Onderwijsmateriaal voor toetsgroepen

1.

Toelichting op dit onderwijsmateriaal Dit materiaal is gebaseerd op de NHG-Standaard M02 van december 2011. Het is lastig om actueel te zijn bij het onderwerp anticonceptie, omdat de ontwikkelingen snel gaan en er voortdurend nieuwe producten verschijnen. U kunt uw beleid aan de hand van de vragen vergelijken met de richtlijnen van de herziene standaard. Naderhand benoemt u in de plenaire bespreking de meest opvallende overeenkomst of het meest opvallende verschil tussen uw eigen beleid en de richtlijnen van de NHG-Standaard.

2.

Doel, doelgroep en tijdsduur Doelstelling: De deelnemer kan de overeenkomsten en de verschillen benoemen tussen zijn of haar eigen beleid en de richtlijnen van de herziene NHG-Standaard Anticonceptie. Doelgroep: WDH, Hagro, toetsgroep, beroepsopleiding. Groepsgrootte: Maximaal 20. Tijdsduur: 60 minuten (eventueel plus 15 minuten).

3.

Uitvoering • •

•

• •

4.

Leid het programmaonderdeel in. U kunt hierbij gebruik maken van de tekst onder 'Toelichting' (1 min.). De deelnemers hebben de vragen van Werkblad 1 voorafgaand aan de bijeenkomst thuis ingevuld; zo niet geef dan 15 min extra tijd om dit tijdens de bijeenkomst te doen. Deel Werkblad 2 uit en laat de deelnemers in subgroepen van drie personen hun antwoorden over het eigen beleid vergelijken met elkaar, de toelichting op Werkblad 3 en de richtlijnen van de NHG-Standaard (45 min.). Het aantal vragen is groot; u kunt ook een keuze maken. Laat tot slot enkele deelnemers het meest opmerkelijke punt van overeenkomst of verschil in beleid benoemen in een plenaire ronde (15 min.).

Organisatie • • • • •

Zorg dat u goed op de hoogte bent van de inhoud van de (herziene) NHGStandaard Anticonceptie en de inhoud van Werkblad 3. Vul ter voorbereiding zelf Werkblad 1 en 2 uit dit programmaonderdeel in. Kopieer de Werkbladen voor alle deelnemers. Vraag de deelnemers de tekst van de NHG-Standaard mee te nemen. Zorg voor een flap-over.

1 © Nederlands Huisartsen Genootschap, december 2011

ANTICONCEPTIE IN DE DAGELIJKSE PRAKTIJK

Anticonceptie in de dagelijkse praktijk

Onderwijsmateriaal voor toetsgroepen


Beantwoord de onderstaande vragen als oriëntatie op uw huidig handelen bij hormonale anticonceptie. Dit kost u ongeveer vijftien minuten.

Vragen 1.

Vragen over anticonceptie zullen meestal aan de orde komen op initiatief van een patiënte. Zijn er situaties waarin u zelf anticonceptie ter sprake brengt? Zo ja, welke?

Eigen beleid

2.

Als een vrouw komt met het verzoek om de pil, brengt u dan ook andere anticonceptiemethoden ter sprake? Zo nee, waarom niet? Zo ja, wanneer?

Eigen beleid

3.

Wanneer ontraadt u vrouwen pilgebruik?

Eigen beleid



Anticonceptie in de dagelijkse praktijk Werkblad 1



4.

Wanneer ontraadt u methoden met alleen progestagenen? (prikpil, implantatiestaafje, pil, hormoonspiraal)

Eigen beleid

5.

Wat adviseert u vrouwen die borstvoeding geven, ter voorkoming van zwangerschap?

Eigen beleid

6.

Vraagt u toestemming aan de ouders als een meisje onder de 16 jaar u verzoekt om de pil? Motiveer uw antwoord.

Eigen beleid






7.

Voert u lichamelijk onderzoek uit voor u anticonceptie voorschrijft? Zo ja, wat onderzoekt u? Zo nee, waarom niet?

Eigen beleid

8.

Spreekt u een controleconsult af nadat u voor het eerst de pil heeft voorgeschreven? Zo ja, wat bespreekt u dan? Zo nee, waarom niet?

Eigen beleid

9.

In welke situaties twijfelt u aan de betrouwbaarheid van de pil wanneer een patiënte klaagt over doorbraakbloedingen? Motiveer uw antwoord.

Eigen beleid






10.

Welke orale anticonceptiva schrijft u over het algemeen voor en waarom?

Eigen beleid

11.

Welke richtlijnen hanteert u in geval van een vergeten pil?

Eigen beleid

12.

Welke morning-afterprocedure adviseert u, indien geïndiceerd, en welke afwegingen spelen een rol bij de keuze daarvan?

Eigen beleid






13.

Heeft uw praktijkassistente taken bij het voorschrijven van orale anticonceptiva? Zo ja, welke? Zo nee, waarom niet?

Eigen beleid

14.

Hoe staat u tegenover het implantatiestaafje als anticonceptivum? Plaatst u het zelf? Motiveer uw antwoord.

Eigen beleid

15.

Schrijft u patiënten de vaginale anticonceptiering of de anticonceptiepleister voor? Motiveer uw antwoord.

Eigen beleid






Beantwoord de onderstaande vragen in overleg met de leden van uw subgroep. U heeft hiervoor 45 minuten de tijd. Na vergelijking van uw eigen antwoord (Werkblad 1) met dat van de leden van uw groepje, de richtlijnen van de NHGStandaard en eventueel de toelichting op Werkblad 3 vult u het betreffende antwoordkader in.

Vragen 1.

Vragen over anticonceptie zullen meestal aan de orde komen op initiatief van een patiënte. Zijn er situaties waarin u zelf anticonceptie ter sprake brengt? Zo ja, welke?

 mijn huidig handelen komt overeen met de richtlijn van de standaard.  Mijn huidig handelen verschilt op de volgende punten van de richtlijn van de standaard:

 Ik wil mijn beleid veranderen volgens de richtlijn.  Ik wil mijn beleid wel veranderen volgens de richtlijn, maar zie de volgende knelpunten:

 Ik wil mijn beleid niet veranderen.

2.


 Mijn huidig handelen komt overeen met de richtlijn van de standaard.  Mijn huidig handelen verschilt op de volgende punten van de richtlijn van de standaard:

 Ik wil mijn beleid veranderen volgens de richtlijn.  Ik wil mijn beleid wel veranderen volgens de richtlijn, maar zie de volgende knelpunten:







3.



 Ik wil mijn beleid veranderen volgens de richtlijn.  Ik wil mijn beleid wel veranderen volgens de richtlijn, maar zie de vol gende knelpunten:


4.





5.










6.

Vraagt u toestemming aan de ouders als een meisje onder de 16 jaar u verzoekt om de pil? Motiveer uw antwoord.




7.





8.

Spreekt u een controleconsult af nadat u voor het eerst de pil heeft voorgeschreven? Zo ja, wat bespreekt u dan? Zo nee, waarom niet?









9.

In welke situaties twijfelt u aan de betrouwbaarheid van de pil wanneer een patiënte klaagt over doorbraakbloedingen? Motiveer uw antwoord.




10.

Welke orale anticonceptiva schrijft u over het algemeen voor en waarom?




11.

Welke richtlijnen hanteert u in geval van een vergeten pil?









12.

Welke morning-afterprocedure adviseert u, indien geïndiceerd, en welke afwegingen spelen een rol bij de keuze daarvan?




13.

Heeft uw praktijkassistente taken bij het voorschrijven van orale anticonceptiva? Zo ja, welke? Zo nee, waarom niet?




14.

Hoe staat u tegenover het implantatiestaafje als anticonceptivum? Plaatst u het zelf? Motiveer uw antwoord.









15.

Schrijft u patiënten de vaginale anticonceptiering of de anticonceptiepleister voor? Motiveer uw antwoord.









Hieronder treft u de standpunten aan volgens de richtlijnen van de NHGStandaard Anticonceptie. Waar nodig is een toelichting toegevoegd. In tegenstelling tot hetgeen gebruikelijk is in de NHG-Standaarden, namelijk het uitsluitend vermelden van generieke namen van geneesmiddelen, zijn hier wel de merknamen vermeld, omdat het combinatiepreparaten betreft die anders nauwelijks zijn te herkennen. 1.

Vragen over anticonceptie zullen meestal aan de orde komen op initiatief van een patiënte. Zijn er situaties waar u zelf anticonceptie ter sprake brengt? Zo ja, welke?

De huisarts brengt zelf anticonceptie ter sprake bij tieners, na de bevalling of na een ongewenste zwangerschap; vervolgens bij het ontstaan van contra-indicaties, bij gebruik van een derdegeneratiepil, bij een vrouw boven het 35e levensjaar die rookt. Bij voortgezet gebruik en toenemende leeftijd overweegt de huisarts vrouwen die roken te wijzen op het toenemende additionele risico op hart- en vaatziekten.

Toelichting Vooral bij tieners blijkt onbeschermde coïtus nogal eens voor te komen. Daarom is het goed als de huisarts er bij hen alert op is of er behoefte bestaat aan anticonceptie. Wanneer de huisarts een kraambezoek aflegt, is het van belang de behoefte aan anticonceptie ter sprake te brengen en zo nodig voorlichting te geven over de verschillende methoden. Afstemming met de verloskundige over de vraag wie deze taak op zich neemt is uiteraard nodig. Na een morning-afterprocedure of een ongewenste zwangerschap bespreekt de huisarts (opnieuw) de behoefte aan betrouwbare anticonceptie. Het zal incidenteel voorkomen dat een vrouw in de vruchtbare periode een aandoening krijgt die een contra-indicatie voor de pil betekent, waardoor zij op een ander anticonceptivum moet overstappen. Hoewel het pilgebruik dan vaak al bij de specialist aan de orde komt, moet ook de huisarts hierop alert zijn. Als de huisarts de vrouw een derdegeneratiepil heeft voorgeschreven en zij die nog gebruikt, moet de arts, als de gelegenheid zich voordoet, haar attenderen op het lagere risico van veneuze trombo-embolieën bij tweedegeneratiepillen. De beslissing om van pil te veranderen wordt door de vrouw zelf genomen. Roken boven het 35e levensjaar in combinatie met pilgebruik leidt tot een verhoogd risico van hart- en vaatziekten. Het gaat hierbij om een klinisch relevant risico!






2.


In de NHG-Standaard staat als richtlijn dat de huisarts bij een verzoek om een bepaald anticonceptivum vraagt of de vrouw andere methoden heeft overwogen en of ze daarover nog vragen heeft.

Toelichting De huisarts moet ervan uitgaan dat een vrouw die verzoekt om de pil daar niet altijd bewust voor heeft gekozen. Vaak is zij niet goed bekend met de voor- en nadelen van andere methoden of heeft ze daar een vervormd beeld van. De ervaring leert dat bij goede voorlichting een deel van de vrouwen alsnog kiest voor een alternatief. Probeer, als een vrouw ambivalent is in haar keuze voor de pil, te achterhalen waar die ambivalentie op berust (bijvoorbeeld de angst om dik te worden van de pil of de angst om er later kanker van te krijgen), want een goede motivatie is van belang voor een goede acceptatie en een juist gebruik van de pil. Er bestaan, met name onder vrouwen met een andere etnische achtergrond, nogal eens angsten en misvattingen over de pil: (langdurig) pilgebruik vermindert de vruchtbaarheid; na pilgebruik neemt de kans op een gehandicapt kind toe; als de menstruatie minder wordt, blijft er onrein bloed achter in de baarmoeder en neemt de kans op lichamelijke klachten toe; de pil doodt de zaadcellen, zodat deze alleen rond de geslachtsgemeenschap hoeft te worden geslikt.1 Deze misvattingen kunnen een juist pilgebruik behoorlijk in de weg staan. Behalve over de hormonale anticonceptie (de pil, de prikpil, het implantatiestaafje, de vaginale ring) behoort de huisarts ook adequate voorlichting te kunnen geven over het spiraaltje (al of niet hormoonhoudend), het pessarium, het (vrouwen) condoom, natuurlijke methoden (temperatuurmethode, hormoonbepaling in de ochtendurine, speeksel of cervixmucus), sterilisatie en natuurlijk soapreventie. In de NHG-Standaard Anticonceptie worden de verschillende mogelijkheden van anticonceptie besproken. In tabel 2 staat per methode het risico op zwangerschap.

3.


Volgens de NHG-Standaard dient pilgebruik ontraden te worden bij: • doorgemaakt myocardinfarct, ischemisch CVA, diepe veneuze trombose of longembolie; • stollingsfactordeficiëntie; • hormoonafhankelijke tumoren, zoals mamma- en endometriumcarci noom; • ernstige leverfunctiestoornissen, cholestatische icterus tijdens de zwan gerschap; • vrouwen ≥ 35 jaar die blijven roken; • migraine met aura in combinatie met roken.

1

Mouthaan I. Geboorteregeling bij Marokkanen en Turken in Nederland. Praktische gids voor hulpverlening en

voorlichting. Bureau Voorlichting Gezondheidszorg Buitenlanders. Utrecht: NISSO, 1993.






4.


Ontraad methoden met alleen progestagenen bij: • een actuele veneuze trombo-embolische aandoening; • onverklaard vaginaal bloedverlies; • progestageenafhankelijke tumoren, zoals een mammacarcinoom; • ernstige leverfunctiestoornissen.

5.


• • • • •

de LAM (lactational amenorrhoe method); het koperhoudend of hormoonhoudend spiraaltje; pessarium; sub-50-combinatiepil; minipil.

Toelichting •

•

De LAM houdt in dat de vrouw bij volledige borstvoeding met tussenpozen van niet meer dan zes uur, ook 's nachts, zonder bijvoeding, pas vanaf de eerste bijvoeding of het eerste bloedverlies met anticonceptie hoeft te beginnen; dit is meestal drie tot vier maanden na de bevalling. De vrouw mag hierbij dus geen vaginaal bloedverlies hebben (vanaf zes weken postpartum). De LAM is bij nauwkeurige opvolging van de adviezen tot zes maanden postpartum een relatief veilig anticonceptivum: de zwangerschapskans is kleiner dan 2 procent. Geeft de vrouw volledige borstvoeding, maar niet volgens de maatstaven van de LAM, bijvoorbeeld als het kind zonder voeding de hele nacht doorslaapt, dan is zwangerschap mogelijk en kunt u vanaf zes weken postpartum de volgende anticonceptiva adviseren: - Vanaf zes weken postpartum kan een spiraaltje worden geplaatst of een pessarium worden gebruikt. Een door de vrouw al voor de zwanger schap gebruikt pessarium moet postpartum opnieuw worden aangemeten. - Gebruik van orale anticonceptie met oestrogenen tijdens de borstvoe ding kan de hoeveelheid borstvoeding enigszins verminderen. De hor monen van de pil bereiken via de moedermelk het kind, maar hebben geen aantoonbare nadelige gevolgen. - Als alternatief voor het gebruik van de pil tijdens het geven van borst voeding kan de 'minipil' of POP (progesteron only pill) worden voorge schreven: 75 mcg desogestrel (derde generatie progestageen), Cerazette®; progestagenen hebben mogelijk minder invloed op de hoe veelheid moedermelk. Bij starten met de minipil op de eenentwintigste tot achtentwintigste dag postpartum is deze direct betrouwbaar. Continu gebruik (zonder stopweek) en inname op dezelfde tijd van de dag (plus of min drie uur) zijn van belang om een goede betrouwbaarheid te ver krijgen.






6.

Vraagt u toestemming aan de ouders als een meisje onder de 16 jaar u verzoekt om de pil? Motiveer uw antwoord. Voor het voorschrijven van anticonceptie bij 12 tot 16-jarigen is volgens de WGBO (Wet op de Geneeskundige Behandelings Overeenkomst) in principe toestemming van de ouders nodig, omdat de meisjes nog niet juridisch bekwaam zijn om zelfstandig een behandelingsovereenkomst aan te gaan. De huisarts kan hierop een uitzondering maken 'indien de behandeling kennelijk nodig is om ernstig nadeel voor de minderjarige te voorkomen of indien de minderjarige na de weigering van toestemming door de ouders of voogd de behandeling weloverwogen blijft wensen'.2 De WGBO acht minderjarigen vanaf 16 jaar bekwaam tot het aangaan van een behandelingsovereenkomst. In het kader van een geneeskundige behandeling geldt een 16-jarige dus als volwassen, terwijl de wettelijke meerderjarigheidsgrens ligt bij 18 jaar. De hulpverlener heeft de plicht om vanaf het 16e jaar alleen aan de patiënt zelf informatie te verstrekken en behoeft ook alleen van de patiënt zelf toestemming te verkrijgen. Overigens is voor een 12 tot 16-jarige in het algemeen een dubbele toestemming vereist: zowel de minderjarige als de ouders/voogd moeten in beginsel toestemming geven.

2

Brochure 'Arts en patiëntenrechten', Utrecht: KNMG, 2004. Zie ook de website: http://knmg.artsennet.nl/

richtlijnen/knmgpublicatie/arts-en-patientenrechten-2004/html






7.


Volgens de richtlijnen van de NHG-Standaard hoeft lichamelijk onderzoek alleen op indicatie te geschieden. Bij hormonale anticonceptie: • Het meten van de bloeddruk bij beginnende pilgebruiksters (inclusief bloeddrukcontrole na drie maanden) wordt niet aanbevolen. Het abso lute additionele risico op het ontstaan van hart- vaatziekten van de huidige lichte pillen is zo gering dat het opsporen en het behandelen van hypertensie in dit kader niet zinvol is. Uit onderzoek bleek dat 41,5 gevallen van hypertensie op 10.000 vrouw jaren aan de pil konden worden toegeschreven. Hypertensie werd in dit onderzoek gedefinieerd als een bloeddruk hoger dan 140/90 mmHg. Na. Het stoppen van de pil daalde de bloeddruk weer snel tot normaal. Uit enkele grote studies heeft men afgeleid dat om drie myocardinfarcten te voorkomen, bij 100.000 rokende tot 1.000.000 niet-rokende vrouwen de bloeddruk zou moeten worden gecontroleerd. Bij vrouwen boven de 35 jaar die roken, kan het meten van de bloeddruk wel zinvol zijn, omdat roken bij pilgebruik de kans op een myocardinfarct vertienvoudigt. Bij vrouwen die bij de huisarts bekend zijn met risicofactoren van hart- en vaatziekten heeft het meten van de bloeddruk zin, maar dit staat los van het gebruik van anticonceptiva. • Bepaal bij vermoeden van overgewicht het gewicht en meet eventueel de lengte en de middelomtrek voor het objectiveren van de mate van obesitas (zie de NHG-Standaard van Obesitas). Bij een spiraal: • Gynaecologisch onderzoek kan direct voorafgaand aan de spiraalplaat sing verricht worden. De huisarts bepaalt de ligging, grootte en consi stentie van de uterus. • Op indicatie wordt SOA-onderzoek verricht.

8.

Spreekt u een controleconsult af nadat u voor het eerst de pil heeft voorgeschreven? Zo ja, wat bespreekt u dan? Zo nee, waarom niet? U vraagt de vrouw een spreekuurafspraak te maken drie maanden na het beginnen met de anticonceptiepil als zij vragen heeft of bijwerkingen wil bespreken. Bij een controle bent u, behalve op lichamelijke bijwerkingen, ook alert op effecten op de stemming of de seksualiteit. Dergelijke klachten kunnen aan de pil worden toegeschreven, maar ook aan ambivalenties in de seksualiteitsbeleving; maak dit bespreekbaar. Mogelijke bijwerkingen van de pil zijn doorbraakbloedingen, het uitblijven van onttrekkingsbloedingen, depressieve stemming, hoofdpijn, gevoelige borsten en (enige) gewichtstoename door vochtretentie. Informeer bij een controleafspraak ook naar juiste inname, vergeten van de pil, rookgedrag en soa-risico. Gaat een vrouw op een andere pil over, dan geeft u opnieuw een recept voor drie maanden mee, waarna zo nodig weer een contact volgt waarin zij de ervaringen met de nieuwe pil bespreekt.






9.

In welke situaties twijfelt u aan de betrouwbaarheid van de pil wanneer een patiënte klaagt over doorbraakbloedingen? Motiveer uw antwoord. Bij normaal gebruik van de pil zonder ander medicijngebruik en zonder diarree of overgeven is een doorbraakbloeding lastig, maar niet ernstig. Het is de meest voorkomende bijwerking van de pil. Een doorbraakbloeding kan ook ontstaan bij onregelmatige inname van de pil, doorslikken van de pil zonder stopweek en door roken. Bij frequente doorbraakbloedingen kan men op een andere pil overgaan. Wanneer een patiënte klaagt over een doorbraakbloeding of 'spotting' bij pilgebruik, kan dit komen door een tekort aan ovulatieremming, zoals bij: • het vergeten van de pil; • overgeven en diarree (onvoldoende resorptie); • gelijktijdig gebruik van andere medicatie, zoals fenytoïne, fenobarbital, carbamazepine, primidon, rifampicine, Sint-Janskruid en antiretrovi rale middelen. De betrouwbaarheid van de pil is in deze gevallen niet gegarandeerd.

N.B. Er is geen bewijs dat het innemen van antibiotica tijdens pilgebruik het risico op een zwangerschap verhoogt, behalve voor leverenzym inducerende antibiotica zoals rifampicine en rifabutine, en leverenzym inducerende medicatie in het algemeen zoals de inducerende anti-epileptica (barbituraten, carbamazepine, fenytoine, oxcarbazepine, topiramaat) en hypericum (sint-janskruid). De waarschuwing die artsen en apothekers pilgebruiksters hierover voorheen gaven zijn daarom niet meer nodig. De veiligheid staat alleen ter discussie bij hevig braken of waterdunne diarree als bijwerking van de antibiotica. In dat geval wijst een doorbraakbloeding op een verminderde betrouwbaarheid. Tot de differentiële diagnosen van intermenstrueel bloedverlies behoren ook een soa, met name een Chlamydia-infectie, een cervixcarcinoom (contactbloeding), poliep en zwangerschap of EUG.

10.

Welke orale anticonceptiva schrijft u over het algemeen voor en waarom? In de NHG-Standaard wordt als preparaat van eerste keus een tweedegeneratie-sub-50-pil genoemd van ethinyloestradiol gecombineerd met levonorgestrel (Microgynon 30®). Andere combinatiepillen hebben geen voordelen wat betreft betrouwbaarheid en bijwerkingen. Van de derdegeneratiepillen (pillen met gestodeen of desogestrel) is aangetoond dat ze een tweemaal zo grote kans op veneuze trombose geven als tweedegeneratiepillen, al is het risico in absolute zin gering: bij een basisrisico van 5 per 100.000 vrouwjaren is het risico in het eerste jaar van pilgebruik 100 versus 50 per 100.000 vrouwjaren, daarna 25 versus 15 per 100.000 vrouwjaren. Het sterk verhoogde relatieve risico van veneuze trombo-embolie in het eerste jaar van gebruik kan deels worden verklaard door de aanwezigheid bij de vrouw van tot dan toe onbekende stollingsstoornissen. Bij vrouwen die een erfelijk risico hebben op het krijgen van veneuze trombose (Factor-V-Leiden-mutatie) zijn derdegeneratiepillen gecontraindiceerd.






Behalve nadelen heeft pilgebruik ook gunstige effecten. Het vermindert dysmenorroe en endometrioseklachten; functionele ovariumcysten en opstijgende infecties in de tubae komen minder voor. De pil beschermt tegen ovariumkanker en endometriumkanker; deze bescherming houdt minstens vijftien jaar aan. Het risico van cervixcarcinoom is verhoogd. Het absolute effect van de veranderde risico's is echter slechts gering; in totaal blijft de incidentie van carcinoma van de tractus genitalis gelijk, maar er is wel een drievoudige toename van carcinoma in situ van de cervix. Driefasepreparaten geven een grotere kans op innamefouten dan eenfasepreparaten en zijn minder geschikt voor langdurig gebruik zonder stopweek (alleen pillen van de laatste fase kunnen hiervoor worden gebruikt). De 'sub-30-pillen', die minder dan 30 mcg oestrogeen bevatten, hebben wellicht gevoelsmatige, maar geen klinisch relevante voordelen boven sub-50-pillen. Wel is de kans op doorbraakbloedingen mogelijk groter. De minipil (alleen progesteron bevattend) wordt ontraden, omdat de betrouwbaarheid onvoldoende is als de pillen niet elke dag op ongeveer hetzelfde tijdstip worden ingenomen. Bij een verschil van drie uur is de betrouwbaarheid al verminderd. Het voorschrijven van de minipil kan worden beperkt tot vrouwen bij wie oestrogenen zijn gecontra-indiceerd. Voor de combinatiepil met cyproteronacetaat is geen aparte indicatie meer, omdat alle combinatiepreparaten een vergelijkbaar effect hebben op acne. Daarnaast is het risico op veneuze trombo-embolieën bij deze pil twee- tot viermaal groter dan bij gebruik van een tweedegeneratiepil.






11.

Welke richtlijnen hanteert u in geval van een vergeten pil? Men spreekt van een vergeten pil als de vrouw meer dan twaalf uur te laat is met het innemen van de pil. Is zij minder dan twaalf uur te laat met het innemen, dan moet zij de vergeten pil alsnog slikken en dan is de werkzaamheid onverminderd. De tabel uit kader 1 in de NHG-Standaard geeft onderstaande adviezen en maatregelen bij het vergeten van de pil. Tabel Adviezen bij vergeten (eenfase) combinatiepillen vergeten Periode

Aantal

Nvt

1 (>12 uur te laat)

Pil alsnog innemen, geen aanvullende adviezen

Week 1

2 -7*

- Laatst vergeten pil alsnog innemen en strip afmaken; - Morningafterpil** of koperspiraal; - Aanvullende anticonceptie tot pil 7 dagen achtereenvolgens is ingenomen.

Week 2

2 of 3

- Laatst vergeten pil alsnog innemen en strip afmaken; - In principe geen extra maatregelen (mits continuïteit is gewaarborgd)

4-7

- Laatst vergeten pil alsnog innemen en strip afmaken; - Aanvullende anticonceptie tot pil 7 dagen achtereenvolgens is ingenomen

2-7

- Laatst vergeten pil alsnog innemen en doorgaan met volgende strip zonder stopweek - Of: begin van stopweek vanaf eerste vergeten pil

Week 3

* Dit geldt pas als de vrouw ook met de tweede vergeten pil meer dan 12 uur te laat is. ** Levonorgestrel 1,5mg oraal, bij voorkeur binnen 12 uur, niet later dan 72 uur na onbeschermde

12.

coïtus. Bij overgeven binnen 3 uur na inname tablet opnieuw innemen.

Welke morning-afterprocedure adviseert u, indien geïndiceerd, en welke afwegingen spelen een rol bij de keuze daarvan? U beschikt over drie morning-aftermethoden: de levonorgestrel-methode, ulipristalacetaat en het morning-afterspiraaltje. Van de eerste twee methoden heeft levonorgestrel de voorkeur. De behandeling met de levonorgestrelmethode bestaat uit het innemen van één tablet met 1,5 gram levonorgestrel (Norlevo®); bij voorkeur te beginnen binnen 12 uur na de onbeschermde coïtus, maar in elk geval binnen 72 uur. De zwangerschapskans (faalkans) bij starten binnen 12 uur is 0,5 procent, de gemiddelde zwangerschapskans is 2 procent. Bij het morning-afterspiraaltje wordt binnen 5 dagen na de onbeschermde coïtus een koperhoudend spiraaltje geplaatst. Zwangerschap wordt hiermee bijna altijd voorkomen. Het levonorgestrel afgevende spiraaltje (Mirena®) wordt niet geadviseerd als postcoïtaal anticonceptivum.






Bij de keuze voor een morning-afterpil of een morning-afterspiraaltje spelen onder meer een rol: • de kans op zwangerschap: deze is groter als een pil wordt vergeten in de eerste week, als meerdere pillen worden vergeten, en bij coïtus dichter bij de ovulatie als de vrouw in het geheel geen pil slikt; • de attitude van de vrouw: in hoeverre is een gering risico op falen van de morning-aftermethode nog acceptabel. Heb bij een verzoek om morning-aftercontraceptie ook aandacht voor de omstandigheden van de onbeschermde coïtus: was deze gewenst, betrof het een contact met een bekende partner? Ongewenst seksueel contact wordt vaak niet spontaan gemeld. Breng ook een mogelijk soa-risico ter sprake.

13.

Heeft uw praktijkassistente taken bij het voorschrijven van orale anticonceptiva? Zo ja, welke? Zo nee, waarom niet? Vragen omtrent anticonceptie komen regelmatig eerst bij de praktijkassistente. Zij behoort eenvoudige vragen over klachten en bijwerkingen van de pil te kunnen beantwoorden en kan, mits goed geïnstrueerd, een rol spelen bij het beantwoorden van vragen over vergeten pillen en over een morningafterprocedure. Zij kan daarbij gebruik maken van de NHG-TriageWijzer en van de NHG-Standaarden voor praktijkassistente- en praktijkondersteuner.3, 4

14.

Hoe staat u tegenover het implantatiestaafje als anticonceptivum? Plaatst u het zelf? Motiveer uw antwoord. Het implantatiestaafje (Implanon®) bevat etonorgestrel en is, mits goed ingebracht, een betrouwbaar anticonceptivum. Het heeft de grootte van een lucifer en wordt subcutaan in de bovenarm ingebracht op een van de eerste vijf dagen van de cyclus. De werking treedt dan direct in. Vervanging is nodig na drie jaar, omdat de afgifte van het progestageen dan onvoldoende wordt; bij vrouwen met overgewicht waarschijnlijk al eerder. Het is nog onduidelijk wat de werking van het implantaat is bij niet verwijderen na drie jaar. De hoeveelheid progestageen die per dag wordt afgegeven, is vergelijkbaar met het progesteron van een halve tablet van een sub-50-combinatiepil. Na verwijdering van het implantaat is de vrouw meestal binnen een maand weer vruchtbaar. De werking berust op ovulatieremming en de betrouwbaarheid benadert de 100 procent; door onjuiste plaatsing zijn de afgelopen jaren toch een aantal zwangerschappen opgetreden. Aangeraden wordt om alleen na voorafgaande training een implantatiestaafje te plaatsen. Bijwerkingen komen vrij veel voor: 25 procent van de vrouwen laat het implantaat verwijderen in verband met intermenstrueel bloedverlies, dat meestal op den duur spontaan vermindert en bij eenvijfde van de vrouwen tot amenorroe leidt. Overige bijwerkingen zijn acne, pijnlijke borsten, hoofdpijn, gewichtstoename en problemen met de verwijdering (indien niet goed subcutaan geplaatst).

3

Drijver R, Mout, P. (red.). NHG-TriageWijzer. Gebaseerd op de Nederlandse Triage Standaard. Utrecht. NHG, 2011

4

Van Gunst SG, Pigmans VG, NHG-Standaarden voor de praktijkassistente 2012. Utrecht. NHG, 2011






Het implantatiestaafje heeft een plaats in die gevallen dat de therapietrouw in het geding is of er een contra-indicatie voor oestrogenen bestaat. De voor- en nadelen moeten zorgvuldig worden afgewogen met de wetenschap dat nog beperkte ervaring met dit anticonceptivum is opgedaan.

15.

Schrijft u patiënten de vaginale anticonceptiering of de anticonceptiepleister voor? Motiveer uw antwoord. De vaginale anticonceptiering en de anticonceptiepleister bevatten beide een combinatie van oestrogeen en progestageen van de derde generatie. De betrouwbaarheid lijkt goed, vergelijkbaar met het spiraaltje. Of de bijwerkingen en de veiligheid in de dagelijkse praktijk vergelijkbaar zijn, moet blijken. Vooralsnog moet de toepassing worden beperkt tot die vrouwen die expliciet om de ring en de pleister vragen, na zorgvuldige voorlichting over de onzekerheden die er over deze middelen nog bestaan. De vaginale anticonceptiering is een flexibele ring met een doorsnede van 7,5 cm, die door de vrouw vaginaal wordt ingebracht en na drie weken verwijderd. De ingebrachte ring geeft dagelijks 15 microgram oestrogenen en 120 microgram etonorgestrel af. Na verwijdering volgt een week zonder ring, waarin een bloeding optreedt. Vervolgens brengt zij een nieuwe ring in. De betrouwbaarheid in onderzoeken is vrij goed, vergelijkbaar met het koperhoudend spiraaltje, maar minder dan die van de pil als die op de juiste manier wordt geslikt. De bijwerkingen zijn voornamelijk hoofdpijn en vaginale klachten; in de onderzoekssituatie staakte 15 procent om deze redenen het gebruik. Er is naar de vaginale ring weinig onderzoek verricht; of de betrouwbaarheid, bijwerkingen en veiligheid in de dagelijkse praktijk vergelijkbaar zijn met de pil moet blijken. De ring bevat een progestageen van de derde generatie. Vooralsnog moet de toepassing worden beperkt tot die vrouwen die expliciet om de ring vragen, na zorgvuldige voorlichting over de onzekerheden die er over deze methode nog bestaan. De anticonceptiepleister (Evra®) heeft een grootte van 4,6 bij 4,6 cm en bevat 0,75 mg ethinyloestradiol en 6 mg norelgestromin (dagelijkse afgifte 20 µg EE en 150µg NGMN), en wordt gedurende drie weken eenmaal per week geplakt, vervolgens is er een stopweek met een onttrekkingsbloeding. Tijdens vakanties kan de vrouw de pleister maximaal zes weken plakken. De pleister laat niet gemakkelijk los in bad of door transpireren en kan vrijwel overal opgeplakt worden met als voorkeursplaatsen bovenarm, buik, bil, borst of romp. De betrouwbaarheid is vergelijkbaar met die van orale anticonceptie, maar minder bij overgewicht. Naast bijwerkingen vergelijkbaar met die van de pil komen gevoelige borsten en lokale huidirritatie het meest voor. Het progesteron is er een van de derde generatie en zou mogelijk een vergrote kans geven op veneuze trombo-embolie. Door de beperkte ervaring in de dagelijkse praktijk met betrouwbaarheid, bijwerkingen en veiligheid moet de toepassing vooralsnog worden beperkt tot die vrouwen die expliciet om de pleister vragen en na zorgvuldige voorlichting over de onzekerheden die er over deze methode nog bestaan.






Onderwijsmateriaal voor toetsgroepen

Recommend Documents