Capita Selecta 23 januari 2014

Capita Selecta 23 januari 2014

Fysiotherapie en revalidatie bij Pijn Dr. J. George Groeneweg fysiotherapeut, universitair docent en onderzoekscoördinator Centrum voor Pijngeneeskunde

Disclosure belangen J.G. Groeneweg

(potentiële) belangenverstrengeling

Geen

Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven

Geen



Sponsoring of onderzoeksgeld - Grant

- proefschrift

  

Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk …

- Stichting Pijnfonds Erasmus MC, 2010 - Biomet Nederland, Eli Lilly NL, Boehringer Ingelheim, Medtronic, Pfizer, St. Jude Medical, Merck Sharp & Dohme, NL vereniging van PD Patiënten

Geschiedenis

3

 Griekenland



  Gymnasion ‘plaats om naakt te zijn’; plaats om te oefenen en te baden ‘Gymnastikos’: iemand die geoefend is in de kunst van de lichamelijke oefening

Stadion Olympia  (40.000 toeschouwers!)  +/‐ 1000 BC Eerste PanHelleense spelen

4

Per Henrik Ling Zweedse Gymnastiek

 1813 Centraal instituut Stockholm  Behandeling afwijkingen aan het houdings- en bewegingsapparaat zoals ruggegraatsverkrommingen, spiercontracturen, scrofulosis (?), gastritis, longemphyseem, problemen met de stoelgang etc. 5

Pfarrer Sebastian Kneipp

 1846 naar aanleiding van boek Hahn 1743 over Wassertherapie ontwikkelen nieuwe benadering geneeskunde gebaseerd op vijf pijlers:

 1.

Hydrotherapie

 2.

Kruidengeneeskunde

 3.

Trainen

 4.

Voeding

 5. Spiritualiteit (gezonde geest in een gezond lichaam)

6

Geschiedenis  1830 Duitsland: Turnlehrer Jahn & Spiesz  1881 Michael Rossbach, hoogleraar geneesmiddelenleer Würzburg: Lehrbuch der Physikalischen Heilmethoden: eerste leerboek op het gebied van de ‘physische therapie’.  Ontwikkeling steeds meer physikalische Heilmethoden und Heilmittel

7

8

(Heil-) Gymnastiek in Nederland  1840 – 1860 introductie medische gymnastiek in Nederland  Dr. Johann Georg Mezger 1856 ‘Inrigting voor Gymnastik Amsterdam’,  Universiteit Leiden  Proefschrift: ‘de behandeling van distorsio pedis met fricties’  Badhotel Domburg 9

Geschiedenis Nederland

 1860-1900 toenemend gebruik zgn heilgymnastiek door artsen, gymnastiekleerkrachten; concurrentiestrijd  1889 oprichting Genootschap ter beoefening van Heilgymnastiek ( J.H. Reijs; E. Minkman) Doelen: Wettelijke erkenning, opleiding, staatsexamen  1942 wettelijke regeling voor heilgynastiek  1963 Wet op de paramedische beroepen  1965 Fysiotherapeutenbesluit  1975 erkende HBO opleiding fysiotherapie

10

Wetenschappelijke onderbouwing 1  1991 Rapport ‘Effectiviteit van de fysiotherapie’:  ‘Voor een aantal fysische applicaties, oefentherapie en manipulaties is geen wetenschappelijk bewijs van effectiviteit.’  2003 Rapport Gezondheidsraad:  ‘Oefentherapie is bewezen effectief voor patiënten met Cystic Fibrosis, chronische obstructieve longaandoeningen, claudicatio intermitterens, artrose van de knie, subacute en chronische lage rugklachten.  Er zijn tevens aanwijzingen dat oefentherapie effectief is bij M. Parkinson, M. Bechterew, artrose van de heup en bij patiënten die een CVA gehad hebben.’ 11

Wetenschappelijke onderbouwing 2  Vervolg Rapport Gezondheidsraad:  ‘Oefentherapie is niet effectief voor patiënten met acute lage rugklachten. ‘  ‘Er is geen onderzoek van voldoende kwaliteit voor o.a. reuma, schouder- en nekklachten om een oordeel te vellen over de effectiviteit’

12

Wetenschappelijke onderbouwing 3 Koes 2005: kwaliteit RCT’s behandeling lage rugklachten Interventie

Aantal RCT’s

Kwaliteitsscore mediaan (range)

Fysiotherapeutische interventies Advies actief te blijven

4

75% (36-91)

Bedrust

9

64% (27-91)

Rugscholen

20

36% (9-73)

Gedragsmatige behandelingen

21

45% (9-91)

Oefentherapie

61

55% (9-100)

Massage

8

55% (36-82)

Multidisciplinaire behandelingen

10

36% (9-64)

Manipulaties

39

45% (9-82)

TENS

5

55% (9-91)

NSAID’s

51

55% (9-91)

Spierverslappers

30

55% 13 (27-82)

Medicatie

Wetenschappelijke onderbouwing 4

 PEDro (fysiotherapie specifieke database)  6 januari 2014:  - 21,406 randomized controlled trials (20,188 of these trials have confirmed ratings of methodological quality using the PEDro scale)  - 4,529 systematic reviews  - 485 evidence-based clinical practice guidelines

14

KNGF evidence based richtlijnen  Artrose knie-heup

 Lage rugpijn

 Astma bij kinderen

 Menisectomie

 Beroerte

 Osteoporose

 Claudiatio Intermittens

 Parkinson

 COPD

 Reumatoïde artritis

 Enkelletsel

 Stress urine incontinentie

 Hartrevalidatie

 Whiplash

 Klachten Nek/schouder/Arm

 Bekkenpijn

15

Nederlandse Dataset Pijnrevalidatie

(Engers, 2007)

 4 ontwikkelcentra (Het Roessingh, Hoensbroeck, Rijndam, UMCG)  Ontwikkelen en toepassen van landelijke dataset:  Gebruikt in revalidatiecentra, ziekenhuizen registreren karakteristieken van pijnpatiënten  Effecten van pijnrevalidatie  socio-demografische kenmerken  kenmerken van de klacht  mate van pijn  fysiek en emotioneel functioneren  Participatie  hulpvraag en zorggebruik. 16

Chronische pijn

17

Chronische pijn  Breivik 2006: studie 46.000 deelnemers 15 Europese landen: 19% heeft chronische pijn 61% hiervan was minder of niet in staat om buitenshuis te werken  Bij aanzienlijk deel (37-60%) van patiënten met chronische pijn kan geen medische oorzaak aangetoond worden.  Functionele pijnsyndromen: mogelijk samen één spectrum van chronische onverklaarde pijn: Fibromyalgie; prikkelbare darm syndroom, aspecifieke lage rugpijn, pijnlijke blaas syndroom/interstitial cystitis, spanningshoofdpijn, vulvodynie, whiplash associated disorder, temporomandibulair syndroom (Tom Snijders, 2012) 18

Somatisch Onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten SOLK  Er is sprake van SOLK als lichamelijke klachten langer dan enkele weken duren en als er bij adequaat medisch onderzoek geen aandoening is gevonden die de klachten voldoende verklaart.

 SOLK is een werkhypothese gebaseerd op de (gerechtvaardigde) aanname dat somatische/psychische pathologie afdoende is uitgesloten. Als de klachten veranderen, kan dit aanleiding zijn om de werkhypothese te herzien. 19

Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten  NB niet alle klachten zijn SOLK;  Er zijn uiteraard ook chronische pijnpatiënten, waarvoor wel een aandoening gevonden is, die de klachten wel voldoende verklaart: symptomatisch behandelen!  Zo kan een whiplash patiënt last hebben van verminderde kracht, mobiliteit, stabiliteit, uithoudingsvermogen => leren stabiliseren, versterken verzwakte spiergroepen, rekken verkorte musculatuur, verbeteren coördinatie, leren inzetten musculaire stabilisatie bij andere activiteiten, leren omgaan met restverschijnselen en mogelijke beperkingen.

20

Profile Pain onderzoek

(proefschrift Tom Snijders, 2012)

 Sjoerd Kruis, hoofdstuk 3 proefschrift Tom Snijders 2012: Follow up bij 422 patiënten Neurologie, pijngeneeskunde, reumatologie met medisch onverklaarde klachten. (SOLK)  Bij 1,6% van deze patiënten na 16 maanden nieuwe verklarende diagnose.  ‘Conclusions: We found a small proportion of misdiagnoses in SOLK patients. This finding puts the uncertainty of a possible missed organic disease in SOLK patients into a proper perspective.’  De onzekerheid van artsen en patiënten over ‘onverklaard’ is dus meestal onterecht! 21

Verklaringsmodellen chronische pijn

(Loeser 2000)

22

Deconditioneringsmodel  Mensen met pijn zijn minder actief  Verminderde activiteit leidt tot fysieke deconditionering  Deconditionering leidt tot toename van pijn, beperkingen in activiteiten en participatie

 (Mayer 1985, 1986; Smeets 2007) 23

Bio Psycho Sociale model van pijn Biomedische factoren

Pijn

Psychologische factoren

Sociale factoren 24

Vrees-vermijdingsmodel (Vlaeyen 2000; Leeuw 2007)

25

Afgeleiden van vrees-vermijdingsmodel  Vermijdings-volharders model ‘ik ga door met de taak tot die af is, al krijg ik ook steeds meer pijn’ (Hasenbring)  Zelf discrepantie model (Kindermans)  Het mood as input model (Vlaeyen 2004)

26

(Mifflin 2013) 1) The transition from acute to chronic pain is complicated and involves more than just neurons 2) Changes in neuronal plasticity result in the development of different types of sensitization, such as peripheral and central sensitization, which lead to chronic pain states 3) Infiltration of immune cells into the dorsal horn of the spinal cord contributes to the development of chronic pain and is mediated by different chemoattractants 4) Glial cells play an important role in the development of pain, and their response is mediated by the release of different chemokines and cytokines 5) Other factors, such as sex differences and bacterial infection, can contribute to chronic pain in unique ways. 27

PROFILE-PAIN studie

(Tom Snijders, 2012)

 Onderzoek (422 patiënten) met SOLK naar factoren die geassocieerd zijn met intensiteit van ervaren pijn en kwaliteit van leven:  1)

Neiging tot somatiseren

 2)

Neiging tot catastroferen

 3)

Ineffectieve coping

 Conclusions:  This study does not confirm the role of widespread pain symptoms, anxiety and depression, age, gender and pain duration as independent determinants of pain severity in SOLK.

28

Sensory profiles in chronic unexplained pain (chapter 6)  85 SOLK patiënten vergeleken met 89 gezonde vrijwilligers dmv QST:  SOLK gaat gepaard met verhoogde gevoeligheid voor: - Pijnlijke hitte, koude, druk op een spier - Verminderde gevoeligheid voor waarneming van niet-pijnlijke temperatuursprikkels  In conclusion, SOLK is characterized by a unique sensory phenotype of  hypersensitivity for pain across modalities and increased temporal summation of pain; which supports the concept of pain amplification occurring at the supraspinal level – in combination with hyposensitivity to temperature detection.

29

Conclusies proefschrift Snijders: Op pathofysiologisch gebied staat overgevoeligheid voor pijn – en niet voor niet-pijnlijke stimuli – centraal. Deze overgevoeligheid is gegeneraliseerd (onafhankelijk van lichaamsregio) en de reacties op cognitieve modulaties zoals afleiding verlopen abnormaal. Onze bevindingen wijzen op een verstoring van de pijnmodulerende (prefrontale) systemen in de hersenen. Uit onze bevindingen en ander onderzoek blijkt dat deze verstoorde cerebrale pijnverwerking niet los staat van de psychische en sociale factoren die bij SOLK van belang zijn; er lijkt juist een complex samenspel tussen deze niveaus te zijn.

30

ICF (WHO 2001)

31

Pijnrevalidatie “ Een pijnrevalidatieprogramma is een multidisciplinaire behandeling voor patiënten met chronische pijn zich uitend in het houdings- en bewegingsapparaat, bestaande uit een op elkaar afgestemde combinatie van fysieke en psychosociale behandelmethoden, welke plaatsvindt onder eindverantwoordelijkheid van een revalidatiearts met als doel patiënten te leren zelfstandig om te gaan met pijn en de gevolgen ervan voor het dagelijks functioneren”

32

Overzicht Doelstellingen Pijnrevalidatie  Het verbeteren van de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven van een patiënt door het zelfstandig leren omgaan met pijn en de gevolgen voor het dagelijks functioneren.  Domeinen:  1) Activiteitenniveau optimaliseren  2) Anders leren denken en voelen  3) Anders doen  4) Stoornissen in functies 33

Domein 1: Activiteitenniveau optimaliseren  In balans brengen fysieke belasting-belastbaarheid  Structuur aanbrengen in arbeid-rust verhouding  De kwaliteit van bewegen-activiteiten uitvoeren verbeteren  Sociale activiteiten en participatie in balans brengen

34

Domein 2: Anders leren denken en voelen  - Inzicht vergroten in:  pijn en onderhoudende factoren  de functie van pijn  de gevolgen van pijn op eigen functioneren  - Het veranderen van disfunctionele gedachten, gevoelens en verwachtingen over pijn en gevolgen - Het verbeteren van gevoel van controle over pijn en functioneren - Het lichaamsbewustzijn vergroten  - Het verbeteren van stemming  - Het vergroten van het zelfvertrouwen in eigen kunnen

35

Domein 3: Anders doen  Uitvoeren ‘rol’ binnen maatschappij, zoals bv werk  Uitvoeren ‘rol’ binnen eigen gezin  Accepteren en hanteren van eigen (on-)mogelijkheden  Kunnen ontspannen  Probleemoplossende vaardigheden vergroten  Het vergroten van assertiviteit  Het verbeteren van sociale vaardigheden  Kunnen omgaan met terugval  Kunnen omgaan met aanbod aan medische hulp  Adequaat gebruik van (pijn-)medicatie

36

Domein 4: Stoornissen in functies  Verbeteren fysieke stoornissen op gebied van kracht, mobiliteit, coördinatie en uithoudingsvermogen  Verbeteren slaapstoornissen  Verminderen pijn  Regulieren stemmingsstoornissen m.b.v. medicatie

37

Indicaties (Geertzen)

 Indicaties voor het behandelprogramma zijn pijnklachten van het bewegingsapparaat met als gevolg beperkingen in het functioneren. Daarnaast moet de patiënt goed gemotiveerd zijn voor deze behandeling, er moet een duidelijke hulpvraag zijn, geen verdere diagnostiek of behandeling elders meer plaatsvinden, en er is geen comorbiditeit die revalidatie belemmerend werkt (bv een ernstige psychiatrische aandoening). De patiënt moet voldoende leer- en trainbaar zijn.

38

Werkgroep Pijnrevalidatie Nederland WPN niveau 1  Volwassen patiënten met verlies aan functioneren bij (a)specifieke pijnklachten zich uitend in het houdings- en bewegingsapparaat, langer dan 6 weken bestaand.

 Inclusie criteria:  1. pijnklachten in het houdings- en bewegingsapparaat  2. pijnklachten bestaan langer dan 6 weken  3. er bestaan (lichte) beperkingen in het functioneren  4. anamnese en somatisch onderzoek leveren geen indicatie op voor verdere somatische diagnostiek  5. patiënt toont een actieve attitude bij het vinden van een oplossing voor zijn probleem  6. patiënt kan voorlichting en instructie makkelijk in zich opnemen en toepassen in zijn/haar leefsituatie  7. patiënt is sociaal en psychisch stabiel 39

Behandeling WPN 1  Voorlichting en instructie door de huisarts  behandeling in de 1e lijn met fysiotherapie, manuele therapie, oefentherapie Mensendieck, oefentherapie Cesar.  Fysiotherapeuten kunnen zich specialiseren. Zo zijn er manueel fysiotherapeuten, kinderfysiotherapeuten, sportfysiotherapeuten, fysiotherapeuten voor ouderen (geriatriefysiotherapeuten), bekkenfysiotherapeuten en arbeidsfysiotherapeuten. Daarnaast zijn er fysiotherapeuten die zich hebben toegelegd op psychosomatische klachten zoals vermoeidheid of benauwdheid, op vochtophopingen/lymfologie, hart- en vaatziekten en klachten rond het kaakgewricht.

40

Behandeling WPN 1 Fysiotherapie houdt zich bezig met het bewegend functioneren van de mens. De fysiotherapeut onderzoekt en behandelt patiënten met klachten van houding en/of beweging en de gevolgen van deze klachten voor de dagelijkse activiteiten.  Houding  Beweging  Spierkracht  Coördinatie  Conditie 41

Werkgroep Pijnrevalidatie Nederland WPN niveau 2  Volwassen patiënten met verlies aan functioneren bij (a)specifieke pijnklachten, zich uitend in het houdings- en bewegingsapparaat en langer dan 6 weken bestaand. Er bestaan problemen ten aanzien van overbelasting en ergonomie. Sociale en psychische factoren spelen  geen onderhoudende rol.  Nieuw in de inclusie criteria t.o.v. WPN 1:  er bestaan beperkingen in het functioneren  behandeling gericht op omgaan met overbelasting en ergonomie is geïndiceerd  patiënt functioneert psychosociaal op een stabiel niveau  patiënt getuigt van inzicht in de knelpunten van zijn functioneren

42

Behandeling WPN 2  Poliklinische behandeling door algemeen revalidatieteam onder begeleiding revalidatie arts.  Steeds vaker behandeling in 1e lijn door specifiek geschoolde fysiotherapeut of ergotherapeut: - stapsgewijze opbouw met gedragstherapeutische technieken  - herstructureren van activiteit en rust  - evt aanvullende diagnostiek revalidatiecentrum

43

Werkgroep Pijnrevalidatie Nederland WPN niveau 3  Volwassen patiënten met verlies aan functioneren bij (a)specifieke pijnklachten zich uitend in het houdings- en bewegingsapparaat en langer dan 6 weken bestaand. Sociale en psychische factoren zijn complex en spelen een belangrijke onderhoudende rol.  Nieuw in de inclusie criteria t.o.v. WPN 2:  er bestaan ongewenste psychosociale consequenties gerelateerd aan het pijnprobleem, zoals dagbesteding, relaties, arbeid, sociale rol  sociale en psychische factoren zijn complex en spelen een belangrijke onderhoudende rol

44

Werkgroep Pijnrevalidatie Nederland WPN niveau 4  Volwassen patiënten met disfunctioneren bij pijnklachten (aspecifiek en specifiek), zich uitend in houdings- en bewegingsapparaat langer dan 6 weken bestaand. Sociale en psychische factoren zijn zeer complex en spelen de belangrijkste onderhoudende rol.  Nieuw in de inclusie criteria t.o.v. WPN 3:  sociale en psychische factoren zijn complex en spelen de belangrijkste  onderhoudende rol

45

Behandeling WPN 3 en 4  De behandeling vindt plaats in een revalidatiecentrum door een interdisciplinair samenwerkend team volgens een biopsychosociaal model onder leiding van een revalidatiearts. De behandeling kan klinisch en poliklinisch zijn, en wordt gevolgd door een nazorgfase.  Multidisciplinaire pijnrevalidatie moet tijdig worden ingezet om blijvende beperkingen in het functioneren bij patiënten met chronische pijnklachten zoveel mogelijk te voorkomen.  De inzet van de disciplines (revalidatiearts, fysiotherapie, ergotherapie, psycholoog, maatschappelijk werk) en de manier van werken wordt in hoge mate bepaald door de uitkomsten van de functionele analyse. 46

Contra indicaties Revalidatie behandeling  1) forse taal- of begripsstoornissen  2) belemmerende cultuurverschillen  3) instabiele medische, emotioneel persoonlijke of sociale situatie  4) gerechtelijke procedures die contra revalidatie werken  5) forse verslavingsproblematiek (alcohol, drugs, medicatie)  6) ernstige psychopathologie die interfereert bij pijnrevalidatie

47

Fasen in een pijnrevalidatieprogramma  1) Screeningsfase:  eerste beoordeling of pijnrevalidatie geschikt  is voor het pijnprobleem van de patiënt  2) Observatiefase:  inventarisatie pijnprobleem en opstellen  doelen en behandelplan  3) Behandelfase:  uitvoeren behandelplan; aanleren en toepassen vaardigheden  4) Nazorgfase:  begeleiden patiënt in het blijvend toepassen van aangeleerde vaardigheden op langere termijn 48

Effectiveness 1

Mayer

 A prospective Short-term study of chronic low back pain patients utilizing novel objective functional measurement. (Mayer e.a., 1985, 1986)  Active physical reconditioning program integrated in a multimodal pain management program  73 chronic low back pain patients, waarvan 92% unemployed.  a comprehensive outpatient, 3 week rehabilitation program, 58 h/week!  66 voltooiden het complete programma

49

Effectiveness 2

(Mayer e.a., 1986)

 Results showed significant improvement in physical function in these patients, which was also accompanied by changes in self-report of pain complaints.  Moreover, an 82% return-to-work rate was achieved in this sample which was initially 92% unemployed.  These results indicate that the physician dealing with chronic low back dysfunction can employ objective measures of functional capacity as an alternative to the sole reliance om pain patients self-report or structured tests such as radiographic imaging, which merely document a universal, progressive degenerative process.

50

Effectiveness 3

(van Middelkoop e.a., 2008)

 A systematic review on the effectiveness of the physical and rehabilitation interventions for chronic no-specific low back pain. (van Middelkoop e.a. 2008) n Exercise therapy

37

Back school

5

TENS

6

Low level Laser

3

Behavioural therapy

21

Patient education

1

Traction

1

Multidisciplinary treatment

6 51

Effectiveness 4

(van Middelkoop e.a. 2008)

 Conclusies:  1) Compared to usual care, exercise therapy improved post-treatment pain intensity and disability, and long term function.  2) Behavioral treatment was found to be effective in reducing pain intensity at short-term follow up compared to no treatment/waiting list controls  3) Multidisciplinary treatment was found to reduce pain intensity and disability at short-term follow-up compared to no treatment/waiting list controls.  Overall, the level of evidence was low (Grade systematiek) 52

Effectiveness 5

(Smeets e.a.,2008)

 Chronic low back pain: physical training, graded activity with problem solving training, or both? The one-year post-treatment results of a randomized controlled trial. (Smeets e.a., 2008)  To examine whether a combination of a physical training and an operant-behavioral graded activity with problem solving training is more effective than either alone in the long-term, a cluster randomized controlled trial was conducted.

53

Effectiveness 6 (Smeets e.a., 2008)  In total 172 patients, 18-65 years of age, with chronic disabling nonspecific low back pain referred for rehabilitation treatment, were randomized in clusters of four consecutive patients to:  - 10 weeks of aerobic training and muscle strengthening of back extensors (active physical treatment; APT)  - 10 weeks of gradual assumption of patient relevant activities based on operant-behavioral principles and problem solving training (graded activity plus problem solving training; GAP)  - or APT combined with GAP (combination treatment; CT)

54

Effectiveness 7

(Smeets e.a, 2008)

 Results:  All treatments showed improvement of disability and most secondary outcomes over time.  During the one-year follow-up, there were no significant differences between each single treatment and the combination treatment on the primary outcome, the Roland Disability Questionnaire.  We conclude that the combination treatment integrating physical, graded activity with problem solving training is not a better treatment option for patients with chronic low back pain.

55

Inhoud revalidatieprogramma  Voor iedere patiënt wordt op basis van kennis uit de screeningfase een individueel behandelplan gemaakt:  - Verhogen van de motivatie tot gedragsverandering - Educatie - Behandelelementen gericht op het optimaliseren van het activiteitenpatroon, zoals graded activity* , graded exposure* - Activiteitenpatroon normaliseren - Terugkeer naar arbeidsgerelateerde activiteiten - Derde generatie cognitieve gedragstherapie (Acceptance Commitment Therapy nadruk op ‘er gewoon zijn’; mindfulness) - medicatie afbouw

56

Graded Activity  Stapsgewijs verhogen van het activiteitenniveau ondanks de pijn  Gebaseerd op operante leertheorie.  Essentiele onderdelen zijn:  Bepalen basislijn  Kiezen functionele doelen  Positieve bekrachtiging  De patiënt leert dat hij ondanks bestaande pijnklachten toch zijn activiteiten kan uitbreiden.  (Vlaeyen 1995; Köke 2007) 57

Graded Exposure  Effectieve behandeling voor angststoornissen  Blijkt ook te werken bij bewegingsgerelateerde beperkingen door pijn  Essentiele onderdelen zijn:  Samenstelling angsthiërarchie (bv foto’s op volgorde leggen)  Systematische blootstelling aan angst oproepende stimuli patiënt laten realiseren dat gevreesde (meestal catastrofale) gevolgen niet opgetreden zijn.  Belangrijk is dat de patiënt blootgesteld blijft aan de situatie totdat habituatie plaatsgevonden heeft. (Leeuw et al 2007) Toepassen bij patiënten met pijngerelateerde vrees met bv: rugklachten, CRPS, Whiplash (den Hollander 2010; de Jong 2005, 2008) 58

Andere behandelvormen  vergroten zelfeffectiviteit,  verminderen altruïsme,  rouwverwerking,  behandelen post traumatisch stress syndroom,  EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) ontspanning,  EMG-feedback, haptotherapie,  psychomotore therapie

59

Samenvatting  Revalidatie cq fysiotherapie is nog volop in ontwikkeling  Richtlijn Somatisch Onvoldoende Verklaarde Lichamelijke Klachten Case manager: patiënt / anesthesioloog / fysiotherapeut / revalidatiearts / huisarts?  Chronische pijn patiënten vormen geen homogene groep!  Er bestaat geen optimaal behandelprogramma; revalidatie is maatwerk  Wetenschappelijk onderzoek staat of valt met adequate uitkomstmaten verbeteren op testen en vragenlijsten = tevreden patiënt?  Last but not least: mensen die niet voldoen aan de inclusie criteria voor reva? 60

Vragen?

61