Onderwijsmateriaal voor toetsgroepen

1.

Toelichting op de module Deze module is gebaseerd op de NHG-Standaard M36 van januari 2013. Veel patiënten met hyperthyroïdie worden ingesteld door de internist. Als gevolg daarvan vinden controles ook vaak in de tweede lijn plaats. Zowel het instellen als de controle kan goed door de huisarts gedaan worden. In deze verdiepingsmodule komen de medicamenteuze instelling en onderhoudsbehandeling bij hyperthyroïdie aan bod. Tevens wordt aangegeven wat redenen zijn om te verwijzen.

2.

Doel, doelgroep en tijdsduur Doelstelling: De huisarts kan de behandeling van patiënten met hyperthyroïdie beschrijven. Doelgroep: Huisartsen individueel of in een groep (hagro, toetsgroep, HOED/gezondheidscentrum, fto-groep), huisartsen-in opleiding. Groepsgrootte: Tot 20 personen. Tijdsduur: 30 minuten.

3.

Uitvoering (in groepen) • • • • •

4.

Leid de module in aan de hand van de tekst onder 'Toelichting' (1 min.). Vraag of iedereen de toegezonden tekst (Werkblad 1) heeft gelezen; geef eventueel 5 minuten gelegenheid daartoe. Deel Werkblad 2 (Casuïstiek over de behandeling van hyperthyroïdie) uit. Geef de deelnemers gelegenheid de vragen bij de casuïstiek in te vullen (10 min.). Bespreek de ingevulde vragen bij de casuïstiek plenair; gebruik hiervoor eventueel Docentmateriaal 1 (Toelichting op de vragen bij de casuïstiek over de behandeling hyperthyroïdie) (10 min.).

Organisatie • •

Stuur de deelnemers twee weken van tevoren Werkblad 1 (Richtlijnen voor het beleid bij hyperthyroïdie) toe. Zorg dat iemand van de deelnemers op de hoogte is of zorg dat u dat zelf bent van de NHG-Standaard Functiestoornissen van de schildklier. Nodig bij voorkeur een collega uit, die ervaring heeft met de behandeling van hyperthyroïdie.

1 © Nederlands Huisartsen Genootschap, juli 2013

Behandelen van hyperthyroidie door de huisarts


Onderwijsmateriaal voor toetsgroepen


Een hyperthyroïdie vereist, afgezien van de thyrotoxische storm, zelden acuut ingrijpen. Een afwachtende houding is gerechtvaardigd indien er weinig klachten zijn. De huisarts volstaat dan met controle van het beloop. Bij een subklinische hyperthyroïdie dient eerst naar een andere verklaring van de klachten te worden gezocht. Als andere oorzaken onwaarschijnlijk zijn kan bij aanhoudende klachten een proefbehandeling worden overwogen.

Voorlichting Zowel de ziekte van Graves als het (multi)nodulair struma kunnen op drie verschillende manieren behandeld worden:

• Medicamenteuze behandeling

Voordeel: kans op langdurige remissie na het staken van de behandeling zonder kans op het ontstaan van hypothyroïdie (in 40 tot 50 procent van de gevallen). Nadeel: langdurige behandeling nodig met frequente controles; vrij grote kans op recidief (50 procent van de gevallen bij M. Graves en in meer dan 90 procent van de gevallen bij toxisch (multi)nodulair struma). Bij een groot diffuus struma is remissie door medicamenteuze behandeling onwaarschijnlijk. Bijwerking: agranulocytose.

• Behandeling met radioactief jodium

Voordeel: snel resultaat, veilig en effectief. Geeft verbetering bij obstructie en compressieklachten ten gevolge van een struma. Nadeel: afhankelijk van de dosis bestaat een kans op hypothyroïdie: in 30 tot 60 procent na één jaar en bij 50 tot 80 procent na tien jaar. De kans is afhankelijk van de dosis. Mag niet worden gebruikt in de zwangerschap en in de 6 maanden voorafgaand aan een zwangerschap.

•

Hemithyroïdectomie

Voordeel: snel resultaat; bij grote struma's een cosmetisch beter resultaat, bij obstructie en/of compressieklachten verbetering. Nadeel: kans op hypothyroïdie: in 3 procent van de gevallen na een jaar en bij 30 tot 50 procent na tien tot twintig jaar; operatierisico, waaronder een laesie van de nervus recurrens. Na uitleg over de behandelingsmogelijkheden kan de patiënt daarover meebeslissen. Meestal worden patiënten met de ziekte van Graves behandeld met medicatie; de overige twee behandelingsmogelijkheden zijn even gelijkwaardig. Bij een recidief na staken van de medicatie zijn de drie therapeutische mogelijkheden weer gelijkwaardige keuzes. Omdat bij hyperthyreoïdie als gevolg van een multinodulair struma levenslange medicamenteuze behandeling noodzakelijk is, kan de keuze in dit geval eerder op een behandeling met radioactief jodium vallen. De huisarts wijst rokende patiënten met de ziekte van Graves erop dat roken de kans op het ontstaan en verergeren van de oftalmopathie vergroot. In verband met de therapietrouw is het van belang de houding van de patiënt ten aanzien van medicamenteuze behandeling te peilen. Patiënten met een voorkeur voor behandeling met radioactief jodium of chirurgische behandeling worden verwezen.



Behandelen van hyperthyroidie door de huisarts Werkblad 1



De behandeling van hyperthyreoïdie in de huisartsenpraktijk vereist van de huisarts specifieke belangstelling, kennis en voldoende ervaring met de behandeling. Met de patiënt wordt besproken waar de behandeling zal plaatsvinden, in de eerste of tweede lijn. Hyperthyreoïdie kan medicamenteus worden behandeld volgens de combinatieof de titratiemethode. Bij de combinatiemethode wordt de schildklier eerst volledig stilgelegd met een thyreostaticum, waarna levothyroxine wordt bijgegeven. Bij de titratiemethode wordt de schildklier partieel geremd met een thyreostaticum. Deze titratiemethode wordt in Nederland vooral toegepast tijdens de zwangerschap (of bij een zwangerschapswens) en de borstvoedingsperiode en wordt hier verder niet besproken. De combinatiemethode is gemakkelijker uitvoerbaar. • Geef een thyreostaticum, bij voorkeur thiamazol 30 mg 1 dd 1 tablet en handhaaf deze dosering van het thyreostaticum gedurende de gehele behandeling. • Voeg indien er veel klachten gedurende de eerste zes weken bestaan een bètablokker toe totdat het effect van het thyreostaticum merkbaar is door een duidelijke afname van de klachten bij de patiënt. Sluip de bètablokker na zes weken uit. Houd bij de keuze van een bètablokker rekening met de comorbiditeit. De voorkeur gaat uit naar metoprolol met vertraagde afgifte, startdosering 1 maal daags 100 mg. • Controleer na zes weken of het vrij T4 normaal is; het TSH hoeft niet te worden bepaald, deze is pas na 12 weken na aanvang van de behandeling genormaliseerd. Herhaal de bepaling na zes weken indien vrij T4 waarde te hoog is. • Start als het vrij T4 genormaliseerd is levothyroxine in een dosis van 1,6 microg per kilogram lichaamsgewicht per dag: voor een volwassene komt dit meestal neer op 100 tot 125 microg levothyroxine 1 dd, in te nemen op een nuchtere maag en elke dag op hetzelfde tijdstip. • Controleer na zes weken opnieuw: laat één week eerder het TSH en vrij T4 bepalen en stel de dosering levothyroxine bij op geleide van de TSH en vrij T4. • Ga bij een goede instelling over op driemaandelijkse controles gedurende het eerste jaar. • Zet bij een (multi)nodulair struma de behandeling levenslang voort. • Staak bij de ziekte van Graves de medicatie (thyreostaticum en levothyroxine) in één keer één jaar na het bereiken van euthyreoïdie. Controleer 6 weken na staken van de medicatie de TSH en vrij T4. Bijwerkingen en interacties van thyreostatica Bij 1 tot 5% van de patiënten ontstaat exantheem, koorts, misselijkheid, paresthesieën, gewrichtspijn of voorbijgaande leukopenie. Huidreacties verdwijnen soms spontaan bij het voortzetten van de behandeling. In de helft van de gevallen komt kruisovergevoeligheid voor tussen de verschillende thyreostatica. In de eerste drie maanden van de behandeling ontstaat bij 0,2 tot 0,5% van de patiënten agranulocytose. De huisarts instrueert elke patiënt om symptomen van agranulocytose (koorts en keelpijn) te herkennen en adviseert dan direct contact op te nemen met de (dienstdoende) arts voor een cito bepaling van het bloedbeeld. Routinematig bloedonderzoek is niet zinvol omdat agranulocytose zeer plotseling kan optreden. Na staken van de therapie treedt vrijwel altijd binnen enkele weken herstel op. De werking van cumarinederivaten neemt af bij het instellen op thyreostatica. De trombosedienst moet over het gebruik van thyreostatica worden ingelicht. 3 © Nederlands Huisartsen Genootschap, juli 2013





Stofnaam Merknaam amiodaron generiek, Cordarone® carbimazol generiek lithium generiek, diverse specialités l-thyroxine generiek, diverse specialités propylthiouracil generiek thiamazol Strumazol®






Casus 1 Mevrouw Schakel is een overigens gezonde vrouw van 56 jaar die op het spreekuur komt in verband met toenemende klachten van heesheid, pijn in het strottenhoofd en hoofdpijn in aansluiting op een griepachtig beeld. Nadere anamnese leert u dat patiënte de afgelopen dagen een temperatuur heeft die 's avonds oploopt tot boven de 38 graden Celsius. Zij transpireerde de laatste tijd overmatig en viel 4 kg. af. Bij onderzoek is de schildklier diffuus iets vergroot en pijnlijk bij palpatie. Patiënte voelt klam aan. Pols 100/min. regulair, equaal. Overig onderzoek levert geen afwijkingen op. Laboratoriumonderzoek levert de volgende uitslagen op: BSE 88 mm; leuko's 7,5; TSH ‹ 0,04 mu/l (grenswaarde hyperthyroïdie: 0,09 mu/l). Er is sprake van een hyperthyroïdie. 1. Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak van deze hyperthyroïdie?

2. Welke andere oorzaken van hyperthyroïdie kunnen worden overwogen?

3. Hoe kunnen de verschillende oorzaken van hyperthyroïdie van elkaar worden onderscheiden?






4. Hoe kunt u mevrouw Schakel behandelen?

Casus 2 Bij mevrouw Schiller, een overigens gezonde vrouw van 42 jaar, heeft u een hyperthyroïdie op basis van de ziekte van Graves gediagnosticeerd met behulp van laboratoriumdiagnostiek. Er is geen oftalmopathie en geen groot struma. 1. Welke behandelingsmogelijkheden bespreekt u met mevrouw Schiller?

2. Welke informatie kunt u patiënte geven over de voor- en nadelen van de verschillende behandelingen?






In overleg met patiënte wordt besloten tot medicamenteuze behandeling. U besluit de behandeling zelf ter hand te nemen. 3. Welke methoden zijn er voor medicamenteuze behandeling van hyperthyroïdie?

4. Welke methode heeft de voorkeur?

Patiënte is gesteriliseerd en wordt dus in eerste instantie behandeld met thiamazol 1 dd 30 mg. Deze dosering blijft gedurende de gehele behandeling ongewijzigd. Duidelijke effecten van deze behandeling kunnen een aantal weken op zich laten wachten. 5. Wat kunt u doen om de symptomen van patiënte in deze periode te verlichten?






Vier weken na aanvang van de behandeling neemt patiënte telefonisch contact met u op in verband met klachten van keelpijn en koorts. 6. Wat is uw beleid in deze situatie?

De periode van keelpijn en koorts is binnen enkele dagen over. Nader onderzoek leverde geen afwijkingen op. Zes weken na het begin van de behandeling vindt controle plaats. 7. Welk onderzoek laat u voorafgaand aan de controle verrichten?

Het vrij T4 blijkt nog verhoogd en de klachten zijn nog niet geheel verdwenen. Er wordt met patiënte opnieuw een controleafspraak gemaakt voor over zes weken. De bètablokker wordt uitgeslopen. Bij de volgende controle is het vrij T4 genormaliseerd. 8. Welk recept geeft u patiënte nu mee?






9. Welke bepaling(en) vraagt u aan om de behandeling goed te kunnen instellen en controleren?

10. Hoe lang wordt de medicatie voortgezet?






Casus 1 1. Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak van deze hyperthyreoïdie? Het betreft hier waarschijnlijk een subacute thyreoïditis. Subacute thyreoïditis is een virale ontsteking van de schildklier. Deze kenmerkt zich door hevige pijn in de schildklierregio, koorts, koude rillingen, malaise, een tijdelijke thyreotoxicose (overmaat van schildklierhormoon in het bloed) gedurende enkele weken tot maanden, een verhoging van de bezinking en leukocytose. De aandoening geneest spontaan. Aan het herstel gaat soms een periode van hypothyreoïdie vooraf.

2. Welke andere oorzaken van hyperthyreoïdie kunnen worden overwogen? •

•

• •

•

De ziekte van Graves is een auto-immuunziekte van de schildklier. Kenmerkend hierbij is de aanwezigheid van TSH-R antistoffen, die net zoals TSH op de receptoren van de schildklier werken en de schildklier stimuleren tot productie van T4. De aandoening ontwikkelt zich binnen één tot enkele maanden en komt vooral voor bij vrouwen op jonge en middelbare leeftijd. Circa 60% van de patiënten heeft een diffuus struma. Bij 70 tot 80% van de patiënten met hyperthyreoïdie is de ziekte van Graves de oorzaak. Bij sommige patiënten met milde klachten treedt binnen een jaar spontaan blijvende remissie op. Rokers hebben meer risico op het ontstaan en verergeren van oftalmopathie. (Multi)nodulair struma is een diffuse knobbelvormige zwelling van de schildklier. Deze kenmerkt zich door de ontwikkeling van haarden die schildklierhormonen produceren, onafhankelijk van sturing door TSH. Het duurt verscheidene jaren voordat een nodulair struma tot volledige ontwikkeling is gekomen. De schildklier wordt langzaam groter, terwijl gelijktijdig de autonomie van de klier toeneemt. Na de ziekte van Graves is het (multi) nodulair struma de meest voorkomende oorzaak van hyperthyreoïdie (10 tot 15%); bij ouderen is het de meest voorkomende oorzaak. Toxisch adenoom is een autonoom functionerende benigne tumor en komt zelden voor. Kenmerkend hierbij is een solitaire schildkliernodus. Post partum thyreoïditis bij hyperthyreoïdie zonder schildklierzwelling of pijn en negatieve TSH-R antistoffen. (vermoeden van); bij een vrouw die binnen een jaar na een bevalling een hyperthyreoïdie heeft. Iatrogene oorzaken van hyperthyreoïdie zijn het gebruik van lithium, jodium houdende contrastmiddelen of jodiumhoudende medicatie zoals amiodaron.



Behandelen van hyperthyroidie door de huisarts Docentmateriaal 1



3. Hoe kunnen de verschillende oorzaken van hyperthyreoïdie van elkaar worden onderscheiden? Voor het stellen van de diagnose hyperthyreoïdie volstaat laboratoriumdiagnostiek van TSH en vrij T4. Voor het onderscheiden van de onderliggende diagnoses is lichamelijk onderzoek, aanvullend laboratoriumonderzoek en op indicatie echografisch onderzoek noodzakelijk. Er wordt onderscheid gemaakt tussen: - de ziekte van Graves; bij positieve TSH-R antistoffen; - (multi)nodulair struma; bij een pijnloze schildklierzwelling en negatieve TSH-R antistoffen, echografie is noodzakelijk voor het vaststellen van een dominante nodus; - subacute thyreoïditis; bij pijn in de schildklierregio, koorts, koude rillingen, algehele malaise, verhoogde bezinking en leukocytose; - toxisch adenoom; bij een solitaire nodus met hyperthyreoïdie; - post partum thyreoïditis bij hyperthyreoïdie zonder schildklierzwelling of pijn en negatieve TSH-R antistoffen. (vermoeden van); bij een vrouw die binnen een jaar na een bevalling een hyperthyreoïdie heeft; - een iatrogene oorzaak (vermoeden van); bij recent toegediende jodiumhoudende contrastmiddelen of gebruik van lithium of amiodaron; - een stille of pijnloze lymfocytaire thyreoïditis.

4. Hoe kunt u mevrouw Schakel behandelen? Bij een subacute thyreoïditis is geen indicatie voor medicamenteuze remming van de schildklier. Bij klachten zoals hartkloppingen schrijft de huisarts een bètablokker voor en bij pijn pijnstillers.

Casus 2 1. Welke behandelingsmogelijkheden bespreekt u met mevrouw Schiller? Zowel de ziekte van Graves als het (multi)nodulair struma kunnen op drie verschillende manieren behandeld worden: medicamenteus, met radioactief jodium, of middels hemithyreoïdectomie.

2. Welke informatie kunt u patiënte geven over de voor- en nadelen van de verschillende behandelingen?

Thyreostaticum Voordeel: bij de ziekte van Graves 40 tot 50% kans op een langdurige remissie na staken van de behandeling na twaalf maanden, zonder risico op het ontstaan van hypothyreoïdie. Nadeel: langdurige behandeling met frequente controles; 50% kans op een recidief na staken bij de ziekte van Graves en vrijwel 100% bij (multi) nodulair struma. Bij een groot diffuus struma is langdurige remissie door medicamenteuze behandeling onwaarschijnlijk. Bijwerking: agranulocytose.






Radioactief jodium Voordeel: snel resultaat. Veilig en effectief. Geeft verbetering bij obstructie en compressieklachten ten gevolge van een struma. Nadeel: na een jaar 30 tot 60% kans op hypothyreoïdie bij de ziekte van Graves en na tien jaar 50 tot 80%. De kans is afhankelijk van de dosis. Mag niet worden gebruikt in de zwangerschap en in de 6 maanden voorafgaand aan een zwangerschap.

Hemithyreoïdectomie Voordeel: snel resultaat; geeft bij een groot struma cosmetisch een beter resultaat en geeft verbetering bij obstructie en compressieklachten. Nadeel: kans op hypothyreoïdie: 3% na een jaar en 30 tot 50% na tien tot twintig jaar. Operatierisico, waaronder een laesie van de nervus recurrens.

Meestal worden patiënten met de ziekte van Graves behandeld met medicatie; de overige twee behandelingsmogelijkheden zijn even gelijkwaardig. Bij een recidief na staken van de medicatie zijn de drie therapeutische mogelijkheden weer gelijkwaardige keuzes. Omdat bij hyperthyreoïdie als gevolg van een multinodulair struma levenslange medicamenteuze behandeling noodzakelijk is, kan de keuze in dit geval eerder op een behandeling met radioactief jodium vallen. De huisarts wijst rokende patiënten met de ziekte van Graves erop dat roken de kans op het ontstaan en verergeren van de oftalmopathie vergroot.

3. Welke methoden zijn er voor medicamenteuze behandeling van hyperthyroïdie? De medicamenteuze behandeling kent twee methoden: de combinatiemethode en de titratiemethode.

4. Welke methode heeft de voorkeur? Combinatiemethode Bij de combinatiemethode wordt de schildklier eerst volledig stilgelegd met een thyreostaticum, waarna levo-thyroxine wordt bijgegeven. De combinatiemethode is gemakkelijker uitvoerbaar. Titratiemethode Bij de titratiemethode wordt de schildklier gedeeltelijk geremd met een thyreostaticum. Deze titratiemethode wordt in Nederland vooral toegepast tijdens de zwangerschap en borstvoeding. De combinatiemethode heeft dus de voorkeur.

5. Wat kunt u doen om de symptomen van patiënte in deze periode te verlichten? U kunt een bètablokker voorschrijven.






6. Wat is uw beleid in deze situatie? Minder dan 1 procent van de patiënten ontwikkelt als bijwerking van de thyreostatica een agranulocytose. Laat bij koorts en keelpijn direct contact opnemen en bepaal snel het bloedbeeld. Routinematig bloedonderzoek is niet zinvol. De kans op agranulocytose is het grootst in de eerste twee behandelmaanden. Er treedt vrijwel altijd binnen enkele weken herstel op.

7. Welk onderzoek laat u voorafgaand aan de controle verrichten? U laat het TSH bepalen en bij een afwijkende waarde het vrij T4.

8. Welk recept geeft u patiënte nu mee? Zodra het vrij T4 genormaliseerd is, wordt levo-thyroxine in een dosis van 1,6 microgram per kg lichaamsgewicht per dag aan de medicatie toegevoegd. Voor een volwassene is dit meestal 100 tot 125 microgram per dag. De levo-thyroxine wordt in te nemen op een nuchtere maag en elke dag op hetzelfde tijdstip.

9. Welke bepaling(en) vraagt u aan om de behandeling goed te kunnen instellen en controleren? het TSH is pas na 12 weken na aanvang van de behandeling genormaliseerd. Controleer in dit geval na zes weken opnieuw: laat één week eerder het TSH en vrij T4 bepalen en stel de dosering levothyroxine bij op geleide van de TSH en vrij T4.

10. Hoe lang wordt de medicatie voortgezet? Zet bij een (multi)nodulair struma de behandeling levenslang voort. De huisarts spreekt met patiënten die medicamenteus worden behandeld in verband met een multinodulair struma levenslang een jaarlijkse controle af, inclusief een bepaling van het TSH en vrij T4. Bij klachten vinden de controles eerder plaats. Staak bij de ziekte van Graves de medicatie (thyreostaticum en levothyroxine) in één keer één jaar na het bereiken van euthyreoïdie. Controleer 6 weken na staken van de medicatie de TSH en vrij T4. Na staken van de behandeling van de ziekte van Graves is gedurende het eerste jaar driemaandelijkse controle van het TSH en bij een afwijkende waarde is controle van het vrij T4 nodig. Na een jaar voldoet jaarlijkse controle van het TSH, of bij klachten eerder. Bij een recidief beoordeelt de huisarts opnieuw de drie verschillende behandelopties en overleg deze met de patiënt.






Onderwijsmateriaal voor toetsgroepen

Recommend Documents