Onderwijsmateriaal voor toetsgroepen

1.

Toelichting op de module Deze module is gebaseerd op de NHG-Standaard M42 Mictieklachten bij mannen van maart 2013. Doelstelling van deze module is dat de huisarts in staat is op adequate wijze voorlichting te geven over het natuurlijk beloop en de behandelingsmogelijkheden bij mictieklachten bij mannen. Dit wordt geoefend aan de hand van een rollenspel.

Doel, doelgroep en tijdsduur Doelstelling: De huisarts is in staat op adequate wijze voorlichting te geven over het natuurlijk beloop en de behandelingsmogelijkheden bij mictieklachten bij mannen. Doelgroep: WDH, hagro, toetsgroep, aios. Groepsgrootte: Tot 12 personen. Tijdsduur: 75 minuten.

3.

Uitvoering • Leid dit onderdeel kort in. U kunt daarbij gebruikmaken van de tekst onder ‘Toelichting’. • Verdeel de groep in viertallen. • Deel van de Werkbladen 1A t/m 1E Rollenspel 1 uit (één set per subgroep). • Geef de volgende instructies: -- Elk viertal gaat apart zitten en leest eerst de betreffende werkbladen: Werkblad 1A (observator 1), Werkblad 1B (observator 2), Werkblad 1C (huisarts), en Werkblad 1D (patiënt) (5 min.). -- Een van de twee observatoren leidt het rollenspel en de onderlinge nabespreking (Werkblad 1E). -- Het rollenspel wordt dan gespeeld (maximaal 10 min.). De observator laat het spel na deze tijd stoppen, ook al is het nog niet afgerond. -- Hierna wordt het rollenspel besproken aan de hand van Werkblad 1E (15 min.). • Geef (na ongeveer 25 min.) de opdracht om Rollenspel 2 te spelen. De deelnemers wisselen van rol (een observator wordt huisarts, de huisarts patiënt, enzovoort). • Deel van de Werkbladen 1A t/m 1E Rollenspel 2 uit (één set per subgroep). Vertel dat de procedure dezelfde is als in het eerste gedeelte. • Daarna komt men terug voor een plenaire nabespreking. Hierin kunnen knelpunten die men ervaart bij het geven van voorlichting, naar voren komen. Gebruik hierbij Docentmateriaal 1 en 2 (20 min.).

1 © Nederlands Huisartsen Genootschap, april 2013

bij mictieklachten bij mannen

2.

V oorlichting

Voorlichting bij mictieklachten bij mannen

Onderwijsmateriaal voor toetsgroepen


4. Organisatie



• Zorg dat u goed op de hoogte bent van de inhoud van de NHG-Standaard M42 Mictieklachten bij mannen. • Stuur de deelnemers (drie weken van tevoren) bericht met het advies om de NHG-Standaard M42 Mictieklachten bij mannen door te nemen, met name het gedeelte over het beleid. • Kopieer de Werkbladen 1C en 1D (voor elk viertal een set). • Kopieer de Werkbladen 1A en 1B (voor elk viertal twee sets). • Kopieer de patiëntinformatie van thuisarts.nl: ‘Plasklachten bij mannen’: - ik heb plasklachten; - ik wil iets doen aan mijn plasklachten; ‘Prostaatkanker’: - ik wil weten of onderzoek naar prostaatkanker zinvol is. (Voor elk viertal een set.) • Zorg voor een flap-over of whiteboard met schrijfmateriaal.

V oorlichting

Voorlichting bij mictieklachten bij mannen



ROLLENSPEL 1 INSTRUCTIE VOOR OBSERVATOR 1 U bent observator van een (voorlichtings)consult met de heer Smits (69 jaar). Hij komt op het spreekuur in verband met plasklachten. Observeer het consult aan de hand van onderstaande vragen. Aan u de taak om vooral op de inhoudelijke aspecten te letten. De andere observator richt zich meer op de relationele en emotionele aspecten. Spreek met de andere observator af wie de nabespreking zal leiden.

• Wat liep er minder goed in het gesprek?



• Wat liep er goed in het gesprek?

V oorlichting

Voorlichting bij mictieklachten bij mannen Werkblad 1a



• Welke onderwerpen zijn er aan de orde geweest? Gebruik onderstaande tabel. Uitleg De huisarts legt uit dat aspecifieke mictieklachten vaak voorkomen en dat de oorzaak daarvan onbekend, maar meestal onschuldig is. Prostaatvergroting is meestal niet de oorzaak.

Het beloop van mictieklachten is gunstig, maar kan individueel sterk verschillen: ongeveer een derde deel van de mannen ervaart spontane verbetering, een derde blijft onveranderd en een derde ervaart toename van de klachten. De huisarts geeft de volgende adviezen: • Regelmatige lichaamsbeweging, dit heeft mogelijk een beschermend effect tegen verergering van de klachten. • Adequate vocht- en vezelinname bij obstipatie. • Verminderde vochtinname wanneer frequente mictie samengaat met een hoge vochtinname. • Overweeg bekkenbodemoefeningen. • Overweeg de plasbuis leeg te laten strijken na iedere mictie. • Er is geen bewijs dat mictie in zittende houding gemakkelijker (minder benodigde tijd of minder residu) is dan in staande positie.


Voorlichting niet gegeven


Prostaatkanker is zelden de oorzaak van mictieklachten.

Voorlichting wel gegeven

V oorlichting




• Vond u het woordgebruik van de huisarts goed afgestemd op de patiënt?



• Op welke manier zou de huisarts naar uw mening de inhoud van de voorlichting verder kunnen verbeteren?

V oorlichting




ROLLENSPEL 2 INSTRUCTIE VOOR OBSERVATOR 1 U bent observator van een (voorlichtings)consult met de heer Smits (69 jaar). Hij komt na een jaar opnieuw op het spreekuur omdat hij veel last krijgt van zijn plasklachten. Observeer het consult aan de hand van onderstaande vragen. Aan u de taak om vooral op de inhoudelijke aspecten te letten. De andere observator richt zich meer op de relationele en emotionele aspecten. Bespreek met de andere observator wie de nabespreking zal leiden.

• Hoe ging de huisarts na welke vragen de heer Smits had?

• Wat liep er goed in het gesprek?



• Hoe ging de huisarts na of de patiënt openstond voor informatie?

V oorlichting




V oorlichting


• Wat liep er minder goed in het gesprek?

Uitleg De keuze voor een invasieve behandeling is afhankelijk van de mate waarin de patiënt last heeft van zijn klachten en de effectiviteit van de niet-medicamenteuze en de medicamenteuze behandeling. Mogelijkheden zijn afwachten, met medicijnen behandelen of een chirurgische ingreep. Een chirurgische ingreep kan verbetering van de klachten geven, maar ook een averechts effect. Daarnaast is er kans op bijwerkingen. De belangrijkste bijwerkingen op de lange termijn van een chirurgische ingreep zijn incontinentie, erectiestoornissen en problemen met de ejaculatie. Hoe vaak de bijwerkingen voorkomen, hangt af van het soort ingreep. Als de patiënt serieus een operatie overweegt, kan de uroloog meer informatie geven over de kans op succes en de kans op bijwerkingen. De plaats van medicamenteuze behandeling is beperkt. De invloed van medicatie op de klachten is niet groot. Medicamenteuze behandeling kan worden geprobeerd als de patiënt hinderlijke klachten heeft en onvoldoende baat heeft bij de gegeven adviezen.


Voorlichting wel gegeven

Voorlichting niet gegeven


• Welke onderwerpen zijn er aan de orde geweest? Gebruik onderstaande tabel.



• Vond u het woordgebruik van de huisarts goed afgestemd op de patiënt?



• Op welke manier zou de huisarts naar uw mening de inhoud van de voorlichting verder kunnen verbeteren?

V oorlichting




ROLLENSPEL 1 INSTRUCTIE VOOR OBSERVATOR 2 U bent observator van een (voorlichtings)consult met de heer Smits (69 jaar). Hij komt op het spreekuur in verband met plasklachten. Observeer het consult aan de hand van onderstaande vragen. Aan u de taak om vooral op de relationele en emotionele aspecten te letten. De andere observator richt zich meer op de inhoudelijke aspecten. Spreek met de andere observator af wie de nabespreking zal leiden.


• Ging de huisarts gericht op de vragen in?




V oorlichting

Voorlichting bij mictieklachten bij mannen Werkblad 1b



• Begreep de patiënt de gegeven informatie? Waaruit bleek dit?

• Op welke manier zou de huisarts de vorm van de voorlichting nog verder kunnen verbeteren?



• Gaf de huisarts de patiënt schriftelijke informatie mee?

V oorlichting




ROLLENSPEL 2 INSTRUCTIE VOOR OBSERVATOR 2 U bent observator van een (voorlichtings)consult met de heer Smits (69 jaar). Hij komt na een jaar opnieuw op het spreekuur omdat hij veel last krijgt van zijn plasklachten. Observeer het consult aan de hand van onderstaande vragen. Aan u de taak om vooral op de relationele en emotionele aspecten te letten. De andere observator richt zich meer op de inhoudelijke aspecten. Spreek met de andere observator af wie de nabespreking zal leiden.


• Ging de huisarts gericht op de vragen in?

• Begreep de patiënt de gegeven informatie? Waaruit bleek dit?




V oorlichting




• Gaf de huisarts de patiënt schriftelijke informatie mee?



• Op welke manier zou de huisarts de vorm van de voorlichting nog verder kunnen verbeteren?

V oorlichting




ROLLENSPEL 1 ROLINSTRUCTIE HUISARTS U gaat een kort rollenspel spelen. Op uw spreekuur komt een patiënt met plasklachten. Lees de informatie rustig door en gebruik deze om u in te leven. Bedenk dat het een rollenspel is in een scholingssituatie. U hoeft niet de ‘perfecte huisarts’ neer te zetten. Probeer dicht te blijven bij hoe u het ‘in het echt’ doet.

Op dit punt start het rollenspel. U vertelt de heer Smits welke diagnose u heeft gesteld. U geeft voorlichting over de aard van de aandoening en het beloop van de klachten. Bovendien geeft u de heer Smits adviezen ten einde de klachten te verlichten.



U krijgt de heer Smits, 69 jaar, op uw spreekuur in verband met mictieklachten. Hij vraagt zich af of de klachten met de prostaat te maken hebben en maakt zich ook een beetje ongerust of het geen prostaatkanker is. U neemt de anamnese af. U verricht een rectaal toucher (niet afwijkend), onderzoekt de urine op tekenen van infectie (geen afwijkingen) en stelt de diagnose aspecifieke mictieklachten.

V oorlichting

Voorlichting bij mictieklachten bij mannen Werkblad 1c



ROLLENSPEL 2 ROLINSTRUCTIE HUISARTS U gaat een kort rollenspel spelen. Op uw spreekuur komt een patiënt met plasklachten. Lees de informatie rustig door en gebruik deze om u in te leven. Bedenk dat het een rollenspel is in een scholingssituatie. U hoeft niet de ‘perfecte huisarts’ neer te zetten. Probeer dicht te blijven bij hoe u het ‘in het echt’ doet.

Op dit punt begint het rollenspel. U geeft de heer Smits voorlichting en uitleg naar aanleiding van zijn vragen.



Bijna een jaar na het vorige consult bezoekt de heer Smits opnieuw uw spreekuur in verband met zijn klachten met plassen. Hij had aanvankelijk weinig klachten en kon daar prima mee leven, maar de laatste tijd zijn de klachten flink toegenomen. Hij voelt zich beperkt in zijn activiteiten omdat hij zo vaak naar het toilet moet. Hij vindt dat er nu wat moet gebeuren. Moet hij zich laten opereren? Hoe gaat zo’n operatie? Zijn er belangrijke complicaties? Of kan hij met medicijnen behandeld worden? Hij heeft van een vriend gehoord dat deze erg veel baat had bij medicatie. Nadat u opnieuw een urineweginfectie heeft uitgesloten, gaat u in op de vragen van de patiënt.

V oorlichting

Voorlichting bij mictieklachten bij mannen Werkblad 1c



ROLLENSPEL 1 ROLINSTRUCTIE PATIËNT U gaat een kort rollenspel spelen, waarin u de rol heeft van een patiënt met plasklachten. Lees de informatie rustig door en probeer u zo goed mogelijk in te leven. Bedenk wel dat het een rollenspel is in een scholingssituatie. Probeer te reageren op het gedrag van de huisarts. Het is niet de bedoeling dat u het de huisarts zo moeilijk mogelijk probeert te maken.

Uw huisarts heeft de anamnese afgenomen, hij heeft u onderzocht en hij heeft de urine nagekeken. U komt uit de onderzoekkamer en de huisarts gaat u vertellen wat er naar zijn mening aan de hand is. Op dit moment begint het rollenspel.



U bent de heer Smits, 69 jaar, en u bezoekt het spreekuur van uw huisarts in verband met klachten met plassen. U moet vaak plassen op een dag, u hebt last van nadruppelen, u kunt minder goed uitplassen en de plas komt moeilijk op gang. U vindt zelf dat met de klachten nog wel te leven valt. U hebt wel eens wat gehoord over prostaatklachten. U vraagt zich af of uw klachten hier wat mee te maken hebben. Of hebben de klachten te maken met prostaatkanker? U bent er wel een beetje ongerust over.

V oorlichting

Voorlichting bij mictieklachten bij mannen Werkblad 1d



ROLLENSPEL 2 ROLINSTRUCTIE PATIËNT U gaat een kort rollenspel spelen, waarin u de rol heeft van een patiënt met plasklachten. Lees de informatie rustig door en probeer u zo goed mogelijk in te leven. Bedenk wel dat het een rollenspel is in een scholingssituatie. Probeer te reageren op het gedrag van de huisarts. Het is niet de bedoeling dat u het de huisarts zo moeilijk mogelijk probeert te maken.

Op dit punt begint het rollenspel. U vraagt uw huisarts om informatie.



Bijna een jaar na het vorige consult bezoekt u opnieuw het spreekuur van uw huisarts in verband met uw plasklachten, die fors zijn toegenomen. U moet nu ook vaak ‘s nachts uw bed uit om te plassen en overdag voelt u zich ook beperkt in uw activiteiten omdat u zo vaak naar het toilet moet. U vindt dat er nu wat moet gebeuren. Moet u zich laten opereren? Hoe gaat zo’n operatie? Zijn er belangrijke complicaties? Of kunt u met medicijnen behandeld worden? U heeft van een vriend gehoord dat deze erg veel baat had bij medicatie.

V oorlichting

Voorlichting bij mictieklachten bij mannen Werkblad 1d



Nabespreking (20 minuten) - blad voor één van de twee observatoren.

Bespreek nu samen met de spelers het rollenspel na. De vragen op uw observatieformulier kunnen als leidraad dienen. 1. Geef eerst de speler van de rol van huisarts de gelegenheid om zijn/haar reactie te vertellen. 2. Geef vervolgens de speler van de patiëntenrol de gelegenheid om te reageren.

4. Vraag naar de reactie van de spelers op deze waarnemingen. 5. Geef elkaar nu feedback over dit rollenspel. Probeer de feedback op de volgende aspecten te richten: • Wat bevorderde de communicatie? • Wat hinderde de communicatie? • Over welke aspecten gaf de huisarts nuttige informatie? Waaraan lag dat? • Welke aspecten zijn niet aan de orde gekomen. Waardoor kwam dat? Was het door tijdgebrek of lag het aan de communicatie? 6. Formuleer gezamenlijk knelpunten bij het geven van voorlichting bij mictieklachten bij mannen. Maak aantekeningen ten behoeve van de plenaire nabespreking.



3. Daarna komen u en uw collega-observator aan de beurt. Probeer zo feitelijk mogelijk weer te geven wat u heeft gezien en gehoord.

V oorlichting

Voorlichting bij mictieklachten bij mannen Werkblad 1e



Richtlijnen voor de plenaire bespreking Inventariseer de knelpunten die de deelnemers ervaren bij het geven van voorlichting over mictieklachten bij mannen. Schrijf deze punten op de flap-over of op het whiteboard. Ga na waarom dit moeilijke punten zijn voor de deelnemers. Hoe zou er eventueel mee kunnen worden omgegaan? Formuleer daarna eventuele leerpunten en schrijf deze op. Bedenk daarbij dat meerdere aspecten een rol kunnen spelen.

• Staat de patiënt open om informatie op te nemen? • Sluit de informatie aan bij wat de patiënt wil weten? • Wordt de informatie in een voor de patiënt begrijpelijke taal gegeven? • Kent de huisarts de belangrijkste informatie die over mictieklachten bij mannen kan worden gegeven? • Spelen taakopvatting, eigen normen, waarden of emoties van de huisarts een rol bij het geven van informatie?



• Zijn de sfeer van het gesprek en de relatie huisarts-patiënt zodanig dat de huisarts voorlichting kan geven?

V oorlichting

Voorlichting bij mictieklachten bij mannen Docentmateriaal 1



ACHTERGRONDINFORMATIE BIJ DE ONDERWERPEN UIT DE OBSERVATORENLIJST WAAROVER VOORLICHTING MOET WORDEN GEGEVEN Rollenspel 1 Onderwerp:

De huisarts legt uit dat bij veel mannen aspecifieke mictieklachten voorkomen. Het is niet goed aan te geven waardoor de klachten worden veroorzaakt.

Onderwerp:

De klachten zijn goedaardig en hebben niets met prostaatkanker te maken.

Onderbouwing: De prevalentie van prostaatcarcinoom is bij mannen met mictieklachten gelijk aan die bij mannen zonder mictieklachten. Het hebben van mictieklachten is dus geen ‘risicofactor’ voor prostaatcarcinoom.

Rollenspel 2 Onderwerp:

De invloed van medicatie op de klachten is niet groot. Medicamenteuze behandeling kan worden geprobeerd als de patiënt hinderlijke klachten heeft en onvoldoende baat heeft bij de gegeven adviezen en (nog niet) wil of kan worden geopereerd.

Onderbouwing: De invloed van medicatie op mictieklachten is beperkt. Dit komt waarschijnlijk doordat het werkingsmechanisme alleen gericht is op de prostaat- of blaasfunctie, terwijl de oorzaken van de klacht multifactorieel bepaald zijn. Uit onderzoek blijkt dat medicatie bij mictieklachten een aanzienlijk placebo-effect heeft. Medicamenten die geregistreerd zijn voor de behandeling van mictieklachten zijn alfablokkers, 5-alfa-reductaseremmers en anticholinergica. 19 © Nederlands Huisartsen Genootschap, april 2013


Onderbouwing: Er is uitgebreid wetenschappelijk bewijs dat prostaatvergroting op zichzelf slechts een ondergeschikte rol speelt bij het ontstaan van mictieklachten. Veel mannen met prostaatvergroting blijken namelijk geen of weinig plasklachten te hebben en veel mannen met plasklachten blijken geen prostaatvergroting te hebben. Ook een dynamische obstructie (door contractie van glad spierweefsel in de prostaat, proximale urethra en blaashals) blijkt slechts in geringe mate met klachten te correleren. Bovendien blijkt dat bij veel asymptomatische mannen toch sprake is van een urodynamisch vastgestelde obstructie. De rol van blaasdisfunctie bij mannen met mictieklachten krijgt toenemende aandacht. Daarbij spelen leeftijdsafhankelijke factoren een rol waaronder het afnemen van de (functionele) blaascapaciteit, maar ook overactiviteit van de blaasspier. Wanneer de mogelijke verklaringen voor mictieklachten op een rij worden gezet is de conclusie dat het misleidend is om bepaalde klachten toe te schrijven aan een specifiek orgaan, maar multifactorieel bepaald zijn.

V oorlichting




Onderwerp:

De keuze voor een invasieve behandeling is afhankelijk de mate waarin de patiënt last heeft van zijn klachten en de effectiviteit van de niet-medicamenteuze en de medicamenteuze behandeling.

Onderwerp:

Een invasieve ingreep kan de klachten verbeteren, maar ook geen effect sorteren en zelfs een averechts effect hebben.

Onderbouwing: Invasieve behandeling richt zich op het wegnemen of doorgankelijker maken van een (verondersteld of urodynamisch bewezen) obstruerende prostaat. Wanneer andere factoren leiden tot de klachten, worden deze niet per definitie ook effectief aangepakt bij een dergelijke ingreep; een chirurgische interventie kan daarom soms een averechts effect hebben. Met de transurethale resectie van de prostaat (TURP) is de meeste ervaring opgedaan. De laatste jaren zijn veel nieuwe technieken ontwikkeld. Holmium YAG laserenucleatie van de prostaat (HoLEP), lasercoagulatietechnieken, laservaporisatietechnieken, transurethrale microwave thermotherapie (TUMT), transurethrale vaporisatie van de prostaat (TUVP), transurethrale naaldablatie (TUNA), transurethrale incisie van de prostaat (TUIP), injecties met botulinetoxine, transurethrale vaporesectie van de prostaat (TUVPR), stent plaatsing, high intensity focused ultrasound (HIFU), transurethrale ethanol ablatie van de prostaat (TEAP)en de open prostatectomie. Iedere ingreep heeft andere succes- en complicatiepercentages zodat de huisarts daarover slechts zeer globale informatie kan geven. Ten gevolge van invasieve ingrepen beschreven complicaties zijn:

• op korte termijn: intra-operatieve complicaties, bloedingen/noodzaak bloedtransfusie, irritatieve klachten, urineweginfecties; • op lange termijn: noodzaak invasieve herbehandeling, blaashalscontracturen en urethrastricturen, erectiele disfunctie en ejaculatiestoornissen. Volgens de literatuur zijn de risico’s na een TURP: stressincontinentie 2,2 %, erectiele disfunctie 10 tot 14%, retrograde ejaculatie 57 tot 60% urethrastrictuur 3,8%, blaashalsvernauwing 4,7%. HoLEP geeft een lager risico op bloedtransfusies, TUVP geeft vaker een urineretentie. TUIP geeft minder risico op bloedtransfusies en retrograde ejaculatie, en een groter risico op een heroperatie. Na een open prostatectomie heeft 0,5 tot 8% van de mannen stressincontinentie, en 3 tot 6% een urethrastrictuur of blaashalsvernauwing. 20 © Nederlands Huisartsen Genootschap, april 2013


Onderbouwing: Een invasieve ingreep is mogelijk wanneer er ondanks (niet-) medicamenteuze behandeling klachten blijven bestaan, die ernstige hinder geven of bij het optreden van complicaties De keuze voor de ingreep hangt af van de wens van de patiënt, eventuele comorbiditeit, de beschikbaarheid van de technieken en de ervaring van de uroloog. Er is, behalve bij complicaties, geen medische noodzaak voor een operatie bij bemoeilijkte mictie. De subjectieve hinder van de klachten geeft daarom de doorslag bij het besluit om wel of niet te opereren.

V oorlichting




Onderwijsmateriaal voor toetsgroepen

Recommend Documents