31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Bajorin DF, McCaffrey JA, Hilton S, Mazumdar M, Kelly WK, Scher HI, et al. Treatment of patients with transitional-cell carcinoma of the urothelial tract with ifosfamide, paclitaxel, and cisplatin: a phase II trial. J Clin Oncol 1998;16:2722-7. Pycha A, Grbovic M, Posch B, Schnack B, Haitel A, Heinz-Peer G, et al. Paclitaxel and carboplatin in patients with metastatic transitional cell cancer of the urinary tract. Urology 1999;53:510-5. Dreicer R, Roth B, Lipsitz S, Cohen M, See W, Wilding G. E2895 cisplatin and paclitaxel in advanced carcinoma of the urothelium: a phase II trial of the Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) [abstract 1233]. Proc Am Soc Clin Oncol 1998;17:320. Burch PA, Richardson RL, Cha SS, Sargent DJ, Pitot HG, Kaur JC, et al. Phase II trial of combination paclitaxel and cisplatin in advanced urothelial carcinoma [abstract 1266]. Proc Am Soc Clin Oncol 1999;18:329. Small EJ, Lew D, Redman BG, Petrylak DP, Hammond N, Gross HM, et al. Southwest Oncology Group Study of paclitaxel and carboplatin for advanced transitional-cell carcinoma: the importance of survival as a clinical trial end point. J Clin Oncol 2000;18: 2537-44. Pollera CF, Ceribelli A, Crecco M, Calabresi F. Weekly gemcitabine in advanced bladder cancer: a preliminary report from a phase I study. Ann Oncol 1994;5:182-4. Stadler WM, Kuzel T, Roth B, Raghavan D, Dorr FA. Phase II study of single-agent gemcitabine in previously untreated patients with metastatic urothelial cancer. J Clin Oncol 1997;15:3394-8. Moore MJ, Tannock IF, Ernst DS, Huan S, Murray N. Gemcitabine: a promising new agent in the treatment of advanced urothelial cancer. J Clin Oncol 1997;15:3441-5. Lorusso V, Pollera CF, Antimi M, Luporini G, Gridelli C, Frassineti GL, et al. A phase II study of gemcitabine in patients with transitional cell carcinoma of the urinary tract previously treated with platinum. Italian Co-operative Group on Bladder Cancer. Eur J Cancer 1998;34:1208-12. Gebbia V, Testa A, Borsellino N, Mauceri G, Varvara F, Tirrito ML, et al. Single agent 2′,2′-difluorodeoxycytidine in the treatment of metastatic urothelial carcinoma: a phase II study. Clin Ter 1999; 150:11-5.
41
42
43
44
45
46
47
48
49
Peters GJ, Bergman AM, Ruiz van Haperen VW, Veerman G, Kuiper CM, Braakhuis BJ, et al. Interaction between cisplatin and gemcitabine in vitro and in vivo. Semin Oncol 1995;22(4 Suppl 11): 72-9. Moorsel CJ van, Veerman G, Vermorken JB, Voorn DA, Kroep JR, Bergman AM, et al. Mechanisms of synergism between gemcitabine and cisplatin. Adv Exp Med Biol 1998;431:581-5. Von der Maase H, Andersen L, Crino L, Weinklnecht S, Dogliotti L. Weekly gemcitabine and cisplatin combination therapy in patients with transitional cell carcinoma of the urothelium: a phase II clinical trial. Ann Oncol 1999;10:1461-5. Moore MJ, Winquist EW, Murray N, Tannock IF, Huan S, Bennett K, et al. Gemcitabine plus cisplatin, an active regimen in advanced urothelial cancer: a phase II trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. J Clin Oncol 1999;17:2876-81. Kaufman D, Raghavan D, Carducci M, Levine EG, Murphy B, Aisner J, et al. Phase II trial of gemcitabine plus cisplatin in patients with metastatic urothelial cancer. J Clin Oncol 2000;18:1921-7. Von der Maase H, Hansen SW, Roberts JT, Dogliotti L, Oliver T, Moore MJ, et al. Gemcitabine and cisplatin versus methotrexate, vinblastine, doxorubicin, and cisplatin in advanced or metastatic bladder cancer: results of a large, randomized, multinational, multicenter, phase III study. J Clin Oncol 2000;18:3068-77. Von der Maase H, Hansen SW, Liepa A, Kennedy-Martin T, McKendrick J. Health care resource use for patients with advanced bladder cancer treated with gemcitabine plus cisplatin (GC) versus MVAC in a phase III trial [abstract 327]. Ann Oncol 2000;11(Suppl 4):74. Lladó A, Bellmunt J, Kaiser G, Wit R de, Gobartt E, Baselga J. A dose finding study of carboplatin with fixed dose gemcitabine in unfit patients with advanced bladder cancer [abstract 1354]. Proc Am Soc Clin Oncol 2000;19:344. Bellmunt J, Guillem V, Paz-Ares L, Gonzalez-Larriba JL, Carles J, Batiste-Alentorn E, et al. Phase I-II study of paclitaxel, cisplatin, and gemcitabine in advanced transitional-cell carcinoma of the urothelium. J Clin Oncol 2000;18:3247-55. Aanvaard op 25 juni 2001
Capita selecta
Ontwikkelingen op het gebied van hoorhulpmiddelen a.w.van drongelen, g.w.m.peters-volleberg en a.van den berg jeths Onlangs is een rapport verschenen over de medischtechnologische ontwikkelingen op het gebied van de hoorhulpmiddelen en de gevolgen hiervan voor de gezondheid van de patiënt en voor de gezondheidszorg.1 In dit artikel geven wij een samenvatting van dit rapport, dat onderdeel is van de ‘Volksgezondheid toekomst verkenning 2002’ (VTV-2002) van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM).2 Hoorproblemen kunnen in veel gevallen door het gebruik van luchtgeleidingshoortoestellen (gedeeltelijk) worden gecompenseerd. Wanneer een luchtgeleidingsRijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Postbus 1, 3720 BA Bilthoven. Laboratorium voor Geneesmiddelen en Medische Hulpmiddelen: ir. A.W.van Drongelen, scheikundig technoloog; mw.drs.G.W.M.PetersVolleberg, gezondheidswetenschapper. Centrum voor Volksgezondheid Toekomst Verkenningen: mw.drs.A. van den Berg Jeths, beleidswetenschapper. Correspondentieadres: ir.A.W.van Drongelen (arjan.van.drongelen@ rivm.nl).
Samenvatting: zie volgende bladzijde.
hoortoestel geen uitkomst biedt, kunnen implantaten worden toegepast. In een literatuurstudie en interviews met Nederlandse experts werd geïnventariseerd wat voor deze hoorhulpmiddelen de huidige stand van zaken is en wat de verwachtingen voor de toekomst zijn. De tijdshorizon lag hierbij op 2020. hoortoestellen Het bekendste luchtgeleidingshoortoestel is de oorhanger, het zogenaamde achter-het-oor(AHO-)toestel. Miniaturisering van de componenten heeft ertoe geleid dat er ook toestellen zijn ontwikkeld die in de oorschelp (IHO-toestel) of zelfs helemaal in de gehoorgang (‘completely in the canal’(CIC)-toestel) gedragen worden. Hoortoestellen zijn de afgelopen 10 jaar op de volgende punten verbeterd: Ned Tijdschr Geneeskd 2001 15 december;145(50)
2417
samenvatting – Bij de behandeling van slechthorendheid en doofheid zijn in de laatste 10-15 jaar verschillende technieken ontwikkeld en verfijnd. – De omvang van hoortoestellen is gereduceerd en de geluidsbewerking is geavanceerder geworden. In de toekomst zal de geluidsbewerking nog aanzienlijk verbeteren. De omvang zal niet veel verder afnemen, maar de technische mogelijkheden van de kleinere hoortoestellen zullen wel sterk toenemen. De huidige beperkingen van de hoortoestellen zullen door de geschetste ontwikkelingen grotendeels worden opgeheven. – De functionaliteit van cochleaire implantaten is sterk verbeterd, met name door verbetering van de geluidsbewerking. De verwachting is dat de komende twintig jaar vooral deze geluidsbewerking nog verder zal verbeteren. – Bij de toepassing van beengeleidingsimplantaten zijn de apparatuur en de operatietechnieken sterk verbeterd. In de komende twintig jaar zullen hier waarschijnlijk nog kleine verbeteringen plaatsvinden. – Als gevolg van groei en vergrijzing van de bevolking zal het aantal gebruikers van hoortoestellen naar verwachting toenemen van 380.000 in 2000 tot 523.000 in 2020. Het aantal personen met implantaten zal in de komende twintig jaar waarschijnlijk verveelvoudigen. Het leeuwendeel van de kosten voor hoorhulpmiddelen bestaat uit de kosten voor de verstrekking van hoortoestellen en deze verdeling van de kosten zal waarschijnlijk niet veranderen.
– Ze zijn kleiner geworden. – Het geluid wordt gesplitst in verschillende frequentiebanden die apart kunnen worden bewerkt, waardoor het individuele gehoorverlies specifiek kan worden gecompenseerd. – Er zijn hoortoestellen met meerdere geluidsbewerkingsprogramma’s ontwikkeld; hierdoor kan voor elke luistersituatie het toepasselijkste programma worden gekozen. – De digitale techniek wordt steeds vaker toegepast, zodat de mogelijkheden voor geluidsbewerking sterk worden uitgebreid. – De oorstukjes van de hoortoestellen veroorzaken minder allergische reacties. – Er is een begin gemaakt met het onderdrukken van achtergrondgeluid, het verbeteren van richtinghoren en het terugdringen van rondzingen. Deze laatste 3 punten zijn de grootste tekortkomingen van de huidige hoortoestellen en kunnen ondanks de beschikbaarheid over de huidige (digitale) techniek nog niet goed worden ondervangen. Ook een gebrek aan audiologische kennis speelt hierbij een rol. Er wordt veel onderzoek verricht naar het opheffen van deze tekortkomingen; hierbij maakt men gebruik van geavanceerde rekenmethoden.3 Er wordt ook gewerkt aan de ontwikkeling van een zogenaamd universeel hoortoestel. Dit is een digitaal hoortoestel met een lege chip, waarin verschillende typen software geladen kunnen worden. Hiermee zouden in principe uiteindelijk slechts een paar typen hoortoestellen nodig zijn om alle slechthorenden van een toestel te kunnen voorzien. Ook wordt er onderzoek gedaan naar de effectiviteit van ondersteunende technieken. Een voorbeeld hiervan 2418
Ned Tijdschr Geneeskd 2001 15 december;145(50)
is een richtinggevoelige halshanger met diverse microfoons die op een hoortoestel kan worden aangesloten, waarmee richtinghoren mogelijk is. Het effect van het dragen van twee hoortoestellen, waarmee het richtinghoren grotendeels kan worden hersteld, wordt ook bestudeerd. Dit onderzoek is gestart naar aanleiding van de discussie rond het afschaffen van de vergoeding voor het tweede hoortoestel in 1999. Een andere ontwikkeling op het gebied van het opheffen van de huidige beperkingen van hoortoestellen is de hoorbril waarin in de poten of het frame verscheidene microfoontjes zijn verwerkt. De hoorbril versterkt alleen het geluid dat van voren komt, waardoor een gesprek in een rumoerige omgeving beter te volgen zou zijn. De eerste resultaten met de hoorbril zijn positief.4 Toekomst. De toekomstverwachtingen voor hoortoestellen voor de korte en middellange termijn (20002010) zijn: – Binnen 5 jaar zullen er alleen nog digitale hoortoestellen te koop zijn. – De eerste uitvoeringen van een universeel digitaal hoortoestel zullen op de markt verschijnen. – De mogelijkheden van IHO- en CIC-toestellen zullen verder toenemen, waardoor deze voor meer slechthorenden uitkomst bieden. – Door de gebruiker aan te passen hoortoestellen (wat betreft de fijne afstemming) zullen een flinke ontwikkeling doormaken. – Het automatische hoortoestel, dat zelf het programma kiest dat het beste bij de luistersituatie past, zal sterk verbeteren. – Binnen 2 jaar zal er een commerciële versie van de hoorbril verkrijgbaar zijn.5 Deze ontwikkelingen zullen ook op de langere termijn (2010-2020) nog doorgaan. Binnen 20 jaar zijn waarschijnlijk de techniek en de audiologische kennis beschikbaar om richtinghoren en een echt effectieve ruisonderdrukking in hoortoestellen op te nemen, waarbij ook het rondzingen van geluid wordt voorkomen. Het aantal AHO-toestellen zal afnemen, omdat de mogelijkheden van de IHO-en CIC-toestellen verder zullen toenemen. cochleaire implantaten Doven met een intacte gehoorzenuw kunnen geluiden waarnemen door het binnenoor elektrisch te stimuleren via een cochleair implantaat. Het geluid wordt hierbij uitwendig opgevangen en bewerkt tot een elektrisch signaal. Dit signaal wordt via een zendspoel achter het oor en een ontvangstspoel in de schedel aan de elektroden in de cochlea doorgegeven aan de gehoorzenuw en gaat vandaaruit via de gestimuleerde zenuwuiteinden naar de hersenen. In de afgelopen jaren zeventig zijn de eerste cochleaire implantaten toegepast in de Verenigde Staten.6 Het eerste implantaat was een zeer eenvoudig exemplaar dat over één elektrode in de cochlea beschikte. De moderne systemen beschikken over meerdere elektroden, waardoor verschillende aspecten (bijvoorbeeld frequenties) van het geluid apart kunnen worden doorgegeven. In
het midden van de jaren tachtig is men in Nijmegen en Utrecht begonnen met het implanteren van deze systemen. Medio 1999 waren er in Nederland ruim 280 personen met een cochleair implantaat. De resultaten zijn zeer bemoedigend: met het implantaat kon ruim de helft van de patiënten op rustig tempo gesproken taal goed verstaan in combinatie met liplezen. De meeste ontwikkelingen hebben zich de afgelopen jaren afgespeeld op het gebied van de omzetting van geluid in signalen. Hiervoor zijn verschillende programma’s ontwikkeld die de mogelijkheid bieden het implantaat beter af te stemmen op de individuele drager. Men heeft ook een beter inzicht gekregen in de voorwaarden voor een succesvolle implantatie (zoals het moment van implantatie, de oorzaak van de doofheid en de motivatie van de slechthorende en diens omgeving om het hele traject van selectieprocedure en implantatie tot en met de revalidatie te doorlopen). Er wordt internationaal veel onderzoek gedaan naar de plaatsing en de opbouw van de elektroden en de verwerking van geluid. Hierbij wordt, analoog aan de ontwikkelingen bij de hoortoestellen, de toepassing van 2 microfoons voor het verbeteren van het richtinghoren onderzocht.6 7 In Nederland richt het onderzoek zich in eerste instantie op het verder opbouwen van ervaring met de techniek en het analyseren van de resultaten die worden behaald. Voor cochleaire implantaten wordt verwacht dat op de korte en middellange termijn (2000-2010) de verbetering van de programma’s voor het omzetten van geluid in elektrische signalen zal doorgaan evenals de verbetering en miniaturisering van de verschillende onderdelen van het implantaat. De verwachting is dat binnen 10 jaar een volledig implanteerbaar cochleair implantaat verkrijgbaar is. Uit cosmetisch oogpunt is dit een groot voordeel. Door elektrodeverbetering en de plaatsing hiervan met nieuwe elektronica zijn aanzienlijke verbeteringen in de resultaten met de cochleaire implantaten te verwachten. De ontwikkelingen in de software en de elektroden zullen nog verder gaan op de lange termijn (2010-2020). Het is de verwachting dat door de toenemende ervaring en de technische ontwikkelingen op de lange termijn naast doven ook ernstig slechthorenden in aanmerking komen voor een cochleair implantaat. beengeleidingsimplantaten Behalve via de lucht kan geluid ook worden doorgegeven via het schedelbeen (beengeleiding). Dit biedt een uitkomst indien slechthorenden een goede cochleaire functie hebben, maar geen hoortoestel kunnen dragen. Dit kan het geval zijn bij recidiverende oorontstekingen, afsluiting van de gehoorgang door het oorstukje, of bij misvormingen van de oorschelp of van de gehoorgang. Beengeleidingstoestellen geven geluidstrillingen versterkt door aan de schedel. Lange tijd werd een trilapparaat tegen de schedel gedrukt door een beugel over het hoofd of de poten van een bril. Het draagcomfort hiervan is slecht en vanwege de verzwakking van trillingen door de huid zijn de mogelijkheden ook beperkt.
Tegenwoordig bestaat ook de mogelijkheid om een titaniumschroef in de schedel achter het oor aan te brengen. Hierop kan een toestel worden geplaatst dat geluid omzet in trillingen. Deze methode heet ‘bone-anchored hearing aid’ (BAHA; figuur). In 1988 zijn in Nijmegen de eerste BAHA’s geïmplanteerd. Medio 2000 waren er in Nederland ongeveer 700 gebruikers van dit systeem. In de afgelopen tien jaar zijn de versterkingsmogelijkheden toegenomen, is de geluidsverwerking verbeterd en is het totale systeem kleiner geworden. Ook de operatietechnieken voor het aanbrengen van de BAHA zijn de afgelopen jaren verbeterd.8 Er wordt onderzoek gedaan naar verdere miniaturisatie van het systeem, grotere geluidsversterkingen en geavanceerde geluidsbewerking. De implantatie bij jonge kinderen is ook nog in ontwikkeling. Door de beperkte dikte van de schedel kleeft hieraan een aantal bezwaren. Ook de tweezijdige toepassing van BAHA’s wordt onderzocht. Huidig
implantaat
Weergave van een beengeleidingshoortoestel. Ned Tijdschr Geneeskd 2001 15 december;145(50)
2419
onderzoek in Nederland betreft vooral de langetermijnresultaten met de BAHA, de evaluatie van nieuwe typen en de tweezijdige toepassing. Op de korte en middellange termijn (2000-2010) zal door de toenemende ervaring met de chirurgische ingrepen het aantal complicaties, zoals ontstekingen en onvolledige integratie van de schroef in het schedelbot, verder afnemen. Bovendien zal men het effect van een beengeleidingsimplantaat steeds beter vóór de implantatie kunnen inschatten. Er zullen kleinere BAHA-toestellen op de markt komen en de versterkingsmogelijkheden zullen verder toenemen. Hoewel er op de lange termijn (2010-2020) geen grote verbeteringen verwacht worden, zullen op details nog wel verbeteringen plaatsvinden. middenoorversterkers Een andere mogelijkheid om gehoorstoornissen te behandelen is het direct in trilling brengen van de gehoorbeentjes. Geluid wordt omgezet in signalen die worden doorgegeven aan een geïmplanteerd trilapparaat, dat met een gehoorbeentje is verbonden.9 Dit systeem verkeert nog in de onderzoeksfase. De eerste resultaten hiermee zijn positief:10 patiënten konden met dit implantaat weer communiceren zonder pijn of ernstig ongemak van de oorstukjes. Middenoorversterkers zijn bedoeld voor mensen met een matige tot ernstige slechthorendheid op basis van cochleair verlies, maar met een intact middenoor, die geen luchtgeleidingshoortoestel kunnen dragen. Dit systeem zou in de toekomst als een volledig implanteerbaar alternatief voor een gewoon hoortoestel kunnen gaan dienen. De omvang van deze ontwikkeling hangt samen met de ontwikkelingen die zich met name voordoen in de CIC-hoortoestellen. hersenimplantaten De Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) heeft recentelijk een hersenimplantaat goedgekeurd voor tieners en volwassenen met neurofibromatose type II. Door het chirurgisch verwijderen van de tumoren van de auditieve zenuwen kan doofheid ontstaan en dit implantaat geeft omgezette geluidssignalen direct door aan de hersenstam, analoog aan de stimulatie van de zenuwuiteinden in de cochlea door een cochleair implantaat.11 aantal slechthorenden en doven Het huidige aantal personen met slechthorendheid is geschat op basis van prevalentiegegevens uit huisartsenregistraties (het gemiddelde van de Continue Morbiditeitsregistratie Nijmegen, het Transitieproject, het Registratienet huisartsen en de peilstations van het Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL)). Deze schatting komt uit op 535.000 personen (284.000 mannen en 251.000 vrouwen) per 1 januari 2000. Door het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) wordt het zogenaamde ‘periodiek onderzoek leefsituatie’ (POLS) uitgevoerd, waaruit blijkt dat ongeveer 1,3 miljoen Nederlanders in 1997 last hadden van een hoorprobleem. Een reden voor dit grote verschil is 2420
Ned Tijdschr Geneeskd 2001 15 december;145(50)
hoogstwaarschijnlijk dat niet iedereen met een hoorprobleem een huisarts bezoekt en een deel van de 1,3 miljoen mensen een lichte gehoorbeperking heeft. Er wordt in het POLS ook een vraag gesteld over het gebruik van hoortoestellen. Op basis van deze gegevens is berekend dat er in 2000 380.000 mensen (182.000 mannen en 198.000 vrouwen) een hoortoestel droegen. Wanneer er echter wordt uitgegaan van het aantal verkochte hoortoestellen in 1999, rekening houdend met een levensduur van deze apparaten van 5 tot 7 jaar, is berekend dat 450.000-630.000 mensen in 2000 over een hoortoestel beschikten. Door groei en vergrijzing van de bevolking zal het aantal slechthorenden de komende 20 jaar met bijna 40% stijgen (berekening op basis van de CBS-bevolkingsprognose 1998). Dat betekent dat het aantal hoortoesteldragers zal toenemen van 380.000 tot 523.000. Door betere voorlichting en door bredere maatschappelijke acceptatie kan het toekomstige aantal gebruikers hoger uitvallen. Afname van lawaai op de werkplek en in de vrije tijd zou een gunstig effect kunnen hebben op het toekomstig aantal slechthorenden en daarmee op het gebruik van hoortoestellen. Jaarlijks zullen er bij 30 volwassenen en 50 kinderen cochleaire implantaten worden geplaatst. Dit aantal is lager dan het aantal mensen dat voldoet aan de indicatiestelling voor een cochleair implantaat, omdat niet iedereen voor deze ingreep zal kiezen en uiteindelijk niet iedereen geschikt zal blijken te zijn voor een dergelijk implantaat. Het is de verwachting dat er jaarlijks maximaal 250 mensen voor een BAHA in aanmerking komen. kosten Op basis van de huidige vergoeding voor hoortoestellen volgens de Regeling Hulpmiddelen bedragen de jaarlijkse kosten voor een hoortoestel ƒ 200,– voor de verzekeraars. De eigen bijdrage voor duurdere toestellen is hierbij buiten beschouwing gelaten. Wanneer wij ervan uitgaan dat 25% van de gebruikers een tweezijdige aanpassing krijgt en dat het vergoedingensysteem gelijk blijft, zullen de kosten stijgen van 95 miljoen gulden in 2000 (bij 380.000 gebruikers) tot 131 miljoen gulden in 2020 (bij 523.000 gebruikers; zonder correctie voor inflatie). De kosten van het aanbrengen van een cochleair implantaat (inclusief revalidatie) bedragen ƒ 80.000,– voor volwassenen en ƒ 95.000,– voor kinderen. De jaarlijkse kosten voor het aanbrengen van deze implantaten bedragen 7,2 miljoen gulden voor volwassenen (n = 30) en kinderen (n = 50) tezamen op basis van de huidige situatie. De jaarlijkse kosten voor vervanging van de processor bij een levensduur van 6 jaar zullen ongeveer ƒ 2500,– per gebruiker bedragen. De kosten van vervanging van de processoren zullen stijgen van ongeveer 0,7 miljoen in 2000 tot 4,7 miljoen in 2020, wanneer het huidige aantal van 280 patiënten jaarlijks stijgt met 80 patiënten. Overigens worden de kosten voor het aanbrengen bij volwassenen momenteel betaald uit de gelden van de ziekenhuizen, terwijl voor het aanbrengen bij kinderen geld door de overheid beschikbaar is gesteld.
Het plaatsen van een BAHA kost ƒ 8500,– en wordt door de verzekeraars vergoed. Uitgaande van 250 nieuwe gebruikers per jaar bedragen de jaarlijkse kosten voor implantatie 2,1 miljoen gulden. De kosten voor het vervangen van de processoren bedragen jaarlijks ƒ 750,– per gebruiker, uitgaande van een levensduur van 6 jaar. De kosten voor vervanging zullen toenemen van 0,5 miljoen gulden in 2000 tot 4,3 miljoen gulden in 2020, wanneer het huidige aantal gebruikers van 700 jaarlijks stijgt met 250 nieuwe gebruikers. De totale kosten voor hoorhulpmiddelen zullen door de toenemende vergrijzing en de bredere toepassing van implantaten de komende twintig jaar aanzienlijk stijgen. Het leeuwendeel van deze kosten hangt samen met de verstrekking van hoortoestellen. abstract Developments in the area of hearing aids – During the past 10-15 years, several techniques have been developed and refined for the treatment of hearing impairment and deafness. – The size of hearing aids has been reduced and the sound processing has become more advanced. In the next 20 years sound processing will improve substantially. Although the reduction of size will not continue, the technical possibilities of small hearing aids will improve considerably. These developments will by and large remedy the present shortcomings of hearing aids. – The functionality of cochlear implants has improved considerably in recent years, mainly due to improvements in sound processing and it is in this area in particular that improvements are expected during the next 20 years. – In the area of bone conducting implants considerable improvements in the apparatus and operating techniques have been made. Minor developments are expected during the next 20 years.
– As a result of population growth and the aging of the population, the number of hearing aid users will probably multiply in the next 20 years from 380,000 to 523,000. The number of implant users will probably increase in this period. The bulk of the total costs for hearing devices will continue to be the supply of hearing aids.
1
2
3
4
5 6 7 8
9
10
11
literatuur Drongelen AW van, Peters-Volleberg GWM, Berg Jeths A van den. Hoorhulpmiddelen: historische ontwikkelingen en toekomstverwachtingen. RIVM-rapportnr 605910003. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu; 2000. Oers JAM van. Definitie voor de opzet van de studie Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2002. RIVM-rapportnr 431501029. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu; 1999. Festen JM, Plomp R. Perspectieven met signaalbewerking in het hoortoestel. In: Kapteyn TS, Clemens A, Glazenburg BE, Joustra J, redacteuren. Slechthorende en hoortoestellen. 3e druk. Leiden: Nederlandse Vereniging voor Audiologie; 1994. p. 217-29. Merks ILDM. Binaural application of microphone arrays for improved speech intelligibility in a noisy environment [proefschrift]. Delft: Technische Universiteit Delft; 2000. Grote belangstelling voor hoorbril. Medisch Nieuws 2000;3:8. Marangos N, Laszig R. Cochlear Implants. Die prothetische Versorgung bei Taubheit um die Jahrtausendwende. HNO 1998;46:12-26. Clark GM. Research advances for cochlear implants. Auris Nasus Larynx 1998;25:73-87. Wazen JJ, Caruso M, Tjellstrom A. Long-term results with the titanium bone-anchored hearing aid: the U.S. experience. Am J Otol 1998;19:737-41. Leysieffer H, Baumann JW, Muller G, Zenner HP. Ein implantierbarer piezoelektrischer Hörgerätewandler für Innenohrschwerhörige. Teil II. Klinisches Implantat. HNO 1997;45:801-15. Snik AF, Cremers CW. First audiometric results with the Vibrant soundbridge, a semi-implantable hearing device for sensorineural hearing loss. Audiology 1999;38:335-8. Laszig R, Marangos N, Sollmann WP, Ramsden RT. Central electrical stimulation of the auditory pathway in neurofibromatosis type 2. Ear Nose Throat J 1999;78:110-7. Aanvaard op 3 mei 2001
Voor de praktijk
Dwalingen in de methodologie. XXXVI. Van ‘likelihood’-ratio’s en de regel van Bayes m.vermeulen In de laatste decennia is het aantal diagnostische tests enorm toegenomen, evenals het probleem hoe de uitslagen ervan moeten worden geïnterpreteerd. De invoering van de begrippen ‘sensitiviteit’ en ‘specificiteit’ leek aanvankelijk verhelderend, vooral omdat hiermee de kenmerken van de tests in exacte getallen konden worden weergegeven. De laatste jaren is gebleken dat de methodologie van het aanvullend onderzoek dringend herziening nodig had, wat leidde tot de invoering van aanAcademisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. Neurologie, Postbus 22.660, 1100 DD Amsterdam. Prof.dr.M.Vermeulen, neuroloog.
Samenvatting: zie volgende bladzijde.
nemelijkheidsquotiënten (‘likelihood’-ratio’s). Met ‘aanvullend onderzoek’ wordt hier alleen technische diagnostiek buiten de spreekkamer bedoeld. De te bespreken principes van diagnostische tests zijn overigens even goed toe te passen op elementen van de anamnese of van het lichamelijk onderzoek. In dit artikel beschrijf ik de toepassingen van de methodologie op diagnostische tests in de kliniek, en dan vooral de neurologische kliniek. Ned Tijdschr Geneeskd 2001 15 december;145(50)
2421
