Geriatrie : capita selecta Katrin Mulkens – geriater Domus Medica 12/04/2015
1
Frailty
Frailty
3
Frailty
4
Frailty • • • •
Broosheid achteruitgang orgaansystemen prevalentie stijgt met de leeftijd belangrijke musculoskeletale weerslag – SARCOPENIE • verhoogd risico op verminderde functie / ziekte / hosp / instit. / dood 5
Frailty – Sarcopenie • Vermindering van : • spiermassa : (-1% / j) - OL • spierkracht (-3% / j) - OL + BL • functionaliteit • leeftijdsgebonden • def. : spiermassa < 2 S.D. jongvolw. popul. van zelfde geslacht • W.O. : CT/ MRI / DXA • Crit. niet gestandaardiseerd
6
Frailty • Type voorbeeld : heupbreuk patiënt • uitgesproken frail • mortal na geslaagde heelkunde : na 10-15 j : x 34 !! • musculoskeletaal : vallen, breuken • niet musculoskeletaal : hartfalen, inf. , …
7
Oorzaken frailty • chron. laaggradige ontsteking (IL -6, TNF – alpha..)
• hormonale veranderingen (afname GH, IGF -1, testosteron, oestrogeen, …)
8
Frailty – Criteria Volgens FRIED (cardiovasc. health study) 1. 2. 3. 4. 5.
niet intentioneel gewicht (≥ 4,5 kg / j.) spierzwakte (handknijpF ≤ 20% ref. pop.) wandelsnelheid (4.5 m - > 6 sec) uithoudingsvermogen (vragen) lichamelijke activiteit (vragenlijst) • man : < 383 Kcal/wk • vrouw : < 270 Kcal/wk
FRAIL ≥ 3/5 crit. ✜ PREFRAIL 1- 2/5 crit. ✜ ROBUUST 0/5 crit. ✜ voorspelt vallen, functionele deterioratie, risico op hospitalisatie, sterfte 9
Frailty – Criteria Frailty index Rockwood • verhouding ⌘ vastgestelde t.o.v. totaal ⌘ mogelijke tekortkomingen na uitvoeren zeer uitgebreid globaal geriatrisch bilan • voordeel : ook oplijsting comorbiditeit • nadeel : zeer tijdrovend • voorspellende waarde naar outcome vergelijkbaar met criteria van Fried
10
Frailty - prevalentie • 50-65 j : 5% • 90+ : 25% • vrouwen > mannen (minder spiermassa, vaker ondervoed)
11
Frailty – behandeling • spontane evolutie van frail naar niet frail uiterst zeldzaam • behandeling proces afremmen negatieve gevolgen vermijden
12
Frailty – behandeling a. Muskuloskeletaal ① Weerstandstraining • bewezen effect – ook bij hoogbejaarden • functionele verbetering – mobiliteit • oefenschema : • • • •
13
3 x/wk – intensit. 80% max R. 3 reeksen – 10 herhalingen duur : 8 weken ( F tot 175%) onderhoud : 1 x / week
Frailty – behandeling a. Muskuloskeletaal ② Vibratietraining • + effect spiermassa, F, botdensiteit
③ Testosteron • EFFECT dient nog verder onderzocht • mogelijk : • • •
man 75 + frail (Fried ≥ 2/5) spiermassa, F, funct.
• Cave : RF prostaatCA, CV lijden 14
Frailty – behandeling a. Muskuloskeletaal ④ Groeihormoon • geen bewezen effect
⑤ Voedingssupplementen • geen bewezen effect
⑥ Valpreventie • multifactoriële evaluatie • indic. : VG vallen, Timed up & Go > 14’’ • bewezen effect 15
Frailty – behandeling a. Muskuloskeletaal ⑦ Calcium / Vitamine D • calcium 1-1,2 gr. /dag • Vit. D 800 IE/dag reductie valrisico door Vit. D > 20% (door spierF) reductie perif. breuk door calcium+ VitD : 15%
16
Frailty – behandeling a. Muskuloskeletaal ⑧ Behandeling Osteoperose • beschermend effect behandeling is GROOTST bij HOOGBEJAARDEN (gezien het absol. risico stijgt met de leeftijd) effect op fractuur effect op sterfte effect op levenskwaliteit
17
Frailty – b. Globale geriatrische benadering comprehensive geriatric assessment CGA • Parameters : 1) 2) 3) 4)
fysieke mentale affectieve sociale
Studie Liesbeth Daniels 2010 • Intuïtieve inschatting HA (vertrouwd met “frailty”) ≈ gevalideerde instrumenten • ontwikkelen eigen CGA – bruikbaar in EMD
18
Frailty – b. Globale geriatrische benadering • • • • • • • • • • • • 19
ADL IADL MNA Urine incontinentie gehoor fluistertest zicht 2 vragen – cfr. Spelt EVW : www.valpreventie;e vaccin status cognit. MMSE Medic. 7 stappen aanpak gedrag GDS 15 omkadering
Geriatrische Urgenties
Casus
21
Casus
22
Acute situaties bij ouderen : hoe beoordelen ?
Bemoeilijkende Factoren • • • • • •
Variabiliteit Reactie op ziekte Multipele pathologie Veranderd ziektebeeld Communicatieproblemen Polypharmacie
Variabiliteit • Ouderen zijn meer heterogeen dan jongeren
Ziekterespons • Zoeken hulp voor enkel een klein deel van de symptonen • Ervaren belangrijke symptomen als “oud worden” • Stellen de vraag naar een behandeling uit • Banaliseren belangrijke klachten
Multipele Pathologie • Van de patiënten >65 heeft : • 85% een chronische ziekte • 30% >3 chronische ziekten
Multipele Pathologie • Een acute ziekte van één orgaan-systeem kan een belasting opleggen op de reserve capaciteit van een ander • Symptomen van één ziekte kunnen een andere ziekte verhullen • De behandeling van één ziekte kan een andere ziekte verhullen
Veranderd ziektebeeld • Verminderde, afwezige pijn • Verminderde temperatuur-regeling • Koortsaanval bij hitte-periode • Afwezigheid van koorts bij infectie • Verminderde dorst-regulatie • Met risico op uitdroging
Veranderd ziektebeeld • Verhoogde vatbaarheid voor • Verwardheid • Onrust • Hallucinaties
• Verhoogde vatbaarheid voor algemene achteruitgang
Veranderd ziektebeeld • De belangrijkste klachten worden vaag en slecht omschreven • “De organen van de ouderen schreeuwen het niet uit”
Communicatieproblemen • Verminderd • Zicht • Gehoor • Verstandelijk vermogen • Depressie • Slechte medewerking / verminderde mobiliteit
Polypharmacie • 30% van de geriatrische opnames houden verband met medicatie
Voorgeschiedenis • Peil naar specifieke klachten/ symptomen • Hoofdklacht kan banaal of niet specifiek zijn • Patient kan mogelijk géén informatie geven uit eigen beweging
Voorgeschiedenis • Verkrijg een grondig beeld van de voorgeschiedenis van de medicatie • • • • •
Meer dan één arts Meer dan één apotheker Verschillende geneesmiddelen Oude vs nieuwe geneesmiddelen Geneesmiddelen zonder voorschrift
Ziektetekenen Als ze zeggen dat iets pijn doet, beoordeel dit zorgvuldig !
Lichamelijk onderzoek • Misleidende bevindingen • Ademen door de mond # dehydratie • Oedeem onderste ledematen van ondervoeding (hypoalbuminemie), inactiviteit, afhangende voeten # hartfalen • Buikpijn, incontinentie # globus • Braken # faecale impactie • Diarree # faecale impactie
Specifieke problemen
Kortademigheid • • • • •
Emfyseem • Acuut hartinfarct Chronische Bronchitis • Hartfalen Astma • Longoedeem Longembolie Longontsteking
Kortademigheid • Longontsteking • 4de belangrijkste doodsoorzaak • 50x meer voorkomend bij bewoners van woon- en zorgcentra • Mogelijk in een atypische verschijningsvorm : • Hoest, zonder koorts • Eerder buikpijn dan borstpijn
Kortademigheid • Longontsteking • • • • •
30% dyspnoe + koorts + hoest > 90 % slechts één symptoom Koorts : 30-60% ( indien geen : mortaliteit x 7) acute verwardheid : 40% vallen 16%
• Foutieve eerste diagnose > laattijdige juiste diagnose > verhoogt mortaliteit
Kortademigheid • Longontsteking • Afwezigheid van infiltraat op longfoto : bij uitdroging • Verwikkelingen : • Spierzwakte • Doorligwonden • Deshydratatie • Sterfte…
Hartziekten • Acuut hartinfarct • “Stil” hartinfarct komt veel meer voor bij ouderen • Kan voorkomen : • als kortademigheid door hartfalen • met tekenen/symptomen van een acuut abdomen, m.i.b. spierverzet en plankharde buik
Hartziekten • “Stil” acuut hartinfarct • • • • • •
Zwakte Vermoeidheid Flauwte (syncope) Incontinentie TIA / CVA Verwardheid
• 70% bij 60+ (mannen), vnl. bij RVTpatiënten & dementerenden
Hartziekten • Hartinfarct -- reanimatie • Onmiddellijk resultaat • Oud = jong (50%) • Slechts 5-7% van 70+ verlaat ziekenhuis na reanimatie (>< 20% bij jongeren)
Hartziekten • Hartfalen • Meest voorkomende diagnose bij gehospitaliseerde patiënten > 65 • Tekenen & symptomen 1. Typisch • Kortademig • Oedeem 2. Atypisch • Nycturie / nachtelijk plassen • Nachtelijke verwardheid
Hartziekten • Hartfalen • Tekenen & symptomen 2. Atypisch • Gewichtstoename (op korte tijd) • Vermoeidheid • Krachteloosheid • Grote vochtblaren op de benen, voornamelijk als patiënt rechtop slaapt
Neurologische aandoeningen
TIA / CVA • • • •
Acute neurologische dysfunctie Tekenen passen bij focaal hersenletsel Informatie familie Mogelijk subtiele tekenen : • Duizeligheid • Hoofdpijn, vooral indien gelocaliseerd • Vermoed CVA bij een oudere indien mentale status wijzigt
TIA / CVA • Valkuilen : • ↓BWZ of acute neurologische dysfunctie door HYPO-glycemie • ↓BWZ door hypo-actief delier (deshydratatie, infectie, ..)
Subduraal hematoom • Symptomen kunnen veroorzaakt zijn door binnenschedelijke bloedingen n.a.v. een hoofdtrauma – vallen !!! • Ziektekenen kunnen pas uren of dagen na de val of het trauma opduiken
Dementie en Delier
zeer frequent bij ouderen (in het ziekenhuis) • Dementie • • • • •
Structurele oorzaak Chronisch Trage progressie Onomkeerbaar Beschadigd geheugen
• Delier • • • • • •
Metabole oorzaak Snelle aanvang Wisselend verloop Omkeerbaar (in theorie) Verminderde aandacht ↓BWZ
Dementie en Delier • Maak een onderscheid tussen een acuut delier en een chronische dementie • Veronderstel nooit dat acute gebeurtenissen te wijten zijn aan “seniliteit”
• ↓BWZ ≠ dementie
Dementie en Delier Mogelijke
oorzaken van een delier
• Verwonding a/h hoofd > subduraal hematoom • Na hersenschudding • Tumor • Alcohol of medicatie intoxicatie/ ontwenning • CVA • Infecties
• • • • • • • •
Koorts Hartfalen Hypoglycemie Endocrinopathie (DM) Electroliet onevenwichten Hypoxie Interactie medicatie Globus – faecale impactie
Maag- darmaandoeningen
Maag- darmaandoeningen • Buikpijn wijst vaak op dringend chirurgisch probleem • Kunnen voorkomen, terwijl er enkel : • Een verandering van de mentale status optreedt of • Onverklaarbare “shock” tekenen zijn
Maag- darmaandoeningen • Andere pathologie sterk lijkend op een acuut abdomen : • • • •
Acuut hartinfarct Longontsteking Aandoeningen van urinewegen Stofwisselingsziekte (hyperglycemie !!)
• Meest voorkomend probleem is bloeding
Maag- darmaandoeningen • Tekenen van GI bloeding • Koffiegruis braken • Donkere of bloederige stoelgang • (Orthostatische) hypotensie • Verwarring • Pijn op de borst (angor) • Dyspnoe
• Beta blokkers kunnen mogelijk de tekenen / symptomen van GI bloedingen verhullen !
Maag- darmaandoeningen • Darmobstructie • Oorzaken : tumoren, operaties, geneesmiddelen, vertebrale fracturen • Verspreide pijn, distensie, nausea, braken, verhoogde darmgeluiden, koorts, zwakte, shock
Het dementiesyndroom
60
Overzicht • Wat is dementie? • Symptomen • Oorzaken
61
Wat is dementie ? 1. Klinische definitie 2. Criteria NIH
62
Klinische definitie Dementie is een syndroom dat kan veroorzaakt worden door verschillende ziekten. Het belangrijkste kenmerk is : • een progressieve afname van alle aspecten van het cognitief funktioneren • met negatieve gevolgen voor het beroepsmatige of sociale functioneren.
63
Criteria NIH (2011) National Institutes of health • Aanwezigheid van cognitieve of gedragsmatige symptomen 1. gevolgen voor beroepsmatige of dagelijkse activiteiten 2. achteruitgang tov vroeger functioneren 3. niet gevolg van delier of psychiatrische ziekte 4. cognitieve achteruitgang vastgesteld door combinatie van a. b.
64
anamnese patiënt + naaste objectieve testing (korte screening of uitgebreider NPO)
Criteria NIH (2011) National Institutes of health 5. cognitieve / gedragsmatige achteruitgang beslaat ten minste 2 domeinen : a. b. c. d. e.
65
achteruitgang om nieuwe info op te nemen / onthouden achteruitgang redeneren / complexe taken / zwak beoordelingsvermogen achteruitgang visuo-spatieel taalkundige achteruitgang veranderingen in persoonlijkheid, gedrag
Oorzaken Dementie 1. degeneratief 2. vasculair 3. infectieus 4. posttraumatisch
66
De klinische presentatie, de evolutie van de dementie en de behandeling zijn voor al deze vormen van dementie heel verschillend.
67
Oorzaken dementie • Degeneratief • • • •
ziekte van Alzheimer frontotemporale dementie ziekte van Parkinson Lewy Body Dementie
68
Ziekte van Alzheimer (50%*) • Zou frequenste vorm zijn van dementie • Combinatie van klinisch beeld met typische neuropathologische afwijkingen • NINCDS / ADRDA criteria Pure SDAT : 35%, mixed dementia : 15%
69
NINCDS / ADRDA criteria (Mc Khann et. al., 1984)
SDAT (waarschijnlijk) : • vastgestelde dementie (klin. + bevestigd door testing) • tekorten in 2 of meer cognitieve domeinen • progressieve achteruitgang van geheugen en / of andere cognitieve domeinen • geen BWZ-stoornis of delier • ontstaan ts 40-90 jr (meestal > 65 jr) • geen andere ziekte die de dementie kan verklaren 70
SDAT – gedragsveranderingen – definities • Hallucinaties: waarnemingen in afwezigheid stimulus / prikkel • Wanen: valse niet te weerleggen ideëen die met grootste stelligheid worden vastgehouden • Ontrouw • Dit is mijn huis niet • Ik word bestolen • Onderscheid wanen van • Confabulaties: foutieve antwoorden op gestelde vragen zonder slechte intentie • Desoriëntatie • Tijd / Persoon /Ruimte 71
Gedragsveranderingen 1. PARANOIA EN WANEN (denkstoornis) • • • •
waan rond stelen waan niet in eigen woonst te verblijven waan dat de partner een vreemde is waan overbodig te zijn en dat de verzorger van hen af wil • waan van ontrouw
72
Gedragsveranderingen 2. HALLUCINATIES (waarnemingsstoornis) • visuele • auditieve • andere
3. STOORNISSEN AKTIVITEIT • ronddolen • zinloze repetitieve handelingen
73
Gedragsveranderingen 4. AGRESSIVITEIT • verbaal • Fysiek
5. GESTOORD DAG - NACHT RITME • slaapproblemen • dag en nacht omkering
74
Gedragsveranderingen 6. AFFECTIEVE STOORNISSEN • depressie • huilerig gedrag
7. ANGSTEN EN FOBIEEN • vrees alleen gelaten te worden • angst voor komende dingen (Godotsyndroom)
75
76
Pathologie van AD 60 j: normaal
Corticale atrofie – Verdunning gyri – Vergroting vertrikels
-
98 j: normaal
-
76 j: Alzheimer
77
Pathofysiologie -intracellulair: neurofibrillaire tangles, opgebouwd uit abnormaal gefosforyleerd ‘tau’ proteine - extracellulair: -amyloid accumulatie - inflammatie, microglia stimulering -degeneratie van neuronen
78
De hersenletsels worden vooral gevonden in • de hersenschors (frontaal, temporaal en pariëtaal) • in de hippocampus Deze hersendelen spelen een belangrijke rol in • het opslaan van herinneringen • de definitieve bewaring ervan • andere cognitieve functies. McCormick WC et al Lancet 1998; 352: srv6 79
Neurochemische tekorten bij AD
• De symptomen van AD ontstaan door tekort aan o.a. cholinergische neurotransmissie • Daarom kunnen middelen die de cholinerge functie stimuleren de cognitie verbeteren. 80
Nieuwe criteria SDAT (DUBOIS, et al., Lancet 2007) 1 Major Criterion a.Amnestic syndrome of the “hippocampal type” + 1 or more biomarker (+) b.Structural : atrophy of medial temporal lobe (MRI) c.Biological : changes in biomarkers (CSF) d.Functional : neuroimaging pattern on PET
81
Nieuwe criteria SDAT (DUBOIS, et al., Lancet 2007) SDAT diagnose mgl. • In vivo ! • Zonder dementiesymptomen !
82
Frontotemporale dementie (Neary et al. (1998), Mendez (2002)
1. vijf kerncriteria (moeten alle 5 aanwezig zijn) : sluipend begin en geleidelijke progressie vroeg in de ziekte : achteruitgang in sociaal functioneren stoornissen in regulatie van gedrag emotionele vervlakking gebrek aan (ziekte-) inzicht 83
Frontotemporale dementie (heary et al. (1998), Mendez (2002)
2. ondersteunende kenmerken a) gedragsstoornissen (vervuiling, rigiditeit, snel afgeleid, voedingsveranderingen, stereotiep gedrag, …) b) taalstoornissen (veranderde initiatiefname tot praten, stereotiep taalgebruik, echolalie, perseveren, mutisme .. c) lichamelijk (o.a. prim. reflexen, incontinent, bewegingsarmoede, rigiditeit, tremor, … )
84
Frontotemporale dementie (heary et al. (1998), Mendez (2002)
2. ondersteunende kenmerken d) technische onderzoeken 1. 2. 3.
85
NPO : achteruitgang frontale testen, geen geheugenstoornissen of visueel ruimtelijke problemen EEG : geen bijzonderheden Medische beeldvorming : frontale en temporale aantasting
Frontotemporale dementie (5%) • Gedragen persoonlijkheids-veranderingen : desinhibitie, decorum-verlies, gebrek inzicht • taalstoornis • latere fase: visueel ruimtelijke problemen, geheugen problemen • familiaal voorkomen (minderh., chrom. 17, 9, 3) • begin: 60 jaar • CT en SPECT: frontale en of temporale atrofie • kunnen perfect nl. MMSE hebben !! • Taalvariant (semantische dementie, niet fluente afasie, logopene afasie) • Gedragsvariant 86
Gedragsstoornissen bij FTD • verlies van tact, manieren, ongewenste intimiteiten, ongepaste opmerkingen, ontremming, .. • aantasting gedragsregeling (inactief, apatisch, interesseverlies, ..), zelfverwaarlozing • verlies van emoties (verlies van empathie, sympathie, toenemende onverschilligheid, afvlakking) • “stimulus bound behaviour” – echolalie, grasping
87
Gedragsstoornissen bij FTD • bijzondere gedragingen • dwangmatig gedrag – stereotiep (verbaal of bepaalde bewegingen : smakken, klappen in de handen, luidop tellen, neuriën, voorwerpen verzamelen, geld tellen, klok of deur controleren, ..) • veranderde voedingsgewoontes
88
Dementie bij Ziekte van Parkinson (5%) criteria (Emre, 2007) • patiënten > 1 jaar bekend met M. Parkison • progressieve cognitieve stoornissen in ≥ 2 domeinen • • • • •
executieve functies ophaalproblemen van het geheugen aandacht visueel-ruimtelijke problemen (i) ADL is niet congruent met motore stoornissen
89
Dementie bij Ziekte van Parkinson (5%) criteria • 30 % dementeren (?) • Trage bewegingen, beven, verstijven • Stoornissen in spraak (≠ taal), gang, coördinatie, TRAAG • hallucinaties • RF op dementie bij MP : hogere leeftijd, gangstoornissen, hallucinaties
90
Gedragstoornissen bij PD depressie angst paniek slaapproblemen (nachtmerries, REM sleep behaviour) wanen hallucinaties mentale rigiditeit
91
Lewy body dementie (15%) criteria (Mc. Keith, 1996)
• Progressieve cognitieve stoornissen, vnl. aandacht, uitvoerende functies, visueel ruimtelijk, geheugen = initieel bewaard • Twee van de volgende symptomen : a) schommelingen (aandacht / alertheid) b) visuele hallucinaties (gedetailleerd !) c) tekenen van Parkinsonisme (niet tgv medicatie)
92
Lewy body dementie (15%) criteria (Mc. Keith, 1996)
• ondersteunende kenmerken : vallen, syncope, overgevoeligheid aan neuroleptica • geen focale neurologische uitval of aanwijzingen voor andere ziekten
93
Lewy body dementie (15%) • Eerst geheugen-, dan bewegingsstoornissen • « Parkinsonachtig » beeld (traag, beven, verstijven, …) tov MP : minder beven, bilat. + symm. tekenen). • wisselend verloop • visuele en auditieve hallucinatie • reageren slecht op antipsychotica • depressieve symptomen • recidiverend vallen – bloeddruk dalingen • Abnormaal slaappatroon (REM sleep behaviour) • Lewy bodies in hersenstam en schors • slechte KTT ! 94
Vasculaire dementie (10%) criteria (Roman et al. 1993)
1. dementie , achteruitgang geheugen (ophaal !) en ≥ 2 andere cognitieve domeinen 2. cerebrovasculair lijden • bij KNO uitvalstekenen (parese, hemianopsie, dysarthrie) • bij beeldvorming relevant vaatlijden
3. relatie tussen 1 en 2 zoals blijkt uit • dementie ontstaan < 3 maanden na CVA • plotse achteruitgang • stapsgewijze achteruitgang 95
Vasculaire dementie (Roman et al. 1993) 4. aanwezigheid van gangstoornissen, evenwichtsproblemen, vallen, urine incontinentie, veranderingen ovv persoonlijkheid of gemoed
96
Vasculaire dementie • de tweede meest voorkomende vorm van dementie • veroorzaakt door grote of meerdere infarcten of bloedingen in hersenen • plotser begin dan AD • Stapsgewijze evolutie • Periodes van relatieve helderheid • focale neurologische tekens (taal- en slikstoornissen, …)
97
Gedragsstoornissen bij VAD vaker apathie depressie emotionele labiliteit hallucinaties (tov SDAT)
98
