INFORMATIEBLAD behorend bij een vergunning krachtens artikel 16 en/of 19d van de Natuurbeschermingswet '98 (Nbwet) of Verklaring van geen bedenkingen (VVGB) o.g.v. de Natuurbeschermingswet 1998 (Wabo)
Behoort bij vergunning met kenmerk: ………..………..
Zenden aan:
Omgevingsdienst Zuid-Holland Zuid Afdeling Toezicht en Handhaving Team Groen Postbus 550 3300 AN Dordrecht
1/5
2/5
1
ALGEMEEN
1.1 Inleiding Het is van belang dat altijd contact kan worden gezocht met de verantwoordelijke uitvoerders/personen van het project of de handeling waarvoor een Natuurbeschermingswetvergunning is verleend. Zeker in het geval van calamiteiten of spoedeisende gevallen die zich ook buiten gangbare werktijd(en) kunnen voordoen. Vul daarom alle gevraagde gegevens in het informatieblad in die van toepassing zijn voor het project of handeling. Indien niet van toepassing, vermeldt dan: N.V.T.
1.2
Contactgegevens van de vergunninghouder
Naam bedrijf: Bezoek adres:
.………………..……………………………………….…... …………..……………..…………………………………..
Postcode en plaats: Postadres: Postcode en plaats:
………………………….………………………………….. .…………………………...………………………………... .…………………………......………………………………
Telefoonnummer: Faxnummer: E-mailadres:
.…………………………......……………………………… .…………………………..………………………………… .…………………………..…………………………………
Contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: Mobiel telefoonnummer contactpersoon:
.…………………………..………………………………… .…………………………......……………………………… .…………………………......………………………………
E-mailadres:
.…………………………..…………………………………
1.3
Contactgegevens uitvoerder (voor zover deze niet de vergunninghouder is)
Naam bedrijf:
.………………..……………………………………….…...
Bezoek adres: Postcode en plaats: Postadres:
…………..……………..………………………………….. ………………………….………………………………….. .…………………………...………………………………...
Postcode en plaats: Telefoonnummer: Faxnummer:
.…………………………......……………………………… .…………………………......……………………………… .…………………………..…………………………………
E-mailadres: Contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon:
.…………………………..………………………………… .…………………………..………………………………… .…………………………......………………………………
Mobiel telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres:
.…………………………......……………………………… .…………………………..…………………………………
Let op! Als de verantwoordelijk uitvoerder niet tevens de vergunninghouder is, dient de verantwoordelijk uitvoerder namens de vergunninghouder bevoegd/gemachtigd te zijn om het informatieblad in te dienen. Voeg de machtiging bij het informatieblad. 3/5
2
Projectgevens
2.1
Locatie van het project of handeling
Naam beschermd (Natura 2000-)gebied: ……………..……………………...………………………………… Afstand vanaf projectlocatie tot het beschermde gebied of locatie binnen begrenzing gebied: ………………………….…………………………………..……………………………………………………….. Omschrijving specifieke locatie van de projectwerkzaamheden / activiteiten (zo mogelijk straat, huisnummer, postcode, plaats), naam gemeente, kadastrale gegevens. Voeg een topografische kaart van 1: 25.000 toe waarop de ligging van de projectlocatie is weergegeven. .………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………….. .………………………………………………………………………………………………………………………. .………………………………………………………………………………………………………………………
2.2
Korte omschrijving van het project of handeling
Geeft een omschrijving op hoofdlijnen van de (project)activiteit(en) waarvoor vergunning is verleend. .………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………….. .………………………………………………………………………………………………………………………. Aard en duur van de werkzaamheden (en/of deelproject): ………………………….…………………………………..………………………………………………………
Periode van de werkzaamheden per dag (gedurende 24 uur, alleen overdag e.d.): ………………………….…………………………………..……………………………………………………… Planning van de werkzaamheden voor het hele project / de activiteit (en eventueel afzonderlijke deeltrajecten): ………………………….…………………………………..……………………………………………………… ………………………….…………………………………..……………………………………………………… De te nemen mitigerende maatregelen zoals beschreven in de vergunning (indien conform aanvraag: behorend document noemen met benoeming van desbetreffende pagina's): ………………………….…………………………………..……………………………………………………… ………………………….…………………………………..……………………………………………………… ………………………….…………………………………..………………………………………………………
4/5
3 Ondertekening De vergunninghouder verklaart: alle gegevens naar waarheid te hebben verstrekt; bekend te zijn met het feit dat bij wijziging in de omstandigheden of project-/contactgegevens die van belang zijn voor de handhaving van de vergunning, dit zo spoedig mogelijk dient te worden doorgegeven aan de afdeling Toezicht en Handhaving, Team Groen van de Omgevingsdienst Zuid-Holland Zuid te Dordrecht onder vermelding van het nummer van de
vergunning; dat de vergunninghouder alle gewenste inlichtingen met betrekking tot de voor de handhaving en controle benodigde gegevens ter stond en naar waarheid zal verstrekken aan de met
behandeling en controle van de vergunning belaste ambtenaren; ermee bekend te zijn, dat de vergunning meteen kan worden ingetrokken indien hij/zij één of meer uit zijn/haar vergunning voortvloeiende verplichtingen niet nakomt, dan wel in het kader van handhaving van de vergunning onjuiste gegevens heeft verstrekt; voorts dat de vergunning kan worden gewijzigd of ingetrokken als de omstandigheden zodanig zijn gewijzigd dat deze niet verleend zou zijn op het tijdstip waarop de vergunning is verleend.
Ondertekening Ondergetekende, de vergunninghouder of degene die bevoegd is namens de vergunninghouder te handelen via machtiging, verklaart het informatieblad en de daarbij behorende bijlage(n) naar waarheid te hebben opgesteld. Plaats
:
Datum
:
Naam ondertekenaar
:
Functie / hoedanigheid
:
ondertekenaar
Machtiging (bijvoegen indien informatieblad niet door vergunninghouder zelf is ondertekend): ja / nee
Handtekening
:
5/5
