OLTtimer. Groningen gaat voor Shared care for shared organs. Nieuwsbrief Levertransplantatie. UMCG Transplantatiecentrum in de startblokken

OLTtimer Nieuwsbrief Levertransplantatie

2

jaargang 16 nummer 2 oktober 2012

Nieuwsbrief van de levertransplantatiegroep van het Universitair Medisch Centrum Groningen

Inhoudsopgave Bereikbaarheid levertransplantatieteam 2 De PROTON-studie 6 Liver boys and girls 8 Nieuwe transplantatiestudenten 9 Lab! 10 ‘Sabbatical’ voor Robert Porte 11 Opname ‘Levertijd’ in UMCG 12 OLT-protocollen op DocPortal 13 Regiodag 2012 14 Radiolooog Van der Jagt na 37 jaar met pensioen 15 Intra-abdominale hypertensie en abdominale compartiment syndroom op de IC 16 Afscheidswoord Robert Verdonk 18 Publicaties levertransplantatie 19 Indicatiestelling en selectie voor levertransplantatie bij patiënten met perihilair cholangiocarcinoom 20 Leverstudent werkt in Kenia 22 HPB-chirurgie en levertransplantatie 24

> OLTtimer digitaal? Bij deze OLTtimer treft u een vragenlijst + antwoordenveloppe aan. Als redactie overwegen wij de overstap te maken van een gedrukte naar een digitale OLTtimer. Uw mening hierover is voor ons van groot belang! Daarom stellen wij het zeer op prijs als u de vragenlijst wilt invullen en aan ons wilt opsturen. U kunt de vragen ook aanvragen en retourneren via [email protected] Hartelijk dank voor uw medewerking!

UMCG Transplantatiecentrum in de startblokken

Groningen gaat voor ‘Shared care for shared organs’ Door Ingrid Bodewes en Joukje Koehoorn, redactie OLTtimer

In het UMCG worden alle organen getransplanteerd: hart, long, lever, nier, pancreas, dunne darm en beenmerg, bij volwassenen en in veel gevallen ook bij kinderen. De voorbereidingen voor één groot UMCG Transplantatiecentrum zijn in volle gang. Maar wat is precies de bedoeling? Wij spreken hierover met projectleider drs. Marion Siebelink van de UMCG beleidsstaf. Samen met prof.dr. Robert Porte trekt zij het project. “Porte is vakinhoudelijk de expert en ik houd me bezig met de inrichting en de logistiek van het project. Wij zijn samen de motor van dit project,” zo omschrijft Marion deze samenwerking. Het is niet toevallig dat Marion projectleider is voor het nieuwe transplantatiecentrum. Zij kent de betrokken partijen door en door. Wij kennen haar als donatiecoördinator en als onderzoeker over orgaandonatie en kinderen. Op basis van resultaten van haar onderzoek zijn o.a. de digitale lesmodules Donordenkers voor het basisonderwijs en Donorwise, voor het voortgezet onderwijs ontwikkeld. Marion hoopt volgend jaar te promoveren op het onderwerp ‘Het kind als donor’. Voor de oorsprong van het transplantatiecentrum gaan we even terug in de tijd. In september 2010 organiseerde Marion in het UMCG de sportdag ‘In beweging voor Donatie en Transplantatie’ met daaraan voorafgaand een wetenschappelijk symposium onder de naam ‘TranSport Healthy living and healthy ageing voor en na transplantatie’. Wij spraken Marion hierover in het winternummer 2010 de overLEVERing; ze sloot destijds het interview af met de opmerking dat het zaadje voor heel veel meer ideeën is gezaaid tijdens de sportdag en het symposium. lees verder op pagina 3

Universitair Medisch Centrum Groningen | Levertransplantatie

Bereikbaarheid levertransplantatieteam UMCG Medewerker |

Onderwerp

werktijden

Telefoon

Fax

E-mail

Geen dringende berichten

Geen

Geen dringende

inspreken op voicemail

dringende

berichten

berichten

Naam en geboortedatum duidelijk vermelden s.v.p. Antwoord binnen 1 werkweek

Volwassenen Verpleegkundig

• doorgeven van/overleg over gezondheidsklachten en ondernomen actie

Telefonisch spreekuur:

consulent OLT

• vragen over medicijnveranderingen

050-3612938 (+ voice mail)

volwassenen:

• veranderen van prikdatum

ma t/m do: 09.00-09.30 uur

maandag t/m vrijdag

• ziekenhuisopname buiten het UMCG

vrijdag: 11.00-11.30 uur

09.00-17.00 uur

• andere vragen die direct te maken hebben met levertransplantatie en

b.g.g. 050-3613351

niet bij de andere medewerkers genoemd staan

Dringende boodschappen

050-3613151

levertransplantatie@ mdl.umcg.nl

via 050-3616161 (zoemer 55299) Buiten kantoortijden

• overleg over gezondheidsklachten (o.a. koorts)

Dienstdoende arts

050-3616161 (24-uurs bereikbaarheid)

vragen naar dr. Haagsma, dr. Van den Berg en dr. Blokzijl) of diens vervanger Secretariaat

• jaarscontrole

levertransplantatie:

• machtiging medicijnen tegen afstoting

050-3613351 (+ voice mail)

050-3613151

secretariaatlever transplantatie@

maandag t/m vrijdag

• wijziging persoonsgegevens, adres, bereikbaarheid, huisarts of specialist

mdl.umcg.nl

08.30-16.00 uur

• overzicht ziekenhuisbezoek voor ziektekostenverzekering • controlelijsten en adresstickers • gastenverblijf: NH-hotel

Uitslagencoördinator:

• veranderen van prikcentrum

050-3613284

maandag t/m

• problemen met bloedafname in eigen prikcentrum

b.g.g. 050-3613351

woensdag

• incidenteel toesturen van bloeduitslagen

08.00-16.00 uur

• Europees medisch paspoort

050-3613151

uitslagencoordinator [email protected]

• laboratoriumpaspoort

Kinderen Verpleegkundig

• doorgeven van/overleg over gezondheidsklachten en ondernomen actie

Telefonisch spreekuur:

consulent OLT

• vragen over medicijnveranderingen

050-3612244

kinderen:

• veranderen van prikdatum

ma t/m do: 08.30-10.00 uur

maandag t/m vrijdag

• ziekenhuisopname buiten het UMCG

vrijdag: 11.00-12.00 uur

08.15-16.30 uur

• machtiging medicijnen

Dringende

• controlelijsten en adresstickers

boodschappen via

• andere vragen die direct te maken hebben met levertransplantatie en

050-3616161 (zoemer 77332)

050-3611787

levertransplantatie@ bkk.umcg.nl

niet bij de andere medewerkers genoemd staan Buiten kantoortijden

• overleg over gezondheidsklachten (o.a. koorts)

Dienstdoende

050-3616161 (24-uurs bereikbaarheid)

kinderarts/ kinder MDL arts Polikliniek kinder MDL

• jaarscontrole

ma t/m vr: 08.30-12.00

• wijziging persoonsgegevens, adres, bereikbaarheid, huisarts of specialist

transplantatie@

uur

• overzicht ziekenhuisbezoek voor ziektekostenverzekering

bkk.umcg.nl


050-3612651

050-3611787

secretariaatlever

3

OLTtimer

vervolg van voorpagina

COM M U N I C AT I E Door Joukje Koehoorn, stafmedewerker levertransplantatie Binnen het cluster Communicatie bruist het van de ideeën: apps, e-learning, visuele patiënteninformatie… er valt kennelijk veel te communiceren binnen en buiten het nieuwe transplantatiecentrum. We beginnen met het maken van digitale afdelingspagina’s voor alle UMCG-orgaantransplanta tieprogramma’s. Met de reeds bestaande afdelingspagina van het levertransplantatiecentrum voor ogen kunnen de andere ‘organen’ nu aan de slag. De afdelingspagina’s zijn naar verwachting eind 2012 benaderbaar via een nieuwe portal. De naam is er al: www.transplantatie.umcg.nl Nu de inhoud nog!

O N D E R ZO E K Door dr. Henri Leuvenink, onderzoeker chirurgisch onderzoekslaboratorium Er zijn in het UMCG veel onderzoekers actief op transplantatiegebied. Velen van hen werken al heel goed samen omdat transplantatie een teamaangelegenheid is. We willen graag nog meer interactie tussen basaal en klinisch onderzoekers stimuleren. Een van de initiatieven is het duidelijker profileren van het transplantatie onderzoek binnen de Graduate School of Medical Sciences. De komende jaren zullen we verder onderzoek doen naar de (verouderende) populatie van ontvangers en donoren. Een concreet voorbeeld is het ontwikkelen van betere bewaarmethodes waar we in Groningen al veel ervaring mee hebben. De oprichting van het centrum is een belangrijke steun in de rug om fondsen te verkrijgen voor het doen van onderzoek. Door samen te werken wordt het UMCG nationaal en internationaal nog beter herkend als belangrijke partij.

Anno 2012 bevestigt Marion dat inderdaad toen ook het plan voor een transplantatie-centrum is ontstaan. “Tijdens het symposium raakten de aanwezige zorgprofessionals met elkaar in gesprek over de centrale vraag ‘hoe begeleid je transplantatiepatiënten optimaal, voor en na transplantatie’. Opvallend was dat men heel weinig van wist van elkaars aanpak, bij voorbeeld met betrekking tot onderwerpen als fysiotherapie en huidafwijkingen. Het verbaasde mij eigenlijk dat er geen enkele vorm van samenwerking was tussen de verschillende transplantatieprogramma’s terwijl er zoveel raakvlakken zijn. We hebben zoveel kennis en kunde in huis die gedeeld en gebundeld kan worden. Waarom doen we dit dan niet?” Van idee naar concreet plan De geënsceneerde discussie tijdens het symposium blijkt een eye-opener te zijn voor de betrokken transplantatieprofessionals. Afgesproken wordt elkaar vaker te spreken over gezamenlijke onderwerpen. Marion: “We ontmoetten elkaar in ‘een orgaanbreed clubje’, maar kwamen al snel tot de conclusie dat er meer partijen bij betrokken moesten worden wilde het transplantatiecentrum kans van slagen hebben. Sectordirecteuren en afdelingshoofden werden erbij betrokken èn ze werden enthousiast. Het plan werd geopperd bij de Raad van Bestuur en er werd groen licht gegeven om het raamwerk voor een transplantatiecentrum vast te leggen in een projectplan.” Het kantelpunt naar iets concreets ligt in november 2011. “Toen werd het plan vanuit de verschillende transplantatieprogramma’s besproken met de Raad van Bestuur. De ideeën die werden geopperd werden gehoord. Het enthousiasme werd gewaardeerd en gevraagd dit te gebruiken bij de invulling van de plannen. Dat was het moment waarop ik dacht: dit gaat lukken. Naast de winst die de verschillende transplantatieprogramma’s kunnen halen uit een centrum, is er nog een aspect van belang. Het huidige zorglandschap dwingt de Raad van Bestuur tot het maken van heldere keuzes. Door het opzetten van het transplantatiecentrum laat je zien waar je op inzet,” licht Marion toe. Wat zijn de voordelen? Dan begint het echte werk. Het raamwerk wordt inhoudelijk ingevuld tot plan een met als rode draad ‘de voordelen van een centrum’. Marjon: “Natuurlijk kwamen er in die periode ook kritische vragen op ons pad: houdt elk programma haar eigen identiteit? Heeft een transplantatiecentrum personele consequenties? Wat zijn de voordelen? We hebben daarom een aantal zaken expliciet uitgesproken. Zo blijven de transplantatieprogramma’s ook los van elkaar bestaan en functioneren. Door en over de programma’s heen zal veel intensiever worden samengewerkt op het gebied van fysiotherapie, dietiek en psycho-sociale zorg. Door deze gezamenlijkheid kan in veel gevallen een efficiëntieslag ontketenen waardoor we meerwaarde creëren voor kwaliteit van zorg. Het transplantatiecentrum past ook heel goed binnen de ideeën van het actuele Healty Aging-programma. Heel belangrijk is dat we met het transplantatiecentrum één gezicht naar buiten worden. De patiënt zal zeker in de follow up-periode na transplantatie voordeel ondervinden van de nieuwe samenwerking. lees verder op pagina 4


OLTtimer

4

vervolg van pagina 3

L I F E S T Y L E P O LI Door Ingrid Lamminga, seniorverpleegkundige op L1VA en voorzitter werkgroep transplantatieverpleegkundigen UMCG Eén ruimte waar alle disciplines aanwezig zijn, in plaats van verschillende ruimtes en poliklinieken voor verschillende afspraken. Een vriendelijk ontvangst in een ruimte waar een huiselijke sfeer is gecreëerd. Een bakje koffie, thee of iets uit de automaat. Aangenaam zitten in één van de heerlijke luie stoelen of aan een grote tafel. Even aan het werk achter de computer, mails of facebook checken. Ontspannen met een boek, leesblaadje of televisie kijken. Ook voor degene die met de patiënt mee is naar het bezoek aan de polikliniek. Ontmoeten van lotgenoten en de aanwezigheid van veel informatiemateriaal. Dit alles terwijl de patiënt wacht op zijn of haar afspraak bij de fysiotherapie, maatschappelijk werk, psycholoog, diëtiste of dermatoloog. Maar ook een plek waar patiënten zonder afspraak kunnen binnen lopen om even iets te vragen aan één van de disciplines. Dit is wat de nieuwe transplantatielifestyle polikliniek onze patiënten gaat bieden!

Bij het ontwikkelen van de plannen worden ook de patiëntenverenigingen betrokken. Het is belangrijk deze groepen mee te nemen in je plannen want zij vertegenwoordigen de patiënten waarvoor je uiteindelijk op zoek bent naar de beste oplossingen. De programmastructuur is gebaseerd op de drie kerntaken: onderzoek, onderwijs en patiëntenzorg. Deze laatste is opgedeeld in vier clusters; communicatie, lifestyle poli, machinepreservatie en donatie. Alle teams worden gevuld met professionals uit de verschillende transplantatieprogramma’s, waar nodig aangevuld met experts uit de organisatie. Virtueel en huiskamer Binnen de verschillende teams en clusters wordt steeds duidelijker wat de behoeften zijn, waar de kansen liggen, wat de bedoeling is. Marion: “De samenwerking is deels virtueel; één gezicht naar buiten, één website (zie infoblok Communicatie), één logo, etc. Maar ook praktisch; kennis delen op diverse gebieden, gezamenlijke onderzoek (zie infoblok Onderzoek) en refereeravonden.” Zelfs een gezamenlijke polikliniek staat op het verlanglijstje, de zogenaamde lifestyle-polikliniek (zie infoblok Lifestyle-poli). Marion: “De grote lijnen voor een lifestyle-poli worden momenteel besproken. Dit lijkt misschien wat prematuur omdat we nog in de ontwikkelfase zitten, maar deze stappen kosten veel tijd. ” Het kan dus even duren maar die poli zit in het vat. De gedachte achter de lifestyle-poli is dat het hier moet gaan over onderwerpen die niet vast gerelateerd zijn aan één specifiek orgaan. Marion noemt een paar voorbeelden: “Onafhankelijk van het getransplanteerde orgaan hebben patiënten vaak huidproblemen in verband met het langdurig gebruik van immuunsuppressiva; ze hebben vaak dezelfde vragen over voeding na transplantatie en de sociaal-maatschappelijke problematiek is in veel gevallen vergelijkbaar. Ook is er meer samenwerking mogelijk binnen de fysiotherapie dan wel bewegingswetenschappen, bijvoorbeeld in trainingsprogramma’s.” In de praktijk zal de lifestyle-poli zich met name richt op de periode na transplantatie omdat daar de meeste overlap zit. Maar ook in de screening zit een overlap die mogelijk kan worden ondergebracht op de lifestylepolikliniek. Daarnaast zal er op de poli een ‘huiskamer’ komen waar patiënten kunnen wachten totdat ze naar de volgende afspraak moeten.. Een groot voordeel is dat patiënten elkaar kunnen treffen. De huiskamer kan multifunctioneel gebruikt worden; voor patietenininformatie, maar ook voor patentenervarings onderzoek. . “En vergis je niet hoor, die lifestyle-polikliniek is echt een groot ding,” benadrukt Marion. “Er vinden in ons ziekenhuis jaarlijks ruim 1400 transplantatie polikliniekbezoeken plaats in de follow up na transplantatie.” Kindertransplantatiecentrum Parallel aan de ontwikkeling van een transplantatiecentrum lopen de plannen voor een kindertransplantatiecentrum (zie infoblok Kindertransplantatiecentrum). Marion is ook hierbij betrokken zodat de onderlinge afstemming gewaarborgd is. Marion: “De insteek is anders. Daar waar bij de volwassenen de focus ligt op de lifestyle-poli, is de grootste verandering op de kinderkliniek een gezamenlijke verpleegafdeling voor


5

OLTtimer

K I N D E RTR A N S P L A N TAT I EC E N T RU M Door Anneke de Bruin, verpleegkundig consulent kinderMDL Binnen de kinderkliniek wordt gewerkt aan een kindertransplantatiecentrum. Er zijn werkgroepen opgezet aangaande bouw, werkprocessen en psychosociale zorg. De focus ligt nu eerst op de bouw. Voor de nieuwe verpleegafdeling transplantatie-/kinderchirurgie ligt de grote wens om meer 1-persoonskamers te realiseren gezien de infectierisico’s voor en na een transplantatie/operatie. De werkgroep psychosociale zorg probeert de begeleiding van ouders en kind te stroomlijnen en te optimaliseren. De komende tijd zullen er binnen deze werkgroepen nog veel vergaderingen volgen voor een zo goed mogelijk resultaat.

de kinderen. M1 wordt in de toekomst een afdeling voor kinderchirurgie en transplantatie. De kinderen krijgen geen specifieke lifestyle-poli, want ze hebben immers al een eigen poli met een eigen BKK-gezicht. En bij de volwassen transplantatiepatiënten zal juist het klinische gedeelte blijven zoals het nu is. Wat wel een belangrijk aandachtspunt is, is de transitie van de kinderkliniek naar de volwassenen-polikliniek. Hoe bereid je de jong volwassenen voor op de overgang naar de volwassen poli. Wat verandert er voor deze categorie patiënten en hoe kunnen ze hierin begeleid worden? Een typische vraag voor het transplantatiecentrum.” Delen en gezamenlijkheid Bij het maken van plannen voor een transplantatiecentrum hoort ook het bedenken van een slogan. Kinderarts MDL Frank Bodewes kwam met de winnende lijfspreuk: Shared care for shared organs. Marion: “Ik vind het mooi. Het gaat over het gevoel van onze patiënten èn over dat van ons als transplantatiecentrum. Het gaat over delen en over gezamenlijkheid. Èn je kunt ermee de grens over en dat is voor de onderzoekers ook belangrijk.” Een beeldmerk voor het transplantatiecentrum is in de maak. “Er is al een opzetje. Het zal iets worden met verschillende organen die elkaar overlappen, verbonden zijn met elkaar. Het transplantatiecentrum wil die gezamenlijkheid uitstralen, natuurlijk op het internet maar bij voorbeeld ook bij presentaties op congressen. Het beeldmerk moet wel passen binnen of bij de huisstijl van het UMCG, want het centrum is natuurlijk een onderdeel van het UMCG. Maar daar komen we wel uit,” aldus Marion. Kick off Marion ziet dat er op dit moment een groep ongelofelijk enthousiaste mensen aan het werk is om het transplantatiecentrum handen en voeten te geven. Het gemeenschappelijke doel wordt gezien. Dat is natuurlijk fantastisch maar ook randvoorwaardelijk. Er werken professionals uit verschillende disciplines samen die verder willen denken; die ook anders willen denken dan orgaanspecifieke vraagstukken. In het voorjaar hopen we iets meer grip te hebben op de wensen en mogelijkheden rondom de lifestyle-poli en ook al een beeld te hebben van hoe het er uit moet komen te zien. Dit kunnen we dan virtueel tonen en stappen zetten over de verdere invullen. Het transplantatiecentrum is een onderdeel van een zeer grote en complexe organisatie, alles moet passen voordat onze plannen definitief kunnen worden gemaakt. Een echte ‘opening’ van het transplantatiecentrum gaat er niet komen, vooral ook omdat de programma’s gewoon doordraaien en het transplantatiecentrum er gefaseerd en geleidelijk aan overheen gelegd zal worden. Wel zijn we van plan een grote refereeravond te organiseren als ‘kick off’. Deze avond zal orgaanoverstijgend zijn en zal worden georganiseerd voor alle medewerkers die betrokken zijn of interesse hebben in de transplantatieprogramma’s.


OLTtimer

6

De PROTON-studie Door F. Arshad, R.J. Porte, J.A.Lisman

In oktober gaat in het UMCG de PROTON-studie van start. In deze studie willen wij onderzoeken of het preoperatief geven van Cofact vermindering geeft van bloedverlies en transfusiebehoefte in patiënten met cirrose en een verlengd INR die een orthotope levertransplantatie ondergaan.

Inleiding PROTON staat voor ‘Protrombin Complex Concentrate in the Reduction of Blood Loss during Orthotopic Liver Transplantation’. Protrombin Complex Concenterate (PCC) staat in Nederland ook bekend onder de naam Cofact. Het doel van de PROTONstudie is onderzoeken of het preoperatief geven van Cofact bloedverlies en daarmee transfusiebehoefte kan reduceren in patiënten met cirrose die een orthotope levertransplantatie(OLT) ondergaan. Een secundair doel is het onderzoeken van de veiligheid van Cofact ten aanzien van tromboembolische complicaties tijdens en na de OLT. De PROTON-studie is een multicenter dubbelblinde en gerandomiseerde klinische studie die in meerdere Europese landen gaat lopen en waarvan het UMCG de sponsor is. De eerste voorstellen voor deze studie werden al in 2009 besproken door de verschillende onderzoekers die meedoen aan deze studie. Begin 2011 werd de eerste echte voorzet gegeven vanuit de onderzoeksgroep en Sanquin Plasma Products. Hierbij werd besloten om een coördinerend arts-onderzoeker aan te stellen voor de uitwerking van het studieprotocol en de aanvragen voor goedkeuring aan Medische Ethische Commissies (METC) van participerende centra. Hierbij zou Sanquin Plasma Products financiële ondersteuning geven voor de METC aanvragen en

logistieke uitvoering van de studie. In augustus 2012 werd eindelijk goedkeuring verkregen van de METC in het UMCG voor het uitvoeren van de PROTON-studie in Nederland. Ook is er goedkeuring gevraagd aan de METC in België voor het Universitair Ziekenhuis Leuven en het Erasmus Ziekenhuis in Brussel en aan de METC in Finland voor het HUS Helsinki ziekenhuis. In Nederland, doet naast het UMCG ook het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam mee met deze studie. Achtergrond De lever is verantwoordelijk voor de synthese van pro- en anticoagulante eiwitten. Patiënten met een chronische leverziekte als cirrose hebben vaak stoornissen in de hemostase veroorzaakt door een verminderde aanmaak van stollingsfactoren, gereflecteerd in een verlengde international normalized ratio (INR), verminderd aantal en functie van trombocyten en een verminderde aanmaak van pro- en antifibrinolytica welke ook worden geproduceerd in de lever. Hoewel er zowel pro-als anticoagulante stoornissen zijn, is het netto-effect vaak een verhoogde bloedingsneiging. Dit zien we terug in bloedingscomplicaties en de hoge transfusiebehoefte tijdens de OLT. Naast de hemostase speelt ook de portale hypertensie een rol in het bloedverlies tijdens OLT. Patiënten met cirrose hebben


een verstoorde architectuur en een hoge weerstand in de lever waardoor de druk in de portale circulatie ook toeneemt. Hierdoor bloeden patiënten met hevige portale hypertensie ‘harder’ tijdens OLT. Huidige transfusieproducten, waaronder rode bloed cellen (RBC), fresh frozen plasma (FFP) en bloedplaatjes hebben een significant volume en meerdere transfusies kunnen bijdragen aan verdere verhoging van de portale druk. Ondanks suppletie van rode bloed cellen, bloedplaatjes en stollingsfactoren, kan veelvuldige transfusie dus bijdragen aan verhoging van het bloedingsrisico. In afgelopen decennia is het bloedverlies en transfusiebehoefte aanzienlijk afgenomen door verbetering van zowel chirurgische als anesthesiologische technieken. Een voorbeeld hiervan is dat hedendaags wordt gestreefd naar het minimaliseren van transfusie en het zo laag mogelijk houden van de centraal veneuze druk. De afgelopen jaren zien we in het UMCG echter weer stijgende transfusiebehoefte. Dit heeft waarschijnlijk te maken heeft met een ziekere populatie van patiënten die getransplanteerd wordt en door het verdwijnen van Aprotinine uit de kliniek, een antifibrinolyticum die routinematig werd toegpast tijdens OLT. De huidige OLTkandidaten hebben hogere MELD scores, ernstigere stollingsstoornissen en hogere portale drukken. Onderzoek uitgevoerd

7

OLTtimer

Figuur. Transfusie behoefte 2000-2010

Figuur. Verhoogde bloedingsneiging bij cirrose

Contact Voor meer informatie of vragen over het onderzoek kan contact opgenomen met de coördinerende onderzoeker van de PROTON-studie: Drs. Freeha Arshad, Arts-onderzoeker Chirurgie UMCG / 050-3611505 / [email protected]

in het UMCG laat zien dat zelfs transfusie van kleine hoeveelheden bloedproducten gecorreleerd is met een slechtere survival na OLT. Dit maakt verdere onderzoek noodzakelijk naar andere technieken en middelen om het bloedverlies en transfusiebehoefte te reduceren. Cofact is een geconcentreerd plasmaproduct van Sanquin Plasma Products en bevat zowel procoagulante eiwitten (factor II, VII, IX en X) als anticoagulante eiwitten (proteince C,S en antitrombine). Momenteel wordt Cofact met name gebruikt ter correctie van verlengde stollingstijden in patiënten die behandeld worden met vitamine-K antagonisten. Cofact kan het tekort aan stollingsfactoren aanvullen en corrigeert hiermee het verlengde INR. In tegenstelling tot de eerder genoemde transfusieproducten is het volume van Cofact zeer laag en toediening van Cofact zal weinig effect hebben op de portale druk. Wij verwachten dat Cofact wellicht kan bijdragen in een verbetering van hemostase in deze patiëntenpopulatie en het reduceren van bloedverlies en transfusiebehoefte tijdens OLT. Methode De PROTON-studie is een dubbelblinde gerandomiseerde studie. De studiemedicatie is Cofact danwel placebo, NaCl 0.9%. Volwassen patiënten die op de wachtlijst staan voor levertransplantatie

wegens cirrose, een stollingsstoornis weerspiegeld door een verlengde INR hebben, én voldoen aan de inclusie- en exclusie criteria voor deze studie worden gevraagd om informed consent. In totaal zullen we 140 patiënten in deze studie includeren. Participerende patiënten die opgeroepen worden voor OLT worden via een online website gerandomiseerd voor Cofact danwel placebo. De doseringen worden bepaald aan de hand van het lichaamsgewicht en het INR, volgens de bijsluiter van Cofact, en is dus hetzelfde in geval van Cofact als in geval van placebo. De studiemedicatie wordt preoperatief toegediend, maximaal 30 minuten voor de eerste incisie. De primaire uitkomstmaat is het aantal units getransfundeerde RBCs. Secundaire uitkomstmaten zijn transfusie van overige bloedproducten en medicijnen, geschat bloedverlies, en complicaties tijdens het beloop van de studie. Dertig minuten na gift van de studiemedicatie wordt er een geblindeerde INR meting gedaan die wordt opgeslagen door een onafhankelijk onderzoeker die niet geblindeerd is. Transfusieproducten, bloedverlies, ascites verlies en medicatie worden bijgehouden. Transfusie wordt geleid op basis van de tromboelastografie. Voor deze studie hebben de onderzoekers transfusierichtlijnen opgesteld om homogeniteit tussen de centra te behouden. Verder zijn de chirurgische en


anesthesiologische procedure tijdens deze studie niet anders dan het huidige beleid. Postoperatief wordt er, overeenkomend met het huidige beleid, de eerste week dagelijks lab geprikt en wordt er op dag 1, 3 en 7 een echo-doppler van de levervaten gemaakt voor de beoordeling van de flow en trombotische complicaties. Gedurende de deelname wordt bij alle patiënten op 12 tijdspunten 1 extra buis bloed afgenomen voor stollingsonderzoek en ten aanzien van de veiligheid wordt er op 2 tijdspunten postoperatief extra onderzoek gedaan naar tromboembolische complicaties. Data verzameld in dit onderzoek wordt op 2 tijdsmomenten geanalyseerd, één keer op de helft van de patiënteninclusie en aan het eind van de studie. Statische analyse wordt uigevoerd door een trial statisticus. Data ten aanzien van ernstige complicaties wordt regelmatig gepresenteerd aan de METC’s en aan een Data Safety Monitoring Board die met name is ingesteld om de tijdens het studiebeloop de patiëntveiligheid voor de patiënten te monitoren. Wij verwachten in de loop van de studie zo’n 40 patiënten te includeren in het UMCG. De verwachte looptijd zal zo’n 2 jaar bedragen. Na afloop van de studie zullen wij de resultaten publiceren in een internationaal chirurgisch tijdschrift.

OLTtimer

8

Marjolein Leemkuil, transplantatiecoördinator

Balans M/V Door Roel van Straalen, student Leverteam

Het is niet meer te ontkennen. Na een jaar in de collegezalen gezeten te hebben met slechts een schaars aantal mannen kan ik er ook niet meer omheen. De studie Geneeskunde trekt tegenwoordig meer vrouwen aan dan mannen. 66% van de medische studenten is vrouw*. Wat maakt het dat de laatste tijd deze studie zo populair is bij de vrouwen en minder bij mannen? Komt het doordat ze beter presteren op de middelbare school en dus een grotere kans op inloten hebben? Of zou het komen dat het vrouwelijke geslacht toch een zorgzamer type is dan de man? De meeste studenten en artsen vinden een fiftyfifty verhouding de ideale situatie**. Mannen en vrouwen vullen elkaar goed aan, dit is algemeen bekend. Bij teveel van één voelt de ander zich al sneller ondergesneeuwd. Ook als patiënt zou je bijvoorbeeld bij een 50/50 verhouding altijd kunnen kiezen tussen een mannelijke of een vrouwelijke arts.

Ondanks dat de verhouding de laatste tijd zoveel verschoven is bij de studie, heeft dit niet de verhouding man-vrouw in het studenten leverteam aangetast. Het team is het altijd gelukt om nieuwe gezellige meisjes én jongens als vervanging te vinden, die het fantastisch vinden om in zo’n vroege periode van de studie al praktijk ervaring mee te maken. Deze combinatie zorgt ervoor dat de sfeer in het team altijd goed is en ook altijd goed zal blijven.

* http://www.umcn.nl/ Research/Departments/ medischevrouwenstudies/Documents/ Feiten-en-cijfers_update_2011_NL_ TEKST.pdf ** http://artsinspe.artsennet.nl/ tijdschriftartikel/Arts-mv-1.htm


In december 2011 ben ik afgestudeerd basisarts waarna ik aan de slag ben gegaan als ANIOS Chirurgie in de Isala Klinieken te Zwolle. Ik wilde graag onderzoek doen in het UMCG en ik kwam via een collega terecht bij Christina Krikke en Henri Leuvenink. Tijdens het gesprek over het onderzoek vroeg Christina of ik eventueel een combinatietraject in wilde gaan van transplantatiecoördinator en PhD. Na wat meer uitleg hierover leek mij dit een zeer interessante combinatie. Naast het doen van onderzoek hou je op deze manier toch een link met de kliniek. Als transplantatiecoördinator kom je op de intensive care en de OK en heb je contact met families, verpleging, IC-artsen en chirurgen. Ik ben op 1 september jl. begonnen als transplantatiecoördinator en het bevalt erg goed! Het team is uitermate gezellig en het werk afwisselend en uitdagend.

9

OLTtimer

Twee nieuwe transplantatiestudenten stellen zich voor: Louise Blankensteijn

Maarten Coenen

“Sinds ik toen ik 13 jaar oud was een keer mee geweest ben met mijn vader naar een niertransplantatie ben ik al enorm geïnteresseerd in het specialisme chirurgie.”

“Het eerste jaar van de studie vond ik vrij theoretisch. Daarom ben ik blij dat ik via het leverteam ook de praktische kant van de Geneeskunde heb leren kennen.”

Als jongste officieel ingewerkte student van het leverteam wil ik me heel graag hierbij voorstellen. Ik ben Louise Blankensteijn, 19 jaar oud en ik studeer sinds ruim een jaar Geneeskunde hier in Groningen. Naast mijn studie hockey ik en spendeer ik veel tijd met mijn huis van twaalf meisjes en mijn club. Sinds ik toen ik 13 jaar oud was een keer mee geweest ben met mijn vader naar een niertransplantatie ben ik al enorm geïnteresseerd in het specialisme chirurgie. Wat me naast mijn interesse in dit vakgebied vooral heel erg aansprak aan deel worden van dit team was het kennis maken met de praktijk. Dit was namelijk, ondanks dat ik er zo weinig van meemaakte, in het eerste jaar van mijn studie toch wel wat me het meeste aansprak en me het meest motiveerde. Zoals al eerder gezegd ben ik dus pas kort een officiele ‘lever’. Sinds september heb ik dan ook pas één keer alleen op de OK gestaan en ik vond het bizar spannend maar daarnaast ook heel leuk. Wat ik in de toekomst ga doen heb ik nog geen idee van, maar gelukkig heb ik ook nog heel wat jaren om te beslissen waarin ik me wil specialiseren; er is ook zo veel dat ik nog niet gezien of meegemaakt heb. Vooralsnog hoop ik gewoon heel veel te leren en plezier te hebben in ons geweldige team!

Ik ben Maarten Coenen, 19 jaar. Naast mijn studie ben ik een fanatieke sporter, zowel actief als passief: ik kijk graag voetbal en hockey al meer dan tien jaar. Ik studeer nu een jaar Geneeskunde in Groningen. Het eerste jaar van de studie vond ik vrij theoretisch. Daarom ben ik blij dat ik via het leverteam ook de praktische kant van de Geneeskunde heb leren kennen. Een belangrijke motivatie waarom ik Geneeskunde ben gaan studeren is het werken in teamverband. Ik ervaar nu in de praktijk dat samenwerken tussen verschillende disciplines een belangrijke voorwaarde is voor een goed resultaat. Vanaf half mei zit ik in het leverteam en heb vijf OLT’s meegemaakt. In het begin heb ik wel moeten wennen aan de duur van deze operaties en het draaien van diensten. Uiteindelijk went dit snel, heb ik er veel plezier in en hoop ik nog veel te leren van alle mensen op de OK. Of ik me in de toekomst ook nog bezig wil houden met levertransplantaties, weet ik niet. De komende anderhalf jaar ben ik nog actief in het leverteam en ik hoop eerst deze tijd met veel leermomenten en plezier af te ronden. Tot op de OK!


OLTtimer

10

Lab!

Door Ton Lisman, adjunct-hoogleraar Experimentele Chirurgie, Chirurgisch Onderzoekslaboratorium

Het doel van onderzoek Het onderzoek dat wij verrichten in het Chirurgisch Onderzoekslaboratorium heeft twee duidelijke doelen: 1) we willen beter begrijpen hoe het lichaam (en in het bijzonder de lever) functioneert in ziekte en gezondheid, 2) we streven ernaar dat deze kennis op termijn leidt tot een verdere verbetering in de behandeling van onze patiënten. De combinatie van fundamenteel met direct patiëntgericht onderzoek zorgt ervoor dat we een zeer divers pakket aan laboratoriumtechnieken toepassen. Naast metingen in bloed en weefsel afkomstig van patiënten en bepalingen in (lever) cellen die we in het laboratorium in leven kunnen houden en zelfs kunnen vermenigvuldigen, verrichten we wanneer het nodig is experimenten met proefdieren. Gebruik van proefdieren Het gebruik van proefdieren in medisch wetenschappelijk onderzoek is niet onomstreden, maar ik zal u proberen duidelijk te maken dat het gebruik van proefdieren noodzakelijk is om vooruitgang te boeken in het onderzoek. Hoewel we steeds beter leren om laboratorium modellen te maken voor ziekten en therapie, bijvoorbeeld door gebruik te maken van in het laboratorium gekweekte cellen, is het nabootsen van de functie van hele organen lastig, waardoor we soms genoodzaakt zijn deze processen in levende proefdieren te bestuderen. Voor veel fundamentele vraagstukken gebruiken we kleine proefdieren zoals ratten en muizen. Deze proefdieren zijn relatief goedkoop en hebben het voordeel dat ze zich snel voortplanten en snel een volwassen leeftijd bereiken. Wanneer de vraagstukken echter directer betrekking hebben op de patiënt, zijn we echter soms genoodzaakt gebruik te maken van grotere proefdieren zoals bijvoorbeeld varkens. Niet alleen staat de biologie van varkens dichter bij die van de mens dan dat van ratten of muizen, maar ook lijken de organen van varkens veel meer op die van de mens. De grootte van de lever van een varken bijvoorbeeld, is heel vergelijkbaar met die van een mens, terwijl de lever van een muis meer dan 1000 maal kleiner is. Liver Assist In de vorige editie van de OLTimer hebben mijn collega’s iets verteld over de ‘Liver Assist’, een machine waarmee we wellicht de kwaliteit van (extended criteria) donor levers kunnen verhogen. Momenteel testen we de Liver Assist in humane levers die niet geschikt zijn voor transplantatie om te ontdekken hoe we dit apparaat het beste kunnen gebruiken, en om te onderzoeken of het in de toekomst mogelijk is het apparaat in te zetten voor extended criteria organen die getransplanteerd kunnen worden

na behandeling in de machine. Om beter te begrijpen hoe we de Liver Assist zo optimaal mogelijk kunnen inzetten om de kwaliteit van donor lever te verbeteren is in de afgelopen 10 jaar al veel onderzoek verricht. Nu een daadwerkelijke klinische toepassing van het apparaat binnen handbereik ligt hebben we recent een aantal experimenten met levers van gezonde varkens verricht om een aantal nog openstaande vragen te beantwoorden. Het gebruik van varkens in deze experimenten was absoluut noodzakelijk – de vragen hadden niet beantwoord kunnen worden met levers van kleine proefdieren of met humane donor levers die niet geschikt zijn gebleken voor transplantatie. ‘Dierenexperimentencommissie’ Als onderzoekers zijn we aan strenge regels gebonden wanneer we experimenten met proefdieren willen toepassen. Alleen experimenten die zijn goedgekeurd door de ‘dierexperimentencommissie’ mogen worden uitgevoerd. Deze commissie onderzoekt of het gebruik van proefdieren noodzakelijk is om de vraagstelling te beantwoorden – wanneer er alternatieve experimentele benaderingen mogelijk zijn wordt geen toestemming verleend. Ook onderzoekt de commissie of we het aantal proefdieren tot een minimum beperkt hebben en of we er alles aan doen om ongerief bij de dieren tot een minimum te beperken (bijvoorbeeld door het toepassen van pijnstilling of anesthesie). Als laatste onderzoekt de commissie of het ongerief wat de dieren ondervinden in verhouding staat tot de ‘winst’ die we halen uit de uitkomst van de experimenten. In het kader van onderzoek naar een medicijn om bloedstolling te bevorderen ontstond recent ook de noodzaak voor het gebruiken van varkens om een specifieke vraagstelling op te helderen. Het bleek mogelijk om dezelfde varkens die we in dit experiment gebruikten ook te gebruiken voor onze experimenten met de Liver Assist. Het gebruik van dezelfde varkens voor twee inhoudelijk zeer verschillende experimenten past uitstekend in het streven het aantal proefdieren zoveel mogelijk te beperken. Logistiek van het combineren van deze experimenten echter een grote uitdaging. Tijdens de experimenten waren zo’n 15 onderzoekers en artsen in de ‘operatiekamer grote proefdieren’ van de proefdierfaciliteit van de universiteit aanwezig, en al deze mensen hebben ongelooflijk hard gewerkt om deze experimenten uiterst secuur uit te voeren. De eerlijkheid gebied te zeggen dat ik niet een van deze harde werkers was – ten tijde van deze experimenten genoot ik van een (verlate) zomervakantie, maar ik ben ongelofelijk trots op het team dat door deze experimenten niet alleen onze kennis over de bloedstolling heeft vergroot, maar ook het toepassen van de Liver Assist in de kliniek weer een stapje dichterbij heeft gebracht.


11

OLTtimer

‘Sabbatical’ voor Robert Porte Door Joukje Koehoorn, redactie OLTtimer

Eind dit jaar is chirurg en hoofd van het Levertransplantatieprogramma Robert Porte afwezig in verband met een ‘sabbatical leave’. Hij zal drie maanden doorbrengen in Suriname. Hij gaat hier onder meer meewerken in het Academisch Ziekenhuis Paramaribo: elke week een dag poli, een dag OK en een dag onderwijs. De overige tijd houdt hij zich op afstand bezig met UMCG-zaken zoals lopend onderzoek. De UMCG-taken van Porte worden in de maanden oktober, november en december 2012 overgenomen door zijn collegae van de Hepatobiliaire Chirurgie en Levertransplantatie, en wel als volgt: • hoofd aandachtsgebied Hepatobiliaire Chirurgie en Levertransplantatie: dr. Koert de Jong • voorzitter Werkgroep Levertransplantatie: dr. Paul Peeters • Peeters is normaliter als chirurg lid van de Werkgroep Levertransplantatie; tijdens zijn voorzitterschap van de werkgroep wordt hij als lid vervangen door dr. Marieke de Boer • transplantatiecentrum UMCG: projectleider Marion Siebelink is hiervoor aanspreekpunt. Op 27 september jl. is Porte per zeeschip vertrokken vanuit Rotterdam naar Paramaribo. De oversteek duurde een kleine twee weken. Porte: “Met deze reis komen twee jongensdromen uit. Als jongen wilde ik al de oceaan oversteken op een groot schip. En ik heb altijd graag een tijdje in de tropen willen wonen en werken.” Porte hoopt op maandag 7 januari 2013 weer aan de slag te gaan in het UMCG.

Gewijzigde en nieuwe OLT-protocollen op DocPortal In de afgelopen periode zijn de volgende levertransplantatieprotocollen bijgewerkt. U kunt de nieuwe versies bekijken via DocPortal (UMCG intranet). Algemene protocollen

Levertransplantatie (OLT) Levertransplantatie (OLT) Levertransplantatie (OLT) Levertransplantatie (OLT) Levertransplantatie (OLT) Levertransplantatie (OLT) Levertransplantatie (OLT)

verwijzing en vooronderzoek Protocollen en zorgpaden OLT Communicatie OLT Reisbudget OLT Werkgroep Levertransplantatie Data-aquisitie OLT tot 2005 Multi-disciplinaire besprekingen en visites OLT

Beeldvorming

Levertransplantatie (OLT) protocol doppler echografie levertransplantatie volwassenen en kinderen Behandelprotocollen

Diëtetiek

Voeding na levertransplantatie

Het ‘oude’ verpleegkundig protocol (kinderen en volwassenen) is gereviseerd en onderverdeeld in een aantal kleinere, handzame protocollen. De nieuwe protocollen zijn de volgende: Levertransplantatie (OLT) donormelding volwassenen vanaf C4VA Levertransplantatie (OLT) postoperatieve verpleegkundige zorg na OLT Levertransplantatie (OLT) Ontslagprocedure na OLT volwassenen Levertransplantatie (OLT) bloeden asciteskweken bij OLT- en HPB-patiënten, voor kinderen en volwassenen Laboratoriumformulieren OLT volwassenen zijn van DocPortal verwijderd omdat deze niet meer in deze vorm worden gebruikt Indicatie en selectie

Levertransplantatie (OLT)

Indicatiestelling en selectie voor levertransplantatie bij patiënten met perihilair cholangiocarcinoom

Levende donor levertransplantatie Academisch Ziekenhuis Paramaribo

Levertransplantatie (OLT) Protocol levende donor levertransplantatie bij kinderen Operatie en technieken

Levertransplantatie (OLT) Domino-transplantatie Levertransplantatie (OLT) Splitlevertransplantatie


OLTtimer

12

Opnamen ‘Levertijd’ in UMCG

Gery Boneschansker produceert documentaire over levertransplantatie Door Joukje Koehoorn, redactie OLTtimer

Na drie levertransplantaties vindt Gery Boneschansker het tijd haar ervaringen vast te leggen in een documentaire: ‘Levertijd’. En dat doet ze zelf, want ze is tenslotte filmmaker. Ideeën over het script heeft ze genoeg. Maar vooral het rond krijgen van de financiering kost veel tijd. In een mail medio 2011 schrijft Gery: “Dergelijke dingen gaan erg traag maar ik ben nog steeds enthousiast en sta te springen om te beginnen.” Navolgende tekst is ontleend aan www.levertijddefilm.nl De lever is het enige orgaan in de mens dat regenereert tot En een jaar later is het zo ver! Na een periode van gedegen voorbereiding kan er worden ‘gedraaid’. Eind september 2012 is Gery met haar crew in het UMCG. Er wordt gefilmd op de polikliniek Maag Darm Leverziekten. Er spelen vijf leverpatiënten mee, getransplanteerd en op de wachtlijst. Het is het begin van de film. De patiënten worden hier als het ware voorgesteld. Het vertrouwde gezicht van doktersassistent Agnes Luurtsema zit achter de balie. Dan verplaatst de crew zich naar de familiekamer van verpleegafdeling C3. Verpleegkundig consulent Marjan Bijmolen wordt geïnterviewd en zij spreekt een patiënt met zijn vriendin over de aanstaande levertransplantatie. Beiden worden zij vervolgens rondgeleid op de Intensive Care door een verpleegkundige. Ook MDL-arts Dr Van den Berg komt aan het woord. Gery volgt de patiënten gedurende een langere periode. De jongeman die op de wachtlijst staat is de rode draad in de documentaire. Benieuwd wat het gaat worden? Kijk maar eens op www. levertijddefilm.nl. Hier kunt u de ontwikkeling van de film volgen. Gery: “Ik ben blij dat we nu gestart zijn met draaien in het UMCG. Het is toch weer een stap dichterbij de eindmontage.”

Over de film

‘Levertijd’ geeft een beeld van levergetransplanteerden die na een vaak langdurige periode van ziekte het leven weer zo goed als mogelijk hebben opgepakt. De getransplanteerden vertellen in de documentaire openhartig over het moeilijke en langdurige traject dat zij hebben afgelegd. De volharding in het overwinnen van zaken als eenzaamheid, pijn en teleurstelling is daarbij een factor die zij met elkaar gemeen hebben. ‘Levertijd’ laat daarnaast ook specialisten als chirurgen, internisten en de transplantatiecoördinator aan het woord. Zij belichten diverse medische aspecten zoals de operatie, medicatie en revalidatie. ‘Levertijd’ wil, naast informatief, een steun in de rug zijn voor mensen die, direct of indirect, te maken krijgen met een levertransplantatie. De documentaire zal op dvd beschikbaar komen en worden aangeboden aan filmfestivals en televisieomroepen. Inmiddels zijn er op voorhand al 125 dvd’s besteld. Over de maker

De documentaire ‘Levertijd’ wordt gemaakt door filmmaker Gery Boneschansker (Ooststellingwerf, 21 september 1957.) Zij onderging zelf drie keer een levertransplantatie en wil met ‘Levertijd’ aangeven wat een ‘nieuwe’ lever aan mogelijkheden biedt om weer positief in het leven te kunnen staan. Gery runt sinds 1996 haar eenmansbedrijf BW audiovisuele producties en werkt in opdracht als regisseur en editor. Met ‘Levertijd’ maakt zij voor het eerst een film in eigen beheer.


13

OLTtimer

Intra-abdominale hypertensie (IAH) en abdominale compartiment syndroom (ACS) op de IC – een prospectieve studie Door dr. M. Rodgers, intensivist en drs. M. Smit, intensivist. Intensive Care volwassenen UMCG

IAH en ACS IAH wordt gedefinieerd als een verhoogde buikdruk van ≥ 12mmHg bij kritisch zieke patiënten. Normaal is 5-7mmHg. Het is een fenomeen dat niet goed herkend wordt en waarvan de consequenties ook niet duidelijk zijn. IAH komt met name voor bij patiënten met pancreatitis, buik trauma, septische buiken, ascites en bij patiënten waar de buik onder spanning gesloten wordt na een laparotomie, bijvoorbeeld na massaal bloedverlies of ileus (afbeelding 1). In een recente review van patiënten op de IC in het UMCG met acute pancreatitis hadden alle patiënten IAH. 45% (13/29) van deze patiënten ontwikkelde ACS en van deze patiënten, ontwikkelde 62% (8/13) darmischemie. Verlaging buikdruk Er zijn verschillende conservatieve maatregelen die de buikdruk kunnen verlagen, bijvoorbeeld klysma, maagontlediging, extra sedatie, ascites drainage en spierverslapping. Een operatieve behandeling is de laatste optie. Een decompressielaparotomie kan levensreddend zijn bij een patiënt met ACS, maar heeft een hoge morbiditeit. Na een decompressielaparotomie volgt een openbuikbehandeling, waarna regelmatig diverse relaparotomieën moeten plaatsvinden en wat tot complicaties als enterale fistels en bloedingen kan leiden. Uitvoering onderzoek In deze studie willen wij de frequentie van IAH en ACS bepalen in hoog-risico patiënten op de IC. Tevens zullen wij plasma en urine markers bepalen voor darmintegriteit. De markers zijn citrulline, FABP, claudin-3 en NGAL. Wij verwachten een verhoging van deze markers bij patiënten met IAH en ACS. Wij hopen dat hierdoor deze markers in de toekomst gebruikt kunnen worden om een vroege aanwijzing te geven voor darmischemie en dus te beslissen welke patiënten een laparotomie moeten ondergaan. Bloed en urine voor de genoemde markers worden dagelijks bepaald. Wij verwachten dat er per jaar ongeveer 500 patiënten opgenomen worden op de IC met risico op IAH en dat ACS voorkomt in 5-10% van deze patiënten. Wij willen dus 500


patiënten met risico factoren includeren – electief en spoed - inclusief levertransplantatie patiënten. Wij verwachten echter bij deze groep patiënten een lage incidentie van IAH. Toestemming voor bepaling van de markers wordt aan de patiënt of familie gevraagd. De buikdruk wordt 6 keer per dag gemeten middels een standaard blaascatheter gedurende 7 dagen of tot ontslag uit de IC indien eerder. Dit is standaard medische praktijk bij deze groep patiënten. De meting gebeurt via een gesloten systeem en dus is er een minimale kans op contaminatie. Indien er sprake is van ACS, worden er conservatieve maatregelen getroffen. Tevens wordt er overlegd met de afdeling chirurgie. Indien er in onderling overleg wordt besloten dat een decompressielaparotomie noodzakelijk is wordt deze binnen 12 uur uitgevoerd. ICV en Chirurgie Deze studie wordt samen met de afdeling Chirurgie gedaan, onder leiding van de ICV. Wij hopen deze studie dit jaar na METc goedkeuring te kunnen beginnen.

Afbeelding 1 ACS wordt gedefinieerd als een buikdruk van > 20mmHg samen met nieuw ontstane orgaandysfunctie, bijvoorbeeld nier- of respiratoire falen. De consequenties van een ACS zijn divers en extreem zoals in afbeelding wordt beschreven. Elk orgaansysteem kan worden aangetast.

OLTtimer

14

                                                              

 

  


15

OLTtimer

Radioloog Van der Jagt na 37 jaar met pensioen: ‘Scherpe plaatjes en schitterende beelden’ In 1975 begon mijn opleiding tot Radioloog in, toen nog, het Academisch Ziekenhuis Groningen. Vanaf 1979 behoorde ik bij de Staf van de afdeling Radiologie en werkte binnen de kliniek voor Inwendige Geneeskunde en hield me vooral bezig met de maag-darmleverziekten. Sindsdien zijn er vele nieuwe ontwikkelingen geweest binnen de Radiologie: echografie, computertomografie (CT) en Magnetische Resonantie (MRI) en tenslotte de opkomst van de digitale technieken. De eerste levertransplantatie in Groningen vond plaats in 1979. Geleidelijk aan ben ik steeds meer betrokken geraakt bij deze patiëntengroep. In de eerste jaren konden we nog geen gedetailleerde beelden van de lever, de bloedvaten en de galwegen maken of alleen met naalden via slagaders of via de lever, vanaf 1990 ging de ontwikkeling van CT en MRI snel en werden de plaatjes steeds scherper en beter en hoefden bijvoorbeeld afbeeldingen van de bloedvaten niet meer via een naald in de lies en inbrengen van catheters gemaakt te worden. Met de huidige CT-apparaten kunnen we de lever en bloedvaten schitterend in beeld brengen en alle noodzakelijke informatie voor de leverspecialisten en leverchirurgen leveren. De galwegen kunnen met MRI gedetailleerd in beeld worden gebracht. Vroeger zagen radiologen de patiënten nog wel zelf, nu alleen nog maar de beelden.


Verander(en)de Radiologie 1975 – 2013 Mini-symposium ter gelegenheid van het afscheid van Prof.Dr. E.J. van der Jagt

UMCG, 14 december 2012 vanaf 14.00 uur Voor meer informatie en aanmeldingen: [email protected]

Alle beelden goed beoordelen is een gespecialiseerd werk geworden resultaten tezamen met hepatologen en leverchirurgen noodzakelijk. Dit leidde tot diverse wekelijkse gezamenlijke bijeenkomsten die in de laatste 20 jaar steeds zijn toegenomen in aantallen besproken patiënten, zowel vóór de transplantatie als na de transplantatie wanneer er problemen waren. In sommige gevallen wordt ook dan de radioloog er meer actief bij betrokken, de zogenaamde interventie-radiologie: inbrengen van catheters bij abcessen, oprekken van bloedvatvernauwingen en het oprekken met een ballon van vernauwingen in de galwegen. Op dit laatste heb ik mij ook speciaal toegelegd. In 2008 ben ik benoemd tot hoogleraar Abdominale Radiologie en houd ik mij sindsdien vrijwel uitsluitend bezig met de afbeelding van buikproblemen. De patiënten met leverziekten en vooral ook die een levertrans-plantatie moeten of hebben ondergaan, zijn daarbij een belangrijke groep. Velen daarvan hebben mij nooit gezien, maar ik heb de meeste patiënten wel gezien, zij het alleen ‘van binnen’. Per 1 januari a.s. ga ik na 37 jaar radiologie met pensioen. Ik dank alle patiënten voor hun vertrouwen en alle collega’s voor de geweldige samenwerking. Het ga U allen goed. Eric van der Jagt

OLTtimer


16

17

OLTtimer


OLTtimer

Afscheidswoord Robert Verdonk

“Het was fantastisch” Door Sonja Hintzen, redactie OLTtimer

Dr. Robert Verdonk, MDL-arts, neemt per 1 december 2012 afscheid van het UMCG en zet zijn carrière in het nieuwe jaar voort in Nieuwegein. Robert is sinds 2004 werkzaam in het UMCG en werd in april 2012 benoemd tot staflid bij de afdeling Maag- Darm- Leverziekten. In onderstaand mini-interview licht Robert zijn vertrek toe. Waar ga je naar toe? Vanaf 1 januari 2013 zal ik beginnen als MDL-arts in het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein. Ik zal me daar meer gaan richten op endoscopieën en wat minder op de lever. Daarnaast zal ik in mijn nieuwe baan ook leuke kansen krijgen om mezelf vakinhoudelijk te ontwikkelen en me bezig te houden met het opleiden van artsen in opleiding. Wij gaan verhuizen naar het midden van het land; daar wonen we dichter bij onze familie. Hoe heb je de periode dat je bij het UMCG hebt gewerkt ervaren? Ik vond en vind het hier fantastisch. Ik heb op allerlei afdelingen gewerkt, allemaal erg verschillend, maar ik heb het eigenlijk overal naar mijn zin gehad. Wat ga je missen van het UMCG, van Groningen? Ik zal Groningen en het UMCG erg gaan missen. De stad, alles op de fiets kunnen doen, met de kinderwagen door het centrum lopen etc. Wat ik in het ziekenhuis zal missen zijn de verschillende collega’s. Zeker in een transplantatiecentrum is het werken in een team belangrijk, en dat heb ik als erg positief en leerzaam ervaren. Daarnaast is het ziekenhuis een ‘eindstation’ voor moeilijke problemen op gebied van maag, darm en lever, en is er altijd wel iemand bij wie je binnen kan lopen voor een advies over ingewikkelde zaken. Dat is zeker niet in alle ziekenhuizen het geval. Ik denk dat op de MDL-afdeling en door het transplantatieteam echte topzorg wordt geleverd, en het is altijd mooi om daar deel van uit te mogen maken.


Robert Verdonk tijdens de Informatiedag Levertransplantatie op 16 juni 2012 © Foto Luuk Schudde Urk

18

19

OLTtimer

Publicaties levertransplantatie 2012 > The Eurotransplant Donor Risk Index in Liver Transplantation: ET-DRI. Braat AE, Blok JJ, Putter H, Adam R, Burroughs AK, Rahmel AO, Porte RJ, Rogiers X, Ringers J; for the European Liver and Intestine Transplant Association (ELITA) and Eurotransplant Liver Intestine Advisory Committee (ELIAC). Am J Transplant. 2012 Jul 23. > Course of life into adulthood of patients with biliary atresia: the achievement of developmental milestones in a nationwide cohort. Potgieser AR, de Vries W, Sze YK, Sieders E, Verkade HJ, Porte RJ, Hoekstra-Weebers JE, Hulscher JB; NeSBAR. J Adolesc Health. 2012 Jun;50(6):641-4. Epub 2012 Feb 9. > RIntact thrombin generation and decreased fibrinolytic capacity in patients with acute liver injury or acute liver failure. Lisman T, Bakhtiari K, Adelmeijer J, Meijers JC, Porte RJ, Stravitz RT. J Thromb Haemost. 2012 May 8. doi: 10.1111/j.1538-7836.2012.04770.x. > Prohemostatic interventions in liver surgery. Stellingwerff M, Brandsma A, Lisman T, Porte RJ. Semin Thromb Hemost. 2012 Apr;38(3):244-9. > Role of fibrin sealants in liver surgery. de Boer MT, Boonstra EA, Lisman T, Porte RJ. Dig Surg. 2012;29(1):54-61. Epub 2012 Mar 15. > Platelet function in patients with cirrhosis. Lisman T, Porte RJ. J Hepatol. 2012 Apr;56(4):993-4; author reply 994-5. No abstract available.


> Rapamycin Induces Heme Oxygenase-1 in Liver but Inhibits Bile Flow Recovery after Ischemia. Kist A, Wakkie J, Madu M, Versteeg R, Ten Berge J, Nikolic A, Nieuwenhuijs VB, Porte RJ, Padbury RT, Barritt GJ. J Surg Res. 2011 Nov 18. > Pitfalls in assessing platelet activation status in patients with liver disease. Lisman T, Porte RJ. Liver Int. 2011 Dec 30. doi: 10.1111/j.1478-3231.2011.02737.x. > Biliary atresia in the Netherlands: outcome of patients diagnosed between 1987 and 2008. de Vries W, de Langen ZJ, Groen H, Scheenstra R, Peeters PM, Hulscher JB, Verkade HJ; Netherlands Study Group of Biliary Atresia and Registry (NeSBAR). J Pediatr. 2012 Apr;160(4):638-644.e2. > Liver transplantation for unresectable hepatocellular carcinoma in normal livers. Mergental H, Adam R, Ericzon BG, Kalicinski P, Mühlbacher F, Höckerstedt K, Klempnauer JL, Friman S, Broelsch CE, Mantion G, Fernandez-Sellez C, van Hoek B, Fangmann J, Pirenne J, Muiesan P, Königsrainer A, Mirza DF, Lerut J, Detry O, Le Treut YP, Mazzaferro V, Löhe F, Berenguer M, Clavien PA, Rogiers X, Belghiti J, Kóbori L, Burra P, Wolf P, Schareck W, Pisarski P, Foss A, Filipponi F, Krawczyk M, Wolff M, Langrehr JM, Rolles K, Jamieson N, Hop WC, Porte RJ. J Hepatol. 2012 Apr 18.

OLTtimer

20

Nieuw landelijk protocol

Indicatiestelling en selectie voor levertransplantatie bij patiënten met perihilair cholangiocarcinoom Navolgende tekst is ontleend aan het protocol ‘Indicatiestelling en selectie voor levertransplantatie bij patiënten met perihilair cholangiocarcinoom’ (zie ook UMCG DocPortal). Figuur is ontleend aan publicatie van H.J. Mantel et al in het Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 3 mei;152(18).

De drie levertransplantatiecentra in Nederland (Groningen, Rotterdam en Leiden) hebben gezamenlijk een nieuw protocol geïntroduceerd voor levertransplantatie bij patiënten met een perihilair cholangiocarcinoom.

Klatskin-tumor Het cholangiocarcinoom (CCA) is een zeldzame maligniteit uitgaande van het galwegepitheel, die meestal ontstaat na een primaire scleroserende cholangitis (PSC). CCA heeft in het algemeen een slechte prognose. Het perihilaire CCA, ook wel Klatskin tumor genoemd, ontstaat in de leverhilus, daar waar de linker en rechter ductus hepaticus bij elkaar komen. De Klatskin-tumor is het meest voorkomende CCA (60-70%).

Resectie Bij een perihilair CCA is een radicale resectie van de extrahepatische galwegen de behandelingsvorm van eerste keus met kans op curatie. Meestal wordt deze gecombineerd met een partiële leverresectie. Een resectie met tumorvrije snijvlakken kan echter bemoeilijkt worden door de nauwe anatomische relatie met de arteria hepatica en de vena portae. Recente studies waarbij een extrahepatische galwegresectie werd gecombineerd met een partiële leverresectie (en in enkele gevallen met een vena portae resectie) tonen 5-jaarsoverlevingspercentages van 30-40%. Er is zelfs een 5-jaarsoverleving van 72% gerapporteerd bij patiënten die een zogenaamde rechtszijdige ‘extended’ hemihepatectomie ondergingen met resectie van de vena portae bifurcatie en reconstructie van de vena portae. Levertransplantatie Veel patiënten met een hilair CCA worden pas gezien in een gevorderd stadium van hun ziekte of hebben tevens parenchymateuze afwijkingen zoals leverfibrose of cirrose (bijvoorbeeld bij PSC). Een partiële leverresectie is dan niet altijd mogelijk. Deze groep patiënten zou gebaat kunnen zijn met een levertransplantatie. Immers, het gaat vaak om relatief jonge mensen en een totale hepatectomie gevolgd door een orthotope levertransplantatie vergroot de kans op tumorvrije resectievlakken, zonder het risico op decompensatie van de cirrotische lever. Tot voor kort werd CCA als een contra-indicatie voor levertransplantatie gezien vanwege de lage overlevingspercentages in het verleden. Deze historische series bevatten echter veel patiënten met gevorderde CCA (> stage II), soms zelfs met T4 tumoren en positieve lymfekliermetastasen. In de Mayo Clinic heeft men met een streng selectieschema en een neoadjuvant protocol bij patiënten die een levertransplantatie ondergingen voor een perihilair CCA een 5-jaaroverlevingspercentage van rond de 70% gerapporteerd.


21

OLTtimer

Omdat er nooit een gecontroleerd onderzoek is gedaan naar de waarde van dit protocol is onduidelijk of de gunstige resultaten in de Mayo Clinic zijn toe te schrijven aan het zware neoadjuvante protocol of aan het strenge selectiebeleid. Naast de resultaten uit de Mayo Clinic zijn de afgelopen jaren ook multicenter series gepubliceerd uit Spanje en de Scandinavische landen waarin een 5-jaarsoverleving na levertransplantatie wordt gerapporteerd van 50% tot 58% in patiënten met maximaal een TNM stadium II CCA. Deze resultaten zijn lager dan de ‘overall’ 5-jaarsoverlevingspercentages na levertransplantatie, maar vergelijkbaar met de resultaten bij patiënten die getransplanteerd werden voor acuut leverfalen of een retransplantatie ondergingen voor hepatitis C geïnduceerd transplantaatfalen. Op basis van deze publicaties is gesuggereerd dat met een zeer streng selectieprotocol, zonder het zware Mayo Clinic protocol met neoadjuvante chemoradiatie, ook acceptabele resultaten verkregen kunnen worden na levertransplantatie voor perihilair CCA. Nieuwe indicatie Tijdens een vergadering van het Landelijk Overleg Levertransplantatie (LOL) van 5 april 2011 is besloten om op basis van de huidige literatuur perihilair CCA in Nederland te accepteren als indicatie voor levertransplantatie, mits patiënten geselecteerd worden volgens een strikt selectieprotocol. De resultaten van levertransplantaties volgens dit protocol zullen periodiek worden geëvalueerd en wanneer er niet sprake is van een 3-jaarsoverleving van minimaal 60% zal het protocol en de indicatiestelling worden herzien. Uiteindelijk zal een 5-jaarsoverleving van minimaal 50% behaald dienen te worden. Resultaten zullen geregistreerd worden in een prospectieve database en in de NOTR. In het nieuwe selectieprotocol worden de selectieprocedure en behandeling beschreven voor patiënten die in aanmerking komen voor een levertransplantatie als behandeling van een perihilair CCA.


Kinderchirurg draait mee met HPB/OLTchirurgie Dr. Jan B.F. Hulscher is vanaf 2007 verbonden aan het UMCG, eerst als fellow en daarna als staflid kinderchirurgie. Zijn belangstelling behelst o.a. de HPB-chirurgie, met name de cholestatische ziekten op de kinderleeftijd zoals biliaire atresie en choledochuscysten. Vanwege die belangstelling heeft hij vorig jaar zes weken stage gelopen bij professor Mark Davenport in Kings College Hospital in Londen, het grootste tertiaire verwijscentrum voor aandoeningen van de galwegen bij kinderen in Europa. Dit heeft geleid tot een nauwe samenwerking, zowel op klinisch als op onderzoeksgebied. Om zijn expertise verder uit te bouwen zal Hulscher gedurende drie maanden werkzaam zijn op de HPB/OLT-chirurgie. Hierbij doe hij in principe ook mee met levertransplantaties bij kinderen en levende donor levertransplantaties

Start CRM in het Beatrix Kinderziekenhuis Door Anneke de Bruin, verpleegkundig consulent levertransplantatie kinderen

Twee jaar nadat de MDL voor volwassenen is gestart met het Customer Relation Management (CRM), is er toestemming om het ook in het Beatrix kinderziekenhuis in gebruik te mogen nemen. Het CRM is op maat gemaakt voor de levertransplantatiepatiënten. Het systeem is met name geschikt om de dagelijkse zorg en de nazorg te kunnen optimaliseren. Op dit moment moeten er nog enkele aanpassingen gebeuren binnen het CRM maar we hopen als kinderlevertransplantatie team vanaf januari 2013 het systeem volop in gebruik te hebben.

OLTtimer

22

Met veel plezier heb ik zes weken in Kenia gewerkt. Het was een bijzondere en heftige ervaring. Stichting Macheo geeft veel hoop en steun aan families in de sloppenwijk van Thika. Omdat ik graag wil dat Stichting Macheo dit kan blijven waarmaken, heb ik samen met mijn vader 20 mijl - een sponsorloop voor Macheo in Kenia - gelopen. Bart heeft op 2 september meegedaan met de Ten Miles loop in Tilburg en heeft deze in 1.20.40 gelopen. Ik heb op 23 september de van Dam tot Damloop gelopen met een tijd van 1.21.08. Beide lopen zijn gesponsord. Als u dit project ook willen sponsoren, stort dan uw bijdrage op 3356.53.669 t.n.v. P.C. Wijsman onder vermelding van ‘Macheo sponsorloop. Uiteraard zullen we de sponsoren op de hoogte houden van de resultaten. Pieta Wijsman, Leverstudent UMCG

Leverstudent werkt in Kenia:

“Bijzonder en heftig” Door Pieta Wijsman, leverstudent

Tropenarts, dat lijkt me wel wat. Al snel had ik een mogelijkheid gevonden om een zomer stage te lopen in Kenia. Op 1 juli 2012 ben ik vertrokken naar Nairobi. Ik kwam terecht bij Participatory Development Initiative (PDI), een organisatie die zich inzet voor weduwen en weeskinderen in de sloppenwijk genaamd Mukuru, een van de vele sloppenwijken in Nairobi.

HIV testen Volgens de beschrijving zou ik met een lokale verpleegkundige meelopen en mee gaan voor consulten. Daar waar mogelijk zou ik mogen helpen bij kleine ingrepen die op dat moment gedaan zouden worden in een open air clinic. Na aankomst bleek de organisatie niet te werken zoals de beschrijving mij beloofd had. Er waren geen verpleegkundigen, laat staan een open air clinic. Ik mocht met een ‘nurse’ (een lokale bewoonster uit de sloppenwijk) mee op huisbezoeken. Ik heb HIV-testen gedaan, maar vond het erg lastig om een positieve uitslag in een slecht nieuws-gesprek te bespreken. Ten eerste omdat een sloppenwijk geen privacy kent, iedereen staat om je heen. Al fluisterend gaf ik de uitslag. Dat was meer voor het idee, want natuurlijk deed iedereen zijn best om alle details te horen. Ten tweede omdat ik niet hielp. Op het moment dat ik een moeder van

vier kleine kinderen moet vertellen dat ze HIV-positief is, kan ik haar alleen maar naar het ziekenhuis sturen voor medicatie (die gratis door de regering gegeven wordt). Maar haar begeleiden of haar behoeden voor de sociale gevolgen in de sloppenwijk was voor mij niet mogelijk. Al met al voelde ik me geen vrijwilliger, eerder een ramptoerist. Bovendien deelde ik een bed met een lieve, doch erg dikke Afrikaanse vrouw. Na twee weken uit het bed geduwd te worden omdat het elke nacht toch wel erg krapjes was, ben ik verder gaan kijken naar een andere stage. Stichting Macheo Ik ben langs verschillende scholen geweest in sloppenwijken met de vraag of ik daar biologieles mocht geven. Uiteindelijk ben ik na twee weken terecht gekomen bij Macheo, een organisatie in Thika, een stad 40 km ten noorden van Nairobi. Macheo is een stichting met


verschillende projecten. Zo heeft het een weeshuis voor 56 kinderen, een onderwijsprogramma voor duizenden kwetsbare kinderen, inkomsten genererende projecten en health programma’s. Macheo is opgezet door een Nederlandse man die nu al zeven jaar in Kenia woont. Hij werkt vanuit empowerment; dit betekent dat geld niet rechtstreeks wordt gegeven, maar het geld wordt gebruikt om de programma’s op te zetten en de mensen vanuit hun eigen kracht mogelijkheden te geven. Dokter van het weeshuis Op het weeshuis was veel gebrek aan medische kennis. Zieke kinderen werden behandeld in het ziekenhuis en werden vervolgens met minimaal twee potten pillen naar huis gestuurd. Een consult ter controle van een eerder gestelde diagnose kwam niet voor en uitleg over de ziekte werd ook niet gegeven.

23

OLTtimer

Refereeravonden 2012/2013 Ik ben dus vaak met de kinderen mee naar het ziekenhuis gegaan en heb zelf de kinderen uitleg gegeven en heb hun gewicht, temperatuur etc. in de gaten gehouden als dat nodig was. De voertaal is Engels, dus gelukkig was de communicatie erg goed. Ik heb voor elk kind een medisch dossier gemaakt dat vanaf nu goed wordt ingevuld door de huismoeders in het weeshuis. Voorheen werd er nooit iets opgeschreven dus het was onbekend hoe vaak een kind klachten had. Het was heftig om dokter van dit weeshuis te moeten spelen. Mijn medische kennis over tropische ziekten was vaak te weinig. Ik heb paar keer contact gezocht met Nederlandse artsen om zeker te zijn over de juiste behandeling. Doordat ik in het diepe werd gegooid, heb ik ontzettend veel geleerd. Terug naar huis Voordat ik het wist was ik al weer terug in Groningen. Al snel stond ik weer toe te kijken bij een levertransplantatie op OK19. Een groot contrast. Tropenarts lijkt me nog steeds waanzinnig, maar na mijn reis waardeer ik de hygiëne, mogelijkheden, kennis en kunde in de Nederlandse ziekenhuizen enorm. Wie weet eindig ik toch ooit in de tropen, maar voorlopig blijf ik graag onder deze westerse omstandigheden leren over de geneeskunde.


De refereeravonden levertransplantatie worden in principe gehouden op de tweede woensdag van de maand, van 17.30 uur tot 18.30 uur in de Eerlandzaal (UMCG, afd. Chirurgie, 4de etage). De avonden worden bij toerbeurt verzorgd door de verschillende disciplines in het UMCG die bij levertransplantatie betrokken zijn. Uitnodigingen hiervoor worden per email verstuurd. Wanneer u ook een uitnodiging wilt ontvangen, stuurt u dan een email naar [email protected] De volgende data kunt u alvast noteren. 14 november 2012

Intensive Care Volwassenen, onderwerp: Abdominal Compartment syndrome (navolgende data zijn bekend, de onderwerpen volgen per mail)

12 december 2012

Maag Darm Leverziekten

9 januari 2013

Anesthesiologie

13 februari 2013 13 maart 2013

Chirurgie

10 april 2013

Intensive Care Volwassenen

8 mei 2013


12 juni 2013

Anesthesiologie

11 september 2013

Chirurgie

9 oktober 2013 13 november 2013

Kinder- Maag Darm Leverziekten

11 december 2013


Kinder- Maag Darm Leverziekten

Intensive Care Volwassenen

OLTtimer

24

HPB-chirurgie en levertransplantatie

Op weg naar excellentie Door Ingrid Bodewes en Joukje Koehoorn, redactie OLTtimer eerder gepubliceerd in ‘De blik vooruit; mededelingen uit de chirurgische kliniek van het UMCG’ onder redactie van H.J. Hoekstra, J.J.A.M. van den Dungen, B. van Etten en L.B. Been, ISBN 978-90-367-5663-1

In de geschiedenis van de Afdeling Chirurgie van het UMCG is het aandachtsgebied HepatoPancrea-to-Biliaire (HPB) Chirurgie en Levertransplantatie slechts ten dele een speler geweest. In 1979 werd de eerste levertransplantatie in Groningen uitgevoerd door Ruud Krom. Begin jaren tachtig begon Maarten Slooff met de eerste leverresecties. Over het belang van de HPB-chirurgie en Levertransplantatie in de afgelopen periode, maar ook over de toekomstverwachtingen van het aandachtsgebied, spraken wij met de chirurgen Robert Porte en Marieke de Boer. Niet gezamenlijk zoals gepland, natuurlijk niet, want chirurgen van dit aandachtsgebied transplanteren te pas en te onpas, zoals ook deze keer...

Noot van de redactie Navolgend stuk is met toestemming van de redactie overgenomen uit het boek ‘De blik vooruit; mededelingen uit de chirurgische kliniek van het UMCG’. Dit boek is uitgegeven ter gelegenheid van de 3de reünie van de Chirurgische Kliniek van het UMCG die op 7 september jl. is gehouden. In het boek geven alle aandachtsgebieden van de afdeling Chirurgie hun visie op verleden, heden en toekomst van hun specialisme. Robert Porte en Marieke de Boer laten hun licht schijnen op de Hepatobiliaire Chirurgie en Levertransplantatie.

Is die excellentie te bereiken met de huidige bezetting van het aandachtsgebied, binnen de context van de Afdeling Chirurgie zoals deze nu is ingericht, en ‘last but not least’, binnen het UMCG? Het antwoord van Robert is kort en krachtig: ”Ja.” En waar staan de Groninger programma’s kwalitatief gezien dan op dit moment; kan Groningen zich in het internationale speelveld meten met andere HPB- en levertransplantatiecentra in de wereld? Marieke, al even kort en krachtig: “Ja.” Concentratie rond het orgaan

Dertig jaar HPB-chirurgie en Levertransplantatie

We kijken terug naar de begintijd van de HPB-chirurgie en Levertransplantatie in Groningen; naar de eerste stappen op het gebied van de leveren pancreaschirurgie in destijds het AZG. “Het waren toen nog ingrepen met een hoog risico, veel bloedverlies en een grote per- en postoperatieve sterfte”, vertelt Robert. “De chirurgen van toen waren pioniers. Ze hebben heel grote stappen voorwaarts gezet in de ontwikkeling van de HPB-chirurgie en Levertransplantatie. Ze zijn er ruimschoots in geslaagd om Groningen zowel in Nederland als in het buitenland op de kaart te zetten.” “Anno 2012, met meer dan 30 jaar ervaring, kun je zeggen dat ondanks de complexiteit van de operaties het routine-ingrepen zijn geworden, met doorgaans minimaal bloedverlies en goede overlevingskansen voor de patiënt. We zijn de pioniersfase voorbij. Wij zijn ook geen pioniers, zitten niet meer op ‘eilandjes’ maar moeten het juist hebben van samenwerking met andere disciplines, binnen en buiten het ziekenhuis”, aldus Robert. “Aan ons nu de taak om nog verder te ontwikkelen, juist op zoek te gaan naar de kleine stapjes die nog gezet kunnen worden, van goed naar excellent.”

De HPB-chirurgie en Levertransplantatie in het UMCG onderscheidt zich van andere groepen in binnen- en buitenland, omdat er een volledige integratie is van alle aspecten van leveren pancreaschirurgie. Robert is hierover niet bescheiden: “Wij kunnen alles binnen ons aandachtsgebied. In andere centra wordt bijvoorbeeld leverkanker vaak ondergebracht bij de chirurgische oncologie, PPPD’s bij de pancreaschirurgie en levertransplantatie binnen een transplantatie-unit. Dit laatste is vooral in Amerika vaak het geval. En natuurlijk zijn er dan raakvlakken binnen zo’n groep of unit, maar een concentratie rondom het orgaan is veel efficiënter. Zeker als je iets met spoed moet organiseren. Met enige regelmaat duikt de discussie weer op over een scheiding van ons aandachtsgebied; HPB-chirurgie kan hierbij richting Chirurgische Oncologie worden geloodst en levertransplantatie naar Transplantatiechirurgie. Maar dit zou heel onverstandig zijn, hiermee geven we onze troef uit handen en dat is wat mij betreft absoluut niet aan de orde!” Marieke legt uit dat een dergelijke concentratie van specialisten rondom een orgaan, zoals bij de HPB en Levertransplantatie, wat haar betreft zeer inspirerend is: “Wij zijn open en kritisch naar elkaar. We hebben ervaring op uiteenlopende gebieden, we profiteren van elkaars expertise


25

OLTtimer

en leren van elkaar. Daarnaast vragen we allemaal het uiterste van onszelf en van elkaar en dat betaalt zich uit in goede resultaten.” Toekomst HPB-chirurgie minder invasief

De focus van de HPB-chirurgie zal in de komende periode liggen op het avanceren van de minimaal invasieve chirurgie: CTgeleide percutane ablatie, RFA, Microwave en laparoscopische leverchirurgie. Wat betreft laparoscopische leverchirurgie zijn we in Nederland tot een aantal jaren geleden toch wat terughoudend geweest ten opzichte van de ons omringende landen. Met name centra in Frankrijk, België en Engeland hebben veel ervaring met laparoscopische chirurgie. Marieke: “Wij hebben lang het idee gehad dat je met open chirurgie radicaler kunt opereren. Maar inmiddels is bewezen dat laparoscopisch uitgevoerde oncologische ingrepen dezelfde resultaten opleveren als open chirurgie, uiteraard in geselecteerde gevallen. Je opereert laparoscopisch maar je gebruikt dezelfde technieken. Laparoscopische ervaring is bij de Abdominale Chirurgie uitgebreider dan bij ons, vandaar dat we laparoscopische leverresecties samen doen met Jan Willem Haveman van de Abdominale Chirurgie, die in Australië ervaring heeft opgedaan in de laparoscopische leverchirurgie. Inmiddels hebben we in Groningen alles in huis, letterlijk en figuurlijk. Dus de inhaalspurt is begonnen. Waar we met name nu nog tegenaan lopen is de logistieke inbedding van de nieuwe operatiemethoden; daarin moet de organisatie nog groeien, maar daar komen we wel uit.” Marieke geeft aan dat het grootste voordeel van laparoscopische chirurgie is dat de ingrepen minder weefselschade geven. “Patiënten kunnen na de operatie eerder naar huis.” Naast het verder ontwikkelen van nieuwe technieken wordt het team ook steeds meer ervaren. Robert: “We zoeken de grenzen op. Vroeger deed je geen leverresectie als er meer dan drie tumoren in de lever zaten. Tegenwoordig opereren we ook bij 12 tumoren, zolang er maar meer dan 30% leverweefsel overblijft. Dat is een kwestie van durven, van ervaring, maar wel met winst voor de patiënt.” Groei levertransplantatie door marginale en levende donoren

In de afgelopen dertig jaar heeft het levertransplantatieprogramma in het UMCG een enorme groei doorgemaakt. Welke ontwikkelingen kunnen we verwachten in de komende 10 jaar? Robert: “Transplanteren zullen we blijven doen. Maar er zit een limiet aan het aantal donoren, dus een groei van het programma op basis van meer orgaandonoren is niet te verwachten. Waar we de winst in zien is het gebruik van ‘extented criteria livers’. Dit zijn kwalitatief marginale levers die we voorheen


Prof. Ruud Krom spreekt in UMCG

“Niet doorslaan” Eind jaren ’70 van de vorige eeuw was chirurg Ruud Krom één van de grondleggers van het levertransplantatie-programma in Groningen. In 1985 vertrok hij naar de Mayo Clinic in Rochester USA, waar hij hoofd van het levertransplantatieprogramma werd. Hij keek terug op deze periode tijdens het symposium ‘De blik vooruit’. Dit symposium werd georganiseerd in het kader van de 3de reünie van de Groninger Chirurgische Kliniek op 21 september jl. “Well”, begint Krom zijn voordracht, waarna hij op ludieke wijze de situatie rondom de eerste levertransplantaties in het UMCG schetst. Van het bloedtransport met de fiets tot de installatie van een tweede telefoon op de OK, omdat er geen contact mogelijk was als de eerste telefoon bezet was. Ook de technische ontwikkelingen sinds die tijd neemt hij in vogelvlucht door. Van de venoveneuze bypass tot de piggy back-techniek. Van het ruim opereren via de ‘Mercedes Benz-vormige incisie’ tot de nieuwste laparoscopische technieken. Vervolgens vertelt Krom waarom hij de samenwerking tussen de verschillende disciplines rondom transplantatie altijd heeft gestimuleerd. “De ‘integrated team approach’ is van groot belang.” Daarnaast merkt hij op dat marketing in de gezondheidszorg een steeds belangrijker item wordt. “Dat gaat heel ver in de United States.” Krom laat een aantal plaatjes zien van bill boards bij sportcomplexen waarop reclame wordt gemaakt voor ziekenhuizen. “Marketing is prima, maar het moet niet doorslaan.” Krom is inmiddels zeven jaar met pensioen. In de toekomst verwacht hij met name veel van de ‘robot assisted surgery’. “Maar ook daarin moeten we niet doorslaan,” aldus Krom.

OLTtimer

‘op papier’ al afwezen, maar die we nu door middel van machinepreservatietechnieken zodanig kunnen bewerken dat ze toch geschikt zijn voor transplantatie. Dit kan voor ons centrum alleen al 20 levers per jaar opleveren.” Marieke verwacht dat daarnaast het levende donor levertransplantatieprogramma nog verder kan groeien: “Een derde van het aantal kinderlevertransplantaties gebeurt nu met een deel van de lever van een levende donor. Ik verwacht dat we kunnen groeien naar 50%. Voor volwassenen komen daar misschien nog één of twee transplantaties bij op jaarbasis. De winst die bij levende donor levertransplantatie nog valt te behalen is dat we potentiële donoren eerder in het traject gaan screenen op geschiktheid. Hierbij wordt gestreefd naar een compacte screeningsperiode. Daarnaast kunnen we waarschijnlijk meer donoren met een complexe arteriële leveranatomie accepteren door de samenwerking met hoogleraar Plastische Chirurgie Paul Werker, die microscopische anastomosetechnieken heeft geïntroduceerd.” Zowel Marieke als Robert realiseren zich terdege dat levertransplantatie met levende donoren een absoluut zwaktebod is, maar zij zien op korte termijn geen goed alternatief. Zo verwachten ze geen wijziging van de Wet op Orgaandonatie in een ‘geen bezwaar-systeem’. Drang naar innovatie

Wat betreft onderzoek timmert het aandachtsgebied HPBchirurgie en Levertransplantatie flink aan de weg. Bij veel onderzoek wordt samengewerkt met onderzoekers van het Chirurgisch Onderzoekslaboratorium (COL). Samen met adjunct-hoogleraar Experimentele Chirurgie Ton Lisman begeleidt Robert momenteel tien promovendi. Daarnaast werkt Koert de Jong op het gebied van leveronderzoek al jaren samen met hoogleraar Hepato-Pathologie Annette Gouw. In hoeverre is onderzoek eigenlijk een kwestie van prestige? “Niet”, legt Robert uit. “De drive die je als onderzoeker hebt, komt voort uit een drang naar innovatie. En dit is zeker niet iets wat we alleen aan andere vooraanstaande onderzoeksinstituten willen overlaten. Ook in onderzoek willen we in Groningen voorop blijven lopen, met name op het gebied van galwegschade en -herstel en op het gebied van bloedstolling en leverziekten.” Bezuinigingen levensgevaarlijk

We zitten er midden in, in het land en in eigen huis, dus we kunnen er niet omheen: de bezuinigingen. Robert: “Levensgevaarlijk, absoluut. De druk komt van twee kanten. Enerzijds wordt de zorg onbetaalbaar. Anderzijds worden mensen steeds ouder. De patiëntencategorie van de HPB is gemiddeld 60-70 jaar, dus we moeten er gewoon mee leren omgaan. De zorg moet goedkoper, dat is alleen mogelijk door innovatie en dat kost weer geld. Het is heel simpel: ‘money makes the world go round’. Ik zie hierbij een soort gelatenheid in het westen, maar in het Oosten gaan ze ondertussen wel voor die innovatie.“ In de nabije toekomst verwacht Robert vergaande differentiatie

26

op chirurgisch niveau: “We moeten toe naar centralisatie, verhoging van de volumes, zeker in hoogcomplexe chirurgische zorg. De nazorg kan dan weer in het locale ziekenhuis worden uitgevoerd. Een goede samenwerking met de verschillende partijen binnen de regio is essentieel.” Optimalisering van samenwerking

Het belang van samenwerking, en dus van een goede relatie, komt regelmatig ter sprake als we het hebben over de toekomst. Meer en meer zullen gezamenlijke doelen worden nagestreefd. En niet alleen binnenshuis. Inmiddels hebben de HPB-chirurgen samen met de case manager/verpleegkundig consulent HPB alle ziekenhuizen in de noordelijke regio bezocht; enerzijds om nader kennis te maken en anderzijds om goede afspraken te maken over de communicatie en verwijzing van patiënten. Het leidt geen enkele twijfel dat deze ‘tour d’amour’ een positief effect heeft op de samenwerking, die primair ten gunste van de patiënt uitpakt. Een ‘managed clinical network’ voor noord-oost Nederland is in voorbereiding om de onderlinge samenwerking, ook met de eerste lijn, verder te optimaliseren. Een ééndagsdiagnostiek voor HPBpatiënten staat nog op het wensenlijstje, “ook al is dit bijna een onmogelijkheid binnen een groot universitair centrum als het UMCG” geeft Robert eerlijk toe, “maar een plan is in voorbereiding, dus dit gaat er in de toekomst zeker komen.” Transplantatiecentrum UMCG in startblokken

Over een ander toekomstperspectief wil Robert nog wel een tipje van de sluier oplichten: “De plannen voor een transplantatiecentrum in het UMCG zijn bij de verschillende transplantatieprogramma’s en bij de Raad van Bestuur met groot enthousiasme ontvangen. Natuurlijk zijn er verschillen in de diverse orgaantransplantatieprogramma’s en daarom blijven de programma’s ook hun eigen autonomie houden. Maar er zijn ook veel overeenkomsten, overlap zelfs. Een grote verbindende factor zie je in de periode na transplantatie, met name in de ‘lifestyle’. Denk maar aan voeding/overgewicht na transplantatie, psychologische effecten en het oppakken van een sport na transplantatie. Door een gezamenlijke benadering binnen een transplantatiecentrum kun je een grote slag slaan. De tijd is rijp voor een ‘lifestyle’-poli. Naar verwachting zetten we de eerste stappen al in 2012. Hoe en wat, dat moeten we nog verder uitkristalliseren maar het is een prachtige uitdaging voor de komende jaren.“ Maar je moet toch ook iets te wensen houden, wat is jullie utopie? Als utopie zouden Marieke en Robert graag een groot HPB- en levertransplantatiecentrum zien in het midden van het land. Marieke: “Alles voorhanden, super efficiënt en goed georganiseerd. Maar dit idee is buiten de realiteit. Want HPBchirurgie en levertransplantatie kun je niet in je eentje, daarvoor heb je heel veel aanpalende disciplines nodig: oncologie, radiologie en radiotherapie, pathologie, anesthesie, IC’s etc.” “Aantrekkelijk maar niet reëel, inderdaad”, bevestigt Robert de woorden van Marieke. “Maar een transplantatiecentrum in het


27

OLTtimer

UMCG is een heel goed alternatief!” Beleving van het vak

Is het vak van chirurg wat Robert ervan verwacht had? Robert: “Als ik het over mocht doen zou ik zeker weer hetzelfde vak kiezen. Ik volg altijd mijn hart. Het maakt me eigenlijk ook niet zoveel uit waar ik werk, maar wel met wie. Een team om me heen vind ik heel belangrijk. Of ik genoeg vrije tijd heb? Ik heb geen vrije tijd en ik heb geen werk, bij mij ligt er geen scheidslijn. Ik ben gewoon altijd productief. En ik vind mijn werk gewoon vreselijk leuk! Misschien ben ik er wel verslaafd aan, maar werken is voor mij een belangrijk ingrediënt voor levensgeluk. Trouwens, ik vind dat vrije tijd tegenwoordig wel tot iets heel groots is verheven, stel je eens voor dat je teveel vrije tijd hebt…” Dat brengt ons bij de volgende vraag: “Wie snijdt eigenlijk het vlees bij jou op zondag?” Robert moet er even over nadenken voordat hij antwoordt: “Eh, dat doet iedereen zelf, meestal. En niemand vindt dat een probleem; we zijn er allemaal aan gewend dat soms iemand er niet is, en we vinden het prima. Misschien laten we op ons huis nog eens een bord timmeren met daarop de tekst ‘Never a Dull Moment’, want zo is het precies!” Ook voor Marieke geen ander vak dan het huidige, ook al is er wat haar betreft wel een scheiding tussen werk en vrije tijd. Haar werk als chirurg heeft een flinke impact op haar sociale leven: “Je hebt een zware dienstbelasting, maar je weet dat dit erbij hoort.” Zij ziet zichzelf wat dat betreft als onderdeel van een ‘jongere generatie’ chirurgen, ook al zijn er volgens haar veel generatiegenoten die zeggen de dienstbelasting goed aan te kunnen. Onderhand is de helft van het aantal chirurgen vrouw. “Dit feit zal ongetwijfeld consequenties hebben voor de wijze van uitoefening van het vak in de toekomst. Dit verloopt parallel aan de ontwikkelingen in de maatschappij,” aldus Marieke. “In een ideale situatie geef ik er de voorkeur aan mij op den duur te richten op HPB-chirurgie en levende donor levertransplantatie. Deze werkgebieden hebben mijn grote interesse. Prettige bijkomstigheid is dat beide ingrepen meestal overdag kunnen worden gepland.” Wordt Marieke ‘oud’ in dit beroep? Marieke: “Het is een prachtig vak, maar niet tot mijn 65ste.” Wordt ze dan vertrouwensarts voor de levende donor levertransplantatie? “Dat zou zomaar eens kunnen!” aldus Marieke. Scharrelkippen

Het aandachtsgebied HPB-chirurgie en Levertransplantatie is een van de zes aandachtsgebieden binnen de Afdeling Chirurgie. Sinds twee jaar zwaait Erik Heineman de scepter over deze afdeling. Robert: “De Chirurgie is een prettige afdeling om voor te werken. Erik is erg van de scharrelkippen en zoals bekend leggen scharrelkippen meer en betere eieren dan legbatterijkippen, verwijzend naar de inaugurele rede van Erik.” Op dit moment scharrelen er zes chirurgen en twee fellow-


chirurgen rond in de ren van het aandachtsgebied HPB-chirurgie en Levertransplantatie. Naast Marieke de Boer en Robert Porte zijn dit Paul Peeters, Koert de Jong, Ger Sieders en Ruben de Kleine. Alle zes HPB-chirurgen beheersen alle aspecten van de HPB- en levertransplantatiechirurgie, ook al zijn er natuurlijk verschillen in ervaringsjaren. Sinds eind jaren tachtig mag het aandachtsgebied HPB-chirurgie en Levertransplantatie zich verheugen in een goed lopend fellow-programma. Chirurgen uit binnen- en buitenland (Polen, Duitsland, Hongarije, Japan, België, Verenigd Koninkrijk) kregen hierdoor in de afgelopen jaren de gelegenheid gedurende twee jaar als fellow te leren en mee te werken aan hoogstaande chirurgie in een academische setting. Vaak nemen de fellows de opgedane kennis na afloop van het fellowship mee terug naar hun eigen transplantatiegroep, maar ook niet zelden blijven ze in het UMCG of komen later terug als staflid. De fellows die op dit moment bij het aandachtsgebied werken zijn Sander IJtsma (Nederland) en Takanobu Hara (Japan). Zowel Robert als Marieke zijn zeer lovend over het team en hun collega-stafleden: “De sfeer is prettig en open, we respecteren elkaar.” 10 jaar verder

Vooruit kijken, dat is de rode draad in dit verhaal. We hebben uitgebreid stil gestaan bij de toekomst van het aandachtsgebied HPB-chirurgie en Levertransplantatie. Maar hoe staat de staf van het aandachtsgebied ervoor bij de volgende reünie? Robert verwacht dat Marieke over 10 jaar hoogwaardige chirurgie zal bedrijven op academisch niveau. Hij ziet haar ooit wel in de rol van opleider. En dat alles uiteraard in een juiste balans tussen werk en privé. Van Ger weet Robert zeker dat hij over 30 jaar nog werkzaam is als HPB- en levertransplantatiechirurg in het UMCG. De jongste HPB-telg Ruben zal zich in de komende jaren ongetwijfeld verder ontwikkelen tot een bekwaam chirurg. Marieke verwacht dat Paul langer zal doorwerken dan zijn pensioengerechtigde leeftijd, “maar over 10 jaar zal hij zeker ergens ronddobberen op zijn zeilbootje.” En Koert? “Ja Koert,” mijmert Marieke, “die werkt niet door na zijn 65ste. Koert wordt boer op zijn boerderij na zijn pensioen. Hij heeft wat beestjes, een eigen moestuin, kalkt zo nu en dan een muurtje. Ja, dat zie ik zo voor me!” En wat doet Robert over 10 jaar volgens Marieke? “Oh, die is baas in Amerika of ergens anders in het buitenland.” Robert zelf heeft geen idee waar hij zich over 10 jaar zal ophouden: “Dat kan in het UMCG zijn, maar dat kan ook zo maar weer terug in het buitenland zijn.” Op haart beurt vindt Marieke de suggestie van Robert om ooit opleider te worden wel een goede. Wat er terecht gaat komen van deze voorspellingen? We zullen het zien in het volgende reünieboek!

OLTtimer

28

TEAMwork

Agenda

In de afgelopen periode hebben de volgende personele wijzigingen plaatsgevonden binnen het levertransplantatieteam.

American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) Boston, 9-13 november 2012 www.aasld.org

Na het vertrek van Ewan Harrison is dr. Takanobu. Hara per 1 april jl. de nieuwe fellow OLT- en HPB-chirurgie. Hij gaat hier de ‘kneepjes van het vak’ leren gedurende een periode van twee jaar. Hester van Meer is tot 1 juli 2012 als fellow werkzaam geweest bij de kinderMDL. Dr. Ruben de Kleine was al enige tijd werkzaam als OLT-/HPB-chirurg op tijdelijke basis. Per 1 september 2012 heeft hij een vaste aanstelling gekregen. Per 1 september 2012 is Marjolein Leemkuil werkzaam als transplantatiecoördinator. Zij stelt zich voor op blz. …. van deze OLTtimer. Naast haar werk als verpleegkundig consulent levertransplantatie is Marjan Bijmolen per 1 september 2012 aan de slag gegaan voor het Hepatitis Centrum in de functie van verpleegkundig specialist in opleiding. Kinderchirurg Dr. Jan Hulscher loopt van 1 oktober tot 1 januari 2013 mee met de HPB/OLT-chirurgie (zie blz. … van deze OLTtimer). Dr. Robert Verdonk verlaat per 1 december 2012 de MDL voor een functie als MDLarts in het St. Antonius ziekenhuis in Nieuwegein. Hij vertelt over zijn ‘carrière move’ op blz. …. van deze OLTtimer. Na een ‘uitstapje’ van een aantal jaren gaat donatiecoördinator Eldrid Schoonhoven per 1 december 2012 weer aan de slag op de PACU. Eldrid: “Ik heb het erg naar mijn zin gehad als transplantatie- en donatiecoördinator maar ik kies ervoor om weer betrokken te zijn bij de directe patiëntenzorg. Daar ligt uiteindelijk mijn hart.” Radioloog Prof.Dr. Eric van der Jagt gaat per 1 januari 2013 van zijn pensioen genieten. Hij heeft een afscheidswoordje geschreven in deze OLTtimer op blz…… Twee nieuwe leverstudenten zijn toegevoegd aan het studentenleverteam: Maarten Coenen en Louise Blankensteijn. Zij stellen zich voor op blz. … van deze OLTtimer.

Verander(en)de Radiologie 1975 – 2013 Mini-symposium ter gelegenheid van het afscheid van Prof.Dr. E.J. van der Jagt UMCG, 14 december 2012 vanaf 14.00 uur Voor meer informatie en aanmeldingen: [email protected] Eurotransplant Wintermeeting Alpbach, 23-25 januari 2013 www.eurotransplant.org Asian Pacific Association for the Study of the Liver (APASL) Singapore, 7-10 maart 2013 www.apaslconference.org Groninger HPB-dag UMCG, april 2013 Voor meer informatie en aanmeldingen: [email protected] European Association for Study of the Liver (EASL) Amsterdam, 24-28 april 2013 www.easl.eu/liver-congress American Transplant Congress (ATC) Seattle, 18-22 mei 2013 http://2013.atcmeeting.org International Liver Transplantation Society (ILTS) Sydney, 12-15 juni 2013 http://2013.ilts.org/

En ‘last but not least’ hebben we een nieuw redactielid voor de OLTtimer. Wendy Hagenauw is regieverpleegkundige C4VA en als zodanig betrokken bij het levertransplantatieprogramma. Welkom!

Colofon OLTtimer is bestemd voor het levertransplantatieteam van het UMCG en de verwijzers. Redactie Ingrid Bodewes, projectmedewerker | Gerda Boersma, anesthesioloog | Cees Brugman, transplantatiecoördinator | Anneke de Bruin, verpleegkundig consulent | Suzanne de Bruin, secretaresse levertransplantatie | Hilda Dijk, secretaresse levertransplantatie | Wendy Hagenauw, regieverpleegkundige C4VA | Sonja Hintzen, secretaresse levertransplantatie | Joukje Koehoorn, stafmedewerker (eindredactie) | Greetje Sekema, verpleegkundig consulent | Roel van Straalen, leverstudent Ontwerp en opmaak Gravis Ontwerpers Productie Zalsman Groningen BV De volgende OLTtimer verschijnt in het voorjaar van 2013. Kopij kunt u inleveren bij de redactie van de OLTtimer, afdeling Chirurgie, hpc BA33, Hanzeplein 1, 9713 GZ Groningen, tel. 050 -361 55 30, fax. 050-361 17 45, e-mail: [email protected], internet: www.levertransplantatie.umcg.nl


OLTtimer. Groningen gaat voor Shared care for shared organs. Nieuwsbrief Levertransplantatie. UMCG Transplantatiecentrum in de startblokken

Recommend Documents