Sessie G. Ongevalonderzoek Onderbuik EN Onderbouwd. Lessons learned uit (bijna-)ongevallen tijdens brandweeroptreden Piet van Beek, (ongevals)onderzoeker/manager databank FACTS, TNO Utrecht, e-mail:
[email protected] Marten H. Brascamp, Korine Wit, Dick Arentsen, Cees van Beek en John A. Stoop Samenvatting Wanneer zich een ernstig ongeval heeft voorgedaan, is er een roep om onafhankelijk onderzoek, een grondige analyse en het trekken van lessen om herhaling te voorkomen. De informatie, de analyseresultaten, de precursors en de lessen moeten vastgelegd worden in een databank en hun weg vinden in de organisatie, in een veilige taakuitvoering en in opleidingen en oefeningen [1,2]. Het werken met brandweerlieden verschilt sterk van werkzaamheden op een vaste plek in een bedrijf of instelling. Immers zij rukken uit naar een voor hen vaak onbekende en instabiele werkomgeving ondanks voorbereidingen van oefeningen en aanvalsplannen die op zichzelf niets aan de onbekendheid en instabiliteit veranderen. Deze omstandigheden hebben gevolgen voor de wijze van onderzoek en voor de te trekken lering en de daaruit voortvloeiende conclusies en aanbevelingen. Naast technische onderbouwing achteraf door ongevallen- en database- en trendanalyses is onderzoek naar het onderbuikgevoel noodzakelijk. Intuïtie (onderdrukte twijfel), voorafgaand aan een ongeval, is een nog nooit onderzocht terrein van voorkomen van ongevallen. Hierbij heeft de gedachte bij de auteurs postgevat dat betrokkenheid van vrouwen daar een wezenlijke rol in zou kunnen vervullen. Auteurs doen aanbevelingen tot nader onderzoek. Inleiding Tijdens het repressief optreden raken per jaar wereldwijd vele honderden brandweermensen gewond, of overlijden. De databank FACTS 1 van TNO, die in 1980 werd opgericht, bevat meer dan 300 ongevallen met gevaarlijke stoffen, waarbij brandweerlieden omgekomen zijn. Uit onderzoek van de IOOV 2005 2 [3] blijkt het echter lang niet eenvoudig de lessen die uit deze ongevallen getrokken worden, te laten ‘beklijven’ in de brandweerkorpsen. Zo blijkt dat het verspreiden van de informatie een goede centrale inwinning nodig heeft en dat er sprake moet zijn van een regie vanuit een netwerk van ‘regionale leeragentschappen’ en ‘lokale leeragenten’, ondersteund door een landelijk verzamelpunt van goede casuïstiek. Naast de relatief weinig voorkomende grote ongevallen is het verzamelen van regelmatig voorkomende incidenten over categorieën bijzondere voorvallen zoals bijna-ongevallen van groot belang om in de voorbereiding een representatief beeld van de te verwachten situaties te kunnen opbouwen.[4] Het werken met veel brandweerlieden in een organisatie die is gericht op het blussen van brand, het bevrijden van mensen en bescherming bij vrijkomen van gevaarlijke stoffen, en op grootschalig optreden bij rampen, vindt plaats in een situatie die altijd onbekend en ongebruikelijk is. Bovendien blijkt de veelal instabiele situatie zich snel te kunnen veranderen en ontwikkelen aan de hand van tal van onvoorspelbare factoren en sterk te verschillen van een vaste werkplek in een stabiele bedrijfsomgeving. Onvoorspelbare dynamiek en onverwachte wijzigingen in de situatie maken de onbekende werkomgeving enerzijds tot een uitdaging terwijl er anderzijds onverwachte levensbedreigende risico’s op de loer kunnen liggen. Het is dan ook uiterst moeilijk ter plaatse een vergaande beslissing te nemen wanneer voor de onderbouwing essentiële informatie ontbreekt, zoals bij een beoordeling van de aanwezigheid van (niet-detecteerbare) gevaarlijke stoffen, het instortrisico voor een gebouwencomplex of het doorzetten van een binnenaanval. Het is buitengewoon lastig en betwijfelbaar, zeker in de toenemende uitgestrektheid, complexiteit en steeds groter wordende gebouwen en complexen, op en in bovengrondse en ondergrondse infrastructuren, of er in de praktijk met die onvoldoende informatie de juiste beslissingen genomen kunnen worden. Temeer omdat de opleiding niet lijkt te voorzien in de feitelijke kennis en kunde die nodig is voor het kunnen nemen van de verantwoordelijkheid of wanneer de beslisregels niet voorzien in juist die specifieke situatie. Het goed of fout zijn van de beslissing lijkt daarmee geheel bepaald te worden door de uitkomst: vallen er slachtoffers onder de brandweermensen? Wat is in dit geval een maatschappelijk verantwoorde beslissing, en: wie bepaalt of de 1 2
Voor meer informatie over de databank FACTS, zie: http://www.factsonline.nl Voor meer informatie over het rapport, zie http://www.minbzk.nl/actueel/publicaties?ActItmIdt=70894
beslissing juist was, of niet? Is dat de professional ter plaatse, of de werkgever, of de bestuurder, of is dat achteraf een onderzoekscommissie, of zelfs de rechter? Het is daarmee de vraag of het vastleggen van repressief optreden in een sluitend stelsel van regels, procedures, standaard oefeningen en het beoordelen van betrokkenen of zij zich aan deze regels houden, van toepassing kan zijn voor het leren uit brandweerongevallen. Dit valt met enige ernst te betwijfelen temeer omdat vakmanschap zich niet alleen daarin laat vangen. Het is daarom dat grondig onderzoek van voorvallen nodig is, om de factoren, hun samenhang en de omstandigheden vast te stellen waardoor het ongeval zich kon voordoen. Er is een context van bedrijfsprocessen, van systeemkenmerken, van eerdere ervaringen en van voorvallen die nog net goed gingen. Ervaringen van brandweerlieden die risico’s ervaarden en hun gedrag daarop al twijfelend wel, of niet aanpasten lijken in dit verband belangrijk. Immers de gepercipieerde risico’s hebben zich in tal van gevallen niet geuit in ongevallen en incidenten. We moeten dus breder kijken dan het voorval op zich: hebben vergelijkbare situaties zich al eerder voorgedaan, welke besluiten zijn er genomen onder welke twijfel en hebben deze al dan niet geleid tot ongevallen en incidenten? Onderbouwd Een betrouwbare manier van technisch, organisatorisch en gedragsmatig onderbouwen van het leren van ongevallen, incidenten en voorvallen, al dan niet leidend tot schade en/of letsel op systeemniveau zijn het vastleggen van informatie en analyses in databanken. Hierin zijn de ongevallen opgeslagen en hiermee kunnen trendanalyses worden uitgevoerd, sturing gegenereerd en bijvoorbeeld de lessen worden gebundeld voor personeel in les-, leer- en oefenstof. Een zo’n databank is FACTS die al sinds 1980 wereldwijd ongevallen met gevaarlijke stoffen verzameld. FACTS bevat inmiddels meer dan 23000 ongevallen met gevaarlijke stoffen en wordt dagelijks bijgehouden door TNO te Utrecht. Een kort onderzoek in de databank FACTS, leert het volgende. Ongevallen met doden • bij circa 4000 van de meer dan 23000 ongevallen zijn circa 60000 doden te betreuren, inbegrepen de grote rampen zoals Bhopal, Nigeria, Oppau, Tablas Strait, Halifax, Lake Nyos, Bombay en WTC. • van deze circa 4000 ongevallen zijn er meer dan 300, waarbij dodelijke slachtoffers gevallen zijn tijdens het repressief optreden. Hierbij zijn circa 9000 brandweerlieden omgekomen tijdens de bestrijding van ongevallen met gevaarlijke stoffen. • bij meer dan 100 ongevallen vielen geen andere doden dan brandweerlieden; meer dan 300 brandweerlieden werden gedood. Ongevallen met gewonden • daarnaast zijn in de databank FACTS nog circa 800 ongevallen beschreven, waarbij brandweerpersoneel gewond raakte tijdens de bestrijding van ongevallen met gevaarlijke stoffen. Ongevallen waarbij lessen zijn getrokken • in de databank FACTS zijn bijna 2000 ongevallen beschikbaar, waarbij lessen zijn geleerd door onder andere de “Safety Boards”, en onafhankelijke en gerenormeerde onderzoeks- en brandweerinstituten. • het aantal ongevallen waarbij lessen zijn geleerd m.b.t. ongevallen waarbij brandweerpersoneel slachtoffer is geworden, bedraagt meer dan meer dan 200. Overigens is het voor de beeldvorming noodzakelijk ook de niet onderzochte ongevallen te registreren, zodat de werkelijkheid niet alleen bestaat uit ongevallen waarvan geleerd is maar dat de gehele verzameling in acht genomen wordt. Opvallend is dat de aandacht voor brandweerslachtoffers bij onafhankelijk en diepgravende onderzoeken soms marginaal wordt meegenomen. Dat betekent dat er onvoldoende feiten bekend zijn en dat diepgaandere analyses vaak ontbreken. In bijlage 1 is een voorbeeld opgenomen uit FACTS en in bijlage 2 is een recente ongevalsbeschrijving uit Nieuw Zeeland opgenomen als een representatie voorbeeld van een brandweerongeval. Hierbij werden brandweerlieden gewond en gedood en bovendien was een goed gedocumenteerd ongevalsrapport beschikbaar dat voldoende invoergegevens voor een simulatie opleverde. Een tweede samenhangende manier om het leren uit ongevallen te onderbouwen, is het gebruik van een gevalideerde methodiek om uit de feiten te beschrijven, causale verbanden te ontdekken en lessen te ontwikkelen. Van eminent belang is het dat eerst de feiten nauwkeurig beschreven worden en een zogenaamde ‘root-cause analyse’ wordt uitgevoerd voordat er lessen getrokken kunnen worden. Zonder kennis van bron- en directe oorzaken kunnen we immers geen gerichte aanbevelingen doen die oorzaken
aanpakken. We blijven dan hangen in algemene aanbevelingen en moeten ons beperken tot de constatering dat er kennelijk niet is opgetreden conform van geschreven en ongeschreven regels. Dikwijls lijkt het, het laatste decennium te gaan om een oordeel te vellen over de juistheid van het brandweeroptreden, de ter plaatse genomen beslissingen en de afhandeling van het incident. En daarmee is herhaling, en dat is nu net de bedoeling, niet uitgesloten. We moeten daarom bij het hanteren van een gevalideerde onderzoeksmethodiek drie belangrijke stappen in het verbeteren van de veiligheid zorgvuldig in acht nemen: • Eerst de feiten op een rij zetten en een verklaring voor het incident geven die voor alle partijen een bevredigend antwoord biedt. Zonder overeenstemming tussen alle betrokken partijen over wat er zich afspeelde, is het niet mogelijk de tweede stap te zetten; het opstellen van aanbevelingen. De ramp met de Hercules gaf aan dat ieder voor zichzelf in 26 rapporten een eigen “waarheid” construeerde, tot de Raad voor de Transportveiligheid een beslissend onafhankelijk rapport 3 [5] opstelde. Het schuldloze onderzoek onderscheidt zich hier van het strafrechtelijk onderzoek. Men richt zich niet op het verbeteren van het gedrag van individuen, maar op het begrijpen van het gedrag van systemen om deze te verbeteren. • Vervolgens een diepgaande analyse van de verzamelde feiten door te zoeken naar causale verbanden. Dit kunnen technische, gedragsbeïnvloedende, organisatorische en procedurele verbanden zijn. Dit is de sturende fase van het onderzoek. Wanneer er geen beeld is van de oorzaken moeten we ons noodgedwongen beperken tot het beoordelen van procedures en tot het afhandelen van de nasleep. Hebben de betrokkenen al dan niet juist volgens de voorschriften gehandeld? • Vervolgens aan de hand van de geconstateerde verbanden, aanbevelingen opstellen die het mogelijk maken verbeteringen door te voeren. Welke dat zijn, is afhankelijk van de uitkomst van het hier voor benoemde diepgaande analyseproces. We komen hier op terug naar aanleiding van de brand in De Punt en in Delft bij Bouwkunde. Maar eerst de vraag: hoe doen we dan die analyse van de feiten en hoe komen we tot de causale verbanden waarmee een voorval wordt gereconstrueerd? Hierna wordt een analysetool beschreven, dat dieper ingaat op feiten en de achterliggende oorzaken. Het betreft een ongeval in Nieuw Zeeland (zie FACTS ongevalsbeschrijving 22702 in bijlage 2). Analyse tool ACHILLES ACHILLES 4 is een techniek waarmee incidenten op een systematische manier worden geanalyseerd en gereconstrueerd. De reconstructie heeft de vorm van een ‘boom’ en visualiseert: • de gebeurtenissen voorafgaand aan het incident; • de achterliggende oorzaken; • de factoren die een rol hebben gespeeld. Figuur1 geeft het begin van zo’n reconstructie, getekend met MindManager®
3
Voor meer informatie over het rapport, zie: http://www.onderzoeksraad.nl/publicaties/rvtv/Hercules_rapport_13a_dec.pdf 4 Voor meer informatie over ACHILLES zie http://www.brascamp.com/content/handleiding.pdf
Figuur 1 Voorbeeld sheet van ongeval met omgekomen brandweerman Nieuw Zeeland Het eindpunt van de gebeurtenissenreeks - in het gegeven voorbeeld het dodelijk ongeval van een brandweerman in een gasexplosie - staat rechts in de figuur. Van daaruit gaat de reconstructie stap voor stap stroomopwaarts. Daarmee worden de voorafgaande gebeurtenissen, oorzaken en causale factoren één voor één zichtbaar en ontstaat geleidelijk het totaaloverzicht van het scenario dat zich heeft afgespeeld. De reconstructie van een incident verloopt in twee stappen: STAP 1 Ordenen van de feiten In de eerste stap worden de beschikbare gegevens uit eerder veldonderzoek geordend. De analist probeert de globale volgorde van de gebeurtenissen vast te stellen en de eerste logica achter de gebeurtenissen te begrijpen. Uit de losse hand of met MindManager® worden wat eerste schetsen gemaakt van de gebeurtenissen en van de verbanden daartussen. Blijkt in dat stadium dat teveel gegevens worden gemist, dat de plausibiliteit moet worden betwijfeld of dat de logica helemaal zoek is, dan wordt eerst overleg gevoerd met de onderzoekers die de feiten hebben verzameld. STAP 2 Systematische analyse met ACHILLES In de tweede stap wordt ACHILLES ingezet. ACHILLES werkt stroomopwaarts, beginnend aan het eindpunt van de gebeurtenissenreeks. In elke volgende gebeurtenis die wordt blootgelegd, vraagt de methode systematisch naar het WAT, HOE en WAAROM van die gebeurtenis: wat ging eraan vooraf, welke oorzaken, causale factoren en omstandigheden speelden een rol. In het gegeven voorbeeld: “Hoe kon het dat de brandweerploeg niet actief werd geïnformeerd over de mogelijke aanwezigheid van gas?” en “Waarom ging de ploeg naar binnen zonder zijn eigen apparatuur voor gasdetectie te gebruiken?”. Doorgaans wordt in de analyse het tijdstip van de gebeurtenissen bijgehouden. Dat is van belang om te begrijpen of eventueel herstel van een eenmaal inzette gebeurtenissenreeks mogelijk zou zijn geweest. Hoe verder de analyse gaat, hoe meer gedetailleerd de gebeurtenissen en omstandigheden worden: de rol van de technische voorzieningen op de site, het werkwijze van het brandweerkorps, de opstelling van de overheid. In bijlage 3 wordt het bovenstaande voorbeeld verder uitgewerkt en kort uiteengezet hoe de analyse technisch gesproken verloopt. Onderbuik Naast technische onderbouwing achteraf door ongevallen- en database- en trendanalyses en clustering van ongevallen in centrale databases, is onderzoek naar het onderbuikgevoel noodzakelijk. Intuïtie voorafgaand aan een ongeval is, voor zover de auteurs bekend, een niet eerder onderzocht terrein van voorkomen van ongevallen en kan een nieuwe dimensie toevoegen aan een systematisch en gestructureerd ongevalsonderzoek. Mensen kunnen een gevoel hebben dat zij zich, al dan niet verplicht, al dan niet vrijwillig, in gevaarvolle
omgevingen bevinden of geraken en daarbij een gevoel van twijfel krijgen en daardoor vroege innerlijke signalen ontvangen. Uiteraard worden gedragsfactoren tegenwoordig meegenomen in de analysetechnieken echter onderzoek naar onderbuikgevoelens, voorafgaand aan een ongeval of bijna- ongeval, worden in de technische benadering vanuit ongevalsmethodieken en databases tot op heden niet meegenomen. Zeker is dat er nauwelijks gestructureerd lessen geleerd worden uit bijna-ongevallen waarbij dit verschijnsel wellicht een belangrijk leerelement kan zijn. Brandweerlieden kunnen ongevallen voelen aankomen als zij zich risicovol gedragen of onverwacht in risicovolle omgevingen terecht komen. In ieder geval merken zij dat er meer risico’s aanwezig zijn dan gebruikelijk. Twee voorbeelden. 1. Haarlem Bij de brand in de Koningskerk in Haarlem was er sprake van een door de brandweerlieden verwachte instorting van een kerkmuur. Immers, waarom zouden zij anders een sprintje trekken langs die muur? De brandweerlieden hadden kennelijk een voorgevoel dat de muur wel eens zou kunnen instorten en dachten door te sprinten dit ingecalculeerde risico te kunnen beperken [6]. 2. Twin Towers (WTC) Tijdens de brand in de Twin Towers (WTC) ging het commando steeds meer twijfelen over de juiste inzet. Toch stelde de leiding om nog onbekende redenen de strategische en tactische aanpak niet onmiddellijk bij. Er bleef een stroom van brandweerlieden de torens binnengaan terwijl de onderbuik vertelde dat het niet goed ging komen. Dit bleek ondermeer uit bestudeerde videobeelden, waar de non-verbale gelaatsexpressie de innerlijk twijfel weerspiegelde. 3. Database FACTS Ook in sommige ongevalsbeschrijvingen uit de databank FACTS blijkt dat commandanten op basis van summiere niet te definiëren gegevens/gevoelens soms opdracht gaven tot terugtrekken, echter dat door gebrekkige communicatie de opdracht niet, of te laat ontvangen werd. Er is kennelijk iets dat niet benoemd wordt maar wel een fundamentele rol vervult in reeksen gebeurtenissen die kennelijk onherroepelijk tot een ongeval, voorval of incident kunnen leiden. Hierbij lijkt een niet eenduidige kijk op het fenomeen een belangrijke rol te spelen. Kennelijk is er sprake van een niet-gedeelde doctrine voor dit soort onverwachte, escalerende omstandigheden. De commandant ziet en voelt het kennelijk, echter zijn ‘club’ begrijpt de plotselinge wijziging niet, luistert niet en/of kan het gewoonweg niet begrijpen. Zij missen niet alleen het overzicht van een operationeel leider maar bovendien kunnen zij middenin de acties een plotselinge en voor hen radicale koerswijziging niet plaatsen. Onderbuik of onderbouwd In het beoordelen van de aanvaardbaarheid of juistheid van een beslissing moeten we volgens professor Sidney Dekker niet alleen zozeer kijken naar de gevolgen en of er een norm is overschreden, maar meer naar wie de beoordeling deed, los van de ernst van de gevolgen. De juistheid van de beoordeling wordt niet gevormd door het beoordelen van de vraag of er sprake is van grove onachtzaamheid of nalatigheid, maar door de vraag welke professionele kennis, opleiding, ervaring en vakmanschap, aan de beoordeling ten grondslag hebben gelegen. Een oordeel waarin de uitkomst de boventoon voert, gaat uit van het vellen van een moreel oordeel over het nodeloos blootstellen aan gevaar, aan het begaan van een (on)bewuste overtreding of aan het (achteraf) tekortschieten van de betrokkenen. In dit morele, normatieve oordeel ligt een definitie van goed en fout besloten. Dergelijke oordelen zijn volgens Sidney Dekker ‘sociale constructen’ die we omwille van objectiviteit en zuiverheid van argumenten liever aan een bevoegd persoon moeten overlaten: de rechter. Wanneer we de rechter laten beslissen, komt echter ook het element van aansprakelijkheid aan de orde. Dit staat in tegenspraak met lering omdat niemand zichzelf behoeft te beschuldigen, of ten nadele van zichzelf moet getuigen. Betrokkenen zullen dus niet zo gemakkelijk bereid zijn informatie te verschaffen indien deze in een rechtszaak tegen hen kan worden gebruikt. Het sleepincident met de KLM en Delta Airlines vliegtuigen op Schiphol heeft duidelijk aangetoond dat het vermengen van strafrechtelijke vervolging met een open meldingscultuur niet werkt. Men zal geen incidenten meer melden uit vrees voor strafvervolging. Of ze dan juist gehandeld hebben is geen zaak van de rechter, maar van professioneel oordeel van collega’s en of ze konden beschikken over informatie die hen een volledig beeld kon verschaffen van de situatie. Een onafhankelijk en deskundig oordeel over hun handelen en beslissen is dan noodzakelijk, vrij van schuld of aansprakelijkheid.
Het gaat dan om de vraag: waarom was het redelijk voor de betrokkene zo te beslissen en te handelen zoals deze onder de gegeven omstandigheden heeft gedaan? Een professional zet immers niet met opzet zijn eigen leven, of dat van de burgers en collega’s op het spel. Hiermee betreden we niet alleen het domein van het onafhankelijk ongevallenonderzoek op het niveau van de Onderzoeksraad voor Veiligheid maar ook het meer bredere vraagstuk van een branche-tuchtraad. Resultaten Uit het onderzoek van de 1100 FACTS ongevallen waarbij brandweerlieden slachtoffer zijn geworden, blijkt dat het aantal geleerde lessen over het brandweeroptreden (te) laag is en dat de scope van de onderzoeken meer ligt bij het verbeteren van transportsystemen, chemische processen, etc. Tevens is van een groot aantal ongevallen (te) weinig of geen informatie over het brandweeroptreden beschikbaar. Ook eigen nationale onderzoeken, zoals het IOOV 2005 rapport, tonen aan dat te weinig geleerd wordt van eerdere ongevallen in binnen- en buitenland. Bij vrijwel alle ongevallenrapportages in Nederland was niet duidelijk welke door de veiligheidsdeskundigen geaccepteerde analysetool er gebruikt werd. Het ongevallenonderzoek in de brandweerwereld is gebaat bij het inzetten van reeds elders ontwikkelde en succesvolle analysemethoden, zoals o.a. de methode Achilles. Een landelijke ongevallendatabase en een gerenommeerde onderzoeksmethodiek voegen een nieuwe dimensie aan het onderzoek toe en zullen leiden naar een meer gestructureerde manier van aansturing van veiligheid tijdens repressief optreden. Daarenboven zou onderzoek naar intuïtie (onderbuikgevoel, onderdrukte twijfel bij vakmensen) daar dan aan toegevoegd moeten worden. Discussie Onderzoek naar spraakmakende ongevallen en grote branden kan een discussie los maken die er toe leidt dat een verandering van werkwijze en vooral zienswijze op het werk van de brandweer wordt doorgevoerd. Dit lijkt het geval te zijn met twee recente branden: de brand bij De Punt en het afbranden van de faculteit Bouwkunde. Beide branden hebben de discussie over de binnenaanval op de agenda van brandweer Nederland gezet. Bij de brand in De Punt op 9 mei 2008 bleken levens van brandweermensen verloren te gaan omdat buiten het zicht van de brandweermensen de situatie dramatisch verslechterde met voor hen noodlottige gevolgen. Drie mensen kwamen om. De onderzoekscommissie trok in haar rapport van 18 juni 2008 5 [7] de conclusie: in industriegebouwen waar geen eisen bestaan voor de brandveiligheid moet de gangbare inzetprocedure worden omgedraaid: bij brand in een dergelijk object moet altijd een defensieve buitenaanval worden ingezet. Met deze uitspraak wordt de meer principiële vraag opgeroepen of er per definitie een binnenaanval moet worden ingezet als er geen mensen binnen zijn die ev. gered moeten / kunnen worden. Dit raakt de kerntaken van de brandweer. Er kan ook onvervangbaar erfgoed verloren gaan als een schilderijencollectie of een kennisinstituut. Dit laatste bleek op 13 mei 2008. Op die dag, vier dagen later, brak de brandweer de binnenaanval in Bouwkunde af, omdat het gebouw naar oordeel van Bouw- en Woningtoezicht instabiel werd en dreigde in te storten. Om de eigen mensen niet in gevaar te brengen, trok de brandweer haar mensen uit het gebouw terug en beperkte zich tot de buitenaanval [8]. Het is met deze voorbeelden niet zozeer de vraag of het al dan niet inzetten of juist afbreken van de binnenaanval terecht was. De uitkomsten waren in beide gevallen desastreus: er gingen mensenlevens verloren en er ging een uniek opleidingsinstituut verloren. Het is de vraag of we in staat zijn een zodanig goede analyse van de voorvallen te maken, dat de conclusies en de lessen die we uit de analyse willen trekken onderbouwd kunnen worden en de basis kunnen vormen voor een verandering van de aanvalsstrategie: wel of geen binnenaanval. We komen hiermee voor strategische vraagstukken met verstrekkende gevolgen te staan: Wie is in staat ter plaatse de veiligheid van de situatie te beoordelen in zulke complexe en snel veranderende situaties? Welke factoren en informatie moeten betrokken worden bij deze beoordeling? Welke gevolgen heeft het verlaten van de binnenaanval voor hoogbouw en complexe bouw voor de rest van het land? Wat te doen met grote branden in compacte binnensteden en ondergrondse bouwwerken? Dit nog eens gespiegeld in een soort tegendraadse ontwikkeling van vermindering van voertuigbezettingen en verlenging van opkomsttijden, levert huiveringwekkende scenario’s op. Zijn we nog in staat de complexiteit ter plaatse te beoordelen als er in de analyse achteraf al moet worden aangegeven dat de oorzaken van een dergelijke brand en/of ongeval waarschijnlijk niet volledig zijn te achterhalen? Moeten we ons achteraf neerleggen bij deze –kennelijk onvermijdelijke- beslissingen of moeten 5
Voor meer informatie, zie http://www.tynaarlo.nl/live/attachment.db?163833
we dan juist ons analytisch vermogen in het verklaren van complexe ongevallen versterken? Kan een dergelijk onderzoek los staan van de feiten? En de allerbelangrijkste vraag: kan het voorval zich opnieuw voordoen? We zijn daarmee op zoek naar antwoorden die niet in het voorval zelf maar in het systeem als zodanig besloten liggen. Hierover zegt professor Eric Hollnagel het volgende: “Het is nodig om een ongeval te beschouwen in samenhang met zijn omgeving en gebruiksomstandigheden. Er kunnen zich immers bijzondere omstandigheden voordoen die het systeem gevoelig maakt voor ongevallen. Het systeem kan zich in een toestand bevinden die niet was voorzien in het ontwerp of in de gebruikelijke bedrijfsvoering en waar daarmee geen maatregelen waren getroffen die schadelijke invloeden en gevaren moesten beheersen. Het systeem kan onvoldoende aangepast zijn aan veranderde omstandigheden, in crisis verkeren of zich zo snel ontwikkelen dat ingrepen achterlopen op het beheersen van de toestand. Het systeem kan zodoende in een toestand komen te verkeren dat catastrofaal falen onvermijdelijk is geworden. Om dergelijk falen te voorkomen moet een systeem zich ook kunnen herstellen en gevaarszettende afwijkingen van de beoogde –veilige- toestand tijdig onderkennen”. Het gaat er dan om geen oordeel te vellen over het al dan niet toelaatbaar afwijken van de norm, maar of het systeem zich zou moeten kunnen aanpassen, voorafgaand aan of volgend op veranderingen en verstoringen. Het aanpassingsvermogen van een dergelijk systeem noemt hij veerkracht, herstelvermogen – resilience -. Dit vermogen kan met het ontwerp in het systeem worden ingebouwd. Het is juist de kracht van onafhankelijk en deskundig ongevallenonderzoek - gebaseerd op feiten en bevindingen - dat alle betrokkenen een inzicht krijgen in wat er gebeurd is. Om het met de Onderzoeksraad voor Veiligheid te zeggen: “Onafhankelijk onderzoek van ongevallen verschaft een tijdige transparantie in het feitelijke functioneren”. Onderbouwing dus. Daarnaast dient het onderbuikgevoel, de intuïtie van de vakman bij het voorkomen van ongevallen onderzocht te worden. De (opkomende) twijfel, al dan niet onderdrukt, lijkt als je met vakmensen spreekt meer dan een rol van betekenis te hebben, of te kunnen hebben gespeeld. Aanname hierbij is dat een vergroot aandeel van vrouwen bij de brandweer een stevige stimulans zou kunnen zijn in de ontwikkeling en balans tussen techniek (ratio) en gevoel. Dat dient dan onderbouwd onderzoek naar de onderbuik te worden. Kortom: dus Onderbouwd èn Onderbuik! Verder onderzoek Op de laatste gehouden ALV van de NVVK in november 2008 is er een convenant tussen de NVVK en VBV (Vakvereniging Brandweer Vrijwilligers 6 ) ondertekend dat ten doel heeft de veiligheid tijdens de repressie te vergroten. Verder is in het convenant vastgelegd dat beide verenigingen er naar streven de concept databank "OBOFACTS 7 " (opgezet door NVVK, NIFV-Nibra en TNO) uit te bouwen tot een volwaardig veiligheidsinstrument voor de (nog op te zetten) regionale leeragentschappen en lokale leeragenten, waarbij de in het buitenland "geleerde lessen" eveneens worden betrokken. Voor deze ontwikkeling wordt naar betrokkenheid van de ministeries van Binnenlandse Zaken en Koninkrijkrelaties (BZK) en Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW) gestreefd. Tevens zal de werkgroep Ongevallen bij Brandweeroptreden (OBO) van de NVVK, samen met de VBV, een onderzoek starten om onderbuikgevoel (onderdrukte twijfel) van de vakman/vrouw. Deze nieuwe dimensie in het ongevallenonderzoek kan daarmee wellicht een wezenlijke bijdrage leveren aan de vergroting van de veiligheid tijdens repressief optreden. Hiertoe zullen een aantal geanalyseerde ongevallen met de tool ACHILLES nader worden onderzocht. Deze uitkomsten zullen via de website van de VBV worden voorgelegd aan circa 500 bevelvoerenden van de brandweer. Een belangrijk onderdeel hiervan zal zijn of ”het onderbuik gevoel” vooraf heeft gewaarschuwd voor de het (bijna-)ongeval of voorval. Als laatste zal onderzocht worden wat er ondanks de vele (bijna-)ongevallen toch goed gaat. Om niet alleen te leren van de zaken die fout gingen maar vooral te gaan leren van de zaken die goed gaan. Hiervoor zal gebruik gemaakt worden van de kennis en ervaring van ‘resilience engineering’ in samenwerking met de universiteit van Lund in Zweden. Literatuur 1. Lessons from Disaster - How Organisations Have No Memory and Accidents Recur (1993) IchemE, Trevor Kletz 6 7
Voor meer informatie, zie http://www.brandweervrijwilligers.nl/ Voor meer informatie over de databank OBOFACTS, zie: http://www.obofacts.nl
2. Accident precursors: pro-active identification of safety risks in the chemical process industry Eindhoven, 2004, Körvers, Patrick M.W. 3. Veiligheidsbewustzijn bij brandweerpersoneel “Leert de brandweer van lessen uit eerdere ongevallen met brandweerlieden?” December 2004, Den Haag. 4. Near Miss Reporting in the Chemical Process Industry, Eindhoven, oktober 1992, Tjerk Woutherus van der Schaaf 5. Hercules Ramp Eindhoven, Beantwoording vragen van de Tweede Kamer, Den Haag, december 2002 Raad voor de Transportveiligheid 6. Publicatie NVVK, OBO Brandweerkrant Nederland Zero 2005 7. Verkennend onderzoek Brand met dodelijke afloop in De Punt, Tynaarlo, 18 juni 2008, I. Helsloot 8. “Brand bij Bouwkunde”, COT Inst.voor Veiligheids- en Crisismanagement, 22 dec. 2008, Den Haag
Bijlage 1 Voorbeeld tabel FACTS
Bijlage 2 Ongevalsbeschrijving Nieuw Zeeland
Bijlage 3 Analyse met ACHILLES Deze bijlage werkt de analyse van FACTS-ongeval #22702 verder uit en laat zien hoe de analyse technisch gesproken verloopt.
Figuur 2 Brandweerman komt om in explosie: nadere uitwerking
Voor de systematische bevraging gebruikt ACHILLES twee checklists. Die worden bij herhaling in elk analysepunt ingezet Oorzaken: Mogelijke oorzaken van een gebeurtenis (technische en organisatorische oorzaken en menselijke ‘fouten’) Kansverhogende factoren Factoren die de kans op een bepaalde gebeurtenis vergroten (omgevings- en persoonlijke factoren)
In de figuren 3 en 4 is de globale opbouw van beide checklists weergegeven.
Figuur 3
Figuur 4 In een analysepunt worden de checklists stap-voor-stap ‘opengeklapt’ om tot de echte oorzaken en omstandigheden te komen. Op zijn verst opengeklapt zijn de checklists 7 stappen diep, met in totaal meer dan 750 verschillende basisoorzaken. Is in een analysepunt de bodem van de checklist bereikt, dan wordt alles weer dichtgeklapt en de analyse verplaatst naar het volgende analysepunt, stroomopwaarts in de gebeurtenissenboom. Uiteindelijk komen we tot een of meerdere reeksen van gebeurtenissen (scenario’s) die het meest waarschijnlijke verloop van het voorval weergeven. Na het beantwoorden van de vragen WAT er gebeurde en HOE dit zich afspeelde, kunnen we daarna in de analyse tot een antwoord komen op de vraag WAAROM het voorval zich zo ontwikkelde. Voor het voorval met de gasexplosie zijn een aantal bevindingen die de verschillende richtingen aangeven waarin aanbeveling gedaan kunnen worden: • er waren geen of maar gedeeltelijk technische middelen aanwezig waarmee de gevaarlijke gassen gedetecteerd konden worden • vanuit de bedrijfsleiding was en geen of onvolledige overdracht van informatie naar de betrokken brandweermensen ter plaatse • voor de brandweermensen was er geen specifieke informatie beschikbaar over de omstandigheden die ze konden verwachten • hun afweging en inschatting van de situatie was niet in overeenstemming met de werkelijke situatie • een aantal gevaarindicatoren werd niet herkend al als maatgevend voor de risicovolheid van de situatie ter plaatse.
