Onderzoeksraad voor Veiligheid Dr Annemiek Nelis
16 april 2014
KL
Gesignaleerde problemen: Onduidelijke grenzen werkingsgebied van de crisisbestrijdingsplannen; Tijdverlies bij het aanrijden van de hulpverleners
Tijdverlies komst mobiel medische teams Communicatie problemen met het systeem C2000;
Langdurige onduidelijkheid over namen, verblijfplaats en aard verwondingen slachtoffers.
Hulpverlening TK 1951
4
4. Communicatie problemen met C2000 (I) Alle gesprekken van de hulpverleners verlopen via het communicatie systeem C2000.
De hulpverleners hebben problemen ervaren, gesprekken kwamen niet tot stand: -
Men kreeg geen antwoord op oproepen; Informatie kon niet uitgewisseld worden; Men dacht dat het systeem faalde.
Hierdoor had men geen beeld van wat er op de locatie aan de hand was.
Conclusie inspectierapport „Onvoldoende capaciteit“ 6 juli 2010
Hulpverlening TK 1951
6
Communicatie problemen met C2000 • 750 hulpverleners in 127 gespreksgroepen; - In het 1e uur 2091, in het 2e uur 2085 gespreksaanvragen; - Niet het systeem, maar de centralisten konden de gesprekken niet aan; - Vaak geen sprake van gespreksdicipline; - Vooraf onvoldoende nagedacht over consequenties (heel) veel hulpverleners tegelijk. Conclusie OvV: het systeem is goed, alleen: – Het is niet goed georganiseerd, te veel vrijheid – Gespreksdiscipline is vereist 6 juli 2010
Hulpverlening TK 1951
7
- Langdurige onduidelijkheid over:
– de namen van de slachtoffers, – hun verblijfplaats en de aard van de verwondingen.
- Slechte registratie gewondennesten - Veel slachtoffers kregen geen slachtofferregistratiekaart: -
Geen registratie van het letsel; Geen registratie waar SA naar toe werden vervoer; Geen registratie van de persoonlijke gegevens; Geen informatie voor verwanten.
De passagierslijst is een informatie bron, niet meer, minder minder. 6 juli 2010
Hulpverlening TK 1951
8
6 juli 2010
Hulpverlening TK 1951
9
De Bow Tie
Rijkswet artikel 3
“De raad heeft, met het uitsluitende doel toekomstige voorvallen te voorkomen of de gevolgen daarvan te beperken, tot taak te onderzoeken en vast te stellen wat de oorzaken of vermoedelijke oorzaken van individuele of categorieën voorvallen en van de omvang van hun gevolgen zijn en daaraan zo nodig aanbevelingen te verbinden.”
Wie is de Raad?
Uitgangspunten • Mensen maken fouten. Onveiligheid ontstaat wanneer tegen de oorzaken en gevolgen van (mogelijke) fouten geen maatregelen worden genomen • Onderzoek is gericht op leren, niet op (ver)oordelen Extern
• Kwaliteit
Zorgverzeker aar inspectie
Bestuur zorginstelling
Zorgverle ners Chirurg; medisch / verpleegkundi g
Patiënt
Referentiekader
5 beginselen van Veiligheidsmanagement
• Inzicht in risico’s • Aantoonbare en realistische veiligheidsaanpak
• Uitvoeren en handhaven veiligheidsaanpak • Aanscherpen veiligheidsaanpak • Managementsturing, betrokkenheid en communicatie
Bariatrische Micro Invasieve Chirurgie Scheperziekenhuis Emmen April 2009: media berichten vermijdbare sterfte en schade
Ontwikkeling bariatrische chirurgie Emmen
Aantal ingrepen
A = maagband, B = sleeve, C =gastric bypass, d = duodenal switch
70
A
60
B C
50
D
40
Aantal sterfgevallen
30
5 20
B
4 3 10 2 10 0
Ch
† (opname ingreep) † < 6 mnd (heropname / thuis)
Conclusies Commissie Greve: De chirurg heeft “de door de ziekenhuisorganisatie aangeboden mogelijkheden niet voldoende benut. Hij is er niet in geslaagd om de bariatrische chirurgie goed te organiseren en volgens duidelijke richtlijnen te werken” Ziekenhuis had alles gedaan wat in haar mogelijkheid lag. Piet Borst (NRC) “Arts heeft recht op kritische collega’s”.
Bevindingen
Niet onderkennen risico’s vernieuwing Artsen spraken elkaar niet aan Ontbreken monitoring kwaliteit en resultaat Externe partijen niet kritisch
3a. Risicomanagement maagverkleiningen
Ingreep type 1 (Maagbandje)
1. Prospectieve Risicoinventarisatie
4b. Bijstellen aanpak
A
2. Veiligheids aanpak (pilot)
5. Bestuurlijke betrokkenheid
4a. Monitoren
C
P
3. Veiligheidsaanpak uitvoeren en naleven
D
Ingreep type 2,3,4 (Maag permanent verkleind)
Ruwaard van Putten ziekenhuis
• November 2012: op last IGZ gesloten • Verhoogde en vermijdbare sterfte cardiologische aandoeningen • Zorgen gebruik morfine terminale hartpatiënten
Enkele bevindingen (1)
• Onduidelijkheid over gebruik morfine bij terminaal hartfalen • Zorg voor terminale hartpatiënten is complexe zorg. Specialisten en Raad van Bestuur realiseerden dit onvoldoende
Enkele bevindingen (2)
• Solistisch werkende cardiologen • Hoge productie afdeling cardiologie: – Cardiologen focuste op medisch-technisch handelen – communicatie met de patiënt lieten zij aan anderen – Matige dossiervoering
• Focus op productie ging ten koste van communicatie met patiënt, multidisciplinair overleg en intercollegiale toetsing
Enkele bevindingen (3) • Patstelling Raad van Bestuur en medische staf. Deze slaagden er niet (meer) in om gezamenlijk kwaliteit van zorg te verbeteren. • Financiële aspecten domineerden verhoudingen • Persoonlijke verhoudingen waren slecht
• Malaise niet zichtbaar in indicatoren. (VMS, visitatie) • Rol externe partijen beperkt (NIAZ, NVC)
Wat leren wij van voorvalonderzoek? • Hindsight bias & als de put is gedempt …. • Fouten maak je nooit alleen – Systeem – Externe partijen (toezicht, certificering, verzekeraars)
• Co-creatie van bestuur en management • Communicatie
