Transferpunt De CVA- keten Delft/Westland/Oostland
Inleiding U of één van uw familieleden heeft onlangs een beroerte gehad. In de regio Delft/Westland/Oostland werken verschillende zorginstellingen met elkaar samen om mensen die een beroerte hebben gehad op het juiste moment de juiste zorg te verlenen. Samen vormen deze zorginstellingen de CVA-keten. In deze folder leest u hoe de zorg binnen deze CVA-keten georganiseerd is.
Wat is een CVA? De afkorting ‘CVA’ betekent ‘Cerebro Vasculair Accident’. Of in gewoon Nederlands: een ongeluk in de bloedvaten van de hersenen. Vaak spreekt men ook wel van een beroerte of een attaque. Welke naam ook wordt gebruikt, in medische zin gaat het meestal om één van de volgende twee gebeurtenissen: • Een herseninfarct, waarbij een bloedvat in de hersenen door een bloedpropje verstopt is geraakt. • Een hersenbloeding, waarbij een bloedvat is gebarsten. Bij beide vormen van een CVA treedt beschadiging van delen van de hersenen op. Een CVA kan ingrijpende gevolgen hebben. Welke gevolgen optreden en in welke mate is onder meer afhankelijk van het deel van de hersenen dat beschadigd is.
Transmurale CVA-ketenzorg De zorgverlening aan een CVA-patiënt is transmuraal. Transmurale zorg wil simpelweg zeggen: zorg door de muren heen. Door de muren van instellingen, organisaties en praktijken. De zorg start in het ziekenhuis en wordt voortgezet in de thuissituatie, het verpleeghuis of het revalidatiecentrum. Daarbij wordt het behandelbeleid binnen de verschillende instellingen nauw op elkaar afgestemd. De onderstaande 4 instellingen vormen een keten om de zorg rond de CVA-patiënt op een zo hoog mogelijk niveau te brengen:
2
• • • •
Reinier de Graaf Groep Zorginstellingen Pieter van Foreest (verpleeghuis De Bieslandhof) Sophia Revalidatie Thuiszorgorganisatie Careyn
Hoe werkt deze keten nu in de praktijk? Wanneer een patiënt wordt opgenomen in het Reinier de Graaf Gasthuis, verblijft deze op een afdeling die speciaal is ingericht voor CVA-patiënten, de stroke unit. Het verblijf op deze afdeling duurt maximaal 10 dagen (op een enkele uitzondering na). Een multidisciplinair team bestaande uit neuroloog, revalidatiearts, fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist, diëtist, neuropsycholoog, verpleging en de transmuraal CVA-verpleegkundige bekijkt vervolgens welke plek in de keten na ontslag uit het ziekenhuis de juiste is. Dit kan zijn de thuissituatie met of zonder thuiszorg. Soms is revalidatie na de ziekenhuisopname nodig. Dit kan poliklinisch bij Sophia Delft of in dagbehandeling in De Bieslandhof. Het kan ook nodig zijn dat een tijdelijke opname volgt op de speciale CVA-afdeling in De Bieslandhof of in de Sophia Revalidatiekliniek in Den Haag. De overplaatsing vanuit het ziekenhuis naar één van deze ketenpartners gebeurt altijd in overleg met patiënt en familie. De schakels in de keten De schakels (organisaties, afdelingen en diensten) die samen de CVA-keten vormen, worden hieronder toegelicht.
Transmuraal CVA-verpleegkundigen Vanaf het moment dat een CVA-patiënt in het ziekenhuis wordt opgenomen, wordt een transmuraal CVA-verpleegkundige (TCV) ingeschakeld. Dit is een verpleegkundige die gespecialiseerd is op het gebied van de zorgverlening rondom patiënten die een beroerte hebben gehad. Zij zorgt ervoor dat elke patiënt zich op het juiste moment op de juiste plek binnen de CVA-keten bevindt. De TCV is door de gehele keten
3
de contactpersoon voor de patiënt en zijn familie en zij geeft voorlichting, begeleiding en informatie.
De stroke unit De stroke unit in het Reinier de Graaf Gasthuis is een afdeling die gespecialiseerd is in onderzoek en behandeling van CVA-patiënten. De stroke unit maakt deel uit van de afdeling neurologie. Door de snelle en toegespitste procedure op de stroke unit kunnen patiënten die een CVA hebben doorgemaakt, sneller voor een aanvullende revalidatieperiode worden overgeplaatst naar verpleeghuis De Bieslandhof, naar Sophia Revalidatie of naar huis met thuiszorg. Voordat een patiënt het ziekenhuis kan verlaten, vinden op de stroke unit verschillende onderzoeken plaats om de oorzaak van het CVA vast te stellen. Doorgaans gaat het om (een deel van) de volgende onderzoeken: lichamelijk onderzoek, bloedonderzoek, EEG, CT-scan, duplexscan en – indien nodig – een cardiologisch onderzoek en een MRI-scan. Neurologen en verpleegkundigen zorgen voor een intensieve bewaking van de patiënt. De neuroloog coördineert de medische zorg. Voor meer informatie over deze onderzoeken kunt u terecht bij de verpleegkundige op de afdeling. Kenmerkend voor de stroke unit is dat al heel snel wordt begonnen met de revalidatie. Hierbij werken neuroloog, revalidatiearts, TCV, fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist, neuropsycholoog en verpleegkundigen in teamverband samen.
CVA-afdeling De Bieslandhof In verpleeghuis De Bieslandhof is een afdeling speciaal ingericht voor mensen die een beroerte hebben gehad. Indien een patiënt na ontslag uit het ziekenhuis naar deze CVA-afdeling gaat, zorgt de TCV ervoor dat de overplaatsing geregeld wordt. Op de CVA-afdeling in het verpleeghuis wordt een specifiek op de patiënt afgestemd revalidatieprogramma samengesteld. Diverse zorgverleners zoals verpleeghuisarts, fysiotherapeut, logopedist, ergotherapeut, psycholoog, activiteitenbegeleider en verpleging zijn hierbij betrokken. Uiteraard vindt daarbij afstemming plaats met het
4
revalidatieprogramma dat in het ziekenhuis gestart is. Het doel van het revalidatieprogramma is te zorgen dat de patiënt zo snel mogelijk naar de eigen thuissituatie kan terugkeren. Wanneer dit niet mogelijk is, wordt samen met de patiënt en zijn familie naar andere mogelijkheden gezocht.
Sophia Revalidatie Indien een patiënt na ontslag uit het ziekenhuis naar Sophia Revalidatie wordt verwezen, kan dit betekenen dat de patiënt in het revalidatiecentrum wordt opgenomen (Sophia Revalidatie in Den Haag). Daarnaast is het mogelijk dat de patiënt vanuit de thuissituatie voor therapie naar het revalidatiecentrum gaat (Sophia Revalidatie in Delft). De overplaatsing naar het revalidatiecentrum wordt geregeld door de revalidatiearts. Binnen Sophia Revalidatie wordt door diverse zorgverleners, zoals revalidatiearts, fysiotherapeut, logopedist, ergotherapeut, psycholoog en verpleging, een gezamenlijk revalidatieprogramma samengesteld. Het programma wordt weer zo goed mogelijk afgestemd op de behandeling die in het ziekenhuis gestart is.
Thuiszorgorganisatie Careyn Het is mogelijk dat bij terugkeer naar de thuissituatie vanuit het ziekenhuis, verpleeghuis of revalidatiecentrum, zorg nodig is. De TCV inventariseert samen met de patiënt en zijn familie de benodigde zorg en vraagt deze zorg aan.
CVA-nazorgpolikliniek Eenmaal teruggekeerd in de thuissituatie hebben CVA-patienten en hun naasten vaak veel vragen. Dit kunnen vragen zijn over het lichamelijk functioneren en de eventuele problemen die daaruit volgen. Ook kunt u hierbij denken aan emotionele gevolgen en veranderingen in gedrag en karakter.
5
De neuroloog en de Transmuraal CVA-verpleegkundige houden gezamenlijk spreekuur voor alle patiënten die na ontslag uit het ziekenhuis thuiskomen. Voorafgaand aan het spreekuur wordt de patiënt gevraagd thuis vragenlijsten in te vullen. Met de uitkomsten van deze vragenlijst kunnen de behandelaars een indruk krijgen van de eventuele problemen. Het spreekuur is ook bedoeld voor uw naaste(n). Kom dus liever niet alleen, maar neem indien mogelijk iemand mee. Als u naar het spreekuur komt, wilt u dan ook een lijstje meenemen van uw medicijnen? Iedere CVA-patiënt krijgt nazorggesprekken met een CVAnazorgcoördinator van de thuiszorgorganisatie aangeboden om in de thuissituatie te worden bijgestaan.
AWBZ, WMO en eigen bijdrage org in verpleeg- en verzorgingshuizen en hospices valt onder de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Zo ook lichamelijke verzorging, medisch technische zorg en palliatieve zorg thuis. Om voor deze zorg in aanmerking te komen is een indicatie vereist. Deze indicatie geeft aan dat u volgens de wet recht hebt op de aangevraagde zorg. De indicatie dient te worden aangevraagd bij het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ). De Transmuraal CVAverpleegkundige van het ziekenhuis zal dit voor u doen. Na enige tijd wordt u door het CIZ schriftelijk op de hoogte gesteld van het genomen indicatiebesluit. Voor AWBZ-zorg bent u een inkomensafhankelijke bijdrage verschuldigd. Vanaf het moment dat u medisch gezien geen ziekenhuiszorg meer nodig heeft wordt deze eigen bijdrage in rekening gebracht door het Zorgkantoor, het uitvoeringsorgaan van de AWBZ. Uw behandelend arts bepaalt op welk moment u medisch gezien bent uitbehandeld in het ziekenhuis. Huishoudelijke ondersteuning valt onder de Wet Maatschappelijk Ondersteuning (WMO). Hebt u alleen huishoudelijke hulp nodig, dan dient u dit zelf te regelen. De aanvraagprocedure voor huishoudelijke hulp verschilt per gemeente. Ook verschilt per gemeente of u al dan niet een eigen bijdrage in rekening wordt gebracht. Op
6
www.regelhulp.nl kunt u informatie vinden over de procedures binnen uw gemeente. Indien u meer wilt weten over de AWBZ, WMO en eigen bijdrage kan de Transmuraal CVA-verpleegkundige u meer informatie geven.
Contact Ongeacht waar u zich binnen de CVA-keten bevindt, de Transmuraal CVA-verpleegkundige is altijd uw contactpersoon. De Transmuraal CVA-verpleegkundigen zijn te bereiken op: Maandag, dinsdag, donderdag en vrijdag van 09.00 uur – 15.00 uuur Tel.nr.:(015 - 260 44 17 of 06-53 74 74 24.
Tot slot Voor meer informatie over een CVA kunt u terecht op www.hartstichting.nl en www.cva-samenverder.nl. Voor meer informatie over de samenwerkende organisaties binnen de CVAketen, kunt u terecht bij de Transmuraal CVA-verpleegkundigen.
Adressen Reinier de Graaf Groep locatie Delft Gebouw B, Afdeling Neurologie - stroke unit Reinier de Graafweg 3-11 2625 AD Delft Postbus 5011 2600 GA Delft Tel: 015 = 260 37 20 Fax: 015 - 260 37 31 Zorginstellingen Pieter van Foreest Locatie De Bieslandhof Beukenlaan 2 2612 VC Delft Tel: 015 - 215 27 00 Fax: 015 - 215 28 34
7
Sophia revalidatie Den Haag Vrederustlaan 180 2543 SW Den Haag Tel: 070 - 359 35 93 Fax: 070 - 366 45 10 Sophia Revalidatie Delft (polikliniek) Reinier de Graafweg 1 2625 AD Delft Tel: 015 - 278 02 78 Fax: 015 - 278 02 19 Thuiszorgorganisatie Careyn Hoofdkantoor 's-Gravelandseweg 290 3125 BK Schiedam Careyn Contact 088 - 123 99 88
8
Gasthuis Delft
Diaconessenhuis Voorburg
Behandelcentrum Westland
Gezondheidscentrum De Reef
Reinier de Graafweg 3-11
Fonteynenburghlaan 5
Middelbroekweg 2a
Kiekendiefstraat 17
2625 AD Delft
2275 CX Voorburg
2671 ME Naaldwijk
2496 RP Den Haag
Tel 015 260 30 60
Tel 070 340 1100
Tel 0174 63 77 00
Tel 015 270 68 00
foldernr. 212125 versie juli 2012
9
www.reinierdegraaf.nl
