symposium 11/10/14
(On)zin van diabetes behandeling bij ouderen Dr. K. Mortelmans
Endocrinologie
RZ HHart Leuven
Belang •
Toenemende prevalentie type 2 diabetes • •
Wijzigende levensgewoonte Vergrijzing
•
Meer complicaties
•
Meer geriatrische syndromen depressie, dementie, incontinentie, vallen, chronische pijn
‘Ouderen’ •
Vaak niet geïncludeerd in de studies (bv UKPDS tot 65j)
• • • •
Heterogeen Frail Co-morbiditeiten Verminderde functionaliteit
➔ INDIVIDUALISATIE
Klinische praktijk ACCORD, ADVANCE en VADT trial •
HbA1c <7% blijft het doel voor de glycemie controle
•
Geïndividualiseerde glycemie targets voor bepaalde groepen lijkt aangewezen •
Strengere target van HbA1c -
•
korte diabetesduur lange levensverwachting geen significant cardiovasculair lijden
Minder strenge target van HbA1c -
VG v hypoglycemie beperkte levensverwachting uitgebreide micro- of macrovasculaire complicaties uitgebreide co-morbiditeiten
Skyler JS, et al. Diabiieites Care. 2009;32:187-92.
HbA1c streefwaarde bij ouderen •
Functioneel onafhankelijk: Goede cognitie, zelfstandig, minimale bijstand. Streef HbA1c: 7,0-7,5%!
•
Functioneel afhankelijk: •
Verminderde ADL + MMSE: risico voor institutionalisering. Streef HbA1c: 7,0 tot 8,0%!
•
Frail: beperkte mobiliteit, valrisico, vermagering,… Streef HbA1c: tot 8,5%!
•
Dement: dalende cognitie, zelfzorg onmogelijk. Streef HbA1c: tot 8,5%
HbA1c streefwaarde bij ouderen (2)
•
Palliatief statuut: Prognose < 1 jaar. Streefdoel: vermijden van symptomatische hyperglycemie/hypoglycemie.
Dieet
Gematigd! • • • •
Risico op ondervoeding = risico op obesitas Risico op eiwitmalnutritie Levenskwaliteit Gewichtsverlies bij bejaarden -> toename morbiditeit en mortaliteit
Beweging
Verbetering: • • • • •
Diabetes Valrisico Depressie Levenskwaliteit Mortaliteit
Oraal anti-diabeticum welk gebruiken bij ouderen
Inuzcchi et al. Diabetologia 2012
Oraal anti-diabeticum welk gebruiken bij ouderen
Algemene principes: • • •
Bij diagnose: levensstijl veranderingen Na 3 maand: orale therapie associëren met behouden van levensstijl aanpassingen Start low and go slow
Metformine •
Voordeel: • • • •
•
Nadeel: • • •
•
Laag risico op hypoglycemie Goedkoop Effectief Gewicht
Hoge gastro-intestinale klachten Lactaat acidose (zz) Gewicht ?
Cave nierfunctie, hartfalen
Sulfonylurea •
Voordeel: • •
•
Nadeel: • • •
•
Goedkoop Effectief
Hypoglycemie Gewichtstoename CNI
Bij goed eetpatroon en hypo-awareness
DDP-4 inhibitoren •
Voordeel: • • • •
•
Goede tolerantie Lage kans op hypoglycemie Geen gastro-intestinale nevenwerkingen Te gebruiken bij CNI
Nadeel: • • • • •
Kost Minder effectief (Pancreatitis) (Cardiovasculair – HF) (Laattijdige effecten)
Thiazolidinediones Actos •
Voordeel: • • •
•
Effectief (HbA1c reductie 1-1,5%) Lage kans op hypoglycemie Eenmaal per dag
Nadeel: •
Veel nevenwerkingen gewichtstoename, vochtretentie, oedemen, toename van hartfalen
• • •
Toename van fracturen. AMI (rosiglitazone) Blaaskanker (pioglitazone)
GLP-1 analogen •
Voordeel: • • •
•
Effectief Lage kans op hypoglycemie Eenmaal per dag/week
Nadeel: • • • • •
Subcutaan Data is gelimiteerd bij ouderen Kost GI nevenwerkingen (nausea, braken) Lange termijn effecten?
Oraal anti-diabeticum welk gebruiken bij ouderen
IDF, global guidelines. 2013.
Prevalentie hypoglycemie.
Hypoglycemie verschil ifv leeftijd Glucose thresholds for change in four-choice reaction time during stepped hypoglycemia in younger and older man
Matyka et al. Diabetes care 1997.
Hypoglycemie risicofactoren
• • • • • • • • •
Lange duur diabetes Behandeling met insuline en sulfonylurea Polyfarmacie Voorgeschiedenis van hypoglycemie Onregelmatig eetpatroon Verminderde nier/leverfunctie Cognitieve dysfunctie Malabsorptie/slikdysfunctie ….
Hypoglycemie gevolgen
•
Verhoogde kans op geriatrische syndromen val, depressie, …
•
Cardiovasculaire complicaties
•
Verminderde levenskwaliteit
Hyperglycemie •
Symptomen, cave atypisch • • • •
•
Lethargie, vermoeidheid Vermagering Polyurie, polydipsie, nycturie, dorst (minder frequent) Glucosurie (verhoogde renale drempel)
Diabetische ketoacidose/hyperosmolair coma
Hyperglycemie risicofactoren •
Co-morbiditeiten: Infectie, CV, nierinsufficiëntie, trauma, chirurgie,
brandwonden,… •
Medicatie: Steroïden en diuretica
•
Gestoord dorstgevoel
•
Hoge leeftijd, rusthuisbewoner opvolgen glycemies !!
Complicaties screening •
Jaarlijks microalbumine/creatinine-ratio op ochtendstaal urine > 30 mg/g: microalbuminurie > 300 mg/g: macroalbuminurie !
zo bij herhaling positief (en geen interfererende factoren) indicatie ACE-inhitor •
Jaarlijks oogarts • • •
Diabetische retinopathie Cataract Glaucoom
Behandeling cardiovasculaire risicofactoren
•
Rookstop
•
Obesitas: dieet en beweging cf. supra
•
Dyslipidemie: statine
•
Arteriële hypertensie, < 140/85 mmHg
•
Aspirine in secundaire preventie
