Onderzoeksraad voor Veiligheid BRZO inspectie en ongevallenonderzoek Matthijs Jager Isabel Elias 18-9-2007
DE ONDERZOEKSRAAD VOOR VEILIGHEID
1
Inhoudsopgave
Onderwerpen • Presentatie – Ontstaan Onderzoeksraad – Organisatie Onderzoeksraad – Wettelijke Basis – Uitvoering • Discussie – Aan de hand van uw vragen, ‘stellingen’, of aan de hand van voorbeelden 18-9-2007
DE ONDERZOEKSRAAD VOOR VEILIGHEID
2
Ontstaan Onderzoeksraad
Bijlmerramp Amsterdam
Ramp: 4 oktober 1992 Parlementaire enquete: 1998 - 1999
Noodzaak voor onafhankelijk onderzoek 18-9-2007
DE ONDERZOEKSRAAD VOOR VEILIGHEID
3
Ontstaan Onderzoeksraad
Vuurwerkramp Enschede
Ramp: 13 mei 2000 Rapport Commissie Oosting: 21 februari 2001
Noodzaak voor permanente raad 18-9-2007
DE ONDERZOEKSRAAD VOOR VEILIGHEID
4
Ontstaan Onderzoeksraad
Nieuwjaarsbrand Volendam
Ramp: 1 januari 2001 Rapport Commissie Alders: 2001
Noodzaak voor permanente raad 18-9-2007
DE ONDERZOEKSRAAD VOOR VEILIGHEID
5
Ontstaan Onderzoeksraad
Onderzoeksraad voor Veiligheid
• Besluit parlement tot oprichting permanente Raad inclusief transport, defensie en rampen • Onderzoeksraad voor Veiligheid ingesteld per 01.02.2005
18-9-2007
DE ONDERZOEKSRAAD VOOR VEILIGHEID
6
Organisatie Onderzoeksraad
De Raad
Ondersteuning: – Algemeen Secretaris – Bureau (55 medewerkers) – Commissies 18-9-2007
DE ONDERZOEKSRAAD VOOR VEILIGHEID
7
Organisatie Onderzoeksraad
Werkterreinen • Luchtvaart
• Defensie
• Scheepvaart
• Bouw en dienstverlening
• Railverkeer
• Crisisbeheersing en hulpverlening
• Wegverkeer • Industrie, buisleidingen en netwerken
18-9-2007
• Gezondheidszorg • Water (natuur en milieu)
DE ONDERZOEKSRAAD VOOR VEILIGHEID
8
Wettelijke basis
Doel Onderzoeksraad “De raad heeft, met het uitsluitende doel toekomstige voorvallen te voorkomen of de gevolgen daarvan te beperken, tot taak te onderzoeken en vast te stellen wat de oorzaken of vermoedelijke oorzaken van individuele of categorieën voorvallen en van de omvang van hun gevolgen zijn en daaraan zo nodig aanbevelingen te verbinden.” art. 3 Rijkswet Onderzoeksraad voor veiligheid 18-9-2007
DE ONDERZOEKSRAAD VOOR VEILIGHEID
9
Wettelijke basis
Taak Onderzoeksraad • Onderzoek van ongevallen en incidenten • Analyse en rapportage • Thematische studies • Formuleren veiligheidsaanbevelingen • Geen onderzoek naar schuldvraag of aansprakelijkheid maar antwoord op vragen: wat, hoe en waarom? – Onderzoeksraad valt niet onder WOB 18-9-2007
DE ONDERZOEKSRAAD VOOR VEILIGHEID
10
Uitvoering
Onderzoeken Onderzoeksraad – Onderzoek naar achterliggende oorzaken – Breder dan taak inspecties – Onderzoek op terreinen van meerdere inspecties tegelijk – Wet- en regelgeving eventueel ter discussie – Inspecties onderwerp van onderzoek – Hulpverlening en nazorg – “Eigen verantwoordelijkheid” 18-9-2007
DE ONDERZOEKSRAAD VOOR VEILIGHEID
11
Uitvoering
Verplichte onderzoeken - Luchtvaart - Railverkeer - Buisleidingen (transportleidingen) - Bij meldingen voor Major Accident Reporting System van de Europese Commissie
18-9-2007
DE ONDERZOEKSRAAD VOOR VEILIGHEID
12
Uitvoering
Meldingen • Inspecties • Korps Landelijke Politiediensten • Burgers, burgerorganisaties Verplichte meldingen: • Exploitant buisleidingen • Exploitant inrichting / Arbeidsinspectie (MARS-meldingen) Meldnummer: • 0800 – MELDOVV / 0800 - 6353688 18-9-2007
DE ONDERZOEKSRAAD VOOR VEILIGHEID
13
Uitvoering
Onderzoeksraad in het veld • Hulpverlening gaat altijd voor • Melden bij OvD / bevelvoerder • Legitimatie op verzoek • Afspraken met OM • Afspraken met KLPD / Zeehavenpolitie • Ruime bevoegdheden onderzoeker • Recht op toegang • Informatie verzamelen • Wrakstukken niet verwijderen (op verzoek) • Plaats ongeval “bevriezen” (op verzoek aan burgemeester) 18-9-2007
DE ONDERZOEKSRAAD VOOR VEILIGHEID
14
Uitvoering
Nadere informatie www.onderzoeksraad.nl E-mail:
[email protected]
070-3337000 Sector Industrie, Buisleidingen en Netwerken: Matthijs Jager, Secretaris-Rapporteur E-mail:
[email protected]
Sector Crisisbeheersing en hulpverlening: Isabel Elias, Secretaris-Rapporteur E-mail:
[email protected]
18-9-2007
DE ONDERZOEKSRAAD VOOR VEILIGHEID
15
Discussie
Discussiepunten 1. Welke rol ziet u voor uzelf als betrokken inspecteur bij ongevalsonderzoek? A Als inspecteur: nagaan opvolging afspraken en vergunningeisen; A Als deskundige: bijdrage vinden directe oorzaak, bijdrage vinden achterliggende oorzaak; A Als betrokkene: voortschrijdend inzicht; leren van mogelijke fouten 18-9-2007
DE ONDERZOEKSRAAD VOOR VEILIGHEID
16
Discussie
Discussiepunten 2. Bij welke onderzoeken kunt u betrokken raken: a) als onderzoeker; b) als deskundige; c) als betrokkene? A Inzicht Onderzoeksraad: a) Arbeidsinspectie; gemeente, Onderzoeksraad b) Arbeidsinspectie, gemeente, Onderzoeksraad c) Openbaar Ministerie, Onderzoeksraad
18-9-2007
DE ONDERZOEKSRAAD VOOR VEILIGHEID
17
Discussie
Discussiepunten 3. Vindt u dat u, indien u als inspecteur betrokken bent geweest bij een BRZO-inspectie, u ook betrokken kunt worden bij ongevalsonderzoek naar een voorval met dezelfde installatie? A Voor achtergrondinformatie; Om van te leren; Niet voor onafhankelijkheid, dus niet bij Onderzoeksraad; Als betrokkene als onderwerp van onderzoek. 18-9-2007
DE ONDERZOEKSRAAD VOOR VEILIGHEID
18
Discussie
Discussiepunten 4. Verandert onze discussie van vanmiddag, of wat u nu weet, de wijze waarop u aan inspecties deelneemt?
18-9-2007
DE ONDERZOEKSRAAD VOOR VEILIGHEID
19
Discussie
Voorbeelden voorvallen
Brand Cellencomplex Schiphol-Oost MTBE lekkage Maas bij Stein Explosie Aardgascondensaattank Warffum Scheepsbrand Velsen
18-9-2007
DE ONDERZOEKSRAAD VOOR VEILIGHEID
20
Discussievoorbeelden
Brand cellencomplex Schiphol-Oost
Foto: NOS Journaal
18-9-2007
DE ONDERZOEKSRAAD VOOR VEILIGHEID
Foto: NOS Journaal
21
Discussievoorbeelden
MTBE Lekkage Maas bij Stein
18-9-2007
DE ONDERZOEKSRAAD VOOR VEILIGHEID
22
Discussievoorbeelden
Explosie aardgascondensaattank
18-9-2007
DE ONDERZOEKSRAAD VOOR VEILIGHEID
23
Discussievoorbeelden
Scheepsbrand Velsen
18-9-2007
DE ONDERZOEKSRAAD VOOR VEILIGHEID
24
