Onderzoek macrokosten huisvestingslasten ziekenhuizen

      World Trade Center     Beursplein 37      PO box 30188        3001  DD Rotterdam  The Netherlands          Phone +31(0)10 300 6000                      www.fakton.nl 

  Onderzoek macrokosten huisvestingslasten ziekenhuizen    Wat  zijn  de  macrokosten  (in  euro)  om  de  vergoeding  van  kapitaallasten  naar  een  kostendekkend niveau te brengen?   

 

 

Pagina 1 van 69 

 

  World Trade Center     Beursplein 37      PO box 30188        3001  DD Rotterdam  The Netherlands          Phone +31(0)10 300 6000                      www.fakton.nl 

  Onderzoek macrokosten huisvestingslasten ziekenhuizen  Wat  zijn  de  macrokosten  (in  euro)  om  de  vergoeding  van  kapitaallasten  naar  een  kostendekkend niveau te brengen?    Opdrachtgever:   De Nederlandse Zorgautoriteit  Contactpersoon:  Edwin Stuivenwold  Auteurs:    R.J.A. (Roel) Hamers MRE MRICS RT        ir. R. (Renske) Schoenmaker        ir. B. (Bastiaan) Roon   Datum:     11 augustus 2009  Kenmerk:    Definitieve versie   

 

 

Pagina 2 van 69 

Inhoudsopgave    Managementsamenvatting ..................................................................................................................... 4  Introductie betrokken partijen ................................................................................................................ 5  Begrippenlijst ........................................................................................................................................... 6  Inleiding ................................................................................................................................................... 8  1. Opdracht en onderzoeksopzet ............................................................................................................ 9  2. Populatieonderzoek algemene‐ en topklinische ziekenhuizen ......................................................... 14  3. Onderzoek naar beschikbare omzethuur op basis van omzet .......................................................... 18  4. Onderzoek naar benodigde kostprijsdekkende huur op basis van huisvestingslasten ..................... 25  5. Onderzoeksresultaten ....................................................................................................................... 34  Benodigde kostprijsdekkende omzethuur op basis ‘going concern’ ................................................. 34  Benodigde kostprijsdekkende omzethuur op basis restwaarde grondwaarde ................................ 35  Benodigde kostprijsdekkende omzethuur niet gedifferentieerd naar omzetklassen ....................... 36  Benodigde kostprijsdekkende omzethuur bij fasering en temporisering van de investeringen ...... 36  Beschikbare omzethuur..................................................................................................................... 37  Het verschil tussen een integrale huisvestingsvergoeding en een gescheiden vergoeding van  kapitaallasten en overige huisvestingslasten .................................................................................... 39  Consequenties van beïnvloedbare gevoeligheden in de macrokosten voor huisvesting ................. 39  Bijlagen .................................................................................................................................................. 42 

 

 

 

Pagina 3 van 69 

Managementsamenvatting    In mei 2009 heeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) Fakton benaderd om een deelonderzoek uit te  voeren  bij  de  kostenbaten  analyse  binnen  de  uitvoeringstoets  ‘invoering  prestatiebekostiging  ziekenhuizen’.  Fakton  is  daarbij  gevraagd  om  antwoord  te  geven  op  de  vraag:  wat  zijn  de  macrokosten  (in  euro)  om  de  vergoeding  van  kapitaallasten  naar  een  kostendekkend  niveau  te  brengen?  Naar aanleiding van de analyse van deze vraag en op voorstel van Fakton is door de NZa aan Fakton  opdracht verleend om de volgende deelvragen uit te werken:  •

Hoofdvraag:  Hoeveel  bedragen  de  kostprijsdekkende  macro  huisvestingslasten  voor  de  algemene‐ en topklinische ziekenhuizen?; 

•

Hoofdvraag:  Hoeveel  is  er  in  euro  bij  de  algemene‐  en  topklinische  ziekenhuizen  macro  beschikbaar voor huisvesting?; 

•

Wat  is  het  verschil  tussen  een  integrale  huisvestingsvergoeding  en  een  gescheiden  vergoeding van kapitaallasten en overige huisvestingslasten?; 

•

Wat  zijn  de  consequenties  van  beïnvloedbare  gevoeligheden  in  de  macrokosten  voor  huisvesting? 

De uitwerking van de hoofdvragen geeft het volgende beeld:  Voor  de  84  algemene‐  en  topklinische  ziekenhuizen,  met  een  gezamenlijke  geschatte  geconsolideerde jaaromzet van € 11,9 mld. in 2009 bedraagt de benodigde vergoeding op basis van  dit onderzoek voor een kostendekkend niveau van huisvesting € 987,2 mln. in 2009. Op basis van dit  onderzoek hebben deze 84 ziekenhuizen uit de bedrijfsvoering in 2009 ca. € 654,1 mln. beschikbaar  voor huisvesting. Hiermee wordt een knelpunt zichtbaar voor de (ver)nieuwbouw in de sector.  In  het  onderzoek  is  rekening  gehouden  met  alle  huisvestingsgerelateerde  kosten,  dus  naast  de  kapitaallasten  ook  de  kosten  voor  regulier  en  preventief  onderhoud,  exploitatiekosten,  zakelijke  lasten en opstalgerelateerde assurantiekosten. Op basis van dit onderzoek bedragen de macrokosten  voor regulier onderhoud en zakelijke lasten op jaarbasis ca. € 133,5 mln. (peiljaar 2009).   De  daadwerkelijke  huisvestingskosten  zijn  gevoelig  voor  deels  beïnvloedbare  aspecten,  waaronder:  fasering (of temporisering) van de uitgaven van vervangingsinvesteringen, kwaliteit en volume van de  (ver)nieuwbouw en type financiering.  Fakton  heeft  voor  de  uitvoering  van  het  onderzoek  naast  eigen  data,  gebruik  gemaakt  van  de  database jaarverslaglegging 2006 t/m 2008 van BDO CampsObers Accountants & Adviseurs. Verder  heeft Fakton samengewerkt  met  TNO ten aanzien van de raming van  de temporisering en omvang  van de onderhoud‐ en vervangingsinvesteringen in het vastgoed.  

 

 

Pagina 4 van 69 

Introductie betrokken partijen  Over Fakton  Fakton  werkt  voor  tal  van  opdrachtgevers.  Zowel  overheden  (Rijk,  provinciaal  en  lokaal)  als  marktpartijen  (ontwikkelaars,  beleggers,  corporaties)  als  individuele  eigenaar/gebruikers  maken  gebruik  van  onze  diensten.  Op  basis  van  fundamentele  kennis  van  de  waardering  van  grondexploitaties, bijzonder vastgoed (waaronder zorg gerelateerd vastgoed), de exploitatie daarvan  (business  valuation)  en  de  financieringsmarkt,  bedenkt  Fakton  voor  uiteenlopende  opdrachtgevers  op maat gesneden financiële constructies, realiseert Fakton deals en betrekt kapitaal.  De Nederlandse Zorgautoriteit heeft Fakton gevraagd dit onderzoek uit te voeren mede op basis van  eerder onderzoek uitgevoerd door Fakton voor de commissie Havermans1. Bij het onderzoek van de  cie.  Havermans  stond  de  vraagstelling  centraal  of  er  individuele  ziekenhuizen  tengevolge  van  de  stelselwijziging  van  de  kapitaallastenvergoeding  voor  huisvesting  onredelijk  benadeeld  werden  waardoor  aanspraak  op  nadeelcompensatie  mogelijk  zou  zijn.  In  dit  onderzoek  voor  de  NZa  staat  centraal wat ziekenhuizen aan middelen op macroniveau benodigd hebben om duurzaam de kosten  voor hun huisvesting te kunnen voldoen.  Over BDO 2  CampsObers  Accountants  &  Adviseurs  behoort  momenteel  tot  de  Top  5  van  accountants‐  en  advieskantoren  in  Nederland  en  heeft  vestigingen  in  het  hele  land.  Daarnaast  behoort  zij  tot  het  netwerk van BDO internationaal dat zich uitstrekt over ruim 100 landen.  BDO heeft Fakton voor dit onderzoek gebruik laten maken van hun database voor de zorgbranche.  Momenteel is deze database, toegesneden op jaarverslagen uit de zorgbranche, de meest actuele en  geschikte database voor gedegen onderzoek op het gebied van bedrijfsvoering in de zorg.  Over TNO 3  Het  Centrum  Zorg  en  Bouw  is  sinds  januari  2009  onderdeel  van  TNO.  Om  de  expertise  van  het  Bouwcollege  te  behouden  en  verder  te  ontwikkelen  is  het  Centrum  Zorg  en  Bouw  gestart.  Het  Centrum  voert  taken  uit  voor  de  overheid  omtrent  de  gebouwkwaliteit  en  het  ontwikkelen  en  ontsluiten  van  innovatie  (zoals  Kennisplein).  Daarnaast  levert  het  Centrum  advies  op  maat  voor  bouwen in de zorg (strategische planvorming, vormgeving en inzicht in de kosten van investeringen).  In  goede  samenwerking  heeft  TNO  een  belangrijke  bijdrage  geleverd  aan  het  onderzoek  voor  de  Nederlandse Zorgautoriteit. TNO heeft daarbij meegedacht en aangegeven welke investeringen ten  grondslag liggen aan de financiële businesscase van zorgvastgoed, toegesneden op de algemene‐ en  topklinische ziekenhuizen. 

                                                             1

 Zie rapportage “Ondernemen, maar met zorg”, Advies Commissie nadeelcompensatie Ziekenhuizen, september 2008, www.minvws.nl 

2

 Naar: www.bdo.nl 

3

 Naar: www.tno.nl 

 

 

Pagina 5 van 69 

Begrippenlijst     Fakton  heeft  een  aantal  begrippen  in  dit  onderzoeksrapport  ‘bold’  gemarkeerd.  Deze  begrippen  worden hieronder verder toegelicht. Voor de uitleg van de begrippen heeft Fakton gebruik gemaakt  van onder andere wikipedia.  BAR  Het  bruto  aanvangsrendement  (BAR)  is  een  in  de  vastgoedwereld  veel  gebruikt  instrument  om  (markt)waarde en  de kwaliteit van een  (koop)object  uit te drukken. Het bruto  aanvangsrendement  wordt uitgedrukt in procenten en wordt berekend door de huuropbrengst in het eerste jaar van de  exploitatie  te  delen  door  de  totale  investering.  Weet  men  een  bepaalde  huur  dan  kan  men  de  waarde (of de maximale investering) bepalen door de huur te vermenigvuldigen met 1/ BAR.  Een  groot  voordeel  van  de  BAR‐methode  is,  dat  het  een  relatief  eenvoudige  methode  betreft  met  een  beperkt  aantal  variabelen.  Daarnaast  is  het  resultaat  van  de  waardebepaling  goed  communiceerbaar.  De  methode  geeft  echter  geen  inzicht  in  kasstromen,  wat  bijvoorbeeld  bij  de  NCW‐methode  (netto  contante  waarde  methode)  wel  het  geval  is.  Ook  is  er  geen  volledige  duidelijkheid over de te hanteren BAR‐definitie. De BAR‐methode is dan ook vooral geschikt om het  rendement te bepalen van langdurig verhuurd vastgoed met relatief stabiele kasstromen.  Bij  het  bepalen  van  het  bruto  aanvangsrendement  wordt  geen  rekening  gehouden  met  de  exploitatielasten. Het netto aanvangsrendement houdt hier wel rekening mee.  BBB/A rating  Een obligatierating of kredietrating (kortweg "rating") is een oordeel over de kredietwaardigheid van  de  uitgever  van  een  obligatie  in  de  vorm  van  een  "rapportcijfer".  De  kans  wordt  geschat  dat  de  verplichtingen uit hoofde van die obligatie zonder problemen worden voldaan.  De rating loopt van AAA t/m CCC, van een hoog “rapportcijfer” AAA naar laag CCC. Bedrijven met een  hoog rapportcijfer krijgen een lagere risico opslag dan bedrijven met een CCC rating. Een triple B/A  rating of BBB/A rating zegt iets over de mogelijke risico‐opslag in de rekenrente, deze is  per rating  verschillend en afhankelijk van het aandeel krediet.  Contante waarde berekeningen  De  contante  waarde  (CW)  of  actuele  waarde  (AW)  van  een  toekomstig  bedrag  aan  geld  over  een  tijdsperiode van n jaar en bij rentevoet p is het bedrag dat uitgezet tegen samengestelde interest bij  de  genoemde  rentevoet  na  de  periode  van  n  jaren  juist  het  gegeven  bedrag  oplevert.  Eenvoudig  geformuleerd:  de  huidige  waarde  van  een  bedrag  waarover  je  pas  na  een  bepaalde  periode  de  beschikking hebt.  Fakton  gebruikt  deze  berekeningswijze  om  te  bepalen  wat  de  waarde  van  een  toekomstige  netto  kasstroom is, of welke investering men maximaal kan plegen bij een bepaald gewenst rendement (bij  dit onderzoek een rendement op basis van een WACC). 

 

 

Pagina 6 van 69 

EBITDA  EBITDA staat voor Earnings Before Interest, Taxes, Depreciation and Amortization en is een maatstaf  voor  de  brutowinst  na  aftrek  van  overheadkosten  van  een  bedrijf.  De  Nederlandse  vertaling  is  verdiensten  voor  aftrek  van  interest,  belastingen,  afschrijvingen  op  activa  en  afschrijvingen  op  leningen  en  goodwill,  dit  is  ook  de  letterlijke  inhoud  van  het  begrip  (ook  wel  bedrijfskasstroom  genoemd).  Het  wordt  gebruikt  als  maatstaf  voor  de  winst  die  een  onderneming  haalt  met  haar  operationele  activiteiten  zonder  dat  hier  kosten  en  opbrengsten  van  de  financiering  in  verwerkt  zitten.  Exit­yield  De  exit‐yield  of  eindbar,  is  te  vergelijken  met  het  BAR  maar  wordt  in  tegenstelling  tot  het  BAR  gebruikt aan het einde van de beschouwingperiode. Daarbij heeft de exit‐yield ten opzichte van het  BAR  veelal  een  verouderingsfactor.  Een  aanname  zou  kunnen  zijn  dat  het  BAR  per  tien  jaar  met  1  procent verouderd, hierdoor wordt de kapitalisatiefactor (1/exit‐yield) van de huur kleiner.   WACC  De  Weighted  average  cost  of  capital,  vaak  afgekort  als  WACC  is  de  Engelstalige  benaming  voor  de  gewogen gemiddelde kosten van het vermogen van een bedrijf. De WACC wordt vaak intern gebruikt  door  managers  die  uitkijken  naar  expansiemogelijkheden  of  naar  eventuele  overnames.  Investeringen voegen pas waarde aan een bedrijf toe als het verwachte rendement groter is dan de  WACC.  De  WACC  is  een  kengetal  dat  uitdrukking  geeft  aan  de  kosten  die  een  bedrijf  maakt  voor  het  vermogen  waarmee  het  bedrijf  wordt  gefinancierd.  De  financiering  van  een  bedrijf  bestaat  uit  vreemd‐  en  eigen  vermogen.  De  WACC  wordt  berekend  door  de  kosten  van  elk  van  deze  twee  vermogenstypes te 'wegen' naar het aandeel dat elk vermogenstype in de totale bedrijfsfinanciering  heeft. 

 

 

Pagina 7 van 69 

 Inleiding    Het gezondheidszorgstelsel is de laatste jaren ingrijpend aan het veranderen. Door oplopende kosten  voor de zorg zag de overheid de noodzaak het zorgstelsel te wijzigen. Wetswijzigingen hebben het  mogelijk gemaakt gereguleerde marktwerking in de zorg te introduceren. Met de marktwerking als  middel  verwacht  de  overheid  kosten  te  beheersen  door  vraag  en  aanbod  beter  op  elkaar  af  te  stemmen.  Uiteindelijk  zal  binnen  de  verschillende  deelmarkten  (zorgverzekering,  zorgverlening  en  zorginkoopmarkt) marktwerking leiden tot een beter functioneren van het zorgstelsel.  De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft sinds oktober 2006 als taak het proactief vaststellen van  condities voor marktwerking en de  handhaving daarvan. Als toezichthouder op alle zorgmarkten in  Nederland zorgt de Nederlandse Zorgautoriteit dat de consument betaalbare en toegankelijke zorg  ontvangt, daarbij keuzes heeft en de benodigde zorg op een efficiënte wijze krijgt.  In financiële zin is de kern van de marktwerking het verschuiven van de bekostiging van zorg in vaste  vergoedingen naar een bekostiging op basis van prestaties. Zorgaanbieders verdienen met geleverde  prestaties hun gemaakte kosten weer terug. Daarbij gaan de zorgaanbieders risico lopen op volume  en  (deels)  op  prijs.  Zorgaanbieders  die  goed  presteren  ontvangen  zodoende  meer  inkomsten  om  investeringen te bekostigen.   Kapitaallasten  voor  het  vastgoed  gaan  (geleidelijk)  integraal  onderdeel  vormen  van  de  prijzen  voor  zorg  die  zorgaanbieders  gaan  leveren.  Dit  zal  prikkelen  tot  meer  klantgerichtheid,  een  doelmatige  bedrijfsvoering en innovatief inzetten van vastgoed in de bedrijfsvoering.  In  de  rol  van  toezichthouder  op  de  zorgmarkten  heeft  de  Nederlandse  Zorgautoriteit  belang  bij  efficiëntie,  transparantie,  toegankelijkheid,  kwaliteit  en  de  beperking  van  administratieve  lasten.  Onderdeel  van  het  zorgen  voor  deze  belangen  is  het  introduceren  van  duidelijke  producten  en/of  diensten  (Diagnose  Behandel  Combinaties  of  DBC’s)  waarover  verzekeraars  en  aanbieders  kunnen  onderhandelen. Op deze wijze kunnen de prestaties gemeten, bewaakt en geprijsd worden.   Momenteel is onvoldoende duidelijk welk deel de huisvestingslasten zouden moeten vormen binnen  de  kostprijs  van  Diagnose  Behandel  Combinaties  om  kostendekkend  voor  huisvesting  te  zijn  op  macroniveau.  Daarmee  is  een  belangrijke  voorwaarde  om  goede  onderhandelingen  mogelijk  te  maken  niet  optimaal  ingevuld.  Om  aan  deze  voorwaarde  te  voldoen  heeft  de  Nederlandse  Zorgautoriteit  een  uitvoeringstoets  opgezet  voor  de  invoering  prestatiebekostiging  ziekenhuizen.  Onderdeel hiervan is een kostenbaten analyse van de introductie van volledige prestatiebekostiging.   Fakton  is  door  de  Nederlandse  Zorgautoriteit  gevraagd  om  inhoudelijk  de  volgende  vraag  uit  te  voeren  gericht  op  de  algemene‐  en  topklinische  ziekenhuizen:  “wat  zijn  de  macrokosten  om  de  vergoeding van kapitaallasten naar een kostendekkend niveau te brengen?”.  

 

 

Pagina 8 van 69 

1. Opdracht en onderzoeksopzet    Fakton  beantwoordt  de  hoofdvraag  van  dit  onderzoek  door  aan  te  geven  welk  percentage  van  de  omzet  benodigd  is  voor  de  huisvesting  van  de  algemene‐  en  topklinische  ziekenhuizen.  Dit  percentage  omgeslagen  over  de  omzet  van  de  algemene‐  en  topklinische  ziekenhuizen  geeft  op  macroniveau de benodigde vergoeding aan. Deze totaalsom kan vervolgens vergeleken worden met  de huidige vergoeding voor huisvesting van de algemene‐ en topklinische ziekenhuizen, bekend bij de  Nederlandse  Zorgautoriteit.  Fakton  geeft  in  deze  quick‐scan  naar  de  algemene‐  en  topklinische  ziekenhuizen  twee  referenties  die  met  elkaar  vergeleken  kunnen  worden  en  vergeleken  kunnen  worden met de huidige vergoeding voor huisvestinglasten:  •

Hoeveel  bedragen  de  kostprijsdekkende  huisvestingslasten  op  macroniveau  voor  de  algemene‐ en topklinische ziekenhuizen?; 

•

Hoeveel  is  er  in  euro  bij  de  algemene‐  en  topklinische  ziekenhuizen  op  macroniveau  beschikbaar voor huisvesting? 

Verder geeft Fakton ook invulling aan de vragen:  •

Wat  is  het  verschil  tussen  een  integrale  huisvestingsvergoeding  en  een  gescheiden  vergoeding van kapitaallasten en overige huisvestingslasten?; 

•

Wat  zijn  de  consequenties  van  beïnvloedbare  gevoeligheden  in  de  macrokosten  voor  huisvesting? 

Om  de  macrokosten  te  bepalen  voor  een  kostendekkend  niveau,  heeft  Fakton  de  eerste  onderzoeksvraag vanuit drie invalshoeken benaderd:  •

Hoofdvraag: hoeveel bedragen de kostprijsdekkende huisvestingslasten op macroniveau voor  de algemene‐ en topklinische ziekenhuizen? 

  Benaderd vanuit:    - Methodisch:  Is  de  omzethuur  uitgedrukt  in  één  percentage  voor  alle  algemene‐  en  topklinische ziekenhuizen representatief voor de afzonderlijke ziekenhuizen?;  - Inhoudelijk: Wat hebben de algemene‐ en topklinische ziekenhuizen beschikbaar aan  omzethuur voor huisvesting op macroniveau?;  - Inhoudelijk:  Wat  hebben  de  algemene‐  en  topklinische  ziekenhuizen  benodigd  aan  kostprijsdekkende omzethuur voor huisvesting op macroniveau?  Fakton heeft voor het onderzoek binnen de bedrijfsvoering van ziekenhuizen een scherp onderscheid  gemaakt tussen de bedrijfsvoering gericht op de zorg en de bedrijfsvoering gericht op de huisvesting  middels  het  vastgoed.  Door  uit  te  gaan  van  een  fictieve  vastgoedentiteit  binnen  de  bedrijfsvoering  van  een  ziekenhuis  kan  antwoord  op  de  hoofdvraag  van  de  Nederlandse  Zorgautoriteit  worden  gegeven gericht op de huisvestingslasten zonder dat overlap ontstaat met aspecten van de reguliere  bedrijfsvoering gericht op zorg. 

 

 

Pagina 9 van 69 

Als onderzoeksresultaten op de onderzoeksvragen geeft Fakton de omzethuur, de huur als deel van  de  omzet  uitgedrukt  in  een  percentage  voor  zowel  de  benodigde  vergoeding  als  de  beschikbare  vergoeding  voor  huisvesting.  Hieronder  wordt  met  twee  toelichtingen  inzicht  gegeven  in  de  omzethuur als percentage:  •

Op basis van een totaalomzet op macroniveau in 2009 van € 11,9 mld. betekent elke 0,5%‐ punt  omzethuur  een  subtotaal  van  € 59,4  mln.  aan  jaarlijkse  huursom.  Bij  84  ziekenhuizen  houdt  dit  in  dat  per  ziekenhuis  jaarlijks  gemiddeld  € 0,7  mln.  gemoeid  is.  Dit  betekent  qua  potentieel bouwvolume een totaal van ca. 3.150 m² BVO per ziekenhuis; 

•

Bekijken we drie fictieve ziekenhuizen met een jaaromzet van € 55 mln., € 95 mln. en € 195  mln.  betekent  iedere  verlaging  met  0,1%‐punt  een  tekort  op  de  huisvestingsexploitatie  ter  grootte van respectievelijk ncw ‐/‐ € 1,8 mln., ncw ‐/‐ € 3,0 mln. en ncw ‐/‐ € 5,3 mln.  

In  onderstaand  weergegeven.

figuur 

wordt 

de 

onderzoeksopzet 

en 

fasering 

schematisch 

  Figuur 1: Onderzoeksopzet en fasering 

 

 

Pagina 10 van 69 

Invalshoeken opdracht en onderzoek  Voor de eerste invalshoek (a): is de omzethuur uitgedrukt in één percentage voor alle algemene‐ en  topklinische  ziekenhuizen  representatief  voor  de  afzonderlijke  ziekenhuizen?,  heeft  Fakton  een  verkennend onderzoek gedaan naar de populatie van ziekenhuizen om vast te stellen of binnen de  totale populatie significante verschillen zijn tussen bepaalde categorieën ziekenhuizen. Dit onderzoek  geeft  een  handvat  om  de  gevonden  resultaten  aan  te  laten  sluiten  bij  de  werkelijkheid  van  de  afzonderlijke  ziekenhuizen  binnen  een  bepaalde  categorie.  Op  basis  van  verschillende  thema’s  is  onderzocht  of  binnen  de  populatie  verschillende  categorieën  zijn  te  benoemen.  Deze  thema’s  zijn:  type ziekenhuis (algemeen of topklinisch), financiële omvang op basis van omzet, fysieke omvang op  basis  van  bruto  vloer  oppervlak  (BVO)  van  de  gebouwen  (berekent  op  basis  van  administratieve  bedden  en  een  normoppervlakte  van  95m²  BVO  per  administratief  bed),  technisch‐economische  leeftijd  op  basis  van  afschrijving  op  inventaris  en  automatisering  per  administratief  bed  en  geografische ligging (G4, G27 (de 4 of respectievelijk 27 grootste steden van Nederland) of regionaal).   Voor de tweede invalshoek (b): wat hebben alle algemene‐ en topklinische ziekenhuizen beschikbaar  aan  omzethuur  voor  huisvesting  op  macroniveau?,  heeft  Fakton  onderzoek  uitgevoerd  naar  de  resultatenrekeningen van de algemene‐ en topklinische ziekenhuizen over de jaren 2006 t/m 2008.  Fakton heeft daarbij gerekend vanuit de omzet van de ziekenhuizen om te bepalen welk deel van de  omzet beschikbaar is voor huisvesting: de beschikbare omzethuur. Fakton heeft daarbij de kennis en  achtergronden  van  het  onderzoek  dat  Fakton  heeft  uitgevoerd  voor  de  commissie  Havermans4  gebruikt.  De  gebruikte  methodiek  bij  de  commissie  Havermans  heeft  Fakton  verder  aangescherpt  met  gedetailleerde  data  uit  onder  andere  de  jaarrekeningen  van  het  jaar  2006  t/m  2008  van  alle  algemene‐ en topklinische ziekenhuizen5.   Toelichting omzet benadering  Fakton heeft bepaald welke kasstroom voor huisvesting  beschikbaar is uit de omzet uit de reguliere  bedrijfsvoering. De omzet is daarbij gedefinieerd als de totale bedrijfsopbrengsten van de ziekenhuizen  bestaande uit wettelijk budget voor aanvaardbare kosten, DBC opbrengsten B‐segment, niet  gebudgetteerde zorgprestaties en overige bedrijfsopbrengst.  Van deze omzet heeft Fakton de personeelskosten en overige zorg gerelateerde bedrijfskosten afgetrokken.   De EBITDA blijft dan over, de jaarlijkse werkelijke kasstroom uit de bedrijfsvoering vóór rente, belasting,  afschrijvingen en aflossingen. Een deel van deze beschikbare kasstroom zal aangewend moeten voor  investeringen in de zorggerelateerde bedrijfsvoering van het ziekenhuis, dit zijn onder andere inventaris,  automatisering en kosten voor vastgelegd vermogen in zorg gerelateerde activa en werkkapitaal. Bij het  onderzoek voor de commissie Havermans is mede door andere uitgangspunten geen rekening gehouden  met deze laatstgenoemde vermogenskosten.  Verder dient rekening gehouden te worden met verschuiving van huisvesting gerelateerde uitgaven van de  zorggerelateerde bedrijfsvoering naar de huisvesting gerelateerde bedrijfsvoering (regulier onderhoud,  zakelijke lasten en assurantiën). Deze zijn verrekend op de hiervoor bepaalde EBITDA,  het deel dat daarna  overblijft, komt beschikbaar voor huisvesting. In hoofdstuk 3 wordt deze benadering verder toegelicht. 

                                                             4

 Zie rapportage “Ondernemen, maar met zorg”, Advies Commissie nadeelcompensatie Ziekenhuizen,  september 2008, www.minvws.nl   5

 

 Hiervoor is gebruik gemaakt van de database van BDO, zie toelichting rol BDO, introductie p.5 

 

Pagina 11 van 69 

Voor de derde invalshoek (c): wat hebben alle algemene‐ en topklinische ziekenhuizen benodigd aan  kostprijsdekkende omzethuur voor huisvesting op macroniveau?, heeft Fakton onderzoek uitgevoerd  naar  de  investeringen  in  en  exploitatie  van  het  vastgoed  van  alle  algemene‐  en  topklinische  ziekenhuizen.  Door  met  behulp  van  kostenkengetallen  en  investeringscyclus  kengetallen  (inclusief  vastgoed  gerelateerd  regulieronderhoud‐  zakelijke  lasten,  assurantiën  en  overige  vastgoedgerelateerde  beheerslasten),  raming  van  (des)investeringen  en  een  branche  conforme  noodzakelijke vermogenskostenvoet alle geldstromen van de vastgoedexploitatie te modelleren, kan  de benodigde kostprijsdekkende huur als deel van de omzet worden berekend: de kostprijsdekkende  omzethuur.  Bij dit onderzoek heeft  Fakton voor de diverse typen ziekenhuizen (getypeerd op basis  van  het  populatieonderzoek,  zie  hoofdstuk  2),  per  type  ziekenhuis  een  hypothetische  businesscase  gemodelleerd.  

Toelichting kosten benadering  Voor de benadering vanuit de investeringskosten heeft Fakton gebruik gemaakt van de expertise van TNO  ten aanzien van de raming van  de basis‐ en bovennormatieve vierkante meters en de (ver)nieuwbouw  investeringkostenraming per vierkante meter. Daarnaast heeft Fakton exploitatiekosten en kosten voor  groot onderhoud uitgezet in de tijd conform de fasering en cyclus  aangehouden in onderzoeken van TNO.   De reguliere onderhoud‐ en exploitatiekosten heeft Fakton bepaald aan de hand van onderzoek van  resultatenrekeningen van ziekenhuizen.   Vervolgens heeft Fakton op basis van een door Fakton bepaalde restwaardemethodiek, inflatie, prijs‐ en  omzetindices en een branche gerelateerde marktconforme vermogenskostenvoet (een WACC) berekend bij  welke omzethuur de investeringen voor nieuwbouw en exploitatie kostendekkend zijn: de  kostprijsdekkende huur. In hoofdstuk 4 wordt dit verder toegelicht. 

  Voor de kostenbenadering heeft Fakton gebruik gemaakt van de investering‐ en exploitatieanalyses  van  TNO 6 .  De  resultaten  van  de  hypothetische  businesscases  zijn  vervolgens  in  de  praktijk  gevalideerd door een tweetal ziekenhuizen7 te interviewen op de validiteit van de input, methode en  output van het rekenmodel in relatie tot hun bedrijfsvoering. Met de informatie uit deze interviews is  de  methode  en  input  ten  aanzien  van  de  bepaling  van  de  kostprijsdekkende  omzethuur  verder  aangescherpt en is een betere vergelijking gemaakt met de beschikbare omzethuur voor huisvesting. 

                                                             6

 TNO heeft Fakton ondersteund bij dit onderzoek, zie introductie p.5 

7

 Fakton heeft gesproken met vertegenwoordigers van het Bronovo ziekenhuis te Den Haag en de Reinier de  Graaf Groep te Delft.  

 

 

Pagina 12 van 69 

De  fictieve  businesscases  worden  conform  TNO  doorgerekend  vanaf  en  inclusief  nieuwbouw  in  de  aanvang  van  de  beschouwingperiode  van  40  jaar.  De  kostprijsdekkende  omzethuur  als  resultaat  is  daarmee  onafhankelijk  van  de  daadwerkelijke  van  de  technisch‐economische  leeftijd  van  de  ziekenhuizen. Op basis van het onderzoek is het niet mogelijk gebleken een relatie te leggen tussen  de  klassen  indeling  qua  leeftijd  en  het  daadwerkelijke  moment  van  (ver)nieuwbouw.  Bij  de  onderzoeksresultaten  wordt  wel  inzicht  gegeven  in  het  effect  van  temporisering  van  de   (ver)nieuwbouwinvesteringen.      Kasstroom benadering  Fakton  structureert  en  modelleert  financiële  vraagstukken  onder  andere  middels  kasstroomschema’s  en  netto  contante  waarde  berekeningen.  Door  complexe  businesscases  vereenvoudigd weer te geven in een kasstroomschema kan helder gecommuniceerd worden welke  elementen  een  rol  spelen  in  een  businesscase  en  wanneer  deze  elementen  een  rol  spelen.  Bij  een  kasstroomschema  worden  inkomende  kasstromen  weergegeven  met  pijltjes  omhoog  en  uitgaande  kasstromen  met  pijltjes  omlaag.  Door  de  pijltjes  uit  te  zetten  over  een  tijdslijn  wordt  duidelijk  wanneer  welke  inkomsten  en  uitgaven  vallen.  Belangrijk  bij  een  kasstroombenadering  is  dat  alleen  daadwerkelijke  kasstromen  worden  opgenomen.  Afschrijvingen  of  andere  boekhoudkundige  technieken  worden  buiten  beschouwing  gelaten.  Wanneer  toekomstige  kasstromen  inzichtelijk  zijn  kunnen  deze  met  financieel‐economische  parameters  gewaardeerd  worden.  Fakton  heeft  de  expertise om toekomstige kasstromen voor vastgoed en een algemene bedrijfsvoering te waarderen.  Toelichting kosten benadering  Voor de benadering vanuit de investeringskosten heeft Fakton gebruik gemaakt van de expertise van TNO  ten aanzien van de raming van  de basis‐ en bovennormatieve vierkante meters en de (ver)nieuwbouw  investeringkostenraming per vierkante meter. Daarnaast heeft Fakton exploitatiekosten en kosten voor  groot onderhoud uitgezet in de tijd conform de fasering en cyclus  aangehouden in onderzoeken van TNO.   De reguliere onderhoud‐ en exploitatiekosten heeft Fakton bepaald aan de hand van onderzoek van  resultatenrekeningen van ziekenhuizen.   Vervolgens heeft Fakton op basis van een door Fakton bepaalde restwaardemethodiek, inflatie, prijs‐ en  omzetindices en een branche gerelateerde marktconforme vermogenskostenvoet (een WACC) berekend bij  welke omzethuur de investeringen voor nieuwbouw en exploitatie kostendekkend zijn: de  kostprijsdekkende huur. In hoofdstuk 4 wordt dit verder toegelicht. 

  Bij dit onderzoek gebruikt Fakton een kasstroombenadering. Door vastgoed gerelateerde kasstromen  uit  te  zetten  over  een  beschouwingperiode  van  40  jaar  wordt  de  financiële  businesscase  voor  huisvesting ingericht. Bij de kostenbenadering heeft Fakton voor drie fictieve situaties een dergelijke  businesscase op basis van kasstromen ingericht. In hoofdstuk 4 wordt dit verder toegelicht. 

 

 

Pagina 13 van 69 

2. Populatieonderzoek algemene­ en topklinische  ziekenhuizen    Fakton  heeft  verkennend  onderzocht  of  binnen  de  populatie  algemene‐  en  topklinische  ziekenhuizen  bepaalde  categorieën aan te tonen zijn. Een uiteindelijk  eindresultaat  van  het  onderzoek,  gebaseerd  op  de  benodigde  kostprijsdekkende  omzethuur,  kan  in  geval  dat  het  in  één  percentage van de omzet voor alle algemene‐  en topklinische ziekenhuizen wordt uitgedrukt  leiden tot een mismatch met de werkelijkheid  van  de  afzonderlijke  ziekenhuizen.  Door  enerzijds  meer  inzicht  in  de  aansluiting  te  verzorgen  met  de  afzonderlijke  werkelijke  situaties  van  de  ziekenhuizen  en  anderzijds  meer  achtergrondkennis  binnen  de  populatie  te  verkrijgen  kan  het  eindresultaat  van  het  onderzoek  meer  robuust  en  beter  onderbouwd  worden  weergegeven.  Fakton  heeft  daarom  eerst  verkennend  een  populatieonderzoek verricht. 

Figuur 2: Omzet‐ en kostenontwikkeling branche

Vanwege  praktische  redenen  is  dit  verkennend  populatieonderzoek  uitgevoerd  op basis van de jaarcijfers 2003 t/m 2005 van  de  algemene‐  en  topklinische  ziekenhuizen.  Pas na dit onderzoek is de database aangevuld  met de jaarcijfers tot en met 2008.  

Figuur 3: Jaarlijkse omzetontwikkeling branche

Onderscheid  tussen  de  ziekenhuizen  is  gemaakt op basis van de EBITDA uitgedrukt in  percentage van de omzet. Gezocht is naar een  driedeling  van  de  populatie  waarbij  enerzijds  duidelijk  onderscheid  is  in  de  gevonden  EBITDA als deel van de omzet en anderzijds op  hoofdlijnen  een  trend  of  signaal  is  te  zien  binnen  de  totale  branche  zonder  dat  daarbij  individuele ziekenhuizen herkenbaar worden.  Figuur 4: Relatieve opbouw omzet branche

   

 

 

Pagina 14 van 69 

Op  basis  van  het  verkennend  populatieonderzoek  heeft  Fakton  twee  thema’s  gevonden  om  ziekenhuizen in te categoriseren:  1. Financiële omvang op basis van omzet:  a. Categorie  klein,  algemene‐  en  topklinische  ziekenhuizen  met  een  omzet  tot  € 70 mln.;  b. Categorie  middelgroot, algemene‐ en  topklinische  ziekenhuizen met een omzet van  € 70 mln. tot € 140 mln.;  c. Categorie  groot,  algemene‐  en  topklinische  ziekenhuizen  met  een  omzet  vanaf  € 140 mln.  2. Technisch‐economische  leeftijd  op  basis  van  jaarlijkse  afschrijvingen  op  de  activaposten  inventaris en automatisering als gemiddelde per administratief bed:  a. Categorie  jong,  algemene‐  en  topklinische  ziekenhuizen  met  afschrijvingen  op  inventaris en automatisering per administratief bed vanaf € 15.000;  b. Categorie middeloud, algemene‐ en topklinische ziekenhuizen met afschrijvingen op  inventaris en automatisering per administratief bed van € 13.000 tot € 15.000;  c. Categorie  oud,  algemene‐  en  topklinische  ziekenhuizen  met  afschrijvingen  op  inventaris en automatisering per administratief bed tot € 13.000.  In bijlage III wordt aangegeven welke ziekenhuizen binnen de twee thema’s in welke categorie zitten.  

  Omzet klasse t/m € 70 mln.  2003  2004  2005  Omzet klasse van € 70 mln. t/m € 140 mln.  2003  2004  2005  Omzet klasse vanaf € 140 mln.  2003  2004  2005  Overall gemiddelden 

Gemiddelde van Totaal  Gemiddelde van EBITDA  Bedrijfsopbrengsten  als % vd omzet  54.374.820  12,48%  52.978.909  11,43%  55.659.106  13,90%  54.514.352  12,02%  98.956.660  11,83%  100.721.832  11,15%  100.346.355  12,06%  96.432.766  12,20%  193.653.131  10,87%  187.546.699  10,71%  192.185.763  10,85%  200.718.064  11,05%  108.142.565 11,82%  Figuur 5: EBITDA als % van de omzet op basis van omzetklassen 

In  de  lichtblauwe  rijen  worden  de  3‐jaars  gemiddelden  gegeven  van  de  totale  omzet  in  de  tweede  kolom  en  de  EBITDA  als  percentage  van  de  omzet  in  de  derde  kolom.  Waarneembaar  binnen  de  populatie is dat ziekenhuizen met een meer kleine omzet relatief meer EBITDA uit hun omzet over  houden dan de ziekenhuizen met een meer grote omzet. 

 

 

Pagina 15 van 69 

  Gemiddelde van Afschrijvingen  Gemiddelde van    per administratief bed  EBITDA als % vd omzet  1  Leeftijd  klasse  jong:  afschrijvingen  vanaf  €  15.000 per administratief bed  17.472  12,93%  2003  17.209 12,47%  2004  17.179 13,33%  2005  17.794 12,87%  2  Leeftijd  klasse  middeloud:  afschrijvingen  €  13.000 t/m € 15.000 per administratief bed  13.993  12,20%  2003  13.912 11,84%  2004  13.982 13,46%  2005  14.076 11,20%  3  Leeftijd  klasse  oud:  afschrijvingen  t/m        €  13.000 per administratief bed  11.177  10,21%  2003  11.284 10,09%  2004  11.084 10,61%  2005  11.060 9,73%  Overall gemiddelden  14.350 11,82%  Figuur 6: EBITDA als % van de omzet op basis van leeftijdklassen 

In  bovenstaande  tabel  worden  in  de  lichtblauwe  rijen  de  3‐jaars  gemiddelden  gegeven  van  de  afschrijvingen  in  inventaris  en  automatisering  per  administratief  bed  in  de  tweede  kolom  en  de  EBITDA als percentage van de omzet in de derde kolom. Waarneembaar binnen de populatie is dat  ziekenhuizen  met  meer  afschrijvingen  (lees  de  meer  jonge  ziekenhuizen)  relatief  meer  EBITDA  uit  hun omzet over houden dan de ziekenhuizen met minder afschrijvingen. 

Nadere toelichting populatie onderzoek  Fakton  heeft  voor  het  populatieonderzoek  in  totaal  een  vijftal  thema’s  onderzocht  binnen  de  branche:  1. Type ziekenhuis: algemeen of topklinisch;  2. Leeftijd,  technisch‐economische  ouderdom:  op  basis  afschrijvingen  op  inventaris  en  automatisering per administratief bed;  3. Fysieke omvang: aantallen administratieve bedden;  4. Financiële omvang: op basis omzet;  5. Geografische ligging: G4, G27 of regionaal.  In bijlage IV worden de gevonden resultaten bij de verschillende thema’s gegeven. Uit onderzoek van  Fakton  blijkt  dat  op  basis  van  de  omzet  en  op  basis  van  leeftijdklassen  relatief  de  kleinste  standaarddeviatie per categorie wordt gevonden. Door de populatie in te delen op basis van omzet  of op basis van leeftijd ontstaan de meest homogene groepen binnen de totale populatie. 

 

 

Pagina 16 van 69 

Op  basis van het verkennend  populatieonderzoek  heeft Fakton de volgende overige  deelconclusies  getrokken:  •

Algemene  ziekenhuizen  houden  relatief  meer  EBITDA  over  uit  hun  omzet  dan  topklinische  ziekenhuizen; 

•

Jonge ziekenhuizen houden relatief meer EBITDA over uit hun omzet dan oude ziekenhuizen; 

•

Kleine  ziekenhuizen  op  basis  van  het  aantal  administratieve  bedden  houden  relatief  meer  EBITDA over uit hun omzet dan grote ziekenhuizen; 

•

Kleine ziekenhuizen op basis van omzet houden relatief meer EBITDA over uit hun omzet dan  grote ziekenhuizen; 

•

Ziekenhuizen uit de regio houden relatief meer EBITDA over uit hun omzet dan ziekenhuizen  in de grote steden. 

Mogelijk  overlappen  de  verschillende  thema’s  elkaar  binnen  de  populatie.  Zo  kan  Fakton  beredeneren  dat  bij  het  thema  financiële  omvang  op  basis  van  omzet,  dezelfde  aspecten  een  rol  spelen  binnen  de  populatie  waardoor  de  thema’s  type  ziekenhuis,  fysieke  omvang  en  geografische  ligging  dezelfde  soort  trends  of  signalen  op  brancheniveau  aantonen.  Algemene  ziekenhuizen  zijn  bijvoorbeeld  ook  in  omzet  kleiner  dan  de  topklinische  ziekenhuizen  in  omzet,  het  aantal  administratieve  bedden  toont  een  sterke  positieve  correlatie  met  de  omzet  van  een  ziekenhuis  en  ziekenhuizen met een hoge omzet vindt men over het algemeen meer in de grote steden dan in de  regio.  Door een klassenindeling te maken op basis van de omzet worden een aantal overlappende thema’s  en daarmee trends of signalen meegenomen in het onderzoek. Daarnaast geeft de omzet een helder  en  praktisch  handvat  voor  verder  onderzoek  en  gebruik  in  de  onderzoekspraktijk.  Leeftijd  blijkt  als  thema  naast  omzet  een  tweede  handvat  nuttig  voor  verder  onderzoek.  In  bijlage  V  wordt  tevens  aangetoond dat beide thema’s, omzet en leeftijd, weinig overlap kennen. 

Conclusie populatieonderzoek  In  het  onderzoek  is  het  relevant  rekening  te  houden  met  de  gevonden  klassenindeling.  Voor  het  onderzoek  van  de  beschikbare  omzethuur  zullen  zowel  de  klassenindeling  omzetgrootte  als  leeftijdsklasse in de conclusie getoond worden. Voor het onderzoek van de kostprijsdekkende huur  zal  de  klassenindeling  voor  omzetgrootte  gelden  door  een  veronderstelde  sterke  relatie  met  het  bouwvolume.  De  drie  fictieve  businesscases  voor  het  onderzoek  naar  de  kostprijsdekkende  omzethuur  zijn  gebaseerd  op  drie  ziekenhuizen  met  een  onderscheid  gemaakt  in  omzet,  zie  hoofdstuk 4.  

 

 

Pagina 17 van 69 

3. Onderzoek naar beschikbare omzethuur op basis van  omzet   Fakton heeft voor het onderzoek verschillende invalshoeken gekozen om antwoord te geven op de  geformuleerde  onderzoeksvraag  van  de  Nederlandse  Zorgautoriteit:  onder  ander  een  opbrengstenbenadering en een kostenbenadering. De kostenbenadering, uitgewerkt in het volgende  hoofdstuk, geeft inzicht op macroniveau welke vergoeding kostendekkend is voor de huisvesting van  de algemene‐ en topklinische ziekenhuizen. De opbrengstenbenadering, uitgewerkt in dit hoofdstuk,  geeft  inzicht  op  macroniveau  welk  bedrag  ziekenhuizen  vanuit  de  bedrijfsvoering  beschikbaar  hebben op basis van de historie, vastgelegd in de jaarrekeningen over de jaren 2003 t/m 2008.   Deze  opbrengstenbenadering  vormt  een  referentie  voor  de  kostenbenadering  en  geeft  alleen  op  macroniveau aan hoe de match is tussen het bedrag op macroniveau dat voor het zekerstellen van  de huisvestingskosten van de algemene‐ en topklinische ziekenhuizen kostendekkend benodigd is, en  het  bedrag  dat  ziekenhuizen  zelf,  op  basis  van  historische  data,  beschikbaar  hebben  voor  de  huisvesting.  Voor  het  onderzoek  heeft  Fakton  de  ziekenhuizen  in  klassen  ingedeeld  naar  verschillende  deelgroepen op basis van omzet en leeftijd (zie hoofdstuk 2). Deze indeling naar groepen geeft extra  inzichten in de pluriformiteit en heeft een waarde in de communicatie naar de ziekenhuizen toe om  inzicht te verschaffen in de individuele situaties van de ziekenhuizen.   Fakton  heeft  bij  deze  opbrengstenbenadering  gezocht  naar  de  beschikbare  omzethuur  voor  huisvesting van ziekenhuizen. De beschikbare huur is daarbij uitgedrukt als percentage van de omzet  van de ziekenhuizen. 

Beschikbare omzethuur op basis van gewogen branche gemiddelde  Op basis van het onderzoek heeft Fakton gevonden dat de beschikbare gewogen gemiddelde  omzethuur over 2006 t/m 2008 voor de algemene‐ en topklinische ziekenhuizen een gewogen  gemiddelde van 5,5% van de omzet is. De omzet van de ziekenhuizen bedroeg in 2008 € 11,4 mld., bij  een beschikbare omzethuur van 5,5% van de omzet betekent dat voor de huisvesting van alle  ziekenhuizen op macroniveau € 628,9 mln. beschikbaar was. Wordt er rekening gehouden met een  jaarlijkse omzetgroei van 4,0%8 voor de algemene‐ en topklinische ziekenhuizen dan is de omzet voor  2009 € 11,9 mld. en is de beschikbare omzethuur € 654,1 mln.   Fakton heeft gekozen om daarbij de jaarcijfers van 2006 t/m 2008 als referentie voor de berekening  van het 3‐jaars gewogen gemiddelde 5,5% beschikbare omzethuur te nemen. De jaren 2003 t/m  2005 zijn in onderstaande figuren opgenomen ter illustratie als trend en nadere analyse.   De  beschikbare  omzethuur  wordt  bepaald  door  de  omzet  (wettelijk  budget  voor  aanvaardbare  kosten,  DBC  opbrengsten  B‐segment,  niet  gebudgetteerde  zorgprestaties  en  overige  bedrijfsopbrengsten)  te  corrigeren  voor  een  aantal  posten.  Vanuit  de  omzet  (de  binnenkomende  kasstromen)  moet  de  bedrijfsvoering  van  het  ziekenhuis  worden  betaald  (personeel  en  overige                                                               8

 

 Bron: www.ing.nl/particulier/nieuws‐en‐kennis/economisch‐bureau/themaonderzoek 

 

Pagina 18 van 69 

bedrijfskosten),  een  ziekenhuis  moet  investeren  in  inventaris  en  automatisering  en  aan  de  vermogenskosten, van het op het zorg gerelateerde geïnvesteerde vermogen, moet worden voldaan.   Fakton heeft daarnaast de post overige bedrijfskosten gecorrigeerd voor de post regulier onderhoud,  zakelijke  lasten,  assurantiën  en  huisvesting  gerelateerde  exploitatielasten.  Deze  post  is  vastgoed  gerelateerd en zal betaald worden uit de beschikbare omzethuur. Door deze post op te tellen bij de  post bedrijfskosten (uit de bedrijfskosten te halen) wordt voorkomen dat deze dubbel wordt geteld  in  de  berekeningen.  De  post  regulier  onderhoud  en  exploitatielasten  wordt  in  vastgoedbranche  toegeschreven aan het vastgoed en niet aan zorg gerelateerde bedrijfskosten.   In  onderstaande  figuur  wordt  de  omzethuur  voor  de  branche  over  de  verschillende  jaren  gegeven.  Deze  bedragen  betreffen  de  subtotalen  op  macroniveau  van  80  algemene‐  en  topklinische  ziekenhuizen (voor het onderzoek was niet de noodzakelijk data van alle ziekenhuizen beschikbaar).  In Bijlage II wordt vermeld welke ziekenhuizen dit zijn. Op basis van de resultaten van het onderzoek  gebaseerd op deze ziekenhuizen is vervolgens het onderzoeksresultaat gebruikt over de omzet voor  alle 84 algemene‐ en topklinische ziekenhuizen, opgenomen in bijlage I. De beschikbare omzethuur  wordt daarbij als volgt berekend:  Beschikbare Omzethuur     =  

Totaal Bedrijfsopbrengsten   ‐/‐ Totaal Bedrijfskosten  (incl. onderhoud‐ en exploitatielasten)  +/+ regulier onderhoud,  zakelijke lasten, assurantiën en        exploitatielasten   ‐/‐ Investeringen in Inventaris en Automatisering   ‐/‐ Vermogenskosten zorg gerelateerd geïnvesteerd vermogen 

  Jaren 

Som van Totaal  Bedrijfs‐ opbrengsten 

Som van  Som van  Som van  Onderhoud‐ en  Investeringen in  Som van  Totaal Bedrijfs‐ exploitatie‐ Inventaris en  Vermogens‐ kosten  lasten  Auto‐matisering  kosten 

Som van  Beschikbare  omzethuur 

2003 

8.397.613.147 

7.483.193.789

95.436.668

398.886.624

161.435.715 

449.533.687

2004 

8.968.839.537 

7.910.874.345

101.809.460

426.019.878

172.416.971 

561.337.803

2005 

9.236.618.354 

8.168.649.997

104.575.695

438.739.372

177.564.751 

556.239.929

2006 

9.761.526.217 

8.721.178.743

110.030.982

463.672.495

187.655.580 

499.050.381

2007 

10.298.356.052 

9.118.365.889

115.930.504

489.171.912

197.975.597 

608.773.158

2008 

10.938.513.306 

9.733.149.745

122.794.726

519.579.382

210.281.980 

598.296.925

Subtotalen 

57.601.466.613  51.135.412.508

650.578.036

2.736.069.664

1.107.330.594  3.273.231.883

Figuur 7: Beschikbare omzethuur per jaar 

Op basis van de subtotalen in euro uit bovenstaand figuur kan de omzethuur worden berekend als  percentage  van  de  omzet.  In  onderstaand  figuur  worden  deze  jaarlijkse  percentages  gegevens  evenals de 3‐jaars gemiddelden. Deze 3‐jaars gemiddelden (gewogen gemiddelden) geven een meer  afgewogen  beeld  dan  de  jaarlijkse  gemiddelden.  Fakton  heeft  voor  dit  onderzoek  haar  resultaten  gebaseerd op het meest recente 3‐jaarsgemiddelde in 2008 (in de figuur oranje gemarkeerd). 

 

 

Pagina 19 van 69 

Jaren  2003  2004  2005  2006  2007  2008 

Som van  Beschikbare  Beschikbare omzethuur als  Som van Totaal  Beschikbare  omzethuur als % van  % van de omzet    Bedrijfsopbrengsten  omzethuur  de omzet  (3‐jaars)  8.397.613.147  449.533.687 5,35%    8.968.839.537  561.337.803 6,26%    9.236.618.354  556.239.929 6,02% 5,89%9 9.761.526.217  499.050.381 5,11% 5,78% 10.298.356.052  608.773.158 5,91% 5,68% 10.938.513.306  598.296.925 5,47% 5,50% Figuur 8: Omzethuur uitgedrukt in percentages 

Naast  het  gewogen  gemiddelde  op  brancheniveau  heeft  Fakton  gekeken  naar  de  beschikbare  omzethuur op basis van omzet en technisch‐economische leeftijd. In onderstaande tabellen worden  deze resultaten gegeven.  Omzet klassen en jaren  Klasse t/m € 70 mln.  2003  2004  2005  2006  2007  2008  Klasse € 70 mln. t/m € 140 mln.  2003  2004  2005  2006  2007  2008  Klasse vanaf € 140 mln.  2003  2004  2005  2006  2007  2008 

Som van Totaal  Som van Beschikbare  Beschikbare  Bedrijfsopbrengsten  omzethuur  omzethuur in %  8.126.083.664 549.490.497  6,76% 1.854.261.811 112.796.840  6,08% 1.948.068.713 166.915.086  8,57% 1.526.401.852 99.167.710  6,50% 1.051.493.288 72.255.194  6,87% 952.492.000 46.319.828  4,86% 793.366.000 52.035.839  6,56% 17.671.639.252 1.057.571.647  5,98% 2.417.323.966 131.210.416  5,43% 2.408.312.522 153.260.975  6,36% 2.892.982.971 194.730.354  6,73% 3.205.401.435 176.123.653  5,49% 3.392.191.052 214.494.804  6,32% 3.355.427.306 187.751.443  5,60% 31.803.743.697 1.666.169.739  5,24% 4.126.027.370 205.526.431  4,98% 4.612.458.302 241.161.742  5,23% 4.817.233.531 262.341.865  5,45% 5.504.631.494 250.671.534  4,55% 5.953.673.000 347.958.526  5,84% 6.789.720.000 358.509.643  5,28% Figuur 9: Beschikbare omzethuur op basis omzetklassen per jaar 

                                                             9

 Fakton heeft in tegenstelling tot bij de het onderzoek voor de cie. Havermans in de berekeningen voor dit  onderzoek rekening gehouden met vermogenskosten voor in zorg geïnvesteerd vermogen. De in de tabelfiguur  8, opgenomen 5,89% beschikbare omzethuur als 3‐jaars gemiddelde over 2003 t/m 2005 zou exclusief de  vermogenskosten vergelijkbaar zijn met de 7,9% theoretische omzethuur genoemd in de resultaten van het  onderzoek voor de cie. Havermans. De vermogenskosten voor zorg gerelateerd geïnvesteerd vermogen zijn  daarmee dus ca. 2% van de omzet groot. 

 

 

Pagina 20 van 69 

Leeftijd klassen en jaren  1 Leeftijd klasse jong: afschrijvingen vanaf €  15.000 per administratief bed  2003  2004  2005  2006  2007  2008  2 Leeftijd klasse middeloud: afschrijvingen €  13.000 t/m € 15.000 per administratief bed  2003  2004  2005  2006  2007  2008  3 Leeftijd klasse oud: afschrijvingen t/m €  13.000 per administratief bed  2003  2004  2005  2006  2007  2008 

Som van Totaal  Bedrijfsopbrengsten 

Som van  Beschikbare  omzethuur 

Beschikbare  omzethuur in  % 

34.283.171.142 2.015.284.101 3.079.251.788 4.900.196.508 6.221.097.387 8.624.888.052 9.442.453.306

2.193.069.650  131.977.329  219.923.281  343.133.316  388.377.817  545.599.029  564.058.878 

6,40% 6,55% 7,14% 7,00% 6,24% 6,33% 5,97%

12.357.943.654 2.612.625.651 3.138.546.190 3.071.154.047 2.005.650.766 968.175.000 561.792.000

666.462.192  156.190.563  217.542.914  160.195.037  67.638.645  45.406.841  19.488.191 

5,39% 5,98% 6,93% 5,22% 3,37% 4,69% 3,47%

10.960.351.817 413.700.041  3,77% 3.769.703.395 161.365.795  4,28% 2.751.041.559 123.871.607  4,50% 1.265.267.799 52.911.576  4,18% 1.534.778.064 43.033.919  2,80% 705.293.000 17.767.287  2,52% 934.268.000 14.749.857  1,58% Figuur 10: Beschikbare omzethuur op basis leeftijd klassen 

 Conclusie beschikbare omzethuur  De gewogen 3‐jaars gemiddelde beschikbare omzethuur van de branche bedraagt in 2008 5,5% van  de omzet. Het 6‐jaars rekenkundige gemiddelde 5,68% omzethuur op basis van de omzethuren van  de  afzonderlijke  jaren,  ligt  hier  boven  het  gewogen  3‐jaars  gemiddelde  van  5,5%  omzethuur  (2006  t/m 2008). Fakton legt met de keuze voor 5,5% beschikbare omzethuur meer nadruk op de gewogen  prestaties van de laatste drie jaar omdat deze waarschijnlijker beter aansluiten bij de werkwijze en  efficiency van het nieuwe vergoedingenstelsel.  Op  basis  van  klassengemiddelden  wijkt  dat  beeld  echter  behoorlijk  af.  Zichtbaar  binnen  de  verschillende  klassen  op  basis  van  omzet  en  leeftijd  is  dat  naar  mate  ziekenhuizen  in  omzetklasse  stijgen, of groter worden, zij minder omzethuur kunnen genereren op basis van hun bedrijfsvoering.  Ook  blijkt  op  basis  van  de  historische  cijfers  dat  naar  mate  ziekenhuizen  ouder  zijn,  zij  minder  omzethuur  kunnen  genereren  op  basis  van  hun  bedrijfsvoering.  In  dit  hoofdstuk  is  de  trend  of  het  signaal  aangetoond  voor  het  onderscheid  in  omzet‐  en  leeftijdklasse  op  basis  van  de  historische  jaarcijfers 2006 t/m 2008, in onderstaande tabellen wordt een handvat gegeven voor de beschikbare  omzethuur per omzet‐ en leeftijdklasse in 3‐jaars gewogen gemiddelde beschikbare omzethuur. 

 

 

Pagina 21 van 69 

  0 ‐ 70 mln 

 Klassen indeling beschikbaar via omzetklassen  Beschikbaar op basis van klassenindeling omzet  

6,10% Oud 

Klassen indeling beschikbaar via leeftijdklassen 

70 ‐ 140 mln  5,81%  Middel 

>140 mln  5,25% Jong 

Beschikbaar op basis van klassenindeling leeftijd   2,38% 3,75%  6,17% Figuur 11: Beschikbare omzethuur op basis omzet‐ en leeftijdklassen gegeven als 3‐jaars gemiddelden 

De  ziekenhuizen  in  de  diverse  klassen  zullen  daarmee  op  andere  wijze  reageren  op  een  uniforme  huisvestingsvergoeding. 

Nadere toelichting berekening beschikbare omzethuur  Voor  de  berekening  van  de  omzethuur  heeft  Fakton  onderzoek  verricht  naar  de  verschillende  benodigde  correcties  om  van  de  omzet  te  komen  naar  de  beschikbare  omzethuur.  Middels  een  aantal  steekproeven  en  financieel‐economische  uitgangspunten  heeft  Fakton  het  onderzoek  ingericht.  Hieronder  (correcties  A  tot  en  met  C)  wordt  per  correctie  toegelicht  welke  keuzes  zijn  gemaakt en welke beredenering daar ten grondslag aan ligt.  A. De totale bedrijfskosten bestaande uit personeelskosten en overige bedrijfskosten;  In de jaarrekeningen worden deze twee posten genoemd als onderdeel van de totale bedrijfslasten.  Het derde onderdeel van de bedrijfslasten in de jaarrekeningen zijn de afschrijvingen op inventaris en  automatisering.  Deze  afschrijvingen  maken  geen  onderdeel  uit  van  de  werkelijke  kosten  als  kasstroom  uit  de  bedrijfsvoering  en  worden  bij  de  kasstroombenadering  binnen  dit  onderzoek  daarom  niet  meegenomen.  Fakton  houdt  binnen  dit  onderzoek  wel  rekening  met  investeringen  in  inventaris  en  automatisering  als  correctie  voor  de  beschikbare  omzethuur  uit  de  omzet.  Deze  correctie wordt onder B toegelicht.  Vastgoed  regulier  onderhoud‐  en  exploitatiekosten:  onderdeel  van  de  overige  bedrijfskosten  is  de  post  onderhoud  en  energie.  In  deze  post  zitten  de  uitgaven  ten  behoeve  van  vastgoedgebonden  zaken  die  voor  rekening  van  de  eigenaar/verhuurder  van  het  vastgoed  dienen  te  komen,  bijvoorbeeld  schilderwerk,  OZB  eigenaar  en  opstalverzekering.  Uit  een  steekproef  uit  de  jaarcijfers  2005 bij twaalf ziekenhuizen is gebleken dat 50% van deze post onderhoud en zakelijke lasten betreft  (30%  onderhoud  en  20%  zakelijke  lasten):  de  reguliere  onderhoud‐  en  exploitatiekosten.  Dit  zijn  uitgaven  die  in  de  regel  niet  worden  geactiveerd  en  als  uitgaande  kasstroom  ten  behoeve  van  vastgoed  kunnen  worden  gekenmerkt.  Het  deel  onderhoud  van  de  post  onderhoud  en  energie  is  uitgedrukt als percentage van de omzet ruim 1%.   B. (des)Investeringen in inventaris en automatisering;  Dit zijn investeringen ten behoeve van de bedrijfsvoering die voldaan moeten worden uit de EBITDA,  oftewel de kasstroom uit de bedrijfsvoering. Daardoor is dit deel van de vrijkomende kasstroom uit  de  bedrijfsvoering  niet  beschikbaar  voor  huisvesting  en  zal  een  correctie  moeten  worden  gemaakt  om van de EBITDA te komen naar de beschikbare kasstroom voor huisvesting.  Op basis van steekproef van 35 ziekenhuizen en 2‐jaarsgemiddelde van 2007 en 2008 is gebleken dat  deze post ca. 4,75% van de omzet groot is. Per ziekenhuis bekeken valt op dat er grote variatie zit in 

 

 

Pagina 22 van 69 

de relatieve hoogte van deze investeringen. Dit is verklaarbaar doordat de verschillende ziekenhuizen  ieder hun eigen cycli kennen van investeringen in inventaris en automatisering.  Op  macroniveau  is  4,75%  een  representatief  percentage:  uit  overleg  met  de  Nederlandse  Zorgautoriteit  is  gebleken  dat  eerder  4,0%  van  de  omzet  als  vergoeding  voor  deze  post  wordt  genomen gebaseerd op de afschrijvingen van deze post. Een subtotaal van 4,75% van de omzet voor  deze post gebaseerd op investeringen suggereert dat meer wordt geïnvesteerd dan afgeschreven. Dit  is verklaarbaar doordat inventaris en automatisering kostbaarder wordt en de levensduur afneemt.  Uit overleg met vertegenwoordigers van ziekenhuizen10 werd zowel het percentage van 4,75% van de  omzet  herkend  evenals  de  mogelijke  verklaring  voor  het  verschil  tussen  de  4,75%  investeringen  gevonden  in  de  jaarrekeningen  en  de  4,0%  afschrijvingen  uit  overleg  met  de  Nederlandse  Zorgautoriteit.  C. Marktconforme vergoeding voor zorggerelateerde vermogensverschaffers (eigen‐ en vreemd  vermogen);  Deze  vergoeding  bestaat  uit  de  vermogenskosten  voor  zorg  gerelateerd  vermogen  en  kent  als  formule: het vermogensbeslag maal de vermogenskosten. Voor de zorg gerelateerde bedrijfsvoering  is  vermogen  nodig,  dit  ligt  vast  in  onder  andere  inventaris  en  automatisering,  debiteuren,  onderhanden  werk  en  kasgelden.  Aan  dit  voor  te  financieren  vermogen  zijn  kosten  verbonden  die  jaarlijks  betaald  moeten  worden  uit  de  beschikbare  kasstroom  uit  de  bedrijfsvoering  en  kan  zodoende niet beschikbaar komen voor huisvesting.  Uit  steekproef  onderzoek  van  Fakton  bij  18  ziekenhuizen  in  2008  is  gebleken  dat  ca.  54%  van  de  omzet  voorgefinancierd  wordt  met  dit  vermogen  (47%  van  het  balanstotaal).  Inventaris  en  automatisering  wordt  voorgefinancierd  ter  hoogte  van  15%  van  de  omzet  (13%  van  de  balans),  overige  zaken  als  debiteuren,  onderhanden  werk  en  kasgelden  ter  hoogte  van  39%  van  de  omzet  (34% van de balans).  Naast het vermogensbeslag van 54% van de omzet zijn de vermogenskosten van belang. Deze kosten  worden  uitgedrukt  in  de  WACC,  the  Weighted  Average  Cost  of  Capital,  oftewel  de  gewogen  gemiddelde  vermogenskostenvoet,  in  dit  geval  voor  het  zorg  gerelateerde  deel  van  de  bedrijfsvoering.  Deze  kostenvoet  is  een  vergoeding  voor  de  verschaffers  van  eigen‐  en  vreemd  vermogen  ter  voorfinanciering  van  zorg  gerelateerde  bedrijfsvoering  ter  hoogte  van  54%  van  de  omzet.  Uit onderzoek van Fakton is bepaald dat deze WACC 3,56% bedraagt over de hierboven toegelichte  54%  van  de  omzet.  De  WACC  is  voor  het  zorg  gerelateerd  geïnvesteerd  vermogen  een  gewogen  gemiddelde met vier componenten:  1. Een deel eigen vermogen, met een maatschappelijk rendement van 6,1%. Dit betreft  een  rendement  bestaande  uit  inflatie  van  2,0%  11 plus  een  risicovergoeding  ter                                                              

10

 Fakton heeft gesproken met vertegenwoordigers van het Bronovo ziekenhuis te Den Haag en de Reinier de  Graaf Groep te Delft.  11

 

 Bron: CBS en CEB 

 

Pagina 23 van 69 

hoogte  van  4,1% 12,  in  totaal  6,1%  rendement  op  eigen  vermogen.  Hierbij  is  geen  rekening gehouden met een opslag voor reële rente of overige risicovergoedingen of  rendementsopslagen. Het deel eigen vermogen in de vermogensamenstelling van de  WACC  is  binnen  dit  onderzoek  gesteld  op  15%  conform  eis  van  het  waarborgfonds  voor de zorgsector13;  2. Theoretisch  kan  ook  een  deel  met  vreemd  vermogen,  met  een  lang  rentedragende  financiering  van  6,13%  gefinancierd  zijn.  Voor  dit  deel  wordt  aangenomen  dat  dit  geïnvesteerd wordt in inventaris en automatisering. Gezien 13% van het balanstotaal  als vermogensdeel vast ligt in inventaris en automatisering kan gesteld worden dat  een  financiering  met  vreemd  vermogen  niet  aan  de  orde  is,  investeringen  in  inventaris en automatisering worden immers volledig gefinancierd met de 15% eigen  vermogen. De kostenvoet voor vreemd vermogen lang vastgelegd is bepaald aan de  hand  van  de  door  Fakton  geschatte  risico‐opslag  passend  bij  een  BBB/A  rating  bij  85% vreemd vermogen en gebaseerd op het gemiddelde van de 10 jaar historie van  10y staatsobligaties14 Daarmee kan een rente worden bepaald voor dit deel van het  vermogen op 6,13%.  3. Een deel vreemd vermogen aan crediteuren, een niet rentedragende financiering van  0%. Dit deel bedraagt ca. 1,5 maand van de omzet ofwel 23% van het geïnvesteerde  vermogen.  4. De  restantpost  van  te  financieren  vermogen  wordt  gefinancierd  met  een  kort  rentedragende  financiering  (rekening  courant  faciliteit)  met  een  rente  van  4,28%.  Deze  rekening  courant  faciliteit  kent  een  rente  van  3,28% 15 plus  1,0%  risico‐opslag  (inschatting  Fakton),  totaal  4,28%.  Van  de  balans  wordt  ca.  34%  voorgefinancierd,  ongeveer 4,7 maanden omzet. Voor elke rekening moet een ziekenhuis 4,7 maanden  wachten totdat deze betaald is.   De  WACC  voor  het  zorg  gerelateerde  deel  van  de  bedrijfsvoering  kan  hiermee  als  volgt  berekend  worden:   WACC     WACC zorg gerelateerd  EV  VV rentedragend lang  VV rentedragend kort  VV rentevrij  TV 

  

   aandeel 15% 0% 62% 23%

   vermogenskostenvoet  6,10%  6,13%  4,28%  0,00% 

100%   

WACC 0,92% 0,00% 2,65% 0,00%

3,56% Figuur 12: WACC zorg gerelateerd vermogen 

                                                             12

 Bron: Global Investment Returns Yearbook 2008, ABN Amro 

13

 Bron: www.wfz.nl 

14

 Bron: http://nl.euribor‐rates.eu  

15

 Bron: http://nl.euribor‐rates.eu , euribor 6 maanden historisch gemiddelde van 2000 t/m 2009 

 

 

Pagina 24 van 69 

4. Onderzoek naar benodigde kostprijsdekkende huur op basis  van huisvestingslasten    Naast de opbrengstenbenadering heeft Fakton een kostenbenadering gekozen als invalshoek bij dit  onderzoek. Als resultaat geeft dit deel van het onderzoek de kostprijsdekkende huur uitgedrukt als  percentage  van  de  omzet.  Deze  kostprijsdekkende  omzethuur  geeft  aan  welk  deel  van  de  omzet  benodigd  is  om  kostendekkend  de  huisvesting  van  de  algemene‐  en  topklinische  ziekenhuizen  te  realiseren en te exploiteren.  Fakton  heeft  voor  dit  onderzoek  de  veronderstelling  aangehouden  op  basis  van  het  verkennend  populatieonderzoek  dat  een  uitspraak  op  macroniveau  geen  recht  zal  doen  aan  de  individuele  situaties van de ziekenhuizen en dat toenadering op basis van een omzetklassering geboden is. In dit  hoofdstuk  zijn  totalen  op  macroniveau  daarom  opgebouwd  uit  subtotalen  op  basis  van  de  omzetklassering.  

Benodigde kostprijsdekkende omzethuur op basis ‘going concern’  Fakton  heeft  berekend  dat  gemiddeld  aan  kostprijsdekkende  omzethuur  8,4%  van  de  omzet  benodigd is als een kostendekkende vergoeding voor huisvestingslasten op macroniveau. Deze 8,4%  is  een  gemiddelde  opgebouwd  uit  de  percentages  van  de  verschillende  omzetklassen,  zie  onderstaand  figuur  op  p.27.  Op  basis  van  een  totaalomzet  voor  de  algemene‐  en  topklinische  ziekenhuizen  in  2009  van  € 11,9  mld.  is  de  benodigde  vergoeding  voor  huisvestingslasten  op  basis  van 8,4% € 1,0 mld. Rekent men per omzetklasse uit hoeveel benodigd is dan krijgt men een meer  nauwkeurige  som  aan  benodigde  vergoedingsom:  € 987,2  mln.  in  2009.  Eerder  heeft  Fakton  aangegeven in hoofdstuk 3 dat de algemene‐ en topklinische ziekenhuizen € 654,1 mln. beschikbaar  hebben.  Voor de fictieve businesscases heeft Fakton een aantal uitgangspunten gekozen om de businesscases  binnen  een  fictieve  situatie  te  structureren  en  te  modelleren.  Deze  fictieve  situatie  kent  drie  hoofduitgangspunten  en  daarnaast  een  aantal  keuzes.  De  hoofduitgangspunten  zijn  dat  een  businesscase kan worden berekend in het geval dat er sprake is van:  a. Een  nieuwe  toetreder:  een  nieuwe  toetreder  betekent  dat  een  partij  een  nieuw  ziekenhuis  begint  zonder  daarvoor  vastgoed  ter  beschikking  te  hebben.  Men  neemt  geen  ziekenhuis  over of betrekt een bestaand stuk vastgoed, maar een nieuwe toetreder begint op de korte  termijn met een grondaankoop om daar vervolgens een nieuw ziekenhuis op te bouwen en  in  dat  ziekenhuis  na  realisatie  zorg  te  gaan  aanbieden  en  het  vastgoed  in  exploitatie  te  nemen. In de businesscase wordt zodoende gerekend met een grondaankoop en met het feit  dat er geen omzet is totdat het ziekenhuis gebouwd is;  i.

 

In  de  onderzoeksresultaten  voor  de  kostprijsdekkende  omzethuur  worden  nieuwe  toetreders buiten beschouwing gelaten. De huidige situatie in de branche laat geen  nieuwe  toetreders  zien  in  de  vorm  zoals  Fakton  deze  hierboven  bij  a.  beschrijft.  Wanneer  en  hoeveel  nieuwe  toetreders  toetreden  tot  de  branche  is  daarbij  onbekend  en  lastig  in  te  schatten.  Het  percentage  benodigde  kostprijsdekkende  omzethuur ligt voor nieuwe toetreders hoger dan voor de bestaande ziekenhuizen in 

 

Pagina 25 van 69 

de  branche.  Enerzijds  leidt  het  meenemen  van  de  deelresultaten  voor  nieuwe  toetreders  tot  een  hogere  benodigde  kostprijsdekkende  omzethuur  dan  representatief  voor  de  branche,  anderzijds  zouden  nieuwe  toetreders  een  te  lage  vergoeding  krijgen  wanneer  deze  is  gebaseerd  op  het  gemiddelde  van  de  deelresultaten  voor  de  bestaande  ziekenhuizen  en  nieuwe  toetreders.  Fakton  stelt  wel dat een situatie met nieuwe toetreders inzichtelijk moet worden gemaakt binnen  dit onderzoek. De benodigde kostprijsdekkende omzethuur voor nieuwe toetreders  wordt in figuur 13, p.27, getoond;  b. (ver)Nieuwbouw  op  een  nieuwe  locatie:  hier  wordt  gerekend  met  een  situatie  waarin  een  bestaand  ziekenhuis  er  voor  kiest  nieuwbouw  te  plegen  op  een  nieuwe  locatie.  In  de  businesscase  wordt  aangenomen  dat  er  tijdens  de  nieuwbouw  op  de  nieuwe  locatie  en  de  verhuizing naar de nieuwe locatie, geen omzetderving plaats vindt. Op de oude locatie wordt  immers  omzet  gemaakt  in  het  oude  ziekenhuis.  Er  vindt  een  grondaankoop  plaats  van  de  nieuwe  locatie  en  de  oude  locatie  wordt  na  de  verhuizing  verkocht.  Hierdoor  ontstaat  een  financieringsbehoefte van de nieuwe grond totdat de oude, bestaande locatie verkocht is;  c. (ver)Nieuwbouw  op  de  bestaande  locatie:  in  deze  businesscase  situatie  wordt  gerekend  zonder  omzetderving  en  zonder  financieringsvraagstukken  voor  bijvoorbeeld  grondaankopen.  Fakton heeft een aantal keuzes gemaakt voor overige uitgangspunten voor de situatie waarbinnen de  businesscase wordt doorgerekend, hieronder worden deze keuzes toegelicht: 

 

•

(ver)Nieuwbouwinvestering:  alle  (ver)nieuwbouw  wordt  in  de  eerste  jaren  van  de  beschouwingperiode gerealiseerd; 

•

Omzetstijging  en  –daling:  meerdere  onderzoeken  hebben  aangetoond  dat  na  een  nieuwbouw  van  het  ziekenhuis  er  een  aantal  jaren  een  incidentele  omzetstijging  te  zien  is.  Aannemelijk  is  echter  dat  er  tijdens  de  bouw  een  omzetdaling  is  tengevolge  van  bedrijfsstoringen,  uitstel  van  behandelingen  en  beperkingen  van  zorgcapaciteit.  Hierover  is  echter geen onderzoek bekend ten tijde van dit onderzoek. Fakton heeft ervoor gekozen om  geen rekening te houden met een omzetstijging of een eventuele omzetdaling; 

•

Restwaardeberekening: voor de restwaardeberekening kent de vastgoedbranche een aantal  methodieken om een restwaarde te berekenen. Voor de zorgbranche liggen twee van deze  restwaarde methodieken voor de hand: restwaarde op basis van grondwaarde met index en  restwaarde op basis van een exit‐yield. Bij de methodiek grondwaarde met index wordt een  inschatting  gemaakt  van  de  grondwaarde  op  prijspeil,  vervolgens  wordt  een  index  gekozen  om  deze  grondwaarde  in  de  tijd  uit  te  zetten.  Deze  methode  wordt  gebruikt  bij  incourant  vastgoed  waarbij  wordt  verondersteld  dat  na  de  beschouwing  alleen  de  grond  nog  een  bepaalde  waarde  vertegenwoordigt.  Bij  de  methodiek  exit‐yield  wordt  gerekend  met  een  kapitalisatiefactor  (lees:  x  maal  de  huur),  gebaseerd  op  een  BAR  (een  Bruto  Aanvangsrendement  bij  aanvang  beschouwing)  met  een  verouderingsfactor.  De  exit‐yield  wordt gebruikt in het geval dat aan het einde van de periode de verhuur van het vastgoed  nog een bepaalde waarde vertegenwoordigt, deze waarde zit in het doorexploiteren van het 

 

Pagina 26 van 69 

vastgoed,  oftewel  in  geval  van  ‘going  concern’.  Fakton  heeft  voor  de  methode  exit‐yield  gekozen (zie p.31, onder D).  Wanneer de kostprijsdekkende huur als percentage van de omzet wordt berekend op basis van een  restwaarde ‘going concern’ geeft dat onderstaande resultaten. Fakton heeft voor het onderzoek naar  de benodigde kostprijsdekkende huur gerekend met een rekenkundig gemiddelde tussen  (ver)nieuwbouw op locatie en (ver)nieuwbouw nieuwe locatie. Onduidelijk is hoeveel ziekenhuizen  uit de branche in aanmerking komen voor één van de twee situaties, waardoor een gewogen  gemiddelde lastig in te schatten is.  KLASSE 

KLASSE I 

KLASSE II 

KLASSE III 

TYPE 

TYPE 

0 ‐ 70 mln 

70 ‐ 140 mln 

>140 mln 

Gemiddelde 

Nieuwe toetreder 

9,46% 

9,08% 

9,05% 

9,20% 

(ver)nieuwbouw nieuwe locatie 

8,70% 

8,42% 

8,24% 

8,45% 

(ver)nieuwbouw op locatie 

8,66% 

8,38% 

8,19% 

8,41% 

Gemiddelde excl. nieuwe toetreders  8,68%  8,40%  8,22%  8,43%  Figuur 13: Kostprijsdekkende omzethuur per omzetklasse op basis ‘going concern’ 

Fakton  heeft  voor  deze  kostenbenadering  de  businesscases  doorgerekend  van  drie  fictieve  ziekenhuizen:  een  ziekenhuis  met  een  omzet  in  de  omzetklasse  tot  € 70  mln.,  een  ziekenhuis  met  omzet  in  de  omzetklasse  van  € 70  mln.  tot  € 140  mln.  en  een  ziekenhuis  met  een  omzet  in  de  omzetklasse  groter  dan  € 140  mln.  Deze  klassen  zijn  gebaseerd  op  het  verkennend  populatieonderzoek,  zie  hoofdstuk  2.  Op  basis  van  de  jaarverslagen  zijn  de  gemiddelde  omzetten  gevonden  voor  de  ziekenhuizen  binnen  de  drie  omzetklassen:  in  de  klasse  tot  € 70  mln.  is  voor  de  fictieve businesscase gerekend met een gemiddelde omzet van € 55,0 mln., in de klasse van € 70 mln.  tot € 140 mln. een omzet van € 95,0 mln. en in de klasse vanaf € 140 mln. een omzet van 195,0 mln.  In bijlage VII, VIII en IX worden de specifieke kenmerken van de fictieve ziekenhuizen gegeven.  Op  basis  van  de  omzet  en  de  gemiddelde  omzet  per  administratief  bed16 kan  bepaald  worden  hoeveel  administratieve  bedden  bij  een  fictief  ziekenhuis  representatief  is.  Op  basis  van  een  normoppervlakte  per  administratief  bed  gecorrigeerd  met  een  toeslag  per  omzetklasse  kan  de  totaaloppervlakte  per  fictief  ziekenhuis  worden  bepaald.  Aan  deze  oppervlakte  worden  vervolgens  normkosten gekoppeld en uitgezet in de tijd. Voor deze normkosten heeft Fakton in samenwerking  met TNO vastgesteld wat representatieve kosten zijn en welk ritme deze kosten volgen in de tijd.  In onderstaand figuur wordt schematisch toegelicht hoe Fakton de businesscase voor de drie fictieve  ziekenhuizen  heeft  ingericht.  Het  kasstroomschema  bestaat  daarbij  uit  pijltjes  naar  boven:  daadwerkelijke  inkomende  kasstromen,  en  pijltjes  naar  beneden:  daadwerkelijke  uitgaande  kasstromen.  Fakton  heeft  daarbij  de  financieel‐economische  expertise  ingebracht  (o.a.  de                                                               16

 Uit onderzoek van Fakton is gebleken dat er een sterke positieve correlatie bestaat tussen het aantal  administratieve bedden en de omzet van ziekenhuizen (zie bijlage VI). Ondanks dat administratieve bedden een  verouderd begrip behelst heeft Fakton hier door de sterke relatie met de omzet mee gerekend. Het aantal  administratieve bedden geeft daarmee een praktisch handvat voor onderzoeksdoeleinden. Fakton heeft wel  binnen dit onderzoek kunnen constateren dat het begrip administratieve bedden zijn relatie met de werkelijke  situatie aan het verliezen is, op de korte termijn verdwijnt dit begrip als praktisch handvat voor onderzoek. 

 

 

Pagina 27 van 69 

discontovoet en restwaarde visie), TNO heeft expertise ingebracht aan de kostenkant van de fictieve  businesscases.  

  Figuur 14: Concept kasstroomschema Businesscase 

Het  schema  toont  aan  het  begin  van  de  40‐jarige  beschouwingperiode  een  investeringspijl  als  kostenpijl  ter  hoogte  van  de  nieuwbouwinvestering  van  een  ziekenhuis.  Aan  deze  totale  nieuwbouwinvestering  worden  vervolgens  (ver)nieuwbouwkosten  gekoppeld  met  een  kostenindex,  relatief aan de nieuwbouwinvestering (beginpijl) en in de tijd uitgezet, zie p.29 onder A. Fakton heeft  vervolgens deze kosten aangevuld met kosten voor regulier onderhoud en exploitatie, zie p.30 onder  B.   Aan  het  einde  van  de  beschouwing  herhaalt  de  cyclus  zich:  aannemelijk  is  dat  een  ziekenhuis  doorgaat  met  haar  bedrijfsvoering.  Dit  lezen  we  in  het  schema  terug  in  de  investeringspijl  aan  het  einde  van  de  beschouwingperiode.  Met  het  voortzetten  van  een  ziekenhuis  betekent  dat  aan  het  einde  van  de  beschouwing  een  restwaarde  kan  worden  berekend  op  basis  van  ‘going  concern’.  Hierbij  wordt  de  inkomende  huur  in  het  jaar  na  de  beschouwingperiode  gekapitaliseerd  met  een  kapitalisatiefactor: de exit‐yield, zie p.31 onder D.   Rekening  houdend  met  inflatie  en  omzetstijging  kan  vervolgens  op  basis  van  een  discontovoet  (WACC)  teruggerekend  worden  welke  huur  benodigd  is  in  het  eerste  jaar  van  de  beschouwing  om  kostendekkend te zijn. Deze kostprijsdekkende huur kan uitgedrukt worden in een percentage van de  omzet: de kostprijsdekkende omzethuur. 

Nadere toelichting berekening benodigde omzethuur  Hierboven zijn een aantal begrippen toegelicht, in onderstaande alinea’s zal dieper worden ingegaan  op  de  gebruikte  berekening  en  de  gevonden  parameters  bij  de  begrippen.  De  begrippen  die  hieronder worden toegelicht  zijn: investeringen in  (ver)nieuwbouw, groot onderhoud en renovatie,  regulier  onderhoud‐  en  exploitatiekosten  bij  het  vastgoed,  indices,  restwaarde  en  tot  slot  de 

 

 

Pagina 28 van 69 

marktconforme  vergoeding  voor  vastgoed  gerelateerde  vermogensverschaffers  van  eigen‐  en  vreemd vermogen (de WACC gebruikt als de discontovoet).  A. Investeringen in (ver)nieuwbouw, groot onderhoud en renovatie;  Op  basis  van  samenwerking  met  TNO  heeft  Fakton  gerekend  met  (ver)nieuwbouwkosten  van  € 2.121/  m²  BVO 17  prijspeil  1‐1‐2008,  ongeacht  in  welke  omzetklasse  een  businesscase  wordt  doorgerekend.  Rekening  houdend  met  afkoop  prijsstijgingen  tijdens  de  bouw,  programma  en  bestekswijzigingen,  startkosten  en  bijkomende  kosten,  directie  of  algemene  kosten  en  rentekosten  zijn  de  totale  stichtingskosten  voor  (ver)nieuwbouw  per  omzetklasse  verschillend  (door  de  bouwperiode).  Onderstaand  tabel  toont  de  totale  stichtingskosten  aan  per  m²  BVO  bij  de  drie  verschillende fictieve businesscases.  Investering in euro (prijspeil 1‐1‐2008) 

Omzetklasse  tot € 70 mln. 

Omzetklasse  Omzetklasse  van € 70 ‐ €  vanaf € 140  140 mln.   mln.   40 mndn  48 mndn € 2.121   € 2.121  € 71 € 86  € 99  € 99   € 85  € 85   € 297  € 297   € 234  € 285   € 82  € 100   € 316  € 385   € 2.989   € 3.073  Figuur 15: Investeringen per m² BVO 

Bouwtijd in maanden  Bouwkosten per m² BVO  Afkoop prijsstijgingen per m² BVO (uitgaande van inflatie) Programma en bestekswijzigingen  Startkosten & Bijkomende kosten per m² BVO Directiekosten (Algemene kosten) per m² BVO Rente over bouwkosten  Rente over Bijkomende kosten en algemene kosten Totaal rentelasten  per m2 BVO  Totale stichtingskosten per m² BVO 

33 mndn € 2.121 € 59 € 99  € 85  € 297  € 190  € 66  € 256  € 2.917 

Als  post  ontbreken  de  grondkosten  in  bovenstaand  overzicht.  Afhankelijk  van  de  situatie  van  een  individuele  werkelijke  businesscase  van  een  ziekenhuis  is  gebleken  dat  TNO  rekening  houdt  met  € 223/ m² BVO grondkosten in haar onderzoeken. In dit onderzoek heeft Fakton ervoor gekozen een  investering  in  grond  buiten  beschouwing  te  laten.  De  huidige  situatie  van  de  algemene‐  en  topklinische  ziekenhuizen  laat  zien  dat  deze  ziekenhuizen  reeds  een  grondpositie  hebben  en  deze  niet hoeven te verwerven bij (ver)nieuwbouw. Achterliggende aanvullende veronderstelling daarbij is  dat ziekenhuizen die nieuwbouw plegen op een andere locatie dan hun bestaande grondpositie, hun  bestaande  grondpositie  kunnen  verkopen  ter  hoogte  van  de  waarde  van  de  nieuwe  grondpositie.  Daarbij is de visie van Fakton dat nieuwe grondposities verkregen kunnen worden tegen een lagere  (maatschappelijke)  grondprijs  dan  de  hierboven  genoemde  € 223/  m²  BVO.  Nieuwe  toetreders  dienen wel een grondaankoop te doen, zie toelichting p.25 onder a.   Fakton heeft bij de fictieve businesscases gerekend met een eenmalige investering aan het begin van  de beschouwingperiode voor nieuwbouw, goed denkbaar is dat in de praktijk deze investering meer  gespreid zal worden gedaan als gevolg van fasering van de bouwopgave. Fakton heeft berekend dat  door  een  gefaseerde  investeringsopgave  de  benodigde  vergoeding  voor  huisvestingslasten  op  macroniveau  ruim  5,5%  minder  kunnen  zijn.  Doordat  dit  zeer  specifiek  per  businesscase  moet  worden bekeken is dit potentiële inverdieneffect buiten beschouwing gelaten van dit onderzoek.                                                               17

 

 College bouw zorg: jaarbeeld bouwkosten 2008 

 

Pagina 29 van 69 

Onderstaand  kasstroomschema  toont  de  investeringen  in  (ver)nieuwbouw  voor  de  huisvesting  van  ziekenhuizen  waarbij  de  100%  investering  gekoppeld  wordt  aan  het  totaal  aantal  m²  BVO  met  een  investeringssom conform de tabel op p.29. Over een periode van 40 jaar wordt in totaal ca. 190% van  de nieuwbouwinvestering geïnvesteerd in (ver)nieuwbouw van het ziekenhuis18.    Jaar 0   

Jaar 1 t/m jaar 9  Jaar 10 t/m jaar 19  Jaar 20  Jaar 21 t/m 40 

 

0,8% 

0,8% 

1,7%  50% 

100%   

Figuur 16: kasstroomschema investeringen

 

B. Reguliere onderhoud‐ en exploitatielasten voor vastgoed;  In  hoofdstuk  3  heeft  Fakton  deze  post  reeds  benoemd  in  de  berekening  van  de  beschikbare  omzethuur.  Doordat  deze  post  uit  de  post  overige  bedrijfskosten  van  de  resultatenrekening  is  gehaald  komt  deze  hier  terug  als  kostenpost  voor  het  vastgoed.  Fakton  volgt  hiermee  de  vastgoedbranche waar deze kosten worden toegerekend aan het vastgoed en onderdeel vormen van  de  kosten  van  vastgoed  voor  de  vastgoedeigenaar.  Deze  post  bestaat  uit  de  volgende  posten:  bouwkundige  onderhoudskosten  van  de  gebouwen  en  gebouwinstallaties,  zakelijke  lasten  van  het  vastgoed,  assurantiën  en  beheerkosten  uit  hoofde  van  de  voorgaande  posten.  De  kosten  voor  regulier onderhoud‐ en exploitatielasten zijn voor de verschillende omzetklassen als volgt:  •

Omzetklasse klein 

•

Omzetklasse middelgroot 

1,15% van de omzet; 

•

Omzetklasse groot 

1,10% van de omzet; 

 

 

1,20% van de omzet; 

      ‐ Jaarlijkse kasstromen regulier onderhoud en exploitatie ruim 1,0% ‐  Figuur 17: kasstroomschema regulier onderhoud en exploitatielasten

                                                             18

 

 Ritme en hoogte conform opgave TNO 

 

Pagina 30 van 69 

C. Indices (o.a. kosten‐ en opbrengstenstijgingen);  Fakton heeft voor de berekening van de fictieve businesscases rekening gehouden met verschillende  kosten‐ en opbrengstenstijgingen om de businesscase robuust in de tijd uit te zetten. In onderstaand  figuur worden deze indices per omzetklasse gegeven.  Indices 

Inflatie  Omzetgroei (c.q. huurstijging) t.o.v. inflatie Bouwkosten‐ en exploitatiekosten stijging  t.o.v. inflatie OZB stijging t.o.v. inflatie Assurantie stijging t.o.v. inflatie  Grondprijs stijging t.o.v. inflatie  Bouwrente tijdens de bouw 

Omzetklasse  Omzetklasse  Omzetklasse  tot € 70 mln.  van € 70 ‐ €  vanaf € 140  140 mln.   mln.   2,00% 2,00%  2,00% 2,00% 2,00%  2,00% 1,00% 1,00%  1,00% 0,00% 0,00%  0,00% 0,00% 0,00%  0,00% 1,00% 1,00%  1,00% 6,00% 6,00%  6,00% Figuur 18: overzicht indices 

  Omzetgroei 

 

Inflatie 

Huur 

  Investeringen  in vastgoed    

Inflatie  Overige lasten stijging 

 

Bouwk. & expl.l. stijging 

Figuur 19: kasstroomschema en indices

    D. Restwaarde berekening; 

Fakton heeft gekozen om bij de berekening van de businesscases voor de drie fictieve ziekenhuizen  te  rekenen  met  de  methode  exit‐yield.  Meest  aannemelijk  is  dat  de  ziekenhuizen  na  de  beschouwingperiode  niet  stoppen  met  de  bedrijfsvoering  maar  hun  bedrijfsvoering  voortzetten.  Doordat  de  bedrijfsvoering  doorzet  zal  ook  een  bepaalde  huursom  voor  huisvesting  aanwezig  zijn  welke  gekapitaliseerd  kan  worden.  Fakton  heeft  gekozen  voor  een  BAR  van  7,5%,  passend  bij  de  specifieke  situatie  van  ziekenhuisvastgoed.  Deze  BAR  betekent  dat  het  vastgoed  een  waarde  vertegenwoordigt van 13,3 maal de huur (1/ 7,5%= 13,3). Door bij deze BAR een verouderingsfactor  te  kiezen  kan  berekend  worden  met  welke  kapitalisatiefactor  kan  worden  gerekend  aan  het  einde  van de beschouwingperiode.   Voor ziekenhuisvastgoed heeft Fakton echter rekening gehouden met een dusdanige technische‐ en  functionele veroudering dat aan het einde van de periode het vastgoed niet meer voldoet ondanks  de gekozen investeringen en het investeringsritme (toegelicht onder A). Fakton heeft ervoor gekozen  aan het einde van de beschouwing een investeringsom toe te voegen in het kasstroomschema van  100%  nieuwbouwinvestering  (inclusief  een  index).  Op  deze  wijze  ontstaat  een  nieuwbouw  situatie  aan  het  einde  van  de  beschouwing  waarmee  het  ziekenhuis  zijn  bedrijfsvoering  kan  voortzetten  (eventueel  op  een  andere  locatie).  Doordat  er  voor  de  periode  na  de  beschouwingperiode  geen 

 

 

Pagina 31 van 69 

sprake is van een verouderde situatie van het vastgoed, er is immers sprake van nieuwbouw, is de  verouderingsfactor nul procent per jaar. De exit‐yield blijft daardoor gelijk aan het BAR: 7,5%.     Restwaarde op  basis van een exit‐ yield van 7,5%,  oftewel 13,3 maal  de huur uit jaar 41 

         

Bouwkostenstijging 

  100% nieuwbouw    Figuur 20: kasstroomschema restwaarde

  E. Marktconforme vergoeding voor vastgoed gerelateerde vermogensverschaffers van eigen‐ en  vreemd vermogen;  Net als de marktconforme vergoeding voor zorg gerelateerde vermogensverschaffers van eigen‐ en  vreemd  vermogen  wordt  de  vergoeding  voor  vastgoed  gerelateerd  vermogen  berekend  met  de  WACC, de gewogen gemiddelde vermogenskostenvoet, en het vermogensbeslag. Voor de vastgoed  gerelateerde vergoeding bestaat de WACC uit twee te wegen delen: een deel eigen vermogen met  een kostenvoet en een deel vreemd vermogen met een kostenvoet.   Door de vastgoedkosten in de tijd uit te zetten samen met de opbrengsten kan uitgerekend worden  welke  kostprijsdekkende  omzethuur  uitgedrukt  in  netto  contante  waarde  benodigd  is,  in  dit  geval  netto  contant  in  2009.  Door  gebruik  te  maken  van  de  netto  contante  waarde  wordt  rekening  gehouden  met  een  marktconforme  vergoeding:  als  disconteringsvoet  wordt  de  WACC  gebruikt  passend bij vastgoed gerelateerd geïnvesteerd vermogen bij ziekenhuizen.  Fakton heeft als aandeel eigen vermogen 15% aangehouden conform toekomstige richtlijnen van het  waarborgfonds voor de zorgsector19. Ter illustratie: bij investeringen in commercieel vastgoed ligt dit  deel op 30% van het eigen vermogen. Het huidige branchegemiddelde is ca. 10% eigen vermogen. Als  kostenvoet voor het deel eigen vermogen is gerekend met 6,1%. Hierbij geldt eenzelfde redenering  als bij het eigen vermogen geïnvesteerd in het zorg gerelateerde vermogen, zie p.23 onder C. Deze  rente  op  eigen  vermogen  is  gelijk  voor  alle  algemene‐  en  topklinische  ziekenhuizen,  er  is  geen  onderscheid gemaakt tussen de verschillende omzetklassen.  Bij het aandeel vreemd vermogen in vastgoed gerelateerd vermogen is rekening gehouden met één  component  van  85%  van  het  totale  vermogen.  Als  kosten  heeft  Fakton  gerekend  met  een  10‐jaars 

                                                             19

 

 Bron: www.wfz.nl 

 

Pagina 32 van 69 

IRS20 en  een  risico  opslag21.  Momenteel  is  de  10‐jaars  IRS  4,38%  met  een  risico  opslag  van  1,75%,  daarmee is in totaal de rente op vreemd vermogen 6,13%. Deze rente op vreemd vermogen is gelijk  voor  alle  algemene‐  en  topklinische  ziekenhuizen,  er  is  geen  onderscheid  gemaakt  tussen  de  verschillende omzetklassen.  WACC 

Omzetklasse  tot € 70 mln. 

Percentage Eigen Vermogen Stichting (maatschappelijk) Risicopremie Eigen Vermogen t.o.v. VV Stichting  (maatschappelijk)  Rendement op Eigen Vermogen Stichting (maatschappelijk) Percentage Vreemd Vermogen  10 jaars IRS  Risicopremie op IRS  Rente op Vreemd Vermogen  WACC 

15,00% 4,10% 6,10% 85,00% 4,38% 1,75% 6,13% 6,13%

Omzetklasse  Omzetklasse  van € 70 ‐ €  vanaf € 140  140 mln.   mln.   15,00%  15,00% 4,10%  4,10% 6,10%  6,10% 85,00%  85,00% 4,38%  4,38% 1,75%  1,75% 6,13%  6,13% 6,13%  6,13% Figuur 21: WACC vastgoed 

                                                             20

 Gebaseerd op het gemiddelde van de 10 jaars historie van 10y staatsobligaties 

21

 Gebaseerd op berekening risico‐opslag BBB/A rating bij 85% vreemd vermogen 

 

 

Pagina 33 van 69 

5. Onderzoeksresultaten  In dit hoofdstuk geeft Fakton antwoord op de onderzoeksvragen en geeft Fakton verschillende  gevoeligheden aan op de onderzoeksresultaten. 

Benodigde kostprijsdekkende omzethuur op basis ‘going concern’  Op basis van de gemiddelde benodigde omzethuren voor de verschillende omzetklassen is op macro  niveau voor de huisvestingslasten voor de algemene‐ en topklinische ziekenhuizen € 987,2 mln.  benodigd in 2009. Hierbij is gerekend met de omzet uit 2008 uit de jaarcijfers van de algemene‐ en  topklinische ziekenhuizen (zie bijlage I) plus een index voor 4,0%22 om de totale omzet te berekenen  in 2009.   Op  basis  van  de  fictieve  businesscases  is  een  onderscheid  gemaakt  tussen  nieuwe  toetreders,  (ver)nieuwbouw op de bestaande locatie en (ver)nieuwbouw op een nieuwe locatie. Fakton heeft in  de  onderzoeksresultaten  voor  de  benodigde  kostprijsdekkende  omzethuur  de  uitkomsten  voor  nieuwe  toetreders  buiten  beschouwing  gelaten  (zie  ook  onder  a.  op  p.25).  In  onderstaande  tabel  wordt  duidelijk  dat  deze  fictieve  situatie  meer  omzethuur  benodigd  heeft  om  kostendekkend  de  huisvestinglasten  te  realiseren.  Fakton  heeft  voor  de  onderzoeksresultaten  gerekend  met  het  gemiddelde  exclusief  de  situatie  voor  nieuwe  toetreders,  zie  onderstaande  tabel,  om  een  representatief  resultaat  te  berekenen  voor  de  huidige  branche.  Fakton  rekent  met  een  restwaarde  op  basis  van  ‘going  concern’.  Verder  in  dit  hoofdstuk  wordt  het  effect  getoond  van  rekenen  met  restwaarde op basis van grondwaarde.  KLASSE 

KLASSE I 

KLASSE II 

KLASSE III 

TYPE 

TYPE 

0 ‐ 70 mln 

70 ‐ 140 mln 

>140 mln 

Gemiddelde 

Nieuwe toetreder 

9,46% 

9,08% 

9,05% 

9,20% 

(ver)nieuwbouw nieuwe locatie 

8,70% 

8,42% 

8,24% 

8,45% 

(ver)nieuwbouw op locatie 

8,66% 

8,38% 

8,19% 

8,41% 

Gemiddelde excl. nieuwe toetreders  8,68%  8,40%  8,22%  8,43%  Figuur 22: Benodigde vergoeding voor huisvesting uitgedrukt in percentage van de omzet 

In  onderstaande  tabel  wordt  in  euro  de  benodigde  kostprijsdekkende  huisvestinglasten  op  macroniveau  voor  algemene‐  en  topklinische  ziekenhuizen  gegeven.  Op  macroniveau  wordt  een  omzet  van  € 11,9  mld.  behaald  in  2009  waarvan  in  2009  € 987,2  mln.  benodigd  is  voor  huisvesting  wanneer men de verschillende omzetklassen en bijbehorende omzethuren in de berekening in acht  neemt. Rekent men met een rekenkundig gemiddelde voor de branche van 8,43%, dan is € 1,0 mld.  in 2009 benodigd voor huisvesting.  Onderstaande  tabel  toont  de  resultaten  van  het  onderzoek  opgebouwd  uit  de  berekende  percentages  uit  de  fictieve  businesscases  en  de  totaal  omzetbedragen  uit  de  jaarcijfers  van  de  algemene‐ en topklinische ziekenhuizen. Op basis van de totale omzet € 11,4 mld. van de branche uit  2008, gevonden in de jaarcijfers uit 2008, is berekend wat de omzet van 2009 is, rekening houdend  met  een  omzetstijging  van  4,0%23 in  totaal  € 11,9  mld.  in  2009.  Vervolgens  is  met  de  percentages                                                               22

 Bron: www.ing.nl/particulier/nieuws‐en‐kennis/economisch‐bureau/themaonderzoek 

23

 Bron: www.ing.nl/particulier/nieuws‐en‐kennis/economisch‐bureau/themaonderzoek 

 

 

Pagina 34 van 69 

benodigde  kostprijsdekkende  omzethuur  per  klasse  uitgerekend  dat  de  benodigde  omzethuur  in  2009 € 987,2 mln. is. Rekent men niet met een percentage benodigde kostprijsdekkende omzethuur  per  klasse,  maar  met  een  rekenkundig  gemiddelde  over  de  drie  klassen,  namelijk  8,43%,  dan  is  de  totaalsom in euro benodigde vergoeding voor huisvesting € 1,0 mld.  KLASSE 

KLASSE I 

 Gemiddelde excl. nieuwe toetreders  Omzet per klasse 2008 totaal algemene en  topklinische ziekenhuizen  Omzet per klasse 2009 o.b.v. 4%  omzetgroei 

0 ‐ 70 mln 

Benodigd huisvestingbudget als % omzet  Benodigd huisvestingbudget absoluut  2009  Alle klassen tegen rekenkundig  gemiddelde  Rekenkundig gemiddelde: benodigde  huisvestingbudget absoluut 2009 

KLASSE II 

KLASSE III 

70 ‐ 140 mln 

KLASSE 

>140 mln 

SOM       793.366.000  3.655.116.306  6.978.548.000   11.427.030.306           825.100.640  3.801.320.958  7.257.689.920   11.884.111.518   

8,68%

 

8,40%  

71.628.603 

  319.241.590 

8,43%

8,43%  

69.570.640 

  320.518.878 

8,22%     596.288.740   8,43%     611.952.176  

    987.158.933      1.002.041.694 

NOTE: Omzet is gebaseerd op de geconsolideerde jaarrekeningen   Figuur 23: Benodigde macro vergoeding voor huisvesting, restwaarde ‘going concern’  

Benodigde kostprijsdekkende omzethuur op basis restwaarde grondwaarde  Voor de doorrekening van de businesscase is in bovenstaande tabel uitgegaan van (ver)nieuwbouw  op  de  bestaande  locatie  en  een  restwaarde  op  basis  van  ‘going  concern’.  In  onderstaande  tabel  wordt  vergelijkend  aangegeven  welke  resultaten  gevonden  worden  onder  de  situatie  waarbij  de  businesscase  wordt  doorgerekend  met  (ver)nieuwbouw  op  de  bestaande  locatie  maar  met  restwaarde op basis van een grondwaarde.  KLASSE 

KLASSE I 

KLASSE II 

KLASSE III 

KLASSE 

Gemiddelde excl. nieuwe toetreders  Bij restwaarde Going Concern als %  omzet  Bij restwaarde Going Concern absoluut  2009 

0 ‐ 70 mln 

70 ‐ 140 mln 

>140 mln 

SOM 

Bij restwaarde Grond als % omzet 

8,68%

8,40%  

71.628.603 

  319.241.590 

8,79%

8,22%     596.288.740  

    987.158.933 

8,48%

8,22%         Bij restwaarde Grond absoluut 2009  72.532.594  322.449.869  596.605.453   991.587.915  Figuur 24: Benodigde macro vergoeding voor huisvesting, restwaarde grond   

 

Er wordt op basis van de verschillende restwaardemethodieken geen significante verschillen  gevonden op macroniveau. 

 

 

Pagina 35 van 69 

Benodigde kostprijsdekkende omzethuur niet gedifferentieerd naar omzetklassen  In onderstaande figuur wordt door Fakton aangetoond dat mocht men ervoor kiezen één percentage  aan te houden voor de branche dat de meerkosten van deze keuze 5% op macroniveau zijn. Dit  systeem is meer eenvoudig en voorkomt klassenjustitie. Fakton stelt dan voor te rekenen met het  hoogste percentage kostprijsdekkende omzethuur: 8,68% omzethuur.  KLASSE 

KLASSE I 

KLASSE II 

KLASSE III 

KLASSE 

Gemiddelde excl. nieuwe toetreders  BASIS (Restwaarde Going Concern) als %  omzet  BASIS (Restwaarde Going Concern)  absoluut 2009  Hoogste klasse gemiddelde excl. nieuwe  toetreders going concern  Hoogste klasse gemiddelde excl. nieuwe  toetreders going concern 

0 ‐ 70 mln 

70 ‐ 140 mln 

>140 mln 

SOM 

8,68%

8,40%  

71.628.603 

  319.241.590 

8,68%

8,68%  

71.628.603 

  330.000.120 

8,22%     596.288.740   8,68%     630.054.281  

    987.158.933      1.031.683.004 

Figuur 25: Benodigde macro vergoeding voor huisvesting, op basis 1 percentage 

Benodigde kostprijsdekkende omzethuur bij fasering en temporisering van de  investeringen  Een  laatste  inzicht  heeft  Fakton  berekend  voor  de  situatie  waarin  een  gefaseerde  (ver)nieuwbouwinvestering wordt gepleegd aan het begin van de beschouwingperiode. In plaats van  een  eenmalige  investering  ter  hoogte  van  100%  wordt  de  investering  verspreidt  gepleegd  over  de  eerste vier jaar van de beschouwingperiode (temporisering). In onderstaande tabel wordt het effect  gegeven.  KLASSE 

KLASSE I 

KLASSE II 

KLASSE III 

KLASSE 

  

0 ‐ 70 mln 

70 ‐ 140 mln 

>140 mln 

SOM 

BASIS  

8,68%

8,40%  

BASIS  (Ver)nieuwbouw op locatie als % omzet  spreiding fasering  (Ver)nieuwbouw op locatie absoluut  2009, spreiding fasering 

71.628.603 

  319.241.590 

8,29%

7,88%  

68.400.843 

  299.544.092 

8,22%     596.288.740   7,77%     563.922.507  

    987.158.933      931.867.441 

Figuur 26: Benodigde macro vergoeding voor huisvesting, gefaseerde (ver)nieuwbouwinvestering  Temporisering  heeft  een  gunstig  effect  op  de  kostprijsdekkende  huur.  Nieuwere  ziekenhuizen  hebben  in  theorie  een  lagere  kostprijsdekkende  huur  benodigd.  Op  basis  van  de  afschrijvingen  per  administratief  bed  bleek  de  leeftijd  en  daarmee  de  daadwerkelijke  (ver)nieuwbouwfasering  van  de  branche  niet  te  voorspellen.  Verder  is  gebleken  dat  bij  sommige  ziekenhuizen  één  (ver)nieuwbouwmoment  niet  aantoonbaar  was,  maar  dat  ziekenhuizen  voortdurend  en  gefaseerd  het  vastgoed  (ver)nieuwbouwen.  De  theoretische  kostenbesparing  ligt  in  de  vermindering  van  de  stichtingskosten:  door  termijnbetalingen  worden  de  bouwrentelasten  verlaagd.  Daarnaast,  en  belangrijker,  is  er  een  gunstige  invloed  op  de  kostprijsdekkende  huur  doordat  kosten  relatief  later  binnen  de  businesscase  worden  gemaakt.  De  getoonde  benodigde  kostprijsdekkende  huur  in  bovenstaande  tabel  betreft  een  maximum  voor  de  branche  op  basis  van  de  mogelijke  gemiddelde  leeftijd  van  de  branche.  Bovenstaande  tabel  geeft  aan  dat  met  een  gefaseerde  bouwopgave  een 

 

 

Pagina 36 van 69 

besparing  gerealiseerd  kan  worden  van  ruim  5,5%  op  macroniveau  indien  de  gehele  branche  gefaseerd zou (ver)nieuwbouwen.  

Beschikbare omzethuur  Op  basis  van  een  gewogen  3‐jaars  branchegemiddelde  is  € 654,1  mln.  in  2009  beschikbaar  voor  huisvesting op macroniveau voor de algemene‐ en topklinische ziekenhuizen.  In onderstaande figuur wordt een confrontatie gemaakt tussen de benodigde huisvestingvergoeding  op  macroniveau  en  de  beschikbare  omzethuur  uitgedrukt  in  euro  op  macroniveau.  Voor  de  beschikbare  omzethuur  bij  de  leeftijdklassen  en  de  omzetklassen  is  gerekend  met  een  3‐jaars  gewogen gemiddelde in 2008.   In onderstaande tabel worden drie inzichten gegeven:  a. Benodigd op basis van kostprijsdekkende omzethuur minus beschikbare omzethuur op basis  van  een  gewogen  3‐jaars  branche  gemiddelde  van  5,5%:  tussen  wat  de  branche  benodigd  heeft in 2009 aan omzethuur en wat de branche beschikbaar heeft aan omzethuur in 2009  zit € 333,1 mln. (benodigd € 987,2 mln. ‐/‐ beschikbaar € 654,1 mln.);  b. Benodigd op basis van kostprijsdekkende omzethuur minus beschikbare omzethuur op basis  van  een  gewogen  3‐jaars  branche  gemiddelde  van  drie  verschillende  omzetklassen:  beschouwt men de beschikbare omzethuur van de branche niet op basis van een gewogen  gemiddelde maar op een klassenindeling van omzet dan kan men een gat constateren van  € 334,9 mln. in 2009. (benodigd € 987,2 mln. ‐/‐ beschikbaar € 652,2 mln.);  c. Benodigd op basis van kostprijsdekkende omzethuur minus beschikbare omzethuur op basis  van  een  gewogen  3‐jaars  branche  gemiddelde  van  drie  verschillende  leeftijdklassen:  beschouwt men de beschikbare omzethuur van de branche niet op basis van een gewogen  gemiddelde maar op een klassenindeling van leeftijd dan kan men een gat constateren van  € 307,2 mln. in 2009 (benodigd € 987,2 mln. ‐/‐ beschikbaar € 680,0 mln.).  

 

 

Pagina 37 van 69 

  KLASSE   Klassen indeling benodigd via  omzetklassen  Omzet subtotaal ziekenhuizen per  omzetklassen in 2009  BASIS (Restwaarde Going Concern) als  % omzet  BASIS (Restwaarde Going Concern)  absoluut 2009  Klassen indeling beschikbaar 3‐jaars  gewogen branche gemiddelde   Omzet subtotaal ziekenhuizen per  omzetklassen in 2009  Beschikbare omzethuur als %  Beschikbaar op basis van omzet  absoluut 2009  Klassen indeling beschikbaar via  omzetklassen  Omzet subtotaal ziekenhuizen per  omzetklassen in 2009  Beschikbare omzethuur als %  Beschikbaar op basis van  klassenindeling omzet absoluut 2009  Klassen indeling beschikbaar via  leeftijdklassen  Omzet subtotaal ziekenhuizen per  leeftijdklassen in 2009  Beschikbare omzethuur als %  Beschikbaar op basis van  klassenindeling leeftijd absoluut 2009 

KLASSE I 

KLASSE II 

KLASSE III 

KLASSE 

0 ‐ 70 mln 

70 ‐ 140 mln 

>140 mln 

SOM 

825.100.640 

3.801.320.958 

8,68%

8,40%  

71.628.603 

7.257.689.920   11.884.111.518

  319.241.590 

 

 

8,22%     596.288.740    

    987.158.933  SOM 

  11.884.111.518  

 

  

5,50%

 

 

  

654.089.526 

  0 ‐ 70 mln 

70 ‐ 140 mln 

825.100.640 

3.801.320.958 

>140 mln 

SOM 

7.257.689.920   11.884.111.518

6,10%

5,81%  

50.331.139 

220.856.748 

5,25%     381.028.721  

    652.216.608 

Oud 

Middel 

Jong 

SOM 

971.638.720

680.716.400

10.231.756.398 

11.884.111.518

2,38%

3,75%  

23.125.002 

  25.526.865 

6,17%     631.299.370  

    679.951.236 

Figuur 27: Confrontatie benodigde macro vergoeding voor huisvesting en beschikbaar  Tussen wat men beschikbaar heeft en wat men benodigd heeft zit een aanzienlijk verschil. Daar komt  bij  dat  tussen  de  klasseringen  op  basis  van  omzet  en  leeftijd,  binnen  die  klassen  eveneens  aanzienlijke verschillen te constateren zijn. Op basis van het populatieonderzoek leek een indeling op  de klassen omzet en leeftijd voor de hand liggend. Bovenstaande tabel onderschrijft dit. Niet alleen  zijn  er  verschillen  tussen  de  benodigde  kostprijsdekkende  huur  op  basis  van  de  grootte  van  de  ziekenhuizen, tevens zijn er verschillen binnen de beschikbare omzethuren op basis van grootte en  leeftijd. 

 

 

Pagina 38 van 69 

Het verschil tussen een integrale huisvestingsvergoeding en een gescheiden  vergoeding van kapitaallasten en overige huisvestingslasten  Het  verschil  bedraagt  ruim  1%  op  basis  van  de  post  regulier  onderhoud,  zakelijke  lasten  en  assurantiën  bij  de  verschillende  klassen,  uitgedrukt  in  euro  op  macroniveau  is  dit  ca.  € 133,5  mln.  (peiljaar 2009).  De  Nederlandse  Zorgautoriteit  heeft  Fakton  gevraagd  inzicht  te  geven  in  het  verschil  van  een  integrale  huisvestingsvergoeding  met  de  gescheiden  vergoeding  van  kapitaallasten  en  overige  huisvestingslasten.  Deze  zit  vooral  in  de  gesplitste  vergoeding  van  de  kosten  voor  regulier  onderhoud, zakelijke lasten en assurantiën en de vergoeding van kapitaallasten.  Indien  de  berekeningen  van  Fakton  worden  uitgevoerd  exclusief  de  correctie  voor  de  post  regulier  onderhoud,  zakelijk  lasten  en  assurantiën,  is  de  beschikbare  omzethuur  vanuit  de  omzet  ruim  1%  lager,  maar  ligt  de  benodigde  kostprijsdekkende  huur  ook  met  een  gelijk  percentage  lager.  De  verschuiving binnen het totale macrobudget bedraagt ca. € 133,5 mln. (peiljaar 2009). Onderstaande  tabel toont het verschil.  KLASSE 

KLASSE I 

KLASSE II 

KLASSE III 

KLASSE 

   BASIS: benodigde huisvestingbudget als  % omzet  BASIS: benodigde huisvestingbudget  absoluut 2009 

0 ‐ 70 mln 

70 ‐ 140 mln 

>140 mln 

SOM 

Onderhoudslasten per jaar als % omzet  Onderhoudslasten absoluut totaal  klasse  Benodigd huisvestingbudget als %  omzet excl. huisvestingslasten  Benodigd huisvestingsbudget absoluut  excl. huisvestingslasten 

8,68%

8,40%  

71.628.603 

  319.241.590 

1,20%

1,15%  

 

9.901.208 

43.715.191 

7,48%

7,25%  

61.727.395 

  275.526.399 

8,22%     596.288.740  

    987.158.933 

1,10%     79.834.589  

    133.450.988 

7,12%     516.454.150  

    853.707.945 

Figuur 28: Verschil op basis verschuiving post regulier onderhoud en exploitatiekosten 

Consequenties van beïnvloedbare gevoeligheden in de macrokosten voor  huisvesting   Als laatste onderdeel van het onderzoek worden de consequenties van beïnvloedbare gevoeligheden  in  de  macrokosten  voor  huisvesting  gegeven.  De  daadwerkelijke  huisvestingskosten  zijn  gevoelig  voor de deels beïnvloedbare aspecten. De onderzochte beïnvloedbare aspecten ten aanzien van de  huisvesting zijn: 

 

•

Bouwkosten, kwalitatief en bouwvolume; 

•

Fasering en omvang tussentijdse bouwinvesteringen; 

•

Samenstelling financiering. 

 

Pagina 39 van 69 

Hieronder  worden  de  beïnvloedbare  aspecten  toegelicht,  onderstaande  tabel  geeft  in  euro  de  effecten van de gevoeligheidsanalyse.  Op  basis  van  10%  hogere  of  lagere  bouwkosten  is  het  effect  voor  de  benodigde  kostprijsdekkende  vergoeding op macroniveau respectievelijk ruim 8% hoger en lager.  Vergroot  of  verkleint  men  het  bouwvolume  van  het  ziekenhuis  dan  is  de  benodigde  kostprijsdekkende vergoeding op macroniveau relatief even groot verminderd of vergroot, er is een  één‐op‐ één  relatie tussen bouwvolume en benodigde vergoeding.  Mogelijk zijn intensievere investeringen (een door Fakton inzichtelijk gemaakt maximum van 20%) in  de nabije toekomst benodigd door veranderende eisen aan het vastgoed door bijvoorbeeld hogere  eisen uit de bedrijfsvoering of duurzaamheidaspecten die een grotere rol spelen. In de berekeningen  wordt  in  totaal  over  de  beschouwingperiode  90%  ten  opzichte  van  de  nieuwbouwinvestering  geïnvesteerd  voor  instandhouding  van  het  vastgoed.  Fakton  heeft  berekend    wat  bij  een  extra  verhoogde  investering  voor  instandhouding  van  het  vastgoed  van  20%  ten  opzichte  van  de  90%  nieuwbouwinvestering  het  effect  is.  Wanneer  niet  90%  maar  110%  wordt  geïnvesteerd  over  de  beschouwingperiode  wordt  de  benodigde  vergoeding  voor  huisvesting  op  macroniveau  ruim  5%  hoger.   In overleg met TNO heeft Fakton een bepaald investeringsritme aangehouden voor instandhouding  van het vastgoed, zie p.29 onder A. Fakton heeft voor het onderzoek gekozen gebruik te maken van  de praktijkervaring van TNO op dit gebied. Een meer conservatief berekend scenario (kosten vallen  eerder  en  zijn  relatief  hoger)  conform  Twynstra  Gudde  is  echter  goed  denkbaar.  Op  basis  van  onderzoek  van  Twynstra  Gudde  kan  men  een  ander  investeringsritme  aanhouden  voor  de  beschouwingperiode  van  40  jaar24.  Wordt  een  ritme  aangehouden  conform  onderzoek  Twynstra  Gudde  dan  is  het  effect  op  macroniveau  dat  ruim  1%  meer  vergoeding  benodigd  is  voor  een  kostendekkende huisvestingsvergoeding.   Tot  slot  heeft  Fakton  gekeken  naar  het  effect  wanneer  private  investeerders  deelnemen  in  het  vermogen  van  het  ziekenhuisvastgoed  ter  hoogte  van  15%.  De  solvabiliteit  verbeterd  door  het  toetreden van private investeerders van 15% eigen vermogen + 15% privaat kapitaal naar 30%. Het  private  kapitaal  wordt  geïnvesteerd  met  een  rendementseis  van  9%  (6,1%  maatschappelijk  rendement  met  een  opslag  voor  reële  rente  van  ca.  3%).  In  onderstaande  figuur  wordt  de  WACC  gegeven voor de hierboven beschreven situatie. 

                                                             24

 

 Bron: www.twynstragudde.nl/zorg 

 

Pagina 40 van 69 

  WACC 

Omzetklasse  tot € 70 mln. 

Percentage Eigen Vermogen Stichting (maatschappelijk) Risicopremie Eigen Vermogen t.o.v. VV Stichting  (maatschappelijk)  Rendement op Eigen Vermogen Stichting (maatschappelijk) Percentage privaat kapitaal  Rendement op privaat kapitaal  Percentage Vreemd Vermogen  10‐jaars IRS  Risicopremie op IRS  WACC bij private investering (15%)  

15,00% 4,10% 6,10% 15,00% 9,00% 70,00% 4,38% 1,75% 6,56%

Omzetklass Omzetklass e van € 70 ‐  e vanaf €  € 140 mln.   140 mln.   15,00%  15,00% 4,10%  4,10% 6,10%  15,00%  9,00%  70,00%  4,38%  1,75%  6,56% 

6,10% 15,00% 9,00% 70,00% 4,38% 1,75% 6,56%

Figuur 29: Opbouw van de WACC inclusief 15% privaat kapitaal  De benodigde vergoeding voor huisvesting van de algemene‐ en topklinische ziekenhuizen stijgt dan  met ca. 3% op macroniveau, omdat een deel van het vermogen, het private kapitaal, tegen hogere  vermogenskosten wordt ingebracht dan de vermogenskosten voor vreemd vermogen.   In  onderstaande  tabel  worden  resumerend  de  bedragen  in  euro  op  macroniveau  gegeven  voor  de  verschillende beïnvloedbare gevoeligheden.  KLASSE 

KLASSE I 

KLASSE II 

KLASSE III 

Branche 

   BASIS (Restwaarde Going Concern)  absoluut 2009 

0 ‐ 70 mln 

70 ‐ 140 mln 

>140 mln 

SOM benodigd 

Bouwkosten ‐10% 

65.801.776 

Bouwkosten +10% 

77.435.695 

Te bouwen BVO ‐20%  Totaal onderhoudslasten naar 210% van  nieuwbouw (+20%)  GO conform Twijnstra Gudde (10% jaar  10, 30% jaar 20 en 10% jaar 30)  WACC inclusief private investeerders  (15% tegen 9% en 70% VV, 15% EV)   

57.303.239 

  71.628.603 

  319.241.590 

 

  293.461.978 

 

  345.159.943 

 

  255.448.768 

  75.290.433 

  335.466.575 

  72.361.326 

  322.922.215 

  73.846.507 

329.194.395 

   596.288.740      547.955.589      644.482.865      476.830.228      627.064.409      604.202.686      612.911.914  

  987.158.933    907.219.343    1.067.078.503    789.582.236    1.037.821.417    999.486.227    1.015.952.816 

Figuur 30: Effect beïnvloedbare gevoeligheden op de benodigde vergoeding op macroniveau         

 

 

Pagina 41 van 69 

Bijlagen 

 

 

Pagina 42 van 69 

Bijlagen    Bijlage I  

Lijst met 84 algemene‐ en topklinische ziekenhuizen ter bepaling omzet 2008  

Bijlage II 

Lijst met 80 algemene‐ en topklinische ziekenhuizen als onderzoekspopulatie 

Bijlage III 

Lijsten met ziekenhuizen per thema populatieonderzoek 

Bijlage IV 

Gevonden resultaten per thema populatieonderzoek 

Bijlage V 

Overlap (geen overlap) tussen thema’s financiële omvang en leeftijd 

Bijlage VI 

Relatie tussen administratieve bedden en financiële omvang 

Bijlage VII 

Algemene uitgangspunten fictieve businesscases 

Bijlage VIII 

Algemene kenmerken ziekenhuizen fictieve businesscases 

Bijlage IX 

Financiële kenmerken ziekenhuizen fictieve businesscases 

 

 

Pagina 43 van 69 

Bijlage I 

 

 

Lijst met 84 algemene­ en topklinische ziekenhuizen ter bepaling omzet 2008         1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39 

 

2008  Alatus Zorggroep Zuid‐Holland Noord (Rijnland Ziekenhuis)  Albert Schweitzer Ziekenhuis  Algemeen Ziekenhuis Delfzicht  Alysis Zorggroep  Amphia Ziekenhuis  Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis  Antonius Ziekenhuis Zuidwest‐Friesland  Atrium Medisch Centrum  BovenIJ Ziekenhuis  Canisius‐Wilhelmina Ziekenhuis  Catharina‐ziekenhuis  Christelijk Ziekenhuis Nij Smellinghe  Deventer Ziekenhuis  Diaconessenhuis Leiden  Diaconessenhuis Meppel  Diakonessenhuis Utrecht  Elkerliek Ziekenhuis  Flevo Ziekenhuis  Franciscus Ziekenhuis  Gelre Ziekenhuizen  Gemini Ziekenhuis  Groene Hart Ziekenhuis  Haga Ziekenhuis  Havenziekenhuis  Hofpoort Ziekenhuis  IJsselland Ziekenhuis  IJsselmeer Ziekenhuizen  Ikazia Ziekenhuis  Isala klinieken  Jeroen Bosch Ziekenhuis  Kennemer Gasthuis  Laurentius Ziekenhuis  Maaslandziekenhuis  Maasziekenhuis Pantein  Martini Ziekenhuis  Maxima Medisch Centrum  Meander Medisch Centrum  Medisch Centrum Alkmaar  Medisch Centrum Haaglanden 

 

Pagina 44 van 69 

40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84 

 

Medisch Centrum Rijnmond‐Zuid  Medisch Spectrum Twente  Onze Lieve Vrouwe Gasthuis  Oosterscheldeziekenhuizen  Refaja Ziekenhuis  Reinier de Graaf Groep  Rivas Zorggroep  Rode Kruis Ziekenhuis  Ruwaard van Putten Ziekenhuis  Saxenburgh Groep  Slingeland Ziekenhuis  Slotervaart Ziekenhuis  Spaarne Ziekenhuis  St. Anna Ziekenhuis  St. Antonius Ziekenhuis  St. Elisabeth Ziekenhuis  St. Franciscus Gasthuis  St. Jans Gasthuis  St. Lucas Andreas Ziekenhuis  Streekziekenhuis Koningin Beatrix  t Lange Land Ziekenhuis  Talma Sionsberg  TweeSteden Ziekenhuis  Van Weel‐Bethesda Ziekenhuis  VieCuri Medisch Centrum voor Noord‐Limburg  Vlietland Ziekenhuis  Waterlandziekenhuis  Westfries Gasthuis  Wilhelmina Ziekenhuis  Zaans Medisch Centrum  Ziekenhuis Amstelland  Ziekenhuis Bernhoven  Ziekenhuis Bethesda  Ziekenhuis Bronovo  Ziekenhuis De Tjongerschans  Ziekenhuis Gelderse Vallei  Ziekenhuis Gooi‐Noord  Ziekenhuis Lievensberg  Ziekenhuis Rivierenland  Ziekenhuis St. Jansdal  Ziekenhuis Walcheren  Ziekenhuisgroep Twente  Zorggroep Noorderbreedte  Zorggroep Suydevelt  ZorgSaam Zeeuws‐Vlaanderen 

 

Pagina 45 van 69 

Bijlage II 

 

Lijst met 80 algemene­ en topklinische ziekenhuizen als onderzoekspopulatie        1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40 

 

Rijlabels  2008  Alatus Zorggroep Zuid‐Holland Noord (Rijnland Ziekenhuis)  Albert Schweitzer Ziekenhuis  Algemeen Ziekenhuis Delfzicht  Alysis Zorggroep  Amphia Ziekenhuis  Antonius Ziekenhuis Zuidwest‐Friesland  Atrium Medisch Centrum  BovenIJ Ziekenhuis  Canisius‐Wilhelmina Ziekenhuis  Catharina‐ziekenhuis  Christelijk Ziekenhuis Nij Smellinghe  Deventer Ziekenhuis  Diaconessenhuis Leiden  Diaconessenhuis Meppel  Diakonessenhuis Utrecht  Elkerliek Ziekenhuis  Flevo Ziekenhuis  Franciscus Ziekenhuis  Gelre Ziekenhuizen  Gemini Ziekenhuis  Groene Hart Ziekenhuis  Haga Ziekenhuis  Havenziekenhuis  Hofpoort Ziekenhuis  IJsselmeer Ziekenhuizen  Ikazia Ziekenhuis  Isala klinieken  Jeroen Bosch Ziekenhuis  Kennemer Gasthuis  Laurentius Ziekenhuis  Maasziekenhuis Pantein  Martini Ziekenhuis  Maxima Medisch Centrum  Meander Medisch Centrum  Medisch Centrum Alkmaar  Medisch Centrum Haaglanden  Medisch Centrum Rijnmond‐Zuid  Medisch Spectrum Twente  Onze Lieve Vrouwe Gasthuis  Oosterscheldeziekenhuizen 

 

Pagina 46 van 69 

41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80 

 

Refaja Ziekenhuis  Reinier de Graaf Groep  Rivas Zorggroep  Rode Kruis Ziekenhuis  Ruwaard van Putten Ziekenhuis  Saxenburgh Groep  Slingeland Ziekenhuis  Slotervaart Ziekenhuis  Spaarne Ziekenhuis  St. Anna Ziekenhuis  St. Antonius Ziekenhuis  St. Elisabeth Ziekenhuis  St. Franciscus Gasthuis  St. Jans Gasthuis  St. Lucas Andreas Ziekenhuis  Streekziekenhuis Koningin Beatrix  t Lange Land Ziekenhuis  Talma Sionsberg  TweeSteden Ziekenhuis  Van Weel‐Bethesda Ziekenhuis  VieCuri Medisch Centrum voor Noord‐Limburg  Vlietland Ziekenhuis  Waterlandziekenhuis  Westfries Gasthuis  Wilhelmina Ziekenhuis  Zaans Medisch Centrum  Ziekenhuis Amstelland  Ziekenhuis Bernhoven  Ziekenhuis Bethesda  Ziekenhuis Bronovo  Ziekenhuis De Tjongerschans  Ziekenhuis Gelderse Vallei  Ziekenhuis Lievensberg  Ziekenhuis Rivierenland  Ziekenhuis St. Jansdal  Ziekenhuis Walcheren  Ziekenhuisgroep Twente  Zorggroep Noorderbreedte  Zorggroep Suydevelt  ZorgSaam Zeeuws‐Vlaanderen 

 

Pagina 47 van 69 

Bijlage III 

 

Lijsten met ziekenhuizen per thema populatieonderzoek    Thema geografische ligging: G4, G27 of regionaal  Rijlabels  G27  Albert Schweitzer Ziekenhuis  Alysis Zorggroep  Amphia Ziekenhuis  Canisius‐Wilhelmina Ziekenhuis  Catharina‐ziekenhuis  Deventer Ziekenhuis  Diaconessenhuis Leiden IJsselmeer Ziekenhuizen  Isala klinieken  Kennemer Gasthuis  Martini Ziekenhuis  Maxima Medisch Centrum  Meander Medisch Centrum  Medisch Centrum Alkmaar  Medisch Spectrum Twente  St. Elisabeth Ziekenhuis TweeSteden Ziekenhuis VieCuri Medisch Centrum voor Noord‐Limburg Vlietland Ziekenhuis  Ziekenhuisgroep Twente  Zorggroep Noorderbreedte  Zorggroep Suydevelt  G4  BovenIJ Ziekenhuis  Diakonessenhuis Utrecht  Haga Ziekenhuis  Havenziekenhuis  Ikazia Ziekenhuis  Medisch Centrum Haaglanden  Medisch Centrum Rijnmond‐Zuid  Mesos Medisch Centrum  Onze Lieve Vrouwe Gasthuis  Slotervaart Ziekenhuis St. Franciscus Gasthuis St. Lucas Andreas Ziekenhuis  Ziekenhuis Bronovo  Regionaal  Alatus Zorggroep Zuid‐Holland Noord (Rijnland Ziekenhuis) Algemeen Ziekenhuis Delfzicht  Antonius Ziekenhuis Zuidwest‐Friesland Atrium Medisch Centrum  Christelijk Ziekenhuis Nij Smellinghe  Diaconessenhuis Meppel  Elkerliek Ziekenhuis  Flevo Ziekenhuis  Franciscus Ziekenhuis 

 

 

Pagina 48 van 69 

Gelre Ziekenhuizen  Gemini Ziekenhuis  Groene Hart Ziekenhuis Hofpoort Ziekenhuis  Jeroen Bosch Ziekenhuis  Laurentius Ziekenhuis Maasziekenhuis Pantein  Oosterscheldeziekenhuizen  Refaja Ziekenhuis  Reinier de Graaf Groep Rivas Zorggroep  Rode Kruis Ziekenhuis Ruwaard van Putten Ziekenhuis  Saxenburgh Groep  Slingeland Ziekenhuis  Spaarne Ziekenhuis  St. Anna Ziekenhuis  St. Antonius Ziekenhuis St. Jans Gasthuis  St. Lucas Ziekenhuis  Streekziekenhuis Koningin Beatrix  t Lange Land Ziekenhuis Talma Sionsberg  Van Weel‐Bethesda Ziekenhuis  Waterlandziekenhuis  Westfries Gasthuis  Wilhelmina Ziekenhuis Zaans Medisch Centrum Ziekenhuis Amstelland Ziekenhuis Bernhoven Ziekenhuis Bethesda  Ziekenhuis De Tjongerschans  Ziekenhuis Gelderse Vallei  Ziekenhuis Hilversum  Ziekenhuis Lievensberg Ziekenhuis Rivierenland Ziekenhuis St. Jansdal Ziekenhuis Walcheren ZorgSaam Zeeuws‐Vlaanderen 

 

 

 

Pagina 49 van 69 

Thema leeftijd, technisch‐economische ouderdom: op basis afschrijvingen op inventaris en  automatisering per administratief bed  Rijlabels  1 Leeftijd klasse: afschrijvingen vanaf € 15.000 per administratief bed Alatus Zorggroep Zuid‐Holland Noord (Rijnland Ziekenhuis) Albert Schweitzer Ziekenhuis  Algemeen Ziekenhuis Delfzicht  Alysis Zorggroep  Amphia Ziekenhuis  Antonius Ziekenhuis Zuidwest‐Friesland Atrium Medisch Centrum  BovenIJ Ziekenhuis  Catharina‐ziekenhuis  Christelijk Ziekenhuis Nij Smellinghe  Deventer Ziekenhuis  Diaconessenhuis Leiden Diaconessenhuis Meppel  Diakonessenhuis Utrecht  Elkerliek Ziekenhuis  Flevo Ziekenhuis  Franciscus Ziekenhuis  Gelre Ziekenhuizen  Gemini Ziekenhuis  Groene Hart Ziekenhuis Haga Ziekenhuis  Hofpoort Ziekenhuis  IJsselmeer Ziekenhuizen  Ikazia Ziekenhuis  Isala klinieken  Kennemer Gasthuis  Laurentius Ziekenhuis Maasziekenhuis Pantein  Martini Ziekenhuis  Maxima Medisch Centrum  Medisch Centrum Alkmaar  Medisch Centrum Haaglanden  Medisch Centrum Rijnmond‐Zuid  Medisch Spectrum Twente  Mesos Medisch Centrum  Onze Lieve Vrouwe Gasthuis  Oosterscheldeziekenhuizen  Refaja Ziekenhuis  Reinier de Graaf Groep Rivas Zorggroep  Rode Kruis Ziekenhuis Ruwaard van Putten Ziekenhuis  Saxenburgh Groep  Slingeland Ziekenhuis  Slotervaart Ziekenhuis Spaarne Ziekenhuis  St. Anna Ziekenhuis  St. Antonius Ziekenhuis St. Elisabeth Ziekenhuis St. Franciscus Gasthuis St. Jans Gasthuis 

 

 

Pagina 50 van 69 

St. Lucas Andreas Ziekenhuis  t Lange Land Ziekenhuis Talma Sionsberg  TweeSteden Ziekenhuis Van Weel‐Bethesda Ziekenhuis  VieCuri Medisch Centrum voor Noord‐Limburg Vlietland Ziekenhuis  Waterlandziekenhuis  Westfries Gasthuis  Wilhelmina Ziekenhuis Zaans Medisch Centrum Ziekenhuis Amstelland Ziekenhuis Bethesda  Ziekenhuis Bronovo  Ziekenhuis De Tjongerschans  Ziekenhuis Gelderse Vallei  Ziekenhuis Lievensberg Ziekenhuis Rivierenland Ziekenhuis St. Jansdal Ziekenhuis Walcheren Ziekenhuisgroep Twente  Zorggroep Noorderbreedte  Zorggroep Suydevelt  ZorgSaam Zeeuws‐Vlaanderen  2 Leeftijd klasse: afschrijvingen € 13.000 t/m € 15.000 per administratief bed Albert Schweitzer Ziekenhuis  Alysis Zorggroep  Amphia Ziekenhuis  Atrium Medisch Centrum  BovenIJ Ziekenhuis  Christelijk Ziekenhuis Nij Smellinghe  Deventer Ziekenhuis  Diaconessenhuis Leiden Diakonessenhuis Utrecht  Franciscus Ziekenhuis  Gelre Ziekenhuizen  Gemini Ziekenhuis  Hofpoort Ziekenhuis  IJsselmeer Ziekenhuizen  Ikazia Ziekenhuis  Isala klinieken  Jeroen Bosch Ziekenhuis  Kennemer Gasthuis  Laurentius Ziekenhuis Maasziekenhuis Pantein  Martini Ziekenhuis  Meander Medisch Centrum  Medisch Centrum Alkmaar  Medisch Centrum Haaglanden  Medisch Centrum Rijnmond‐Zuid  Medisch Spectrum Twente  Mesos Medisch Centrum  Onze Lieve Vrouwe Gasthuis  Oosterscheldeziekenhuizen  Reinier de Graaf Groep Rivas Zorggroep  Rode Kruis Ziekenhuis

 

 

Pagina 51 van 69 

Ruwaard van Putten Ziekenhuis  Saxenburgh Groep  Slingeland Ziekenhuis  St. Anna Ziekenhuis  St. Antonius Ziekenhuis St. Elisabeth Ziekenhuis St. Franciscus Gasthuis St. Jans Gasthuis  Streekziekenhuis Koningin Beatrix  Talma Sionsberg  TweeSteden Ziekenhuis VieCuri Medisch Centrum voor Noord‐Limburg Waterlandziekenhuis  Wilhelmina Ziekenhuis Zaans Medisch Centrum Ziekenhuis Amstelland Ziekenhuis Bernhoven Ziekenhuis Bethesda  Ziekenhuis Bronovo  Ziekenhuis Hilversum  Ziekenhuis Rivierenland Ziekenhuis Walcheren Ziekenhuisgroep Twente  Zorggroep Noorderbreedte  ZorgSaam Zeeuws‐Vlaanderen  3 Leeftijd klasse: afschrijvingen t/m € 13.000 per administratief bed Albert Schweitzer Ziekenhuis  Algemeen Ziekenhuis Delfzicht  Amphia Ziekenhuis  BovenIJ Ziekenhuis  Canisius‐Wilhelmina Ziekenhuis  Deventer Ziekenhuis  Diaconessenhuis Leiden Diakonessenhuis Utrecht  Flevo Ziekenhuis  Franciscus Ziekenhuis  Gemini Ziekenhuis  Groene Hart Ziekenhuis Havenziekenhuis  Hofpoort Ziekenhuis  Ikazia Ziekenhuis  Isala klinieken  Jeroen Bosch Ziekenhuis  Kennemer Gasthuis  Laurentius Ziekenhuis Maasziekenhuis Pantein  Martini Ziekenhuis  Medisch Centrum Rijnmond‐Zuid  Mesos Medisch Centrum  Rivas Zorggroep  Ruwaard van Putten Ziekenhuis  Spaarne Ziekenhuis  St. Anna Ziekenhuis  St. Antonius Ziekenhuis St. Franciscus Gasthuis St. Jans Gasthuis  St. Lucas Ziekenhuis 

 

 

Pagina 52 van 69 

Streekziekenhuis Koningin Beatrix  Talma Sionsberg  TweeSteden Ziekenhuis Vlietland Ziekenhuis  Zaans Medisch Centrum Ziekenhuis Amstelland Ziekenhuis Bernhoven Ziekenhuis De Tjongerschans  Ziekenhuis Gelderse Vallei  Ziekenhuis Lievensberg Ziekenhuis Rivierenland Ziekenhuis St. Jansdal Ziekenhuis Walcheren Ziekenhuisgroep Twente  Zorggroep Noorderbreedte 

  Thema type ziekenhuis: algemeen of topklinisch  Rijlabels  Algemeen  Alatus Zorggroep Zuid‐Holland Noord (Rijnland Ziekenhuis) Albert Schweitzer Ziekenhuis  Algemeen Ziekenhuis Delfzicht  Amphia Ziekenhuis  Antonius Ziekenhuis Zuidwest‐Friesland BovenIJ Ziekenhuis  Christelijk Ziekenhuis Nij Smellinghe  Diaconessenhuis Leiden Diaconessenhuis Meppel  Diakonessenhuis Utrecht  Elkerliek Ziekenhuis  Flevo Ziekenhuis  Franciscus Ziekenhuis  Gelre Ziekenhuizen  Gemini Ziekenhuis  Groene Hart Ziekenhuis Havenziekenhuis  Hofpoort Ziekenhuis  IJsselmeer Ziekenhuizen  Ikazia Ziekenhuis  Kennemer Gasthuis  Laurentius Ziekenhuis Maasziekenhuis Pantein  Meander Medisch Centrum  Medisch Centrum Rijnmond‐Zuid  Mesos Medisch Centrum  Oosterscheldeziekenhuizen  Refaja Ziekenhuis  Rivas Zorggroep  Rode Kruis Ziekenhuis Ruwaard van Putten Ziekenhuis  Saxenburgh Groep  Slingeland Ziekenhuis  Slotervaart Ziekenhuis St. Anna Ziekenhuis 

 

 

Pagina 53 van 69 

St. Franciscus Gasthuis St. Jans Gasthuis  St. Lucas Ziekenhuis  Streekziekenhuis Koningin Beatrix  t Lange Land Ziekenhuis Talma Sionsberg  TweeSteden Ziekenhuis Van Weel‐Bethesda Ziekenhuis  Vlietland Ziekenhuis  Waterlandziekenhuis  Westfries Gasthuis  Wilhelmina Ziekenhuis Zaans Medisch Centrum Ziekenhuis Amstelland Ziekenhuis Bernhoven Ziekenhuis Bethesda  Ziekenhuis Bronovo  Ziekenhuis De Tjongerschans  Ziekenhuis Gelderse Vallei  Ziekenhuis Hilversum  Ziekenhuis Lievensberg Ziekenhuis Rivierenland Ziekenhuis St. Jansdal Ziekenhuis Walcheren Ziekenhuisgroep Twente  Zorggroep Suydevelt  ZorgSaam Zeeuws‐Vlaanderen  Top klinisch  Alysis Zorggroep  Atrium Medisch Centrum  Canisius‐Wilhelmina Ziekenhuis  Catharina‐ziekenhuis  Deventer Ziekenhuis  Haga Ziekenhuis  Isala klinieken  Jeroen Bosch Ziekenhuis  Martini Ziekenhuis  Maxima Medisch Centrum  Medisch Centrum Alkmaar  Medisch Centrum Haaglanden  Medisch Spectrum Twente  Onze Lieve Vrouwe Gasthuis  Reinier de Graaf Groep Spaarne Ziekenhuis  St. Antonius Ziekenhuis St. Elisabeth Ziekenhuis St. Lucas Andreas Ziekenhuis  VieCuri Medisch Centrum voor Noord‐Limburg Zorggroep Noorderbreedte 

 

 

 

Pagina 54 van 69 

Thema financiële omvang: op basis omzet   Rijlabels  Omzet klasse t/m € 70 mln.  Algemeen Ziekenhuis Delfzicht  Antonius Ziekenhuis Zuidwest‐Friesland BovenIJ Ziekenhuis  Christelijk Ziekenhuis Nij Smellinghe  Diaconessenhuis Leiden  Diaconessenhuis Meppel  Flevo Ziekenhuis  Franciscus Ziekenhuis Gemini Ziekenhuis  Havenziekenhuis  Hofpoort Ziekenhuis  Ikazia Ziekenhuis  Maasziekenhuis Pantein  Oosterscheldeziekenhuizen  Refaja Ziekenhuis  Rivas Zorggroep  Ruwaard van Putten Ziekenhuis  Saxenburgh Groep  St. Anna Ziekenhuis  St. Jans Gasthuis  St. Lucas Ziekenhuis  Streekziekenhuis Koningin Beatrix  t Lange Land Ziekenhuis  Talma Sionsberg  Van Weel‐Bethesda Ziekenhuis  Waterlandziekenhuis 

 

 

Pagina 55 van 69 

Wilhelmina Ziekenhuis Ziekenhuis Amstelland Ziekenhuis Bethesda  Ziekenhuis Bronovo  Ziekenhuis De Tjongerschans  Ziekenhuis Lievensberg Ziekenhuis Rivierenland  Ziekenhuis St. Jansdal Ziekenhuis Walcheren ZorgSaam Zeeuws‐Vlaanderen  Omzet klasse van € 70 mln. t/m € 140 mln. Alatus Zorggroep Zuid‐Holland Noord (Rijnland Ziekenhuis) Algemeen Ziekenhuis Delfzicht  Antonius Ziekenhuis Zuidwest‐Friesland Canisius‐Wilhelmina Ziekenhuis  Christelijk Ziekenhuis Nij Smellinghe  Deventer Ziekenhuis  Diaconessenhuis Leiden  Diaconessenhuis Meppel  Diakonessenhuis Utrecht  Elkerliek Ziekenhuis  Flevo Ziekenhuis  Franciscus Ziekenhuis Groene Hart Ziekenhuis IJsselmeer Ziekenhuizen  Ikazia Ziekenhuis  Laurentius Ziekenhuis Martini Ziekenhuis  Mesos Medisch Centrum 

 

 

Pagina 56 van 69 

Oosterscheldeziekenhuizen  Rivas Zorggroep  Rode Kruis Ziekenhuis Saxenburgh Groep  Slingeland Ziekenhuis Slotervaart Ziekenhuis Spaarne Ziekenhuis  St. Anna Ziekenhuis  St. Franciscus Gasthuis St. Lucas Andreas Ziekenhuis  TweeSteden Ziekenhuis VieCuri Medisch Centrum voor Noord‐Limburg Vlietland Ziekenhuis  Waterlandziekenhuis  Westfries Gasthuis  Wilhelmina Ziekenhuis Zaans Medisch Centrum  Ziekenhuis Bernhoven Ziekenhuis Bronovo  Ziekenhuis De Tjongerschans  Ziekenhuis Gelderse Vallei  Ziekenhuis Hilversum  Ziekenhuis Lievensberg Ziekenhuis Rivierenland  Ziekenhuis St. Jansdal Ziekenhuis Walcheren Zorggroep Suydevelt  ZorgSaam Zeeuws‐Vlaanderen 

 

 

Pagina 57 van 69 

  Omzet klasse vanaf € 140 mln.  Albert Schweitzer Ziekenhuis  Alysis Zorggroep  Amphia Ziekenhuis  Atrium Medisch Centrum  Canisius‐Wilhelmina Ziekenhuis  Catharina‐ziekenhuis  Diakonessenhuis Utrecht  Gelre Ziekenhuizen  Haga Ziekenhuis  Isala klinieken  Jeroen Bosch Ziekenhuis  Kennemer Gasthuis  Martini Ziekenhuis  Maxima Medisch Centrum  Meander Medisch Centrum  Medisch Centrum Alkmaar  Medisch Centrum Haaglanden  Medisch Centrum Rijnmond‐Zuid  Medisch Spectrum Twente  Onze Lieve Vrouwe Gasthuis  Reinier de Graaf Groep St. Antonius Ziekenhuis St. Elisabeth Ziekenhuis St. Franciscus Gasthuis St. Lucas Andreas Ziekenhuis  TweeSteden Ziekenhuis VieCuri Medisch Centrum voor Noord‐Limburg

 

 

Pagina 58 van 69 

Westfries Gasthuis  Ziekenhuis Gelderse Vallei  Ziekenhuisgroep Twente  Zorggroep Noorderbreedte 

 

 

 

Pagina 59 van 69 

Bijlage IV 

 

Gevonden resultaten per thema populatieonderzoek    Thema geografische ligging: G4, G27 of regionaal. 

G27  2003  2004  2005  2006  2007  2008  G4  2003  2004  2005  2006  2007  2008  Regionaal  2003  2004  2005  2006  2007  2008  Overall gemiddelde 

Gemiddelde van EBITDA als % vd omzet  10,7% 10,8% 11,2% 11,0% 10,1% 11,4% 9,6% 10,6% 10,7% 10,2% 11,3% 10,0% 10,9% 10,8% 12,1% 11,4% 13,7% 12,3% 11,8% 11,3% 12,0% 11,5%

 

 

 

Pagina 60 van 69 

Thema  leeftijd,  technisch‐economische  ouderdom:  op  basis  afschrijvingen  op  inventaris  en  automatisering per administratief bed  Rijlabels  Gemiddelde van EBITDA als % vd omzet  1 Leeftijd klasse: afschrijvingen vanaf € 15.000 per  administratief bed  12,2% 2003  12,5% 2004  13,3% 2005  12,9% 2006  12,0% 2007  11,8% 2008  11,6% 2 Leeftijd klasse: afschrijvingen € 13.000 t/m € 15.000  per administratief bed  11,6% 2003  11,8% 2004  13,5% 2005  11,2% 2006  9,9% 2007  10,3% 2008  9,2% 3 Leeftijd klasse: afschrijvingen t/m € 13.000 per  administratief bed  9,7% 2003  10,1% 2004  10,6% 2005  9,7% 2006  8,8% 2007  7,9% 2008  7,5% Overall gemiddelde  11,5%

  Thema type ziekenhuis: algemeen of topklinisch  Rijlabels  Algemeen  2003  2004  2005  2006  2007  2008  Top klinisch  2003  2004  2005  2006  2007  2008  Overall gemiddelde 

Gemiddelde van EBITDA als % vd omzet  11,8% 11,5% 13,0% 12,0% 11,3% 11,3% 11,4% 10,7% 10,2% 10,9% 11,2% 10,2% 11,1% 10,5% 11,5%

 

 

 

Pagina 61 van 69 

Thema financiële omvang: op basis omzet  Rijlabels  Omzet klasse t/m € 70 mln.  2003  2004  2005  2006  2007  2008  Omzet klasse van € 70 mln. t/m € 140 mln.  2003  2004  2005  2006  2007  2008  Omzet klasse vanaf € 140 mln.  2003  2004  2005  2006  2007  2008  Eindtotaal 

Gemiddelde van EBITDA als % vd omzet  12,1%  11,4%  13,9%  12,0%  12,2%  10,1%  12,1%  11,5%  11,1%  12,1%  12,2%  11,0%  11,7%  11,0%  10,9%  10,7%  10,9%  11,0%  10,2%  11,5%  11,0%  11,5% 

 

 

 

Pagina 62 van 69 

Bijlage V 

 

Overlap (geen overlap) tussen thema’s financiële omvang en leeftijd   

 

 

Pagina 63 van 69 

Bijlage VI 

 

Relatie tussen administratieve bedden en financiële omvang   

 

 

 

Pagina 64 van 69 

Bijlage VII 

 

Algemene uitgangspunten fictieve businesscases    UITGANGSPUNTEN KOSTENBENADERING 

 

KLASSE I 

KLASSE II 

KLASSE III 

0 ‐ 70 mln 

70 ‐ 140 mln 

>140 mln 

Omzet per bed 

                      185.000                         195.000                       215.000 

Aantal normatieve bedden 

                              297                                487                               907 

Totaal m² BVO per bed 

                                 96                                  97                               106 

Bouwkosten per m² BVO¹ 

                           2.121                            2.121                            2.121 

Totale stichtingskosten per m² BVO 

                           2.917                            2.989                            3.073 

Grondkosten per m2 BVO 

                              223                                223                               223 

Looptijd levencyclus in jaren  Bouwkundige onderhoudskosten  (instandhoudingsinvesteringen) als % omzet 

                                 40                                  40                                  40  1%

1% 

1%

Incidentele investeringen jaar 1 ‐ 9 

1%

1% 

1%

Incidentele investeringen  jaar 10 ‐ 19  Groot onderhoud/Renovatie % van de  nieuwbouwkosten jaar 20 

2%

2% 

2%

60%

60% 

60%

Incidentele investeringen  jaar 21 ‐ 40 

1%

1% 

1%

Vervangende nieuwbouw 

100%

100% 

100%

Exit Yield 

7,5%

7,5% 

7,5%

Inflatie  Bouwkosten‐ en exploitatiekosten stijging   t.o.v. inflatie 

2,0%

2,0% 

2,0%

1,0%

1,0% 

1,0%

Omzetgroei (c.q. huurstijging) t.o.v. inflatie 

2,0%

2,0% 

2,0%

Grondprijs stijging t.o.v. inflatie 

1,0%

1,0% 

1,0%

Bouwrente 

6,0%

6,0% 

6,0%

WACC 

6,1%

6,1% 

6,1%

 

Pagina 65 van 69 

Bijlage VIII    Algemene kenmerken ziekenhuizen fictieve businesscases    KLASSENINDELING 

  

   Klasse 1 

Klassengrootte (uitgedrukt in omzet)  Aantal ziekenhuizen in klasse  Waarvan Topklinisch  Gemiddelde omzet klasse 

Klasse 2 

Klasse 3 

0 ‐ 70 mln

70 ‐ 140 mln 

>140 mln

32

28 

24

0,0%

14,3% 

70,8%

              54.901.220  

Standaard deviatie als % gemiddelde  

  

            96.995.156  

22,4%

           192.146.822  

20,3% 

19,1%

   Fictief klassenziekenhuis: 

  

  

  

   Resultatenrekening 

     

     

     

Omzet (opbrengsten) 

              55.000.000  

            95.000.000  

           195.000.000  

Omzet per normatief bed 

                    185.000  

                 195.000  

                   215.000  

Aantal normatieve bedden 

                            297  

                         487  

                           907  

Productie (kosten) 

  

  

  

Oppervlakte ziekenhuis 

  

  

  

Normoppervlakte 

 

100,0%

100,0% 

100,0%

Boven normatief 

1,4%

2,2% 

11,7%

Overig 

0,0%

0,0% 

0,0%

Totaal 

101,4%

102,2% 

111,7%

Normoppervlakte in m² BVO 

                        95,00  

                      95,00  

                       95,00  

Opslag op normoppervlakte in m² BVO 

                           1,34  

                        2,09  

                       11,12  

Totaal m² BVO per bed 

                        96,34  

                      97,09  

                     106,12  

Totaal  oppervlakte ziekenhuis in m² BVO 

                      28.643  

                    47.300  

                     96.244  

 

Pagina 66 van 69 

Bijlage IX 

 

Financiële kenmerken ziekenhuizen fictieve businesscases    Investering  Bouwtijd in maanden  Bouwkosten per m² BVO¹  Afkoop prijsstijgingen per m² BVO (uitgaande van inflatie)  Programma en bestekswijzigingen  Startkosten & Bijkomende kosten per m² BVO  Directiekosten (Algemene kosten) per m² BVO  Rente over bouwkosten  Rente over Bijkomende kosten en algemene kosten  Totaal rentelasten  per m2 BVO  Totale stichtingskosten per m² BVO  Totale stichtingskosten  Grondkosten per m2 BVO  Grondprijs (bouwrijpe grond)  Rente over de grond  Totale grondprijs  Totale investering incl. grond  Vastgoed exploitatiekosten:  Looptijd levencyclus in jaren  Bouwkundige onderhoudskosten  (instandhoudingsinvesteringen) als % omzet  Zakelijke lasten (OZB als % WOZ waarde)⁸  Assurantie als % nieuwbouwwaarde  (des‐) Investeringen in (ver‐) nieuwbouw, groot onderhoud  en renovatie²  Incidentele investeringen jaar 1 ‐ 9  >>>>>> Van jaar   >>>>>> Tot en met jaar   Incidentele investeringen  jaar 10 ‐ 19  >>>>>> Van jaar   >>>>>> Tot en met jaar   Groot onderhoud/Renovatie % van de nieuwbouwkosten  jaar 20  >>>>>> In jaar   Incidentele investeringen  jaar 21 ‐ 40  >>>>>> Van jaar   >>>>>> Tot jaar   Vervangende nieuwbouw  >>>>>> In jaar   Groot onderhoud extra 1  >>>>>> In jaar   Groot onderhoud extra 2  >>>>>> In jaar   Totaal investeringen % van de nieuwbouwkosten 

 

 

  

  

  

33                         2.121                                 59                                 99                                 85                               297                               190                                 66                               256                           2.917                 83.552.008                               223                   6.387.412                   1.110.081                   7.497.492                 91.049.500  

40                        2.121                               71                               99                               85                            297                            234                               82                            316                         2.989            141.367.744                            223               10.547.957                 2.261.220               12.809.177            154.176.921  

48                        2.121                                86                                99                                85                              297                              285                              100                              385                          3.073              295.751.314                              223                21.462.376                  5.633.379                27.095.755              322.847.069  

  

  

  

40

40 

40

1,20% incl.  incl. 

1,15%  incl.   incl.  

1,10% incl.  incl. 

  

  

  

1,00%                                 1                                   9   2,00%                               10                                 19  

0,80%                                1                                 9   1,70%                              10                               19  

0,80%                                1                                  9   1,70%                              10                                19  

60,0% 20 1,00%                               21                                 40   100% 40 0%                                ‐     0%                                ‐     208%

60,0%  20  1,00%                              21                               40   100%  40  0%                               ‐     0%                               ‐     203% 

60,0% 20 1,00%                              21                                40   100% 40 0%                               ‐     0%                               ‐     203%

Pagina 67 van 69 

  Restwaarde bepaling obv  going concern vastgoedentiteit³  Kapitalisatiefactor (bar)  Verouderingsfactor per 10 jaar  Exit Yield  Kosten koper 

  

Indices  Inflatie  Omzetgroei (c.q. huurstijging) t.o.v. inflatie  Bouwkosten‐ en exploitatiekosten stijging  t.o.v. inflatie  OZB stijging t.o.v. inflatie  Assurantie stijging t.o.v. inflatie  Grondprijs stijging t.o.v. inflatie  Bouwrente 

  

WACC  Percentage Eigen Vermogen Stichting (maatschappelijk)⁴  Risicopremie Eigen Vermogen t.o.v. VV Stichting  (maatschappelijk)⁵  Rendement op Eigen Vermogen Stichting (maatschappelijk)  Percentage Vreemd Vermogen⁴  10 jaars IRS⁶  Risicopremie op IRS⁷  Rente op Vreemd Vermogen  Percentage Eigen Vermogen Particulier  Risicopremie op Eigen Vermogen Particulier  Rendement op Eigen Vermogen Particulier (commercieel)  Rendement op Eigen Vermogen Particulier (commercieel)  WACC 

  

   7,5% 0,0% 7,5% 0,0%

   7,5%  0,0%  7,5%  0,0% 

   2,00% 2,00% 1,00% 0,00% 0,00% 1,00% 6,00%

7,5% 0,0% 7,5% 0,0%   

2,00%  2,00%  1,00%  0,00%  0,00%  1,00%  6,00%    

2,00% 2,00% 1,00% 0,00% 0,00% 1,00% 6,00%   

15,00%

15,00% 

15,00%

4,10% 6,10% 85,00% 4,38% 1,75% 6,13% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 6,13%

4,10%  6,10%  85,00%  4,38%  1,75%  6,13%  0,00%  0,00%  0,00%  0,00%  6,13% 

4,10% 6,10% 85,00% 4,38% 1,75% 6,13% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 6,13%

  ¹         College bouw zorg: jaarbeeld bouwkosten 2008  ²        Rapport: Quickscan in de care, College bouw zorginstellingen, prismant, college tarieven gezondheidszorg  ²        Artikel: Baas over eigen buidel: De normatieve huisvestingscomponent, Twijnstra Gudde  ³        Notitie: Nadeel wijzigingen Kapitaallastenstelsel Fakton  ⁴        Streefsolvabiliteit Waarborgfonds voor de Zorgsector   ⁵        Gebaseerd op Global Investment Returns Yearbook 2008, ABN Amro  ⁶        Gebaseerd op het gemiddelde van de 10 jaars historie van 10y staatsobligaties  ⁷        Gebaseerd op berekening risico‐opslag BBB/A rating bij 85% vreemd vermogen (tabblad Rvv)  ⁸        Zie tabblad OZB, OZB tarievering 2009 als % WOZ waarde vastgesteld door college 

 

 

 

 

Pagina 68 van 69 

 

 

 

Pagina 69 van 69