of betalingsachterstanden van uzelf? Nee Ja vul in. Totaalbedrag schulden

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Registratienummer: ………………… (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer: ………………. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over deze regeling en het inleveradres van uw aanvraag. 1. Persoonsgegevens Voorletter(s) en achternaam

:

Burgerservicenummer

:

Adres

:

Postcode en Woonplaats

:

(mobiele) telefoon

:

2. Voor wie aanvragen Mijzelf

 Nee  Ja

Mijn partner

 Nee  Ja

Kinderen (jonger dan 18 jaar)

 Nee  Ja (dan gegevens hieronder invullen)

Naam kind 1:

BSN:

Naam kind 2:

BSN:

Naam kind 3:

BSN:

Naam kind 4:

BSN:

3. Polisgegevens Bent u al verzekerd bij Zorg en Zekerheid?

 Nee  Ja, polisnummer:

Mijn partner

 N.v.t.  Nee  Ja, polisnummer:

U komt alleen in aanmerking voor de collectieve aanvullende zorgverzekering bij Zorg en Zekerheid als u ook voor de basisverzekering bij Zorg en Zekerheid verzekerd bent. 4. Welke collectieve aanvullende zorgverzekering Voor mijzelf

Voor mijn partner

 AV-Gemeente-Standaard  AV-Gemeente-Top  N.v.t.  AV-Gemeente-Standaard  AV-Gemeente-Top

5. Ik heb / wij hebben een uitkering voor levensonderhoud op grond van de Participatiewet (PW) Ik heb /wij hebben een uitkering voor levensonderhoud op grond van de PW:

 Nee  Ja

Als u vraag 5 met Ja hebt beantwoord, hoeft u vraag 6 t/m 9 niet in te vullen.

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering versie 1 juni 2016

1

6. Samenstelling gezin

Ik woon alleen Ik woon alleen met kinderen alle kinderen zijn minderjarig ik heb (ook) meerderjarige (pleeg)kinderen in huis Ik woon samen met mijn (on)gehuwde partner, zonder kinderen Ik woon samen met mijn (on)gehuwde partner, met kinderen alle kinderen zijn minderjarig ik heb (ook) meerderjarige (pleeg)kinderen in huis Hebt u een partner? Of woont er op uw adres één of meer meerderjarige (pleeg)kinderen? Dan moet ieder persoon zelf de gegevens bij vraag 8 en 9 invullen.

7. Wonen en woonlasten

 Nee  Ja vul in

Ik betaal huur, hypotheek, kostgeld of andere woonlasten Ik ontvang huurtoeslag

 Nee  Ja vul in € _______________ per maand



€

Huur per maand Mijn huidige woonsituatie is als volgt:

huurwoning / -schip

koopwoning / -schip

bij ouder(s) inwonend

onderhuurder / kostganger

kamerbewoner

woonwagen

kraakpand / kraakwacht

in een inrichting / tehuis (AWBZ)

groepshuisvesting / woongroep

8. Inkomsten zoals inkomen uit werk, als zelfstandige, werkloosheidsuitkering, arbeidsongeschiktheidsuitkering, studiefinanciering of WTOS, vergoeding stage of vrijwilligerswerk, (aanvullend) pensioen, AOW, lijfrente, alimentatie en heffingskorting van de belastingdienst zoals heffingskorting minstverdienende partner of combinatiekorting. Als u inkomen hebt uit onderhuur of u hebt een kostganger, moet u dat ook hieronder invullen.

 Nee  Ja

Ik heb inkomsten Inkomsten per maand netto

€

Inkomsten per maand netto

€


€

Uit:

Uit: Uit:

 Nee  Ja

Inkomsten partner

vul in


€

Uit:


€

Uit:


€

Uit:


vul in

2

7. Vermogen. Het gaat om de waarde van bezittingen en schulden van u en uw partner en het saldo op alle rekeningen (spaar en betaal) van u, uw partner en uw minderjarige kinderen.

 Nee  Ja

vul in

Bezittingen (bijvoorbeeld op bankrekening, spaargeld, waardepapieren)?

 Nee  Ja

vul in

IBAN rekeningnummer

Datum saldo

Schulden en/of betalingsachterstanden van uzelf? Totaalbedrag schulden

€

Bedrag op rekening

d.d.:

€ €

d.d.:

€

d.d.:

€

d.d.:

Totaal bedrag op bank- en spaarrekeningen

€

Totale waarde van andere bezittingen in Nederland en/of buitenland Bijvoorbeeld een motor, auto, huis of grond

€

 Nee  Ja

vul in

Bezittingen (bijvoorbeeld op bankrekening, spaargeld, waardepapieren)?

 Nee  Ja

vul in

IBAN rekeningnummer

Datum saldo

Schulden en/of betalingsachterstanden van uw partner? Totaalbedrag schulden

€

Bedrag op rekening €

d.d.:

€

d.d.:

€

d.d.:

€

d.d.:


€

Totale waarde van andere bezittingen in Nederland en/of buitenland Bijvoorbeeld een motor, auto, huis of grond

€

Bankrekening op naam van uw minderjarige kind (1)? BSN (vul in):

 Nee  Ja

IBAN rekeningnummer

Datum saldo


d.d.:

€

d.d.:

Totaal bedrag op bank- en spaarrekeningen Bankrekening op naam van uw minderjarige kind (2)? BSN (vul in):

vul in

€

 Nee  Ja


vul in

3

IBAN rekeningnummer

Bedrag op rekening

Datum saldo

€

d.d.:

€

d.d.:


€

Bankrekening op naam van uw minderjarige kind (3)? BSN (vul in):

 Nee  Ja

IBAN rekeningnummer

Datum saldo


d.d.:

€

d.d.:

vul in

€

Totaal bedrag op bank- en spaarrekeningen Bankrekening op naam van uw minderjarige kind (4)? BSN (vul in):

 Nee  Ja

IBAN rekeningnummer

Datum saldo


d.d.:

€

d.d.:

vul in

€


8. Bewijsstukken Deze bewijsstukken - kopieën - moeten standaard ingeleverd worden bij de aanvraag tenzij u een uitkering voor levensonderhoud ontvangt van de ISD Bollenstreek: 

Geldig legitimatiebewijs: paspoort, Europese identiteitskaart of vreemdelingendocument van u en (indien van toepassing) van uw partner.



Afschriften van alle rekeningen van u en (indien van toepassing) uw partner en van uw minderjarige kinderen. Op deze afschriften moet het meest recente saldo staan. Ook moet het totale netto maandinkomen van u en uw partner hierop te zien zijn. De afschriften moeten minimaal 1 volledige kalendermaand weergeven.



Uitkerings- of inkomensspecificaties van u en uw partner (indien van toepassing) van 1 volledige kalendermaand

9. Verklaring en ondertekening Ik heb dit formulier volledig en juist ingevuld. Ik heb geen informatie achtergehouden die belangrijk kan zijn voor het recht op bijzondere bijstand. Ik stem ermee in dat de door mij verstrekte gegevens op juistheid en volledigheid gecontroleerd worden bij andere instanties en personen. Ik geef toestemming om een kopie van mijn legitimatiebewijs en door mij ingeleverde kopieën van bankafschriften in mijn dossier op te nemen. Ik weet dat ik alle wijzigingen in mijn situatie direct moet doorgeven. Plaats

Datum

Handtekening

Hebt u een partner? Dan moet uw partner dit formulier ook ondertekenen. Handtekening partner: BSN

Datum

Handtekening

* Vergeet u niet de automatische incasso in te vullen en te ondertekenen? Zie bladzijde 6!


4

Algemeen De regeling Collectieve aanvullende zorgverzekering is bedoeld voor mensen met een laag inkomen en weinig vermogen. Tegen een voordeling tarief kunt u bij Zorg en Zekerheid een goede aanvullende zorgverzekering afsluiten. U kunt kiezen uit de AV-Gemeente-Standaard of de AV-Gemeente-Top. Basisverzekering verplicht U bent verplicht om zelf bij Zorg en Zekerheid de basisverzekering af te sluiten. Als u gebruik maakt van de collectieve aanvullende zorgverzekering krijgt u op de basisverzekering 9% korting. U moet er zelf voor zorgen dat u bij Zorg en Zekerheid de basisverzekering hebt geregeld. Als u dat niet hebt geregeld, kunnen wij uw aanvraag niet behandelen. Bewijsstukken Als u geen uitkering hebt bij de ISD moet u een kopie van een geldig legitimatiebewijs (paspoort of Europees identiteitsbewijs) meesturen. Bewijsstukken over uw inkomen en vermogen moet u ook mee sturen. Bij het beoordelen van uw aanvraag kan de ISD meer informatie vragen over uw inkomen en vermogen van de afgelopen drie maanden. Controle Wij controleren uw gegevens bij de gemeentelijke basisadministratie van uw gemeente, de Belastingdienst, het Inlichtingenbureau, de Sociale Verzekeringsbank en/of Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen. Als de ISD een controle uitvoert bent u wel verplicht om de gevraagde bewijsstukken te geven. Als bij een controle blijkt dat u niet aan de voorwaarden voldoet, moet u het ontvangen bedrag terugbetalen. Wijzigingen doorgeven Wijzigingen in uw woonsituatie, persoonlijke en financiële situatie moet u aan de ISD doorgeven. Als u verhuist naar een gemeente buiten de ISD, wordt uw collectieve aanvullende zorgverzekering gelijk beëindigd. Meer informatie Voor meer informatie over de tarieven van de collectieve aanvullende zorgverzekering en de bijstandsnormen en vermogensgrenzen heeft de ISD aparte folders beschikbaar. Ook kunt u voor meer informatie terecht op onze website (www.isdbollenstreek.nl), onder het kopje bijzondere bijstand. Inleveren Stuur dit volledig ingevulde formulier met bewijsstukken naar de ISD Bollenstreek, Postbus 255, 2160 AG Lisse. U kunt het volledig ingevulde formulier met bewijsstukken ook inleveren bij het lokaal loket/Zorgloket of Wmo Adviescentrum van uw woonplaats of per e-mail via [email protected].


5

Machtiging automatische incasso premie betaling

Ik/wij machtigen hierbij Zorg en Zekerheid om maandelijks via automatische incasso de premie in te houden voor de basisverzekering en de collectieve aanvullende zorgverzekering. Het IBAN rekeningnummer waarop de automatische incasso moet plaatsvinden is: IBAN rekeningnummer :……………………………………..

Plaats:………………………………..Datum:…………………..

Handtekening aanvrager

Handtekening partner:

…………………………….

………………………….

Naam aanvrager:

Naam partner:

……………………………………….

………………………………….


6

of betalingsachterstanden van uzelf? Nee Ja vul in. Totaalbedrag schulden

Recommend Documents