Onverwacht goed nieuws na ingrijpende operatie

Klinische les

KLINISCHE PR AKTIJK

Onverwacht goed nieuws na ingrijpende operatie Een les in communicatie Sjoerd Zwart, Egbert-Jan van der Wouden, Harry B.M. van de Wiel en Aad J. van Leeuwen

Dames en Heren,

Een man met pijn op de borst en icterus had een groot proces in de pancreaskop, met thrombusvorming in de V. portae. Er volgde een pylorussparende pancreatoduodenectomie. Tot ieders verrassing bleek hij geen carcinoom te hebben maar IgG4-gerelateerde auto-immuunpancreatitis. Patiënt reageerde eerst opgelucht, toen boos, en daarna depressief op het goede nieuws na een ‘bijna-doodvonnis’. In deze complexe casus was er onvoldoende duidelijkheid in de communicatie tussen de betrokken artsen, patiënt en zijn naasten. Een posthocanalyse van het communicatieproces tijdens de meest cruciale episoden verschafte ons nuttige inzichten.

Berent Avercamp praktijk, Kampen. Dr. S. Zwart, huisarts. Isala Klinieken, afd. Maag-, darm- en leverziekten, Zwolle. Dr. E.J. van der Wouden, maag-darm-leverarts. UMC Groningen, afd. Expertisecentrum Communicatie, Leiderschap, Assessment en Samenwerking, Groningen. Prof.dr. H.B.M. van de Wiel, klinisch psycholoog n.p. UMC Utrecht, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, Huisartsopleiding, Utrecht. Drs. A.J. van Leeuwen, psycholoog. Contactpersoon: dr. S. Zwart ([email protected]).

Patiënt A, een 53-jarige man, kreeg een drukkend gevoel op de borst, dat vergezeld ging van zweetaanvallen. De huisarts verwees hem naar de cardioloog. Deze sloot de aanwezigheid van een acuut coronair syndroom uit. Na 3 dagen werd patiënt icterisch en ging hij naar de mdlarts. De CT-scan toonde een pancreaskoptumor van 5 cm met een trombus in een tak van de V. mesenterica. De mdl-arts plaatste een endoprothese in de ductus choledochus. Er waren sterke aanwijzingen voor een maligniteit van de pancreaskop. De aios en een keuze-coassistent voerden het slechtnieuwsgesprek met patiënt en zijn partner (aios mdl in tabel 1). Multidisciplinair overleg resulteerde in het advies tot een pylorussparende pancreatoduodenectomie (‘pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy’, PPPD). Een endo-echografische punctie werd ontraden, omdat afwezigheid van maligne cellen in het punctaat een maligniteit niet uitsluit. In het vervolggesprek met de mdl-arts toonde patiënt zich wanhopig en gebroken; hij gaf aan niet geopereerd te willen worden: ‘Ik ga toch dood’ (zie tabel 1, mdl-arts). De huisarts bezocht hem thuis. Patiënt vertelde dat hij nog hooguit 6-12 maanden te leven had zonder operatie. Hij zag enorm tegen de operatie op en vroeg de huisarts naar zijn standpunt over euthanasie (zie tabel 1, huisarts). Na een 2e multidisciplinair overleg, nu in het academisch centrum, werd een stageringslaparoscopie uitgevoerd. Intra-abdominale metastasen ontbraken en 10 dagen later volgde PPPD met reconstructie van de V. portae. Histopathologisch onderzoek van het resectiepreparaat toonde IgG4-gerelateerde auto-immuunpancreatitis en geen maligniteit. Postoperatief ontwikkelde patiënt pancreas insufficiëntie, waarvoor pancreasenzymsuppletie werd gegeven, en insulineafhankelijke diabetes mellitus. Voor de pancreatitis werd patiënt behandeld met glucocorticoïden.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7607

1

KLINISCHE PR AKTIJK

TABEL 1 Artsen die betrokken waren bij de zorg van patiënt A, de communicatie die plaatsvond en de ideale communicatie arts

taak van de arts

werkelijke communicatie

ideale communicatie

aios mdl

slecht nieuws vertellen en informatie geven over prognose zonder en met behandeling, emotionele steun bieden

setting: gesprekskamer verpleegafdeling mdl (aios, verpleegkundige, patiënt, partner, keuze-coassistent)

setting: idem(inclusief de mdl-arts)

‘Er is een gezwel gevonden in de alvleesklier met 95% kans dat het kwaadaardig is. Als het kwaadaardig is en we doen niets, is de kans dat u in het komende jaar komt te overlijden groot. We gaan bespreken in het team wat er aan te doen is. Waarschijnlijk een operatie. Ik merk dat het u allemaal erg overvalt. Laat het rustig bezinken. We bespreken het in het team en komen er later op terug.’

‘Er is een gezwel gevonden in de alvleesklier met 95% kans dat het kwaadaardig is. (stilte)... U vraagt hoe lang u dan nog te leven hebt? We weten nog niet zeker of het kwaadaardig is en of er iets aan te doen is. Meestal is daar een operatie voor nodig. Maar de kans dat het mis is, is groot. Ik begrijp dat u al rekening gehouden heeft met de kans dat het kwaadaardig is? Ik wil de vragen die u nu heeft zo goed mogelijk beantwoorden, maar ik denk ook dat het goed is om snel een volgend gesprek te houden omdat er thuis vast nog meer vragen komen.’

uitleg geven over risico’s van afwachtend beleid en motiveren voor zware ingreep, emotionele steun bieden

setting: polikliniek MD (mdl-arts, patiënt, partner)

setting: idem

emotionele steun bieden, uitleg geven over beleid van ziekenhuis-dokters, nadruk op kans benigne tumor

setting: woonkamer patiënt (huisarts, patiënt, partner)

mdl-arts

huisarts

2

‘Het team heeft besloten dat er een verwijzing ‘Wat hebt u begrepen van het vorige gesprek? (stilte)… En wat noodzakelijk is voor een complexe operatie deed dat met u en uw partner?... U gaat er nu vanuit dat u toch in een academisch centrum. Bij deze doodgaat. Die kans is natuurlijk reëel, maar het is nog niet operatie wordt de alvleesklierkop verwijderd zeker… Laten we samen de verschillende opties doornemen… met een stuk twaalfvingerige darm en een De kans op een kwaadaardig gezwel in de alvleesklier is groot bloedvat. Daarna moet alles weer aan elkaar maar niet bewezen. Ik zou met u willen bekijken wat de voor- en gezet worden. Ik adviseer u zich te laten nadelen zijn van een operatie die duidelijkheid geeft over wat er opereren, want dat is uw enige kans op aan de hand is… langdurige overleving als het kwaadaardig U vraagt naar onze ideeën? Wij hebben een voorkeur voor de operatie, maar zijn ons terdege bewust van de mogelijke gevolgen, is. Het zijn hele goede chirurgen daar.’ vandaar dat wij met u en uw partner samen willen afwegen wat voor u nu de beste beslissing is. (stilte)... Wat vindt u zelf?...’ setting: idem

‘Wat een akelig nieuws voor u. Maar, u ziet ‘Wat een akelig nieuws voor u. Ik zie dat u er kapot van bent. (stilte) het wel heel somber in, dat u al afscheid En ik hoor van uw partner dat u al afscheid nam van uw kinderen. nam van uw kinderen. Ik lees dat het nog (stilte) Daaruit begrijp ik dat u zich al intensief voorbereidt op de echt niet zeker is dat u kanker heeft. Er is mogelijkheid dat u het komende jaar gaat overlijden. (stilte) nog geen weefsel afgenomen, pas dan weet Ik merk dat die boodschap in het ziekenhuis keihard is overgekomen. je het zeker. En ja, daarvoor is dus wel die Vraag aan partner: Hoe kwam die bij u aan? (stilte) Ik wil u beiden buikoperatie nodig. Maar, daar zijn ze erg vragen wat u op dit moment begrepen heeft van wat u mankeert goed in, hoor, vroeger noemden ze zo’n en wat de mogelijkheden zijn voor behandeling. Dus u zegt alle Whipple een gevaarlijke operatie. Belangrijk twee dat de dokter voor 95% zeker is dat u kanker heeft. Ik lees is nu dat u zo min mogelijk pijn heeft, en dat niet in de brief en ik vind dat een nogal stellige uitspraak. daarmee kan ik u helpen met extra morfine. Vindt u het beiden goed dat ik de mdl-arts om uitleg vraag? Nogmaals, ik zou de moed niet opgeven.’ Daarna kom ik weer bij u langs om alles nog eens op een rij te zetten en te bespreken wat u wilt.’


Beschouwing Medisch complex

Deze patiënt kreeg te maken met een potentieel dodelijke ziekte en een ingrijpende operatie met een mortaliteitsrisico van 2% en levenslange morbiditeit. Zijn wereld stond op zijn kop. Tegelijkertijd vroeg de behandelaar patiënt om mee te beslissen over het meest passende beleid vanuit de gedachte dat bedenktijd de kans op overleving zou verlagen. Patiënt reageerde aanvankelijk bijna suïcidaal en ontwikkelde een depressief gekleurde aanpassingsstoornis. Achteraf bleek er toch geen kwaadaardige tumor te zijn die een zo zware ingreep rechtvaardigde. De uitleg dat de ingreep nodig was om de definitieve diagnose te kunnen stellen, was niet tot patiënt doorgedrongen. Achteraf bezien had patiënt gelijk dat een operatie niet nodig was, gezien de gunstige uitslag. Een diagnostische PPPD is echter niet altijd te voorkomen, door het zeldzame karakter van IgG4-gerelateerde auto-immuunpancreatitis en door onvoldoende betrouwbaarheid van de diagnostiek, zoals serologie, beeldvormend onderzoek en een proefbehandeling met glucocorticoïden.1

De definitieve diagnose ‘IgG4-gerelateerde autoimmuunpancreatitis’ is een relatief ‘nieuwe’ ziekte; het is de manifestatie van een goedaardige systeemaandoening in de alvleesklier.2 In 2013 verscheen een Nederlands proefschrift over deze ziekte, met op de omslag een schaap in wolfskleren.3 Bij onze patiënt gaven zijn relatief jonge leeftijd, de aard van het ziektebeeld (een groot proces met ingroei in de V. mesenterica) en de moeilijkheid diagnostische zekerheid te krijgen zónder operatie een dermate gevoel van urgentie bij de mdl-arts en de huisarts, dat zij onvoldoende bij machte waren patiënt volledig te committeren aan het besluit tot operatie. Analyse van de psychologische gevolgen van het ‘slechte nieuws’ voor de patiënt laat zien dat het bijna onmogelijk is om te komen tot echt gezamenlijke besluitvorming.4 De reactie van patiënt kan men ook als een gebruikelijke reactie op een abnormale situatie duiden in plaats van als een aanpassingsstoornis. Communicatief complex

Om diagnostische zekerheid te krijgen bij de aanwezigheid van een groot proces in de pancreaskop is een ingrijpende en riskante operatie vereist. Bovendien is de kans groot dat die zekerheid de boodschap van een infauste prognose impliceert. Er is slechts een kleine kans op een gunstige uitkomst: een succesvolle operatie en een goed postoperatief beloop. De recent gemeten 5-jaarsoverleving na een succesvolle resectie voor pancreasadenocarcinoom was ongeveer 15%.5 Hier is sprake van een complex klinisch probleem. De inhoudelijke complexiteit maakt besluitvoering door de patiënt op basis van informed consent lastig (tabel 2).6 Bovendien oefenen emoties een verstorende werking uit op de cognitieve verwerking van bovenstaande informatie. Zodra woorden als ‘kanker’, ‘slechte prognose’ of ‘hoogrisico-operatie’ vallen, daalt het cognitieve bevattingsvermogen van patiënten dramatisch.7,8 Bijna elke patiënt heeft een aantal voorlichtingsgesprekken nodig, aangepast aan zijn of haar

TABEL 2 Voorbeelden van simpele, gecompliceerde en complexe problemen6 voorbeeld

simpel

gecompliceerd

complex

niet-medisch voorbeeld medisch voorbeeld rol van kennis en expertise rol van regels en voorschriften

recept maken uit kookboek ongecompliceerde blaasontsteking weinig kennis nodig een enkel voorschrift is voldoende

kind opvoeden behandeling van chronische pijn wijsheid en zelfbewustzijn nodig formules helpen niet

resultaten

een goed voorschrift leidt altijd tot het gewenste resultaat

raket sturen naar de maan wel of geen PSA-screening ondergaan expertise nodig precieze formuleringen of formules zijn voorwaarde de uitkomst ligt vast met hoge mate van zekerheid


uitkomst blijft onzeker

3

KLINISCHE PR AKTIJK

Na de aanvankelijke opluchting over de goedaardige diagnose bekroop patiënt al snel het gevoel ‘beetgenomen’ te zijn door de artsen. Hij had begrepen dat hij kanker had, en nu was het opeens geen kanker, terwijl hij zijn begrafenis al bijna had geregeld. Bovendien was hem een riskante buikoperatie aangedaan, die resulteerde in levenslange pancreasinsufficiëntie en diabetes mellitus. In de daaropvolgende gesprekken met patiënt werd het voor de mdl-arts en de huisarts duidelijk dat de voorlichting aan patiënt en zijn partner beter had gekund. De huisarts stelde later een aanpassingsstoornis met depressieve kenmerken vast. Patiënt had enkele gesprekken met een psycholoog en de partner kreeg ruimte om haar belasting als mantelzorger te bespreken. Na een jaar hervatte patiënt zijn werk.

sterkte van emotie

KLINISCHE PR AKTIJK

emotionele steun

uitleg

rationeel gebied gespreksverloop

FIGUUR Emotionele beleving van de patiënt, en taken van de arts, in de loop van één of meerdere slecht-nieuwsgesprekken (naar: Wouda et al.8).

emotionele beleving en bevattingsvermogen, voordat hij de voor- en nadelen kan afwegen.8,9 De mentale verwerking van slecht nieuws kenmerkt zich door een oscillerend proces van verdringen en herbeleven (figuur). Het derde probleem vormt de multidisciplinaire benadering. Hoewel het een volkomen terechte benadering is gezien de medisch-inhoudelijke complexiteit van de casus, creëert een multidisciplinaire benadering al snel chaos, vooral op het gebied van voorlichting. Zo is onduidelijk wie van de betrokkenen de regie voert in de voorlichting en wie dus op de hoogte is van de emotionele impact en rationele afwegingen bij de patiënt in elke fase van de besluitvorming. De voordelen om de diagnostiek, besluitvorming en voorlichting over verschillende teamleden te verdelen zijn echter evident: er is meer bedenken verwerkingstijd voor patiënt en arts. Elk teamlid dient na te gaan wat de patiënt van de ander of anderen heeft begrepen om daarop voort te kunnen bouwen. Zo kan adequaat multidisciplinair overleg ‘kokerdenken’ voorkomen, zowel op het gebied van de diagnostiek als op dat van de arts-patiëntcommunicatie. 4 kerntaken van de arts

We selecteerden 3 episoden die cruciaal waren in de artspatiënt communicatie in deze casus (zie tabel 1). De consulten werden door 3 verschillende artsen gevoerd. Het doel en de functie van deze consulten waren het slechte nieuws bespreken, uitleg, informatie en advies geven, en de patiënt emotionele steun bieden. Vanwege het slechte nieuws zou men extra aandacht verwachten voor het opbouwen van de relatie tussen arts en patiënt.8,9 In tabel 1 is de ‘ideale’ communicatie in de laatste kolom aangegeven. We zullen nu bezien hoe deze communicatieve taken werden ingevuld. 4

Begrijpelijke en geschikte informatie geven Patiënten herinneren zich minder dan de helft van de informatie die door de arts tijdens een slechtnieuwsgesprek wordt gegeven. De huisarts en mdl-arts hadden beter kunnen nagaan wat patiënt van de eerdere gesprekken begrepen had. Dat is een voorwaarde om uiteindelijk samen beslissingen te kunnen nemen. Mogelijk speelde er tijdsdruk. Bij een lekkend aneurysma aortae bijvoorbeeld is er weinig tijd om over en weer informatie af te stemmen met de patiënt. Maar bij onze patiënt hadden de behandelaars nog wel 2 weken extra bedenktijd kunnen geven. Het is belangrijk te vragen naar vragen die bij de patiënt leven. Reactie van patiënt peilen In het 1e gesprek was er na het noemen van het slechte nieuws een dusdanig overweldigende emotie bij patiënt dat verdere informatie niet overkwam. Dit is geheel volgens de verwachting bij een dergelijke combinatie van een medisch ingewikkelde diagnose en een infauste prognose. Daarom moet de arts in het eerste contact minimale informatie geven, vooral emotionele steun bieden en ingaan op vragen van de patiënt (zie figuur). Zo voorkomt de arts de situatie dat hij of zij ten onrechte denkt dat hij de patiënt voldoende geïnformeerd heeft. De mdl-arts, die niet aanwezig was bij het 1e gesprek, peilde onvoldoende welke impact dit 1e gesprek had gehad op patiënt. Hij gaf daarnaast patiënt onvoldoende ruimte om zijn reactie te uiten en van hieruit verder te gaan. Daardoor probeerde de mdl-arts te snel om patiënt te overtuigen van de noodzaak van een operatie. De huisarts had duidelijk oog voor het belang van de emotionele reactie van patiënt. Zijn reacties waren steunend en invoelend. Het is echter opvallend dat hij de emotionele reactie van patiënt meer zelf invulde dan ernaar te vragen. Naast het logische gevolg dat de patiënt onvoldoende ruimte krijgt om zijn eigen reactie helder te verwoorden, heeft dit ook als effect dat de overgang tussen steun en advies ontbreekt. Hierdoor verzuimt de huisarts om bij het adviseren te vragen naar eigen ideeën van de patiënt.7 Het bewust laten vallen van stiltes had de huisarts wellicht kunnen behoeden voor al te voortvarende invullingen. Op deze manier kan de arts ook beter reageren op verbale en non-verbale signalen van de patiënt. Patiënt betrekken bij beleid De mdl-arts kwam direct met een gewogen advies van zichzelf en zijn team. Door op deze wijze het informeren en adviseren niet van elkaar te scheiden duwt de arts de patiënt onbedoeld in een reactieve positie. Achteraf bezien had de mdl-arts de conclusie van het multidisciplinaire team niet hoeven noemen, tenzij patiënt ernaar had gevraagd. Patiënt kreeg zo onvoldoende gelegenheid de verschillende opties zelf te exploreren. Hierdoor werd de uiteindelijke beslissing minder samen gedragen dan mogelijk was


▼ Leerpunten ▼ • Bij een overweldigende emotionele reactie van de patiënt op slecht nieuws kan men er niet van uitgaan dat de uitleg gehoord en begrepen wordt. • De arts neemt veelal onbewust een paternalistische houding aan bij beslissingen over leven en dood; deze houding strookt niet altijd met de behoefte van de patiënt. • Exploratie van de emotionele beleving van de patiënt en uitleg door de arts dienen elkaar telkens af te wisselen. • Elke stap van een slechtnieuwsgesprek kost tijd; het nemen van een extra stap voorkomt vaak problemen. • Afstemming op de emoties en cognities van de patiënt voorkomt kokerdenken bij de arts en ontevredenheid bij de patiënt. • Een potentiële valkuil van multidisciplinair overleg is onvoldoende regie bij 1 hoofdbehandelaar.

KLINISCHE PR AKTIJK

geweest. Ook de huisarts nam hier een enigszins paternalistische houding aan. De door de patiënt ervaren afhankelijkheid van de artsen gaat vaak gepaard met een gevoel van machteloosheid. Bij een sterke emotionele reactie van de patiënt is het dan ook verklaarbaar dat zowel arts als patiënt deze paternalistische houding kiezen.4 Mogelijk zag de huisarts door deze houding geen aanleiding de mdl-arts te bellen. Men kan de patiënt betrekken bij het beleid door hardop te denken, dilemma’s te verwoorden, verschillende behandelopties te bespreken, de zorgen van de patiënt te bespreken en de eigen voorkeur aan te laten geven. Afstemmen met collega-hulpverleners De huisarts liet de regierol impliciet over aan de mdl-arts. Door deze houding vermeed de huisarts potentiële conflicten met de mdl-arts, voorkwam hij ondermijning van een eventueel placebo-effect van de aanstaande operatie en verminderde hij zijn eigen verantwoordelijkheid in het behandelplan. De mdl-arts was hoofdbehandelaar en koos voor het gebruikelijke multidisciplinaire overleg in 2 ziekenhuizen; hij had patiënt bijvoorbeeld ook een tweede opinie of een gesprek met een lotgenoot kunnen aanbieden. Kortom, de besluitvorming had meer gestroomlijnd en gezamenlijk gedragen kunnen zijn. Het is belangrijk af te stemmen wie de hoofdbehandelaar is. Ook moet duidelijk zijn wat collega’s al hebben verteld en afgesproken met de patiënt. Dit had winst kunnen opleveren op de volgende punten: (a) patiënt en arts zouden minder kans op kokerdenken hebben gehad, door elkaar meer tijd te geven in het afwegingsproces; (b) patiënt zou zich medeverantwoordelijk

hebben gevoeld voor het besluit; en (c) patiënt zou de uitkomst gemakkelijker hebben kunnen accepteren. Deze punten helpen de patiënt in betekenisgeving van het lijden. Betekenisgeving voorafgaand aan een interventie kan heilzaam werken.10 Concluderend kunnen we stellen dat deze 4 kerntaken zowel bij de mdl-arts als bij de huisarts dusdanig door elkaar gingen lopen dat er onvoldoende werkelijk gecontroleerd werd of patiënt al in staat was tot een gewogen besluit te komen. In complexe situaties zoals deze, met een medisch ingewikkelde diagnose en een potentieel

TABEL 3 Stappenplan bij het voeren van een slechtnieuwsgesprek en verbeterpunten in de casus van patiënt A* fase

stap

voorbereiding

inhoudelijk organisatorisch afstemming artsen inleiden slecht nieuws slecht nieuws brengen, afstemming met patiënt en naasten bespreken gedachten en gevoelens

uitvoering

verbeterpunten in casus

samenvatten, vervolg plannen nazorg

opvangen van patiënt en naasten rapporteren en informeren voeren van vervolggesprek

hoofdbehandelaar had gesprek moeten leiden mdl-arts, aios en verpleegkundige hadden vooraf moeten afstemmen aios had het noemen van een overlevingspercentage beter kunnen vermijden wegens discrepantie in de emotionele reactie tussen beide partners was extra tijd of een eerder vervolggesprek aangewezen alle 3 de artsen hadden vaker moeten nagaan of patiënt of zijn naasten de informatie begrepen aios en mdl-arts hadden verpleegkundige beter kunnen instrueren huisarts en mdl-arts hadden eerder elkaar kunnen bellen huisarts had bij vervolggesprek of multidisciplinair overleg betrokken of zelf aanwezig kunnen zijn

* Stappenplan gebaseerd op dat van het Integraal Kankercentrum Nederland. 11


5

KLINISCHE PR AKTIJK

infauste prognose, zal er een continue wisselwerking zijn tussen de informatie die de patiënt krijgt en zijn emotionele reactie daarop – en die van zijn naasten. Alle artsen dienen er rekening mee te houden dat zowel het informeren als het steun bieden telkens terugkerende processen zijn, die niet in één keer kunnen worden afgehandeld. Een stappenplan kan dan behulpzaam zijn, zoals dat van het Integraal Kankercentrum Nederland (tabel 3).11 Tot slot heeft een multidisciplinaire benadering niet alleen maar voordelen: ze kan leiden tot onvoldoende regie bij de ziekenhuisspecialist of de huisarts, en daardoor tot iatrogene schade. Dames en Heren, adequate voorlichting voorafgaand aan een levensbedreigende interventie voorkomt mogelijk dat de patiënt een aanpassingsstoornis of een depressie ontwikkelt. Het geven van voorlichting die op de patiënt is toegesneden, vereist specifieke communicatievaardigheden. Gezamenlijke besluitvorming, onder regie

van 1 hoofdbehandelaar, vermindert het gevoel van machteloosheid bij de patiënt, zeker bij lastige diagnostische dilemma’s in combinatie met een reëel risico op overlijden. Dit voorkomt kokerdenken bij arts en patiënt en verhoogt het gevoel van gelijkwaardigheid en gedeelde verantwoordelijkheid, wat de kans op teleurstelling achteraf over het optreden van de arts vermindert. Loes Meijer, huisarts, gaf commentaar op een eerdere versie van dit manuscript. Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 23 juli 2014 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A7607

> Kijk ook op www.ntvg.nl/A7607 ●

Literatuur 1

Zyromski NJ. Autoimmune pancreatitis (AIP) masquerading as

6

2013;70:94S-112S.

2012;57:2246-7. 2

Maillette de Buy Wenniger LJ, Doorenspleet ME, Verheij J, de Vries N,

7

model-based instrument. Patient Educ Couns. 2011;85:92-8.

2014;158:A6476. Van Heerde MJ. Autoimmune pancreatitis. Diagnostic and

8 9

Rotterdam; 2013.

10 Schok ML, Kleber RJ, Elands M, Weerts JPM. Meaning as a mission: A review of empirical studies on appraisals of war and peacekeeping

2011;155:A3777. 5

with pancreatic cancer really exist? Results from the CONKO-001 study. J

6

experiences. Clin Psychol Rev. 2008;28:357-65.

Sinn M, Striefler JK, Sinn BV, et al. Does long-term survival in patients Surg Oncol. 2013;108:398-402.

Silverman J, Kurtz S, Draper J. Vaardig communiceren in de gezondheidszorg. Den Haag: Boom Lemma; 2006.

Van Staveren R. Gezamenlijke besluitvorming in de praktijk. Patiëntgerichte gespreksvaardigheden. Ned Tijdschr Geneeskd.

Wouda JC, van de Wiel HBM, van Vliet KP. Medische communicatie; gespreksvaardigheden voor de arts. Utrecht: De Tijdstroom; 1998.

immunological aspects [proefschrift]. Rotterdam: Erasmus Universiteit 4

Wouda JC, Zandbelt LC, Smets EMA, van de Wiel HBM. Assessment of physician competency in patient education: reliability and validity of a

Beuers U. IgG4-gerelateerde ziekte. Ned Tijdschr Geneeskd. 3

Epstein RM, Gramling RE. What is shared in shared decision making? Complex decisions when the evidence in unclear. Med Care Res Rev.

pancreatic cancer: cutting is not a crime … for now. Dig Dis Sci.

11

Handreiking slecht-nieuwsgesprek. Landelijke richtlijn, versie 1.0. Utrecht: Integraal Kankercentrum Nederland; 2012.


Onverwacht goed nieuws na ingrijpende operatie

Recommend Documents