van rekening de financiële middelen, de kennis en zijn gewend geraakt aan het hebben en maken van keuzes op vele terreinen. Zij worden mondiger en kiezen steeds meer met hun voeten: ze gaan voor de in hun ogen beste aanbieder. Dit proces wordt ook gestimuleerd door de overheid die de rolverandering mede bevordert.
Het Nieuwe werken
Door deze omslag in denken ontstaan andere afhankelijkheden en daardoor andere krachtenvelden. Dit plaatst de vrager in een meer gelijkwaardige positie én vraagt om het nemen van verantwoording. De vrager emancipeert tot klant, maar blijft voor het resultaat afhankelijk van de vervulling van de rollen door de diverse actoren in het proces. Deze zijn op hun beurt voor het resultaat ook afhankelijk van de inzet en motivatie van de klant (en van elkaar). Opnieuw is de interdependentie een feit. Volgende vraag is dan of de klant, soms de burger, dan weer patiënt of cliënt, in staat is zich als klant te gedragen. Want hoewel mensen op meerdere terreinen hun keuzegedrag hebben ontwikkeld, blijven sommige terreinen vanwege hun bijzondere karakter lastiger om medeverantwoordelijk voor te zijn. De zorg is zo’n terrein; dan ben je als klant kwetsbaarder. Dat is dan een relevant kenmerk van de klant om rekening mee te houden. Daarnaast is het zaak om empowerment van de klant breed aandacht te geven. De klant zal – soms uit vrije wil, maar ook wel min of meer opgelegd – meer en meer geacht worden actiever verantwoordelijkheid te nemen en naar vermogen te participeren. Deze veranderende balans van complete afhankelijkheid naar meer wederkerigheid en het vervullen van een eigen verantwoordelijkheid, is een grote uitdaging. Slagen we hierin, dan voorspellen we dat de kwaliteit van de gezondheidszorg beter past bij klanten en dat er meer rendement uit de zorg- of dienstverleningsrelatie wordt gehaald. Deze toename van productiviteit maakt de kanteling van het proces ook vanuit financieel oogpunt zeer de moeite waard. Vooralsnog vraagt het investeren in bewustwording en kennis bij klanten en over klanten. De introductie van zaken als klantonderzoek, benchmarks, surveys en trendwatchers zijn betrekkelijk nieuw in de zorg- en dienstenwereld. De waarde hiervan is in de retail al veel langer bewezen. Binnen zorg en dienstverlening zal dit ook gaan gebeuren.
25
Case management 2207.indd 25
22-07-2009 15:17:11
2.3.2 De verwijzer, poortwachter van zorg- en dienstverlening
Het Nieuwe werken
In het Basismodel Casemanagement onderscheiden we als tweede, pal na de klant, de rol van de opdrachtgever. Feitelijk degene die de opdracht geeft. Dat zou eigenlijk de klant zelf moeten zijn. Echter niet iedereen is in staat het opdrachtgeverschap te vervullen en in Nederland is het gebruik met verwijzers of poortwachters te werken. Binnen de eerste lijn is de huisarts hier het boegbeeld voor, maar ook in andere processen zien we poortwachters. Denk bijvoorbeeld aan het poortwachtersproces rondom re-integratie en het indicatiestellen bij zorgtoekenning. Met deze rol zien we dat het proces van inzet van zorg, toekenning van diensten of het sturen van klanten in een bepaalde richting wordt nagestreefd. De poortwachter past bij de beheersingswereld die we aan het loslaten zijn. Voorheen was de verwijzer ook de feitelijke opdrachtgever. De toegangspoort van het zorgproces, de verwijzer, bepaalde wat er moest gebeuren. Onder invloed van de democratisering schuift deze rol steeds meer op naar een adviseursrol en het opdrachtgeverschap komt meer en meer bij de klant zelf terecht. Uiteindelijk zal, zo is de verwachting, vraagsturing verder ontwikkelen en de rol van de opdrachtgever en/of verwijzer evolueren in een klantadviesrol. Dit gebeurt als bijvoorbeeld de huisarts, die naast behandelaar, ook steeds meer coach en adviseur wordt. De klant vraagt advies, maakt een eigen keuze en gaat zelf op pad, al dan niet met een persoonsgebonden budget op zak en is zelf opdrachtgever. Deze ontwikkeling wordt met name bij de betrokken professionals lastig aanvaard. Het geeft regelmatig fricties bij professionals die vast blijven zitten in hun oude denken over de klant. Niet zelden horen we de uitspraak dat deze niet in staat is om zelf keuzes te maken en zeker niet om zelf regie te voeren. Natuurlijk zijn er klanten die dit heel beperkt kunnen. Het is echter verbazingwekkend en efficiënt wat de klant en zijn of haar sociale netwerk zelf kan (leren). Ook klanten hebben er vanzelfsprekend wel eens moeite mee. Zij willen soms de verantwoordelijkheid voor hun keuze liever bij een ander laten. Dit maakt burgers uiteindelijk zwak. Het is aan zowel de huidige porfessionals in de rol van verwijzer of opdrachtger alsmede aan de klant om de vinger aan de pols te houden en elkaar hier scherp in te houden. Educatie en incentives zijn nodig om de twee betrokkenen, die beide hechten aan het bestaande, vertrouwd te maken met hun veranderende rollen en hen hier op aan te spreken. Binnen het casemanagementmodel zien we een rol weggelegd voor de casemanager om de ontwikkelende relatie tussen verwijzer en klant te ondersteunen en te bewaken. Dit om te voorkomen dat verwijzers verantwoordelijkheden van de klant gaan overnemen en zich als opdrachtgever gaan gedragen. Het voeren van een constructieve dialoog en aanmoedigen tot het leveren van resultaten helpt hierbij. Het vraagt ook om scholing, want de verwijzers worden geacht andere competenties ten toon te spreiden. Dit sluit aan op de noodzaak tot empowerment van de klant om ook 26
Case management 2207.indd 26
22-07-2009 15:17:11
verantwoordelijkheid te gaan nemen. Na de verwijzer vinden we in het Basismodel de unit casemanagement. Idealiter staat deze in het model in het midden: op gelijke afstand van de klant, de voorwaardenscheppers, aanbieders en het resultaat. De meest ideale plek voor regievoering.
2.3.3 Unit Casemanagement: spelmaker en knooppunt
Het Nieuwe werken
Op gelijke afstand van alle andere actoren en met de focus op resultaat, staat in het Basismodel Casemanagement de unit casemanagement. Deze positie is in theorie de meest ideale plek om de rol te vervullen die daar hoort: spelmaker en knooppunt om de richting (weer) te bepalen. De spelmaker ontvangt de ballen en verspreidt het spel naar wie er vrijstaat en iets nuttigs kan doen met de bal. Op een knooppunt komen mensen en afspraken weer samen. De combinatie van samenkomen en spelmaken is een nieuwe rol die wat ons betreft hoort bij het organiseren van horizontale processen. Veelal wordt er ook gesproken over regievoeren, maar de beleving daarbij is vaak: wie is de baas over het proces? Het bekende verticale denken leidt ons weer af van het gegeven dat we binnen horizontale sturing het principe van gelijkwaardigheid hanteren. Casemanagement zien als de spelmaker, past meer bij de werkelijkheid. Het impliceert ook direct de essentie van de rol van de casemanager in deze unit: niet zelf iets doen, behalve stimuleren om zaken bijeen te laten komen en het spel weer verdelen. Dit vraagt om coaching van het proces, het aanmoedigen en faciliteren van actoren om hun rol te kunnen vervullen en om het monitoren van de uitkomsten van processen. Grote valkuil van de casemanager is juist om alles zelf te gaan doen. Dat lukt dus niet, de praktijk kent hier vervelende voorbeelden van. Doeners, die graag zelf bezig zijn, zullen zich minder op deze plaats thuis voelen. Regelaars en mensen die het talent hebben om mensen bijeen te brengen en samen te laten floreren, zullen het een feest vinden om in deze unit aan de slag te gaan. Om hier te kunnen acteren vraagt dan ook andere dan inhoudelijk kennis. Het vraagt om communicatieve vaardigheden en het talent om mensen te binden. In hoofdstuk 2 wordt meer specifiek het competentieprofiel van de casemanager besproken. De realiteit is dat de casemanagement-unit zelden precies op die plek is gepositioneerd. Er zijn vele variaties denkbaar. Sterker, bij horizontale sturing zal binnen elk van de onderdelen casemanagementvaardigheden ontwikkeld moeten worden. Op hoofdlijnen is er wel een analyse te maken dat de plek van de casemanagement-unit verraadt wat het dominante denken is binnen deze unit. Zo ontplooien zich in de praktijk casemanagementinitiatieven vanuit de voorwaardenschepper. De verzekeraar bijvoorbeeld heeft de afgelopen jaren op verschillende manieren casemanagement georganiseerd. De unit schuift dan naar boven op. Dominante aandacht van het casemanagement 27
Case management 2207.indd 27
22-07-2009 15:17:11
vanuit de verzekeraar? Dan is de dominante oriëntatie schadelastbeheersing. Er zijn ook initiatieven vanuit de aanbieders om casemanagement vorm te geven. Bijvoorbeeld het casemanagement binnen de thuiszorg. In die situaties zien we niet zelden dat de dominantie van het casemanagement zich richt op klantenbinding. Let wel, het is niet gezegd dat dit altijd gebeurt, maar door onderdeel uit te maken van een organisatie die een andere rol in het proces vervult, is het heel moeilijk om los van dat belang te blijven. Ethische dilemma’s komen dan om de hoek kijken. Het is aan de betrokken professionals om hier adequaat mee om te gaan. Hoe verhoudt het klantbelang zich ten opzichte van het bedrijfsbelang? Wat als zaken elkaar bijten? Welke rollen er met name uitgevoerd worden vanuit de casemanagementunit wordt ook weer bepaald door het doel en het werkproces dat is afgesproken met het individu. Per case kan dit verschillen en binnen bepaalde werkprocessen kunnen rollen meer of minder worden ingevuld. De kern van de activiteiten bestaat vrijwel altijd uit het activerend begeleiden van de klant en het organiseren op maat. De klant wordt gesteund en de weg gewezen in het landschap van de aanbieders en de financieringsregels. De andere betrokkenen worden steeds op maat verbonden. Binnen het casemanagementproces is steeds een dubbelrol te herkennen. De casemanager is enerzijds begeleider van het individu en anderzijds manager van het proces. Hierover later meer bij de behandeling van het functiemodel. Nu op naar de volgende rol: de voorwaardenscheppers.
Het Nieuwe werken
2.3.4 De voorwaardenschepper: bepaler van het speelveld en de spelregels
Hoewel binnen het horizontale proces de klant aan het stuur zit, heeft een ieder te maken met kaders. De klant binnen deze kaders is wat het tot een case maakt. Doordat een klant binnen zijn context met verschillende voorwaarden te maken heeft, is het zaak te gaan managen. Welke voorwaarden versterken elkaar, welke werken elkaar tegen? We hebben het dan over financiële kaders en kaders van regels en (samenwerkings)afspraken. Om maar bij de financiële kaders te beginnen: wanneer er eenduidige financiering is, dan is er snel helderheid. Helaas is dit zelden het geval. Financiering van zorg of sociale dienstverlening is in de regel verschillend georganiseerd en lastig of niet te combineren. De zogenaamde schotten worden al jaren bestreden, maar zijn lastig te slechten. Als voorbeeld nemen we de uitkering bij arbeidsongeschiktheid. Denk bij arbeidsongeschiktheid aan de oude WAO-uitkering, die veelal voor een bepaald percentage van de inzetmogelijkheden was vastgesteld. Er werd dan een loonwaarde vastgesteld. Voor het aanvullende deel waar wel voor gewerkt kon worden (sowieso al een heel ingewikkelde formule) kon men recht claimen op een uitkering in het kader van de werkeloosheidswet (WW). 28
Case management 2207.indd 28
22-07-2009 15:17:12
Duurde dit langer dan een periode waar men recht op had, dan werd de WW vervangen door bijstand. Op zich nog enigszins te volgen, maar wanneer men dan hulp nodig had om te re-integreren, kreeg de klant bij elk van de uitkeringen met andere regels te maken. Verschillende regels die elk voor zich de laatste jaren ook regelmatig zijn veranderd. Zie daar een kader dat leidt tot praktische hobbels en veel administratie: wie heeft nu recht op wat en vanuit welk kader zijn er mogelijkheden? Dan zal je al beperkt inzetbaar zijn en jaren op afstand van de arbeidsmarkt hebben gestaan. Een wegwijzer die vanuit de klant denkt en de oplossingen erbij vindt, is dan geen overbodige luxe en in veel gevallen de reden dat iemand juist wel weer mee gaat doen. Behalve de financiële kaders zijn er ook kaders over toegang, gebruik en toepassing. Aan de actoren in het proces is het om enerzijds de geldende voorwaarden te identificeren en anderzijds om overlap en tegenstrijdigheid te elimineren. De vraag wie financieel eindverantwoordelijk zijn voor het proces, maakt partijen zichtbaar en stelt aan de orde of ze zich aan hun verantwoordelijkheid houden. De casemanager heeft daarin een inspirerende, creatieve rol en gaat op zoek naar de ruimte binnen de regels, naar de discretionaire ruimte. Discretionair betekent volgens de Van Dale: ‘aan eigen inzicht en beslissing overgelaten’. Hier toegepast staat discretionaire ruimte - vrij vertaald - voor de eigen invulling van een wet of regeling.
Het Nieuwe werken
Hieronder wordt een mooi voorbeeld geschetst van het vinden van deze ruimte. De voorwaardenscheppers zijn ook de actoren aan wie de resultaten die uit het casemanagementproces voortkomen, worden voorgelegd. De resultaten vormen zo de basis voor verdere ontwikkeling van aanbod, concepten, en/of aanpassing van regels en financiën. Dat is nog wel wennen voor de aanbieders, die van oudsher een bepalende rol hebben ingenomen in deze zaken. Het zichtbaar maken van resultaten buiten hun invloed om, is een spanningsveld omdat het hun invloed vermindert. Over verandering van rollen gesproken.
29
Case management 2207.indd 29
22-07-2009 15:17:12
Casemanagement: gebruikmaken van de discretionaire ruimte.
Het Nieuwe werken
De Sociale Dienst geeft een casemanager speelruimte bij de beoordeling van aanvragen. De één houdt zich bij zijn werk aan de starre uitleg van de regels, een ander gaat per case op zoek naar de mogelijkheden van regels, teneinde een cliënt extra mogelijkheden te geven. Het opzoeken van de grenzen van wat binnen de wettelijke kaders mogelijk is, biedt kansen. Deze werkwijze vereist inzicht, creativiteit en doorzettingsvermogen. Hieronder het verhaal van Kees, die goed gebruikmaakte van discretionaire ruimte. Casemanager Kees maakt er werk van om uit te zoeken wat binnen de wettelijke kaders voor cliënten mogelijk is. “Ik besef dat ik op een plek zit waar ik voor een aantal mensen heel veel kan betekenen. Stel je voor dat een gezin een wasmachine van een paar jaar oud moeten laten repareren en het heeft geen mogelijkheden gehad om daarvoor iets te reserveren uit de voor hun geldende maandnorm. Voor deze mensen kan een tegemoetkoming in de kosten van een paar tientjes een belangrijke verbetering van hun leefomstandigheden zijn. Ik probeer er altijd alles aan te doen om te kijken wat er mogelijk is.” De wet is zijn uitgangspunt, zeker niet zijn eindpunt. Een mooie illustratie van een praktijkcase is zijn invulling van de regeling over de Sociaal Culturele Participatie (2005). “Veel mensen in de bijstand zitten in een sociaal isolement. Per gezinslid is daarom per jaar een bedrag beschikbaar voor het dekken van kosten als een schoolreisjes voor de kinderen of de kosten van een bibliotheekabonnement. Waar het geld precies aan mag worden uitgegeven, staat niet omschreven in de regeling.” Dat biedt ruimte voor maatwerk. “Eén van mijn cliënten is een oudere vrouw,” vervolgt Kees. “Ze is slecht ter been en komt daarom niet veel buiten. Deze vrouw heeft door haar leeftijd en beperkingen weinig contacten waar ze zo even naartoe kan gaan. Ze kan haar vrienden, familie of kennissen wel bellen. We hebben voor elkaar gekregen dat haar telefoonkosten deels vallen onder de regeling Sociaal Culturele Participatie. De regeling is bedoeld sociale deelname te bevorderen en vereenzaming te voorkomen. Deze interpretatie van de regel, biedt ruimte. De vergoeding voor die telefoonrekening biedt deze cliënt € 168,00 meer te besteden dat jaar.” De speelruimte van de uitleg in deze regeling ligt besloten in de woorden ‘in principe’, in de beleidsregels ‘bijzondere bijstand’. Dit laat ruimte voor interpretatie. Door het geven van argumenten en onderbouwen van de aanvraag kan de ruimte gezocht worden. De beoordeling van een aanvraag gebeurt door zogeheten ‘toetsers’ van de Sociale Dienst. Zij toetsen of de eigen invulling van de regels in die casus nog binnen de wettelijke kaders past. Kees: “Als casemanager was het aan mij om duidelijk te maken aan de toetser waarom toekenning van geld op grond van de bijzondere bijstand te rechtvaardigen is. Als de toetser zich kan vinden in mijn argumentatie vindt het toekennen van bijzondere bijstand ook daadwerkelijk plaats”. Zoeken naar ruimte, argumenten formuleren, toetsen, het zijn belangrijke factoren bij de invullingen van deze praktische benutting van de discretionaire ruimte. Een schoolvoorbeeld van casemanagement: per case met argumenten onderbouwen wat nodig is.
30
Case management 2207.indd 30
22-07-2009 15:17:12
2.3.5 De aanbieders
Aanbieders in de non-profit dan wel (semi) overheidsdienstverlening hebben vanwege de financiering en het speciale karakter van deze dienstverlening veel invloed gehad op wat en hoe werd aangeboden. Van openingstijden tot aan vormen, kleuren en locaties: het waren de professionals die bepaalden wat er te koop was. Consumenten zoeken echter diensten op maat en ontwikkelen steeds meer keuzegedrag. Dit brengt de aanbieder langzaam maar zeker in een leveranciersrol. De aanbieder wordt door externe krachten genoopt zich te ontwikkelen tot leverancier van diensten op maat. Spannend is nu om te zien hoe ondernemingsgeest wordt toegevoegd aan traditionele aanbieders en hoe deze oorspronkelijke aanbieders zich mede ontwikkelen tot ondernemers. Zijn non-profitorganisaties in staat om vorm te geven aan vraagsturing? Kunnen de professionals die daar werken, transformeren in kennisdragers die ook service verlenen?
Het Nieuwe werken
Op dit moment zijn vele aanbieders in verwarring en op zoek naar hernieuwde aangrijpingspunten. Wie is de klant, wat zijn de wensen en hoe daaraan te voldoen? In hoeverre realiseert de professional zich dat die ‘slechts’ een speler is in het spel? De valkuil van aanbodsturing is hardnekkig. Vraagsturing vraagt om professionals met andere kwaliteiten. Er worden van de professional van de toekomst competenties verwacht om met een open attitude en op basis van gelijkwaardigheid met klanten te communiceren. Aandacht, empathie, heldere communicatie en het stellen van goede vragen zijn belangrijke drivers. De afgelopen jaren is er op basis van vrijwilligheid en met veelal financiële incentives gepoogd om een nieuw aanbod naast de traditionele aanbieders te realiseren. Binnen gemeentelijke dienstverlening zijn samenwerkingsverbanden ontstaan tussen diverse onderdelen die meer bereiken door samen te werken en ook in staat zijn om dan beter op de klantvraag in te spelen. De oude administratieve uitvoeringsorganisaties als GAK en Cadans zijn de afgelopen tien jaar getransformeerd tot een facilitair bedrijf waar klantgericht wordt geprobeerd om samen met de klant te onderzoeken wat wél mogelijk is. En in de zorg is een fundamentele verandering gaande richting gereguleerde marktwerking, wellicht beter omschreven als stimuleren van vraagsturing en ondernemerschap. Ontwikkelingen die een rode draad kennen, de oorspronkelijke medewerker zal zich lastig herkennen in de nieuwe dienstverlening als die blijft doen wat die altijd deed. Verandermanagement is aan de orde van de dag, het ontwikkelen van nieuwe competenties is hard nodig. De ultieme uitdaging voor de komende jaren zal zijn om met minder mensen meer en andere zaken te realiseren. Door slimmer te werken met toepassingen van ICT en door het realiseren van synergie tussen partijen.
31
Case management 2207.indd 31
22-07-2009 15:17:12
2.4 Andere tijden, ander gedrag
In voorgaande paragraaf hebben we de actoren die binnen het casemanagementproces een rol spelen besproken en kort stilgestaan bij wat hen nu overkomt. Elk van de spelers krijgt te maken met andere eisen die aan het gedrag gesteld worden. Het is een dynamisch proces! De mogelijkheden van de klant sturen het proces, de context bepaalt de speelruimte, de samenwerking het rendement. De aandacht voor procesbeheersing komt niet langer voort vanuit machtsdenken. Het is nu zaak om per case maximaal resultaat te boeken. Dat vraagt naast procesmanagement ook aandacht voor procesbegeleiding. Begeleiding van het proces om alle betrokkenen op de juiste tijd met de juiste energie in beweging te houden. Dat is het werk van de casemanager: faciliteren, katalyseren en inspireren van mensen om processen zo goed mogelijk te laten verlopen. Het verbinden van mensen en organisaties is hierbij cruciaal. Een klus te klaren! Er ligt een uitdaging voor alle partijen om te werken aan heldere processen binnen op de klant georiënteerde netwerken en daarbij de focus te hebben op versterking van de klant door competente professionals met een open attitude. Welke professionaliteit vraagt dit? Wat betekent dit voor HRM-vraagstukken?
Het Nieuwe werken
NIEUWERWETSE QUOTES
32
Case management 2207.indd 32
22-07-2009 15:17:12
