Onderwijsmateriaal voor toetsgroepen

1.

Toelichting op het onderwijsmateriaal Dit onderwijsmateriaal is gebaseerd op de NHG-Standaard M71 van mei 2012 Buikpijn is een veelvoorkomende klacht in de huisartsenpraktijk. Het is ook een moeilijke klacht omdat het lastig kan zijn ‘pluis’ van ‘niet pluis’ te onderscheiden. Het kan daarom ook moeilijk zijn voor huisartsen om de diagnose prikkelbaredarmsyndroom te stellen. Soms wordt de diagnose te snel gesteld en blijkt er later toch een ernstiger afwijking aan de buikpijn ten grondslag te liggen. Andere huisartsen zullen eerder naar aanvullend onderzoek grijpen om meer zekerheid te krijgen. Wanneer de diagnose eenmaal is gesteld, wordt de huisarts met een nieuw probleem geconfronteerd. Hoe leg je uit dat er niets ernstigs aan de hand is? Wat is er te doen aan de klachten? Wat wordt er van de huisarts verwacht? In deze module wordt aan de hand van (meegebrachte) casuïstiek de eigen handelwijze naast die van de richtlijnen in de NHG-Standaard gelegd en vervolgens gekeken op welke punten men wil en kan veranderen.

2.

Doel, doelgroep en tijdsduur Doelstelling: De huisarts kent de eigen handelwijze bij patiënten met het prikkelbaredarmsyndroom en kan benoemen welke punten hij of zij wil veranderen. Doelgroep: Hagro, toetsgroep, WDH. Groepsgrootte: Tot 12 personen. Tijdsduur: 45 minuten.

3.

Uitvoering • • • •

4.

Leid dit onderdeel kort in. U kunt daarbij gebruik maken van de tekst onder ‘Toelichting’. Deel Werkblad 1 uit en vraag de deelnemers dit in drietallen te bespreken en daarna individueel in te vullen (15 min.). Deel vervolgens Werkblad 2 uit. Laat dit individueel invullen (10 min.). N.B. Hier is de eigen casus voor nodig. Bespreek de ingevulde tabel uit Werkblad 2 plenair. Doe dit door een aantal deelnemers uit te nodigen te vertellen wat hun voornemens zijn en wat ze daarvoor nog nodig hebben. Geef gelegenheid tot reacties en vragen. Indien nodig kunt u de suggesties uit Docentmateriaal 2 gebruiken (20 min.).

Organisatie • • • •

Kopieer Werkblad 1 en 2 voor alle deelnemers. Stuur hun minimaal twee weken tevoren de uitnodigingsbrief (zie het voorbeeld in Docentmateriaal 1). Bereid u voor door de Werkbladen zelf in te vullen en Docentmateriaal 2 door te nemen. Zorg dat u goed op de hoogte bent van de NHG-Standaard Prikkelbaredarmsyndroom.

1 © Nederlands Huisartsen Genootschap, mei 2012

Prikkelbaredarmsyndroom: ‘Weer buikpijn…wat wil hij toch?’

Prikkelbaredarmsyndroom: ‘Weer buikpijn… wat wil hij toch?’

Onderwijsmateriaal voor toetsgroepen


Lees onderstaande casus door en bespreek in uw subgroepje wat uw antwoord is. Aangezien er individuele verschillen zullen zijn, vult u daarna uw eigen antwoord in. U heeft hiervoor in totaal vijftien minuten. De heer Cevik is 44 jaar en van Turkse afkomst. Hij is sinds twintig jaar bij u in de praktijk en spreekt goed Nederlands. Hij werkt als conciërge op een basisschool. Hij bezoekt zo’n zesmaal per jaar uw spreekuur met klachten als rugpijn, hoofdpijn of hoesten. Zijn voorgeschiedenis vermeldt geen bijzonderheden. Nu komt hij bij u met buikklachten, die sinds een maand bestaan. De laatste dagen verergeren ze. Hij heeft continu pijn, zeurend en door de hele buik. De heer Cevik heeft een wisselende ontlasting: soms gaat hij een paar dagen niet, soms is het dun met wat slijm. Hij is anderhalf jaar niet in Turkije geweest of anderszins op reis. Ziek is hij niet. Wel heeft hij minder eetlust. Hij wijt dit zelf aan een opgeblazen vol gevoel. Deze week heeft hij zich ziek gemeld. Hij wil het liefst dat u foto’s maakt, want hij maakt zich ongerust. Op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek vermoedt u geen organische oorzaak voor zijn klachten. U vindt dit een prikkelbaredarmsyndroom. Hoe gaat u hiermee om? Beschrijf zo nauwkeurig mogelijk wat u doet. Neem daarbij de volgende vragen mee: - Vraagt u de foto’s aan? Zo ja, om welke reden precies?

- Doet u ander aanvullend onderzoek? Zo ja, motiveer dat. In welke situaties doet u het wel of niet?

- Wat geeft u voor uitleg en informatie?

- Hoe sluit u af?



Prikkelbaredarmsyndroom: ‘Weer buikpijn… wat wil hij toch?’ Werkblad 1



Lees onderstaande uitleg goed door. Beantwoord daarna de onderstaande vragen. U heeft hiervoor tien minuten. Diagnostiek De NHG-Standaard verstaat onder het aanwezig zijn van kenmerken, die een somatische oorzaak waarschijnlijk maken: • onbedoeld en onverklaard gewichtsverlies (meer dan 5% in 1 maand, of meer dan 10% in 6 maanden) (overweeg een inflammatoire darmziekte, coeliakie of maligniteit); • begin van de klachten bij een leeftijd van 50 jaar of ouder (overweeg een maligniteit); • een eerstegraadsfamilielid met een inflammatoire darmziekte (inflammatory bowel disease (IBD)), coeliakie, colorectaal-, ovarium- of endometriumcarcinoom < 70 jaar (overweeg de betreffende ziekte); • perianale afwijkingen (overweeg een inflammatoire darmziekte); • aanwezigheid van een abnormale weerstand in abdomen, rectum of bekken (overweeg een inflammatoire darmziekte of maligniteit).

In het geval van de heer Cevik gelden déze voorwaarden voor aanvullend onderzoek in principe niet. Aanvullend onderzoek is verder volgens de NHGStandaard niet nodig, als de heer Cevik obstipatie zou hebben. Hij heeft echter wisselende ontlasting, hierdoor heeft hij een verhoogde kans op coeliakie. Het bloedonderzoek moet dan bestaan uit een bepaling van IgA-weefseltransglutamineantistoffen (tTGA) en afhankelijk van de uitslag hiervan het totale IgA. Eventueel kan het resultaat van laboratorium onderzoek (Hb, MCV, BSE, leukocytenaantal) de keuze om te verwijzen voor aanvullende (endoscopische) diagnostiek ondersteunen. De heer Cevik wil graag een foto. Door een goede communicatie met uitleg en informatie moet u in principe de patiënt op een ander spoor kunnen zetten. Mogelijk is hier een extra handicap dat mijnheer van Turkse afkomst is. Hij spreekt dan wel goed Nederlands, maar kan door een andere culturele achtergrond een andere beleving hebben dan een autochtone patiënt. Maar hier komen we al op het terrein van het beleid. Beleid De NHG-Standaard adviseert bij PDS een beleid dat geruststelling en vermindering van de hinder bewerkstelligt door een niet medicamenteus beleid: uitleg, voorlichting en adviezen over zelfzorg. Hierbij moet veel aandacht worden besteed aan eventuele ongerustheid en vermijdingsgedrag. Ook de rol van de omgeving zal aan bod moeten komen. De behandeling van PDS met geneesmiddelen is slechts bij een gering percentage van de patiënten zinvol gebleken. Laat het verwachtingspatroon van de patiënt rondom het voorschrijven van medicatie aan de orde komen. Bij de heer Cevik is sprake van nog niet zo lang bestaande klachten. Hij is ongerust en heeft zich in verband met de klachten ziek gemeld. Om deze redenen is het van belang aandacht te besteden aan deze ongerustheid (waar is hij bang voor, wat weet hij over buikklachten?) en ook aan het thuis blijven van zijn werk. In wezen kan dit een vorm van vermijdingsgedrag zijn: hij gaat uit angst voor pijn niet naar zijn werk. Het is van belang om hem te wijzen op de ongewenstheid van de eventueel ontstane vicieuze cirkel van pijn › angst › pijn, en hem te begeleiden bij het doorbreken van deze cirkel. Niet iedere huisarts zal dit in eerste instantie goed kunnen begeleiden, maar met enige training is het wel aan te leren. 3 © Nederlands Huisartsen Genootschap, mei 2012





Bekijk nu nog eens uw antwoorden van Werkblad 1. Waar wijken deze af van bovenstaande richtlijnen? Beschrijf deze zo concreet mogelijk. - Diagnostiek

- Beleid

Bekijk nu de casus die u zelf heeft meegenomen. Waar wijken de antwoorden af van bovenstaande richtlijnen? Beschrijf deze zo concreet mogelijk. - Diagnostiek

- Beleid






Benoem voor u zelf nu de punten die u in de praktijk daadwerkelijk anders wilt gaan doen dan u tot nu toe deed. Bekijk ook wat u eventueel nog nodig heeft om dit te kunnen doen. te veranderen Diagnostiek

Beleid


daarvoor is nodig





Voorbeeld uitnodigingsbrief

Geachte collega,

Op ...... is er een nascholingsbijeenkomst gepland over het onderwerp prikkelbaredarmsyndroom. Wij vragen u voor deze bijeenkomst een eigen casus mee te nemen. Het moet gaan over een patiënt met buikklachten waarvoor u tot op heden geen verklaring heeft kunnen vinden, dan wel die u de diagnose prikkelbare darm heeft gegeven. U kunt in uw HIS op ICPC spastisch colon/IBS (D93) zoeken. Uiteraard kunt u ook uit uw geheugen putten. Voor de dynamiek in de cursus zou het het leukst zijn als de casus wat moeilijke diagnostische dan wel therapeutische aspecten bevat.

Hopend op een vruchtbare bijeenkomst, met vriendelijke groet,



Prikkelbaredarmsyndroom: ‘Weer buikpijn… wat wil hij toch?’ Docentmateriaal 1



Bij de plenaire nabespreking komt met name de individueel ingevulde tabel aan de orde. Wat willen de deelnemers daadwerkelijk veranderen en wat hebben zij hiervoor nodig? Geef een aantal deelnemers de gelegenheid dit te vertellen. Diagnostiek Sommigen zullen zich vooral voornemen wat minder snel aanvullende diagnostiek aan te vragen. Wat men hiervoor nodig heeft zal sterk wisselen. Voor de een is het voornemen op zich voldoende, voor een ander kan dit moeilijker liggen. Vaak speelt onzekerheid om iets ernstigs te missen een rol. Wat dan kan helpen is onderzoeken waar die onzekerheid mee te maken heeft. Waar is men precies bang voor? Heeft men al eens een fout gemaakt en/of aanklacht gehad over een dergelijke klacht? Soms helpt het om het risico op ontstaan van ernstige darmziekten bij patiënten met PDS door te nemen (zie noot 11 in de NHG-standaard) Indien men langdurig onzeker blijft kan intervisie met collega’s of supervisie een mogelijkheid zijn om de onzekerheid verder te exploreren. Beleid Op het gebied van het beleid kunnen de deelnemers zich voornemen meer tijd te besteden aan voorlichtings- en begeleidingsaspecten. Wat men hiervoor nodig heeft zal allereerst zijn het vergaren van kennis over deze aspecten. Nog belangrijker is het echter om deze kennis toe te passen in consulten. Hiervoor zal het nodig zijn te gaan oefenen, bijvoorbeeld door het volgen van vaardigheidstrainingen over dit onderwerp. Het NHG heeft hiervoor een training ontwikkeld ‘CGT bij LOK’. Tot slot kan bij een aantal deelnemers spelen dat men het wel een grote tijdsinvestering vindt om de begeleiding zelf te gaan doen. Hoewel de aanpak goed te doen is voor huisartsen, kan het een keuze zijn om hiervoor naar een gedragstherapeut te verwijzen. Dan kan een discussie ontstaan over de vraag of patiënten hiervoor te motiveren zijn. Ze moeten er dan wel inzicht in hebben dat het geen duidelijke somatische aanpak betreft. Een argument om het toch zelf aan te leren kan zijn, dat het, weliswaar na een extra investering, mogelijk is om deze mensen gericht te behandelen/begeleiden, terwijl anders de kans groot is dat zij geregeld met dezelfde klachten op het spreekuur terugkomen. In de NHG-Standaard zijn de criteria weergegeven, wanneer verwijzing naar een diëtist, psycholoog of bedrijfsarts aangewezen is: • De huisarts verwijst naar de diëtist bij een onevenwichtig voedingspatroon, of bij behoefte van de patiënt met PDS aan een individueel advies. • Voor patiënten bij wie de PDS-klachten veel impact hebben op de kwaliteit van leven en die niet gereageerd hebben op het beleid van uitleg, voorlichting en adviezen over zelfzorg zijn een aantal specifieke psychologische interventies te overwegen. • De huisarts informeert naar de invloed van de PDS-klachten op het werk. Als de patiënt bij het werk hinder van de PDS-klachten ondervindt, adviseert de huisarts de patiënt contact op te nemen met de bedrijfsarts.



Prikkelbaredarmsyndroom: ‘Weer buikpijn… wat wil hij toch?’ Docentmateriaal 2



Onderwijsmateriaal voor toetsgroepen

Recommend Documents