Onderwijsmateriaal voor toetsgroepen

1.

Toelichting Dit onderwijsprogramma is gebaseerd op de NHG-Standaard Artritis van augustus 2009. Met deze kennistoets kunnen deelnemers hun kennis toetsen aan de richtlijnen uit de NHG-Standaard Artritis. In de toets wordt telkens een casus gepresenteerd, gevolgd door een of meer stellingen. De deelnemer geeft aan of de stelling juist of onjuist is, of dat hij of zij het antwoord niet weet.

2.

Doel, doelgroep en tijdsduur Doelstelling: De huisarts toetst de eigen kennis aan de richtlijnen uit de NHGStandaard Artritis. Doelgroep: WDH, hagro, toetsgroep, huisartsen-in-opleiding. Tijdsduur: 60 minuten Groepsgrootte: Onbeperkt

3.

Uitvoering • • • • • •

4.

Leid dit programmaonderdeel kort in. U kunt daarbij de tekst onder ‘Toelichting’ gebruiken (1 min.). Deel Werkblad 1 (Kennistoets) uit aan alle deelnemers. Geef de deelnemers de gelegenheid de kennistoets in te vullen (25 min.). Deel Werkblad 2 (Antwoordsleutel) uit en geef de deelnemers kort de gelegenheid de antwoorden te vergelijken met de eigen antwoorden (5 min.). Bespreek de antwoorden plenair aan de hand van Docentmateriaal 1 (30 min.). Wanneer de groep hier prijs op stelt, kunnen de deelnemers de scores berekenen. Bekijk de scores echter met een grote slag om de arm, omdat de individuele betrouwbaarheid ervan zeer laag is. De berekening van de scores gaat als volgt. Trek het aantal fout ge¬scoorde items af van het aantal goed gescoorde items. Negeer de items die met een vraagteken zijn beantwoord. Voorbeeld: 28 items goed beantwoord, zeven items fout beantwoord  de goed-minus-fout-score is 28 – 7 = 21.

Organisatie •

• •

Kopieer de Werkbladen 1 en 2 voor alle deelnemers. U kunt de kennistoets ook vóór de bijeenkomst naar de deelnemers sturen en hen vragen om de toets ingevuld mee te nemen. Maak de toets zelf, en bestudeer Docentmateriaal 1. Zorg dat u goed op de hoogte bent van de inhoud van de NHG-Standaard Artritis en dat u deze tijdens de bijeenkomst bij de hand heeft.

1 © Nederlands Huisartsen Genootschap, januari 2010

Kennistoets artritis


Onderwijsmateriaal voor toetsgroepen


Kennistoets artritis Voor u ligt een kennistoets. U kunt hiermee nagaan hoe uw kennis over het huisartsgeneeskundig handelen bij artritis zich verhoudt tot de huidige medische inzichten. De inhoud van de kennistoets komt overeen met de inhoud van de NHG-Standaard Artritis. Een verschil is dat we enkele onderwerpen, die de NHGStandaard slechts zijdelings behandelt, hier wat verder uitwerken. De vragen zijn gesteld in de vorm van een casus. De casus bestaat uit een inleidende tekst, gevolgd door een of meer beweringen. U kunt bij iedere bewering aangeven of hij klopt of niet. U vult ‘juist’ of ‘onjuist’ in als u (vrijwel) zeker bent van het goede antwoord. Kies voor het vraagteken als u twijfelt over het correcte antwoord. Zo voorkomt u dat u gaat gokken, en kunt u achteraf beter terugvinden over welke beweringen u twijfelde. Bij het beantwoorden van de casusvragen kunt u de inleidende tekst als gegeven beschouwen. U geeft alleen uw mening over de bewering zelf.

Op één ochtendspreekuur ziet de huisarts twee patiënten met recent ontstane gewrichtsklachten. Het betreft mevrouw De Vries, 55 jaar, en mevrouw Rading, 23 jaar. Bij geen van beiden was er sprake van een voorafgaand trauma of overbelasting. 1. Gelet op de leeftijd is de diagnose reumatoïde artritis bij de oudere mevrouw De Vries waarschijnlijker dan bij de jongere mevrouw Rading.  Juist

 onjuist

?

Mevrouw Prezwalsky, 46 jaar, geeft aan dat ze bang is dat zij reumatoïde artritis heeft. De huisarts probeert dit te ontkrachten door te zeggen dat de ziekte betrekkelijk zeldzaam is; zij zegt dat in een gemiddelde huisartsenpraktijk slechts bij 8 tot 12 mensen reumatoïde artritis is vastgesteld. 2. De bewering van de huisarts is correct.

 Juist

 onjuist

?

De huisarts heeft zojuist op goede gronden aan mevrouw Fleder, 52 jaar, verteld dat zij ‘echte reuma’ heeft. Mevrouw Fleder schrikt hier nogal van. Ze wil vooral weten wat dit op de lange termijn betekent, of ze bijvoorbeeld in een rolstoel terechtkomt. De huisarts legt uit dat dit moeilijk te voorspellen is, gelet op het wisselende beloop van reumatoïde artritis. Ze vertelt dat de ziekte ook tot stilstand kan komen. 3. De laatste bewering is correct.

 Juist

 onjuist


?


Kennistoets artritis Werkblad 1



Een maand later bezoekt de dochter van mevrouw Fleder, Lydia, 26 jaar, de huisarts in verband met een pijnlijke elleboog. Ze is bang dat ze ook reumatoïde artritis zal krijgen. 4. De kans op reumatoïde artritis is bij Lydia op grond van haar positieve familieanamnese 10 tot 15 keer zo groot als de kans bij een vrouw met een negatieve familieanamnese.

 Juist

 onjuist

?

De heer Volders, 54 jaar, heeft sinds twee weken gewrichtsklachten aan de rechterknie en de ‘knokkels’ (MCP’s) van de tweede, derde en vierde vinger rechts. De knie doet pijn in rust. Bij onderzoek blijkt de gewrichtsspleet lateraal van het ligamentum patellae pijnlijk en warm. De extensie van de knie is beperkt. De flexie is niet beperkt. Wat betreft de hand: de heer Volders kijkt pijnlijk bij het handen geven. Hij kan zijn vuist niet volledig sluiten en de gewrichtsspleet van de MCP’s is bij geringe flexie distaal van de knokkels moeilijk te palperen. 5. Pijn in de knie in rust pleit vóór een artritis.

 Juist

 onjuist

?

6. De bevinding dat de extensie van de knie meer is beperkt dan de flexie pleit vóór een artritis.

 Juist

 onjuist

?

7. Een pijnlijke gewrichtsspleet pleit vóór een artritis.

 Juist

 onjuist

?

8. Pijn bij het handen geven (tangentiële drukpijn) pleit vóór een artritis van de MCP’s.

 Juist

 onjuist

?

9. Dat de gewrichtsspleet distaal van de knokkel bij geringe flexie moeilijk te palperen is, pleit vóór een artritis van de MCP’s .

 Juist

 onjuist

?

10. Het niet volledig kunnen sluiten van de vuist pleit vóór een artritis van de MCP’s.

 Juist

 onjuist


?





De heer Stelling, 74 jaar, kreeg in de afgelopen maand last van verschillende gewrichten. Het begon met zijn enkels, eerst rechts, daarna links. Nu zijn het twee van zijn vingerkootjes. ’s Ochtends zijn de gewrichten een half uur lang stijf. Hij heeft geen koorts gehad. Bij onderzoek vindt de huisarts een artritis aan de PIP’s van de ringvinger links en middelvinger rechts, evenals aan beide enkels. De huisarts besluit dat het klachtenpatroon van de heer Stelling op dit moment (nog) geen aanleiding is om de diagnose reumatoïde artritis te overwegen. Welke van zijn redenen hiervoor komen overeen met de NHG-standaard? 11. De klachten bij de heer Stelling duren te kort om de diagnose reumatoïde te overwegen.

 Juist

 onjuist

?

12. Het aantal gewrichten of gewrichtsgroepen met een artritis is te gering voor de diagnose reumatoïde artritis.

 Juist

 onjuist

?

13. De ochtendstijfheid duurt te kort om de diagnose reumatoïde artritis te overwegen.

 Juist

 onjuist

?

Hans Gorter, 42 jaar, komt op het spreekuur met hevige pijn in zijn rechter voet sinds een dag. Hij heeft al vier tabletten ibuprofen 400 ingenomen, maar de pijn is nauwelijks gezakt. Hij heeft het afgelopen half jaar twee keer eerder soortgelijke klachten gehad, maar minder hevig. Bij onderzoek vindt de huisarts een rood, warm MTP I gewricht. Alle bewegingen van de grote teen zijn pijnlijk. De huisarts stelt de diagnose jicht en overweegt laboratoriumonderzoek ter bevestiging van de diagnose. 14. In dit geval is bepaling van de bezinking zinvol.

 Juist

 onjuist

?

15. In dit geval is bepaling van het urinezuur zinvol.

 Juist

 onjuist

?

De huisarts besluit de heer Gorter colchicine voor te schrijven. 16. In het geval van de heer Gorter is dit beleid conform de NHG-standaard.

 Juist

 onjuist


?





Mevrouw de Zeeuw, 72 jaar, heeft jichtartritis in haar linker voet sinds een dag. Zij is bij de huisarts onder controle vanwege hartfalen klasse II. Hiervoor gebruikt zij al twee jaar als medicatie: hydrochloorthiazide één maal daags 25 mg, enalapril twee maal daags 5 mg en metoprolol één maal daags 25 mg. De huisarts besluit mevrouw de Zeeuw te behandelen met prednisolon. 17. Deze behandeling is conform de NHG-standaard.

 Juist

 onjuist

?

De heer Arends, 51 jaar, heeft sinds 3 jaar last van jicht met een aanvalsfrequentie van drie tot vier keer per jaar. De aanvallen reageren goed op NSAID’s. Patiënt is bekend bij de huisarts met hypertensie, die goed gereguleerd is met hydrochloorthiazide één maal daags 25 mg en metoprolol één maal daags 50 mg. De heer Arends komt met de huisarts bespreken wat er gedaan kan worden om het telkens terugkeren van jichtaanvallen te voorkomen. De huisarts overweegt de hydrochlorthiazide te staken en te vervangen door enalapril. Verder stelt hij aan patiënt voor om met allopurinol te beginnen als onderhoudsbehandeling. 18. In dit geval is het staken van hydrochloorthiazide conform de NHG-standaard.

 Juist

 onjuist

?

19. Het opstarten van allopurinol bij de heer Arends is conform de NHG-standaard.

 Juist

 onjuist

?

Na tien dagen klachten aan de handen, polsen en enkels komt de heer Janssens, 38 jaar, bij de huisarts. De heer Janssens heeft zonder succes paracetamol geprobeerd. De huisarts constateert een artritis van de polsen, de MCP’s en de enkels. De huisarts schrijft 4 dd 600 mg ibuprofen voor. Na twee weken komt de patiënt terug op het spreekuur. De pijn vermindert nauwelijks door de ibuprofen. Ook het artritisbeeld is klinisch niet veel verbeterd. De huisarts besluit driemaal daags 50 mg diclofenac voor te schrijven. 20. Het voorschrijven van diclofenac in adequate dosering is conform de NHGStandaard.

 Juist

 onjuist

?

De huisarts vraagt de heer Janssens over één week terug te komen en vertelt hem dan bij onvoldoende verbetering naar de reumatoloog te zullen verwijzen. 21. Dit voornemen van de huisarts is conform de NHG-standaard.

 Juist

 onjuist


?





De heer Faassen, een 76-jarige gepensioneerde rechter, is door de reumatoloog ingesteld op een disease-modifying antirheumatic drug (DMARD). Hij komt bij de huisarts omdat de reumatoïde artritis opspeelt. Hij vraagt aan de huisarts of hij de dosis van de DMARD kan verhogen of er een NSAID bij kan geven. De huisarts zegt dat hij hierover eerst met de reumatoloog wil overleggen. 22. Bij exacerbaties zoals bij bovengenoemde patiënt adviseert de NHG-Standaard om te overleggen met de reumatoloog over wijziging van de medicatie, zelfs als het alleen gaat om de toevoeging van een NSAID.

 Juist

 onjuist

?

De heer Jaspers, 43 jaar gebruikt al jaren een DMARD. De dosering is niet recent gewijzigd. Hij komt bij u met koorts, exantheem, keelpijn, hoesten en maag-darmklachten. De klachten zijn de dag daarvoor begonnen. De huisarts twijfelt tussen een infectie en bijwerkingen van de DMARD. Daarom zet de huisarts voor zichzelf bijwerkingen van DMARD’s op een rijtje. 23. Immunosuppressie is een bijwerking van de meeste DMARD’s.

 Juist

 onjuist

?

24. Maag-darmklachten zijn een relatief vaak voorkomende bijwerking van DMARD’s.

 Juist

 onjuist

?

Mevrouw Biemans, 56 jaar, gebruikt methotrexaat. Hiermee is haar reumatoïde artritis goed onder controle. Zij blijkt nu een cystitis te hebben. Ze is bekend met een penicilline-allergie. 25. Co-trimoxazol en norfloxacine zijn in dit geval een gelijkwaardige keuze.

 Juist

 onjuist

?

De heer De Werd, 33 jaar, wordt door de reumatoloog behandeld met leflunomide, een DMARD, in verband met zijn reumatoïde artritis. Zijn vrouw en hij willen in de toekomst graag kinderen. Hij vraagt de huisarts of zijn medicatie risico's voor de baby met zich meebrengt. 26. Een half jaar nadat de patiënt stopt met leflunomide is het risico op afwijkingen bij het kind zoals voor aanvang van deze medicatie.

 Juist

 onjuist


?





Bij Ineke Klaver, 27 jaar, heeft de huisarts een artritis van de rechter pols vastgesteld. De klachten bestaan inmiddels 3 weken en zijn drie weken na ‘een buikgriep’ ontstaan. De huisarts overweegt de diagnose reactieve artritis. Welke gegevens uit de anamnese pleiten voor deze diagnose? 27. De lokalisatie in de pols.

 Juist

 onjuist

?

28. De tijdsinterval tussen de buikklachten en het ontstaan van de artritis.

 Juist

 onjuist

?

Bij een controle vertelt mevrouw Sledens, een 48-jarige huisvrouw, aan de huisarts dat ze zo min mogelijk beweegt om haar gewrichten te ontzien. Ze is namelijk bang dat haar gewrichten sneller kapot zullen gaan als ze te veel beweegt. Ze heeft gewrichtsklachten (ellebogen, polsen en handen) door reumatoïde artritis. De klachten zijn nu dankzij de behandeling redelijk onder controle. Voor ze reumatoïde artritis kreeg, ging ze naar de sportschool, tafeltenniste ze en werkte ze graag in de tuin. Om de gewrichten zo lang mogelijk goed te laten functioneren, adviseert de huisarts haar om te bewegen en dus niet stil te zitten. De huisarts vertelt mevrouw Sledens dat ze op de sportschool het beste iets kan doen waarbij ze de gewrichten weinig beweegt maar haar spieren wel versterkt (statische belasting, bijvoorbeeld gewichtheffen). Dit is beter dan een meer dynamische activiteit met grotere bewegingsuitslagen (bijvoorbeeld bewegen op muziek). Bovendien, zegt de huisarts, is het goed om de gewrichten te belasten op geleide van de pijn en de zwelling; ook dan zullen de gewrichten langer goed blijven functioneren. 29. Het advies om te blijven bewegen is correct.

 Juist

 onjuist

?

30. In dit geval is statische belasting beter dan een dynamische activiteit.

 Juist

 onjuist

?

31. Het advies de gewrichten te belasten op geleide van de pijn en de zwelling is correct.

 Juist

 onjuist


?





Op het spreekuur van de huisarts komt een zeer moeilijk lopende mevrouw Klaver, 45 jaar. Ze voelt zich al een paar dagen beroerd en heeft pijn in de rechterknie. Gisteravond was haar temperatuur 39,5 graden Celsius. Bij onderzoek: rode, warm aanvoelende, gezwollen knie. Er is een lichte flexie- en extensiebeperking en een hydrops. De huisarts besluit met spoed te verwijzen. 32. Dit beleid is conform de richtlijnen in de NHG-Standaard.

 Juist

 onjuist

?

Bij mevrouw Bocoum, 56 jaar, is reumatoïde artritis vastgesteld. De ziekte heeft de afgelopen jaren veel gewrichtsschade aangericht, zich bijvoorbeeld uitend in een ulnaire deviatie van de pols. Ze vertelt dat ze sinds een paar dagen de plas niet kan ophouden. Verder heeft zij tintelingen in de benen. De huisarts besluit de reumatoloog te bellen of zij deze patiënte met spoed kan zien. 33. Deze handelwijze is correct.  Juist  onjuist


?





KENNISTOETS ARTRITIS Antwoordsleutel 1. Onjuist 2. Juist 3. Juist 4. Onjuist 5. Juist 6. Onjuist 7. Juist 8. Juist 9. Juist 10. Juist 11. Onjuist 12. Juist 13. Onjuist 14. Onjuist 15. Juist 16. Onjuist 17. Juist 18. Onjuist 19. Juist 20. Juist 21. Juist 22. Juist 23. Juist 24. Juist 25. Onjuist 26. Onjuist 27. Onjuist 28. Juist 29. Juist 30. Onjuist 31. Juist 32. Juist 33. Juist






KENNISTOETS Toelichting op de antwoorden 1. Onjuist Zoals blijkt uit onderstaande tabel, is de bijdrage van reumatoïde artritis aan het totale aantal nieuwe, niet-traumatische gewrichtsaandoeningen voor alle leeftijdsgroepen vijf procent of minder, behalve bij vrouwen jonger dan 45 jaar. Bij hen veroorzaakt reumatoïde artritis acht procent van alle niet-traumatische gewrichtsaandoeningen. Nieuwe diagnosen bij niet-traumatische gewrichtsaandoeningen naar leeftijd en geslacht (in procenten) 0-44 jaar 45-64 jaar 65+ man vrouw man vrouw man vrouw Jicht 17 6 25 4 15 8 Reuma 2 8 4 3 4 3 Overige artritis 40 53 19 22 23 13 Cox/artrose, gonartrose 21 8 37 37 41 54 Overig artrose 21 25 15 35 18 22 Bron: CMR 1994-1999

De prevalentie van reumatoïde artritis neemt wel toe met het stijgen van de leeftijd (zie onderstaande tabel). Patiënten uit een fictieve normpraktijk die op 31-12-2006 ooit één of meerdere artritis-episoden doormaakten in de twintig jaar daarvoor. Getallen gebaseerd op de CMR-huisartspopulatie. Absolute aantallen (percentage per leeftijdsgroep respectievelijk per totaal). De absolute getallen zijn afrondingen, afgeleid van de percentages. Normpraktijk Jichtartritis totaal man vrouw totaal man vrouw N % N % N % 0-24 jaar 719 359 360 0 0 0 0 0 0 25-44jaar 683 325 358 4 0,6 3 0,6 1 0,3 45-64 jaar 639 323 316 17 2,7 15 2,7 3 0,9 >65 jaar 309 135 174 19 6,1 11 8,3 7 4,3 totaal 2350 1142 1208 40 1,7 29 2,5 12 1,0

Reumatoïde artritis totaal man vrouw N % N % N % 0 0,0 0 0,0 0 0,0 2 0,3 1 0,2 1 0,3 3 0,5 1 0,3 2 0,7 6 1,8 2 1,7 3 1,6 11 0,5 4 0,4 6 0,5

Bron: CMR: 1985 – 2006

2. Juist Op basis van bevolkingsonderzoek wordt wel gesteld dat de prevalentie van reumatoïde artritis in Nederland ongeveer 10 per 1000 bedraagt. Bij registratie in de huisartsenpraktijk komt de prevalentie van reumatoïde artritis echter niet hoger dan 2 per 1000 voor mannen en 5 per 1000 voor vrouwen. Bij de gemiddelde huisarts is bij ongeveer 10 patiënten reumatoïde artritis vastgesteld. Per jaar komen daar 1 tot 2 nieuwe patiënten bij.



Kennistoets artritis Docentmateriaal 1



3. Juist Het beloop van reumatoïde artritis is wisselend. De verschijnselen kunnen in de loop van de tijd helemaal tot rust komen en zelfs verdwijnen. Van de mensen in de open populatie die aan de criteria voor reumatoïde artritis voldoen, voldoet na 3 tot 5 jaar 70 procent niet meer aan die criteria. 4. Onjuist Erfelijke factoren spelen een rol bij het ontstaan van reumatoïde artritis, maar voor een individu is de kans klein dat hij ook reumatoïde artritis krijgt als het in de familie voorkomt. De kans op reumatoïde artritis voor het zestigste levensjaar is naar schatting ongeveer 1,5 procent voor vrouwen en 0,7 procent voor mannen. Voor eerstegraads verwanten (broers, zussen, ouders en kinderen) is deze kans ongeveer 5 procent voor vrouwen en 3 procent voor mannen. Over het hele leven genomen is de extra kans dus waarschijnlijk maar enkele procenten. Mogelijk geldt hierop een uitzondering voor eeneiige tweelingen. 5. Juist Ontstoken gewrichten zijn ook in rust pijnlijk. 6. Onjuist 7. Juist U vindt de antwoorden in onderstaande tabel. Verschijnselen bij het lichamelijk onderzoek die wijzen op een artritis van de knie Inspectie Palpatie Bewegingsonderzoek Algemeen let op roodheid, let op warmte, in het algemeen zwelling, atrofie, zwelling, pijn flexie meer beperkt standafwijkingen dan extensie Knie zwelling boven en a. pijnlijke gewrichts- a. flexie meer beperkt naast de patella door spleet juist boven dan extensie, maar verdikking van synohet tibiaplateau en opvallend: éérst via en hydrops naast het ligamen(geringe) flexiecontum patellae tractuur b. ballottement patella b. bij geringe artritis c. warmte (vergelijk alleen pijn in de huidtemperatuur uiterste standen met de temperatuur boven de quadriceps) 8. Juist 9. Juist






10 Juist U vindt de antwoorden in onderstaande tabel. Verschijnselen bij het lichamelijk onderzoek die wijzen op een artritis van de MCP’s Inspectie Palpatie Bewegingsonderzoek Algemeen let op roodheid, zwel- let op warmte, zwel- in het algemeen ling, atrofie, standaf- ling, pijn flexie meer beperkt wijkingen dan extensie MCP ruimte tussen de a. moeilijk te palverminderde knijpknokkels opgevuld, peren gewrichtskracht, niet volledig later ulnaire deviatie spleet distaal van kunnen sluiten van de knokkel bij de vuist, flexie meer geringe flexie beperkt dan extensie b. pijn bij ‘handen geven’: tangentiële drukpijn 11. Onjuist 12. Juist 13. Onjuist De NHG-standaard adviseert om de diagnose reumatoïde artritis te overwegen, als er sprake is van: - een symmetrische artritis (vaak zonder roodheid) in drie of meer gewrichten/ gewrichtsgroepen, waarbij vooral de MCP-, PIP-, polsen MTP-gewrichten aangedaan zijn; - tangentiële drukpijn in MCP’s of MTP’s; - ochtendstijfheid van een half uur of meer; - artritissymptomen die vier weken of langer aanhouden; - reumaknobbels (vaste subcutane knobbels aan de strekzijde van onderarmen of elleboog). De eerste vier criteria zijn de belangrijkste; zij gaan over ochtendstijfheid, aantal, lokalisatie en symmetrie van de aangedane gewrichten en de duur van de klachten. De subcutane reumanoduli kunnen de diagnose bevestigen, maar zijn vaak niet aanwezig. 14. Onjuist Bij elke vorm van artritis kan de BSE verhoogd zijn, vooral bij ontstekingen van grote gewrichten. Een verhoogde BSE onderscheidt echter niet naar oorzaak en een normale BSE sluit een bacteriële artritis niet uit. 15. Juist Bij een vermoeden van een jichtartritis maakt een verhoogd urinezuur de diagnose waarschijnlijker. Er is geen bewijs dat met het bepalen van urinezuur tot vier weken na de aanval gewacht moet worden, zoals in de eerdere NHG-standaard Jicht werd aanbevolen.






16. Onjuist. In dit geval adviseert de standaard om pas voor een ander middel te kiezen als er na drie tot vijf dagen geen verbetering is. Nog 2 dagen voortzetten van de ibuprofen in een hoge dosering ( 3 dd 600 mg) is het correcte advies. 17. Juist Prednisolon één maal daags 30-50 mg gedurende 5-10 dagen of een NSAID in een hoge dosering zijn beide eerste keus bij een jichtaanval. In dit geval heeft het bij mevrouw de Zeeuw de voorkeur om geen NSAID voor te schrijven vanwege haar hartfalen en haar leeftijd. Het is daarom correct om voor prednisolon te kiezen. 18. Onjuist Volgens de NHG-standaard is er geen bewijs voor een directe relatie tussen diureticagebruik en het krijgen van jichtaanvallen. Jicht is alleen rechtstreeks geassocieerd met hypertensie en hart- en vaatziekten, aandoeningen waarbij wel regelmatig diuretica worden voorgeschreven. Er is dan ook geen reden om met de hydrochloorthiazide te stoppen. 19. Juist Urinezuurverlagende therapie is aan de orde als de patiënt de aanvalsfrequentie niet acceptabel vindt. Meer dan drie keer per jaar wordt wel als norm genoemd. Allopurinol is dan het middel van de eerste keus. 20. Juist De reacties op NSAID’s verschillen per patiënt. Als het ene NSAID niet genoeg invloed heeft, kan de patiënt na enkele weken een ander NSAID proberen. Diclofenac, een arylazijnzuurderivaat, heeft een andere chemische basisstructuur dan naproxen en ibuprofen (beide arylpropionzuurderivaten). Een overstap naar diclofenac ligt daarom het meest voor de hand. Geadviseerd wordt om niet meer dan twee NSAID’s te proberen. 21. Juist Bij artritis van polsen, MCP’s en enkels, die langer dan vier weken duurt, moet reumatoide artritis als diagnose overwogen worden. De standaard adviseert patiënten met een sterke verdenking op reumatoide artritis zo snel mogelijk naar de reumatoloog te verwijzen, omdat de prognose van reumatoide artritis aanzienlijk verbetert, als patiënten zo vroeg mogelijk worden behandeld met disease-modifying antirheumatic drugs. 22. Juist De NHG-Standaard adviseert om bij tussentijdse exacerbaties de medicatie alleen na overleg met de reumatoloog aan te passen. 23. Juist 24. Juist De belangrijkste bijwerkingen van DMARD’s zijn immunosuppressie en maagdarmklachten. Een infectie kan zich door immunosuppressie atypisch uiten en zich anders ontwikkelen dan bij iemand met een gezonde afweer. Hoewel een virale infectie bij de heer Jaspers het meest voor de hand ligt, is het goed






om u te realiseren dat DMARD’s een bijzondere groep geneesmiddelen vormen met belangrijke bijwerkingen en interacties met andere medicatie. In het Farmacothera¬peutisch Kompas vindt u hierover meer informatie. 25. Onjuist Volgens de NHG-Standaard Urineweginfecties uit 2005 heeft mevrouw Biemans per definitie een gecompliceerde urineweginfectie vanwege het gebruik van immunosuppressiva. Het eerste keus middel hiervoor, amoxicilline-clavulaanzuur, kan niet worden voorgeschreven vanwege haar penicilline-allergie. Tweede keus zijn co-trimoxazol of chinolonen. Het probleem hier is echter dat mevrouw Biemans methotrexaat gebruikt. In combinatie met methotrexaat mag u geen trimethoprim of trimethoprim bevattend preparaat (zoals cotrimoxazol) voorschrijven vanwege de sterk vergrote kans op leukopenie. Praktische tip: hoewel u het methotrexaatrecept waarschijnlijk niet verlengt, kunt u, afhankelijk van uw HIS, de interactie gemakkelijk opsporen door methotrexaat op te nemen in de medicatielijst. Raadpleeg hiervoor (een deskundige over) uw HIS. 26. Onjuist Tijdens het gebruik van leflunomide en tot twee jaar na het staken daarvan mag een vrouw niet zwanger worden en een man geen kind verwekken, tenzij een strenge wash-out met cholestyramine wordt toegepast. Voor methotrexaat en azathioprine worden zwangerschap en het verwekken van nageslacht tot en met drie maanden na beëindiging van het gebruik afgeraden. 27. Onjuist 28. Juist Volgens de standaard moet de diagnose reactie artritis overwogen worden bij: - een mono- of oligo-artritis, meestal van de onderste extremiteiten. - een artritis , die één tot drie weken na een infectie elders in het lichaam is ontstaan - jongere patiënten 29. Juist Als een patiënt de gewrichten niet gebruikt, krijgt hij last van spieratrofie, kraakbeendegeneratie en subchondrale botontkalking. Het niet-gebruiken van gewrichten geeft instabiliteit en functie- en/of coördinatieverlies van de gewrichten, naast algemeen conditieverlies. Natuurlijk is het niet de bedoeling om door overbelasting een artritis te provoceren; men zal een individueel evenwicht moeten vinden. 30. Onjuist Dynamische activiteit geeft betere resultaten dan statische activiteit. Gewichtheffen heeft bovendien als nadeel dat het gewicht grotendeels de belasting bepaalt, en niet de waarneming wat de patiënt op dat moment aankan. Natuurlijk is het verstandig dat ze iets doet wat ze leuk vindt; dat maakt het makkelijker om ook op langere termijn te blijven bewegen.






31. Juist Gedoseerd belasten en op tijd rust nemen op geleide van de pijn en zwelling van de gewrichten zijn belangrijke gewrichtsbeschermende maatregelen. Patiënten moeten langdurig staan en lopen vermijden bij pijnlijke knieën, enkels of voeten, en bijvoorbeeld geen flessen of potten openen of schroeven draaien als de vingergewrichten pijnlijk zijn. Bij pijn in de ellebogen kan men bijvoorbeeld beter niet in de tuin spitten, timmeren of zware voorwerpen dragen. Zo mogelijk kan men de belasting ook verminderen met goed gereedschap, zoals een elektrische blikopener. De ergotherapeut kan hierover instrueren. Verder is het verstandig om grote in plaats van kleine gewrichten te gebruiken (bijvoorbeeld de tas over de schouder of onder de arm dragen, en niet aan de vingers) en de kracht te verdelen over meerdere gewrichten (bijvoorbeeld met twee handen werken in plaats van met één hand). 32. Juist Artritis van één, meestal groot, gewricht gepaard met koorts, wijst op bacteriële artritis. Vaak heeft de patiënt koude rillingen en is de huid plaatselijk rood. Een patiënt bij wie u een bacteriële artritis vermoedt, verwijst u met spoed. U puncteert bij voorkeur niet zelf omdat vertraging in de behandeling van een septische artritis extra gewrichtsschade veroorzaakt. Bovendien zijn er in de tweede lijn betere mogelijkheden om het aspiraat te beoordelen (grampreparaat, kristalonderzoek) en op kweek te zetten. Bacteriële artritis komt weinig voor. Echter, patiënten met een chronisch inflammatoire gewrichtsziekte zoals reumatoïde artritis, en patiënten met immunosuppressieve therapie (DMARD’s) hebben een grotere kans op een bacteriële artritis. 33. Juist Dit beeld rechtvaardigt een spoedverwijzing. Differentieel-diagnostisch is er een vermoeden van instabiliteit van de cervicale wervelkolom met (sub)luxatie van de eerste of de tweede cervicale wervel en myelumcompressie. Dit kan zich onder andere uiten in incontinentie en tintelende, eventueel ‘opspringende’ benen. Vaak zijn gespecialiseerde heelkundige ingrepen noodzakelijk. Andere redenen voor spoedverwijzingen zijn bijvoorbeeld zenuwuitval en peesruptuur als complicatie van reumatoïde artritis.






Onderwijsmateriaal voor toetsgroepen

Recommend Documents