NHL behandeling bij ouderen: zoeken naar de juiste balans

NHL behandeling bij ouderen: zoeken naar de juiste balans M Bouwens, oncologie-senior verpleegkundige JTM van Geene, oncologie-senior verpleegkundige CPM Janus, radiotherapeut-oncoloog PJ Lugtenburg, internist-hematoloog G Ziere, klinisch geriater, klinisch epidemioloog

11-11-2009

de 10 meest voorkomende kankersoorten in NL aantal 8000 6000 4000 2000 0 borst

long

darm prostaat huid

blaas lymfeklier hoofd maag alvleesklier hals

non-Hodgkin lymfoom 2500 nieuwe patiënten per jaar

NHL: oudere leeftijd

casus 76 jarige man Anamnese

opname bloedbraken ‘s Ochtends veel bloed gebraakt. Sinds 3 weken zuurbranden, misselijkheid en braakneigingen. In 1 maand 6 kg afgevallen, nachtzweten, geen koorts

Voorgeschiedenis

hypertensie, DM type II, CVA (2003)

Medicatie

anti-hypertensiva:

nebivolol en lisinopril

orale antidiabetica:

metformine

cholesterolverlager:

simvastatine

bloedplaatjes remmer

ascal

Psychosociaal

woont zelfstandig met echtgenote

casus Lich. onderzoek

ziek, helder, WHO score 1, RR 200/100 mmHg geen lymfomen, lever en milt nl helder rood bloed in de mond

Lab

Hb in 6 uur tijd van 8.4 naar 6 mmol/L leukocyten en thrombocyten nl LDH 600, kreatinine nl

Wat zou u nu doen?

zeer maligne ogend ulcus, bijna half circulair kleine curvatuur tot aan pylorus

Diffuus grootcellig B-cel lymfoom = agressief NHL

kappa

HE

Helicobacter pylori negatief CD20

CT scan hals, thorax en abdomen verdikte maagwand vergrote lymfklieren naast maag

uitgebreide arteriële vaatverkalkingen

Casus: stagerings onderzoek  CTs

verdikte maagwand, lymfomen naast maag, verder gb

 C KNO

gb

 BM

schoon

 Hartfunctie

goed

diffuus grootcellig B-cel lymfoom

aaIPI score

stadium

IIB

LDH > 1 x nl

aaIPI score:

laag-intermediair risico

WHO perf score  2

(1 factor: LDH)

Stadium III/IV

76 jaar: Behandelen? Curatief?

Overwegingen?

NHL

Patient

Subtype

Leeftijd

Stadium (tumor load)

Performance status

Lokalisatie

Co-morbiditeit

Prognostische score

Wens patient behandeling

Arts Kennis NHL/kunde

CHOP Medicament

Dosis/dag

Route

Cyclofosfamide

750 mg/m2

i.v.

1

50 mg/m2

i.v.

1

1.4 mg/m2

i.v.

1

p.o.

1,2,3,4,5

Doxorubicine Vincristine

Dag

(max 2 mg) Prednison

100 mg

Mortaliteit NHL neemt af

Rituximab = anti CD20

Rituximab + CHOP21: betere overleving

ouderen Sehn LH, J Clin Oncol 2005

Rituximab-CHOP Medicament

Dosis/dag

Route

Cyclofosfamide

750 mg/m2

i.v.

1

50 mg/m2

i.v.

1

1.4 mg/m2

i.v.

1

Doxorubicine Vincristine

Dag

(max 2 mg) Prednison

100 mg

p.o.

1,2,3,4,5

Rituximab (mabthera)

375 mg/m2

i.v.

1

poliklinisch a 2 weken (dan + G-CSF) of a 3 weken

Gerandomiseerde studies DLBCL ouderen auteur

behandeling

uitkomst

overleving

Coiffier1

R-CHOP21

5 yr PFS 54%

5 yr 58%

Habermann2

R-CHOP21

3 yr FFS 52%

3 yr 67%

1 Coiffier/Feugier J Clin Oncol 2005 2 Habermann J Clin Oncol 2006

Gerandomiseerde studies DLBCL ouderen auteur

behandeling

uitkomst

overleving

Coiffier1

R-CHOP21

5 yr PFS 54%

5 yr 58%

Habermann2

R-CHOP21

3 yr FFS 52%

3 yr 67%

Pfreundschuh3

R-CHOP14

3 yr EFS 66%

3 yr 78%

Sonneveld4

R-CHOP14

2 yr FFS 60%

2 yr 70%

1 Coiffier/Feugier J Clin Oncol 2005

Let op: gemiddelde leeftijd studies 69-72 jaar

2 Habermann J Clin Oncol 2006 3 Pfreundschuh Lancet Oncol 2008 4 Sonneveld ASH 2006

Gekregen dosis R-CHOP14 per leeftijdscategorie leeftijd

Toxiciteit R-CHOP ouderen (CTC 3 & 4) Welke niet-hematologische toxiciteit komt het meeste voor?

Cardiaal Neurologisch Infecties

Therapie geassocieerde mortaliteit

R-CHOP21

R-CHOP14

8-9%

1-3%

5%

4-7%

12-17%

14-27%

5-6%

7-10%

Casus

76 jarige man Agressief B-NHL stadium IIB, aaIPI score 1 Behandelplan hematoloog: R-CHOP21 kuren met curatieve intentie Hypertensie, DM type II, hypercholesterolemie, st na CVA

Ernstige co-morbiditeit > 60% bij ptn boven 70 jaar

Van Spronsen DJ et al. Ann Hematol 1999

Verwachting hematoloog: patient is met R-CHOP21 te behandelen met curatieve intentie

Wat is de mening van de klinisch geriater?

Behandelen van ouderen met kanker Een probleem? Gerionne 2009 G. Ziere

Verouderings mechanismen

Demografie Kerncijfers van de bevolkingsprognose, 2004-2050 Prognose(-interv al) Onderw erpen

Perioden 2010

Prognose

absoluut

Bev olkingsomv ang Leeftij dsgroepen

2040

2050

16462450 16799820 17021880 17020110 16905910 3938635

3772088

3742869

3831635

3800855

20 tot 65 j aar

10042388

9839220

9489285

9171310

9408654

2481432

3188512

3789723

4017160

3696403

23,9

22,5

22,0

22,5

22,5

% 20 tot 65 jaar

61,0

58,6

55,7

53,9

55,7

% 65 jaar en ouder

15,1

19,0

22,3

23,6

21,9

63,9

70,7

79,4

85,6

79,7

178989

183691

188891

182160

184178

1,75

1,75

1,75

1,75

1,75

149606

168884

198614

222179

225033

Lev ensv erwachting jaar mannen

77,54

78,37

78,82

79,17

79,56

Lev ensv erwachting vrouw en

81,53

82,14

82,42

82,55

82,62

108655

116312

115878

115442

115012

105304

104765

98474

89295

84979

3352

11547

17404

26147

30033

% 0 tot 20 j aar

%

Demografische druk absoluut

Lev endgeborenen Totaal v ruchtbaarheidscij fer Ov erledenen

Migratie

CBS 2006 2030

0 tot 20 jaar

65 jaar en ouder

Lev ensv erwachting bij geboorte

2020

Immigratie Emigratie (incl. saldo adm. correcties) Migratiesaldo (incl. saldo adm. corr.)

absoluut

© Centraal Bureau voor de Statistiek, Voorburg/Heerlen 2006-06-19

Groei van het percentage ouderen in de populatie

Demografie Overlevingstafels naar leeftijd en geslacht

2004

Perioden: 1950 Onderw erpen Sterftequotiënt

Lev enden (tafelbev olking)

Geslacht Mannen Vrouwen Mannen

Vrouwen

CBS 2006

Ov erledenen (tafelbev olking)

Lev ensv erwachting in jaren

Lev ensv erwachting in jaren

Mannen

Mannen

Mannen

Vrouwen

absoluut

Vrouwen

Vrouwen

jaar

Leeftij d

per 100 000

jaar

0 j aar

0,02535

0,01912

100000

100000

2535

1912

70,29

72,58

76,87

81,44

0,5 jaar

0,00589

0,00526

97465

98088

574

516

71,61

73,49

76,70

81,22 76,32

5,5 jaar

0,00088

0,00058

96277

97059

85

57

67,48

69,26

71,82

10,5 j aar

0,00039

0,00034

95928

96861

38

33

62,71

64,39

66,86

71,35

15,5 j aar

0,00071

0,00061

95659

96697

68

59

57,88

59,50

61,92

66,38 61,44

20,5 j aar

0,00108

0,00072

95234

96444

102

69

53,13

54,65

57,04

25,5 j aar

0,00114

0,00077

94653

96070

108

74

48,44

49,85

52,17

56,51 51,59

30,5 j aar

0,00124

0,00072

94057

95651

116

69

43,73

45,06

47,32

35,5 j aar

0,00134

0,00129

93443

95097

126

123

39,00

40,30

42,47

46,70

40,5 j aar

0,00227

0,00199

92601

94332

210

188

34,33

35,61

37,67

41,85

45,5 j aar

0,00350

0,00296

91327

93278

320

276

29,77

30,98

32,96

37,10

50,5 j aar

0,00682

0,00451

89375

91618

609

413

25,36

26,49

28,37

32,50

55,5 j aar

0,00857

0,00766

86075

89138

737

682

21,24

22,16

23,97

28,01

60,5 j aar

0,01460

0,01111

81363

85328

1188

948

17,31

18,03

19,79

23,64 19,41

65,5 j aar

0,02450

0,02164

74233

79125

1819

1712

13,71

14,22

15,87

70,5 j aar

0,04193

0,03710

63850

69266

2677

2570

10,51

10,87

12,33

15,39

75,5 j aar

0,06727

0,06621

49677

54900

3342

3635

7,77

8,03

9,29

11,72

80,5 j aar

0,10912

0,10164

32443

36483

3540

3708

5,57

5,82

6,73

8,48

85,5 j aar

0,16772

0,16828

15497

18151

2599

3054

3,99

4,22

4,75

5,89

90,5 j aar

0,24208

0,25247

4708

5860

1140

1479

2,95

3,32

3,37

3,99

95,5 j aar

0,40437

0,24920

915

1368

370

341

2,04

2,91

2,35

2,74

Toename levensverwachting van 1950 tot 2004

Geriatric assessment  Niet voor de zeer vitale oudere Doris Lang, 92 67

79

Geriatric assessment  Ook niet voor de zeer kwetsbare oudere

Geriatric assessment  Bij wie dan wel?

Frailty Definitie een staat van leeftijd gerelateerde fysiologische kwetsbaarheid resulterend in verminderde homeostatische reserve en minder mogelijkheden om weerstand te bieden aan stress Criteria  gewichtsverlies  uitputting  verminderde lichamelijke activiteit  verminderde loopsnelheid  verminderde handknijpkracht Fried et al 1999-2001

Frailty

Shared

Geriatric Syndromes

Poor Outcomes

Incontinence

Risk Factor s

Falls Pressure Ulcers Delirium Functional Decline

Frailty

DisabilityDependence Nursing Home Death

Inouye, Studenski, Tinetti, Kuchel. J Am Geriatr Soc. May 2007;55(5):780-791.

Geriatric assessment  Bij de oudere patiënt met:  Multi-morbiditeit (polyfarmacie)  Cognitieve stoornissen  Stemmingstoornis  (I)ADL afhankelijkheid Verhoogd risico op delirium  Dat zijn dan dus de meeste ouderen?

Geriatric assessment  Eerste oordeel al in de spreekkamer door de behandelaar zelf  Klinische indruk  Voorgeschiedenis en medicatie  Cognitie, stemming  Functionele beperkingen

 Kandidaat voor CGA: verwijzing geriater

Geriatric assessment  Een multi-disciplinaire analyse van oudere patiënten gericht op somatische, psychische, functionele en sociale kenmerken  Bij >50% van de patiënten boven de 65 jaar worden nieuwe problemen vastgesteld die de geschiktheid voor een oncologische behandeling beÏnvloeden, inclusief  Geriatrische syndromen: bijv. vallen, incontinentie, dementie, syncope  Effect van de CGA:  optimalisatie van de conditie(s)  evaluatie polyfarmacie en indien mogelijk sanering verbetering subjectief welbevinden  levensverlenging  preventie geriatrische syndromen: bijv. delirium  herkenning cognitieve achteruitgang  preventie opname ziekenhuis en verpleeghuis etc

Geriatric assessment  Beoordeling door geriater van een geselecteerde populatie is zinvol alvorens te starten met oncologische behandeling  Adequate CGA kan bijdragen aan de optimalisatie van de fysieke conditie van de patiënt voor oncologische behandeling  CGA kan richting geven aan het te volgen traject van behandeling  Implementatie van CGA blijft achter gelet op de demografische verschuiving

The Medication Appropriateness Index 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Is there an indication for the drug? Is the medication effective for the condition? Is the dosage correct? Are the directions correct? Are the directions practical? Are there clinically significant drug-drug interactions? Are there clinically significant drug-disease/condition interactions? 8. Is there unnecessary duplication with other drugs? 9. Is the duration of therapy acceptable? 10. Is this drug the least expensive alternative compared with others of equal usefulness? Hanlon et al. J Clin Epidemiol 1992;45(10):1045-51.

Reconsidering Medication Appropriateness for Patients Late in Life

    

Behandeling hangt af van Evidence bij ouderen Biologische leeftijd Time until benefit van de therapie Ernst van de bijwerkingen Holmes HM, et al. Arch. Int Med 2006;166(6):605-9.

Therapiekeuze: In relatie tot time until benefit, behandelen zorgdoel

Holmes et al. Arch Int Med 2006;166:605-9.

Tailored or personalized prescribing

Holmes et al. Arch. Int. Med. 2006;166:605-9.

Terug naar de casus 76 jarige man, Agressief B-NHL stadium IIB, aaIPI score 1 Behandelplan hematoloog: R-CHOP21 kuren met curatieve intentie  Cyclofosfamide 750 mg/m2 i.v.  Doxorubicine, 50 mg/m2 i.v.  Vincristine, 1.4 mg/m2 (max 2 mg) i.v.  Prednison, 100 mg p.o. 5 dagen  Rituximab (mabthera) 375 mg/m2 i.v.

Comorbiditeit:

Hypertensie, DM type II, hypercholesterolemie, st na CVA

R/

nebivolol, lisinopril, metformine, simvastatine, ascal

Waar bent u het meest voor beducht?

Levensverwachting en comorbiditeit bij mannen

Man van 75 jaar: tussen 5 en 14 jaar Walter LC JAMA. 2001;285:2750-2756.

Prevalentie delier Setting Hospitalised medically ill patients*

% with delirium 10 - 30%

Hospitalised elderly patients

10 – 40 %

Hospitalised cancer patients

25 %

Hospitalised AIDS patients

30 – 40 %

Terminally ill patients

80 %

* High risk conditions and procedures include cardiotomy, hip surgery, transplant surgery, burns, renal dialysis and CNS lesions

Risicofactoren Delier Bron: Richtlijn Delirium NVP 2004

Delier risico casus-patiënt 76 jarige man, Agressief B-NHL stadium IIB, aaIPI score 1 Behandelplan hematoloog: R-CHOP21 kuren met curatieve intentie  Cyclofosfamide 750 mg/m2 i.v.  Doxorubicine, 50 mg/m2 i.v.  Vincristine, 1.4 mg/m2 (max 2 mg) i.v.  Prednison, 100 mg p.o. 5 dagen  Rituximab (mabthera) 375 mg/m2 i.v.

Comorbiditeit:

Hypertensie, DM type II, hypercholesterolemie, st na CVA

R/

nebivolol, lisinopril, metformine, simvastatine, ascal

Verhoogd delier risico, maar gezien belang “quod vitam”: Groen licht

De oudere patiënt op de dagbehandeling

Annie van Geene Marloes Bouwens Senior verpleegkundigen Erasmus MC

Inleiding  Inventarisatie  Aandachtspunten oudere patiënten  Oudere op de dagbehandling voorbereiding behandeling multidisciplinaire zorg

Inventarisatie

Aandachtspunten oudere patiënten

 Mondigheid  Netwerk  Hulpvraag continue proces van drempels verlagen

Oudere patiënt op de dagbehandeling  Verpleegkundig spreekuur  Patient niet alleen  Info checken  Netwerk  Behandeling  Observatie  Multidisciplinaire zorg

Casus

Casus behandelplan R-CHOP21

Kuur no Kuur 1 Kuur 2

Complicatie

Tgv?

Actie

Ontregeling DM

prednison

+ gliclazide

Opname neutropene koorts + diarrhee norovirus

+ G-CSF

Opname pneumonie bij neutropenie

antibiotica iv

verwekker?

Ontregeling DM myopathie

insuline simvastatine + prednison?

stop

Casus vervolg kuur 2 wederom opname  Sinds enkele uren woordvindstoornissen en ernstige verwardheid  Achteraf al sinds 1 week traagheid en moeite met spreken  Hb 4.1 mmol/L  transfusies  Neuroloog  CT scan schedel: recente infarcten links cerebellair en corona radiata, infarct rechts cerebellair enkele weken oud CT hersen-halsvaten: occlusie arteria carotis interna rechts Fatische stoornissen en parese linker arm afhankelijk van het Hb  Gastroscopie: nog actief bloedend ulcus maaglymfoom, wel kleiner geworden  CT scan: geen vergrote lymfklieren meer aanwezig

Casus vervolg kuur 2

Conclusie: symptomatische occlusie carotis interna met daarbij Hb afhankelijke uitvalsverschijnselen tgv actief bloedend maaglymfoom  wederom ontregeling DM  bleef ernstig verward: delier?

Delier  Screening  Dos score

Delier risico analyse

 delirium in de voorgeschiedenis en/of verwardheid voor opname  cognitie verstoring zoals bij: hersentumor, cva, dementie, M.Parkinson, contusio  verandering van opioïde analgetica (zowel van soort als van toedieningsweg)  gebruik van alcohol > 4 eenheden per dag  leeftijd > 70 jaar  gebruik drugs: uitgezonderd marihuana  koorts > 38.5 graden Celsius  metabole stoornis  hardhorendheid, slechtziendheid  ingreep onder narcose

Delirium observatie schaal

 zakt weg tijdens gesprek of bezigheden  is snel afgeleid door prikkels uit de omgeving  heeft aandacht voor gesprek of handeling  maakt vraag of antwoord niet af  geeft antwoorden die niet passen bij de vraag  reageert traag op opdrachten  denkt ergens anders te zijn  beseft wel welk dagdeel het is  herinnert zich recente gebeurtenis  is plukkerig, rommelig, rusteloos  trekt aan infuus, sonde, katheter enzovoort  ziet/hoort dingen die er niet zijn

DOS Delier Observatie Schaal

totaalscore per dag / 3 : indien < 3 geen delier, indien ≥ 3 waarschijnlijk delier

© M.Schuurmans, 2001

Gevolgen delier

Behandeling delier

Bron: Richtlijn Delirium, NVP 2004

Casus

casus Diffuus grootcellig B-cel lymfoom, stadium II (maag, lymfklieren) Na 2 x R-CHOP21 partiële respons Symptomatische occlusie carotis interna met daarbij Hb afhankelijke uitvalsverschijnselen tgv actief bloedend agressief maaglymfoom Hoe nu verder? Overleg neuroloog en chirurg: patient niet operabel Klinisch R-CHOP no 3 t/m 6 - Ascal stop - Hb boven de 6.5 gehouden middels transfusies Respons?

Casus

Gastroscopie: persisterend ulcus t.g.v. NHL CT scan: geen vergrote lymfomen meer aanwezig Conclusie: primair refractair agressief B-NHL  Multidisciplinaire bespreking: Hoe nu verder?

Palliatieve radiotherapie mogelijk?

Indicaties Radiotherapie NHL Agressief: DLBCL  Stadium I: Stadium II-IV:

3 x R-CHOP + IF-RT Chemotherapie

 Palliatie

Indolent: Folliculair lymfoom  Stadium I-II: Lokale radiotherapie  Palliatie

NHL behandeling bij ouderen: zoeken naar de juiste balans

Indicaties palliatieve Radiotherapie:

 Pijn  Neurologische klachten  Dyspneu  VCS-syndroom  Lymfoedeem  Passagestoornissen  Bloedverlies  (Medicatie-afbouw)


Voordeel Radiotherapie lymfoom:

Radiosensitief  Relatief lage dosis  Relatief weinig bijwerkingen  Snel resultaat


“Contra-indicaties” Radiotherapie:

 Onrust / dementie  Te grote afwijking  Teveel klachtengevende lokalisaties  Overschrijding tolerantiedosis gezonde weefsels  Levensverwachting < 6 weken (???)


CASUS Doelvolume


CASUS Dosisverdeling


CASUS Dosisverdeling


CASUS AP-veld


Bestraling


Radiotherapie dosis



Palliatief versus curatief



Hoge versus lage fractiedosis



Korte versus lange bestralingsserie



Vroege versus late bestralingseffecten


Mogelijke bijwerkingen radiotherapie 

Vermoeidheid



Voorbijgaande toename van klachten



Huid / Haar



Slijmvliezen tractus digestivus, tractus respiratorius, tractus urogenitalis



(Beenmergdepressie)


Conclusie

Palliatieve radiotherapie: Relatief weinig belastende kortdurende behandeling die voor zeer uiteenlopende problemen goede symptoomreductie kan geven, dus ook voor de oudere NHL-patiënt.


NHL behandeling bij ouderen: zoeken naar de juiste balans

Recommend Documents